时间：2022-04-07 20:49:52
1新医改背景下农村合作医疗制度出现的新问题
1.1以包代管引致医疗服务质量下降新医改实施以来，各地进行了医疗保障支付方式的改革，县(市、区)新型农村合作医疗管理办公室(即“合管办”)对乡镇卫生院普遍采取参合农民医保费用“总额包干”办法。由于医保费用“总额包干”过程中细化分解控制指标不科学、多方利益难平衡、合管办监管乏力，导致医疗服务质量下降。课题组在19个县调查发现，乡镇卫生院普遍将医保包干费用指标分解到医生，直接控制农民住院次均费用、单次住院时间和报账费用上限。张家界市永定区沅古坪中心卫生院、桑植县澧源镇卫生院、桃江县石牛江镇卫生院等的住院患者反映，医保费用“总额包干”后，乡镇卫生院分解服务、限制服务、推诿重症病人或者诱导病人自费等一系列违规现象增多，少数医生对与己关系好的患者多开药、开好药，而对其他患者则尽量使用低价药，不论患者病情是否得到控制，住院限期一到立即催促出院。在郴州市北湖区合管办调查发现，该区2012年上半年就将全年新农合医保筹资额用完，乡镇卫生院医生坦言下半年只好少收或不收治医保病人，参合农民的利益得不到保障。
1.2乡镇卫生院及其医生的积极性受挫新医改实施之后，乡镇卫生院严格执行国家基本药物制度，新农合用药一律实行零利率销售，医务人员收入普遍降低。虽然一些县(市、区)把乡镇医务人员工资纳入财政保障，但由于实行定员定编、控制工资总额，致使许多乡镇卫生院不得不裁剪超编和临时聘用的医务人员，甚至关闭部分科室，致使医院总收入较之新医改前明显下降。调查中几乎所有的乡镇卫生院医务人员都反映个人收入比新医改前有所降低。张家界市永定区沅古坪镇中心卫生院的医生反映年收入下降20%，桃江县石牛江镇卫生院医务人员反映年收入下降30%以上，邵阳县塘渡口镇卫生院医务人员反映年收入减少约25%。龙山县里耶镇医院院长告诉我们，由于绩效工资低，激励手段乏力，加之基药及收治病人的限制，使得医务人员在业务上提高难度大，发展空间小，造成医务人员流失情况严重。凤凰县水打田镇卫生院是个小卫生院，自实行新医改起，2个月内走了3名医生和1个护士，目前该院仅剩6名医生。
1.3基本药物难以满足农村用药需求基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，相对物美价廉的常用药。挑选基本药物的主要根据包括:与公共卫生的相关性、有效性与安全性、相对优越的成本—效益性。根据这一原则新医改规定了307种基本药物，各地可适当增补扩大用药范围。湖南省增补扩大了198种基本药物，但与过去乡镇卫生院常用的600～800种药物相差甚远，难以满足临床医疗需求。调查发现，90%以上的医生反映基本药物目录中能用得上的药不足60%，有约20%的药是常规病人用不着的，一些过去习惯使用的常用药没有列入基本药物目录。邵阳县岩口铺卫生院的蛇伤专科、塘渡口镇卫生院的新生儿专科，是当地乡镇卫生院在多年临床经验积累基础上创设的便民、利民特色专科，其所用药物大部分不在基本药物目录之内。桃江县一位镇卫生院院长反映，基本药物制度并未抑制住医药企业过度谋利行为，目录内的许多常用药由于利润低经常缺货或供应不足，或改换药名、改变剂量后的所谓新药，价格贵了好几倍甚至更多，疗效却不见得更好。基本药物制度也没有从根本上控制住“以药养医”行为，住院患者普遍反映，基本药物一般只占新农合实际住院用药的50%左右，许多病人还得根据医生的建议，手持医生开的处方到医院外自费购药治疗。因此，虽然乡镇医院报销比例普遍高于80%，但仍有部分参合农民选择去报销比例更低的县级医院看病，造成卫生资源的浪费。
1.4村卫生室基本公共卫生服务功能衰弱新医改后虽然各地都恢复了村卫生室，但大多数村卫生室仍然难以承担“将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室”的功能。龙山县里耶镇医院领导告诉我们，他们将参合农民人均15元的基本公共卫生服务经费中的2.5元拨给村卫生室，但村卫生室开展健康教育、建立农民健康档案这种最基本的任务都无法完成，就更谈不上引导居民有序就医。调查发现，只有极少数村卫生室收取一般诊疗费，但收费普遍在3至5元间，根本达不到新医改方案设定的10元左右的标准，难以发挥新农合对村卫生室的补偿作用。桃江县化字炉村卫生室是调查对象中较好的村卫生室，有一名年龄超过60岁的老“赤脚医生”负责，收取5元的一般诊疗费，实施基本药物制度挂牌售药，但每月就诊者不足100人，卫生室经营极为困难，老医师的个人养老问题也未解决。桑植县燕窝村卫生室在村活动室一间大约15平方米的小房间堆放着一些打包的药品，但三年来就没有营业过。该村卫生员是一位初中未毕业的30岁左右的妇女，她反映近两年的财政工资补贴都没有到位，零差价卖基本药物无利可获，卫生室实际上根本无法运行。
2进一步完善新型农村合作医疗制度的对策建议
2.1加强管理能力，提高经办服务水平医疗保险费采取“总额包干”方式支付，是控制医疗费用总额过度增加，确保新农合保险基金运行安全的主要方法之一，但是，绝不能因此放松对基层医疗卫生服务的监管，必须严格按新医改方案要求组织实施。对合管办工作人员进行定期培训，提高经办管理队伍的专业素养和能力，特别是管理能力、协调能力和谈判能力;建立完备高效的信息网络，为医疗保险费用基线调查、测算提供基础数据，根据门诊就诊率，住院率相结合的原则，确定各乡镇定点医院的总额预付标准，有条件的地方还可实施“按病种付费”，做到科学测算，合理确定;充分借鉴和推广新农合制度的实践经验，创新理论，完善政策，大力提高新农合精细化管理水平;完善考核指标，加大医疗服务监管力度，对投诉事项进行督办，要求医院反馈，患者回访，实现促进医疗行为和就医行为的合理有效、遏制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率和制度绩效。
2.2完善考核分配制度，提高基层医务人员工作积极性依照赫希曼的“退出－呼吁”理论，如果一方利益主体觉得继续参加不会改善自己的福利，他可能选择退出制度，或者要求(呼吁)改进制度绩效，消除由于利益分配不公等引起制度绩效衰退的问题(代志明，2010)。推进新农合可持续发展，必须促进公平配置利益的机制，政府切实履行责任实现执政为民的理念、医方在提供医疗服务的同时获得服务收益、参合农民享受医疗费用报销。因此要理顺管理体制，深化基层医疗卫生机构编制、人事和收入分配改革，建立对基层医务人员科学合理的激励机制，确保基层医务人员的一定收入水平，实现新医改下新农合制度的可持续发展。基层医疗卫生机构在核定的收支结余中可按规定提取职工福利基金、奖励基金，逐步健全乡镇卫生院绩效考核和分配激励制度，根据工作数量、服务质量、群众满意度、居民健康状况改善情况等指标，对基层医疗卫生机构及医务人员进行综合量化考核，将考核结果与财政补助和医务人员收入水平挂钩，按照“多劳多得、优绩优酬”原则，适当拉开收入差距，收入分配适当向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜，充分调动医务人员的工作积极性、主动性和创造性;完善医务人员职称评定方案，满足基层医务人员业务提升需求。
2.3完善基本药物目录制度，提高基本药物使用效率执行国家基本药物制度，是合理控制公共医疗卫生资源浪费、切实降低农民医疗卫生费用的根本保障。坚持基本药物制度，必须以满足新农合用药需求、保障农民健康为目标，调整扩大基本药物目录，严格市场监管。要在充分考虑国家财力的前提下，科学遴选药物，逐步扩大基本药物目录药品品种数量;在加强用药监管、规范医生处方行为的基础上，适度放宽基层医院根据当地长期用药特点，增补若干药品，做为自主品种，对于经济发展水平高、居民医疗服务需求层次较高的地区，应当尝试拓宽目录药品范围，增补一些大病、富贵病、与环境污染有关疾病的用药，增补品种可能会出现疗效好、副作用小，但是价格相对较高的药品。对经济欠发达地区，可以增加一些感染性疾病、营养不良性疾病的药物;强化基本药物法律地位，加大宣传力度，并通过开展合理使用基本药物的知识培训，引导医患双方健康用药，开展处方点评加强处方管理，提高处方质量，提高临床药物治疗水平，促进合理用药和保障医疗安全，降低患者的医疗费用;切实完善基本药物采购和配送制度，保障基本药物的生产、流通安全，严惩不法行为。
2.4加大公共卫生投入，夯实基层医疗卫生服务根据我国卫生统计年鉴数据显示，目前我国农村居民住院率仅为8.4%，也就是说有90%以上的农民是通过门诊接受医疗诊治和享受基本公共卫生服务的，而村卫生室是三级医疗预防保健网的最基层组织，是农村疾病预防的第一道防线，俗话说“治病不如防病”，因此要提高公共卫生资源配置效率，扩大新型农村合作医疗制度的受益面，加大农村居民医疗卫生的可及性与公平性，首先要做的就是加强基层村卫生室建设与稳定，优化乡村医生队伍，发挥农村三级医疗服务网底的基础性作用。加大公共财政投入提高对实施基本药物制度的村卫生室补助定额，确保专项补助足额及时到位;全面落实乡村医生各项补偿政策，力争财政补助总体水平与当地村干部的补助标准相衔接，解决乡村医生生活困难问题;因地制宜妥善解决乡村医生业务培训，提高基层医疗卫生服务能力，完善乡村医生养老保险政策稳定人才队伍;尽可能让乡村医生的医疗服务满足农村居民的需求，让农村居民真正感受到“家庭医生”的服务。
作者：李立清吴倩文单位：湖南农业大学
关键词：合作医疗；政府；医院机构；农民
一、濮阳县新型合作医疗制度推行的现状
2006年2月1日，濮阳县正式实施新型农村合作医疗制度，由政府确定定点医疗机构，其中包括：定点村卫生所、各乡（镇）卫生院、县直各医疗机构和市级以上定点医疗机构。所谓新型农村合作医疗制度就是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。广大农民只要每人次缴纳10元钱参加合作医疗，就可以得到一个和存款折一样的“濮阳县新型农村合作医疗证”并给与注册登记，缴纳的合作医疗金在医疗证上“存”着，持证可以在乡、村两级以上卫生机构看病，得病住院时，就会得到政府的补偿。制度实施过程中，政府、医疗机构和农民三方面的关系为：农民向政府集资，然后政府补贴部分资金，投入到医疗机构，再在政府的监管下，医疗机构以医疗服务的方式返还给农民。医疗机构对政府负责受其监管，政府对农民负责受其监督，各尽其职。
（一）资金来源
资金的筹办方法是农民每人交10元，省市县20元（省10元、市4元、县6元），国家财政补助20元。其中的政府投入占全部资金的80%，农民自身投入占20%。县政府每年年末向农民反馈资金投入的信息，接受监督。
（二）监管方面
县、镇两级政府根据新型合作医疗制度要求，均成立了管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室，对相对应的医疗机构进行管理和监督。内部实行人员负责制，乡镇一级新型合作医疗办公室对各村划片管理。管理内容包括：政策的下达、医院资金的投入、农民医药费的报销和在农民看病中出现的各种问题。
（三）补偿措施
补偿措施分为非住院医疗费和住院医疗费两类。非住院医疗费：乡、村两级以上门诊看病医疗费用由个人缴纳的每人10元及政府补助中再拿出2元所支付，采取家庭账户方式运作。住院医疗补偿又分为三种情况。其中每人每年累计补助不得超过10，000元。
情况一：凡在本乡（镇）定点医疗服务机构住院超过三天，住院费用超过家庭个人账户金额时既可享受补助。具体补偿比例如表1：
情况二：凡在县定点医疗服务机构住院、费用超过县级起付标准的可享受县级大额补助。持“医疗证”、本人或户主身份证、病历或双联处方、出入院证明、住院医疗费用结算单等有效证件到乡（镇）合管办（新型农村合作医疗办公室）按规定办理报销手续。具体补偿比例如表2：
情况三：凡在县外非定点医疗机构治疗不予报销。因急症在县外非定点医疗机构治疗按有关规定持相关手续到乡（镇）合管办报销。
（四）县政府对新型农村合作医疗制度的宣传工作
县政府对新型制度的宣传通过政策下达和电视媒体两种方式进行。
二、新型医疗制度实施过程中出现的问题
（一）监管方面不到位
县、镇两级政府根据合作医疗制度要求，均成立了管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室，管理和监督的频率、范围、效果受到职能、权限、经费、人员等条件的限制，管理和监督达到实时有效的要求难度太大。监督检查的成果难以巩固，管理监督成本太大。一些乡（镇）和管办的负责人无视农民递交的合理的报销单、私通非定点医疗机构、无视定点医疗机构的违规行为等违反规定的现象。
（二）补偿方面
1、门诊看病补偿方面。濮阳县合作医疗门诊补偿采用门诊基金镇级包干管理的模式，参合人员每门诊人次按门诊费用总额20%予以补偿，在村级定点医疗机构最高补偿额不得超过2元。尽管实行了“专用处方、发票、门诊补偿台帐、《医疗证》补偿记录”四项核对的管理和结算办法，同时按月使用计算机审核结报的手段，健全补偿公示制度，但仍然存在非参合人员冒名顶替、乡村医生套取合作医疗补偿资金、克扣参合人员门诊补偿资金、县镇两级合管办对村级定点医疗机构监督管理力量薄弱等问题。
2、住院医疗补偿方面。濮阳县规定合作医疗住院补偿不设起付线，最高补偿额为10，000元。凡参合人员因病（伤）住院的，其合理住院费用按分段累进方式可获得10%至60%的补偿。在住院费用补偿方面采取了“持证办理住院手续、住院登记、专管员验证补偿、计算审核结算”等管理办法，但在具体补偿工作中存在着非参合人员冒名顶替、隐瞒因公负伤、交通事故等第三者责任、隐瞒病（伤）情、变更药品和诊疗项目等问题，存在不按规定办理转院、备案手续影响住院费用补偿的问题，非定点医疗机构不规定向参合病人提供住院费用发票、清单、出院记录、住院病案，定点医疗机构不合理检查、不合理用药、不合理收费，不履行合同义务，少支付或拒绝支付应由定点医院支付的补偿费用的问题。
三、制度推行过程中出现问题的原因分析
合作医疗补偿的真实性是合作医疗制度优越性的根本所在。合作医疗补偿真实性不能得到保证，农民群众对合作医疗制度就不可能予以支持和参与，就会严重影响政府在农村群众中的形象，也背离了政府推行合作医疗制度的初衷。
（一）政府方面
1、投入不公平。县一级的医院大多设备齐全，而且县政府每年还拨一定的经费予以维修。2006年2月份县政府还投资1200万在县第一人民医院修建优质病房楼。而乡镇一级的医院设备紧缺，有的乡医院连普通的骨折都无法进行有效的诊治。如此造成了县级医院压力过大，而乡镇级医院却“门可罗雀”。人才方面，县级医院的护士都要求有本科文凭，而乡镇级医院大多是县级医院下放下来的，技术好的医务人员都要上调，留下来的微乎其微。
2、制度不健全和管理人员素质低导致监管不到位。
（二）定点医疗机构方面
目前，各级医疗机构为了生存和发展，在医疗市场竞争过程中，一面改善硬软条件提供优质医疗服务，一面追求医疗服务利益的最大化，这已成了不争的事实。合作医疗基金封闭运行，与医疗机构利益没有直接利害关系，却能够直接刺激定点医疗机构医疗药品收入的增长。合作医疗制度为了最大限度地方便参保群众，实行合作医疗补偿即时兑付的办法。因此，一些定点医疗机构为了个人和单位的利益，用非正当方式吸引病人就医，借合作医疗补偿之便，行非正当医疗之事，弄虚作假，甚至拉拢贿赂政府管理人员，骗取资金。
（三）农民方面
一部分农村群众对合作医疗制度仍有怀疑、观望的态度，同时又期望个人拥有一份政府提供并监管的医疗保障，因为宣传发动不细致、不深入，合作医疗工作还处于试点阶段，其优越性尚未充分显现出来，农村群众不相信，怕吃亏，在筹资办证阶段不愿交费，有的是交费时在外务工，错过了交费期限。一旦有病需要门诊、住院治疗，就想采用非正常手段获得合作医疗补偿，乡村医生碍于情面，送人情，合作医疗基金变成了“唐僧肉”。极个别农户确实交不起个人负担资金，在遇有大病生病时，周围干部群众也乐于帮助他们用不正当手段获得合作医疗补偿。
四、对新型农村合作医疗制度的几点建议
（一）政府合理改善资金管理
1、合理分配，消除县级和乡镇级医疗机构的不公平。资金方面，首先，消除政府对县级医疗机构不必要的投入，如上面提到的濮阳县第一人民医院优质病房楼的投资，为条件较差的乡镇级医院配置必要的医疗设备，适当提高乡镇级医院医务人员的工资待遇，以提高乡镇级医院的医疗能力；人事方面，对全县医务人员进行合理人事调整，另外派部分业务骨干到各乡镇医院“下乡蹲点”，提高乡镇级医院医务人员的业务素质。
2、提高筹资和补偿标准，增强合作医疗保障能力。一是建立起更完善的一套效率高、低成本的筹资机制；二是提高筹资标准，做大基金规模，增强抗风险能力；三是科学合理制订补偿方案，让群众得到实实在在的实惠。
（二）政府和医疗机构结合，建立完善的管理监督制度
1、合作医疗补偿稽查工作期待法律支持。目前，对定点医疗机构违规补偿目前比较可行的办法主要有两条：一是按合同或协议约定条款，追究违约经济责任；二是按医疗卫生管理办法，进行内部管理罚款。目前，这个问题已经现实地摆在政府面前，但各地的做法不尽相同，实际操作中执行标准和效果差距很大，迫切需要予以规范，迫切需要法律法规的支持。
2、考核招聘合作医疗办公人员，实行人员系统内部人事制度。在合作医疗管理和监督机构人员编制紧张，办公经费短缺的情况下，全县和管办人员统一管理，统一调配，定期不定期轮换，实行业绩考核与日常工作考核相结合的考核制度，业绩考核成绩与奖金挂勾。和管办人员工资福利待遇与奖金来源渠道从定点医疗机构中按参合人员医疗费用总额的一定比例提取。采取这一办法的好处在于剥离和管办人员与定点医疗机构的隶属关系，排除单位因素对和管办人员监督工作的影响。
3、深化医疗卫生体制改革，加强对定点医疗机构的管理和监督。深化医疗体制改革是农村医疗事业发展的必由之路。加大农村医疗投入，加强农村医药市场整顿力度，规范医疗服务行为，切实降低医疗服务和药品价格是农村群众的迫切要求，合作医疗制度的建立和完善离不开农村医疗卫生发展的现实。深化医疗体制改革是农村医疗卫生事业发展的客观要求，也是新型农村合作医疗健康发展的必要条件。濮阳县合作医疗办公室重点加强对县、镇、村三级新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，通过合同方式要求定点医疗机构不断改善就医条件，提高服务质量，改进管理手段，堵塞管理和监督环节中的漏洞，推广并普及计算机信息管理模式，让参合群众从合作医疗制度中实实在在地获得实惠。
（三）由县级医疗机构领导，在全县定点医疗机构开展医务人员大练兵活动，提高基层医务人员业务素质
一是做到完善医务人员的奖惩制度，“进则奖，退则下”。二是鼓励基层医务人员接受业务再培训，提高自身素质。
濮阳县新型农村合作医疗制度的推广告诉我们，合作医疗确实符合了大多数农民的心意，完成了广大农民多年来的心愿，但是要想以后更好的实施推进该项制度，政府要真正做到投入的公平、实施的公正和信息的公开，充分体现出新型农村合作医疗制度的真实性和公平性的优点，才能真正解决农民“看病难、看病贵”的问题。
参考文献：
1、卫兴华．中国社会保障制度研究[M]．北京：中国人民大学出版社,2002.
摘 要：全国新农合制度经过四年的发展，在减轻农民医疗负担、增强农民保健意识及促进农村卫生市场良性运转方面取得了一定成效，但也存在着筹资成本高、管理不够规范等问题。该文认为，新农合制度的建立，只有探索创新机制，降低新农合的筹资成本、规范基金管理，强化卫生服务行为监管，将好的政策上升到法律层面，才能有效地保证新农合的健康运行。 论文关键词：新型农村合作医疗；制度建设；法律对策 1.新型农村合作医疗试点取得的成效 1.1农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。 按照新农合制度的规定，参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿，而且，这一补偿比例还在不断提高，在2005-2006年度将提高到50%以上。因此，从理论上看，今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用，而大部分医疗费用由新农合负担，这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度，大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元，呈现逐年增长的趋势。 1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强，潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。 开展新农合之前，由于医疗费用高、收入水平低，因此很多农民都是“小病扛，大病挨，重病才往医院抬”。开展新农合以后，农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县，2003-2011年度全县参合农民的门诊量是54694人次，2004-2005年度上升为70675人次，增长了29.2%；2003-2011年度全县参合农民的住院数是5163人次，2004-2005年度上升为9003人次，增长了74.4%。在宾川县，实行的是门诊费用的20%减免报销制度，参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。 1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。 新农合对农村卫生事业的推动作用，首先，表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长，这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次，农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术，在开展新农合后，通过国债资金加上地方补助及自筹资金，每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资，改善了医疗卫生条件，医院的业务收入大幅度增长。另外，新农合的开展还优化了农村卫生结构，促进了县乡村之间卫生资源的合理分工，提高了各级医疗资源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出乡，重病才需到县上”的局面。 2.新型农村合作医疗发展中存在的问题 新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有： 2.1新农合的筹资成本高，办公经费得不到保证，影响了卫生部门的积极性。 目前，新农合筹资成本很高。据测算，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且，筹资期间也很长，部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上，大理州在首年安排了40多名专职管理人员，办公经费也基本到位。但在后续发展中，由于贫困县财政困难，办公经费难以足额落实，只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本，已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。 2.2医疗费用补偿标准还不够科学，变动频繁。 大理州在试点四年多的时间里，住院费用的补偿比例调整了三次以上，合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能，由此造成基金沉淀比率波动大，影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2011年度，家庭帐户基金沉淀额是174.7万元，沉淀比率高达73.1%；住院基金沉淀额为296万元，沉淀比率是62.8%，新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度，也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后，新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。2.3对卫生服务行为的监管力度不够，医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞，影响了参合农民和村级卫生所的积极性。 医疗机构以药养医的现象仍然严重，医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨，部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外，由于报销手续繁多和宣传不到位，很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销，但因为没有带身份证或其它证件，便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点，由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨，造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药，影响了农民看病，造成不良的影响；由于没有法律的约束，致使新农合的效果受到影响。 3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策 3.1探索创新机制，降低新农合的筹资成本。 针对当前新农合筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片代理制度。经过四年多的全面宣传，新农合政策已基本深入人心，筹资时可不再采用这种高成本的方式，而采用预缴存和包片代理相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉，有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性，进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。 3.2加强医疗基金的运行管理，落实管理经费。 新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：通过法律法规强制规定，各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县，由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困县新农合工作的正常管理。 3.3强化卫生服务行为监管，严格控制医药费用上涨，保护新农合成果。 由各地医改办或卫生局统一建立新农合医疗监督委员会，定期到各地审查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚，追究法律责任。 3.4科学确定门诊、住院费用补偿标准，监控医疗基金运行。 新农合制度要逐步稳定医疗费用的补偿标准，避免频繁变动。补偿标准以“量入为出”原则为指导，通过科学测算来确定。当前，一些试点县在补偿标准的确定上有些保守，同时 在基金的使用 上也存在一定的“惜赔”现象，导致当年医疗基金过多沉淀。对于连年沉淀的资金，一定要加强监控，防止贪污、挪用。建议将沉淀资金计提为风险准备金，用于平衡以后年度可能出现的财务亏空，同时要适当提高补偿比例，保证在一个较长的时期内实现医疗基金的收支平衡。 参考文献： 卫生部、财政部、农业部．关于建立新型农村合作医疗制度的意见．国务院公报．2003年6月． 庹国柱、王国军．中国农业保险与农村社会保障制度研究[M]．北京：首都经贸大学出版社，2002． 李扬，陈文辉．中国农村人身保险市场研究[M]．北京：经济管理出版社，2005． 大理州卫生局．大理州农村卫生基线调查报告．2011年10月．
完善各项制度是实现和谐干群关系的根本保证。新农合制度在运行中还有很多不完善的地方，需要不断加强新农合制度的构建。
（一）优化新农合的筹资模式和补偿机制
资金筹集是新农合制度的关键环节。一些乡村基层干部时常抱怨说，伴随着农民群众的医疗保障水平越来越高，但筹资模式用的还是“土办法”，村干部们集中时间挨家挨户收取参保费，每年筹资时间长达1~2个月，有时还要上门4~5趟才能收到钱，还会遇到多钱、少钱、假钱等问题。村干部上门次数增加，容易造成干群关系紧张的局面，还浪费了劳动生产的时间。江苏省扬州市邗江区委托信用社代收参保费的经验值得我们借鉴。从2010年起，邗江区就委托当地信用社代收新农合参保费。首先让当地群众以户为单位在该地信用社开设一个结算账户，参保户在每年11月20日前将家庭所有参保人员的参保费存入该账户，然后由信用社在11月20日将参保费统一划入新农合基金专户，最后基金专户对参保户进行确认，账户余额不足的则视为群众主动放弃参保。
（二）建立“征、管、监”相分离的新农合运行机制
政府应建立“征、管、监”相分离的新农合运行机制，即政府组织征收新农合参保费，卫生财政部监管保费，实现管办分开、各司其职的政府职能转变，体现政府“有所为、有所不为”的执政理念。
（三）保险公司进入新农合
2012年3月，强调，有条件的地方可以对各类社保经办机构进行整合归并，有些服务可委托银行、商业保险机构代办。这实际上就是对新农合经办中保险公司进入模式给予了肯定。保险公司进入新农合，建议从以下几个方面稳步推进。一是选择试点。在经济发展水平较高、商业保险市场竞争比较大、医疗卫生体制改革比较完善的地区进行试点。二是总结经验教训。试点地区积极探索并总结经验教训，不断提高新农合与保险公司的磨合度，完善保险公司进入新农合的经办方式、体制，以提升运行效率，并在经验成熟时向全国推广。三是鼓励市场良性竞争。推动不同支付管理模式，增强基金管理的效率，实行基金的监、管、办分离。四是出台全国性统一规定，让商业保险公司在推进新农合医保业务时能统一规划，符合制度安排，以达到规范化和制度化，从而提高办事效率。这样不仅有助于提高公司新业务效益，也能保障群众切身利益，确保新农合经办工作的长期性和稳定性。
二、加强干部服务意识和能力的培养
（一）干部要提高认识，增强做好新农合工作的责任感
加大宣传力度，避免夸大宣传、盲目承诺及实质性宣传内容少的问题。一些群众对新农合政策了解欠缺，导致盲目参保或弃保。干部要从思想上提高对此情况的认识，参合率不是检验政绩的标准。“打铁还需自身硬”，干部只有不断学习新农合的相关知识，才能如实、高效地宣传好新农合，为群众答疑解惑，同时要对群众的不同要求给予认真对待。因此，针对群众合理的能够及时解决的要求，要及时妥善解决；对于不能一时解决的，要细心说服和开导教育，争取使矛盾得到缓解和平息，大事化小；对工作中已经察觉和显现出来的问题和矛盾，则要尽快予以解决。
（二）加大培训力度，提高新农合经办人员的素质
加强人才队伍建设，提高新农合经办机构的工作效率和管理能力。湖北新洲区就通过举办新农合经办人员培训班来提高新农合经办人员的素质，以便更好进行工作部署和安排。主要是给新农合宣传人员讲解党和国家最近的政策和动态，给新农合定点医院讲解门诊统筹实施方案的具体内容、操作流程、工作重点、注意事项等，现场演示信息录入的方法和步骤等。做好新农合经办人员的宣传培训工作，有利于在工作中减少矛盾、提高效率。
三、提高群众主体地位和个人修养
（一）强化农民的主体意识和法律意识
参合农民是新农合的受益者，农民不仅能依法享受应享受的医疗保障权利，也有助于引导农民医疗消费合理化、合法化，保证基金的正常使用。首先，明确参合农民的权利义务关系，并在医疗就诊证上写清楚，强化农民的法律意识。其次，对农民进行医疗消费教育，使农民树立起科学的医疗消费观。最后，对农民的违规行为要视情节轻重给予相应的惩处，确保基金正常运转。
（二）提升农民的科学文化水平和文明素养
针对一些农民健康观念滞后、互助共济局限、风险意识淡薄的现状，应强化群众教育，不断提高农民群众科学文化水平。我们可以根据农村的实际情况，经常发放一些简单易懂的健康小常识卡片，或者通过村广播、村宣传栏等宣传和谐农村易犯的健康方面的错误，或者在农闲时节组织群众参加广场舞、篮球赛等集体项目。针对互助共济观念的局限，我们可以给群众耐心讲解新农合制度，解答其疑虑，让他们了解新农合是真正惠民的、靠得住的政策。
四、完善体制机制建设
（一）加快立法程序，提供法律保障
新农合的发展一直缺乏最高权力机构的立法作为保障。湖北省第十一届人民代表大会常务委员会第十一次会议决定，批准《长阳土家族自治县新型农村合作医疗条例》，由长阳土家族自治县人民代表大会常务委员会公布施行。这是全国第一部关于新型和谐农村合作医疗的地方性法规。根据我国经济发展和国情现状，可以把新农合的立法放在整个社会保障立法的大体系中统筹考虑。新农合之所以有必要强调国家统一立法，是为了保障法律的权威性、稳定性和强制性，增强可执行性。能够通过统一的法律规范人们的行为，使人们清楚自己的行为规则，明确应该怎么做、什么不能做以及违反了法律将受到什么样的惩处。
（二）完善我国农村卫生服务体系建设
中国农村卫生服务体系，即农村三级卫生服务体系，由县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室三部分组成，承载着农民的基本医疗、防疫保健等初级卫生保健功能。新农合实施后，国家鼓励群众到县级、乡镇和村卫生室看病治疗，在这些地方治病有起付线低、报销比例大的特点。如果农村三级卫生服务体系硬件设施、业务能力、服务效率都达不到要求，农民患病后只能去城市治疗，医疗治疗费用高，起付线高，报销比例也小“，因病致贫、因病返贫”的现象还是会发生，这就不能体现新农合的惠民作用。
（三）建立有效的约束监督机制
凭借先进的计算机技术，现如今的档案管理水平已经上升到了一个新的高度，比如利用人事档案管理软件对员工的信息进行登记与维护;利用财务软件对日常的报表和资金往来进行跟踪与操作等，在节省了时间的同时，对这些保密性的资料也起到了一定的保护作用。但即便是在如此便利的条件下，仍有许多问题对新农合医疗档案管理的安全性造成了威胁:
(一)档案管理人员管理意识不强
虽说档案管理现如今可以依靠强大的科技来实现，但是相关的操作也需要一定的技术人员。在现实工作中，档案管理人员没有意识到这份工作的重要性，没有工作热情和积极性，认为这不过是一项枯燥无味的工作，无需投放过多精力。因此造成了档案管理软件的利用率极低。档案管理人员的消极怠工，使得资料丢失、错乱、外泄的现象时有发生，这严重威胁了新农合医疗档案管理工作的安全性。
(二)门诊统筹报账的管理不科学
新农合医疗工作开展以来，国家确立的几种补偿模式也逐渐得到完善，门诊统筹报账这一形式也是为了能够提高资金的利用率，能够减轻农民同胞的负担，使更多的农民朋友能够从这一举措中真正获益。但门诊统筹面临的问题也不少，比如资金总量不充足、报销人数众多、细节问题等难以把握的问题，这样的问题将门诊统筹这一举措推入了风险之中。这些外在风险我们已经在努力想办法进行改善，那么内在的问题我们却没有给予足够的重视:每日接待的患者非常多，哪些是可以利用门诊统筹报销的，哪些是受到一定限制的，这样的情况比比皆是，给我们的工作带来了一定的挑战。而经常出现的问题是，没有将这些情况进行及时的分门别类、归纳、整理，导致信息更新不及时，资料混乱易丢失，医院和患者的资料安全面临着巨大的风险。
(三)关于住院病人补偿的资料管理不善
前面提到了关于门诊统筹给新农合医疗档案管理工作带来了风险，其实，在住院病人补偿这部分也存在一定的危险因素。正如门诊统筹中遇到的问题一样，每一笔补偿都没能及时得到汇总、整理与归档，使得工作人员在后期进行统计时便会手忙脚乱，而且更容易对病人的切身利益造成影响。
二、针对新农合医疗档案管理安全性的问题提出的几点改善措施
(一)建立健全档案管理制度，确定责任到人
对于新农合医疗档案管理工作，应建立完善科学的制度和明确的管理办法，并严格按照规定执行。对于档案的保存、查阅以及销毁几方面都要制定相关的制度，并安排专人进行负责，做到“专人专事专办”。在档案管理人员方面，应配备专业人员担任此职，此类岗位的工作人员不仅要求责任心，还要具备认真细心的特质，对于别人眼中枯燥的档案管理工作抱有热情，并不断就专业知识技能和工作心态进行培训，确保新农合医疗的档案管理工作从内部做到万无一失。
(二)确定门诊统筹或住院补偿档案的具体管理办法
根据门诊统筹工作量大且细致的特点，应养成每日进行报账与整理的习惯。在每日工作结束以后，对当天发生的门诊统筹根据不同情况进行分类整理，对同类的票据进行有一定顺序的装订，然后归档整理，妥善保存。这样的工作结果令人一目了然，不仅让一切事务有迹可循，在需要其中一份单据时，不管是按日期查找，还是按伤病类型查找，都会很快得出结果，另外装订归档后的资料的安全性也得到了保证，不易丢失损坏，更不可能被泄露。对于住院补偿情况也是如此，相对于门诊，住院部的日工作量或许没有那么大，但我们也要进行每日整理，每日对当天发生的情况进行统计，之后可以按月为单位，将相关单据进行装订与归档。同时，建立完善的统计与汇报制度，制定科学的统计方法，将统计结果汇报给相关负责人，这样一来，我们最为繁杂、最容易出错的工作也变得井井有条，最容易泄露信息的工作也得到了安全的保障，不仅为自己的工作带来了便利，也为广大患者带来了保障，更推动了新农合医疗工作的科学发展。
三、结束语
新农合所遵循的原则是“大数法则”。简而言之，如果参合的人越多，基金数量则越大，也能让更多的农民受益。不过，很多农民群众对新农合的了解不足，加上要自己承担部分费用，导致参保积极性不高。
2加强新农合基金财务管理，让更多农民群众受益
2.1加大宣传，提高基金筹集水平
首先，合管办要利用多种途径向农民介绍新农合的最新政策，具体的补偿范围及报销方法，转变他们对新农合的认知。另外，告诉他们在生病的时候应怎样通过新农合来获取相关保障。其次，要着重开展一些医疗卫生保健宣教工作，引导农民生病要就医，不能乱投医，搞迷信活动。再次，政府拓宽筹资渠道，以增加基金额。最后，要完善工作方式方法，不断提高基金筹集管理水平。目前，资金筹集的顺序是从下往上，即从农民到地方财政再上报道中央政府。笔者认为可以转变一下资金筹集顺序，从地方财政到中央政府，最后到农民。这样做主要利用了农民不愿吃亏的心理，他们认为不参保的话，将会让别人占了自个的便宜。因此，参保积极将明显性提升，也能节约不少宣传经费。另外，要转变基金收缴方式，为了节约收缴成本，并提高基金缴纳率，建议统一采用协议委托方式收缴。
2.2重视对基金分配和使用环节的监管
首先，要出台相关监管制度，加强对定点医疗机构的监管。明确合作医疗报销的所有流程，并重点检查其是否合理用药，一次性医疗用品使用是否规范等。另外，要出台相关惩处政策，并细化处罚标准，严厉打击各种违规诈骗基金的行为。主管部门还要加大对医疗机构的日常监管力度，采用定期和不定期相结合的检查方法，以确保基金的安全性。同时，要严厉查处过度医疗行为，确保基金能被合理运用。
2.3加强培训，提高经办服务水平
首先，要对工作人员加强业务培训，提高他们的经办业务水平。尤其要对财务人员进行相关业务培训和电算化培训，提高他们的财务管理水平。另外，要加快新农合信息化系统建设，尽快实现信息化管理。
2.4健全新农合基金的内外监管机制
对内可成立专门的新农合基金管理会，该部门独立运行，不隶属于基金管理部门。它主要负责参与制定、审批新农合基金的相关计划与决策，同时，监督相关管理部门。部门成员可选择专业人士担任。外部监管体系需进一步完善。要会同基金监管委员会、财政部门、审计部门、卫生主管部门共同参与，并细化各职能部门的监管职责，避免权责不清的问题。同时，要加大宣传，引导社会公众参与监督管理。此外，要重视审计工作，它对新农合基金监管工作有着十分重要的意义。
3结语
少数民族地区医生和患者之间的沟通障碍是少数民族农民就医的又一大特殊性问题。使用普通话是新型农村合作医疗保障制度良好运行的基础。全国55个少数民族当中，有43个少数民族能够使用汉语部分少数民族农民到县以上的定点医疗机构就医时，因无法沟通带来了很大的麻烦，时常因语言障碍引起错误的诊断，也有部分少数民族农民因语言障碍放弃就医。
2改善民族地区新型农村合作医疗水平的路径选择
（一）加大政策倾斜力度，有力支持新农合持续运行
民族地区经济发展滞后，国家必须着力提高新农合补助及救助资金在民族地区的倾斜力度，改善中央财政对新农合的财政支持结构。财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部于2014年4月25日的《关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》，对补助标准和缴费标准按照东、中、西三个区域进行了划分。但民族地区的新农合基金还是相对缺乏，政府可争取为少数民族农民提供免费医疗，而在经济发展较好的省份和地区，可以适当提高农民自费额度，降低政府补贴额度，既可以合理筹划国家有限的财政支出，又可以兼顾经济发展不同的民族地区的公平。
（二）争取社会支持，提高医疗水平
在政府能力有限的情况下，动员社会力量帮助民族地区医疗体制的建设是不二的选择。可号召中华慈善总会和各级慈善协会、红十字会、贫困基金会、志愿者协会等社团组织和各类企事业单位支持民族地区医疗、卫生事业。具体途径主要有：
（1）通过募捐，筹集社会资金中国红十字会基金会等社会公益组织可以通过经常性的慈善募捐活动，迅速筹集社会闲散资金，鼓励企业和富裕阶层提倡人道精神，为弱势少数民族群体奉献爱心。
（2）改善医疗硬环境社会公益组织通过爱心捐助可以有效改善民族地区乡镇的医疗设备和场所环境，医疗房屋和医疗设备购置需要花费大量资金，仅靠当地卫生院自我积累与政府有限的补助远远不够。
（3）改善医疗人力质量社会公益组织可以利用自己的社会资源，为民族地区基层卫生院提供高质量的培训，大力提高基层卫生院医疗人员的整体素质和业务水平。
（三）着力提高民族地区医疗人员素质
（1）鼓励医护专业优秀大学毕业生到民族地区服务。国家要积极鼓励、大力支持各院校医护专业毕业生到民族地区去服务，并给予较为优厚的待遇，使其成为适合民族地区的、能在民族地区长期服务的有一定专业素质的农村医疗卫生人员。
（2）对口培养医学人才。我国有众多的医学院校，可以分片对口支援民族地区，为他们举办"三定"性质(定向招生、定向培养、定向分配)的农医专、本科班，承担人才培训义务，拟建一个庞大的人才培训网络，促进当地卫生事业的发展。
关键词：社会公平 城乡医疗保障 政府主导
我国城乡医疗保障体系概述
我国现行医疗保障制度是“3+1”的结构，“3”即指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，“1”是指城乡医疗救助制度。城镇职工基本医疗保险覆盖的是城镇居民中就业者，由职工个人和企业缴费，城镇个体工商户和自由职业者也可参加城镇职工基本医疗保险，但保费由个人全部承担；城镇居民基本医疗保险覆盖的是城镇居民中的未就业者，个人自愿参加，城镇居民基本医疗保险由个人缴费，各级政府给予补助；“新农合”是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度；城乡医疗救助制度是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患重大疾病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助的救助制度。
公平理论对城乡医疗保障公平性的启示
（一）平均主义学派公平理论启示
平均主义的最早的描述来自于孔子的《论语・季氏》：“有国有家者，不患寡而患不均，不患贫而患不安，盖均无贫，和无寡，安无顿” 。反映了春秋战国时期人们对上古社会人人平等的部族生活的眷恋和“乌托邦式”的向往。
如果借鉴平均主义公平理论，医疗卫生公平强调的则是每一个社会成员都有相同的机会获得医疗卫生服务，而不是强调享有的医疗卫生保障在经济数量上一定要相等。经济数量相等与机会平等不是一个能够轻易混淆的界定词，在任何时代背景下，绝对的均衡或者平均是不可能实现的。不容忽视的事实是，由于资源与生俱来的稀缺性，我国的经济水平和实力，远不足对所有社会成员实施平均化的医疗保障和卫生服务。
虽然不能保证城乡居民在享受公共医疗卫生资源受到绝对数量上公平的对待，但是平均主义公平理论也有其值得借鉴的优点，即，政府主体应该尽力缩小城乡居民享受医疗保障服务和资源之间的差距。与其追求不科学的、绝对的平均，倒不如坚持实事求是的辩证方法，因地制宜，制订出相对公平的医疗保障制度，为农村老百姓提供切实可靠的保障。
（二）自由主义学派公平理论启示
美国哲学家约翰・罗尔斯以其政治哲学名著《正义论》系统阐述了公平正义理论。罗尔斯认为，为实现社会公正的目标，必须确定一个在实际生活中全社会都能够严格遵守的正义理论，这一理论社会大众都能够认可并且通过订立契约来达成一致。它包含两个方面：首先，所有人都享有同样的权利和自由；其次，社会和经济的不平等必须做到，获得最大利益的群体必须是处于最不利地位的人，公共职务和地位向所有人开放，机会平等。
根据罗尔斯公正观点的第一个原则，我国所有合法的中国居民，都享有和其他人同样的与基本自由体系相类似的权利和自由，都能够享受医疗保障服务系统所带来的便利和实惠。从2011年总理政府工作报告中可以看出，过去五年我国积极稳妥推进医药卫生体制改革，全面建立城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度，惠及4.32亿城镇职工和居民、8.35亿农村居民。由此第一个原则基本满足。第二个原则，使人联想到社会弱势群体。从我国目前的弱势群体的状况来看，弱势群体的规模较大，主要包括贫困的农民、城市失业的贫困人员、农民工、残疾人、老年人等。其中大多数弱势群体者来自农村。因此，为保证医疗保障制度使得这一弱势群体获得最大利益，改善农村弱势群体的医疗水平也必须考虑在城乡医疗公平在内。
（三）功利主义公平理论启示
英国的法理学家杰里米・边沁是功利主义伦理学的创始人，他在1776年发表的《政府片论》中，对功利主义社会公平观点进行了纲要性的阐述：主张从人的感觉经验而不是理性来确立社会道德公平原则。功利主义者通过对人性的考察和对事实的描述而指出，趋乐避苦是人的行为的根本原因。边沁指出，功利原则指的就是当对任何一种行为予以赞成或不赞成的时候，应该看该行为是增多还是减少当事者的幸福。“以最大多数人的最大幸福”作为功利主义公平理论的最大原则，是边沁的社会公平理想，也是他立法改革的目标。
功利主义公平理论认为判断行为是否合于社会道德公平，应以行为后果是否能够最大限度地增加人们的快乐或减少痛苦。从该角度来讲，医疗保障的初衷基本上是满足的。但是作为新型农村合作医疗制度实施的主导方―政府，在实施这项制度的时候也存在着资金困难的问题。新型医疗政策并非只带给农村居民好的实惠，故，公平的医疗保障机制所作出的决策也应该将功利公平主义合理成分考虑在内。
（四）市场主导的社会公平理论启示
亚当斯密在《国民财富的性质和原因的研究》和《道德情操论》中阐述了“看不见的手”模式的主要特征即私有制，人人都有获得市场信息的自由，自由竞争，无需政府干预经济活动。它揭示了自由放任的市场经济中所存在的一个悖论：一只看不见的手，在指导着整个经济过程，在市场主导的社会经济运行中，无需对其过程产生不公平的质疑。
笔者认为，当前我国市场经济发展还不完善、不发达，医疗保障市场并不能如人所愿地发挥较大的潜力和作用。首先，病症诊治是当前新农合功能最强的一环，也是自愿与合作原则下市场机制发生作用的必然结果。虽然受农村合作医疗制度多年不完备、设施陈旧、人员匮乏及费用高涨等影响，但毫无疑问，病症诊治仍旧是各地合作医疗制度最为重要的环节。即市场机制的优越性并未充分体现出来。其次，卫生防疫是当前农村医疗中最为薄弱的一环。在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下，医疗服务必然倾向于病症诊治，而具有“公共产品”性质的卫生防疫，则会出现市场失灵的结果。
其实，自初级农村合作医疗解体以后，各地农村的卫生防疫工作就基本上处于空白状态，而当前各地推行的新农合制度基本没有涵盖防疫功能。
解决我国城乡医疗保障不公平现象的政策建议
坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，促成医疗卫生公平理念在医疗卫生领域最大程度的实现，是当前建设和谐社会亟须解决的问题。在推进统筹城乡医疗保障体系建设的实践中，要遵循从城市市情和农村乡情、发挥政府主体作用、统筹而不统一、多方共同参与等原则。
（一）构筑城乡一体化医疗保障体系
中央政府要坚持实施城乡医疗保障一体化的政策导向，统筹城乡医疗保障体系，改变重城轻乡的医疗保障政策，实现城乡医疗保障体系的融合汇通，建立一个覆盖全民的、一体化的和谐社会主义医疗保障体系。这一体系不仅突出实现了社会公平、保障了农村公民的基本健康权益，更能够缓解由于体制分割所造成的利益集团分化和由此产生的矛盾。
（二）加大中央财政对农村医疗基础设施的投入
第一，增加中央财政支出对农村医疗卫生体系建设的投入，建立医疗卫生经费保障机制。第二，加强农村医生全科医学教育和再培训。农村医生的年龄结构、文化程度、医学知识素质、操作技能等与全国医生的标准还相距较远，需要提高其医疗水平。第三，积极探索农村社区医疗卫生服务。在有条件的中心村建立规范的社区卫生服务站，以中心村社区卫生服务站带动村级卫生整体医疗水平。
（三）建立城市支援农村的长效机制
各级政府应着力构建城市医务人员深入基层工作制度，改善乡镇卫生医疗设备，建立农村卫生人员培养制度，以提高农村常见病、多发病的诊疗水平。落实城乡对口支援和巡回医疗工作站的长效管理机制，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、合作管理等方式，使对口支援及巡回医疗活动制度化、规范化、见成效，从而建立城市支援农村的长效机制，推进城市医疗卫生资源向农村延伸。
（四）加强农村医疗保障立法工作
今后政府应逐步设立《中国农村基本医疗保障法》、《新型农村合作医疗保障法》、《农村医疗救助法》等相关法律法规。依法规范医疗卫生管理服务机构和监督机制、各级政府财政责任和救助对象、救助基金使用范围和受益人资格条件、发放标准和补偿办法等。通过立法，明确中央及各级地方政府在农村医疗保障中的管理责任和财政责任，从根本上指导和监督各利益主体的行为，从而确保农村医疗保障体制的权威性和高效性。
（五）多渠道筹集农村医疗保障资金
我国农村人口基数较大，仅依靠国家财政来开展农村医疗保障工作，显然是不现实的。政府应该广辟渠道，通过多种方式筹集医疗保障资金：一是深入调查，调整各级财政的支出结构；二是政府应广泛吸纳社会捐助，社会捐助资金扣除必要的日常管理经费和工作人员的工资之后，按固定比例归入省级财政掌控，再按各县实际参合人数所占总体比例相应划拨给各县，进入到新农合基金中的风险基金部分，作为对困难农户的二次补助之用；三是吸纳合格标准的民办医疗机构加入到合作医疗定点单位。
综上所述，我国农村医疗保障作为农村社会保障制度的重要组成部分，无论在制度构架还是组织运行方面，都离不开政府的支持和扶助，这已经从我国农村合作医疗的发展历程中反复得到验证。因此，政府应在农村医疗保障制度体系构建、出资扶助、运行监督和部门协调等环节中有所作为。
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作者简介：
新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。巩固和发展新型农村合作医疗制度，促进农村医疗卫生事业发展，保障全体农民享有基本医疗卫生服务，既是建设社会主义新农村的重要目标，又是促进农村全面进步的根本保证。因此，如何巩固和发展新型农村合作医疗制度，乃是推进农村改革和发展实践中提出的一个亟待解决的重大现实课题。本文立足于社会学的功能主义视角，从制度分析层面对新型农村合作医疗制度的巩固和发展问题进行跟踪研究。
1社会学功能主义视角下新型农村合作医疗制度的现状分析
新型农村合作医疗制度建设在全国范围内全面启动以来，各地从实际出发，不断推进和完善相关工作制度，基本实现了新农合的平稳运行，并从中积累了一定的经验。国家有关部门废除以药养医等等卫生改革的方案相继出台。
为了从制度分析层面研究现阶段新型农村合作医疗制度在推进农村社会建设中已有的作用，并评价新型农村合作医疗制度的实施效果，笔者深入基层，针对农民和新型农村合作医疗机构的工作人员，以问卷调查法为主，深入访谈法为辅的方式收集第一手研究资料。具体操作是：先按分阶段整群抽样的方法抽取5个乡镇，最后按滚雪球法在所抽取的5乡镇中共抽取200个样本进行问卷调查，并从中选择10人进行深入的个案访谈。在正式调查之前，将选择符合条件的10人进行试调查，并对其中的3人进行深入的访谈，力图发现调查问卷初稿、访谈提纲及访问技术方面的问题，进一步修改问卷和访谈提纲。
社会学的功能主义理论认为，社会进步是社会各个有机的组成部分复杂化，造成分化，然后互相短期冲突，接受，适应的过程，因而社会整个大系统越来越复杂也就越来越完善。立足于社会学的功能主义视角，运用平衡计分卡模型，设立的指标需要回答以下4个维度的核心问题：政府维度、群众维度、内部运营维度、革新与学习维度。对每个维度提出了子问题和相对应的指标。[1]研究人员采用SPSS统计软件包对所收集的量化数据进行统计分析，运用“内容分析技术”简化深入访谈所获得的定性资料。
政府在完善制度，保障新农合长期稳定运行方面做了大量卓有成效的工作。各相关部门出台了一系列配套文件，为开展新型农村合作医疗工作提供了比较充分的政策依据，从而保证了当前新型农村合作医疗制度的长期稳定运行。在加强农村卫生服务体系建设的同时，进一步加强新农合制度的建设。各级政府努力做好新农合的巩固工作，争取在扩大覆盖面和受益面、提高筹资水平和完善受益程序、加强监督和管理等几个方面都有所提高。在群众的认知方面，新农合运行效果如何，作为需求方的农民对其满意程度是一项重要指标。调查数据显示新农合的运行工作使得农村群众的健康保障水平明显提高。新农合体系的内部运营方面，整体工作推进速度很快，运行也比较平稳，取得一定成效，但从总体上，新型农村合作医疗制度建设才刚刚起步，对农民医疗费用使用还不够完善，建立新型农村合作医疗制度对农民平均医药费用的影响也与政府、社会的预期目标之间存在一定的差异。在新农合制度的革新与学习方面，过度医疗现象的存在对制度的设计要求在实践中检验和逐步完善。“过度医疗”（Overtreatment），是指在临床上多因素引起的过度运用超出疾病诊疗根本需求的诊疗手段的过程。过度医疗是供给方诱导需求的结果，而供给方诱导需求是过度医疗的首要原因。[2]据卫生部统计，中国卫生总费用2010年为19600亿元，而2005年卫生总费用仅为8000多亿元。这意味着在这5年间年均增长13.6%，远远超过GDP的增长速度。在调查过程中，笔者了解到，医疗费用居高不下的原因中“过度医疗”乃是主因之一。从制度层面上抵制小病大治、大病久治可以减少基本医疗保险基金的浪费与流失。这就要求新农合筹资标准和补偿水平进一步提高的同时，监督管理力度需要进一步加大，管理能力尚需进一步提高，经办机构和信息网络建设亟待加强。
2新型农村合作医疗制度在农村社会发展中的趋势与路径
党的十报告提出，要“坚持为人民健康服务的方向，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，按照保基本、强基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。”基于当前新型农村合作医疗制度的现状，我们应当对新型农村合作医疗制度在农村社会发展中的趋势进行宏观意义上的战略思考，以求探索新型农村合作医疗制度的发展路径。
对于新型农村合作医疗制度在农村社会发展中的趋势问题的思考，必须与我国经济社会发展中存在的不平衡、不协调、不可持续状况相联系。德国在农村地区实行“农民健康保险”制度，这是“一种强制性的社会健康保险， 保费缴纳的多少与收入挂钩，但所有参保农民均可获得同等的保险给付”。突出特点是“保险基金运营市场化，联邦财政的巨额财政补贴‘兜底’”。众所周知，我国城乡区域发展差距和居民收入分配差距依然较大，对于这些困难和问题，我们必须高度重视，进一步认真加以解决。即使如此，根据“多予、少取、放活”的发展方针，各地新农合工作也要转向加强制度化、规范化建设上来。传统的“成本核算，结余分配”方法，会造成科室只追求经济效益，从而影响医疗质量下降，加重病人负担。[3]门急诊人次，出院人数、手术总量、门诊患者人均医药费用、门诊人均药品费用、病人平均住院日、门诊病人对医疗服务满意度、住院病人对医疗服务满意度等指标纳入绩效工资分配中进行综合目标考核，可以对问题的破解收到一定成效。通过加强制度化、规范化建设从而科学的控制医疗费用，不但可以减轻农民群众的经济负担，也能增加合作医疗基金的安全，扩大群众的受益面和受益程度。
对于新型农村合作医疗制度在农村社会发展中的路径问题的寻求，可以与我国加大建成小康社会力度的整体布局相结合。新型农村合作医疗制度，侧重于大病统筹为主，侧重于农民医疗互助共济。农村地区固然筹资力度有限，但国家政府在财政投入方面存在一定的扶持力度与政策倾斜。如何充分使用有限的经费 ，最大可能地使农民受益而非浪费应是是新型农村合作医疗管理者所要考虑的问题。支付方式改革作为新型农村合作医疗制度控制医疗成本、提高参合农民受益率的突破口，同时也是新农合制度制定和推行过程中的关键点和难点，改革医药费的支付方式，建立有效的供方医疗成本控制机制，从而降低因医疗供给方诱导需求而引发的过度医疗行为，是成功推行新农合制度、深化医药卫生体制改革的主要制度保障。[4]新型农村合作医疗制度本是由个人、集体和政府等多方筹资，可当前的资金来源主要集中在农民个人与政府投入，为控制医疗费用 ，保障新型农村合作医疗可持续发展，集体与社会资金的拓展是不可忽略的。各级政府可以考虑出台相关政策鼓励有条件的镇村集体经济组织对本地新型农村合作医疗给予适当扶持。但一定要强调落实集体出资部分不得向农民或者员工摊派，也不能冲抵各级政府财政拨款和农民个人缴费。否则事态的发展就会有违新型农村合作医疗推行的初衷。
对于建立和完善新型农村合作医疗制度的思考，无论是对其发展中的趋势进行宏观意义上的战略思考，还是对于其发展路径的探索，要坚持和把握农民自愿、多方筹资的原则。不可急于求成，揠苗助长。尤其在政策的制定方面，必须严格的遵循以收定支、保障适度的前提。新型农村合作医疗制度的推行和发展本是为了提高农民的医疗保障水平的惠农措施，但是也切忌草率出台严重超出当地社会经济发展水平的相关政策，从而妨碍地区新型农村合作医疗工作与社会经济的可持续发展进程。
3对于巩固和发展新型农村合作医疗制度的政策创新的具体建议
新型农村合作医疗制度的巩固和发展从来就不仅限于单纯的社会医学领域，而是广泛存在于经济学、政治学、社会学等各层次、全方位的社会科学研究领域。本文从社会学功能主义视角对于巩固和发展新型农村合作医疗制度的政策创新提出一些具体建议。
新型农村合作医疗的一切工作都离不开基层农民群众的积极参与。如果相关工作人员依赖自身掌握的理论知识，不能经常深入群众，集思广益，对与新农合相关问题的思考有可能不够系统全面，或者理解不够深刻正确，就难以从理论层面上很好的推进新型农村合作医疗制度的巩固和发展。因此，政策的研究者与制定者必须深入农民与农村医疗工作者，进行调查研究。在此基础之上，才有可能构建一套真正适合我国的深具特色的新型农村合作医疗制度方案，实现保障农民享有基本医疗卫生服务，而且有助于推进农村社会建设。
新型农村合作医疗制度政策的制定可以适度的向中医药倾斜。作为我国的传统医学，中医与西医比较存在“简、便、验、廉”的优点，并且在我国广大农村具有深厚的认知基础。在合作医疗中推广应用中医药，可以考虑在新型农村合作医疗用药目录增加中成药品种，或者规定定点医疗机构运用中药和针灸、推拿等中医技术服务，可以上提10%-20%的补偿。
新型农村合作医疗制度面临的是我国文化素养较低的农村地区与农民群众，但是政策的制定者不可因此而趋向于具体操作的简易化与单一化。医疗保障体系的改革绩效将很大程度影响整个新医改的改革绩效。这就需要一套评估指标来对医疗保障体系的改革进行监督，不仅有利于科学、客观地评价医疗保障体系改革的好坏，也有利于整个医疗改革的推进。[5]当前的农村合作医疗发展的关键在于各级政府、农民各阶层、医疗工作人员、医保工作人员、社会各团体等多方面的协调与统一。在具体运行过程中诸多措施的实行目的无非是通过其利用充分调动各方的积极性，自主、合作、探究，量入为出、逐步调整以促进我国农村医疗卫生事业发展，促进农村社会全面进步，从而保证建设社会主义新农村目标的顺利实现。
参考文献
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【关键词】新型合作医疗;参与意愿;医疗服务
Analysis on influence factors and wills of countrymen to NCMS
Yu Xuehua
【Abstract】 Objective To find problems ofNew Cooperative Medical System (NCMS) AND thewills of countrymen . MethodsClustering different answers to NCMS from the subjects. ResuitsMost of people who take part in NCMS believed the NCMS (87.23%).Among the people who don't take part in NCMS26.20% though more payment to hospital could be needed if they took part in NCMS. Theresults were the same among whatever joining in the NCMS or not。ConclusionThrough analyzing the wills of countrymen and influence factors were sugested
【Key words】 NCMS; will of involvement; medical service
【中图分类号】R55.2 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0176-01
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。而农民作为新型农村合作医疗制度的直接受益者，其对新型农村合作医疗的满意情况影响着新型农村合作医疗制度的推广。对农民参与新型农村合作医疗意愿的调查则反映农民对新型农村医疗的认可程度，也对今后工作的开展和政策的执行具有指导意义，现就调查结果和问题分析如下：
1 对象与方法
1.1 对象 选河南省新型农村合作医疗的商水、西华、太康、项城4个县的农民，调查参与和未参与新型农村合作医疗的农民1326人和465人，其中有效问卷分别为1295份和428份，有效率分别为97.66%和92.04%。
1.2 方法 采用分层随机整群抽样的方法，采用自制调查问卷进行调查。内容包括：（1）农民的社会人口学特征，如性别、年龄、婚姻、文化程度等；（2）农民2周患病、慢性病患病及平常住院情况等；
1.3统计分析 采用Excel对调查数据进行整理和归类，在对参与新型农村合作医疗与非参与新型农村合作医疗人群分析的基础上，把相同或相似的因素进行综合分析。
2 结果与分析
2.1 新型农村合作医疗参与情况调查结果(表1):4个县的新型农村合作医疗参与率均为90%左右，因此，调查按2个群体分开调查。①参与原因的调查。了解参与新型农村合作医疗的农民对新型合作医疗的认识和态度，不同的性别、年龄、婚姻、文化程度对参与新型农村合作医疗的态度不同，他们的态度将决定新型合作医疗未来发展。②未参与原因的调查。了解部分农民未参与新型农村合作医疗的原因，可以发现新型合作医疗试点工作开展过程中存在的问题。
2.2 影响因素分析:
2.2.1 了解和比较了解新型合作医疗：①给农民带来好处。20-45岁的年龄组、已婚、文化程度低的主动参与新型合作医疗的比例最高。其中，认为可以解决部分医疗费和生大病能得到补偿以减轻个人医疗负担是主要因素，这部分农民能正确理解参加新型合作医疗的意义。②认为没太多好处、报销额度太少。45岁以上、未婚、文化程度高的人群，他们多数是与城镇居民报销比例的比较而下的结论。③在未参与者中，希望参加合作医疗，但因外出的原因而错过了时间。
2.2.2 了解较少和不了解新型农村合作医疗自己不关心、片面理解、根本不理解都是原因。①没有主见的农民，自己不关心或对事情没有自己的观点，别人做的事情自己也跟着做。②了解有偏差的农民，认为帮助别人也帮助自己，是好事情，遇到疾患就是同舟共济；还有一部份认为参加新型农村合作医疗就是每年发药。③有些农民是被动应付型，自己对新型合作医疗了解较少，尽管自己不愿意参加，但是通过其他人做工作，最终还是勉强参与了。④不信任合作医疗或不了解合作医疗者占未参与者最主要的原因。另外，参加其他保险的家庭也是对合作医疗不信任或不了解。
2.2.3 服务因素的影响①医疗机构问题。调查发现，部分医疗机构及其服务人员，对是否参加新型农村合作医疗的农民采取不同的对待方式，对参加者尽可能增加检查和治疗的费用，提高收益。②报销困难。疾病治疗后医疗费用报销繁琐，报销地点单一，手续烦琐，个别人员服务态度恶劣，报销比较困难。
2.2.4 主观因素影响有一部份人群认为自己及家庭成员都很年轻，多年未生过病，而且交钱也只在一年内有效，不划算。另一部分人群认为自己年龄大了参加没必要，应让年轻人参加，这一现象不合常规，本来容易发生疾病的老年人不参加应引起注意，可能是农村老年人没有收入，子女不愿意为老年人负担，这是社会道德问题。
2.2.5 客观因素影响 ①筹集资金困难。新型农村合作医疗采取的是定期筹集资金的制度，大多在每年的10--11月为下一年筹集资金。②宣传力度问题。由于新型农村合作医疗错过了规定的时间就无法参与进来，宣传力度不够导致有些农民不知道具体的参与时间。③家庭经济困难。部分家庭因为经济困难未参与新型合作医疗。
3 讨论
根据调查分析，建议采取如下措施：①加强资金来源的宣传力度，让农民真正了解财政对合作医疗的投入在逐步加大。②加强政府的监督和服务职能，采取措施解决好定点医疗机构对参与新型农村合作医疗的病人收费高、增加检查项目、农民医疗费用报销困难、报销手续烦琐、大病补偿不合理及外出务工者错过参加时间等实际问题。③加大救助贫困家庭的力度，使贫困家庭真正享受合作医疗制度的好处。④加强健康体检，更好调动农民参加合作医疗的积极性。
参考文献
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关键词:医疗需求;影响因素;医疗服务
中图分类号:R197.1文献标识码:A
我国农村医疗需求具有重大的研究价值,通过对医疗需求进行分析,可以有效地促进农村居民医疗需求,也可以为国家采取各种措施提供一定的现实依据。本文对农村医疗需求影响因素进行综述,以提高对于农村医疗需求的了解。刘天锡等人通过专题调查研究,在《宁夏居民医疗卫生服务需求研究》一文中详细说明了宁夏居民医疗需求状况。调查结果显示,宁夏居民较过去5年,医疗卫生需求量增加,说明随着卫生事业的快速发展和经济生活水平的逐步提高,人们健康意识的总体水平也较过去明显提高。农村居民医疗影响因素主要包括内部因素和外部因素。
一、内部因素
(一)个性特征。马晓荣对健康需求的实证研究得出了农村居民健康需求的影响因素有性别、年龄、教育程度等。而医疗需求与健康状况具有最直接的关系,因此将性别、年龄、教育程度等个性特征认为是影响农村居民医疗需求的内在原因。
另外,健康价值观也是影响农村医疗需求的一个方面。健康价值观,简言之便是对待健康所持的观点。农村居民的经济收入比较低,某些农村居民的生活甚至处在贫困中,长期处在这种贫困状态影响了人们的社会和心理特征的发展,这些特征包括相信命运、不能持续地维持满意的生活、健康价值观低下(认为得病不是异常情况)。
(二)收入状况。不同经济水平地区居民医疗需要存在明显差异。低经济水平地区居民医疗需要更高,但由于低经济水平地区居民的收入普遍不高,支付能力有限,他们的医疗需求反而较低,即表现为“高需要,低需求”。任苒、张琳等在2001年对辽宁农村医疗保健需要、需求和利用进行样本调查。调查的结论得出,不同经济水平地区居民医疗服务需求有所不同,低经济水平地区居民需求较低。调查针对三类地区,其中第三类地区经济水平最低,一类和二类经济水平相差不大。三类地区中,第三类地区住院率最低,这是与医疗需要的指标分析结果相悖的;门诊需求中,需求最高的是经济发达地区。这种医疗的“高需要、低需求”现象与国际上一些同类研究的结果是一致的。从门诊和住院医疗服务需求结果的一致性中基本可以确认,由于支付能力的有限,经济水平低的地区居民的医疗需求受到了抑制。另外,根据张娜的硕士论文中对江苏省淮安市C区X镇进行调查发现,X镇村民大病医疗费用(包括药费、治疗费、交通费等在内)平均额在1万元左右,相当于一个3口之家1年纯收入的总额。家庭经济水平较差的只能选择到县区医院看大病,家庭经济水平较好的才有能力到市省一级医院看大病,大病的支出是普通农村家庭难以承担的。
收入状况对于医疗需求的影响是直接的,收入状况低的居民由于支付能力有限,他们的医疗需求相对较低。
二、外部因素
(一)农村的医疗卫生服务。农村的医疗卫生服务分为三个层次:一是公共卫生服务,包括健康教育,对各处传染病、地方病的控制与预防,公共卫生建设以及妇幼保健等;二是基本医疗,是指能够保证农民基本健康的、多发病的诊断、治疗,也包括门诊和住院服务;三是超出基本医疗范围的更高层次的医疗服务。这里谈到的是农村医疗卫生服务的第二个层次――基本医疗,即讨论农村基本医疗卫生服务对于农村居民医疗需求的影响。我国的农村基本医疗卫生服务影响农村居民医疗需求,主要体现在以下四个方面:
1、农村基层医疗机构服务水平。农村基层医疗机构服务水平低使得农村居民医疗需求降低。我国大部分农村地区都有乡镇卫生院和村卫生室,但是相应配套的医疗设备不够完备,不能全面满足农村居民看病的需要,阻碍了农村居民的医疗需求的增加。以安徽省16个“新农合”试点县为例,尽管在乡镇卫生院就医可比乡外就医多报销20%的医疗费用,但由于乡镇卫生院服务水平太低,60%的农户不得不选择在费用更高的县及县以上的大医院就医。
2、农村医疗人才。农村医疗人才匮乏,无法满足农村居民医疗需求。据统计,我国农村乡镇卫生院技术人员具有本科以上学历的不足10%,而高中及以下学历的不足50%,和城市医院人才构成形成鲜明对比。乡镇卫生院、村卫生室及个体乡村医生是满足农村居民医疗需求的重要卫生资源,但是他们所受到的专业训练不够,专业素质水平还有待进一步提高,提高他们的整体专业素质水平是满足农村居民医疗需求的重要保障。张娜的调查还发现,X镇的医护人员技术水平较低,目前X镇基本上一个村庄有5～7名乡村医生,但受过正规医学教育的不足30%,另外全镇取得医师主治以上技术职称的仅有4～5人。镇卫生院的医护人员中,近80%中专学历及以下,大学毕业者很少,并且有一定技术的医护人员流失严重。
3、农村医疗卫生服务价格。农村医疗卫生服务价格水平过高也影响着农村居民的医疗需求。医疗卫生服务价格包括药品价格以及看病医疗费用,两者的过快增长,使得农村居民对健康需求降低。农村地区的信息来源有限,对药品的价格水平了解不多,使得某些不法乡镇卫生院、村卫生室等卫生服务站以及药店抬高药价获取利益。药价抬高,一方面使农村居民蒙受损失;另一方面压抑了农村居民的医疗需求。现在农村居民存在的“看病难,看病贵”、“因病致贫”等现象的本质也就是价格问题。激发农村居民的医疗需求,将“高需要”转化为“高需求”的出发点便是控制医疗服务的价格。
4、农村居民对农村医疗卫生服务的信任和满意度。农村居民对农村医疗卫生服务的信任和满意度不够高也是影响农村居民医疗需求的一个因素。农村居民对医生的信任度和满意度取决于医生的医术水平,尤其是他们对突发性疾病或者对大病的处理水平。农村居民对农村医疗卫生服务机构和乡村医生的信任度不够,认为他们的资质或者专业技术水平不高,对他们的医术水平持怀疑态度,以至于有病不去就医或者大病选择市级以上的医院,这些都影响了他们的医疗需求。
(二)农村医疗保障体系。农村医疗保障体系对与农村医疗需求的影响尤为巨大。农村医疗保障体系主要包括农村医疗救助、农村合作医疗制度。
1、农村医疗救助。农村医疗救助是影响农村医疗需求的重要因素,它的逻辑起点是使属于脆弱人群的贫困农户不丧失重要的资产――劳动力,主要针对没有能力参加社会医疗保险的老龄者、失业者、残疾者以及在最低生活保障线以下的贫困者,对其实施的医疗费用减免,保障其最低医疗需求。农村医疗救助内容涉及门诊、治疗、住院、手术等;救助方式以减免医疗费为主,还包括慈善医院、临时救助,以及与医疗保险制度的结合等。农村医疗救助计划对农村医疗需求具有一定的影响,它使得农村居民由于农村医疗卫生服务价格影响的医疗需求得到释放,使得农村居民一定程度上减轻了由于收入状况不好导致医疗需求低的状况,使他们能够获得必需的医疗卫生服务。
2、新型农村合作医疗制度。2003年的《意见》指出,新型农村合作医疗制度是指由各级政府引导,农村居民参加、集体扶持、财政资助相结合,以大病统筹为主的农村居民互助共济的基本医疗制度。它是由政府资助、个人缴费和集体扶持相结合的一种筹资机制,并以县为单位管理由政府主导来组织推动,重点解决农民患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题,是一项农民的初级医疗保障制度。新型农村合作医疗制度在广大农村正处于推行阶段,以大病统筹为主,主要在于解决农村居民“看病贵”、“因病致贫”的问题,它较传统的农村合作医疗制度具有众多突出特点,比如稳定的筹资机制、高效监管机制等。新型农村合作医疗制度与农村居民的生活息息相关,它运行的好坏将会直接影响到农村居民的医疗需求。
(作者单位:重庆大学建设管理与房地产学院)
主要参考文献:
[1]刘天锡等.宁夏居民医疗卫生服务需求研究[J].中华医院管理杂志,2001.7.
[2]马晓荣.我国农村居民健康需求的实证研究[D].南京农业大学硕士研究生学位论文,2008.
【关键词】 新型农村合作医疗;参合意愿;影响因素
保定市自2005年1月1日在涞源县率先开始新农合试点工作以来,在试点的基础上,新型农村合作医疗工作扩大到22个县(市),覆盖851.1万农业人口,占全市农业人口总数的96.29%,新型农村合作医疗制度将真正成为维护农民健康的一项“民心工程”。保定市在积累了一定的新型农村合作医疗制度的运行、管理经验后,隶属于保定市新市区的大汲店村,于2008年4月1日正式在全村推行新型农村合作医疗制度(2008年1月1日至2008年3月31日的住院费用,仍在本年度报销范围之内)。大汲店村的新型农村合作医疗基金每人每年由中央财政补助40元,省、市、区财政补助40元,村级财政补助10元,农民个人筹资10元,合计100元。村民所缴的10元全部计入合作医疗个人帐户,用于家庭内部成员门诊补偿;其余90元用于农民大病统筹补偿。
一、资料来源与研究方法
(一)资料来源
本文研究所需的资料来源于2009年2月至4月期间在保定市新市区大汲店村进行的新型农村合作医疗参保意愿调查。还收集了保定市新市区新型农村合作医疗宣传资料、保定市政府及卫生局出台的新型农村合作医疗政策、实施办法等文献资料。
(二)研究方法
1.问卷调查法。本研究以问卷调查为主。在大汲店村中,以家庭为单位,被调查人口中总计265人。
2.访谈法。为了弥补问卷调查所得资料的不够深入,笔者对农村居民、村卫生所医生、村干部等进行了自由式访谈。
二、影响农村居民参合意愿的因素
1.年龄。由于本调查参合意愿是以家庭为单位填写,性别因素对参合意愿影响不大。在分析参加新型农村合作医疗考虑到年龄因素,小于15岁的被调查者一般是家长代填的,其他年龄参加合作医疗的大致趋势是参合率随着年龄的增长不断增加。愿意参合人数比例有两个低点就是15～24岁和35～44岁(见表1)。前者主要的原因是不信任,同时自我感觉身体状况良好;后者则是因为没有兴趣。
表1不同年龄参加新型农村合作医疗的意愿(%)
2.受教育程度。据调查数据显示:受教育程度不同,参合意愿也有显著差异,其中受教育程度越高参合意愿也就表现的越积极(见表2)。奇怪的是学历最高者在不愿意参加新型农村合作医疗的构成比最高。通过分析,中专及以上者对新型农村合作医疗的不信任指数最高。
表2不同受教育程度参加新型农村合作医疗的意愿(%)
3.自我健康状况。理论上讲,如果农村居民参加新型农村合作医疗是理性的,村民的健康情况应该是决定是否参合的主要因素,总体趋势应表现为随着身体状况由好到差,参合率逐渐升高。(由表3可以看出)健康情况的好坏并未使参合意愿产生明显差异。
表3健康状况不同的村民的参合意愿(%)
4.对新型农村合作医疗的满意程度。参加新型农村合作医疗的满意程度是影响参合的关键心理因素,正如市场营销案例中使营销人员感兴趣的买后行为,消费者在购买产品后会产生某种程度的满意感和不满意感,将影响以后的购买行为。参合的农村居民如果对新型农村合作医疗满意,其在续保时一定会再次参加,并且向其他人宣传新型农村合作医疗的好处。对参加新型农村合作医疗的满意程度很大程度上会影响将来的参合意愿,它带动的不仅是一个人的问题,很可能会影响到参合者周围的亲戚、朋友、邻居。
5.是否患有慢性病。慢性病是全世界死亡和伤残的主要原因,慢性非传染性疾病每年导致5650万人死亡,消耗全球疾病负担的45.9%,这些慢性非传染性疾病已经成为农村地区的常见疾病和多发病。新型农村合作医疗将目标定位在保大病上,基金分配趋于统筹,主要是对大病的治疗上,慢性病患者应是新型农村合作医疗的惠及面。理论上讲,慢性病患者应该积极参加新型农村合作医疗。
据调查显示:有慢性病患者的家庭与没有慢性病患者的家庭参合意愿是不相上下的。这可能是因为慢性病患者对新型农村合作医疗不太满意。具体原因可能有以下两个方面:首先,慢性病的总治疗费用很大,治疗周期长,大部分慢性病患者主要依靠药物治疗,门诊费用大部分达不到政策规定的起付线,在这种情况下,多数慢性病患者的医药费得不到报销。其次,我国新型农村合作医疗制度从正式实施至今只有短短6个年头,很多地方还有不完善的地方,慢性病的补偿范围还很小,就大汲店村而言,只有10种慢性病属于慢性病的门诊报销范围。
6.对制度执行者的信任程度。在访谈过程中听到的最多的声音就是“国家的政策很好,就是执行不好”,这充分体现出了老百姓担心的问题。“上有政策,下有对策”已经是人尽皆知的秘密,在这种氛围的影响下,新型农村合作医疗制度在推行过程中必然延续老百姓头脑中以往的思维惯性,影响着广大人民群众的参合意愿。提高对政策执行者的信任程度,已经是现阶段新型农村合作医疗制度在推行过程中迫切需要解决的问题之一。
三、影响农村居民参合意愿的其他因素
(一)政府因素
很多地方政府片面的理解农村居民自愿参加新型农村合作医疗的意义,忽视政府的组织作用,虽然制定了方法、措施、以及目标,并未认真落实,尤为体现在对新型农村合作医疗制度向农村居民的宣传上。据调查显示很大一部分农村居民不了解新型农村合作医疗,连最起码的报销起付线、封顶线都不知道,更别提新型农村合作医疗制度推行的意义和给广大人民群众带来的好处。新型农村合作医疗制度宣传的不到位,使很多村民对其造成误解,有一种说法是“地方政府的套钱方式”,这严重影响了农村居民的参合意愿,从侧面也反映出广大人民群众对政府的信任程度。
另外,在本次调查过程中,走访了邻近几个没有村级财政补助的村庄参加新型农村合作医疗的情况,通过比较发现,临近几个村庄的参保率都低于大汲店村的参合率。从这一角度分析,可以推断出地方财政补助重要作用。我国的新型农村合作医疗制度因为实行时间短,农业人口众多等原因,新型农村合作医疗基金积累有限,中央财政无力负担大额补助。在这种情况下,地方政府财政和集体利组织有很大的发展空间以完善新型农村合作医疗制度,使其在一定地域范围内达成政策的主要目标。在忽略其他因素的影响下,地方财政补助力度大,农民的参合意愿会有一定程度的提高,大汲店村就是一个很好的例子。
(二)基层卫生部门因素
部分基层卫生部门认为只要自己成为合作医疗机构,就有了充足的经济来源,片面刺激农村居民的卫生消费,乱开药,乱收费,这在很大程度上降低了农村居民对新型农村合作医疗的信任度,降低农民的参合意愿。
四、结论与建议
在本次调查过程中,根据调查数据统计有将近90%以上的被调查居民自愿参加新型农村合作医疗,经分析,年龄、受教育程度、对新型农村合作医疗的满意程度、是否患慢性病、对政策执行者的信任程度、村级财政的投入等因素都对参合意愿产生了不同程度的影响。基于以上分析,提出如下几点建议。
首先,着力做好宣传工作。一要宣传建立新型农村合作医疗制度的重大意义;二要宣传新型农村合作医疗制度与过去的合作医疗的异同点,消除农民群众的误解和思想顾虑;三要宣传农民自愿参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担;四要宣传新型农村合作医疗的好处;五要宣传报销程序和最高补偿限额等内容。
其次,尽所能保证农民的受益范围。制度本身有报销盲区,农民受益面不宽,调查结果中的慢性病患者就是一个很有代表性的例子。参加新型农村合作医疗的村民得小病去村卫生所,甚至找“赤脚医生”,得大病、顽症去市级大医院,使农民受益比例最高的乡镇级别的定点医疗单位却被大量闲置。调查中农民较为认可的是“保大病+门诊”,对健康体验、预防保健等其他优惠条件积极性不高。此外,大病统筹中的“大病”界定是否欠妥,有待进一步研究。以上种种问题都有待相关部门的关注。
最后,推广村级财政以及其它集体利组织介入的模式。根据本次调查结果显示,村级财政的介入是影响村民参合意愿的重要原因。其在新型农村合作医疗发展的过程中可以算是自我探索发展的一剂强心针。这种模式有待进一步发展。此次调查的村庄经济条件较好,村级财政较富裕,在具备同样条件的村庄可以参照此种模式。进一步分析,还可以从中得到启发,如在没有村级财政补助的情况下,可以大力发展集体性经济组织或者社会福利性组织来壮大新型农村合作医疗基金,减轻政府和农民的负担,扩大农民的受益面。具体细节有待有关部门制定具体的计划和执行文件。
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