时间：2022-08-19 23:58:28
[关键词]社区医疗;心身疾病;认知与应对
1对象与方法
1.1对象
本研究的调查对象为2018年上海市辖区内工作1年以上的社区医疗团队成员,职业包括西医全科医师、中医全科医师、公卫医师、精卫医师、护士及其他人员(临床专科、药剂、检验、收费、管理)。
1.2研究方法
1.2.1问卷设计与发放
通过咨询相关领域专家设计《社区医疗团队对心身疾病认知和应用能力的调查问卷》。调查内容包括一般资料(性别、年龄、执业范围、工作年限、教育程度、职称)与问卷主体。问卷主体有心身疾病的基本概念10题(心身疾病的定义、流行病学特征、发病机制理论),心身疾病的临床认知10题(常见心身疾病的发病特点与影响因素),心身疾病的临床应对14题(心身疾病的药物治疗、心理干预、预防、转诊、团队式服务),心身疾病培训(培训目标、培训内容)4题四个维度共38个条目,得分以数字等级评定,以“5,4,3,2,1”分别表示对题目内容知晓程度的“完全知道、大都知道、基本知道、略微知道、毫不知道”5个等级。通过随机抽取浦东新区辖区内现有47家社区卫生服务中心的12家作为现况调查对象,结合上海市公共卫生三年行动项目(社区全科医师心理技能培训)的杨浦区、徐汇区、奉贤区、崇明区4个区县的培训后对象进行培训效果评价,以“问卷星”电子问卷形式开展,被调查对象以手机作答。
1.2.2全科医生精神心理培训内容
培训由上海长征医院医学心理科和上海市疾控中心精神卫生分中心牵头,精神科医师与医学心理学教授担纲。培训内容包括四个模块:社区精神心理的宏观视角(主要包括精神卫生法、精神卫生资源配置概论、社区心理健康管理);精神疾病基本知识(主要包括社区常见六种重性精神障碍诊治、社区重性精神障碍患者规范管理、精神疾病患者筛查及工具);社区常见心身疾病(临床常见心身疾病及干预、慢性病患者常见心理问题及干预、实用心理量表使用与解读、心理咨询与治疗的常用技术与演示、团体治疗理论及实践、艺术治疗理论及实践);全科医生自我完善与知识拓展(社区心理危机干预、压力管理理论及体验、医患沟通理论及巴林特小组体验、名师讲坛)。全程培训时间为10天,每天上课6小时。
1.2.3信度和效度测量方法
信度分析主要采用测量内在一致信度的克朗巴赫α系数法;效度分析主要采用Spearman相关系数进行分析,应用KMO统计量和Bartlett球形检验进行适用性检验,采用探索性因子分析和证实性因子分析评价其结构效度。
1.3统计学方法
使用Excel2013进行数据录入,SPSS22.0软件进行数据分析。为便于理解和比较,本研究对所有得分进行标化,标化得分=(模块)实际得分/(模块)总分100。计量资料经正态性检验符合正态分布,采用单因素方差分析进行比较;计数资料构成比的比较采用Pearsonχ2检验。采用直线回归模型对影响因素进行分析,估计值β及其95%可信区间(Confidenceinterval,CI)是研究对象与参照相比的比例,检验水准α=0.05。
2结果
2.1问卷信效度评价
《社区医疗团队对心身疾病的知晓与应用调查问卷》的Cronbachsα系数为0.960,内部一致性良好,问卷信度较好。问卷结构效度的因子分析结果显示KMO值为0.956,Bartlett球形度检验χ2值为16751.9(P0.001),适合进行因子分析。以特征值=1为抽取因素标准,抽取8个公共因子,8个公共因子累计方差贡献率为71.30%,每个条目在公共因子上的负荷值均大于0.6,问卷结构效度良好。
2.2一般资料情况
本研究纳入的375名现况调查对象与71名参加培训对象,在性别、年龄段、工作年限、教育程度和职称方面的构成差异无统计学意义。现况调查对象的执业范围为:西医全科医师154人(41.07%),中医全科医师49人(13.07%),公共卫生医师64人(17.07%),精防医师5人(1.33%),护士66人(17.60),其他人员37人(9.87%);培训后对象的执业范围为:西医全科医师49人(69.01%),中医全科医师6人(8.45%),公共卫生医师5人(7.04%),精防医师5人(7.04%),护士1人(1.41%),其他人员4人(5.63%),两者执业范围的构成比差异具有统计学意义(P0.01)。
2.3现况调查总得分情况
本研究对上海市浦东新区12家社区卫生服务中心的375名社区医疗团队成员进行心身疾病知晓与应对情况的现况调查分析。结果显示总得分为71.23±15.31分(满分100分),得分在性别、年龄段、工作年限、教育程度和和职称的不同分组之间的差异无统计学意义;但不同的执业范围对应的得分不完全一样(P0.01),精卫医师得分最高(79.79±11.04)分,其余依次是公共卫生医师(75.23±14.65)分,西医全科医师(73.92±14.47)分,中医全科医师(68.94±14.50)分,护士(67.26±14.55)分和其他(62.12±17.44)分。
2.4现况调查各模块得分比较
对本次调查问卷的内容进行分类分析,将问题类型按照内容分为4个模块,并对每一个模块进行标化得分分析比较发现,四个模块的得分不完全一致(P0.01),其中基本概念得分最高,为76.07±15.64分,其他依次为临床应对(70.21±16.05)分,临床认知(69.67±17.93)分和培训内容(66.61±18.77)分。
2.5培训效果评价方差分析
对现况调查对象和培训后对象就总分及四个模块得分分别进行方差分析,结果显示,培训后对象的总分(75.52±13.51)分高于现况调查对象(71.23±15.31)分,差异有统计学意义(P=0.03);培训后对象的临床认知得分(74.64±16.38)分和临床应对得分(74.43±14.10)分分别高于现况调查对象的临床认知得分(69.66±17.93)分和临床应对得分(70.21±16.05)分,差异有统计学意义(P=0.03;P=0.04)。
3讨论
3.1现况调查中的执业差异
现况调查中,375名社区全科团队成员对心身疾病知晓与应对情况得分,从高到低依次为精卫医师(79.79±11.04)分公共卫生医师(75.23±14.65)分西医全科医师(73.92±14.47)分中医全科医师(68.94±14.50)分护士(67.26±14.55)分(P0.01),反映出当前不同执业范围的心身疾病认知诊疗水平。社区医疗的精神卫生属于公共卫生管理的条线工作,通常由1名精卫医师专项管理,专业性强且对口;西医全科医师与中医全科医师的教育背景差异较大,中医在理念上尽管有“形神理论”作指导[6],但缺乏现代心理学技术能力作支撑;社区护士的护理工作职责更多体现在规范性操作上,心身疾病认知水平相对匮乏。国务院2011年颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)指出:精神卫生服务除由精神科专科医师提供外,全科医师理应参与其中,但前提是全科医师培训后具备相应的精神卫生服务能力[7]。故而在政策导向的基础上,通过针对社区医疗团队中的职业特点分类培训,以提高心身疾病诊疗能力,是具有重要意义的。国家大力发展中医药事业,《关于印发中医诊所基本标准和中医(综合)诊所基本标准的通知》(国卫医发〔2017〕55号)为中医师开设诊所打开方便之门,精神心理服务亦可依托诊所进行,所以中医师的心身技能较低是一个值得高度关注的问题。
3.2调查问卷四个模块的得分差异
现况调查各模块比较,从高到低依次为基本概念(76.07±15.64)分临床应对(70.21±16.05)分临床认知(69.67±17.93)分培训内容(66.61±18.77)分(P0.01),反映出当前知识结构以基本概念模块为最高,临床应对模块尽管高于临床认知模块,但分值上差异很小。在我国,由于全科医生面临的就诊压力巨大,没有充足的时间去了解患者的心理社会问题,同时相应的培训和继续教育较少,以及主观上忽视心理社会因素,导致全科医师心身疾病知识水平低下,缺乏运用心身疾病诊疗技术去逐一甄别应对不同病情的能力。工作环境、工作条件、工作能力均不够成熟。实际上,以生物-心理-社会医学模式为指引,做好“健康守门人”的心身疾病诊疗能力的继续教育培训,在初级诊疗、慢性病持续管理、家庭管理、转诊等工作环节上熟练运用心身医学知识,对于加强初级医疗保健管理,加强医患沟通,合理利用医疗资源,减少浪费支出等方面都是有价值的,这需要通过提高全科医师的数量和质量来解决。
3.3培训效果评价
(一)资料来源[2]:为中英城市社区卫生和贫困救助项目(UHPP)部分调查结果。采用定性与定量相结合的方法进行调查。定性调查包括11组医务人员专题小组讨论(共81人)和22个CHS中心及服务站领导个人深入访谈。定量调查采用随机抽样的方法抽取调查对象,三市(成都、沈阳、上海)五区共抽取12个中心和12个服务站,采用系统抽样方法抽取职工,利用所设计的自填式问卷进行调查,调查内容为培训现状与需求等。调查于2001年11月份开始,共发放问卷630份,收回532份,收回率为84•4%。其中有效调查问卷495份,有效率为93•1%。
(二)资料处理与分析方法:对定量资料用FOX-PRO6•0建立数据库,使用SPSS10•0统计软件包进行处理与分析;定性资料先从录音磁带过录为文本进行整理,通过阅读过录文本、编码、属性归类、进行解释等一系列定性分析步骤,对资料进行解读。
结果
(一)各类医务人员接受全科培训现状:本次调查的495名CHS职工中,171人为医生,162人为护理人员,67人为预防保健人员,其他为医技和管理人员。171名医生中,接受过全科培训的占39•8%,中心和服务站医生的培训率分别为36•9%、48•8%;成都医生的培训率为46•2%,沈阳为26•4%,上海为45•7%。162名护理人员中,接受过全科培训的占12•3%,中心和服务站培训率分别为10•5%、20•7%;成都护理人员的培训率为36•4%,沈阳为29•3%,上海为0•0%。67名预防保健人员,接受过全科培训的占35•8%,中心和服务站培训率分别为24•5%、66•7%;成都预防保健人员的培训率为5•0%、沈阳72•7%、上海28•0%。不同工作类型的医务人员接受全科培训的程度不同(经χ2检验,P<0•01),医生和预防保健人员培训率较高。总体而言,三市对CHS人员的全科培训力度不够。专题小组分析结果发现,医务人员认为造成培训力度不够的主要原因是由于各方面条件限制而没有机会培训(42人次),主要表现在人员不足导致没时间培训和缺乏培训经费两个方面。接受过全科培训的医务人员,平均接受培训次数为1•2次,人均培训天数为134天,中位数为80天,不足3个月的占52•4%。其中医生人均培训天数为135天,中位数为90天,不足3个月的占49•2%;护理人员培训天数不足3个月的占60%;预防保健人员平均培训天数为105天,中位数为46天,不足3个月的占66•7%。
(二)接受过全科培训的医务人员对目前培训效果的评价。总的看来,接受过全科医学培训的医务人员对培训效果的评价并不高。医务人员认为目前全科培训中,主要存在以下问题:培训时间太短(53人次)、缺乏实践(38人次)、重点不突出(29人次)、课程内容太多(27人次)、形式化气氛太浓(20人次)、上级部门重视程度不够(16人次)、学非所用(16人次)、没有书本与讲义(13人次)、培训速度过快(10人次)及培训内容缺乏新进展(8人次)。定性访谈资料分析发现,针对于全科医学培训中存在的问题,中心及服务站领导与医务人员所反映的情况基本一致,主要体现在以下方面:①时间安排不合理,培训方式没有和中心或服务站的实际工作结合起来,造成缺课人数多,培训达不到应有的效果(15人次);②实习安排不合理,缺乏社区实践(13人次);③培训对象不对口,多数培训对培训对象没有要求,往往是临床医生、预防保健医生还有护士都去参加,因所学专业的差异和基础不同,造成听课效果差别大,培训效果差(13人次);④全科医生的培训时间太短,达不到培训效果,形式化气氛太浓(10人次);⑤培训缺乏针对性(9人次);⑥培训费用高,中心或服务站负担重,影响培训积极性(6人次)等。
(三)培训需求意愿及其影响因素分析:见表2。把医务人员培训需求意愿(有较高培训需求意愿定义为1,无较高意愿定义为0)作为因变量,把所在城市及地区、机构、性别、年龄、学历、职称、工作类型、技能胜任程度、是否接受过全科培训等变量作为自变量,进行非条件逐步logistic回归分析,其中分类变量均设为虚拟变量引入回归方程,结果见表3。模型表明,不同城市医务人员对全科培训需求意愿存在差别(各城市有较高培训需求意愿的医务人员所占比例依次为:成都91•4%,沈阳87•9%,上海66•3%);年龄这一变量的偏回归系数为负数,表明随着年龄的增长,培训需求意愿有降低的趋势(各年龄段有较高培训需求意愿的医务人员所占比例依次为:<30岁为84•8%,30~39岁为81•4%,40~49岁为72•5%,50~59岁为63•3%);是否接受过全科培训(1是,2否)这一变量的偏回归系数为负数,说明接受过全科培训对职工的培训需求意愿有正效应。单独对影响医生全科培训需求意愿的因素进行非条件逐步logistic回归分析,结果表明,所在城市、年龄、是否接受过全科培训等是主要影响因素。
(四)医务人员对全科培训知识的需求评估:通过各类医务人员对全科医学中部分科目(本次共调查了21项科目)熟悉程度(1~5分评分)的自我评价发现,目前医生对内科和临床基础知识的熟悉程度较高;对外科、慢性病处理、诊断、急诊处理和健康教育也较为熟悉;但对精神保健、卫生统计及社会医学等知识熟悉程度较低。内科、临床基础、外科、健康教育是护理人员较熟悉的领域;预防保健人员对各科的熟悉程度均较低。各类医务人员对全科医学中部分科目培训的必要性(1~3分评分)评价结果发现,医生对内科、外科、心理学、急诊处理、诊断、临床基础、康复技能、老年保健等知识培训需求较高;护理人员对心理学、内科、临床基础、急诊处理、健康教育、外科、儿科、交流技能、康复技能与老年保健有较高的培训需求;预防保健人员对预防医学、妇幼保健、心理学、传染病处理等培训需求相对较高。
(五)医务人员对全科培训的认知和建议:1.对全科培训的认知:访谈中的大多数医务人员认为很有必要进行培训,认为:①培训能弥补技能的不足(36人次);②培训有利于提高自身素质和医疗质量(31人次);③培训有利于所掌握知识的更新(27人次);④开展CHS需要培训全科医学知识(9人次)。从医务人员对培训的认知来看,主要是从知识、技能和提高自身素质方面考虑,很少有医务人员能提升到针对中心及服务站服务功能的转变、服务模式的变化而引发的对知识、技能要求的变化这一高度上来认识。2.对培训方式的建议:针对目前的全科培训现状,多数中心及服务站领导认为,医务人员的全科培训应结合实际情况,以分批进行、半脱产培训、适当延长培训时间、进行系统化培训为好,在培训方法中应增加一些案例讨论。
讨论
(一)总体而言,三城市对CHS医务人员的培训力度不够。三市五区所调查的医生,接受过全科培训的比例均不足50%。也就是说,目前从事CHS工作的医生尚有一半以上未接受全科培训。在2000年12月29日卫生部下发的城市CHS机构设置原则等3个文件的通知中,针对于人员配备指出,在全科医师资格认可制度尚未普遍实施的情况下,暂由经过全科医师岗位培训合格、具有中级以上专业技术职称的临床执业医师承担,医护人员在上岗前须接受全科医学及社区护理等知识的培训。按照这个标准,目前所调查的中心及服务站基本达不到这个要求,特别是由区级或地段医院转型的中心,对各类医务人员的培训比例均不高。全科知识熟悉程度与需求评价调查发现,医生的知识面窄,提供综合有一定的难度,对培训知识的需求以临床培训需求为主。预防保健人员对各科的熟悉程度较低,反映出预防保健人员知识面窄、知识掌握程度低、专业不明显的特点。由此可见,以目前CHS医务人员的素质水平,提供高水平、高质量、综合性的CHS是不现实的。医务人员全科医学专业素质不高,已成为制约CHS发展的关键问题。因此,要加快我国CHS的健康、持续发展,就必须突破发展过程中人员素质较低的瓶颈问题。
(二)建立全科医生培养基地,强化对CHS人员的培训,提高人员素质。要突破发展中的人才瓶颈问题及相关人员的观念问题[3,4],充分利用CHS职工有较高的培训意愿,加大培训力度。对CHS全科医学的培训应从系统的观点出发,进行综合考虑。
1.建立毕业后全科医学规范化培训教育体系。目前我国医学高等院校实行的是通科教育,不应再有全科本科教育,而应从通科教育的流程再造入手,发展全科医学毕业后教育,这是从长远考虑,也是解决CHS医务人员专业素质低的根本途径。近期应在部分重点医学院校进行试点,借鉴国外培养全科医生、护士的模式,争取近几年内在培养模式、培训内容、培训方法、培训教材方面取得突破性进展,逐步形成符合我国国情的规范化全科医学培训体系[5]。
关键词：医学教育；住院医师；培训
中图分类号：R--3 文献标识码：B 文章编号：1009--9166(2009)023(c)--0123--01
医学教育包括院校教育、毕业后教育和继续教育。一个医学生从高等医学院校毕业后，只获得了在工作中能够使用得上的10％的医学基础知识，其余90％要通过毕业后医学教育和继续医学教育才能取得。住院医师规范化培训是毕业后医学教育的主要组成部分，对住院医师接受严格的临床工作基本训练、掌握有关专业的理论知识和基本专业技能具有重要意义。为做好我校人才培养，提高临床医疗水平，我校在住院医师规范化培训上做了大量工作。
一、我校住院医师规范化培训基本情况
1988年，我校在军内最早参加了全国住院医师规范化培训的试点工作。自1999年国务院颁布《关于开展临床医学专业学位试行工作的通知》以来，学校坚持以临床专业学位为导向，引导住院医师(Resident，R)通过参加规范化培训，获得临床医学硕士专业学位(Master Of Medicine,M.M.)，晋升主治医师(Attending，A)，再申请临床医学博士专业学位(Doctor Of Medicine，M.D.)，形成了R-M(M.M)-A-D(M.D)两段三站式培训模式。
该模式在2003年正式确立并运行，6年来，我校三所医院共有626名住院医师参加了规范化培训。其中，五年制本科毕业生311人，七年制和硕士研究生315人；已完成培训者239人，正在培训中的387人；参加全程培训的275人，直接进入第二阶段培训的351人；500人通过了全国医师资格考试；60人通过培训获得了临床医学专业硕士学位，88人获得临床医学专业博士学位；198人完成培训后顺利晋升主治医师，培训取得了显著成效。
二、我校开展住院医师规范化培训的经验
(一)领导高度重视。我校住院医师规范化培训工作，从一开始就得到了学校各级领导的重视。上世纪80年代末，当全国试点刚刚开始，当时的校领导就决定，要积极参加到试点工作中去。2003年，校党委从附属医院医师队伍的实际出发，为了避免研究生教育对住院医师规范化培训的影响，果断作出“住院医师不参加脱产研究生培养，通过规范化培训全面提高临床能力，在职申请获得硕士、博士学位”的决定。这一做法，在全国卫生系统中是罕有的。但在学校党委的坚持和医院党委的支持下，该规定顺利推行，避免了受训者中途转考研究生而中止培训的弊端，保证了培训工作的顺利实施。
(二)措施全面到位。
1 基础培训阶段。各医院参照国家卫生部和上海市卫生局的培训细则，结合医院实际情况，制订了具体的轮转计划，涵盖了10个二级学科和18个三级学科。培训前，受训住院医师必须先接受岗前教育，明确轮转目标，熟知轮转计划。医院邀请著名医学专家开设人文讲座，树立廉洁行医、全心全意为人民服务的高尚医德和良好医风。培训过程中，教研室给每位受训住院医师及培训教员定期发出规范正式的轮转通知，明确其交接日期、下一个轮转科室、报到日期，提醒受训医师及时上交上轮科室考核成绩及科室反馈。
2 提高培训阶段。此阶段的参训医师已明确学科方向，医院针对受训者不同的专业，为他们个体化安排培训计划。参训医师主要在本学科内部和密切相关学科的轮转学习，以期在诊疗水平上实现质的飞跃。这一阶段，多数科室都安排了一对一的指导老师。指导老师负责受训医师的医疗工作能力及科研工作能力的指导，并定期督促住院医师的学习和工作。
3 学位申请阶段。受训者在完成规范化培训的第一、二阶段后，鼓励他们申请临床专业硕士、博士学位。学校训练部和研究生院及时掌握第一手资料，及时安排进入学位课程的学习。
(三)考核严格把关。为确保住院医师培训工作得到落实，每位住院医师人手一册“住院医师规范化培训登记册”，由住院医师本人如实填写培训情况，带教老师、科室主任进行核定签字，最后由教研室主任签字核定。另外，根据学校规定，规范化培训不合格者不得晋升主治医师。6年来，学校和医院机关严格把关，先后有17人因为培训不合格而延迟晋升。
三、未来工作的努力方向
(一)主动适应变革形势。根据国家卫生部部署，住院医师培训将逐步过渡到专科医师培养，从形势和内容上都有了很多的变化。实施专科医师准入制度，是卫生人才建设的一次重大变革，对我国医学科学的发展，必将产生重大而深远的影响。我们必须以积极的姿态，主动适应并参与其中。做好住院医师培训与专科医师培训的交接工作，加快推进专科医师培训基地建设。
一、重庆市农村卫生人力培训现状
1.培训内容。目前全市农村有18.75%的医生接受过包括内、外、妇、儿、口腔和预防在内的医学培训，其它培训内容按比例由高到低分别是内科、预防、外科、儿科、妇产科和口腔科。农村医务人员接受妇产科培训的比例非常低，给妇女生命安全带来极大隐患。接受过护理、药剂、检验、放射和其它培训的比例均未达10%，说明农村硬件与软件条件均需大力改善。
2.培训方式与时间。临床进修是最常见的在岗培训方式，其次为学校培训、水平考试、师带徒、函授和临床指导。师带徒方式仍占22.86%。培训时间方面，40.09%被调查者参加过6-12个月培训，1-6个月短期培训占51.43%，1年以上长期培训比例较低，说明在岗期间接受学历教育的人较少。
3.培训方法。培训经常使用的方法是课堂讲授（48.57%）、临床见习与实习（62.86%），病例分析（25.71%）和集体讨论（5.71%）相对较少，角色扮演法的使用率为零。说明培训仍然停留在传统方式阶段，教、学双方对新方法有强烈抵抗情绪。
4.培训效果。认为通过培训医学知识水平有提高和明显提高的占76.2%，工作态度有转变和较大转变的占59.98%，诊断分析能力、疾病治疗能力和抢救应急能力有提高和明显提高的分别占72.15%、77.41%和82.86%，对工作满意度有所提高的占79.65%，说明参予者对培训基本满意，培训在一定程度上提高了医疗卫生水平。工作态度改善不明显说明培训忽视了职业道德教育等人文教育。
5.培训后的信息反馈。培训结束后56.25%的培训者收集一部分反馈信息，说明培训提供方仅重视培训本身而忽视通过信息反馈改进培训和对被培训者进行后续辅导与监督，因而弱化了培训效果，降低了将知识转化为工作技能的速率。同时，培训组织者忽视了对教学方式和教学内容的信息反馈，即遗漏了对教学过程的细节评价，仅靠培训效果一项考查培训总体是片面的。
二、重庆市农村卫生人力培训需求
1.培训意愿。87.53%的被调查者愿意或非常愿意参加培训，但参加培训暂停工作影响其收入。主观愿望与客观情况相背离是导致农村卫生工作者不能普遍参加培训的主要原因之一。年龄与培训意愿的关系是，年纪在20-40岁的参加培训意愿最强烈，占该年龄段总人数的84.85%，40岁以上培训意愿逐渐减弱。学历与培训意愿的关系是，学历水平较高者参加培训意愿越强烈，如93.64%大专以上学历者愿意培训。
2.培训内容需求。93.67%的被调查者认为应当加强全科医学教学，40.32%的要求进行中医药诊疗学习，这一需求与我国目前加强农村卫生工作的方向一致。中医相对于西医而言价格便宜、疗效稳定，深受农村居民欢迎。
3.培训方式与时间需求。农村卫生人员最需要的是短期临床进修，时间在3-6个月较为适宜。调查结果显示，67.57%的被调查者培训目的是提高临床诊治能力和操作能力，32.43%是提高理论知识或获得学历，因为临床进修是最直接、最快提高医疗水平的方法，且能够在当地县医院或中心卫生院进行，减少食宿费用。而选择3-6个月则由于此一时间段基本能临床实践若干完整病例，对工作和收入影响也不太大，故今后培训应以3-6个月短期临床培训为主。
4.培训方法需求。84.43%被调查者认为临床进修是最佳方法，其次为课堂讲授（47.85%）、病例分析（22.54%），这与我国实施培训的主要方法一致。
5.培训地点需求。37.84%被调查者认为地市级以上卫生机构为最佳选择，而县级卫生机构仅有18.92%选择。这与目前该市县级卫生机构及卫生学校承担主要培训任务的做法有差异，政府应当针对这一需求变化及时调整政策。
三、改进重庆市农村卫生人力培训工作的建议
1.确立培训目标，制定培训计划。培训可分为知识型、技术型、知识与技能混合型。确定培训类型的意义在于培训目标、对象、内容、时间、教师、方法以及效果测评等均有所不同。培训提供者必须明确培训目标，才能恰当激励培训师和受训者。根据培训目标，还需制定培训计划，包括长短期、大小型、不同对象培训的时间、方式、内容，须将各类培训合理配置。
2.确定培训对象，选择培训地点。选择培训对象时，必须考虑学员掌握培训内容的能力以及他们回到工作岗位后应用所学习内容的能力，这是一个事关效率的重要问题。确定培训对象后，应当收集所有对象的相关资料并予以归纳，如平均年资、共同特质、曾参加过的培训等，然后根据培训对象特点选择适当内容与方法。学历教育和资格培训的地点以高等医学院校为宜，临床实践则应考虑地市级以上卫生机构。
3.确定培训内容。培训内容既要考虑系统性、实用性，还要注意超前性。在进行全科医学培训中，除遵循培训大纲，还须加大内科、预防、妇科方面理论与技能培养。建议培训前要求被培训者用书面方式详细总结自身技术弱点、当地常见病、疑难病等，由培训者加以归类总结，培训中留出专门课时进行针对性辅导讲解或小组、集体讨论，以此实现教与学双向沟通。
4.选择培训方法。培训应当使用能够激发学员自身创造知识的方法，即自主讨论法、角色扮演法、案例分析法等。建议推广培训中“个体+小组+群体”学习模式。这一模式将以上方法融为一体，既照顾了知识层次较低的农村医务人员，帮助其掌握基础理论，又通过小组和集体讨论督促其开发自身潜力、总结归纳行医经验、查漏补缺，还可以让学员交换研究心得，扩展知识面，增强学员之间合作精神，培养医学人文情怀。
5.优化培训过程。培训实施过程中讲师随时征求学员意见，收集反馈信息，并根据要求优化教学内容和方式，改变不收集意见或即使收集也不改变教学计划的做法，否则将降低学员培训意愿。
6.全面评估培训。农村医务人员培训内容包括知识和医学技术两方面，应当在培训后进行四级评估。一级评估是指课堂教学效果评估；二级评估是培训一周后，通过考试方式考评培训知识掌握情况；三级评估是由受训者的上一级主管考察受训者的工作行为是否得到改善；四级评估即是从质和量两方面评估所学技能对所在单位产生何种影响。四级评估法将反馈、评估和督促合为一体，更关注的是被培训者技术提高并创造效益的结果，而非单纯课堂效果，对技术型培训尤为适用。
【关键词】 PDCA循环法；肩难产；HELPERR程序；专题培训
PDCA循环是由美国质量管理专家戴明于20世纪50年代提出来的，又称“戴明环”。它分4个阶段：P（Plan）计划、D（Do）执行、C（Check）检查、A（Action）总结[1]。肩难产（Shoulder Dystocia）是胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于骨盆入口上方，用常规助产方法不能娩出的一种并发症[2]。因此，肩难产会威胁到母婴的生命安全。作为产科的急症，要求每位产科医生和助产士都要熟练掌握规范的紧急抢救措施。在2009年至2011年，我院赴港高级助产专科护士运用PDCA循环法对52名产科医生及助产士进行HELPERR程序的理论及操作培训，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 学员的基本资料 产科医护人员52名中，男2名，女50名，年龄21-45岁，平均33岁。学历：中专3名，大专8名，本科及以上41名。职称：初级22名，中级20名，高级10名。工作1-5年的有36人，工作6-15年的有16人，平均为8年。其中助产士28名，医生24名。
1.2 方法
1.2.1 调查分析阶段（Plan） 设计调查问卷，调查产科医务人员对培训的需求。共发放调查问卷52份，均有效收回，见表1。
调查显示，高年资的医护人员对操作技术的要求更高，低年资的医护人员对处理肩难产的记录书写及如何及时判断肩难产等方面要求较高。根据各层次医护人员对肩难产处理的要求不同，作出不同的培训安排：培训内容及目标、培训地点及课程、人员组织等。培训物品的准备：培训课室、培训器材。制定目标：通过理论知识及操作录像的学习、小组模拟演练等，使参与该项抢救的全部医护人员都能掌握HELPERR程序的相关理论知识、熟练地在模型上演示肩难产的处理技巧、完成护理记录的书写。
1.2.2 执行阶段（Do）
1.2.2.1 组成专业培训团队，将培训、考核的具体内容和日程安排发给每位学员。根据调查问卷结果显示，工龄1-5年的医护人员认为最需学习的是肩难产的识别与记录的书写；工龄6-15年的医护人员认为最需学习的是处理肩难产操作技术的强化及技术的最新动向。
1.2.2.2 理论知识的培训 将培训人员分为两批，第一批为高年资的医护人员，第二批为低年资的医护人员。课时均为3h。培训内容包括：
1.2.2.2.1 肩难产发生的机理、风险因素和母婴并发症 ①问病史，根据：宫高+腹围>140，宫高*腹围+200计算；②辅助检查示，BPD为10cm，FL为8cm；③超过3.5kg提示有肩难产风险，做好充分准备。估计胎儿体重约为4500g宜行剖宫产术（排除骨盆出口明显宽大者）[3]。④扁平骨盆，耻骨弓过低。⑤第一产程进展缓慢，第二产程延长。⑥膀胱充盈。
1.2.2.2.2 HELPERR程序的正确应用 胎头娩出后，在阴道口伸缩，呈“龟缩征”，轻轻牵拉不能娩出。马上启动HELPERR程序处理肩难产：H：通知支持；E：评估会阴切口是否足够大；L：屈曲两大腿；P：耻骨联合上加压，可采用持续加压法或间断加压法，切记不可在宫底加压；E：进入内部操作（Rubin法、Woods旋转法及反向Woods旋转法）；R：先娩后臂法；R：将产妇转成四肢着床的姿势（可以使骨盆出口前后径增加约20mm，有利于娩出后胎肩）。
1.2.2.2.3 完成记录的书写 应用艰难产抢救记录表，准确填写各项内容。按照高低年资的医务工作者的学习需求，各有侧重地进行授课。
1.2.2.3 操作培训 分两批进行，第一批为高年资的医护人员，第二批为低年资的医护人员。课时均为3h。先观看处理肩难产的操作录像，然后授课老师运用HELPERR程序操作手法在模型上进行示范。最后，分小组进行操作练习，平均8-9人一组，共分为3个小组。要求每个小组的每位学员对抢救中的每个角色熟练掌握。低年资的产科工作人员侧重于操作的配合与操作的手法，高年资的工作人员侧重于操作手法的原理及在操作中如何指导下级人员更好地完成配合。
1.2.3 检查阶段（Check） 考核采用百分制计分。理论考核占30%，操作考核占70%。总分达85分为合格。不合格者继续练习，至补考合格。理论考核：理论知识培训前后对学员进行处理肩难产知识的测验。操作考核：对每个小组进行考核，考核员随机安排考试者在抢救中的角色，考试结束后由考核员进行总结，及时反馈存在的问题。考核成绩可作为下一年度师资候选人指标之一，以激励产科医护人员更加重视培训。
1.2.4 处理阶段（Action） 培训结束后，针对培训前后的成绩、学员对培训内容及方式的意见进行总结分析，不断的总结整改，再进入下一轮PDCA循环。经过总结改进，制定出规范的处理肩难产的流程指引，作为科室的一项操作流程，科内人员必须全部掌握。
1.2.5 统计学方法 对比培训前后医护人员理论及操作考核的成绩。计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。
2 结 果
2.1 52名医护人员培训前后理论知识及操作考核成绩 见表2。
3 讨 论
目前，在我国，产科医生和助产士在学校均没有接受过处理肩难产的系统的培训，加上肩难产在临床中较少见，临床产科医生及助产士在实践中操作的机会较少，万一发生肩难产，就会惊慌或动作粗暴，对母婴造成不必要的损伤。美国妇产学院（ACOG）早在1991年已推荐使用HELPERR程序处理肩难产[4]。2009年我院助产赴港专科护士学成归来，对产科的医护人员进行HELPERR程序的培训，并组织讨论制定科室处理肩难产的流程指引。在培训中采用美国著名的质量管理专家戴明博士提出的PDCA循环管理法[5]，动态循环地实施肩难产的培训和管理。由于肩难产难以预测，为了避免医务人员的操作技术日久生疏，必须经常培训，制定持续的培训计划。科室规定低年资的医护人员每3个月进行理一次理论与操作的培训及考核，高年资的产科医护人员每半年进行一次理论及操作培训及考核。根据调查问卷中反馈的问题进行重点培训。从而提高每一位医护人员处理肩难产的能力。
两年来，应用PDCA循环法对医护人员进行培训和考核，大大地提高了临床医生和助产士的业务技术，减少新生儿及产妇的产伤。但在实际应用中仍有待改善之处，我院的护理骨干将会不断努力，继续应用PDCA循环法在更多的培训中，以达到更好的培训效果。
参考文献
[1] 彭刚艺，陈伟菊.护理管理工作规范.广东科技出版社，2011：105.
[2] 王长丽，牛秀敏.产科急症病例精编[M].济南：山东科学技术出版社，2001：304.
[3] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：111.
【关键词】住院医师；规范化培训
临床医师规范化培训是医学专业所特有的教育阶段，是培养医药卫生人才的重要措施，也是完善毕业后继续医学教育制度的重要组成部分[1]。我院从可持续性发展的战略高度出发，十分重视这项工作，经过多年的实践、探索和改进，使这项工作不断完善，并逐渐形成了一套较成熟的模式。
1健全机构,完善制度
1.1健全机构是做好培训工作的保障 我院成立了住院医师规范化培训办公室，负责制定住院医师培训细则和组织阶段考试，以及住院医师培训工作的管理、协调。为了适应医学教育改革和发展，结合我院的实际情况，围绕住院医师规范化培训出台了多项规章制度，这些规章制度的制定，为培训工作规范、有序开展提供了保障。
1.2制定可行性培训细则：住院医师培训一定要遵循医学教育规律，适应医学教育的特点。我院在实践中借鉴了国内、外经验，制定出医师培训方式，形成了以临床能力为主的全面素质培训的模式。不仅对住院医师临床思维能力、专业理论和研究能力诸方面提出明确要求，还在病例、病种、手术例数和轮转时间上更加突出我院的特色和水平，同时具有可操作性和量化标准，使之更趋于科学合理，便于实施。
1.3建立健全带教导师责任制：为确保轮转住院医师在科室轮转期间完成规定的病种、技能操作或手术例数等培训任务，掌握该学科要求的临床知识，我院进一步强化科室带教老师的责任意识，尝试实施住院医师带教导师制度，明确导师的责任与义务，督促导师协调科内教学资源，确保培训质量。同时建立健全配套导师激励机制，考虑在职称晋升等方面给予一定的政策支持，提高其参与并专心于教学管理的热情。
2细化内容，全面培训
2.1高尚医德及责任意识的培养：医德观念模糊影响医生的进步及行业发展，即损害了卫生行业的形象，还造成了恶劣的社会影响问题。而医生的技术水平与其责任心呈正比，没有责任心的医生不可能用心观察病人、处理病人，故其技术水平也不会很高，甚至引发医疗纠纷。我院在住院医生规范化培训中强化职业道德和责任意识的培养，督促带教老师以身作则树榜样，潜移默化感染规范化培训医师，同时带教老师需结合工作中所遇到的具体情况有针对性的进行分析、讨论，抓住典型，深入剖析，培养规范化培训医师抵制非道德行为的坚决性和长期性。
2.2强化医患沟通能力的培养：融洽的医患关系能有效地预防和减少医疗纠纷的发生，而沟通障碍是导致患者及其家属对医院和医务人员信任度下降的重要因素，也是引发医疗纠纷的潜在危险因素。因此，我们在规范化培训过程中提倡“多作换位思考，真诚关心患者”。一些看起来微不足道的动作可以换来病人高度的信任，比如查房时与病人握握手，晚上查房时帮病人掖一下被角等。规范化培训医师要从细微之处体现“以人为本”的服务理念，这对提高医患沟通能力有着巨大的推动作用。
2.3参与临床研究，开拓科研思维：我院作为一所集医、教、研为一体的三级甲等综合医院，在住院医师全面素质训练细则中还增加了临床科研能力培训和专业外语阅读项目，要求规范化培训人员在接受培训期间参加科里科研工作，从中培养研究思路和严谨的科学态度。对阅读专业外语论著和外文文献，自住院医师规范化培训早期就有明确要求，目的是让其了解本学科的发展以及新知识、新技能，跟上时代的脚步。为此对每个规范化培训医师都有撰写论文和综述的要求。
3住院医师砚范化培训方式
(1)住院医师必须参加为期一周的岗前教育。(2)基础理论培训以集中授课为主，每月定期召开住院医师例会，并请医院外出进修回来的医、技师授课一次。(3)临床实践培训，住院医师深入科室后实行科室主任负责制，也可由科主任指定副高以上职称的指导教师负责，实行指导教师与上级医师集体指导相结合的培训方式。
4考试和考核
4.1加强培训监控、评估和考核体系的研究：加强培训的全程监控，建立、实施质量评估及考核制度，包括培训质量及组织管理水平等方面的评估、检查，认真组织出科考核、中期考核及年终考核。评估、考核的目的是对临床医师参加培训的情况进行检验，同时也能发现培训中存在的不足，使之在今后的工作中不断完善。根据培训大纲对医师知识、技能、态度方面的要求，建立科学、完整的临床医师规范化培训临床技能评估、考核体系。
4.2建立住院医师规范化培训考核考试登记册(简称培训登记册)，住院医师人手一册，必须认真填写，以其作为全面培训、年度考核与阶段考核的重要依据。考核分为三阶段：住院医师在培训的第一阶段，应该报名参加执业医师资格考试，第一阶段考核成绩将参考执业医师资格考试成绩。第二阶段综合考核由医务科组织，内容以“三基训练”为主，另外考核操作技能和外语，“三基训练”、操作技能和外语分别占考核总成绩的60％、25％和15％。
4.3严格考核流程，强化绩效激励：在培训对象轮转结束之前，人事科进一步明确内科、外科、医技科室等各科室的具体缺岗用人指标(如有必要还可拟定岗位条件)；科教科组织对培训对象进行评分、汇总，按成绩高低排序，由培训对象自主选择学科。用人学科的科主任要事先提出对定科培训对象的基本要求，一旦培训对象选定科室之后，非特殊情况不再作额外调整。
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)09－0493－01
一、 全科医生学产生的背景
随着人口老龄化的进程，老年病、慢性非传染性疾病的防治成为日益迫切的问题；随着医学模式的转变及人人享有卫生保健战略的实施，人们对卫生服务的要求越来越高。随着高科技检测、治疗手段的应用，医疗费用不断上涨，但对改善人类总体健康状况却收效甚微，成本与效益严重失衡；随着医学专科的不断分化，对疑难重症的解决不断有所突破，但医患关系淡漠却成为越来越普遍的问题。在应付这些全球性的挑战方面，全科医疗与全科医生显示出明显的优势，世界全科医生组织著名专家。DICON教授总结说：“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好训练的全科医生为基础，便注定要付出高昂的代价。
二、 全科医生概念及其现状
经全科医学教育培养出来的全科医生将向个人、家庭和社区提供集预防、保健、医疗和康复于一体的连续、方便、及时、有效和经济的、以健康为中心的医疗服务，是与各种专科医疗服务相互配合的，把社会医学、临床医学、预防医学、康复医学、保健医学融为一体的新型医生。全科医生是一类重要的复合型医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢病及健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。其培养目标要求职业操守、人文素养、学科综合、实践能力等多方面素质能力要素有机融合全科医生国内外医疗卫生实践表明，能否培养大批合格的全科医生，建立以全科医生为核心的基层卫生服务团队，提供预防为主、防治结合为特征的基层卫生服务，形成基层首诊、双向转诊、上下协作的医疗卫生服务体系，将直接关系到重大疾病的有效防控、人民群众健康水平的提高和医疗费用的合理控制，真正体现中国特色社会主义卫生事业的公益性。
从2010年起，教育部、卫生部、发改委、财政部等部门实施了农村订单定向免费医学教育，连续3年为中西部乡镇卫生院培养从事全科医疗的本科毕业生。目前，中西部22个省份66所高校已招录免费医学生1万余人，得到社会的广泛认同。承担农村订单定向免费医学教育的高校要深化教育改革，突出临床实践能力的培养，提高免费医学生解决农村常见病、多发病等临床基本诊疗能力。目前，在我国，合格的全科医生十分匮乏，注册全科医疗科的执业医师仅有8万余名，占执业医师总数的4.3%。在重视基层卫生的国家和地区，全科医生一般可占到医师总数的1/3甚至1/2以上。
三、 当前我国全科医学师资队伍建设中存在的问题
由于我国现阶段没有全科医学师资的认证制度，师资队伍管理混乱，各地师资缺乏，师资队伍整体水平、素质不高，尤其是专职师资缺乏，大部分临床兼职师资以及社区基地师资未经过正规的培训，缺乏全科医学教学能力。师资本身存在的问题! 高等医学院校的师资在理论和科研方面具有较大的优势，但对全科医学了解不多，特别是对全科医学临床和社区实践经验缺乏，难以在授课中理论联系实际，不能将实际的案例贯穿在教学中。其次，师资培训中的问题，当前，我国在全科医学发展过程中已认识到师资建设的不足，然而如何建设师资队伍，其中师资队伍的组成、培训方式、培训时间、达到什么样的标准等探讨得还不十分清楚。有些地方急于求成，教师只培训几天或只参加了一两次短期培训即成为师资，这样的师资无法保证教学质量。而且在师资严重不足、质量难以保证的情况下，还有经过培训的全科医学师资流失的现象。据对曾经接受过卫生部全科医学培训中心培训的全科医学师资的问卷调查显示，经过卫生部全科医学师资培训的学员，只有经过培训后仍从事全科医学教学与培训工作。那么如何保证培训质量及培训后的人员不脱离师资岗位是我们需要讨论的问题。最后，其他因素对全科医学师资队伍建设的影响师资建设的问题除本身因素外，国家的政策、环境等都对全科医学师资建设、发展起到一定的制约作用。如现阶段国家在全科医学师资的学历、个人发展等政策上没有一定的优惠，各种待遇不如专科医师的高，而且工作环境、工作条件，尤其是社区基地教师的工作环境较医院条件差，因此大多数医师不愿意做基层师资。同时相对于医师工作来说，如果没有一定的制度对医师的制约，他们更愿意从事医疗工作，而不愿意带教。
四、 建立全科医生制度是加快高质量医药卫生人才培养的重要举措
当前，医学正酝酿着新的革命，其引领变革主要基于社区的健康促进工作。全科医生培养制度的建立和实施，已经成为这场新变革的核心。2012年7月，国务院印发了《关于建立全科医生制度的指导意见》，对建立中国特色全科医生制度作出了全方位的顶层设计，，确立了“一种模式、两条路径、三个统一、四条渠道”的全科医生培养制度。“一种模式”即全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，前5年为临床医学本科教育，后3年为全科医生规范化培养。“两条路径”即目前全科医生规范化培养采取“毕业后规范化培训”和“临床医学专业学位研究生教育”两条路径，逐步过渡到毕业后规范化培训的统一途径。“三个统一”即统一全科医生规范化培养方法和内容，统一全科医生执业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准。“四条渠道”是指过渡期培养全科医生的四个主要途径，一是大力开展基层在岗医生转岗培训；二是强化订单定向免费医学生全科医学技能培训；三是提升基层医生学历层次，符合条件后注册为全科医师或助理全科医师；四是鼓励大医院医生到基层服务，我们要充分认识建立全科医生制度的重要意义，把大力培养合格全科医生，作为当前和今后相当长的时期我国医学教育和卫生人才队伍建设的重大任务，各地、各有关部门要高度重视这一任务的有效落实，为其提供充足的财力、物力、政策等资源保障。要求“到2020年基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，基本适应群众基本医疗卫生服务需求”。
1•1中国的社区卫生服务在1999年,卫生部等10部委联合颁发的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》指出:社区卫生服务是社区建设的重要组成部分,是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下,以基层卫生机构为主体,全科医师为骨干,合理使用社区资源和适宜技术,以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点,以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的,有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。由此可见,社区卫生服务的发展,卫生改革的不断深化,需要建设一支高素质的卫生技术队伍,必须把人才培养摆在优先发展的基础性、前瞻性、战略性地位,才能使各项改革不断深入、持久的发展。
1•2中国卫生人员的状况我国的医生总数是151•4万人,每10万人口有116名医生,没有专门从事社区卫生的医生。在基层从事社区卫生服务工作的卫生技术人员从总体上看素质偏低。第一,在学历结构上主要是中专和少量的大专,职称结构以初级职称为主;第二,在年龄结构上以中年为主;第三,在专业结构上基本以医疗和护理两类为主。医疗服务模式侧重于疾病的诊治,无论从知识结构、技术水平和服务模式都不能很好地适应社区卫生服务发展和卫生改革的需要,不能适应人民群众日益增长的卫生服务需求。因此,加强基层卫生技术队伍建设,加快发展全科医学教育,培养和建设一支以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍,已成为社区卫生服务是否能持久、深入、健康发展的重要保证。
1•3卫生服务的可及性差中国地域辽阔,人口众多,经济基础薄弱,富裕人群少,地区间的差异较大。从总体来说健康需要很大而需求(实际付出)较小,现在和将来相当长一段时期内国家的经济实力、整体国民文化素养与人口健康需求之间的实际距离等问题都难以解决,导致卫生服务的可及性差。
1•4卫生服务的公平性差国家主要的卫生问题是平等与成本,许多贫困者支付不起基本的卫生服务费用,因此,如何以较少的投入解决较为重要、普遍的卫生问题,发挥卫生资源的最大效力是我国亟待解决的难题。
2中国全科医学教育的现状与面临的问题
2•1现状全科医学/家庭医学(GeneralPractice/FamilyMedicine)的概念自上个世纪80年代初引入我国,经过十几年的探索和研究,特别是1998年全国全科医学教育工作会议的召开,标志着我国全科医学教育工作的全面启动和开展。卫生部颁发的《关于发展全科医学教育的意见》提出以毕业后医学教育为核心,当前以在职卫生技术人员转型培训和师资培训为重点,为我国全科医学教育的发展指明了方向。
2•2目标我国全科医学教育的发展目标是:以邓小平理论为指导,坚持新时期的卫生工作方针,面向现代化、面向世界、面向未来,建立起具有中国特色的、适应卫生事业改革与发展需要的全科医学教育体系,培养一大批能满足人民群众基本卫生保健需求的全科医学人才。到2000年,构建全科医学教育体系基本框架。在大中城市积极开展以在职人员转型培训为重点的全科医师岗位培训工作,开展毕业后全科医学教育试点工作;到2005年,初步建立起全科医学教育体系。在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训,逐步推广毕业后全科医学教育工作;到2010年,在全国范围内,建立起较为完善的全科医学教育体系。形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍,适应卫生改革与社区卫生服务的需要。
2•3问题目前,卫生部全科医学培训中心已建立,《全科医师规范化培训试行办法》、《全科医师规范化培训大纲》、《全科医师岗位培训大纲》等一系列办法和规范已颁布实施,全国20几个省市都开展了全科医师岗位培训或转型培训,北京、浙江、上海、天津等省市还开展了毕业后全科医师规范化培训试点工作,全科医师培训工作已全面开展。但是,全科医学教育工作还面临着一些亟待解决的深层次问题,这些问题不得到很好的解决,将影响全科医学教育工作的开展,影响人才的培养和社区卫生服务工作深入、持久的开展。第一,毕业后全科医师规范化培训期间住院医师的人事管理问题;第二,毕业后全科医师规范化培训经费问题。澳大利亚是由政府提供培训经费,我国目前的经济发展水平一时难以由政府全部提供培训经费;第三,目前,国务院学位委员会颁布的学科专业目录中还没有全科医学专业;第四,虽然卫生部、人事部已颁发了全科医学专业中、高级技术资格评审条件,但在具体执行中,还存在专科医师评审全科医师或把全科医师仍按专科医师评审的情况;第五,全科医师培训质量控制、考核评估、证书颁发、师资培训、基地建设等问题还需要进一步研究和规范。
3澳大利亚的社区卫生服务模式
3•1背景澳大利亚位于大洋洲,是一个年轻的工业化国家。1901年宪法规定成立澳大利亚联邦政府,由此澳大利亚由原来的6个殖民地块组成了现在的6个州。新的国家成立后,首都设在勘培拉,每个州也各自设立了首府。从而“联邦制”成为澳大利亚政治、法律、教育和社会福利的一个主要特征。澳大利亚现有人口1900万,其中86%的人口居住在城市。悉尼和墨尔本是2个最大的城市,居住人口占全国人口的40%。澳大利亚国土面积768万公里,人口密度为2人/平方公里。
3•2澳大利亚的卫生保健体系卫生经费(HealthBudget)年均43亿澳元,人均2345澳元,占国民生产总值的7•5~8%,而且有逐年上升的趋势;医生总数为(Doctors)44000人,其中全科医生(GP)29000人;每10万人口有105名医生。
3•3澳大利亚的社区卫生服务初级卫生保健:初级卫生保健体现大卫生观的服务,对一定地区的人群而言,是卫生服务系统中的第一级水平的接触,其目的是以保障人群的基本健康需求为前题,促进大众的身体、心理和社会健康。服务的内容是基本医疗保健。服务的提供方式是多学科、多部门和社区参与,公平配制和合理使用卫生资源。《阿拉木图》宣言的定义:初级卫生保健是一种基本的卫生保健,他依靠切实可行、学术上可靠而又受社会欢迎的方法和技术,是社区的个人和家庭积极参与、普遍能够享受的,费用也是国家和社区依靠自力更生能够负担的。它是国家卫生体系和社会经济发展的组成部分,是国家卫生系统的中心职能和主要环节,是个人、家庭和社区同国家卫生系统保持接触的第一步,也是整个卫生保健的第一要素。实践证明,初级卫生保健系统越完善,卫生服务的可及性就越好,可使大多数人享受到卫生服务,其服务成本也最低,所以采取早期预防的机会也就越多。社区卫生服务:澳大利亚是世界上较早开展社区卫生服务的国家之一。它是一种以社区为导向的初级保健模式。在社区卫生服务二十多年的发展过程中,经历了医学模式的转变、人口老龄化、费用上涨、政府协调、卫生服务机构功能定位和满足人群不同层次需求等问题的挑战。逐步形成了结构和功能较为完善的社区卫生服务系统。目前澳大利亚的社区卫生服务体系已经形成了一个覆盖全国人口的充满活力的服务网络。全国有500多个社区卫生服务中心、200多个辅助社区卫生机构,每年提供130万人次的卫生服务。在澳大利亚社区化已成为医疗卫生服务的主要发展方向。它比较合理地把医院的综合性、专科同社区的辅、普及有机地结合起来。其卫生服务的可及性和公平性好。
4澳大利亚的全科医学教育
澳大利亚共有10所医学院校,每年培养1300人,平均0•72人/年/万人。另外有2%来自海外通过国家医师考试拿执照的职业医师。本国医学毕业生不参加国家医生考试,毕业后必须下医院轮转2年后方有医师资格。
4•1培训澳大利亚是全科医学教育开展比较早的国家,至今已有近几十年历史,在全科医学教育方面积累了比较丰富的经验。全国10所医学院校按国家要求都开设了6~8周的社区医学课程,使医学生在校学习期间就对全科医学和社区卫生工作有了初步的了解。医学生毕业后必须经过毕业后教育培养,考试合格后方能取得全科医师执业资格。培训内容主要包括:各类病人的综合管理、预防保健和健康促进、病人及其家庭的连续性保健、与其他社区卫生人员协调合作工作及团队工作等方面的基本知识和技能。第一年主要在综合性大医院进行临床培训,第二、三年主要在社区全科医疗机构中接受培训和工作,对将在农村工作的全科医师还必须增加1年培训。
4•2考试完成毕业后规范化的培训后,须通过国家组织的统一考试,合格者获得全科医师执业资格。澳大利亚皇家全科医师教育学院负责制定全科医师毕业后培训课程和组织全科医师资格统一考试。考试的方式和内容:全科医生的考试采取综合考试的方式,包括多选题试卷、病历书写、主题报告、实践操作等。考试内容包括:全科医疗必需的临床医学知识和技能、交流能力、综合分析能力等。
4•3继续教育为了提高全科医生的业务水平,已取得执业资格的全科医师必须接受继续医学教育,每年参加一定时间较高层次的学术讨论和学术会议,每年有4周左右的脱产培训。每3年必须要通过国家组织的继续医学教育的考核和评估,合格者才能再次执业注册,继续行医。
4•4管理国家设有全科医师管理研究中心,负责制定全科医师教育、管理的政策和措施,并指导全科医师管理组织的工作,在研究中心下设有126个全科医师管理组织,负责审查、批准全科医师开办医疗点的申请、组织辖区内全科医师的继续医学教育等工作。此外,还设立有一些专门的委员会来研讨社区主要疾病的防治对策、措施等,并对全科医师进行专项知识培训。
4•5全科医生在初级卫生保健和社区卫生服务中的作用全科医生(generalpractitioner)在澳大利亚是作为私人医生存在的,通常是以小组形式工作,一般1~6人组成一个诊所;单独开业的GP较少,也有被聘到社区服务中心工作的,服务的名称谓全科实践。GP的工作及方式:全科医生(GP)是医疗保健的守门人,其职责主要是咨询,转诊和解释。在澳大利亚,患者患病后首先要找GP(平均每80-90人有一个GP),每年大约有80%以上的人口要去看GP,所以就大多数人而言,第一接触的就是GP。一般90%的医疗问题都能在GP或社区解决,不能解决的医疗问题须经过GP转诊才能去看专科医生或去医院治疗,因此GP还起一个转诊作用,把病人向专科医生和医院推荐。但急诊患者可直接去医院看急诊。GP很少做专科,如接生或手术,也无权去医院探访。但农村的GP例外,他们有时去医院探访,有时也作一些接生等产科手术。农村的GP之所以与城市的GP工作性质不同,主要原因是城市GP相对过多,而农村的GP则相对不足。据统计,每年GP问诊人数达1•025亿人次,其中男性问诊人数约550万人次/年,女性问诊人数约740万人次/年,人均10~10•5次/年(含咨询,诊断,病理等)。但个体就诊差异较大,其中10%~20%的人口占用了近50%的卫生费用,主要用于慢性病和老年患者。而去医院急救部问诊的550万人次/年,仅占问诊人数的4•5%。
5启示
我国在推广社区卫生服务中面临的问题较多,全科医学教育起步又较晚,如何借鉴国外的发展经验,走出一条适合中国国情的社区卫生服务和全科医学教育发展道路,对于如何以较少的投入解决较为重要、普遍的卫生问题,发挥资源的最大效力,同时高起点、高水平、多层次地培养高素质的全科医师具有重要的意义。
5•1充分认识全科医学的社会功能与价值确立全科医学教育在中国医学教育中的合法地位从澳大利亚的全科医生在初级卫生保健和社区卫生服务中所发挥的作用来看,由于全科医生能向基层医疗市场提供方便、及时、综合、有效、经济的医疗、急救、康复服务,满足基层医疗市场的需求,所以全科医生的培训一直受到澳大利亚政府的关注,同时通过不断地改革使全科医学教育规范化。目前澳大利亚约有40%的医学生在完成了基础教育后,转向全科医生的培训,保证了医疗市场的基本需求。我国的全科医学和全科医学教育发展较晚,我们无论对全科医学还是对全科医学教育的认识尚处在探索阶段。作为起步阶段的过渡措施,我们正在利用现有教育资源进行着全科医生的转岗培训和师资培训。然而,中国要面向21世纪规划全科医学教育的发展,还必须对全科医学的社会功能和社会价值有充分的认识。只有对全科医学的功能和社会价值有了全面的认识,我们才能确立和摆正全科医学教育在高等医学教育中的位置,从而既立足当前,搞好全科医生的转岗培训和师资培训,满足目前城市卫生保健系统改革的需要,又能高起点、高质量地规划我国21世纪的高等医学教育,发展我国的全科医学教育,培养高素质的、不同层次的全科医生,为中国的社区卫生服务的进一步发展提供保证。
5•2基础教育与毕业后教育的连贯化在澳大利亚医科大学提供的是基础教育课程,不分专业的基础教育为5年。毕业后的医学生必须经过全科医学的专科教育3年,才能成为具有行医资格的全科医生。澳大利亚的全科医学教育课程面向完成了5年基础医学教育的医学生,凡通过了医学教育课程的考试被授予医学学士学位的毕业生都可注册全科医生的学习,接受全科医学的专业学习与训练。考试合格可获得全科医生的资格。我国全科医学为医学的二级学科,应纳入医学专业学位学科目录,建立学位授权点,符合条件的全科医师可申请医学专业学位。全科医师主要通过毕业后医学教育(规范化培训)来培养。这一措施必将促进中国的全科医学和全科医学教育的发展。
5•3采取多种方式、多层次的转型培训我国人口多,经济基础薄弱,地区间差异大,卫生问题较多,卫生资源相对匮乏,要尽可能实现卫生服务的可及性和公平性只有采取多种方式、多层次的转型培训,培养和建设一支不同层次的全科医师为骨干的社区卫生服务队伍,才能将社区卫生服务逐步持久、深入开展下去。
5•4培训经费采取国家、单位、个人共同承担国家可设立住院医师培训专项经费,接受培训的单位和选派住院医师的单位也要承担培训费用。毕业后医学教育作为终生医学教育的重要阶段,是培养高素质医生必不可少的教育过程,参加毕业后医学教育既是住院医师应享有的权利,也是必须经过的教育阶段。因此,住院医师也应承担一定的培训费用。此外,企业资助也应作为多渠道筹集经费的渠道之一。
毕业后医学教育是整个医学教育体系中一个重要的阶段，是继医学基础教育后，结合岗位工作需要、加强专业培训、充实专业知识、培养独立从事专业技术工作能力的医学教育，是院校教育过渡到继续医学教育的桥梁。我国目前毕业后医学教育的主要形式有临床住院医师规范化培训和全科医师规范化培训。
(一)临床住院医师规范化培训
临床住院医师规范化培训，是对初级临床专业技术人员进行的毕业后医学教育的一种培训制度，是毕业后医学教育中一个重要的组成部分，也是培养合格临床医师的重要环节。通过临床住院医师规范化培训，为造就一支具有良好职业道德、扎实专业知识、全面临床能力的临床医师队伍打下坚实的基础。我国目前实行的临床住院医师规范化培训主要内容为政治思想、职业道德培训、临床实践培训和理论培训，一般五年为一个周期，分二个阶段。第一阶段(2～3年)，培训对象参加本学科及相关科室的医疗工作，在上级医师指导下，进行严格的临床工作训练，学习和掌握本学科基本诊断、治疗技术以及相关专业技能，同时学习有关医学理论和外语、计算机应用等，巩固和提高专业知识，成为能独立从事本学科工作的住院医师；第二阶段(2～3年)，为专业定向培训，在第一阶段的基础上进行专业定向培训，进一步学习和掌握本学科临床专科工作的各种技能，能担负住院总医师工作，达到人事部、卫生部《临床医学专业中、高级技术资格评审条件》中规定的主治医师的基本要求。
(二)全科住院医师规范化培训
我国全科住院医师规范化培训还处于探索阶段，它是对高等院校医学专业本科毕业后拟从事社区卫生服务工作的医师进行毕业后医学教育的一种培训制度，是培养合格全科住院医师的重要途径。通过全科医师规范化培训造就一支具备全科医学思维能力和诊疗策略，在社区卫生服务专业队伍中发挥技术骨干作用，能向个人、家庭和社区提供以人为中心、以维护和促进健康为目标、融医疗、预防、保健、康复、健康教育和计生技术服务为一体的社区卫生服务主力军。培训内容主要为政治思想、职业道德培训、业务培训和全科医学理论等培训，一般四年为一个周期，分三个阶段，第一阶段(3个月)为理论学习；第二阶段(33个月)为医院轮转：第三阶段(12个月)为社区实践。通过全科住院医师规范化培训，达到人事部、卫生部《临床医学专业中、高级技术资格评审条件》中规定的全科医学专业主治医师的基本要求。
二、毕业后医学教育存在的问题
我国毕业后医学教育工作在卫生部的领导下取得了长足的发展和进步，特别是临床住院医师规范化培训，经过十几年的不懈努力，积累了经验，但由于毕业后医学教育起步较晚，各地区发展不均衡，培训制度还存在一些问题，主要表现在以下四个方面。
(一)制度尚不完善
由于对医学教育这一特殊的、必要的毕业后医学教育的认识不足，宣传力度不够，各地区的毕业后医学教育发展极不平衡．没能按照各专业学科人才的实际需要，确定统一的人才培训标准和培训内容。由于培训体制的影响，缺少行业的权威性认定，评估机制不完善，导致培训质量不统一的问题比较严重。在人事制度上，虽然设置了全科医师系列职称，但没有具体的细则，使全科医师队伍不稳定。
(二)培训对象概念模糊
由于我国医疗体制的缘故，各级医院的医疗服务模式没有明确的界定，导致医学本专科学生毕业后进入各级医院，在选择临床住院医师培训和全科住院医师培训时还存在着盲目性。例如，一些以初级卫生保健服务模式为主的医疗卫生单位的住院医师，也进入临床住院医师规范化培训，使他们没有机会接受全面的、符合二级学科要求的住院医师训练，引起住院医师培训流于形式。
(三)实践环节不扎实
毕业后医学教育很大程度上是强调临床能力培养的培训，部分毕业生分配到基层医院后，没有机会接受严格正规的住院医师培训。例如，毕业生分配到专科医院，无法接受全面的、符合二级学科要求的临床相关科室轮转培训，从事全科医疗的住院医师由于本单位人员不足，医疗工作无法脱身，难有机会到上级医疗单位进行临床实践培训；另一方面，虽然卫生部制订了临床基地管理办法，但对基地的管理、评估没有制度化地进行，临床基地、社区实践基地管理不规范，带教指导医师缺少严格规范的培训也影响实践培训的质量。
(四)培训经费问题
毕业后医学教育均在本专科毕业生进入单位的最初4～5年里进行，一般医疗单位没有专项经费，特别是规模较小的卫生院，经济压力更大，而政府又难以提供全部的培训经费。经费难以落实，给毕业后医学教育带来很大的阻力，特别是全科医师规范化培训，有许多内容需要到综合性医院进行临床培训，更是矛盾的焦点。
三、发展毕业后医学教育的对策
(一)加强科学管理与制度建设
毕业后医学教育管理运行机制中，法制和行政手段是核心，对毕业后医学教育运行起着制约和导向作用，具有强制和约束力量。加强毕业后医学教育管理，要运用法制和行政手段，以保证毕业后医学教育的实施；同时，加强对培训的过程管理，建立科学的评估制度，使培训的每个环节达到预期的效果。毕业后医学教育应该与医学专业技术人员的使用相结合，实行培训、考核和使用三位一体的管理模式，建立切实可行的毕业后医学教育的各项管理制度。
(二)明确界定培训对象，营造教育支持环境
毕业后医学教育是医学终身教育的重要阶段，参加毕业后医学教育是每个住院医师应有的权利，也是必须经过的教育阶段。毕业后医学教育分别是对从事社区医疗卫生服务工作的全科住院医师和从事其他临床二级学科住院医师的培训，根据所从事的二级学科不同，分别进行严格的全科医师规范化培训和其他二级学科临床住院医师规范化培训。在此同时，必须建立毕业后医学教育的外部支持环境，例如，要建立全科医师专业设置和中高级技术资格评审的具体条例，使进入不同培训的住院医师有奋斗目标，可以得到政府和社会的认可。
(三)加强毕业后医学教育的科学研究，寻找适合我国医疗模式的毕业后医学教育
毕业后医学教育是医学及相关学科整合的综合教育，因此发展毕业后医学教育必须根据医学教育规律，结合我国现行医疗服务模式，加强科学调研，制定出适合我国实际的毕业后医学教育模式。高等医学院校在这方面具有得天独厚的优势，毕业后医学教育不仅在医疗实践方面，而且在理论方面都需要进行研究，通过学术研究，才能促进毕业后医学教育发展，同时，要围绕培训标准的制定、相关政策、培训基地的标准与认定、考核评估指标体系等内容进行研究，为制定政策、计划和工作方案提供科学依据。
(四)加强师资队伍建设
发展毕业后医学教育，提高教育质量，必须建设一支高素质的师资队伍。按照专兼职结合，以兼职为主的原则，加强毕业后医学教育师资队伍的培训和建设。要发挥高等医学院校在毕业后医学教育的主导作用，同时对临床住院医师培训基地、社区全科医师实习基地的带教指导老师进行统一培训。使他们熟悉毕业后医学教育的培养目标，严格要求培训对象，完成培养计划。
(五)增加投入，保证经费
在新的一年来临之际，以昂扬向上、奋发有为的精神状态和求真务实的工作作风，为广大病患者解除痛苦，再造健康。今天小编给大家为您整理了总务护士年终个人总结，希望对大家有所帮助。
总务护士年终个人总结范文一：一、加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质
1、重点加强对新入院护士、聘用护士、低年资护士的考核，强化她们的学习意识，护理部计划上半年以强化基础护理知识为主，增加考核次数，直至达标。
2、加强专科技能的培训：各科制定出周期内专科理论与技能的培训与考核计划，每年组织考试、考核2～3次，理论考试要有试卷并由护士长组织进行闭卷考试，要求讲究实效，不流于形式，为培养专科护士打下扎实的基础。
3、基本技能考核：属于规范化培训对象的护士，在年内16项基本技能必须全部达标，考核要求在实际工作中抽考。
其他层次的护士计划安排操作考试一次，理论考试二次。
4、强化相关知识的学习掌握，组织进行一次规章制度的实际考核，理论考试与临床应用相结合，检查遵章守规的执行情况。
(二)加强人文知识的学习，提高护士的整体素养
1、组织学习医院服务礼仪文化，强化护士的现代护理文化意识，先在护士长层次内进行讨论，达成共识后在全院范围内开展提升素养活动，制定训练方案及具体的实施计划。
2、安排全院性的讲座和争取派出去、请进来的方式学习护士社交礼仪及职业服务礼仪。
3、开展护士礼仪竞赛活动，利用“5.12”护士节期间掀起学礼仪、讲素养的活动月，组织寓教寓乐的节日晚会。
二、加强护理管理，提高护士长管理水平
(一)年初举办一期院内护士长管理学习班，主要是更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求，新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
(二)加强护士长目标管理考核，月考评与年终考评相结合，科室护理质量与护士长考评挂钩等管理指标。
(三)促进护士长间及科室间的学习交流，每季组织护理质量交叉大检查，并召开护士长工作经验交流会，借鉴提高护理管理水平。
三、加强护理质量过程控制，确保护理工作安全、有效
(一)继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
(二)建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯机制，护理?a href='//xuexila.com/yangsheng/kesou/' target='_blank'>咳嗽本I钊敫骺剖壹觳椤⒍酱佟⒖计馈？计婪绞揭韵殖】计阑な考安榭床∪恕⒉榭醇锹肌⑻∫缴?a href='//xuexila.com/fanwen/yijian/' target='_blank'>意见，发现护理工作中的问题，提出整改措施。
(三)进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员～护士长～护理部的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终护理文书评比评出集体第一、二、三名。
(四)加强护理过程中的安全管理：
1、继续加强护理安全三级监控管理，科室和护理部每月进行护理安全隐患查摆及做好护理差错缺陷、护理投诉的归因分析，多从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，应吸取的教训，提出防范与改进措施。
对同样问题反复出现的科室及个人，追究护士长管理及个人的有关责任。
2、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强对护生的管理，明确带教老师的安全管理责任，杜绝严重差错及事故的发生。
3、强化护士长对科室硬件设施的常规检查意识，平时加强对性能及安全性的检查，及时发现问题及时维修，保持设备的完好。
总务护士年终个人总结范文二：2014年护理部紧紧围绕质量、安全、服务的宗旨，进一步完善各项规章制度,改进服务流程,改善住院环境,把追求社会效益,维护群众利益,构建和谐护患关系放在第一位，加强护理质量控制，加大护理监督力度，重视护理骨干的培养，优化护理队伍，强化三基三严训练，以争创三级综合医院为主题，狠抓业务管理，内强素质外塑形象创造性地开展工作。一年来,在院领导的正确指导关心支持下，在各科室的密切配合下，圆满完成各项工作，现将全年护理工作做如下总结：
1.为保证护理质量安全，确保核心制度落实，根据医院质量考核要求，护理质控组对各护理单元每月一次进行质量考核，全年共检查、考核科室护理质量11次，不定期督导100余次，对检查中发现的突出问题进行分析、评价、提出整改措施。
组织护士长例会11次，组织护士长夜查房及节假日查房共计20余次。在检查中发现的问题,督促科室及时整改，护理部反馈性检查时，存在的问题取得较理想的改进。加强病房管理，认真落实基础护理、疾病护理常规和各项护理工作制度，基础护理合格率达90%以上，特、一级护理合格率达90%以上，急救药品、物品管理合格率达100%，消毒隔离、无菌技术合格率达100%，护理文件书写合格率达90%以上。每月对临床科室发放护理服务满意度调查表，全年累计共发1306份，满意度达94%，优质护理试点病房满意度达97%。在加强业务技术基础上，为强化创三级医院意识、汇报评审工作进展情况，院领导组织各职能科室负责人召开14次汇报会议。
2.为强化各层专科护士的业务技能，组织护士长及护士外出培训11次，共计20余人次。
为提高长的管理意识和管理能力，护理部分别在7月和11月派护士长到银川、西安大型医院进行“新医改下的医院管理”和“护士长的领导能力”培训班，学习参观他们医院的先进管理理念，确立其在科室质量管理中的关键作用。按照分级管理要求，经院领导研究决定，调整狄雁鸿为门诊部的护士长，姜丽萍为手麻科工作负责人。
3.制定《阿拉善中心医院2014年优质护理服务示范工程活动实施方案》，并将优质护理试点病房扩展到内三科、外三科，试点病房的覆盖率由以前的40%提高到60%。
在试点病房提供多项便民服务措施，如：为妇产科、儿科病人提供尿布架;在各护理单元病房卫生间安装防滑扶手、应急呼救系统;试点病房制定科室护理服务指南，设立便民服务盒;病房配置夏凉被、小暖壶，并为患者提供病号服;在病区放置安全警示标识，以警示患者提高防范意识;医院大型体检活动中，安排护士为体检者提供导诊服务;为加强护理文化建设，给科室统一订阅现代护理报;根据病人需求，护士为患者提供合理地生活护理;护理部外派护士长进行优质护理服务相关培训，不断更新新知识、新技术，并增加试点病房护理人员配置等等。加强住院病人安全管理，逐步实现护理工作制度化、标准化、规范化、科学化。
4.有计划、有组织地落实护理人员三基培训及专科技能培训。
护理部组织护理业务查房4次，护理教学查房7次，护理行政查房13次。完成全院护士“三基”理论考试2次，合格率92%;完成轮岗护士17项常用护理操作技术(吸氧、静脉输液、无菌操作等)的培训和考核，培训率100%，合格率98%。组织院前急救、心肺复苏、电动洗胃等专科技术培训3次，组织参与应急演练2次。根据医院业务发展规划，从实用、节省的角度有目的，有培训方向地派出进修学习，力争学而有用、学而能用。
5.丰富医院文化建设，举行以“热爱事业、热爱生活、崇尚荣誉、争创三级”为主题的“5.12”国际护士节系列活动，开展护理理论知识竞赛，评选出内三科和外一科为“优秀护士站”荣誉称号，增加了全体护士的团队意识和凝聚力，丰富医院文化建设。
6.加强和规范实习生带教管理，年内接受实习护生29人。
各科室在带教上应突出“教”的特点，指定有较强工作能力的护师以上人员带教，并积极开展教学查房、授课等活动，督促其参加院内业务学习活动及医院各项活动，做好实习生考核，为医院今后的科教活动打下基础。
7.随着2014年医院搬迁至新址，床位数的扩增，按照分级护理管理的要求，为满足临床护理工作人员的需求，于9月底公开招聘合同制护士20名，其中大学本科生3名、大专生11名、中专生6名。
经过岗前培训、体检、考核，现已全部安排到临床工作。
8.根据三级综合医院评审实施细则要求，制定《护理质量与安全管理分册》，并修订完善《护理质量考核标准》、《护士长工作手册》、《护理质量考核手册》、疾病护理常规等，下发临床各科室并组织相关人员培训学习。
9.护理工作中存在的不足、原因分析及改进。
(1)护理人员的工作积极性有待进一步加强，团队协作能力需要提高。由于病房护士中低年资人员的比例增加，年轻护士工作能力和主动服务的意识需努力培养。
(2)进一步拓展优质护理试点病房覆盖率，采取更加人性化服务和改进举措，提高服务质量。
(3)护患沟通能力较薄弱，护理核心制度的落实与执行尚有不到位之处，需要进一步落实，护士长需加大督查力度，并鼓励主动上报不良事件，杜绝安全隐患。
(4)组织全院护士进行业务技能、专业知识的学习和培训，强化护理人员的技术水平和服务理念。
(5)护理管理人员的管理理念有待更新，继续加强管理人员的培训和学习，转变全体工作人员的服务理念，为病人提供优质服务。
(6)随着医院的不断扩展，病房床位增加，护理人员缺乏，也是目前亟待解决的问题。
总务护士年终个人总结范文三：岁末年初，回顾重症医学科病房起步的这五个月当中，在院领导的关心，护理部及科主任指导，及全体护理人员的共同努力之下，ICU的护理工作顺利展开，初见成效，并借三甲医院评审契机，更上新台阶。现将工作总结如下：
一、完善病房设施，加强病房管理：
ICU是危重病人进行抢救和严密监测的场所,要求病房环境合理、简洁、方便，利于观察和抢救，病房的抢救设施齐全，在院领导的支持下，筹建ICU病房并完善了各项设施和仪器。共备1台呼吸机，1台除颤仪，5台心电监护仪，6台注射泵，5台输液泵等各种医疗用品。
二、建立健全各项规章制度：
完善的设施离不开有效的管理,这一年中相继制定了ICU相关制度：重症医学科工作制度，重症医学科入室管理制度，业务学习制度、三基考核制度、突发事件应急制度、护理查房制度，护理质量考核制度，贵重仪器管理制度、贵重药品管理制度、病房消毒隔离制度等。做到理论基础定期巩固更新、三基培训时时训练、物品定点定位放置、固定仪器、药品、物资管理人员，责任到人。有效的病房管理保证了ICU的日常工作。我科的医务人员平均年龄低，资历浅，且大多数缺乏ICU专科经验，因此在建科初期我科制订了严格周密、切实可行的规章制度及诊疗护理常规， 同时定期督查执行情况，保证了各项工作有章可循，从而使ICU秩序井然，忙而不乱。
三、提高医务人员业务素质，加强自身建设：
由于ICU的工作性质及严格要求，医生护士始终处于病人治疗及观察的第一线.因此， ICU医务人员的素质如何，将直接关系到ICU的护理工作质量。ICU护士的培训工作是我科工作之重点，在后续教育中采取了在职培训，外出进修，自学与考核相结合等办法。每周开展业务学习，每月技术操作培训，开展护理查房。结合临床工作中存在的问题，定期开展例会，讨论学习，使工作流程常规化。今年输送二名护士分别到上级医院ICU学习、进修，取得ICU岗位证书。鼓励全科护理人员均参加了护理专科或本科的在职教育。一年的培训使得ICU全体医务人员能基本胜任日常工作。
四、社会效益和经济效益初显：
五个月来，我科收治病人40余例,成功抢救了包括蛇伤致呼吸停止、产后DIC、肺部感染致呼吸道阻塞等病人，取得了一定的社会效益和经济效益。一年来的护理工作由于院领导和医务科、护理部主任的重视、大力支持和帮助,内强管理,外塑形象,在医疗、护理质量、职业道德建设上取得一定成绩。
回顾工作既有成绩更有不足。今后应在行政管理提高效率、业务工作精益求精两方面苦下功夫，争创更好的成绩，为我院贯彻精神，推动工作全面发展发挥应有的贡献。望院领导在ICU院内、院外培训方面继续给予关心和支持，使我们不断提高ICU护理队伍整体素质，保障医疗安全。
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[摘要] 目的 了解临床与医技科室主任管理培训需求,为进一步开展培训提供依据。方法 对136名临床与医技科室主任进行问卷调查,应用goldstein分析模型和培训需求差距分析模型,从组织、任务和个人层面进行培训需求分析。结果 组织层面分析揭示了该院临床与医技科室管理人员培训具有必要性与可行性。任务层面分析确定了8项(培养甄选后备人才、创新能力、医疗安全与细节管理能力、科室综合管理能力、带动学科发展能力、团队建设能力、影响力与亲和力、激励能力)亟待通过培训提升的岗位胜任力。个人层面分析表明,59.7%的科室主任近3年没有参加管理培训,94.5%的科室主任认为需要进行管理培训;普遍认同的培训内容为沟通技巧、团队建设、医疗质量管理、医院文化与创新意识;认同率较高的培训方式为经验交流、授课、案例分析和单位间学习交流。结论 培训需求分析为科室主任培训计划的制定提供了科学依据,为管理培训工作的开展奠定了良好基础。
[关键词] 临床科室;医技科室;主任;管理培训;需求分析
医院管理模式的改变、竞争方式的转变以及病人对医疗卫生需求层次的不断提高,决定了我国医院管理队伍职业化的发展趋势,管理培训也由此被提到了一个新的高度。临床与医技科室主任是医院管理队伍的重要组成部分,他们身兼医疗、教学、科研、行政管理于一身,在学科建设、科室及医院发展中发挥着重要作用。由于当前我国医院管理人员培训体系与机制建设滞后,导致大部分科室主任缺失系统的管理培训,较普遍存在管理理念落后、管理知识匮乏管理技能欠缺等现象为了制定基于需求的培训计划,有针对性地开展管理培训,有效提升科室主任的管理水平,本研究对临床与医技科室主任的培训需求进行了调查分析。
1 资料和方法
1.1 研究对象以某省级三级甲等医院现任职的136名临床与医技科室主任为研究对象,其中临床科室主任110名,医技科室主任26名。
12研究方法
1.2.1 需求分析 应用goldstein分析模型从组织、任务及人员三个方面进行培训需求分析[1]。通过文件与资料分析(主要包括:《关于公立医院改革试点的指导意见》、《中国2001—2015年卫生人力发展纲要》、《2010—2020年干部教育培训改革纲要》等文件纲要[2-5],该院“十一五”规划与总结、“十二五”规划、医院年度工作要点分解、工作计划与总结汇编、规章制度汇编、岗位职责汇编、科室综合目标责任书、医院工作分科报表等档案资料)和医院现状调研,从医院内外部环境、战略目标与资源方面进行组织层面需求分析;在问卷调查和岗位任务分析的基础上,应用培训需求差距分析模型(培训需求=理想状态-现实状态)[1],完成任务层面的岗位胜任力培训需求分析;统计并分析调查问卷,从个人层面了解临床与医技科室主任培训现状及其对培训内容、时间与方式的需求。
1.2.2 问卷调查 自行设计调查问卷,问卷内容由基本情况、培训需求调查和岗位胜任力评价三部分组成。共发放问卷136份,回收问卷129份,剔除填写不全问卷10份,回收有效问卷119份,有效回收率87.5%。所有问卷统一编码,用excel 2003建立数据库,应用spss 13.0软件对数据进行描述性统计分析。
1.2.3 结果评定 将岗位胜任力依据likert 5分度量法分为5个等级并赋予相应的分值:优(5分)、良(4分)、中(3分)、低(2分)、差(1分)[6]。4分以上界定为较理想状态,3~4分界定为一般状态,3分以下界定为不理想状态。本研究的理想状态值取自较理想状态的中间值,即4.5分;现实状态值取自调查问卷自我评价(50%)与他评(50%)的均值。差距值=理想状态值-现实状态值。根据差距值将培训需求分为3个等级:轻度需求(差距值<0.5)、中度需求(差距值为0.5~1.0)和重度需求(差距值>1.0)。
2 结
果
2.1 基本情况本次有效调查119人,其中临床科室主任102人,医技科室主任17人;年龄32~56岁,平均45.7岁;任现职0.5~17.0年,平均4.6年;正高级职称45例(37.8%),副高级职称63例(53.0%),中级职称11例(9.2%);博士41例(34.5%),硕士58例(48.7%),本科18例(15.1%),大专2例(1.7%)。
2.2 组织层面
2.2.1 医院内外部环境 从外环境看,社会经济、文化与科技环境的迅速发展变化,使得人们对健康的重视日趋增加,病人对医疗水平和服务质量的要求日益提高。超前的管理理念、一流的服务流程、不断提升的医疗质量和新技术的研发已成为医院可持续发展的关键要素,这对临床与医技科室管理人员的素质和管理技能提出了更高的要求。有关医药卫生体制改革、卫生系统人事制度改革和干部教育培训改革的纲要和指导性文件[2-5],明确了医院管理人员培训的必要性与重要性,全面部署了培训任务,并提出了2015年全国卫生管理人员岗位培训率达到95%的要求,以上政策纲要为医院管理培训工作的开展营造了良好的政策氛围。从内环境看,该院“向服务要市场”、“向人才要动力”、“向管理要效益”的管理理念、信息化的管理模式、人本主义的软管理方式、成本管理促效益的经营理念已普及到临床与医技科室,科室管理人员只有不断提升自身职业素质和管理技能,才能迎合医院现代化管理模式的需求。
2.2.2 医院战略目标 该院“十二五”发展目标在学科发展、品牌打造、医疗、教学、科研、人才、硬件、管理、经营等方面给予了国内先进水平的定位,并确定了“高水平的省级区域医疗中心和现代化研究型医院”的发展目标。临床与医技科室管理人员是医院战略的谋划者,更是科室发展目标的设计者与执行者,他们的综合素质和管理技能直接关系到医院和科室发展目标的实现程度。医院各级领导清晰地认识到这一点,为此该院将“完善医院管理组织框架,提高管理人员素质”列为2011年12项工作要点之一。可见该院管理培训的开展基于医院战略的需求并为医院战略而服务。
2.2.3 医院人力资源与财务状况 近年该院管理队伍迅速壮大,现有各类管理人员545人,较3年前增加112人(25.9%),其中临床与医技科室管理人员268人,占管理人员总数的49.2%,较3年前增加52人(24.1%);护理管理人员143人(26.3%),其中新增40人(38.8%);行政管理人员134人(24.5%),其中新增20人(17.6%)。培训情况调查显示,近3年59.7%的临床与医技科室主任没参加管理培训,比例明显高于行政管理人员(30.9%)和护理管理人员(12.2%)。“十一五”时期医院发展回顾揭示了该院蓬勃发展的势头和良好的效益状况。
“十一五”末,医院现开放床位为1 995张,较“十五”末增长42.5%;医院年收入达到16.47亿元,是“十五”末的2.38倍;资产总额达到25亿元,是“十五”末的2.20倍。医院良好的经营与运行状况确保了持续提升的经济效益,稳定的经济收益保证了医院及各部门计划的实施,也为医院各项培训工作的开展和管理提供了长期有效的保障。
2.3 任务层面
2.3.1 岗位任务 在参阅该院岗位职责汇编和相关文献[7-8]的基础上,经高层医院管理者、职能部门负责人、临床与医技科室管理人员讨论,确定了科室主任岗位任务清单并明确具体要求。任务清单主要包括以下内容。①工作内容:工作概述、工作职责(管理职责、业务职责、教研职责)、岗位工作关系(内部关系与外部关系);②任职资格:基本要求、知识技能要求、应知法规、素质要求、培训要求;③工作权限;④协调关系;⑤绩效考核要点。
2.3.2 岗位胜任力需求 在文献回顾[7-11]、专家访谈的基础上,结合岗位任务清单对科室主任的18项岗位胜任力进行调查分析。结果显示,各项岗位胜任力的自我评价值均高于他评值;不同学历、职称、专业的科室主任岗位胜任力需求差异无显著性;管理年限0.5~3.0年者与3.0年以上者的岗位胜任力需求总体相差不大,部分胜任力需求略有差异,如管理年限0.5~3.0年者对规划与决策能力、科室综合管理能力、带动学科发展能力的培训需求较3.0年以上者略强烈,而其对创新能力和学习能力的培训需求较3.0年以上者略弱。见表1。
2.4 个人层面 2.4.1 培训现状 119例调查对象普遍认为需要进行管理培训,其中43.3%认为非常需要,51.2%认为需要,两者合计94.5%。调查显示,在过去3年中,未参加管理培训者71例(59.7%),参加1~2次培训者27例(22.7%),参加3次以上培训者21例(17.6%)。
2.4.2 培训内容需求 培训内容中需求人数超过50%的项目依次为沟通技巧(70.6%)、团队建设(58.8%)、医疗质量管理(58.8%)、医院文化与创新意识(52.9%);需求人数低于30%的项目为信息管理(27.7%)、支持与决策(26.9%)、卫生人力资源管理(23.5%)和时间管理(14.3%)。而对卫生政策与法律法规、医院绩效评估管理、医院战略与目标管理、管理人员行为规范、岗位职责培训、医院成本管理、细节管理、医院规范化管理概述需求人数百分率分别为42.2%、36.1%、34.4%、34.5%、33.6%、32.7%、31.9%、31.1%。进一步分析显示,不同学历、职称的科室主任对培训内容的需求无明显差异;临床科室主任对沟通技巧和医疗质量管理的培训需求较医技科室主任略高;管理年限0.5~3.0年者与3.0年以上者对管理培训内容的需求基本相同,随着管理年限的增加,被调查者对团队建设和医院文化建设的关注程度呈增加趋势。
2.4.3 培训时间与方式需求分析 被调查者最认同的培训时间为上班与业余时间相结合,占49.6%;普遍认同的培训频率为每3~6个月培训一次,占67.9%;最为认同的培训方式为经验交流(52.1%)和授课(48.7%),其次为案例分析(47.9%)和单位间学习交流(46.2%),而院校合作培训(27.2%)、轮岗(11.8%)、学历教育(6.7%)以及其他培训方式(5.8%)的认同率相对较低。另外,有7人提出其他建议,如出国培训、观摩成功范例、采用短信等方式进行管理知识的日常灌输等。进一步分析显示,不同学历、职称、专业的科室主任对培训时间、频率和方式的需求无显著差异。管理年限0.5~3.0年者对授课和案例分析的倾向性高于3.0年以上管理年限者,而其对经验交流和同行单位学习交流的倾向性略低于3.0年以上管理年限者。
3 讨
论
3.1 强化培训意识与理念管理培训是医院生存发展的需要,是提高管理效能和医院核心竞争力的重要手段,也是人力资源的智能投资,这种理念必须在全院范围内得以普及。
医院高层管理人员作为培训的组织者与管理者,要从战略的高度充分认识临床与医技科室主任培训的重要性,将其作为医院中、长期人才发展的重要内容之一,在政策上予以扶持,在经费上加大投入力度。
作为受训者的科室主任,更应该认识到管理培训对其自身发展的价值。昨天是人才,今天未必是人才;此处是人才,别处未必是人才;坚持培训和学习是其个人实现自我发展和不断增值的必由之路。因此,科室主任应以正确的态度对待管理培训,积极主动参加相关培训,按计划完成培训任务。
3.2 加强管理培训力度
医院内外部环境分析和战略目标分析揭示了该院临床与医技科室管理人员培训的必要性与必然性。医院人力资源分析显示,该院管理队伍不断壮大,临床与医技科室管理人员是该院管理队伍的主要组成部分。在科主任负责制的医院内部管理体制下,该院科室主任在科室和医院管理中发挥着重要作用。而培训现状调查表明,该院59.7%的临床与医技科室主任近3年没接受任何管理培训,比例居各类管理人员之首。同时,岗位胜任力分析显示,在18项岗位胜任力中,培训需求为重度和中度的有8项,这说明该院科室主任岗位胜任力现实状态与理想状态存在一定的差距,亟需通过培训予以提升。
本文调查结果还显示,94.5%的科室主任已经认识到自身的差距,希望通过管理培训提高自身的管理技能。因此,该院应加强临床与医技科室主任的管理培训力度,在人力、物力、财力、时间上予以支持,推进和规范科室主任管理培训工作的开展。
3.3 制定基于培训需求的培训计划培训计划是培训工作有序开展的基本保障。培训计划制定过程中应严格遵循按需培训的原则,把需求调研和分析作为培训计划生成的必经环节。临床与医技科室主任培训计划的制定应以组织、任务、人员三层面的系统需求分析为依据,以岗位胜任力建设为基础,将长期的年度培训计划与短期的定向培训计划相结合。培训内容设置应注重综合性,既要关注科室主任培养甄选后备人才、创新能力、医疗安全与细节管理能力、科室综合管理能力、带动学科发展能力、团队建设能力、影响力与亲和力、激励能力的提升,也要注重沟通技巧、医疗质量管理、文化建设等管理技能和知识的培训以及素质的培养。项目和课程设计应兼顾普及性和针对性,在满足大多数科室主任的普遍需求的同时,也要满足少数和不同管理年限科主任的特别需求。在培训方式方面,低年资的科室主任较注重理论联系实际,对授课与案例分析的倾向性较大;而高年资的科室主任多数倾向于经验与学习交流。因此,在以专题讲座、案例教学为主的培训安排中,还应做好预算和规划,有计划地选派部分科室主任到国内外有先进管理技术和管理经验的医院、大学和研究机构学习进修。
培训活动是一项有计划的、连续的、系统的复杂工作,要使培训工作科学化、程序化开展,必须有完善的培训制度和机制建设的跟进。建立有效的制度体系,从制度上支持和保障培训相关工作的顺畅运行。在完善体现培训需求的计划生成机制的同时,还需强化组织领导管理机制,构建流程科学的培训运行机制,完善培训考核与激励约束机制。
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【关键词】 住院医师； 规范化培训； 问题； 对策
Development and Problems of Standardized Resident Training in China/LI Jian-qin， SUN Bin， MIAO Po， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：086-088
【Abstract】 Standardized resident training is an important way to improve the clinical levels of resident doctors. In recent years， we do make great progress in standardized training， it cannot be denied that we still have some problems， only we take some measures， our medicine will be faster and better.
【Key words】 Resident doctors； Standardized training； Problems； Measurement
First-author’s address： Soochow University Affiliated Children’s Hospital， Soochow 215003， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.030
住院医师规范化培训是医学教育的特有阶段，属于医学生毕业后医学教育，指医学院毕业生完成医学相关教育毕业后，再继续某特定临床学科标准化、规范化、系统化的相关专业培训。医学教育连续统一体包括3个部分，即医学生的学校教育、毕业后教育和专科医生的继续医学教育，毕业后教育即为住院医师规范化培训，在医学教育连续统一体中起着承上启下的重要作用，是医院人才培养和医院管理的重要环节，对于医学生掌握相关医疗活动应具备的诊疗知识和临床技能、提高医疗质量具有十分重要的意义。
住院医师规范化培训制度始于19世纪末德国，目前，欧美等发达国家及我国香港、台湾等地区均已建立了较为系统完善的住院医师规范化培训制度。现代医学发展迅速，对于高层次医学人才的需要也愈加重要，经多年实践经验证实，住院医师规范化培训是适应现代医学发展和高层次医学人才培养的重要途径[1]。我国最早是1921年在北京协和医学院首次实行住院医师培训[2]，随着1993年卫生部颁发《临床住院医师规范化培训试行办法》后，各省市相关部门也随之陆续颁布了数项临床医生规范化培训方法，我国住院医师培训开始步向系统化、规范化的发展道路。
1 我国住院医师规培的目标及现行培训办法
1.1 规培目标 住院医师规范化培训的最终目的是使参加培训的住院医师在完成培训后达到二级学科的低年资主治医师水平，能灵活应用所学理论知识并结合实践经验，可对本二级学科的多发病及常见病进行独立诊断。儿科病种复杂，服务对象特殊，我国儿童人口不断增长，对于相关卫生需求也愈加强烈，而我国目前儿科医师严重缺乏，因此进一步加强和规范化培养儿科医师任重而道远，提高民族身体素质具有十分重要的意义[3]。要求经住院医师规范化培训后的住院医师能独立和正确的诊断和治疗常见及多发的儿科疾病，并能进行常规儿科诊疗操作，在临床能力方面可以达到低年资主治医师水平。
1.2 规培模式和方法 2003年卫生部提出了我国住院医师规范化培训的基本模式为“3+X”，即前3年为普通专科培训，参加规培的儿科医师3年之内必须进行所有儿科亚专科基本训练，完成各科室轮转，使年轻医师得到更全面的培训；“X”为亚专科培训，培训时间为1～4年不等，此阶段规培医生以参加亚专科培训为主，在掌握该亚专科的基本医学知识同时，进行大量临床实践，此阶段安排总住院工作。
儿科规范化住院医师培训以加强临床技能为主要目标，学习儿科相关技术和技能，要求熟练掌握骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、静脉穿刺和气管插管等操作，并掌握各项适应证、禁忌证、并发症相关知识及处理原则。同时还需加强医患沟通能力、组织能力和危机处置等能力的培养。
规范化住院医师培训还要加强理论学习，掌握儿科基本知识，包括儿科的基本概念，常见病的诊断及治疗，因此需进行理论课的学习，课堂时间尽量安排在工作之余，不影响正常工作及临床培训。我们医院则安排每周1次约1 h的课程，先由住院医师开讲，然后该专科高年资医师再点评，并进行拓展和深入，此举更利于年轻医师对知识的巩固。
现阶段我国住院医师规范化培训也开始注重加强临床思维等方面的培养，以提高年轻医师的工作兴趣，开阔临床思路。目前进行较多的是疑难病例讨论，以本医院为例，住院医师规培办公室经常鼓励年轻医师将自己轮转科室的疑难复杂病例分享，建立住院医师群，网上发帖或群内讨论，定期举行病例讨论，大家各抒己见，这样不仅巩固了临床基础知识，也利于年轻医师拓展临床思维，提高学习兴趣。
另外，组织多种形式的学术交流、读书报告和科研讨论会也是提高住院医师科研能力，开阔视野，了解国内外最新进展的重要方式，可以提高年轻医师的科研能力。医学作为一门跨国界的科学，需要常与国际同行进行交流，掌握国内外最新技术，提高自己的诊疗水平，更好的服务患者。我院规范化培训要求年轻医生经常阅读国外的文献，做读书笔记，与国外实习生和研究生交流，加强听说等实用技能。
2 我国住院医师规培存在的问题
卫生部和中华医学会再20世纪80年代就进行过专科医师培训工作的研究，后来卫生部于1993年颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》，并在部分医院进行住院医师培训试点，总结各试点单位的工作经验，之后陆续颁布了数项住院医师培训试行办法和培训大纲，以加强和完善我国住院医师的培训工作。我国在历经20余年的探索和发展，积累了宝贵的经验，取得了很大的成效[4]，但在规范化培训，特别是儿科医师的培养模式等方面仍存在很多问题。
2.1 培训基地条件的欠缺 现阶段，我国的儿童医院多设在省会大城市，普通的地级和县级城市很少有独立的儿童医院，综合性医院的儿科师资力量薄弱，且多以儿内科为主，少有儿外科，专业性欠缺，所以我国很多医院难以承担起儿科住院医师规范化培训的任务。并且儿科相对收入水平较其他专科低，工作繁杂，风险大，导致医院对儿科投入少，儿科医师人员少。另外住院医师培训经费不够，带教老师没有报酬，现在医患关系紧张，许多患儿及家长不愿意配合做“示教”，住院医师没有机会实际操作，这些都制约了住院医师的培养[5]。住院医师培训期间奖金极少，而临床工作负荷大，待遇相对低，影响了学员的积极性，影响培训效果。
2.2 培训方法的不规范 规培医生投放到临床科室后，大多开始繁忙的临床工作，部分临床科室也把规培医生当作临床基本人力来使用，医院也将精力放在提高经济效益及医疗质量等方面，以致忽略了对他们的规范化培训，任其在临床的实践过程中自行摸索，并且很少对规培医生进行该专科理论教育及科研教育，整个科室缺少学术氛围，学术交流活动少，重医疗，轻学术，满足于完成每日的临床工作，缺少积极进取的氛围。另外住院医师规范化培训过程中还存在着一定的医疗安全隐患，大多数进行规范化培训的住院医师没有执业医师资格，临床经验有限，医患沟通技巧欠成熟，容易引起医患沟通障碍，造成医疗纠纷，甚至危害自身的身心健康[6]。
2.3 考核制度不完善 目前我国现行的住院医师考核制度包括基础理论知识评估、临床操作技能考核、1年结束后的国家职业医师资格考试、培训结束后的理论考和操作考、合格者颁发“规范化住院医师培训合格证书”。另外还有由各基地参照《卫生部专科医师培训暂行规定》自行制定考核标准和方法。大多采取评分、学分累积、笔试和临床技能考核等多种方式组织考核，考核结果在培训登记手册中记录[7]。我国目前尚未建立统一的考核评价体系，缺少高效先进的考核方法，更缺乏对培训教师和培训医院的考核。
3 解决的对策
3.1 建立儿科学专业规范化住院医师培养基地 为了保证住院医师规培的质量，实现住院医师规培的最终目标，住院医师培训需在硬件和软件均达到规范化培训要求的基地进行。对于儿科医师，培训基地需要包含儿科二级专科全部的亚专科，包括儿内科、儿外科及儿童保健科等；需要有足够的培训资源，包括儿科住院病例数量，师资力量及诊疗设备；需要提供培训医师的培训经费、健康保险及住宿等基本生活保障。只有这样才能保证培训质量，培养出合格优秀的儿科住院医师。另外还需建立有效健全的住院医师奖惩制度，对参加规培的住院医师进行轮转科室的回访，请科主任、护士长及带教老师对该规培医师进行评价，年终进行汇总，选出优秀住院医师进行奖励，进而刺激培训医师的工作热情，提高培训效果[8]。
3.2 规范住院医师培训方法 美国住院医师培训要求达到6项核心职业能力：诊治病人（Patient care）、医学知识（Medical knowledge）、人际沟通能力（Interpersonal & communication skills）、职业精神素养（Professionalism）、基于实践的学习与改进（Practice-based learning and improvement）、基于大系统的实践（System-based practice）。美国要求住院医师100%参加必修活动，如一年住院医师系列讲座、二年住院医师考试复习讨论会、高级心脏生命支持训练；至少60%参加期望活动，如医学大查房、中午讨论会、住院医师教学会议、住院医师报告和循证医学研讨会、行为医师研讨会等；自主选择参加推荐活动，如教授查房、期刊俱乐部等。同时住院医师要求必须掌握医学科学研究基本知识、原理及实验方法等，并参与科研课题研究。我国培训重点目前还是在临床操作技术掌握、病种诊断、鉴别诊断、治疗方法和病历书写等方面，而美国强调了职业道德、人际沟通等，其6项核心职业能力更能适应时代对医生的要求，值得借鉴。因此一方面应该加强临床技能的培养，尽可能实行一对一导师制，实践方面采用床边实践、模拟训练等多种形式，对临床技能进行有目标、有标准、按照规范程序的系统培训[9]；另一方面还要理论知识过硬，可由临床经验丰富，长期担任临床教学，在学科领域有一定造诣，具有正高级职称的专家给年轻住院医师进行授课[10]。在此基础上进行学科知识的融会贯通，邀请兄弟医院的教授来授课讲座，设立住院医师参与的病例讨论和专题讲座，可以提高住院医师学习积极性，吸取众家所长，锻炼临床思维。同时适当加入伦理学及医学相关法规的教育，可以提高住院医师的综合素质，提高自我保护意识[11]。
另外，随着医疗体制的改革，医院之间的竞争日益激烈，各医院之间除了医疗水平的竞争，还需加强自身的科研能力。这就需要从年轻的住院医师抓起，规范化培训阶段调查住院医师的意向，在加强临床技能的同时，对有意向以后进行科研工作的年轻医师进行培训，充分利用计算机技术，使他们了解和掌握医学新技术新进展，提高自身科研水平[12]。
还要充分考虑规培医师的合理需求，在培训时间上适度区别对待本科生和硕士毕业生，规范化培训与临床专业学位研究生培养相结合，充分调动住院医师接受培训的积极性[13]。
3.3 建立规范统一的考核评价体系 美国于1876年开始不断探索和完善住院医师培训制度，1992年建立了以授予专科证书为目标的考试程序。经过多年的探索，逐渐形成总结与形成并重的考核理念。总结性考核一般在培训结束后进行，以评估住院医师是否达到培训的目标；形成性考核则贯穿整个教育训练过程，参与培训的医师通过带教老师的评价结果，改善其今后的学习和培训方法。其中具有代表性的是360度评价法和MINI-CEX测验法。我国需结合国内的实际情况，制定统一又机动灵活的考核评价体系，建立第三方监督机制，确保考核的公正性和客观性。总医院采取每月的科室阶段考核、每季度的轮转考核和每年年底的年度考核3个层面，从“学”的角度考核规培住院医师，还要从“教”的方面考核带教老师，提高双方的积极性[14]。而浙江省人民医院每年对住院医师进行理论和技能考试，理论考试采取闭卷考试模式，不及格者有一次补考机会；技能考试采取科室和医院分散和集中两种模式，由科室进行医院规定要求的考核项目，然后上交科教科[15]。
住院医师规范化培训是一项艰巨的工程，是培养高素质医学人才、提高医疗实力的重要途径，我国的住院医师培训已逐渐走向成熟，但与世界发达国家相比还有很大的差距，培训计划和措施在具体实施过程中存在着一定的困难，需要国家、政府和医院的相互配合，坚信可以培养出适应未来发展的高质量医学人才。
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