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1.1一般资料:
入选的骨创伤病例共159例(2012年8月～2013年11月期间病例)，根据数字随机法经所选病例分为观察组和对照组。观察组患者80例，对照组患者79例。观察组男49例，女31例，最小年龄20岁，最大年龄71岁，平均(40.3±6.1)岁。骨折部位分布情况:上肢骨折、下肢骨折和其他部位骨折分别为31例、32例和17例。对照组男46例，女33例，最小年龄19岁，最大年龄70岁，平均(39.4±4.7)岁。骨折部位分布情况:上肢骨折、下肢骨折和其他部位骨折分别为33例、30例和16例。两组患者一般资料方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法:
对照组患者给予骨创伤治疗过程中的常规护理干预。观察组给予风险管理护理干预:①成立护理风险管理小组:由护士长担任风险管理小组组长，在其带领下，对本骨外科临床护理工作中存在的风险进行评估，根据评估情况，制定相应制定并实施，护理人员要按照制定的制度进行实施。②制定相应的风险事件应急预案:根据骨外科风险管理评估情况，在风险管理小组带领下对骨外科可能出现的疾病及并发症制定合理的应急预案，以便风险管理中出现对紧急事件能够采取合理措施进行干预，避免导致不良后果发生。③对本科护理人员进行技术操作技能培训:提高护理人员护理操作水平，同时强化护理人员在护理过程中的护理风险。让护理人员学习国家颁布的卫生等方面的法律和法规，在减少医疗纠纷同时也要维护护理人员自身安全。
1.3观察指标:
观察两组患者住院治疗过程中压疮等并发症的发生情况;观察两组患者住院过程中的风险事件发生率;通过自设问卷调查表调查患者的护理满意度，护理的满意程度分为4个级别(非常满意、满意、一般满意、不满意)，计算的护理满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。
1.4统计学处理:
采用统计学软件SPSS17.0对两组患者所得的风险事件发生率、并发症发生率、满意度等相关数据进行统计学分析，率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者护理效果比较:观察组患者中发生风险事件共1例(1.3%);对照组患者中发生风险事件共9例(11.3%);观察组患者中风险事件发生率低于对照组的风险事件发生率(P＜0.05);观察组患者中出现并发症共2例(2.5%);对照组患者中发生并发症共10例(12.6%)，观察组患者的并发症发生率低于对照组的并发症发生率(P＜0.05)。观察组患者中对护理非常满意和满意例数为76例;对照组患者中对护理非常满意和满意例数为54例;观察组患者护理满意度(非常满意和满意所占比例)为95.0%;对照组患者护理满意度(非常满意和满意所占比例)为68.3%，观察组患者护理满意度(非常满意和满意)所占比例高于对照组的护理满意度(P＜0.05)。
3讨论
[论文摘要] 目的探讨外科临床带教流程的规范化建设对护生实习效果的作用。方法结合多种临床带教手段对外科实习护生进行规范化带教。结果外科实习护生对临床带教的满意度均在95%以上；通过理论和实践考核，89%实习生成绩优异，11%成绩良好。结论临床带教流程的规范化建设对于提高外科实习护生的综合素质和临床实践能力作用明显。
Abstract：Objective：to discuss the effect of the standardization construction in surgery clinical teaching process of student nurses. Method：utilized the multiple clinical teaching fashions to the student nurses. Outcome：Surgery student nurses were satisfied with the clinical teaching process up to 95% degree，and in the clinical comprehensive test 89% of them scored “A” and 11% scored “B”. Conclusion：Standardization Construction in surgery clinical teaching process was very effective to improve surgery student nurses’ all-around diathesis and competence.
Keyword：clinical teaching；student nurse；standardization。
临床实习期是护生从学校走向社会的重要转折点，是理论联系实际，走向独立工作的第一步。带教老师是护生进入护士角色的指导者，科学的带教对护生以后走向工作岗位的工作能力起着决定性的作用，对医院护理工作、护理事业的发展，都有着重要的现实意义[1]。近年来，我们对实习单位的外科临床带教过程进行了总结，取得了良好的效果，现报道如下。
1实施时间
2005年6月到2007年6月。
2实施对象
外科毕业实习护生，包括大专生12名、本科实习生95名。
3实施方法
对外科实习护生进行规范化带教，按照《外科教学大纲》的要求，制作多媒体，结合《外科实习手册》及带教老师现场带教、情感带教方案对每个护生进行因材、因人施教，以保证圆满、出色地完成实习计划。
3.1规范化带教
临床实践过程对护生的护士职业角色的形成、工作责任感的建立起重要作用。临床带教老师或临床护士通常是护生的角色榜样。为此，我们健全外科教学管理组织，规定带教老师学历必须在本科以上，同时有5年以上工作经验，通过选拔、考核才能进入临床带教老师队伍，为高质量的带教工作奠定基础。
3.2基于网络环境的临床教学——多媒体
网络环境的临床教学是以现代计算机网络技术为依托，提供了一种全新的教学评估模式，最大的优点在于实现了临床教学的网络化管理，使护生可以迅速、准确、多方面的得到学习[2]。多媒体教学”省去了教师写板书的时间，一则对重点和难点可以反复重放，提高课堂教学效果。二则可增加护生的前沿知识，扩大护生的视野。增加护生的知识面，有利于护生各种得到发挥。护生可以利用局域网上的任何一台计算机，登陆外科护理网页，随时进行学习和疑难查询。网络环境中的临床教学的主要内容包括：外科整体环境的介绍、各项基本操作的基本步骤及图解、外科常见病的护理常规、外科常见检查和治疗的方法和护理配合等。
3.3操作演示及强化训练
针对外科护理过程中的常见操作，带教老师在对理论知识清楚解释后，进行标准演示。然后选择一名护生根据示范进行操作演练，其余护生提出其错误所在，并回答正确的操作方法。根据反映的共性问题，再由带教老师进行规范的操作，对刚才出现的错误或容易出现的操作，进行重点讲解、分析和演示，最后抽查个别护生。护生们存在的常见问题如：外科更换引流袋操作，护生存在的共同问题就是容易跨越无菌区、引流管接口消毒不到位等。针对这些情况带教老师进行重复演示和原理讲解，以矫正护生的错误动作和不良习惯。在课余时间，护生应根据自己的掌握程度进行强化训练，提高实际应用能力，由模仿阶段过渡到熟练应用阶段。
3.4《外科实习手册》的应用
由于外科疾病种类繁多，带教老师的素质不同，护理学教学水平参差不齐，实习单位根据多年临床带教经验和外科护理最新进展编写了《外科实习手册》。包括外科常见疾病的护理常规和护理流程、外科常见检查和治疗的方法及护理配合、外科常见病的健康指导、外科护士的工作职责等，使护生对外科的工作流程和工作内容有了全面的了解，作到心中有数、忙而不乱，缩短了护生适应外科护士角色的时间，激发了护生的积极性和主动性，使其参与外科护理工作由被动变为主动。
3.5言传身教，实施现场教学
对于首次进入外科病房的实习生，尤其是在进行外科技能的专项应用时，临床带教老师均实施现场教学。带教老师在带教过程中以身作则、言传身教，熟练精确的操作动作，言简意赅的健康指导等，对于护生进入专业护士角色都起到很好的示范作用。除了“传”与“教”，临床带教老师对于护生提出的疑惑给予耐心地解答。对于不能在现场及时解决的一些问题，如涉及到患者利益或隐私的话题，应该避免当着患者的面解答。现场示范教学方法是将理论运用于实践，实践中巩固理论，达到教与学的统一，为护生的独立当班做好充分准备。对于护生单独操作时，带教老师应给予必要的鼓励，使其对自己的能力有一个定位，存在的不足之处，应用缓和的、易于接受的语气给予指导，使之能更好、更准、更快的进入外科护士的角色体验过程。
3.6实施情感带教方案[3]
入科室当天通过摸底测试了解实习生心理及专业知识认知程度，因人施教，便于制订临床带教计划。指导护生养成良好的学习习惯，要求他们随身携带笔记本，及时记录实习相关的知识点、注意事项等。带教老师除了关心护生的业务知识，还要关注护生的心理情绪和社会生活事件等，避免一些不良刺激影响护生的实习过程。
4结果
临床实习结束后采用双向教学评价方法，即定期发放评价表由护生对临床带教老师、临床带教老师对护生进行评价。实习生对带教方法的满意度均在95%以上；通过理论和实践考核，89%实习生成绩优异，11%成绩良好。决大多数护生能适应外科环境，胜任日常外科护理工作，掌握外科常见病的护理程序，能有效地与外科病人及其家属进行沟通。少部分护生对外科快节奏、高强度的工作状态一时难以适应，经过带教老师的及时纠正和解释，很快的投入正常工作。外科临床实习过程护生未发生一例差错事故。
5体会
临床教学管理工作是高校和实习医院管理工作的重要组成部分之一。医学教育担负着培养21世纪既有临床专业理论和技能，又具有循证医学思想的高素质临床医学人才的任务[4]。我们理应重视教学工作的关键----教学质量。教学质量的高低与带教老师的学历和经验密切相关。
带教老师应根据毕业实习计划大纲提前备好课，结合临床护理实践及护生的需求，深入浅出地讲解基础知识及各项操作程序，定期组织小讲课、实习生座谈会，并共同商讨，从实习生的角度和立场发现带教问题、合理化建议和要求。临床带教流程的规范化建设对于提高实习护生的综合素质、临床实践能力都是效果显著的。临床带教老师应努力钻研业务，不断地学习，更新知识，时时关注国内外护理动态，提高教学质量，以更系统、有意识、全面地培养新一代的护理人才。
参考文献
[1] 马春燕.临床带教护士与实习护生的人际矛盾分析与处理[J]. 中华实用中西医杂志，2005，18(22)：1717~1718.
[2] 谢世荣，曹利力，韩滨，等.急救用药与护理网络多媒体教学软件的研制与应用[J]. 中国实用护理杂志，2003，19(4)：71~72.
论文关键词：以问题为中心的教学法，临床实习，内科护理
临床实习教学是护理学教学工作的重要环节，采用合适的教学方法在有限的临床实习时间内培养学生正确的护理思维能力，将护理理论知识与护理实践能力最大化结合是我们一直在探讨的问题，为此，我们对湖北医药学院2005级护理学系本科实习生在肿瘤科尝试性地实施了以问题为中心的（Problem-Based Learning,PBL）PBL教学模式，并与传统的教学方法进行了比较，确实收到了较好效果，提高了教学质量。
1 PBL教学法实施
按大纲要求，实习学生轮转肿瘤科时间安排为3周，我们选择已完成内外妇儿等其他专业实习任务，最后来我科实习的学生做为实验对象，随机分为两组，每组16人，一组安排在肿瘤一病区做为试验组，采用PBL法带教，另一组安排在肿瘤二病区做为对照组，采用传统方法带教。在具体实施中临床实习，试验组一般是一名教师带教3-4名学生，这符合PBL教学法所要求的小班学习，教师向学生讲解临床实习所应掌握的常见病例诊治和实践技能要求，向学生说明PBL教学的目标和具体安排。学生每天上午跟随教师所在护理小组进行查房或操作，由相应的带教教师负责指导。在带教中，除了让学生熟悉临床工作程序、掌握临床操作规范外，还应注意培养学生的医学风险意识和医学伦理知识。在空闲时间，将学生组织起来通过PBL教学法进行理论自学、病例讨论、书写临床资料和临床技能培训等。
我们在内科护理学临床实习教学中采用PBL教学法遵循二步法：①问题呈现②问题解决。
1.1问题呈现
PBL包含的问题是整个教学环节的焦点，是影响PBL教学效果的关键论文怎么写。肿瘤患者往往都有基础病史和并发症，涉及到全身的各个系统，这使得学生在临床实习中，可以遇到许多真实的临床场景，也帮助带教教师提出各种好的临床问题，以食管癌患者的护理为例，首先由带教教师带领学生在病床前收集病人的资料，主要由学生执行，带教教师在旁协助，事后指出不足并提出问题，如：①要对该患者进行护理评估，需要收集哪些资料？②护理诊断是什么？③你的护理计划，护理措施有哪些？④如何进行护理评价？等[1] ,要求实习学生自己收集相关资料然后进行小组讨论，最终形成统一意见后做以汇报。问题的设置除内科护理知识外，还可以是外科护理、基础护理等方面的问题，由于学生已系统地学习了护理专业的全部课程，并已完成了其他专业的实习，理应有这个基础，也有这个能力完成上述的任务。
1.2问题解决
我们按照经典PBL教学要求，采用小组讨论的方式进行，由带教教师和3-4名所带学生组成。这一过程可在第二天进行。学生在讨论前通过网络资源、图书馆、参考教科书温习和查找资料获取相关理论知识，在讨论与问题相关的临床资料和信息时，学生密切合作，相互间弥补不足。针对所提问题进行自由讨论分析，提出自己的思路和见解。如：我们要求学生在接触典型病人前，将有关食管癌护理实习摘要组织好学生的讨论及相关知识的引导和启发，重在培养学生临床实际分析问题和解决问题的能力。
1.3考核
考核分为对教师考核和对学生进行考核临床实习，对教师主要进行问卷调查，对学生主要通过问卷调查和出科考试进行考核，出科考试采用综合评定，最终成绩由理论+临床实际操作组成。理论考核采用闭卷方式进行，根据课程标准要求将试题分为记忆（50分）、理解（28分）和应用（22分）3部分，满分100分。临床实际操作按临床操作熟练程度评定，分优、良、差三等并折算成相应的分数，应用SPSS13.0统计软件进行t检验，评价两组学生在肿瘤内科护理学知识的记忆、理解和应用方面是否有差异。
2效果
两组学生的出科考试成绩统计结果见表1，在总分和记忆部分两组比较没有差异，这可能是由于实验组进行PBL学习的时间较短，所学内容占整个考试内容比例不大所导致的。而在理解和应用部分，实验组则优于对照组，有明显差异（p﹤0.05），说明PBL教学在向学生传授知识的同时，培养了学生的逻辑思维能力、使学生加深了对知识的理解，增强了学生应用所学知识解决问题的能力；通过对学生进行问卷调查（结果见表2），多数学生认为通过PBL带教，在文献检索和阅读能力、主动发现和探索解决问题的能力，总结问题和撰写论文能力及信息共享和协作精神的培养等方面都得到了锻炼和提高。对带教教师的问卷调查显示，①PBL教学可以激发学生的学习兴趣，提高学生解决问题的能力。②在辅导学生的同时对带教教师的知识更新也非常有帮助，促使自己主动学习。③PBL提高了带教教师通过查阅文献解决问题和撰写论文的能力。
表1 实验组和对照组学生考试总分、记忆、理解和应用成绩比较（分, ±s）
班别
人数
总分
记忆
理解
应用
实验组
16
82.2±3.7
37.6±5.3
26.1±2.6*
19.1±3.4*
对照组
16
79.3±4.1
38.8±4.8
关键词：男护生；Peplau人际关系理论；路径带教
随着社会的不断发展和医疗卫生服务改革的不断深入，很多的男护生也逐渐出现在医院的各个科室进行临床实习，由于受社会偏见、传统观念、专业特点及家庭因素等影响， 在临床实习过程中出现种种心理和行为问题，不利于男护生的发展。传统的护理带教模式不能充分适应男护生的心理行为特点。如何转变传统带教模式，重视男护生教育的特殊性，已成为临床带教老师带教过程中的一个不可忽视的问题。我院运用Peplau人际关系理论与路径带教相结合的方法对男护生进行带教，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2015年7月～2016年5月在我院实习的28名男护生，其中本科11名，大专17名。与我院2014年7月～2015年5月实习的22名男护生进行对比。其中本科10名，大专 12名。两组护生均来自相同院校，在年龄、性别，学历、实习前成绩方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。临床带教老师均为本科及以上学历，5年以上的临床工作经验，所有带教教师均经过统一的培训和考核。2015年7月～2016年5月科室总带教老师和分带教老师没有变化。
1.2带教方法 我院的临床带教为护理部行政带教-科室总带教-分带教三级管理模式，根据护理部行政带教制定的临床实习带教计划进行科室轮转，护生到新科室报道后，科室总带教老师为护生指定一名分带教老师对护生进行具体的临床带教管理。我院各病区实习周期为4w，带教老师根据男护生带教中遇到的问题，查阅文献资料，将Peplau人际关系理论与临床路径相结合制定出普外科临床带教路径表，见表1。
1.3考核方法 行政带教在实习结束前组织学生理论和操作考试，满分均为100分。每个科室实习结束由科室总带教向学生发放院内自行设计的带教测评表，对带教老师进行满意度测评，满分为100分。
1.4统计学方法 数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。以P
2 结果
2.1两组男护生实习成绩比较，见表2。
2.2两组男护生对带教老师满意度比较，见表3。
3 讨论
男护生临床带教存在的问题，虽然护理专业出现了男护生，但是他们所占的比例只是很小的一部分，每个班级只有几个人，往往在一批女护生中被孤立，而且多数男护生对护理专业认识不足，学习护理的目的不明确，从而导致职业心态不稳定，缺乏职业归属感[1]；其次，受传统观念和亲历临床感受的双重影响，男护生普遍有社认同感差，弱势感和被忽视感；再次，男护生人际沟通能力欠缺，不仅表现在与患者沟通上， 还表现在与带教老师的交流，男护生往往不愿与女带教老师进行过多的交流，实习过程中往往存在“无问题可问， 有问题自己也可以解决”的心理， 即使有疑惑也极少沟通[2]。
Peplau 护理人际关系理论是由美国护理学家Hildegard E.Peplau 提出的，她被尊称为“精神病护理之母”，是继南丁格尔之后较早提出护理理论的理论家之一。Peplau 在其专著《护理人际关系学》中用人际关系理论框架分析护理行为，形成最早的护理人际关系理论[3]。临床路径（clinical pathway，CP）是医院为减少医疗成本何有效保证高质量服务而实施的一种科学的服务和管理方法[4]。二者被广泛应用于护理实践及护理教学中，对临床护理及护理教学产生了深远的影响 。Peplau护理人际关系理论与路径带教相结合临床带教的优势
3.1提高了男护生的实习成绩，树立工作信心 实习学生从学校步人医院，首先面临角色的转变和适应，是学生角色向护士角色转变的过渡[5]。男护生由于内外各因素的影响，不愿与人交流，容易产生孤独、无助甚至焦虑。人际间关系理论和路径带教的结合拓宽了学生的外部工作环境支持系统的内涵，减轻了学生进入临床的压力，有力保证了学生的心理健康。由表2可以看出，20I6年实施人际关系理论后实习学生的理论成绩和操作成绩都较2015年有所提高.差异有统计学意义（P
3.2丰富了临床带教的内涵，提高临床护士的带教能力 临床路径教学模式为新型的教学方法，其可有效保障高质量教学，同时合理利用有限的教学资源，使教学方向更为明确，教学模式更为程序化与标准化[6]。Peplau人际关系理论则是根据男护生各阶段不同的心理反应进行交流沟通，对带教老师提出了更高层次的要求，使得她们不断学习新的教学方法，充实自己。带教老师不仅要承担资源提供者、教育者、领导者、顾问等角色外，更多的是运用各种等业性的技巧与方法，调动护生的工作积极性。在实习过程中师生同时经历自我认识、彼此尊重、自我更新的过程，得到学习和成长的机会[7]。
临床护理教学是以实践性教学为主，Peplau人际关系理论与临床路径教学模式相结合运用于男护生的临床带教，加强了师生双方更大程度的互动，提高了临床教学质量和实习效果，促进了护士综合素质和整体素质的提高，帮助男护生克服心理难关，增强自信心和积极性，快速适应临床护士的角色，爱岗敬业，保证顺利完成实习并以良好的心态、饱满的热情和过硬的技能投入到护理事业中去。
参考文献：
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[3]赵伟.Peplau的人际关系理论在我国精神科护理中的应用[C]河南省护理专业成长与职业环境规划研讨班论文集.2013：79-80.
[4]穆心苇，牛永胜，施乾坤，等.临床路径在冠状动脉旁路移植术后ICU管理中的应用[J].中华医院管理杂志，2005，21（3）：165-167.
[5]高东霞，张利岩，宋慧娜. Peplau人际关系理论在护理专业学生实习管理中的应用[J].中华护理教育2012，9（11）521-523
关键词：风险管理；肝胆外科；护理
临床风险管理指的是对患者、医护人员以及探视人员也许伤害的潜在风险给予识别、评估，同时实施相对应控制的一个过程[1]。目前，由于肝胆外科临床手术复杂，高龄患者相对比较多，使临床医疗以及护理潜在更多的风险，因此，要求临床护理人员要具备更高的护理技术，使临床护理风险降至到最低，使患者就医环境得到保障。本文笔者在2009年1月在我院肝胆外科实施风险管理，对各个容易出现安全隐患的环节给予有效控制，增强防范，对其效果给予分析研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 在2009年1月在我院肝胆外科实施风险管理，科室病床一共有42张，临床护士一共有11人，年龄在20～41岁，平均年龄为（26.7±5.8）岁。当中，主管护师一共有2人，占总体的18.18%；护师一共有3人，占总体的27.27%；护士一共有6人，占总体的54.55%。文化程度包括有大专学历一共有5人，占总体的45.45%；中专学历一共有6人，占总体的54.55%。
1.2肝胆外科护理风险的关键诱因
1.2.1肝胆外科患者特有的高风险性 该科室经常涉及到复杂病例以及手术，例如，急性梗阻性化脓性单管炎，高脉高压症、腹部外伤、急性重症胰腺炎以及肝癌切除手术等相关疾病。然而，以上病情大部分相对较重，变化无常，部分疾病还会反复发作。另外，最近几年，老年患者逐渐增多，心脏、脑部、肺部以及肾脏等相关重要器官都出现一定程度的功能障碍，同时会合并多种并发症，例如，DM以及高血压等。以上这些均是客观存在的基础危险诱因。除了临床手术、使用药物以及围术期的观察、各个引流导管记录、监测生命体征、配药输液以及人文关怀等等非常关键，有的时候对患者病情的康复带来非常大的影响。
1.2.2临床护士风险诱因
1.2.2.1临床护士操作技术水平 在肝胆外科护理人员当中，大部分为年龄较低、职称较低以及资历较低的临床护士，临床操作技术水平存在一定的差异。还有一些临床护士对患者疾病的发生和发展缺乏一个深刻的了解，对急性危重或者复杂性疾病没有给予细致观察，以及对临床护理流程缺乏一定的了解，经常会发生视而不见，没有能够及时发现患者病情变化，并实施针对性的处理措施，部分还会发生测量差错，进而造成病情耽误。另外，还要部分医护人员还会出现配错药物和输入错液，进而带来非常大的问题。还要一些临床医护人员临床操作技术相对比较差，进而造成患者以及其亲属不满，最终导致临床护理纠纷。
1.2.2.2心理诱因 ①一些工龄相对比较长的护理人员思想落后，仍然停留在上个世纪90年代，不主动更新新的临床理论、知识以及技术，没有采取"以患者为中心"的服务理念，进而形成相关业务技术较为落后，服务态度相对比较差；②年轻护理人员大部分为独生子女，一些护理人员经常以自我为中心，无法和同事之间友好相处，同时对科室待遇较为不满意，工作缺乏主动性，不能主动学习相关理论知识，以及对患者服务态度较为冷漠；③因为科室人力资源存在不足，临床护理人员长时间超负荷工作，以及社会地位相对比较低等，极易使临床护理人员出现厌倦情绪。
1.2.2.3管理诱因 肝胆外科缺乏一个明确的规章制度，医护人员职责没有一个清晰的界限。相关规章制度没有落实到位，执行力严重不足，临床护理人员对相关制度没有明确的掌握，例如，刚刚毕业的护理人员没有经过上岗之前的培训工作，临床护理人员调入新科室对相关护理不甚了解。另外，护理人员责任性不强，没有严格按照相关制度进行操作，以及护士长管理方面存在一定不足，督促检查没有到位，对临床工作的所有不安全环节没有一个预见性，没有立即实施相对应的处理措施[2]。
1.3风险管理防范措施
1.3.1完善临床护理风险管理机制 ①成立一个临床护理风险管理小组，每隔1个月对工作当中出现的问题以及安全隐患给予排查与分析，同时召开讨论会给予分析、研究以及评估，同时全面落实相关整改措施，对护理人员和实践采取风险管理。另外，要对护理人员采取一对一的方式进行带教，护生的相关法律、法规教育最为关键的就是让其明确自身的合法身份；②完善临床各项工作制度以及流程，把制度细化作为工作指引，各个科室要统一标识，主要的安全制度标识要贴上墙壁作为警示，并制定一个完善的急救流程，专科护理风险应急预案，护士要严格遵守临床护理各项操作过程，并采取双人核对制度；③科学配置人力资源，排班采取新老搭配，增强主要时间段的临床护理安全，根据临床手术较多、患者较多以及基础护理量较大的特征，加派人手帮助护理人员完成护理任务。另外，紧抓关键关节，即关键患者、关键操作、高难度操作必须由临床经验丰富的护士负责，以免出现其他意外情况。
1.3.2增强护理人员风险意识 ①通过每周例会对护理人员和护士给予风险意识以及法律知识条文的培训，例如，学习《护理人员管理办法》以及《医疗事故处理条例》等[3]，使整个科室护理人员防范临床护理风险的意识得到全面提高；②每1个月对护理人员分层次采取专科理论和操作技能培训以及考核，成绩和奖励惩罚相挂钩，进而使临床护理人员的理论以及操作水平明显提高，使应对护理风险的能力明显加强；③临床护理人员要改善护理服务态度，要采取"以患者为中心"的服务理念，为患者提供最优质的服务，进而是患者对服务满意度明显提高，进而使科室临床护理质量进一步提高。
2 结果
增强临床护理风险管理以后，临床护理人员防范意识明显增强，依法实施护理自律行为显著提高，临床护理风险事件发生率显著下降，患者对护理服务满意度明显提高。1年以来，没有出现临床护理纠纷和严重护理差错事故出现，护理缺陷显著极少，科室护理质量进一步提高。临床护理质量各个指标都以达标，取得显著的护理效果。
3 讨论
目前，临床护理风险管理仍然需要进一步完善，在护理风险管理的所有环节还需要深入的分析研究。本文笔者认为，临床护理风险意识要始终贯穿在临床护理工作当中的每个环节，临床护理风险管理是一个长期的工作，必须要坚持"以患者为中心"的服务理念，为患者提供最优质的护理服务。本文笔者对肝胆外科采取风险管理，对每个容易出现安全隐患的环节给予有效控制，增强安全意识防范，取得良好的风险管理效果。所以，临床护理风险管理能够是发生护理风险的几率明显减少，使临床护理服务质量明显提高。
参考文献：
[1]钱萍.加强医院风险管理的必要性[J].护理管理杂志，2012，4（6）：17-19.
【关键词】内科护理教学；临床思维能力；培养
【中图分类号】G64.25【文献标识码】A【文章编号】
内科护理学作为护理专业的核心课程，是护生由理论学习向临床实践过渡的桥梁，学好内科护理学对护生来说至关重要。尽管许多医学学生在校学习成绩非常优秀，对基础医学知识和临床专业课的理论知识基本上都掌握了。但到临床后，面对具体的患者就不知所措，犹豫不决，处理比较困难。而我们的带教教师也常常感到学生学的知识比较死板，临床的实际应用能力也比较差，缺乏临床的判断思维能力。为何学生欠缺临床思维能力，怎样才能使学生学的医学知识灵活地应用于临床，本校内护教研室通过近几年在教学中的研究与尝试，得出以下几点。
1内科护理学教学中学生临床思维能力欠缺的原因
1.1 教师知识结构存在缺陷，缺乏护理实际经验和技术
内科护理专职教师，尤其是青年教师，多数来自医学院校的本科毕业生，往往从医学院校毕业之后直接进入教学岗位，虽然医学基本理论知识较为扎实，但因所学专业知识是临床知识理论，且多数教师没有临床实际工作经验，尤其缺乏护理实际经验和技术，另又不能及时的把临床的新知识、新技术及新进展融合到教学内容当中，故在引导和激发学生临床思维能力上存在一定欠缺。
1.2教学模式及教学手段单一
目前我国大多数医学高职院校的内科护理教学的教学模式仍多采用以教师为中心的传统教学模式，教学手段单一、死板。理论教学方式主要是班级授课，以教师为中心，采取“填鸭式”、“满堂灌”的形式，教学目标很难完成。实践教学方法：带教人员演示，学生模拟，忽视了教学与临床的一致性，使学生在学校学习的综合性医学护理知识、人文知识等得不到实际应用而荒废[1]。另一方面，教学方法死板使学生养成依赖心理，无法独立思考，研究气氛不够，学习中缺乏主观能动性，不注重临床课的模拟训练，或者是没有机会到临床实践中去，缺乏联系、想像和综合分析能力。最终阻碍了学生临床思维能力的培养。
传统的教学观只强调教师如何把知识传授给学生，而对学生如何学、学什么、怎样学很少去研究。所以，如果要想提高学生的思维能力，本教研室通过研究与实践，认为在改变教学观的同时，要注重教师自身素质的提高以及教学手段的改革，提高学生的学习兴趣，扩大视野，注重学生思维能力及钻研能力的培养。而另一方面在临床课的教学中，应尽可能地把临床课的理论与临床实际有机地结合起来，在教学中有意识地应用创造临床思维能力的教学方法，如病例分析、临床模拟及讨论等方法，这样可以增加学生学习的积极性、主动性，并加强与临床的联系。
2培养学生临床思维能力的应对措施
2.1加强教师的培养，发展双师素质
首先，教师自己要注意提高自身素质。平时要注意收集和整理有关基础医学和临床医学的新知识、新技术以及临床的新进展等，增加知识的积累和扩大知识领域；学校对专业教师进行职业培训，安排专业教师经常到临床进行专业实践。目前这项举措正在我校有条不紊的进行中。其次，加强与医院的联系，实施产学合作，积极引进有丰富实践经验和教学能力的医疗技术护理人员来校做兼职教师，他们可以和专业教师互补长短，共同提高。
通过教师自身素质的提升，教师在教学中才能做到把临床思维和判断能力的培养贯穿于教学当中。
2.2多种教学方法综合应用，使内科护理教学更贴近临床
2.2.1强化理论教学的同时，案例分析穿插其中
临床思维能力的培养是一个渐进的过程，在给学生精讲理论知识的同时，给学生提供丰富的感性材料，可以激发学生的积极性、创造性和临床思维能力。选取典型的、具有代表性的案例在理论内容讲授完以后发放给大家，利用课余时间先让学生有一个熟悉和讨论的过程，然后，在下次理论课前教师可采取提问、启发、引导等方法，分析总结病例。既达到了知识巩固的目的，同时，对学生来讲似有一次临床实践的体验。另外，病例的选择最好是以每一系统的常见病、多发病为主，也可选择一些重症、急危症的病例，这样既能考察学生的临床思维能力，又锻炼了学生的临床处理能力，学生自己似有一种亲自实践的感觉[2]。
2.2.2模拟临床情景教学，强化临床思维
教师以典型病案为模版，创设生动、形象、并与临床工作基本一致或相似的情境，让学生自己模拟护士、患者的角色进行演练。在模拟演练前必须让学生熟悉疾病的原因、发病机理、临床表现及相关护理要点，这样才能模拟成功。在模拟过程中学生第一次尝试这种自主的学习方式，兴趣很浓，而且对模拟问诊、护理中感到不熟练、记忆模糊的一些知识，课后会查阅有关资料，并进行积极讨论，大大激发了学生的学习热情，强化了学生的临床思维意识，同时也加深了其对相关临床课理论知识的记忆。
另外可设置一些临床常见的护患沟通问题，让学生自己处理，把职业教育和护患沟通技巧又融入到了教学，使教学更贴近临床。最后教师可根据讨论中反馈的信息进行分析、综合、归类等精讲评价，并根据不同情况给予及时引导、启发、点拨、质疑，激发学生的学习兴趣，引导学生进行科学的临床思维训练。
2.3临床见习辅以社会实践，身临其境感受临床氛围
临床见习是理论联系实践的桥梁，也是临床课教学的重要环节。学生在有健康评估及内科护理学知识的基础上，跟随临床带教教师走近患者。另节假日期间开设兴趣小组，学生自愿参加，在敬老院和社区进行社会劳动实践。带队老师带领小组成员到敬老院和社区的老年慢性病人医疗服务，同时也承担老年人的生活护理工作。通过交流和沟通，激发学生学习的积极性和主动性，而且使学生巩固和加强了基础理论知识，有利于提高学生的临床实践技能，培养和锻炼学生的综合能力。
3.讨论
内科护理教学通过提高教师个人素质，案例分析、模拟临床情景教学法等教学方法的综合应用，使学生在加强理论知识学习的基础上，锻炼了临床沟通和交流能力及人文关怀，培养了学生的临床思维能力，提高了教学效果和教学质量。为学生顺利进入医院实习奠定了基础。
参考文献
论文关键词：临床护理，带教方式，护生
临床护理教学是帮助护生将课堂上所学的基础理论知识与病人的临床护理实践紧密结合的关键环节，是护生获得专业护士所必须具备的专业技能、态度和行为的重要途径。如何提高临床教学质量及护生对临床教学的满意度，需要临床带教教师不断探索教学经验，改革教学方法，使护生将所学的理论更好地与实践相结合，本文探讨两种临床护理带教方式的对比，旨在提高临床外科实习教学质量。
1对象及方法
1.1对象选择 2009年10月~2010年7月间在我院外科实习的护理大专学生100名，均为女性，年龄18岁～23.5岁，平均20.5岁，来自本省各地、市医学专科学校，将100名学生按实习时间采用跟班法带教50名设为对照组；实习时间采用跟人法带教的50名设为观察组。总实习时间为4个月。两组年龄、性别、基础学历、就读学校比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。具有可比性。
1.2方法 教学方法：护生进入科室后介绍病室的环境、科室用品放置。观察组50名入科后由负责带教的老师分派给有资质的临床带教老师负责带教，班次与带教老师一致；向学生讲解需要在本科室完成的教学任务和目标，介绍本科室常见病的专科知识；带教老师结合病人的病情，进行基础护理操作示范，并集合学生讲解此类疾病的护理重点；专科操作和基护操作应全程由带教老师临床指导。对照组采用传统教学法，即护生进入科室当天由负责带教的老师对实习同学进行排班，根据当班人力及工作量情况安排学生跟班轮转护生，由当班护士指导工作。两组实习护生在外科实习的基础护理操作考核成绩的比较：采用问卷调查法，结合科室护理教学具体情况，设计临床护理带教方法的问卷调查表，包括：适应性、学习效果、个人意识、独立操作能力等方面，采用不记名的方式填写问卷调查，由固定的老师进行考核和评分。
2 结 果
观察组与对照组护生不记名问卷调查，观察组护生适应性认可率明显高于对照组，差异明显（P＜0.05）；观察组的学习效果、个人意识认可率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01）；两组独立操作能力无明显差异（P>0.05）。
表1 两组护理临床带教方法教学评价结果比较(例，%)
组别
n
适应性
认可 否认
学习效果
认可 否认
个人意识
认可 否认
独立操作能力
认可 否认
观察组
对照组
χ2
P
50
50
48 2
40 10
6.06
＜0.05
50 0
31 19
23.46
＜0.01
46 4
27 23
18.32
＜0.01
49 1
45 5
【关键词】临床护理；问题；对策
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0302-02
一、临床护理教学中存在的问题
（一）护理人员编制不足
护理人员的严重短缺是我们现今各个学校和医院存在的普遍问题，我们的许多护理带教老师因此要完成医院的许多工作，这就导致了我们的许多带教教师没有足够的时间和精力来进行带教，往往都是实习护理人员自学或者跟着带着教师看，这就给护理教学带来了一定的问题。
（二）临床护理带教教师无经过专业的培训
随着时代的进步以及社会的发展，我们的护理也进行了变革。这就要求我们现在培养出来的临床护理人员具有较高的素质和多样的能力，以满足人们对护理工作提出的更高要求。但是，现今我们面临的问题就是我们的临床帮带教师存在素质并不是好高现象，并且在我们的临床护理学校并没有对我们这些临床护理带教老师进行专业性的培养，因此他们缺乏相对实用和符合学生接受的现代教育手段，不够灵活多样，不会因材施教。
（三）护生学习积极性及主动性不够，不重视基础护理
由于我们的护生大多数都是中学毕业后进入卫校学习，同时他们是由于学习较差等原因而没有进入高中学习选择了卫校。所以我们的大多数学生的学习积极性和主动性不够，同时他们对护理这方面的基础知识的学习不是十分重视。另外，由于现今大多数的学生都是独生子女，从小就没有经过各方面的锻炼。没有吃苦的精神，因此他们喜欢张扬个性，纪律性较差这也影响了他们学习的积极性。除此之外，现今我们国家毕业学生较多，就业压力较大，许多的学生认为学习过后不能找到工作，特别是许多的医院需要大专以上学历，所以我们的护生自己感觉前程渺茫也影响了他们的学习积极性。
（四）护生理论知识水平参差不齐
现今我们的护生具有本科、专科、中专学历等各个层次，特别是以我们的中专生为主，因此就可以看出我们的护生的理论知识水平参差不齐，有的护生整天素质较高，有些护生的整天素质较低。特别是我们的有些本科生普遍存在优越感。由于护生的水平不一样这就给我们的临床护理教学工作带来了极大的不便。
二、改进临床护理教学的措施
（一）提高临床护理带教教师的整体素质
临床带教教师素质的提高关系到今后护生的培养水平，因此加强带教老师整体素质的提高十分重要。笔者认为我们可以让我们的带教教师参加自考、网络学习等方式通过自身来提高素质。同时，我们的学院医院等单位也应该积极的组织相关的带教教师参加各种培训，通过培训来提高他们的整体素质。
（二）完善教学管理制度
教学管理制度的完善对于我们的临床护理教学具有十分重要的作用，特别是教师和护生能够根据教学制度进行临床教学和学习。笔者认为我们的临床教学制度的完善我们可以专门由我们的一位护理部的专职副主任来进行负责。并根据学校或者医院的实际情况组建一些专门的队伍，实时的对我们的临床护理教学制定相关的带教计划和学习计划以及某个学年或者学期的教学目标，使我们的临床护理教学有目标可循。除此之外，我们建立的这个护理队伍还要实时对我们的带教情况和临床护理学习情况进行检查，看是否合格。
（二）采取“一对一”、“分层次”带教
为增强带教教师的带教意识，使带教教师能够从道德修养、知识水平、业务技能及沟通技巧等方面整体对学生进行带教，我院采用“一对一”的带教模式。针对护生不同的学历层次制订教学计划，选择带教教师，因材施教，中专生由护师以上资格的老师带教，大专及本科生必须由大专及以上学历，具有主管护师职称的老师带教。对中专生侧重于基础理论、基础护理操作的带教，大专及本科生侧重于专科护理、护理教育、护理科研、护理管理的带教。每次护理教学查房由一名本科或大专生负责收集病人资料，对病人的病情进行评估、诊断，计划，实施，其他同学补充，另外，要求每一名大专及本科生至少均进行理论授课一次，带教老师指导其制作课件，中专生参加听课，既激发了大专及本科生学习的积极性，又可以提高中专生的理论知识水平。
（三）掌握学生的思想动态，端正学习态度
一是我们的医院护理部门应该对我们进入医院的实习护理人员进行上岗前的培训，让他们充分的认识他们进入医院实习的目的和必须所学的知识。同时，还对我们的医院的情况以及规章制度做一个简要的介绍。除此之外，我们还应该多我们的临床护理工作进行一个简单的介绍，介绍其特点、学习内容以及职业道德等，使我们的实习护理人员提前进入状态。
二是我们的带教教师要时常的与我们的护生进行沟通，充分的了解我们护生的思想和生活等方面的情况。积极的为我们的护生提供好的建议和好的学习方法，同时对我们的护生多进行鼓励，形成一个良好的学习环境，充分调动他们的学习积极性，纠正他们错误的时候一定要注意场合，避免我们的实习护生受到心理方面的影响，挫伤了他们的自尊心。
三是在实习期间我们的医院可以专门制定一个时间对我们这周的护生实习情况进行通报，让他们在讨论中进行提高。实对我们学生的思想及实习的情况进行各方面的分析，我们的带教教师还应该参与到我们实习讨论中来，促进护生临床实习效果的提高。
参考文献：
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[2]韩利荣.新形势下护生临床带教中存在的问题及对策[J].长江大学学报（自科版）医学卷.2009（04）
[3]陈君.医学生临床实习中的问题与对策分析[J].中山大学学报论丛. 2007（10）
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【关键词】 “一对一”模式； 胸外科； 临床教学
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.2.079 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）02-0144-02
临床实习是医学教育的一个重要阶段，是医学理论与实践操作相结合的连接点[1]。临床实习效果直接影响护理实习生的理论与实践结合的能力及以后的就业及工作能力，因此，做好实习带教工作是实现预期教学计划的关键。传统的临床教学方法，即老师按照学校的教学目标及教学计划完成教学任务，学习效果参差不齐，笔者所在科采用“一对一”模式的临床带教方法，学习效果明显，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1-12月在笔者所在医院胸外科实习的80名护理实习生作为研究对象，均为女性，其中本科生18名，大专生46名，中专生16名，用随机数字表法随机分为对照组和试验组各40名，对照组平均年龄（20.78±1.76）岁，试验组平均年龄（20.65±1.79）岁，实习时间均为6周。带教老师均具有护师及以上职称、本科学历、5年以上工作经验和三年以上带教经验。两组护理实习生的年龄、性别等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用常规带教的教学方法，护理实习生入科后，教学组长或护士长介绍科室环境、科室制度及注意事项，然后分配给各临床带教小组成员，带教小组成员与护理实习生按教学目标共同制定学习计划并实施。
1.2.2 试验组 采用“一对一”模式的带教方法，在常规带教的基础上，实行带教老师与护理实习生之间“一对一”模式的全方位带教，师生班次相同[2]。具体实施方法如下。
1.2.2.1 带教老师的选拔 带教老师的素质直接影响实习效果，是临床实习质理提高的关键[3]，一个合格的带教老师，除具备爱岗敬业的精神，还需具备丰富的理论知识和熟练的操作技能以及良好的应急反应能力[4]，笔者所在科选用具有高度的责任心和事业心、具有丰富的理论知识和娴熟的操作能力、医患沟能能力强的护士，具有护师以上职称、5年以上工作经验及本科以上学历老师为“一对一”模式临床带教老师。
1.2.2.2 制定合理的带教计划 （1）实习初期，主要以适应为主，要求实习生熟悉胸外科班次的编排、各班的工作职责、工作流程，在带教老师严格指导下，进行简单基础护理及治疗工作，强化基础护理操作的规范性及无菌观念[5]。（2）实习中期，以熟悉为主，在强化基础护理操作的基础上，重点提高胸外科专科知识和技术水平操作，包括了解胸外科常见病的种类，疾病的诊断、病因、临床表现、患者术前常规护理、术后病情观察、管道护理、健康指导等，掌握胸外科专科患者的护理要点、专科病历书写规范，培养胸外科专科知识的健康宣教及与患者和家属的沟通协调能力[6]。（3）实习后期，以巩固和提高为主，在掌握原有知识的基础上，注重综合能力的培养，了解胸外科常用仪器的性能、用途和操作，如简易呼吸器、心电监护仪、微泵的使用，带教老师对护理实习生的全面考核，对照实习计划及目标检验实习的达标情况，考察护理实习生的独立工作能力。
1.2.2.3 带教方法 （1）言传身教。“师者，所以传道、授业、解惑也”，带教老师的言行举止都在潜移默化影响学生的工作及学习态度，因此，带教老师必须有高度的责任心，工作态度认真，熟练掌握理论知识及操作技能，严格尊守护理操作规程，以身作则，严格要求学生，认真带教，做到放手不放眼；培养学生的沟通能力，引导学生换位思考，真诚对待患者，尊重患者权利；理论与实践相结合，老师不但要教给学生正规的操作方法，还要让学生熟悉操作规程、操作要c及注意事项，把基础理论与临床实践相结合，有针对性的进行指导。（2）采用灵活的临床带教模式，例如护理查房、科室的业务学习、床边交接班、参与医生查房、进行操作示范讲解等，将临床路径模式灵活运用于“一对一”的护理带教模式中[7]，培养实习生的动手能力、观察发现及解决问题的能力，带教老师不定期对实习生进行操作的理论考核，发现不足，及时更正，并分析、总结，以巩固实习知识。（3）带教的双向评价，即带教过程中，除了带教老师对学生的评价，学生也应对带教老师进行评价。老师从学生思想素质、接受能力、理论与临床结合的能力、独立操作的能力等方面评价学生。学生从老师的带教能力、业务水平、工作态度等方面进行评价[8]。通过双向评价，一方面，可以了解学生学习接受能力，围绕教学目标，根据存在问题及时调整带教计划，另一方面，通过学生对老师的评价，也可以了解带教老师带教能力，教学进度，找出存在问题，不断提高和完善带教方案，从而保证带教质量[8]。
1.3 评价方法
1.3.1 理论及操作考核评价 两组学生在入科时及出科前1周进行理论及操作考核，考核项目相同，理论考核为胸外科专科护理知识，操作考核为吸痰护理及胸腔闭式引流的护理。
1.3.2 问卷调查 实习结束1个月后，对两组学生发放调查问卷，调查实习结束后就业率及对工作的满意度，发放问卷80份，回收80份，有效问卷80份，回收率100%。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 19.0软件统计与分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组学生在胸外科实习初期及出科前理论及操作考试比较
通过观察比较两组学生考试成绩，入科初期考试成绩两组比较差异无统计学意义（P>0.05），出科前考试成绩两组比较差异有统计学意义（P
2.2 两组学生就业率、对工作的满意度比较
试验组就业率及对工作满意率高于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
临床实习是医学生夯实医学理论知识，培养临床思维，掌握临床基本操作技能，最终顺利完成学业的重要阶段。实施“一对一”模式的带教，带教老师可以根据学生的特点制定个性化的带教方案，并随时根据学生的学习情况及时调整教学方法及内容，及时评价教学质量[9]，实施“一对一”模式的带教，还能增进学生与带教老师之间的情感交流，学生更快进入角色，增进学习的兴趣及自信心，实施“一对一”模式的带教，满足了学生临床学习的需要，体现了教与学的最佳效果[10]，有利于提高护理实习生的理论知识和操作技能，增强护理实习生的临床思维能力，还能进一步提高学生的就业率，提高工作满意度。
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【关键词】外科；临床护理；不安全因素；干预措施
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0307-01
在外科临床护理中往往会由于各种因素而引起护理差错发生，不仅影响患者的治疗效果，也很容易发生医疗纠纷，从而对医院的正常工作开展造成严重的影响[1]。因此，了解外科临床护理中存在的不安全因素并采取有效的干预措施具有非常重要的意义。为了进一步分析外科临床护理中的不安全因素分析与干预措施，本文对我院外科2010年1月-2013年12月期间发生的50例护理差错进行研究，先报道如下。
1一般资料与方法
对我院外科2010年1月-2013年12月期间发生的50例护理差错进行研究，收集每一例护理差错的相关临床资料进行整理，总结分析护理差错的发生原因，并提出相应的干预措施。
2结果
本次研究结果显示，导致50例护理差错发生的不安全因素中有22例为教育培训因素，2例环境设备因素，12例沟通因素，4例组织管理因素，10例工作任务因素。
3讨论
3.1 外科临床护理中的不安全因素
本次调查结果显示，外科临床护理中的不安全因素主要包括以下几个方面：（1）教育培训因素，这也是本次调查中导致护理差错因素中所占比例最高的类型，共计22例。研究发现，目前医疗单位严重缺乏安全意识观念，很多医务人员纯粹的只将护理工作当做任务，没有引起对患者身体健康和生命安全的重视；医院在经营和发展的过程中也只是看重于经济效益，缺乏对患者利益的重视和医务人员的能力培养，在工作流程和工作方法上缺乏完善，没有相应的培训，而随着医疗技术水平的发展提高，各种医疗用药、医疗技术不断更新和提高，使得护理人员缺乏对特殊药物的使用、专科应急处理能力、新药配伍禁忌、操作技能、相应专科理论、基础护理病人防跌倒等有关知识的了解[2]；（2）沟通因素，这一因素尤其是在输液、特殊检查、发放口服药等方面非常突出，本次研究中共计12例。由于护理人员在护理过程中与患者沟通不足，比如没有站在患者的立场、语言使用不当、专业术语过多等等，没有站在患者的立场就容易固执己见，无法理解患者的心理和态度，尤其是一些老年患者，由于常年遭受病痛的折磨，往往存在急躁等心理，如果护理人员缺乏护理经验或者态度不好就很可能与患者产出矛盾，继而引发护患纠纷；常见的护理差错包括急诊化验结果电话通知出错、口头医嘱执行错误等等，这些案例也表明了护理人员医疗知识涵盖范围小[3]；（3）工作任务因素，主要是指在患者高峰期或者护理人员人手不足的时候容易发生差错，尤其是在夜间，很多手术患者容易发生并发症，而夜间值班护士较少，从而导致护理差错发生；（4）组织管理因素，主要是指组织结构、管理制度、工作流程等等，比如口服药发放流程；（5）环境因素，主要是包括设备不齐全、微泵故障、病床无床栏、走道采光不好、卫生设施完善，这些措施容易诱发患者摔倒、跌倒、感染等等。
3.2 外科临床护理中的干预措施
通过以上可以看出，外科临床护理中最重要的不安全因素就是培训问题，换句话说就是医院的管理问题。因此要减少护理差错的发生，首先是要医院领导转变发展理念，重视患者的利益及人身安全，将医院作为一个为临床医护人员发展的平台，及时开展培训活动，通过经验丰富的护师分享自身的护理经验，聘请专业的药物专家进行专业知识讲座等等，并努力为护理人员争取外出学习的机会，提高护理人员的专业水平；要加强护理人员的道德素质培养，让护理人员充分认识到外科临床护理的作用和责任，并尽可能的改善护理人员的待遇，提高护理人员的工作积极性；另外是在培训过程中着重提高护理人员的沟通能力，要让护理人员充分了解到医护沟通、护患沟通的重要性，并对护理人员的工作沟通进行统一规范，比如抢救时执行口头医嘱必须复诵一遍， 抢救后抢救小组核对空安瓿并记录核对结果， 非抢救时尽量不使用口头医嘱等等；其次是改善护理工作流程，要完善相关的护理管理制度，加强组织管理，及时发现护理管理及护理流程中的不足并及时进行改正，实现护理流程的规范化、科学化，尤其是容易出现差错及直接引发医疗事故的一线环节，比如口服药发放流程、长期液体编排程序、手术病人交接程序等；再次是改善医院环境设备，定期进行相关医疗设备的检查和维护，避免出现障碍；及时监测空气质量并定期进行消毒净化[4]。
综上所述，在外科临床护理中存在很多不安全因素，最主要的是教育培训，其次是沟通因素，因此要加强培训和管理，提高护理人员的沟通能力，降低护理差错发生。
参考文献
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[关键词] 核心胜任力；临床实践；护生
[中图分类号] R47；G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0181-03
[Abstract] Objective To establish the specific contents of nursing parctice reform based on core competency in Department of Chest Surgery. Methods 41 nursing students were selected as control group， who were in Department of Chest Surgery， the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University （for short "our hospital"） from May 2015 to January 2016. And 43 nursing students were selected as experimental group， who were in our hospital Department of Chest Surgery from May 2016 to January 2017. The nursing practice model based on core competency was used in experimental group and original nursing practice method was used in control group. Three indicators were used to evaluate the reform effectiveness， including the comprehensive ability， teachers′ satisfaction with students and students′ satisfaction with teachers. Results The scores of basic knowledge and nursing skills in the experimental group were higher than those in the control group （P < 0.05）. The scores of teachers′ satisfaction with students in the experimental group were higher than those in the control group （P < 0.05）， except about nursing malpractice （P > 0.05）. The students in experimental group were more satisfied with teachers （P < 0.05）. Conclusion The nursing practice reform based on core competency can play a positive role in the teachers and nursing students.
[Key words] Core competency； Clinical practice； Nursing students
临床护理实践是护生从学校走向工作岗位的过渡阶段，也是护生了解护理专业，掌握专业技能的重要阶段。虽然学校和医院的管理部门对护生的临床实践都给予了很大的关注，但在科室繁忙的工作节奏中，护生容易受到忽视。加上不明确的临床带教目标，护理实践教学内容往往缺乏系统性[1-2]，教学目的往往很难达到。近年核心胜任力的概念被引进护理临床实践中[3-4]，国内护理专家对护生的核心胜任力提出了相关的指标概念，并进行了一定的临床实践改革尝试[5-6]。本研究拟在护生临床实践的核心胜任力指标的指导下，确定胸外科护生临床实践的具体目标与内容，将核心胜任力指标具体细化、可操作化，增强护生实习带教系统的针对性和可操作性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年5月～2017年1月在西安交通大学第一附属医院（以下简称“我院”）胸外科实习的84名护理大专生作为研究对象。其中2015年5月～2016年1月实习的2013级护理大专生41人作为对照组。男2名，女39名；年龄为19～24岁，平均（21.7±2.3）岁。2016年5月～2017年1月实习的2014级护理大专生43人作为实验组。其中，男2名，女41名；年龄为19～24岁，平均（21.2±2.5）岁。两组在年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组
对照组采用常规带教方式。
1.2.2 实验组
1.2.2.1 胸外科护生临床实践改革内容 ①胸外科护生核心胜任力周培养目标量表的构建。根据浙江大学柳春波[7]的研究，护理实习生核心胜任力包括个人特质、临床护理能力、支持和人际沟通能力、专业建设和自我发展能力、评判性思维能力5个指标。结合我院胸外科的实际情况，实习管理小组建立了胸外科护生核心胜任力测评的相关指标，并将指标循序渐进安排进6个实习周中。除了第1个指标个人特质全程相同要求外，其余指标均按照从简单到复杂、循序渐进的要求进行编制。胸外科核心胜任力周培养目标的量表建立后，邀请5位专家对量表各条目的相关性进行打分，其中2位护士长，2位具有高级职称且有量表编制经验的护理院校老师，1位有10年以上带教经验的教师。计算出胸外科核心胜任力周培养目标量表的内容效度指数（CVI）为0.929。预实验测量了14位带教教师，测得内部一致性Cronbach′s α系数为0.846，间隔2周的重测信度为0.892。②根据胸外科护生核心胜任力周培养目标量表，确定与之对应的周教学内容。对所有带教教师进行教学内容、进度控制和考核的统一培训。每组护生建立1个微信群，每周在群中发放与本周考核目标相关的文字、图片或视频资料，并积极与学生进行互动。
1.2.2.2 实验组教学方式 在“基于核心胜任力培养目标的胸外科护生周教学内容”的指导下，以一对一的导师制进行带教活动，开展人文关怀，并进行每周考核。对照组采用改革前的带教方式，主要包括：①一对一带教，每位护生由1位专门的带教教师负责主要的临床实践活动，且排班时间和带教老师一致；②每周1次案例讨论，由带教老师挑选典型临床病例进行分析并讨论；③每周1次临床带教师的小讲课，并提出1-2个问题，由学生查阅资料后上交分析汇报。
1.3 评价指标
由于本研究非同期对照研究，2013级护生在胸外科护理实践改革前已毕业。因而无法比较两组的胸外科核心胜任力。研究者从护生综合能力、带教教师对学生满意度和学生对带教教师满意度3个方面进行比较。综合能力考核包括基础知识考核和技能操作考核。教师对护生的满意度[8]主要包括工作态度（15分）、学习进取精神（15分）、差错事故（20分）、思想品德（15分）、工作能力（20分）和劳动纪律（15分）等方面。护生对教师的满意度[8]主要包括护理教学活动（30分）、业务能力（30分）、教学态度（20分）和自身素质（20分）等方面。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 综合能力比较
实验组护生基础知识考核和技能操作考核得分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 胸外科带教教师对护生的满意度
带教教师对实验组护生的总体满意度高于对照组护生，差异有统计学意义（P < 0.05），其中对两组护生差错事故的满意度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 护生对带教教师的满意度
实验组对胸外科临床带教教师的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
核心胜任力是1973年哈佛大学心理学教授McClelland[9]提出的。1998年美国护理学院学会将其引进护理领域，并确定核心胜任力包括评判性思维、评估、沟通和技术操作[10]。21世纪初开始，核心胜任力的理念在我国护理教育领域广泛开展[11-13]，主要应用于课程设置改革[14]、教学方式改革[15]、教学效果评价改革[16]等，但对于护生临床实习时期的核心胜任力的研究和改革践相对较少[17]。本研究尝试将护生临床实习期的核心胜任力指标细节化和可操作化，提升了护生的综合能力，也提高了带教教师与护生之间的相互满意度。
本研究中，基于核心胜任力培养目标的临床教学改革后，临床带教教师的教学目标明确而详实，教学内容简明易懂又易于操作。系统化的临床带教目标和内容，改变了原带教方式中的随意性和不确定性[18]，同时也可调动双方的积极性，使带教教师和护生双方都能朝着明确的目标努力并实施，充分保障了实习的循序渐进性和带教的标准化，提升了护生的综合能力。此外，该模式下带教质量的监控和变异的控制也能得到良好的实施。而微信群不仅是推进临床带教的工具，更是拉近教师和护生双方心理距离，开展人文关怀的良好途径。郭前祝等[19]有意识地在带教过程中引入核心胜任力的理念，并使护生考核的优秀率和良好率得到明显提升。陆靖等[20]将胜任力本位教育的理论带入护生临床实践中，明显提升了护生的个人临床护理能力、评判性思维能力等。可见，基于核心胜任力的护生临床带教模式是切实有效的。
在基于核心胜任力的护生临床带教模式下，临床带教教师与护生之间的相互满意度更高。明确且以周为单位细节化的带教目标和内容，使得教学进度的控制简单易于操作，教师的临床带教更具针对性。加之微信群使师生之间的沟通交流增多，护生对带教教师的满意度提升。同时，在基于核心胜任力的护生临床带教模式下，护生的学习积极性更高，细化的目标使其工作效率也得以提升，增加了教师对护生的满意度。
综上所述，基于核心胜任力的胸外科护生临床实践模式可使临床实习更加具体和可操作化，可提高护生的综合能力，并提升师生双方的满意度。本研究由于受时间所限，样本量有限，且护生能力的评价方式也尚未做到多样化和全面化。将来的研究中，应致力于扩大样本量和师生双方评价方式的多样化，不断改进和完善护生临床实践模式。
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关键词：护理实验教学 与临床接轨 培养学生
中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）04（b）-0054-01
随着科学技术的飞速发展、护理模式的转变和人们对健康概念的认识，护理教育的层次也在不断完善，护理教育不仅要培养学生的理论知识和操作技能，更要培养学生的团队合作能力和社会沟通能力。与此同时，随着患者维权意识的增强和社会舆论监督作用的加大，护患关系也越来越向人性的化的新模式发展[1]。近年来，我校护理专业在实验教学中结合上述情况，对教学与临床的顺利接轨找问题想办法，取得了较为理想的效果。
1 护理实验教学与临床应用之间存在的脱轨问题及原因
1.1 学生临床见习难度大，理论和实践结合机会少
在当今社会，护患关系悄然的发生着改变，患者的维权意识越来越高，很多医院为避免引起不必要的医患纠纷，不愿接收实习学生。另外，在临床教学工作中也经常出现患者拒绝接受学生进行的体格检查和尚不算熟练的医技操作，这就导致护士生在病人在患者身上的体验式学习受到很大的限制，严重影响了教学效果。
1.2 实验教学条件难以达到临床仿真效果
（1）临床模拟教学硬件配置赶不上临床发展。随着护理技术的发展，护理设备也在不断更新，很多设备的更新换代远远超出了学校教学配置，护理实验教学条件已经不能适应当下临床实际工作需要。
（2）缺乏专门的教材和客观统一的考核标准。长期以来，我院护理实验教学缺乏专门的教材。教师一般都是自编为主，每一个带教教师都有不尽相同的临床经验，实验授课的侧重点和示范手法会有所区别，教学质量得不到保证。别外，护理实验教学也缺乏规范统一的考核标准，很难反映出学生的真正学习效果。
1.3 欠缺与病人交流的能力，面对临床工作有胆怯心里
现在医院都是采用的以患者为中心的护理模式，强调对患者的整体护理概念，与患者的正常交流、沟通能力直接决定着医患关系的走向[2]。很多学生不知该怎样与患者交流，甚至一些学生不能体谅患者，产生沟通障碍乃至医患矛盾，这也是很多医院不愿意接收实习生的主要原因。
2 护理实验教学与临床应用接轨的几点方法
2.1 打造全真护理模拟实训基地
护理教育这门学科实验项目多，要求高，对设备依赖性强。只有学生能动手、常动手、勤动手才能培养出合格的护理人才。自2008年起，我校陆续投入巨额资金打造专业全仿真型护理实训基地。各类先进仪器比照临床配置，如电动吸引器、心肺呼吸机、动态心电监护仪等。在外科护理实验室又建立了全仿真手术实验室，全部设备基本按照三甲医院普通手术室配置。当学生步入实训中心，安静、清洁、专业的医疗用具一应俱全、物品摆放井然有序，仿佛置身于临床情境，这无疑对培养学生严肃、认真的学习态度和严谨的工作作风，增强学生的学习兴趣及操作信心，起到了无可估量的作用。经过严格训练，学生在刚进入临床工作的初期，技能操作正规、无菌观念强，较其他院校学生显得稳重、自信、干练，受到了所在医院的领导、工作人员及患者们的一致好评。
2.2 编撰统一护理实验教材
我校于2008年起，在校领导的支持下，聘请临床护理专业人员及全体实验课相关任课教师统统编撰符合护理专业特色及具备现在临床工作要求的实验指导教材。每名教师人手一册，每个学生人手一本，极大的提高了学生课前自习的针对性和实用性。
2.3 构建统一、科学的实验教学考核标准
护理专业学生的综合实践能力考核不应是单方面以理论为主的评价，应从学、说、做等多方面着手考察，诸如理论与实践的融会贯通能力，病情判断及护理诊断的准确性，对待患者的态度，专科护理操作实施的正确与否，心理护理，健康教育实施的效果等等，当然也包括医技试题的应对能力[3]。基于上述几点，我们建立了一套综合评价体系，每个学生在基础知识、心理护理、护理诊断、护理措施、健康教育、沟通能力等方面进行综合评价打分。
2.4 丰富和更新实验内容
整合临床护理实验教学内容，根据不断发展的临床需要，优化重组临床护理技能课，改变传统内、外、妇、儿等学科实验教学从属于理论课教学的历史。选取临床因设备更新而导致技能更新的改进方法，通过教师演示，深入学习掌握临床进展。在传统理论与现在临床实际发展间搭建起沟通的桥梁。
2.5 培养学生临床思维方式及医患沟通能力
注重培养学生的临床思维方式，在实验教学中，教师应用临床思维方式引导、启发学生，通过设置不同临床情境，让学生置身其中，通过所学知识与护理技能进行操作。如，护士给患者下导尿管，术后患者，截瘫患者，昏迷患者的不同处理方式，让学生尽早的融入到实际工作情境中，向学生灌输临床思维方法，提高他们的学习兴趣，培养学习热情。
邀请临床医护人员及毕业学生为在校护生讲述切身工作经验及体会，在实验教学中，结合内、外、妇、儿等学科的典型病例，有教师设置小情景，学生分别担任不同的角色，演绎临床工作中医患交流所遇到的各种问题，提高学生的沟通、交流能力。为日后具体工作打下良好的人际关系处理基础。
2.6 加强师资队伍建设
加大“双师型”高素质教师队伍培养力度，坚持“请进来、走出去”的教师培养原则，在一方面聘请临床高年资医护人员来我校作报告、甚至是兼职教师，担任一定数量的临床课教学工作；另一方面，每学期，我校总会选派大量青年教师进入医院临床一线工作学习，进而积累临床实际工作经验和见识，为教学打下良好的基础。
总之，护理实验教学要在理论教学与实验方法的不断完善和改进下，使学生在步入工作岗位前，建立起对未来工作的认知和信心，培养良好的业务素质和沟通能力，及早适应临床医学模式的转变和时代的发展，从而培养出服务于社会的优质护理人才。
参开文献
[1] 马小琴，沈勤高，等.护理实验教学体系存在的问题与思考[J].护理研究，2007，21（7）：1771-1772.
