时间：2022-08-23 04:43:19
[关键词]病理学；病理生理学；教学模式
病理学与病理生理学为两门独立的学科，属于重要的医学基础学科。它们与解剖学、组织学、胚胎学、生理学等有密切联系，同时它们又是学习后续临床专业课程的重要基础，连接着正常人体机构和机能以及临床专业课程之间的桥梁。病理学和病理生理学都是研究疾病的发生、发展和变化规律及其临床表现和机体在疾病过程中的变化的科学,从而认识和掌握疾病发生的规律,为疾病预防提供理论支撑[1]。但是两者之间的侧重点不同，病理学重点研究疾病的病理形态变化，属于形态学；病理生理学重点研究疾病机能代谢的变化，属于机能学。而疾病的整个变化过程，包括机能、代谢和形态的变化，因此两者又是紧密结合在一起的。由于高职高专医学学习的学制时间短，因此病理学教学中病理学包括病理学和病理生理学，其教材中分为两方面内容，上篇病理解剖学（即病理学）和下篇病理生理学。虽然专科教学中两门学科融合为一本教材，但整个学时并没有增加，反而比本科教学一门学科的学时还少，导致课程内容不断被压缩，并且两个内容课时分配不均。大部分专科学校包括该校在制定教学目标时，是以病理解剖学学内容为主，导致学生对病理生理学了解内容少。这对学生以后临床专业课程学习以及工作中临床专业知识的掌握极其不利。因此根据专科病理学教学的现实情况，为了提高教学效率，急需真正把两门课程的内容融为一体,删除一些的重复内容,进行了病理学与病理生理学内容整合一体化教学模式探讨[2]。
1教学体系的改革———理论课和实习课并轨
传统的病理学教学是先有专业教师讲授理论课，实验课安排在理论课上完之后,中间隔时间较长,学生在实验教学中对理论课内容容易遗忘；再加上目前高职高专院校的病理学学时不足，实验课内容与理论课内容重复,造成重复教学和资源浪费，教学效率低。因此，在病理学教学中可通过显微数码互动教学把病理理论教学和实验教学融合在一起，首先由专业教师主讲理论知识，每一个学生都可以在自己面前的电脑中,实时看到课件;教师在讲解理论内容后,将实验课内容一并进行讲解,再由实验教师带领各实验室的学生进行深入的学习和讨论。这样可以一边学习理论，一边实践操作，解决了病理学学时偏少，理论教学和实验教学的脱节问题，减少理论与实验之间的知识重复，提高教学效率和学生的学习兴趣。
2系统编排教学内容
传统的病理学授课内容编排为先上病理解剖学的内容，在上病理生理学内容，这样就使两门学科各自为政，没有系统地将疾病时机能、代谢和形态的变化紧密结合在一起的。重新编排后将病理解剖学与病理生理学教学内容进行优化组合。将两门课中的一些相关章节放在一起交叉讲授，在讲授一个内容的理论课讲授完后，同时开始实验课的教学。首先将病理解剖学与病理生理学总论内容交叉讲解，比如局部血液循环障碍有血栓形成这一内容，微循环血栓形成可能导致DIC，DIC则是病理生理学教学内容，那可以安排讲解完局部血液循环障碍后讲解DIC这一章内容。这样就可将机能、代谢和认识。在讲授病理解剖学各系统疾病时将心功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全和肾功能不全的内容有机地融其中。例如消化系统疾病中各型肝炎、肝硬化、肝癌的都可能导致肝功能不全、肝性脑病，因此从形态学的病变基础联系肝脏代谢机能变化来阐述肝功能不全、肝性脑病的发生机制,然后，再安排相关的实验，从内容的连贯起来将每一个系统疾病无论在疾病机制还是形态学方面更深层次的了解，并将理论知识和实践操作得以紧密结合，把学生从学习正常人体的有关知识,逐渐引向对患病机体的认识。
3应用多种教学方法
以往传统的病理教学模式是以教师在课堂上讲授为主。随着科学技术进步，多媒体技术的发展，多媒体教学已渗透于病理老师的教学中。但是多媒体教学也有弊端，如淡化课堂上师生情感的交流；多媒体教学内容多不利于学生的消化吸收；多媒体课件的应变能力差等。因此，教学不能单纯以多媒体教学讲授学习内容，还要根据学习内容配合启发式教学、比较教学、PBL教学、案例教学等多种教学方法。3.1PBL教学法在近几年的医学教学中比较流行的一种教学方法以问题为基础的学习（Problembasedlearned,PBL）强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。激发同学们的学习兴趣，培养同学发现问题、解决问题的能力，以适应新形势发展的需要。3.2案例教学法案例教学法最先由由美国哈佛商学院所倡导，通过选取来自于商业管理的真实情境或事件的案例来教学，透过此种方式，有助于培养和发展学生主动参与课堂讨论，实施之后，颇具绩效[3]。病理学和病理生理学是基础学科和临床学科的桥梁，是与临床联系最紧密的基础学科之一。在病理学教学过程中案例可改成病例讨论。组织临床病例讨论，让学生初步接触到临床知识，可以提高学生的学习兴趣，从而提高整个病理教学质量。3.3PBL教学法和案例教学法相统一PBL教学法和案例教学法都有一个共同特点就是设计提出问题，然后解决问题。那么可以通过一个病例讨论题来向学生提出问题，然后分组讨论，最后解决问题，使PBL教学法和案例教学法相统一。具体到病理学教学中，①教师根据某些章节教学大纲的要求，精心准备一些典型病例，然后设计讨论问题，问题的设计需有利于鼓励学生以整合的方式讨论基础医学和临床医学。一个好的病例讨论题应该包括一个疾病的概念、病因、发病机制、病理变化及临床表现等病理学和病理生理学知识的全部覆盖。②课前两周向学生发放PBL教学资料，教师进行简单的课前指导。由于该阶段的学生接触临床知识比较少，对一些临床术语和检验指标感到陌生，但为了解决问题，会利用课间或休息时间主动通过教材和网络等学习资源查阅收集相关的知识并思考问题，从而培养学生自主学习的能力。③在课堂上讲解完相关知识后将学生分组进行讨论，讨论的问题围绕该病例的主要病理诊断及诊断依据、主要病理变化及其发生机制等方面。在讨论过程中，先让学生各抒己见，争取让每个同学都能发表自己的观点，做到人人都参与、人人都讨论。在整个讨论中学生是主体，教师主要起引导作用。讨论完后每组选代表针对讨论的问题来阐述这一组的讨论结果，其他同学可以补充。④最后由教师围绕病例进行总结和归纳，将难点、重点再次进行精讲，使学生准确掌握知识点。
4建设网络教学资源库
随着现代信息技术的迅猛发展，传统教育资源获取方式已经不能满足现代职业教育的需求,教学手段越来越多地依赖于以网络技术。网络技术在教学中的应用,成为学校教学改革、提高教学质量的重要途径。因此建立病理学课程网络资源库，其使用的对象为教师、学生，从教学档案(教学大纲、教学计划、电子教案)、教学资源(多媒体课件、习题库、试题库)和案例库三方面进行建设。在建设过程中将病理学与病理生理学的知识和内容融会贯通，尤其是案例库建设时，其里面的案例要包含病理学和病理生理学两方面知识点，让学生真正掌握疾病从病因、发病机制、病理变化、预后和结局整个疾病的过程。网络教学资源库使教学资源的充分共享,不但有利于教师备课和课堂教学,提高教学效率,减少重复劳动[4],而且有利于学生通过网络资源库自学,扩展更多更新的知识，将被动学习变为主动学习，充分调动学生学习积极性。病理学和病理生理学是医学基础学科和临床学科的过渡，由于专科这两门学科教学的特殊性，为了提高教学效率，必须采用多种方法和手段，有效地融合两门课程的教学内容,,促使学生更好地把器官的病理变化和患者的机能代谢等临床症状和体征联系起来,真正完成病理学与病理生理学课程的桥梁作用。
作者:刘洁 刘怀 彭微 徐筱红 单位:湖南中医药高等专科学校
[参考文献]
[1]黄萱.构建病理学与病理生理学创新性教学模式的研究[J].中国科学创新导刊,2013(1):40.
[2]王崇宇,吴伟建.病理学与病理生理学形态机能理论一体化教学探讨[J].中国高等医学教育,2012(8):74-75.
[关键词] 临床病理学；病理学实验教学；临床思维
[中图分类号] R364 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-162-03
病理学作为医学主干课程之一，其目的在于通过对于病变的大体及镜下形态学特点的描述和观察，抓住疾病发生变化的本质，最终为学生顺利过渡到临床打下坚实的基础[1]，在整个病理学教育中，实验教学有着很重要的地位，通过具体的标本和切片的学习，可更加形象的揭示病变的特点，病因，发病机制，伴随的功能改变和临床病理联系，与理论课知识点相互呼应，提升学生的学习兴趣，诱导和启发学生的感性认识，最终结合理论知识，形成理性认识，对于实验教学探讨和深入，将直接改善理论课的教学效果，病理学实验教学需要涉及解剖、组胚及其他基础医学知识，并且在教学过程中应适当与临床挂钩，才能充分的调动学生的学习积极性、创新意识，才能更好的让学生融入课堂，参与到教学中来，因此，病理学实验教学中需要引进相关教育模式，充分发挥学生的能动性，互动性，取得更好的教学效果。
1 病理学实验教学中存在的问题
病理学是研究疾病发生、发展，和病变本质的学科，重点在于病变器官、组织、细胞大体和形态的描述及理解，且病理学概念多，知识点多，病变千变万化，单纯靠课堂理论教学不能完全达到教学效果，这就凸显了病理学实验教学的重要性，随着现代教育技术的进展，病理学实验教学技术也由板书、挂图，演变为现代实验教学常用的多媒体教学甚至是网络教学，学生可获得的信息量逐步加大，典型病变也更加清晰、直观，利用现代教育技术，教师很容易开展教学，但传统的病理学实验教学模式仍然存在一些弊端[2]，虽然现代教育技术已广泛应用于病理学实验教学课堂，但传统模式的实验教学依然类似理论课教学，教师针对病变讲解特点，学生被动接受，这种教学模式称为讲演法，是教育历史上最悠久的方法之一，其特点是能够与理论课知识完整衔接，在短时间内将病理学的相关概念、重点、病变等系统的传授给学生[3]，而此种教学模式的弊端在于课堂上学生的参与度不高，被动接受教师讲解的过程中，自身的创造力和积极性也未能充分发挥，甚至在讲解典型病变的过程中，学生成为看客，没有自己的思考，而是一味的追求教师和书本，这样就违背了病理学教学的初衷，而且目前的病理学实验教学，重点在于基础病变和基础知识的讲解，对于病理学最新的研究进展则介绍的比较少，就不能满足部分勤学学生的学习需求，因此，对于传统的病理学实验教学，在适当调整的基础上，使其既能调动学生的积极性，发挥学生自主思考的空间，又能及时介绍本领域最新的进展，更好的衔接理论课，为临床服务。
2 临床病理学在病理学实验教学的应用
2.1 临床病理学与培养学生临床思维的结合
临床病理学作为病理学的应用型分支科学，广泛应用于疾病的诊断、治疗效果的评估及相关科研的数据分析，临床病理学由于其与临床直接挂钩的特殊性，更能引起学生的兴趣，作为临床医学专业的学生，更关心的是所学知识在临床上的应用程度，而教师在积极引导学生学习病理学知识的同时，更要注重学生临床思维模式的建立[4]，笔者在进行实验教学的同时，给学生讲解一些临床典型病例，以病案教学的模式结合临床病理学的分析，使学生建立正确的临床思维，进一步了解病理学在临床中的地位，提升他们对病理学的学习兴趣，例如1例男性患者，50岁，肝区隐痛2年多，双下肢反复水肿8月，复发加重伴乏力、腹胀20d入院，体格检查：颈部和面部见多个蜘蛛状血管痣、叩痛，肝肋下未扪及，剑下4cm，质韧。脾大，腹腔积液征阳性[5]，双下肢凹陷性水肿。作为临床医生应该怎样思考？临床病理学如何在本例应用？如何建立正确的临床思维？这些都是学生极为关注的，能够极大的调动学生的学习积极性和创造性[6]。从临床病理学角度来看，该患者需要进行B超引导下肝脏穿刺，获取新鲜的肝脏组织方能确诊，组织切片后，就要运用临床病理学知识进行诊断，如果观察到假小叶结构，考虑肝硬化；如果观察到细胞呈现梁索状、片巢样结构，有异型，可见血窦，无纤维组织，考虑肝细胞性肝癌；如果观察到细胞呈现腺管样结构，可分泌黏液，考虑胆管细胞癌，结合临床症状及体征，整个诊断过程涉及的知识领域面比较宽，在主动参与的前提下，学生将自动寻找并获得相关知识，教学效果将会有效提高，教师在给学生讲解的时候，需要提到，肝硬化在临床上可以表现为肝区隐痛、腹胀、体格检查可以发现蜘蛛状血管痣，这是临床病理学的内容，也就是所谓的临床病理联系，是一种顺向思维，是一种由因到果的过程。而临床上，医生需要依靠相关的阳性体征和症状进行逆推，是一种逆向思维，是一种由果到因的过程，而这种逆向思维就是每个医学生必须要锻炼和掌握的临床思维，结合临床病理学的学习，可让学生更快，更好的掌握临床思维，顺利过渡到临床。
2.2 临床病理学与扩展学生视野的结合
在病理学实验教学的课堂上，锻炼学生的临床思维是很重要的任务，如何拓展学生的视野，使学生真正从课堂狭小的空间走出来，主动吸取相关领域的知识，为进入临床打下坚实的基础，则是而病理学实验教学的另外一个重要任务，临床病理学与病理学实验教学的结合，可从一定程度上解决此问题，例如1例男性患者，56岁，头晕、心悸8年，加重伴呼吸困难2d入院，体格检查：急性病容，端坐呼吸，双侧心界扩大，双肺下部闻及少量细湿音，心尖部闻及舒张期杂音，既往有高血压病史，教师在讲解此病例时，首先根据症状和体征，要考虑高血压导致心脏病变的可能，可给学生强调血压过高所导致的心脏肥大，并展示心脏肥大的大体标本图片，但学生此时只有粗浅的印象，对于图片所展示的病变本质认识不深，学习兴趣不高，此时教师可穿插相关临床病理学知识，包括心肌细胞镜下图片―细胞直径增大，肌原纤维增粗，细胞核呈分支状等心肌细胞肥大的诊断标准[7]，给学生介绍心脏肥大在病变早期出现向心性肥大，导致瓣膜相对性狭窄，而出现了心尖部舒张期杂音，而在病变的晚期，心脏会进入离心性肥大的阶段，最后可穿插内科学的知识，病理学上的离心性肥大实际上在临床上又称为充血性心力衰竭，是晚期心脏病变的比较常见的一种类型，结合本例，患者的心脏病变就经历了由向心性肥大到离心性肥大，最终进入到心功能衰竭的过程。由此病理学实验教学就由单一的病变阐述过渡到了结合临床病理学及临床医学的综合性知识拓展过程，显然提高了学生的学习积极性，取得了较好的教学效果。
3 实践教学开展过程中教师的任务及作用
而在运用临床病理学知识开展教学实践的过程中，任教老师在精心备课的同时也要注意，医学实践对于医学生而言，是强化理论、学以致用的关键一环[8]，是医学生向医生蜕变的重要一步，因此，实验教学更多的要以学生为主，要以临床病理学知识开展的临床病案分析为主，让学生更多的接触病例，主动的去收集临床、实验室检查及影像学资料，最终通过临床、大体、光镜三结合，运用临床病理学的知识得到自己的诊断，在整个实践教学过程中，教师主要是辅助和引导的作用，更多的时间要交给学生，让学生自主思考，增强互动性，开阔视野，例如1例女性患者，53岁，因“白带增多伴腥臭味、接触性出血10个多月，右颈部包块3个多月伴咯血1个月”入院。体格检查：患者消瘦，右颈部淋巴结肿大、质硬、不活动。妇科检查：宫颈肥大、宫颈表面见菜花状新生物突起，触之质脆，易出血。X线片提示双肺内见多个散开分布的结节状阴影。既往病史：患者患慢性宫颈炎（病理诊断）10多年，1年多前取宫颈活检，病理诊断为慢性宫颈炎伴宫颈鳞状上皮呈中至重度不典型增生。病理资料：颈部包块活检，病理诊断：（右颈部）淋巴结转移性鳞癌。教师在讲解本例时，需要引导学生结合临床资料和病理检查综合分析，本例病人既往有慢性宫颈炎伴不典型增生，而同时颈部淋巴结为转移性鳞癌，启发引导学生的思维，以互动交流的方式引导学生思考，首先考虑本例诊断为宫颈鳞癌，并且存在慢性宫颈炎――不典型增生――鳞癌的过程，体现了疾病发生发展的过程。同时教师也需认识到，临床病理学的发展是日新月异的，诊断标准也在不断修订，这就需要教师随时充实自己，并将本领域最新的研究成果分享给学生，并可利用网络资源查找相关的大体标本和镜下切片，对固有教学资源是一个很好的补充[9]，将能直接充实实践教学，使学生直接受益。
4 讨论
随着近年医学高等教育的迅猛发展，病理学教育日益凸显其作为基础医学和临床医学的纽带和桥梁的重要地位，而作为病理学理论教学的重要辅助手段，病理学实验教学承担着引导学生从抽象到具体，从感性认识走向理性认识，从被动接受到主动吸取的过程，因此在病理学实验教学的过程中，教学质量和教学效果的高低直接影响学生对于理论课知识的吸收和掌握，甚至影响学生相应的临床课程的学习，但传统的病理学实验教学的课堂中，教师基本采取的是填鸭式教育，也即讲演法，此法优点明显，教育过程条理清晰，逻辑清楚，每个章节的重点、难点都非常系统的传授给学生，教师也易于备课，但缺点就在于此法会导致课堂沉闷，学生参与的积极性不高[10-11]，很少甚至不会进行临床思维，其后果将导致理论与实践衔接破裂，不利于学生知识和技能的培养，笔者尝试将临床病理学引入到病理学实验教学的课堂，通过二者的有机结合，重点着眼于学生临床思维的建立和培养，并适当介绍本领域的一些相关知识，甚至是包括病理技术制片的相关知识，充分扩展学生视野，使学生的主动性和创造性得到充分发挥，教师和学生的良好互动，将使整个病理学实验教学的教学质量和教学效果得到有效提升。
[参考文献]
[1] 尹闻科.互动教学法在临床医学专业病理学教学中的应用[J].中国医药科学，2011，1（24）：135-136.
[2] 臧盛兵.病理学实验教学中创新教育的探讨与实践[J].福建医科大学学报（社会科学版），2009，10（1）：42-44.
[3] 李祖茂，谢贤镛，王亚琴.病理学教学的实践与体会[J].山西医科大学学报（基础医学教育版），2009，11（1）：16-18.
[4] 危晓莉，姚根有，周韧.强化病理学实验教学中临床思维能力的培养[J].中国高等医学教育，2011，（41）2：102-103.
[5] 文彬，刘钧，李祖茂.病理学实验指导与考试指南[M].北京：科学出版社，2012：49-50.
[6] 张春庆，刘婷，于秀文，等.外科诊断病理学教学模式改革初探[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30（4）：452-453.
[7] 刘彤华，李维华，刘鸿瑞，等.诊断病理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2009：834-835.
[8] 杨景，郭乔楠，卞修武.诊断病理学课程教学的改革与实践[J].西北医学教育，2009，17（6）：1083-1084.
[9] 王哲，黄高，张传山，等.网络信息在病理学教学中的应用[J].基础医学教育，2001，3（4）：297-298.
[10] 林丽雅，谬婉红.病例启发式教学法在病理学教学中的应用[J].现代医院，2012，12（9）：116-117.
【关键词】病理学；教学质量；教学反思；基础医学；临床医学
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2010)2-106-02
病理课是一门联系基础医学与临床医学的桥梁课，根据中专学校以培养实用型基辅人才，力求使学生掌握基本医学知识和医学技能的特点，把握学科知识结构，抓住理论与实验两大部分，重视理论联系实际，充分发挥它的桥梁和纽带作用，本文结合多年教学实践就此浅谈几点体会。
1 理论传授
1.1 形象生动的语言艺术
病理学的专业术语较多，特别是总论部分。而同学们在刚开始学习病理学的时候恰恰就是总论部分。如果是泛泛的讲授这些名词，同学们就失去了学习的兴趣，反而“知难而退”，所以，讲好总论部分，对于病理课的教学起到了关键的作用。在教学中，运用形象生动的语言，以便让学生正确理解这些概念的内涵和外延。例如：在《局部血液循环障碍》这章讲授肝淤血时，肉眼观察：形成红(淤血)黄(脂肪变性)的花纹状外观一槟榔肝。运用形象生动的语言，借助多媒体课件演示，不仅活跃了课堂气氛。而且得到了较好的教学效果。
1.1.1 巧设悬念、启发教学
在讲授炎症的临床表现时，先向同学们抛出问题：脸上长疖子在局部可有什么表现?这样就引出炎症的临床表现有红、肿、热、痛、患扁桃体炎时，为什么扁桃体肿大?通过这些似乎简单而学生又不能自行解答或答不全的问题，这不但活跃了课堂气氛，也激起同学们强烈的求知欲，然后再老师的讲课中，同学们就能聚精会神地听，同时也加深了对知识的理解和掌握。
1.1.2 图形并茂、加深理解
教师要熟练掌握画图技能。这就要求黑板上画的图既形象又快。画图结合多媒体图片，不但增加学生的直观感，也便于理解记忆。例如在讲“风湿小体”时，我先通过多媒体链接风湿性心肌炎中“风湿小体”的图片，然后在黑板上画出“风湿小体”中央一纤维蛋白样坏死，周围一成堆的风湿细胞和纤维母细胞及炎细胞，加深学生的理解。
1.1.3 层次清晰、条理分明
教师除了知识讲授准确以外，还要有工整的板书，列出大小标题，强调重点，这也是每堂课教师讲授的灵魂和主干。
1.1.4 融会贯通，游刃有余
病理课的总论部分是为各论内容服务的，所以，在讲授各论涉及讲过的内容时，可以根据情况随机提出问题。例如在讲渗出性炎的种类时。我们讲过五种类型，那么在讲授呼吸系统一大叶性肺炎这部分内容时，提出问题“渗出性炎”有哪几种?大叶性肺炎的病变性质属于哪一种?这样，既巩固了知识。又教会同学们如何运用知识，使整个课程融会贯通，游刃有余。
1.1.5 借“桥”过河。联系临床
学校开设的病理课。并不是培养专科病理工作者。当学生第一次接触到疾病，往往很感兴趣。应因势利导，运用病理知识，密切联系临床。例如：在讲小叶性肺炎的诱因，其中有一条是长期卧床的衰竭病人，两侧背部易发生坠积性充血而诱发小叶性肺炎。因此，我们可以联系到长期卧床的病人，骶尾部长期受压而缺血坏死形成褥疮。所以在护理上要做到“五勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。
1.1.6 归纳总结、便于记忆
病理学的内容比较系统，我们可以通过形象记忆，加以归纳总结。如局部充血这一节，充血和淤血都有原因、形状、结果，那么我们就可以归纳为“圆形果”，有的内容也可采用取字法，如坏死结局，可采用“分机包溶钙”加以记忆。
1.1.7 突出重点、章后小结
每讲完一堂课，都要对本节内容加以总结、概括，突出重点内容。每章结束后，要把整章知识加以贯穿，这就好比用一根线把平时的知识点串起来一样，及时进行教学反思，这样才能不断地提高教学质量。
2 实验课是理论联系实际的重要手段
1针对医学相关专业的培养目标，调整教学计划，修订教学大纲，优化教学内容
对传统教育而言，医学专业和其他专业的课程安排从开始学习到最终可以学以致用大约都分别需要4－5年的时间，而医学相关专业的课程安排时间也大都是四年。从学习时间上讲，医学相关专业学生的学习时间短、学习任务重。因而如何提高学习效率就成为此类专业学生的授课重点。此外，医学相关专业人才主要是指既具有医学专业知识，又具有一门其他专业技能的人才。其培养方向与传统的临床专业有明显差别。现有教学大纲一般都是针对传统的临床专业制定，主要是为培养临床相关职业的人才而设定的。本着有效提高病理学教学效率与质量,实现素质教育，为培养高质量“复合型”创新型人才做贡献的目的，我们首先修订了针对这些专业的教学大纲,修改了教学计划。根据教学大纲，进一步我们对教材的内容进行优化、合理取舍。例如对于某些机制性内容（动脉粥样硬化症的病因、发生机理或组织修复的分子机制、各种炎症介质的特点等），传统教学大纲要求是掌握或了解内容，对医学相关专业学生的授课中我们将这些内容的地位降低，只要做到了解相关内容即可；再如对于肿瘤章节的授课，要详细讲解肿瘤的命名、分类、分级、浸润与扩散、对机体影响等，还要对送检要求、病理报告书写格式及诊断术语的使用等进行适当介绍，而对于过多强调显微镜下的改变没有太大意义,授课时一掠而过。通过对课程内容的优化、合理取舍，进一步明确了培养目标，减轻了学生不必要的负担，提高了学习效率，为教学方法的进一步改革、实施奠定基础。
2根据教学大纲，结合学生的专业特点，从培养学生学习兴趣上入手，改革理论课教学方法，因材施教
病理学作为一门基础课程，学习起来相对枯燥，再加上医学相关专业学生的一个普遍观点认为病理与自己将来从事的工作无关，因此对病理学毫无兴趣。当然一个人的学习兴趣不是先天就有的,就病理学教学而言，则需要教师通过教学方法的改革来提高学生的学习兴趣。因此对医学专业学生的授课方式上，我们针对教材的具体内容采用多种形式，注重培养学生的参与意识、学习兴趣和积极性。如学习到“局部血液循环障碍”时,采用“以问题为基础,学生为中心”的讨论式教学。课堂上先选择性地讲授教材内容,介绍重点和难点后提出问题。问题的提出由先导入病例入手：孕妇赵某某,因产程异常作剖腹产,手术过程顺利,术后当天下床解大便时死亡,家属认为是医院的手术过程有问题导致的产妇死亡。教师提出问题“这是否是医务人员的责任为什么”，学生纷纷讨论,形成不同的观点,课堂气氛活跃。然后向学生展示尸检左骼总静脉血栓和肺动脉主干栓塞的大体标本,随后将学生分组,组间的同学相互提问回答问题。此时教师必须作引导、点拨,控制整体局面,避免学生偏题、跑题,成纯粹的辩论会。讨论完毕由教师统一总结、归纳,形成正确的理论。这种方式在完成教师的“启发、点拨、引导”和学生的“自思、自问和自答”中,实现了教学相长。不仅培养了学生学习的兴趣，锻炼了学生的科学逻辑思维和语言表达能力，而且学生的心理素质也大为提高。这种“以问题为基础,学生为中心”的讨论式教学中的“问题”的提出我们是针对不同专业而设定的，往往与他们将来从事的职业有关。像特别针对法学专业学生的与医疗纠纷有关的问题再展开讨论；医学心理学专业学生的与心理障碍有关的问题展开讨论（如肿瘤病人的心理）。这就需要教师有较娴熟的教材内容把握和灵活的课堂提问、诱导等课程协调、控制能力。再如学习“妊娠滋养层细胞疾病”时,采用了“读书指导法”先给学生讲授“葡萄胎、绒毛膜癌”，然后提出问题“侵袭性葡萄胎与葡萄胎、绒毛膜癌的联系”,随后学生自学“侵袭性葡萄胎”,找出三者的异同,在这期间我利用多媒体为学生循环播放课件专为学生自学制作,作为他们自学指导。然后由学生到讲台参照多媒体课件专为授课制作叙述,其他同学可以提问、质疑,最后由归纳总结。通过这些形式的采用,学生感觉上课自己不再是被动的接受者,而是主动的参与者,不仅学习的效率和兴趣大为提高,而且学生也在主动参与过程中不知不觉地锻炼、提高了能力。这些形式培养了学生科学的逻辑思维能力和敏锐的观察能力,而且提高了学生语言表达的能力和心理承受能力,为他们将来从事行业打下坚实的基础。
3由点及面、思维创新，通过形象思维与抽象思维的双向提高，培养学生的主观能动性
传统的病理学实验以清晰的多媒体图片配合教师的讲解,具有直观性和形象性,在很大程度上能提高对病变的感性认识。但这主要是培养学生的形象思维能力。尽管形象思维与抽象思维在学生智力的发展中都是必不可少的,但只有抽象思维能力的培养才能最终开发学生的创造性思维能力[1]。这对法学、心理学等专业的学生来说尤其重要，因为他们将来要从事的行业要求有较强的抽象逻辑思维能力。所以在授课中要注重培养他们这方面的能力。为解决这一问题，我们对部分内容采用了以问题为基础的PBL教学法。这是美国神经病学教授Barrows于20世纪60年代提出一种新的教学方法,它强调以学生主动学习为主,提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学[2]。PBL教学法以问题为主线贯穿基础与临床,扩展横向知识,通过解决临床问题来学习基础理论,在解释各种现象时学习与运用基础知识。应用这种教学方法可弥补传统教学中偏重知识传授,轻视能力培养的弊端,对于发挥学生的主观能动性、培养创造性思维能力和解决问题的能力很有帮助[3]。例如在学习局部血液循环障碍慢性肺淤血这张组织学切片时,我们先给学生观看心力衰竭慢性肺淤血患者呼吸困难、咳铁锈样痰等临床表现的影像资料,然后提出问题:患者的症状体征与病理变化之间的关系怎样？病变是怎样发生发展的？然后将学生分组学习,查阅相关临床、病理资料,并联系相关学科知识。在这个过程中,学生将疾病的发病机制(左心衰-左心腔内压力增高-阻碍肺静脉回流-肺淤血)、病理改变(肺泡壁毛细血管扩张充血、肺泡壁变厚、部分肺泡腔内充满水肿液及红细胞，巨噬细胞，心衰细胞)及临床表现(呼吸困难、咳铁锈样痰)联系起来,不仅学习了慢性肺淤血的病理变化，加深了对所学知识的理解,而且激发了学生的学习兴趣、培养了创新性思维，学习的主观能动性也得到增强。
【关键词】 病理学 教学改革
病理学是研究人体疾病发生、发展及转归规律、阐明疾病本质的科学，是连接基础医学和临床医学的一门桥梁学科[1]。随着医学各学科的不断发展，病理学又分为人体病理学、基础病理学、临床诊断病理学、组织病理学、细胞病理学、分子病理学、实验病理学等等分支，研究的对象不同，手段也不同。因学时和教学条件有限，在教学工作中，首先侧重于基础病理学讲授和认知，掌握基本理论，但教学模式较为单一，教学效果不尽人意。针对此现状，病理教研室利用现有的工作条件，开展了《病理学实验教学中如何开展尸体解剖》的教改活动，运用病理检查手段之一的尸体解剖方法，让学生直接观察各脏器病变，损伤部位及病理变化，体验疾病诊断过程，分析死亡原因。通过这一过程，使学生进一步扎实理论基础、提高理论联系实际能力、增强临床思维和分析能力、锻炼在今后工作中运用病理知识的能力;教师探索新的教学方式、提升教学质量、增加同学们学习兴趣。
1 对象及方法
1.1 教改对象
参加的20位学生均为2007级临床医学班和法医班同学。课题成员的选取面向2007级所有授课班级，以“自愿加入”为原则，主要选取对病理学有浓厚兴趣的同学。课题开展时，病理学课程教学正处尾声。此时，同学们已经对病理学知识有了基本的掌握，并且能够运用病理学知识分析一些简单的病变。
1.2 教改方法
1.2.1 现场观摩尸体解剖
随机观摩尸体解剖。在尸检过程中，掌握尸检的注意事项、解剖顺序、方法、取材、自我保护等系列知识。对人体的各组织器官有一个明确、直观认识。死者均为非自然死亡，且死亡原因多种多样。对死者的死因，经现场了解后，成员心中有一初步判断。巨大的好奇感及探求欲望，促使成员密切关注尸检每一个细节。在老师进行尸检和讲解时，成员需做详细记录：包括体表检查、各脏器的大小、状态、病变和各系统可能的致死性病变等等。
1.2.2 参与病理切片的制作过程
利用课余，专门安排时间让学生参与到病理切片制作过程。成员在实践中，了解操作过程中可能会出现的问题和注意事项;熟悉如何正确使用各种实验仪器和设备;掌握如何正确的组织处理方法及步骤，且在取材、固定、脱水、透明、浸石蜡、切片以及常规染色和特殊染色方法等各环节中可能影响切片质量的因素。
1.2.3 定期进行教学内容讨论
每隔一周开展一次教学内容讨论,内容为上周观摩的尸体解剖。主要讨论死者的死亡原因，并根据尸检肉眼观察各器官实质病变及镜下微观病理改变，结合所掌握病理知识，给死者下死亡诊断。最终汇总由教师统一点评，分析并给出最终诊断。
2 效果
参与教改的成员知识结构框架完整，思路清晰，触类旁通。通过参与此项教改，学生开拓了思路，增强了实践能力，运用学过的知识，对于每一个体病例能辩证的看待局部与整体的关系、内在因素与外界影响的关系、形态变化与机能的关系、病变发生发展过程的变化规律，提高了分析问题的能力，临床技能和科研能力也有所提高。学生通过这一活动，所学病理学知识得到复习，为今后各学科学习奠定了较为扎实的基础，对后续课程学习有极大帮助。
3 讨论
本课题的目的是让学生在基本掌握基础病理学知识后，利用尸体解剖资源，进一步涉入到临床病理学、诊断病理学和法医病理学的学习，巩固和应用所学过的各门基础知识，并为今后的学习打下扎实的基础。通过所遇到的尸检案例的案情，也使学生接触到了一些有关医疗工作中的法律法规。在病理讨论过程中，成员没有课堂束缚，激发了学生的求知欲望。此次教改，经过现场观摩尸检、亲自动手制作切片、尸检后的病理讨论这一完整过程，激发了小组成员内心学习潜能，将病理学知识由机械性的记忆转变成形象+理解式的记忆;提高了自学能力、分析和解决问题能力及创新思维能力;对强化了风险意识、规范了医疗行为等有了进一步的了解和理解。
尸体解剖应用于教学，作为课外教学活动或第二课堂尚可丰富学生的学习内容，同学们易于接受，学习兴趣明显提高，虽然收到了较好的效果，但是，因受尸检例数不足、解剖室空间狭小、学生人数过多、实验室资源缺乏、学时受学院整体教学安排所限等各种因素的影响，我们认为此种教学方式难以实施，推广困难，在病理学教学中，如何能真正的将尸体解剖方法应用于正常教学中，还有待于进一步的摸索和探讨。
1药理学和病理生理学教学中联合开展PBL教学法的设计和应用
1.1教师的准备工作PBL教学中，教师被称为“导师”，扮演着一个全新的角色，必须深刻理解PBL教学理念和精髓，能灵活运用启发式、推进性教学技巧，为此，两个教研室抽调有多年教学经验的高年资教师，并聘请相关领域的临床医生组成案例编写组，基础课教师与临床课教师相互补充，根据教学要求，查阅临床病例档案整理典型病例，对这些病例进行改编，使其符合PBL的教学要求，有针对性提出问题：如该患者的诊断及其依据；有哪些病理过程及其发生机制如何；有哪些机能代谢变化；针对该病例的防治原则、治疗措施及用药原则等。为了保障联合开展PBL教学的顺利实施，要求教师不仅能熟练应用本学科的基本知识，还要参加其他学科的示范性听课，以便掌握其他学科的基本知识，提高综合素质。通过集体备课、集体互听课等教学活动，对涉及的案例的每个环节、每个问题进行交流和讨论并达成共识，对病例的思路及相关概念有清晰的认识，最后形成每个案例的教师指南，为每一次的PBL教学做好充分准备，从而保证教学活动的顺利实施。
1.2学生的准备工作在PBL教学之前，提前1周将案例发给学生，并要求学生针对性复习与本案例相关的基本理论（解剖、生理、病理、生物化学、微生物及免疫等），预习药理学和病理生理学相关知识，如基本概念、基本机制和原理等。由于学生现有知识的局限性，单纯教材知识是很难得到满意答案，学生必须借助于图书馆和网络等手段主动猎取知识，将知识延伸、拓展。同时，问题的设置给学生留下了思考的广阔空间，这样有利于调动学生的学习兴趣并充分发挥丰富的想象力，使学生在获得知识的同时，还能提升他们的能力和发挥其个性。通过以上准备，学生不仅学到了病理生理学和药理学的基础理论，而且也对临床疾病诊断、用药等有了一定的了解，且能将病理生理学和药理学课程的理论知识与临床实际相联系，为PBL教学时的讨论做好充分的准备。
1.3PBL教学的实施首先，根据班级人数将学生随机分组，每组10～12人，由学生指定主席及秘书，通过陈述病例提出隐藏在案例中的问题，通过大家的讨论明确哪些问题已经解决，哪些问题尚待解决，如何解决这些问题等。指导教师鼓励每一个学生积极参与，发表不同的观点和意见，并根据学生发言情况给予适当引导。最后，指导教师对学生讨论中有争论或疑惑的问题给予适当的点评，并注意引导学生根据问题拓展思维，将教材中相关的知识点纵横联系起来，使学生获得正确的观点和系统的知识，纠正错误、片面或模糊的认识。在讨论结束后，如果有未解决的问题，可要求学生继续查阅相关资料。指导老师在学生遇到困难时提供一定的帮助，再经过2～3次小组讨论，力争解决大部分问题。
2两个学科联合开展PBL教学法的效果及思考
通过联合开展PBL教学，让学生把所学的知识前后串联并与临床实践相结合，充分拓展了学生思维，增强了学习的责任感，增添了学习的动力和兴趣，培养了学生分析和处理临床病例的能力和综合能力，同时自主学习能力的培养将使学生终身受益，这是传统的理论课讲授所无法做到的。学生感觉这种模式不是课堂教学，似乎是在医院进行临床病案的讨论，学生普遍反映受益匪浅。另外，通过对药理学及病理生理学试卷分析以及调查问卷的形式找出学生学习的难点，有针对性地在案例中设计一些问题，使学生更灵活地掌握了疾病发生原因、机制及临床用药的作用环节。作者认识到，病理生理学与药理学联合开展PBL教学是适应信息时代对医学人才的要求，以学生能力培养为根本，关注学生全方位发展。当然，PBL教学法也存在一些问题，首先是师资力量严重不足，随着高校招生的扩大，学生人数太多，小班教学使教师工作量过大，目前只能在部分班级开展该教学，因此，采取大班的PBL教学值得探讨；现在还有不少教师习惯了传统的教学方法，不懂PBL教学法，部分教师难以转变教育教学观念并对这种教学法有抵触情绪；从事PBL教学对教师要求较高，带教教师不仅要非常熟悉两个学科的基础内容，而且还应熟练掌握基础及临床相关学科的知识，并要具备灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力等综合能力；要求带教教师不仅仅是某一学科的专家，而且应具有丰富的医学基础理论知识。21世纪正处于知识爆炸的时代，教师也要终身学习才能跟上时代的步伐。同时教师必须懂得教育学、心理学，适时地引导鼓励学生，把握教学的每一环节。其次，该教学法对学生也提出了较高的要求，学生应能充分利用网络及图书馆收集有效信息并能主动在小组内分享，学生还应具有团队精神，并能主动提出问题、分析问题并解决问题，这些能力的培养对学生今后从事临床工作都是终身有益的。此外，对于该教学法的教学效果评价还需建立健全公平合理的考核评价机制，采用标准化、多元化的考核方式。
随着高等医学教育改革的深入，PBL教学模式将进一步完善，将会培养出更多德才兼优，“会做人、会学习、会思考、会动手……”的学者型医生。
作者：汪雄吴胜英龚应霞张亚辉李贤玉潘龙瑞单位：湖北医药学院基础医学院
关键词： 病理学实验 教学改革 教学经验
新的五年制临床医学专业人才培养目标是：培养具有良好的职业素养、初步临床工作能力、终身学习能力和进一步深造潜力，以及能在上级医师的指导下从事安全有效医疗活动的应用型人才。为顺应新的发展趋势，本教研室对病理学实验进行了一系列教学改革，在应用中取得了良好的教学效果并积累了教学经验。
1.对象与方法
1.1研究对象
2013级临床医学本科专业学生。
1.2研究方法
1.2.1教学安排。2013级学生分成普通班和实验班，普通班是传统教学模式：在一学期内连续完成48学时的实验学习；实验班是新的两段式教学模式：实验分成两部分完成，病理学实验Ⅰ（总论16学时）和病理学实验Ⅱ（总论+各论32学时），在两学期内共完成48学时。实验中心集中安排实验教室，提供实验设备和相应的实验耗材，教师进行理论教学，实验技术人员根据实验项目内容进行相应的实验准备并指导教学。
1.2.2选课系统。学生通过学校选课系统自主选择不同教师的病理学实验课程，每个教室的实验人数32人。
1.2.3教学内容。病理学实验分成总论和各论两部分，总论包括细胞和组织的损伤、损伤的修复、局部血液循环障碍、炎症和肿瘤；各论包括心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、造血和内分泌系统疾病、泌尿和生殖系统疾病、神经系统疾病和传染病。
1.2.4教学方法和教学要求。采取以学生自主学习为主，教师理论讲授和指导为辅的教学方法。教师制作教学PPT，说明每次实验的实验目的、实验内容（肉眼标本+切片标本）、绘图内容和实验小结，提供典型病变的肉眼标本和切片标本实物和电子虚拟切片，指导学生观察标本的原则和方法。在教师的指导下学生必须熟练掌握病理形态的观察、描述及诊断方法，对各个标本应仔细观察、准确而简要地加以描述和进行必要的绘图；学生根据标本中见到的各种病理现象，学会联系理论进行比较和分析、通过典型病变学习不典型病变、从不典型病变中体会典型病变，培养严肃认真的科学态度、实事求是的科学作风和严谨周密的科学思维方法。
1.2.5教学评价。考核方式闭卷考试，成绩评定采取百分制，平时成绩占40%和考试成绩占60%，其中平时成绩包括出勤10%、期中测验30%、课堂提问30%和实验报告30%四部分。普通班是一次病理学实验考试，合格者取得学分；实验班是病理学实验Ⅰ和病理学实验Ⅱ各有一次实验考试，两次均合格者取得学分。
2.结果
2.1PPT课件比传统板书教学效果好
在每次实验课前都精心准备相应的PPT课件，明确说明实验目的、实验内容、绘图内容和实验小结，既有文字描述，又有图片演示和动物实验视频，简洁而准确，很受学生欢迎，比传统板书效率高、教学效果好。
2.2标本实物和电子虚拟切片相结合教学效果好
在传统病理实验教学过程中，讲解标本时尤其是切片标本时，只有理论方面的讲解，缺乏真实图片的显示，导致学生很难理解其意义。学生看教学切片时，只依靠书本、实验指导和图谱很难全面认识病变特点。电子虚拟切片是在提供给学生的原始教学切片上对典型病变进行采图，配有不同的放大倍数，教师在PPT中选取合适的图片进行讲解，让学生同步、轻松地学习病理形态学改变。标本实物和电子虚拟切片相结合的教学效果比传统教学好。
2.3提高学生的自主学习能力
在病理学实验中采取以学生自主学习为主、教师理论讲授和指导为辅的教学方法，从目前的教学效果观察看能够锻炼学生发现问题和解决问题的能力，提高学生的实践能力，培养学生的科学思维能力，促进理论联系实际，为学生后期学习临床医学课程及见习和实习夯实基础。
3.讨论
3.1教学方法的改进
传统病理学实验是在一学期内连续完成总论和各论共48学时的学习，目前我们尝试两段式实验教学，分别在两学期中完成总论16学时和总论加各论32学时，每段学习结束时有一次考核，共完成两次考核，两次考核均合格才能取得相应学分。两段式教学主要是配合形态学实验的学科系统整合做前期准备，在知识的衔接和实验项目的设置上还需要进一步完善。
3.2教学效果的评价
病理学实验采用形成性评价与终结性评价相结合的评价模式，平时成绩采取形成性评价，期终考试是终结性评价。平时成绩注重学生的出勤率、学习态度、课堂提问、实验操作和实验报告的书写，主要是对学生的学习过程作出评价与考察。期终考试包括肉眼标本和切片两部分的考核，普通班考核采用肉眼标本、切片和图谱，实验班考核采用肉眼标本和电子虚拟切片。实验考核的成绩分析显示普通班和实验班成绩呈正态分布，实验班成绩略高于普通班。
4.结语
病理学实验从教学安排、教学内容、教学方法和教学评价等四方面进行一系列改革[1-3]，从教师以教为主的中心向学生以学为主转变，教师的教学重点在于提高学生的学习兴趣、传授学习方法，加强与学生的沟通，及时反馈教学效果；学生要提高自主学习能力、学习效率，注重学科间融合，拓宽知识面，提高综合素质。
参考文献：
[1]危晓莉，姚根有，周韧，等.病理学实验教学体系的创新[J].基础医学与临床，2010，30（8）：879-891
原发性腹膜癌（primaryperitonealcarcinoma，PPC）发生于盆腔和腹腔上皮。女性盆腔及下腹腔腹膜与女性苗勒管上皮发生来源相同，都来自体腔上皮及其邻近的间充质，具有向苗勒上皮及其间充质分化的潜能，这部分腹膜苗勒管上皮及间充质称为第二苗勒系统［1］。任何发生在女性生殖系统的肿瘤均可原发于腹膜［2］。而原发于腹膜的肿瘤发病率低，约占同期卵巢癌的7％～13．8％［3］。PPC术前误诊率高，文献报道其误诊率达87．5％［4］。现将作者遇见的1例原发性腹膜癌报道如下。
1资料与方法
1．1临床资料
患者，女，53岁，已绝经，因腹胀、腹痛1月余于2007年4月入院。查体：腹腔内大量腹水。CT检查提示：子宫右后方结节软组织影，大量腹水；血清CA125为1494．08U／mL，腹水细胞学检查查到腺癌细胞。临床考虑为晚期卵巢癌，予剖腹探查术，术中见大网膜呈饼状增厚、质硬，盆腔多个转移灶，而子宫及双侧附件均为正常大小，行肿瘤细胞减灭术（全子宫、双侧附件、大网膜、阑尾及盆腔转移灶切除）。术后检查血清CA125值降至718．33U／mL。术后以卡铂腹腔化疗及CTX静脉化疗，经多疗程化疗后，血清CA125逐渐降至43．29U／mL，腹水征阴性。于2008年1月（术后8个月），患者出现胸闷、气促。CT检查：右侧胸腔大量积液，右肺压缩，左肺未见占位性病变；血清CA125为254．96U／mL；胸腔积液细胞学检查查到腺癌细胞，同时做细胞沉渣石蜡包埋，其肿瘤细胞的免疫细胞化学表型与腹膜肿瘤表型一致（封3图1）；腹部检查未见腹水。以卡铂胸腔化疗，但患者最终于2008年5月死亡。
1．2方法
标本经10％甲醛溶液固定，常规脱水，石蜡包埋切片，HE染色，光镜观察。同时连续切片行免疫组织化学染色，采用EnVision法，所用抗体为CK7、CK20、EMA、CEA、CA125、MC。第一抗体及EnVision试剂盒均购自福州迈新公司。
2结果
2．1眼观
全切子宫一个（8cm×4cm×1．7cm），宫颈直径1．5cm，宫颈、宫腔光滑，宫体浆膜见2cm×1．5cm的粘连面，肌间未见肿物；相连左侧输卵管长6cm，直径0．5cm，左侧卵巢2．5cm×1．5cm×0．5cm，切面灰黄、灰白；相连右侧输卵管长5cm，直径0．2cm，右侧卵巢2．5cm×1．5cm×0．5cm，切面灰白、灰黄色，质软；大网膜一块22．5cm×12cm×3．5cm，呈饼状，切面为大小不等的灰白、质硬的结节；阑尾一条长3cm，直径0．3～0．6cm；子宫直肠陷窝组织2块，体积3cm×2．5cm×1cm，切面灰红、灰黄，质中；子宫膀胱腹膜反折组织1cm×1cm×0．3cm，切面灰红，质中。
2．2镜检
大网膜、子宫直肠陷窝组织、子宫膀胱腹膜反折：肿瘤细胞异型性明显，核大，核仁明显，核分裂易见，可见瘤巨细胞（封3图2），呈实性巢状、团块状、簇状排列，个别实性癌巢中央可见微，可见坏死灶，间质可见砂粒体（封3图3）。子宫体、双侧输卵管、阑尾未见肿瘤，双侧卵巢表面生发上皮可见癌巢，未见卵巢实质浸润（封3图4）。
2．3免疫表型肿瘤细胞表达CK7（封3图5）、EMA（封3图6）、CA125，CEA局部表达，不表达CK20、MC。2．4病理诊断原发性腹膜低分化浆液性腺癌。
3讨论
3．1临床特征
综合文献报道，PPC的发病年龄是40～74岁（中位年龄为55．7～63岁）［4－7］，多发生于绝经后妇女。临床表现与卵巢癌相似，主要表现为腹胀、腹痛、腹部包块及腹水，腹水细胞学检查多能查到癌细胞，血清CA125升高。研究指出血清CA125可作肿瘤治疗效果观察的指标或作为肿瘤完全缓解后随访中的肿瘤标志物［8］。本例患者的血清CA125在治疗前异常高，治疗后逐渐降至正常，当患者出现胸腔转移时，又明显升高，故认为CA125可作为肿瘤治疗效果观察及随访过程中监测复发或转移的指标。
3．2病理特征
PPC的组织学类型与卵巢癌相似，其中以浆液性腺癌最常见。王美清等［5］认为，腹膜的原发性肿瘤组织相与原发于卵巢癌分化程度相同的同类型肿瘤一致，单从形态两者无法区别。2003年WHO女性生殖器官肿瘤病理学及遗传学分类指出，诊断PPC必须具备以下条件：（1）双侧卵巢大小正常或因良性病变而增大；（2）卵巢外病变比任何一侧卵巢表面的病灶体积大；（3）病变未累及卵巢，局限于卵巢表面而无间质浸润；或累及卵巢皮质但浸润灶小于5cm×5mm。美国妇科肿瘤学小组提出如下病理诊断标准［9］：（1）腹膜有散在结节和（或）腹腔特别盆腔内有局限性肿块；（2）双侧卵巢包括输卵管生理性正常大小或因良性病变增大；（3）镜下卵巢无病变或仅有表浅浸润（卵巢实质内病灶小于0．5cm×0．5cm）；（4）病理类型及镜下特点类似卵巢上皮性癌。本例患者的大网膜有弥漫性结节，而双侧卵巢均为正常大小，镜观肿瘤局限于卵巢表面而无间质浸润（图4），符合上述两个诊断标准。
3．3鉴别诊断
（1）卵巢癌腹膜种植性转移：两者在组织学和免疫组织化学上几乎不能鉴别，主要区别是PPC双侧卵巢大小正常，病变未累及卵巢或局限于卵巢表面而无间质浸润，或累及卵巢皮质但浸润灶小于5cm×5mm。（2）恶性弥漫性上皮样间皮瘤：间皮瘤多发生于男性，患者多有石棉接触史，而PPC几乎只发生于女性。间皮瘤可见双向分化区域，砂粒体少见，而PPC间质多可见到砂粒体。间皮瘤总是表达MC，不表达CEA，而PPC多不表达MC，CEA多为阳性表达。（3）胃肠道癌腹膜转移：CK7和CK20两个角蛋白，前者主要表达于原发性卵巢癌，而后者主要在消化道来源的肿瘤中表达，当CK7阳性、CK20阴性时，可排除胃肠道癌腹膜转移。
关键词： 护理学 病理学实验 高素质人才
病理学是护理专业基础课程中的一门重要学科，学好该门课程不仅为护生学习临床课程做铺垫，而且有助于护生在将来的临床护理工作中正确理解患者出现的临床症状，可预见患者的病情变化，有利于指导他们临床护理工作[1]。病理学是一门形态学科，具有很强的直观性与实践性，实验教学在病理教学过程中具有重要意义，是护生理论联系实践，提高思维能力的平台。丰富生动的病理实验课可以提高护生的学习能力，为临床培养高素质的护理人才打下坚实基础。怎样打造病理学实验教学培养高素质护生这个平台呢？笔者结合自身教学经历，谈谈教学体会。
1.“活”学大体标本
（1）串联基础知识
大体标本可以最形象直观地向学生展示组织器官的病变情况。观察大体标本时，首先要明确标本是什么组织器官，可以让学生复习以前组织解剖学学习的内容。学生中普遍存在此种情况，应试被动地学习，学一门丢一门。我们在给学生展示大体标本时，不能直接告诉学生是什么组织器官，要让学生回忆组织解剖学知识，自己说，并给予适当提示。比如：一个腹主动脉粥样硬化病变标本，血管取纵切面展示，学生一脸茫然，不知道何种脏器。提示学生：是实质性还是空腔脏器？显然是管腔状脏器的切面。让学生回顾实质和空腔脏器都包含哪些及其结构，呼吸道（气管）壁有软骨环支撑，消化道内壁则有黏膜结构（皱襞、绒毛），一一排除，且该组织器官有分支结构，最后得出是血管来源的标本。
（2）联系临床症状
实验学习过程中，要将标本形态结构的改变和功能代谢变化即临床表现联系起来。给学生观察消化系统常见肿瘤标本，如食管癌的标本。食管癌主要发生于食管的三个生理狭窄处，分为髓质型、蕈伞型、溃疡型及缩窄型，不管哪一型，都可能导致食管管腔病理狭窄。让学生边观察标本，边结合食管正常的生理功能，就不难说出食管癌典型的临床表现：进行性吞咽困难，且应该对此类患者如何护理。
（3）将标本“立体化”
让学生做个“有头脑”的护士，拓展思维，联系病理生理知识，使标本“立体化”。例如，在讲解局部血液循环障碍章节中的慢性肺淤血大体标本时，不仅让学生认真、细致地观察标本，而且让学生分析发病机制。结合循环血液流向启发学生：肺淤血可由左心衰竭时肺静脉回流受阻所致，并出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状。通过思考分析，学生由基本病变拓展到对某一疾病比较完整的认识，培养全方位的思维模式[2]。
（4）学生讲堂
在教学过程中，教师要转变角色，不能让教师在课堂上一味地唱主角。可以将学生分成几小组，每个小组一个大体标本，让学生开动脑筋，积极讨论后派一代表描述此标本，并给每个小组打分，分数最高者给予表扬。此方式让学生参与学习的全过程，由被动转化为主动，同时给予鼓励强化，可以提高学生学习的积极性和对知识的掌握率。
2.浅学镜下结构
根据护生临床护理工作的需要，只需让他们宏观掌握大体病变，而疾病的镜下细微改变不需详细讲述。给学生镜下观察切片标本有个大致了解，并通过多媒体图片展示一些典型病变即可[3]。
3.动物实验
开展一些简单易操作的动物实验（如空气栓塞实验），通过动物实验复制人类疾病，让护生对这些疾病的病因、发病过程及病理变化有感观的认识，不仅加深理解了所学知识，而且锻炼了动手操作能力，并培养了分析解决问题的应变能力，以便他们将来更好地胜任自己的工作。
4.临床病例讨论
临床病例讨论是病理实验课中学生较感兴趣的一个环节，通过病例中提供的资料，结合病理理论知识及其他学科知识做出对疾病的病理诊断。在教师的启发指导下进行的病例讨论，学生不仅将所学的病理知识活学活用，而且训练发散思维能力，将多学科交叉融合，综合分析内在因果联系，学生的归纳推理、临床思维能力得到提高，同时培养团队协作精神。
通过“活”学大体标本、动物实验、临床病例讨论等丰富的病理实验课内容，让护生提高学习自主性，打牢基础知识，锻炼动手能力，培养临床思维，为打造高素质护理人才打下坚实基础。以上只是笔者的经验之谈，病理实验教学这门艺术科学是建立在教师具有广博深厚的专业知识和熟练的教学技能基础之上的。因此，笔者应不断提高业务素质，在教学培养人才方面继续探索。
参考文献：
[1]魏红，燕春艳，姜晓刚，等.PBL结合多媒体教学法在护理专业病理学教学中的应用[J].中华护理教育，2010，7（7）：310-311.
【关键词】 人感染； 禽流感； H5N1； 病理学； 病原学
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.039
禽流感病毒属于甲型流感病毒[1]。人感染禽流感是由禽流感病毒引起的人类疾病，根据禽流感病毒对鸡和火鸡的致病性不同，可将其分为低/非致病性、中、高三级[2]。由于禽流感病毒的血凝素结构等特点，一般感染禽类，在病毒复制过程中，出现基因重配，导致病毒结构出现改变，获得感染人的能力，最终导致人感染禽流感疾病的发生[3]。近年来，禽流感不仅造成了人类的伤亡，同时还对家禽养殖业造成了重创[4]。近年来先后在朝鲜、越南、泰国、韩国、日本、中国等10多个亚洲国家爆发H5N1高致病性禽流感病毒，引起全球的高度关注[5]。此次研究对在2008年1月-2014年1月中国内地人禽流感患者25例进行研究，对其病理组织学、超微结构及病因学特点进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月-2014年1月中国内地人禽流感患者25例作为研究对象，其中男16例，女9例，年龄22～86岁，25例患者均符合《人感染禽流感诊断方案》中的标准，根据患者流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H5N1禽流感诊断。流行病学史不详的患者，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，从患者呼吸道分泌物标本中分离出禽流感病毒，或禽流感病毒核酸检测为阳性，或动态检测双份血清禽流感病毒特异性抗体阳转或呈4倍或以上升高[6]。
1.2 方法
1.2.1 胸腔局部解剖 对已死亡的1例患者进行胸腔局部解剖，摘除患者气管、双肺及心脏。
1.2.2 病理组织学制片与观察 使用4%甲醛对标本进行固定，使用石蜡包埋，然后连续切片，常规HE染色，然后在光学显微镜下对病理学组织进行观察。
1.2.3 组织化学染色 Macchiavello病毒包含体染色和网织纤维染色。
1.2.4 免疫组织化学染色 采用单克隆抗体CK、CD68、CD20、CD8、CD4、CD3、S-100，EnVisionTM二步法染色，然后在光学显微镜下对其进行观察。
1.2.5 电镜制片与观察 使用2.5%预冷戊二醛对组织标本进行固定，1%锇酸后固定，使用树脂包埋，然后将其超薄切片，使用乙酸铀-柠檬酸铅进行双重染色，然后使用透射电镜进行观察。
1.2.6 病原体分离培养鉴定、全基因组序列测定及动物致病性观察 细胞培养特性和培养细胞电镜观察；RT-PCR测定与部分基因序列分析；血清学试验；全基因组序列测定和分析比较；新分离禽流感病毒动物致病性观察。
2 结果
2.1 大体观察 对行胸部局部解剖的患者观察发现，该名患者左侧胸腔内有黄色浑浊液体约400 mL，其左侧胸腔内有少量淡黄色液体，该名患者壁胸膜外观呈现淡红色。气管黏膜充血，并且气管腔内有少量淡红色分泌物。患者左肺上下叶外观呈现出广泛性实变状，呈暗红色，其切面有粉红色泡沫状液体流出；左肺呈现出淡粉红色，散在斑片状暗红色区。心包内存在少量的淡黄色液体。患者心脏外观正常。
2.2 光镜检查
2.2.1 肺脏 左肺脏主要表现为广泛性肺实变，显著的肺水肿和肺出血及坏死。急性弥漫性肺泡损伤表现为肺泡上皮细胞增生，核增大，染色质浓聚，部分肺泡上皮细胞可以看见核异型性及核分裂象。患者肺泡腔内有大量的蛋白性渗出液，大量的淋巴细胞、巨噬细胞、红细胞，少量的中性粒细胞及变性坏死脱落的肺泡上皮细胞以及多核或合体样肺泡细胞，并且伴有明显的透明膜形成；肺泡隔没有明显的增宽，有部分的小血管壁亦呈现纤维素性坏死，并且有少量的血栓形成。有部分区域的肺泡隔已经出现较为严重的损毁及坏死，融合成片，并且伴有大量的中性粒细胞浸润。左肺病变较重，又肺病变较轻，肺组织内出血、充血呈灶状或片状分部。肺泡腔内有大量的巨噬细胞、淋巴细胞、红细胞及少量的水肿液、中性粒细胞等改变，有透明膜形成。支气管：黏膜中可以看见有淋巴细胞核巨噬细胞浸润；部分小支气管出现坏死，并且充满了炎性渗出物。
2.2.2 心脏 心包小血管充血。心肌间质水肿，少量淋巴细胞浸润。
2.3 免疫组织化学
2.3.1 肺脏 增生和脱落的肺泡上皮细胞及肺泡腔内的合体和多核细胞均呈现CK阳性反应。巨噬细胞呈现CD68阳性染色；只有少量的淋巴细胞CD3为阳性，标记B细胞的抗体CD79a及CD20均呈现阴性。SARS冠状病毒S蛋白单克隆抗体染色呈阴性。
2.3.2 心脏 心肌间质可以看见CD68阳性细胞浸润，并且可看见有少量的CD3阳性淋巴细胞浸润。
2.4 组织化学染色 （1）病毒包涵体染色：少量肺泡上皮细胞质内存在嗜酸性染色球形颗粒。（2）网织纤维染色：患者肺部坏死区域内肺泡壁网织纤维出现断裂，崩解消失。
2.5 电镜检查 Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮存在明显的细胞肿胀，并且细胞表面微绒毛减少，肺泡表面活性物质膜消失，并且能够观察到细胞凋亡和坏死。Ⅱ型肺泡细胞核体积增大，胞质内空泡形成，能够看见线粒体及内质网肿胀扩张。胞质内板层小体及早期病例相比数量增加。肺泡间隔内血管内皮红细胞出现肿胀及空泡变性，肺泡间隔和肺泡腔内可看见巨噬细胞、中性粒细胞、红细胞和脱落的上皮细胞。在肺泡Ⅱ型上皮细胞及血管内皮细胞可以看到A型流行性感冒病毒样颗粒，多数呈现出球形，有囊膜，大小约为80～120 nm，高电子密度核心居中的C型病毒颗粒数量较多，低电子密度核心的A型病毒颗粒数量较少。
2.6 病原体分离培养鉴定
2.6.1 病原体的分离培养 将血浆标本接种Vero细胞16 h，观察到细胞出现病变，24 h后，CPE达到4+。经0.2 μm孔径的滤膜过滤后分别接种Vero细胞，出现CPE，与未经过过滤的样品无差别。除Vero细胞外，接种MDCK细胞，在MDCK细胞进行试验时出现病变时间相对于Vero细胞较早。
2.6.2 培养细胞电镜形态学观察 在细胞外能够看到大量的病毒颗粒，并且有明显的突起，细胞内可见少量的病毒。
2.6.3 RT-PCR测定 RT-PCR测定与部分基因序列分析均扩增出A型流感病毒的部分M和HA基因片段。扩增测序的M基因片段核苷酸序列与禽流感病毒的同源性为96%。HA基因片段核苷酸序列与禽流感病毒的同源性为97%。
2.6.4 血清学试验 抗禽流感病毒特异血清H5N1、H9N1、N7N7特异血清。采用酶标抗体染色法、间接免疫荧光染色、血凝抑制试验。使用鸡抗禽流感病毒H5、H7、H9特异抗体进行酶标染色，然后分离病毒与鸡抗禽流感病毒H5N1亚型特异抗体均呈现出阳性反应。免疫酶标染色、血凝抑制试验均与H5N1亚型特异抗体呈现出强阳性反应。与SARS的特异抗体的反应均呈现出阴性。
3 讨论
人禽流行性感冒是由A型禽流感病毒的某些亚型毒株所造成的患者出现急性呼吸道传染病，患者病死率较高，并且尚无有效的治疗[7-8]。目前对有关人禽流感病原学、流行病学及其检测的研究已经有了进展，但关于人禽流感的发生及发展的病理过程及临床特点还没有定论，需要进一步的探索[9-10]。
此次研究使用电镜、光镜、免疫组织化学、组织化学方法对25例患者临床表现为多器官衰竭和急性呼吸窘迫的高致病性禽流感病毒H5N1亚型感染病例进行观察和研究，从而研究人感染高致病性禽流感病毒H5N1的病理学和病原学特点。
人感染禽流感病毒后，病毒在体内的潜伏期约为1周，临床表现为发热>39 ℃、气促、呼吸困难、呼吸窘迫等；部分患者会出现呕吐、腹泻、恶心等表现；症状较为严重的患者肺部病变发展较为快速，出现大片实变阴影，呈重症急性肺炎改变，可能会出现急性呼吸窘迫、胸腔积液、多器官功能衰竭、肺出血等症状，患者病死率较高[11-12]。
综上所述，高致病性A型禽流感病毒会导致患者出现严重急性病毒性肺炎，肺水肿、肺实变、明显的出血性坏死性炎症等病理改变为其主要特征。电镜检查可见A型禽流感病毒样颗粒。研究人禽流行性感冒的病原学和病理学特点，为将来的人禽流感临床诊断和治疗方案提供了理论基础和病理学基础。
参考文献
[1]蔡孟华，李铮，董鹏，等.高致病性禽流感病毒H5N1血凝素蛋白中和抗体及表位的鉴定[J].基础医学与临床，2014，34（5）：633-637.
[2]彭海燕，迟莹，李燕，等.高致病性禽流感病毒H5N1亚型白NP真核表达载体的构建、表达与鉴定[J].江苏预防医学，2014，25（5）：6-9.
[3]杨敏，成凌志，王伟.湘潭市高危场所环境中高致病性禽流感病毒（H5N1）的监测结果分析[J].实用预防医学，2014，21（3）：366-368.
[4]曹志亮.高致病性禽流感病毒H5N1中和抗体表位及机制研究[D].北京：北京协和医学院，2012.
[5]吴瑞平.高致病禽流感病毒H5N1中和抗体表位的研究[D].温州：温州医学院，2013.
[6]庄丽，蒙黎明，赵文荣，等.贵州省2012年度禽流感病毒H5N1亚型HA-1基因分析[J].贵州医药，2013，37（6）：492-494.
[7]单云峰，李燕，迟莹，等.H5N1亚型禽流感病毒聚合酶酸性蛋白真核表达载体的构建与表达[J].江苏预防医学，2014，25（3）：1-3.
[8]冼盈，朱翔，张永标，等.不同H5N1亚型高致病性禽流感病毒诱导IFN-α/β和MxA mRNA表达[J].中国病理生理杂志，2012，28（4）：708-713.
[9]吕星，王晓辉，吴春利，等.H5N1亚型禽流感病毒诱导的机体免疫损伤分析[J].中国共患病学报，2013，29（7）：697-699.
[10]张立霞，于在江，周剑芳，等.H5N1禽流感病毒headless HA基因在杆状病毒中的表达[J].中华实验和临床病毒学杂志，2012，26（3）：179-181.
[11]刘丽琦，余慧燕，于在江，等.H5N1禽流感病毒血凝素和神经氨酸酶基因在杆状病毒中的共表达[J].实用预防医学，2014，21（5）：543-546.
【关键词】 七情病因；发病机制；医学心理学
中医认为,七情致病不同于六淫,六淫致病是从表入里,都从外感,故有“外感六淫”之称。而情志致病,病从内发,是内伤疾病的主要致病因素,故称“七情内伤”。其致病特点：一是直接伤及内脏,病由内生,故又称“内伤七情”；二是主要影响气机,使脏腑气血失调；三是情志波动,导致病情加剧和恶化。笔者尝试对七情致病心理学机制进行探讨,现介绍如下。
1 七情是人的心理现象
心理学是关于人的心理发生、发展及其规律的科学。人的心理所反映的是客观现实,而客观现实是产生人的心理现象的源泉。七情是指人的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种情志变化,是人类对客观事物反应的情感体验,即对外界客事物反映的态度体现和个体感知外界信息、事物、事件与机体内环境(心理、生理系统相互作用)产生的情绪情感反应,属正常的心理活动范围。它是通过人体对内外环境中信息的摄取、分析、加工、整合所产生的内心体验,表达了对客观事物好恶的不同态度。“好”、“欲”可产生喜乐的积极的情绪反应,“恶”可产生悲、怒、恐等消极情绪反应。这种情绪情感体验或自我感受于内,或通过五官肢体活动表达于外。七情也即心理现象的内涵,属认知活动范畴[1]。情志活动是一种正常的心理状态,但情志的过度兴奋或过度抑制会形成病态的基本心理条件,而成为人体致病的重要因素。
中医以五脏为中心概括人体生理病理的联系与变化,将人体情志变化分属五脏。从中医学的历史沿革来看,历代医家临证诊治均十分重视患者病变的心理作用,如《素问·天元纪大论》谓“人有五脏化五气,以生喜怒思忧恐”。其中忧附于肺,惊附于肾,说明对外界环境的所致七情变化,是五脏的生理活动所产生,如喜为心之志、怒为肝之志、思为脾之志、悲为肺之志、恐为肾之志等。又如《内经》较详细论述：“凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦、始乐后苦、皆伤精气,精气竭绝,形体毁沮。暴怒伤阴,暴喜伤阳,厥气上行,满脉去形。”又说：“怒伤肝、悲胜怒；喜伤心,恐胜喜；思伤脾,怒胜思；忧伤肺,喜胜忧；恐伤肾,思胜恐。”《素问·灵兰秘典论》曰：“心者,君主之官,神明出焉。”强调心是产生情志活动的生理基础,是人体生命活动的根本和主宰。说明心理接受外界刺激,主司人体精神意识思维活动,故又有“心主神明”之说,包括情绪情感反应。其实,情志活动作为心理活动的一部分,均为脑的机能[2]。
上述所论虽没有现代医学心理学的完备形态,却充分肯定了人的情志活动是心理现象的具体反映,阐明了人的心理因素与病理变化之间具有相互联系和相互制约的关系。值得指出的是,作为认知,情绪情感反应的七情及其太过或不及而致病的七情病因,虽只列出7种,但应将其理解为对人体情绪情感体验的概括。现代医学心理学、生理心理学认为,人类的情绪变化是复杂的,有快乐、愤怒、悲哀、恐惧4种基本情绪及在此基础上组合而成的复杂情绪,但总体上可分为正性和负性情绪情感反应,前者如喜、乐、愉快、恬静、满足感等,后者如怒、悲、恐、焦、烦、痛苦、内疚、厌恶、敌对、挫折感等。这些因素过极尤其是负性情绪太过,即可单独或杂合致病。
2 七情致病的病理生理机制
2.1 相关机理
中医七情病因学说认为,人对外界刺激的情绪反应过激、过量、过大超出了脏腑调节负荷的承受力时,即可成为致病因素,使心理活动处于应激状态。应激状态持续时间过长、作用过久,即可致自主神经系统机能失调,使机体某些器官出现器质性损害。现代生理心理学研究表明,心理应激持续状态,使下丘脑-垂体-肾上腺系统机能活动增强,导致去甲肾上腺素、肾上腺素、儿茶酚胺类“加压”素分泌增多,这些物质长时间作用心血管系统,容易导致心脏过重负荷,造成心脏器质性损害,损伤脏腑,扰乱气机或耗损正气,气机紊乱、阴阳失调而引发各种心理或心身疾病,并产生一系列躯体和心理症状。中医认为,五脏与七情相关,不同脏腑对七情致病有一定的易感性,如喜则气缓,喜伤心；怒则气上,怒伤肝；思则气结,思伤脾；悲则气消,悲伤肺；恐则气下,恐伤肾等。由此可见,对于七情是否致病及其所致疾病、转归、预后等,均与个体心理、个性性格特征、对事件的认知评价系统(中介系统)水平高低及调节系统的功能、个体对事件的承受能力有密切关系。
现代医学研究表明,心理是人脑的机能,脑是心理的器官,人的心理的产生(包括情志活动)是由客观的事物刺激作用引起的。中医理论大多把脑髓功能归属于脏腑学说,认为“心主神明”、“心者生之本、神之变也”(《素问·无节藏象论》)、“心者、君主之官、神明出焉”(《素问·灵兰秘典论》),强调心是产生心理情志活动的生理基础,是人体生命活动的根本和主宰。研究七情致病的病理生理机制,对五脏与情志各有相应的内在联系,不同的情志活动可通过不同的脏器体现出来,如心“在志为喜”、肝“在志为怒”等,对五脏六腑之间又与情志有着统一的内在联系,在这种联系中,“五脏六腑,心为之主”。中医认为,七情致病的因素与各脏腑之间的病理关系具有内在的统一性与整体性,如情志所伤往往首先伤肝,致肝气郁结,失其疏泄；继则横犯于脾,胃气失和,故出现情绪不宁、善太息、胸肋胀满、胃脘不适、食少纳呆；若气郁化火,火扰心神,则出现心烦不安、失眠多梦、心悸气短等心理生理病理变化和症状；久则耗气伤阴,阴精亏虚,累及于肾,致肾虚不足诸证；若肾失滋润而动,肺失清肃而气逆,致肺肾阴虚证象,故临床上常可见肝脾不和、肝火犯肺、心脾两虚、心肾不交、脾肾阳虚、肺肾阴虚等兼证。可见,七情致病任何一脏都可累及他脏,它们之间的生理病理机理是相互影响、相互制约、相互作用的。
2.2 社会环境因素
人脑是产生心理情志活动的器官,但心理情志不是人脑生来就固有的,而是人脑对外部的客观事物的反应。只有外部客观事物的刺激作用,形成心理情志正常或异常主观反映。
中医对生活事件引起情志致病很早就有系统的论述。如《素问·移精变气论》云：“当今之世,忧患于内,苦行于外……所以,小病必甚,大病必死,故祝由不能也。”《素问·疏五过论》说：“暴乐暴苦,始乐后苦,皆伤精气,精气竭绝,形体毁沮。”说明了心理社会因素、环境因素致病的作用。外部刺激事件作用于个体时,由于个体对应激事件评价系统(中介系统)的差异,其所产生的结果不同。同一事件对不同人所造成的精神损伤也不同。
外因导致七情变化多是由社会生活环境,条件作用于个体而诱发的。从性质上讲,七情致病可大致分类两类,即积极性质的生活事件(也称“正性事件”)刺激多引起正性情绪情感和消极性质的生活事件或负性事件刺激多引起负性情绪情感。后者太过对心身健康危害较大,前者太过对心身健康造成不良影响。临床所见七情致病除对五脏系统有特殊的易感性和亲和性外,也可见七情的两种以上情志杂合致病。如《内经》中常将“悲哀愁忧”、“怵惕思虑”并称,而致一个脏腑受病或多个脏腑同病,如心脾两虚的心悸、失眠、肝脾气血郁结的肿瘤等。又如,《景岳全书》就曾论述：“阴寒直中之证……惟流离穷困之世多有之。若时当治平,民安饱暖,则直中之病少见。”若遇剧烈境变、意外刺激、所求未遂、事有疑虑、过度操劳等亦可引起情志变异,造成内伤疾病,如心“在志为喜”,喜于欲遂,一旦获得久欲求之而突如其来的喜讯,常可使人大喜若狂,或惊喜如呆。再如肝“在志为怒”,怒则气逆,因事怒甚悖愿而爆发,以致伤肝染成重病或由此而暴卒者屡见不鲜。
2.3 心理因素
七情致病的心理因素在于不同人格特征类型产生的不同结果。同样的生活事件刺激作用于不同的个体,有时可引起不同程度的或相反的情志反应。这就是七情引发的不同心理因素作用结果。《素问·评热论》“邪之所凑,其气必虚”的发病观,对于七情致病的内因,即人格特征及其对外界刺激的认知评价在心身疾病中的重要性具有非常重要的意义。如太阳之人(火形人)为阳气之极者,具有心静开朗明快、喜悦乐观的性格特点,但情绪波动较大,阳气有余,易于极乐生悲,对各种刺激反应强烈,故对因“怒”致病是有明显的易患性。少阴之人(木形人)属于阴形人、阴气偏重,其性格多深沉、悲观、多忧多虑易生思虑之情而发肝郁之证等。
在心身疾病的发病过程中,某种人格特征易发展成为某特定的思想和行为模式,而这些因素又易促进某类疾病的发生。如胆汁质型者的特点性情急躁、易怒、易患高血压病；性格内向忧郁、多愁善感之人易生思虑忧伤易患失眠、心悸等神经衰弱和神经症。
总之,心理社会因素是导致七情太过而引发多种心身疾病的重要的心理因素,这就要求心理和医护工作者临证仔细深入地了解分析生活事件以及心理因素,包括人格特征、认知模式对患者的影响,才能把握主动,这对于心身疾病的临床诊断、治疗和预防具有重要意义。
3 七情致病的心理学机制分析
从医学心理学角度分析,七情致病的机制与生物、理化因素致病的发病机理一样,只不过病因是心理、社会因素,病理生理过程与生物医学相同。七情致病的发病机理在于个体接触内外致病因素刺激后,由于个体中介机制的差异,对于刺激导致的情志太过产生心理应激,应激反应持续存在引发机体器质性损害并伴有临床症状[3]。应激过程是否进而使某些器官器质性损害,与个体对该刺激的承受力、抵抗力和耐受力有关。就象病源生物因素作用个体时是否能引发疾病与个体免疫力有关一样,个体免疫机制完善,机体免疫力强,就不会引发疾病和出现临床症状,反之就有可能致病。正象《素问·评热论》“邪之所凑,其气必虚”的发病观。如七情致病的内因,与人格特征等不同的心理水平和其对外界刺激的认知模式不同,其产生的结果也不同,该发病机制过程已为现代医学所证实。
【参考文献】
1] 李心天.医学心理学[m].北京：人民卫生出版社,1991.4.
关键词：病理教学，病例式教学，多媒体教学
【中图分类号】R36-4
培养一名合格的临床医生是高等医学教育的主要目的，如何在医学基础教育中激发学生的学习热情，培养自主学习能力，建立良好的临床思维模式是高等医学教育亟待解决的问题之一[1]。
病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化及转归的医学基础学科，是沟通基础医学和临床医学的桥梁。病理学是以解剖学、组织胚胎学等基础医学为基础，并与临床各学科承接，在医学教育中有重要地位。对于医学生来说，病理学概念多，抽象难懂。如何在病理学习中，激发学生的学习热情，让学生不仅基础扎实，而且有分析、解决问题及临床思维的能力，并初步具备医学科研能力，这是病理学教学的一项艰巨任务[2]。
为了更好地培养学生的临床思维及创新能力，我们对传统的理论教学进行了改革，以理论课为基础，小班课讨论为辅，并加入临床案例分析相融合的立体教学方法。
1. 病理理论课教学的改变：
（1） 总论与各论知识相互渗透：
因为总论是学习各论的基础，在传统的病理教学中教师会先上总论再学各论，但总论中概念多，很容易使学生丧失学习热情。因此在总论的教学中可以将各论中相关的内容作为问题，引导学生思考。例如总论中讲到组织的损伤和修复时，可以以心血管系统疾病中心肌梗死作为例子，提出问题：心肌梗死属于那种类型的坏死，心肌梗死发生后会出现什么样的改变，心肌梗死后机体怎样进行修复，修复后会出现什么样并发症，为什么。学生在回答问题时，进行引导，不仅使学生开动了脑筋，也彻底掌握了基本知识。在各论的学习中，及时对总论知识进行梳理，使学生意识到很多复杂的疾病中包含着相同基本规律。
（2）充分利用现代多媒体技术
病理的许多概念是从形态学上总结而来，学生直观地看到患病器官的大体病理标本、显微病理学及其临床表现时，理解会深刻很多。利用现代多媒体技术就能很好做到。我们在讲解病例时，尽量用幻灯片的方式将这三点全面地展示给学生，使学生深刻理解病理变化与临床表现密切关系。不仅如此，疾病是一个动态的的变化过程，例如心肌梗死的形态学变化，肿瘤的浸润及转移，血栓的形成及栓子运行的途径等都是动态的过程，因此在展示大体标本及切片的同时，我们可以通过运用flas，让学生迅速理解疾病的发生发展过程，明白在不同时期病变的表现不同，培养学生以动态的思维去分析疾病。
（3）布置小论文，引导学生自主学习，培养初步科研能力
病理课本只是系统地介绍了各种疾病的基本知识，对一些学有余力或者对某些疾病特别感兴趣的学生，这显然是不够的。阅读专业书籍及相关论著是非常重要且有效的手段，尤其后者通过对一个疾病相关文献的阅读可以把该疾病发现、命名、基本病理变化、最新进展及存在的问题全部了解，不仅知道了疾病的来龙去脉，更培养了学生发现及解决问题的能力。因此将病理权威专业书籍及专业网站（目前很多病理学的学习资料及新进展都可以通过医学网站获得）介绍给学生，通过课后布置小论文的方式，对写得好的学生给予鼓励，这不仅激发学生的学习热情，同时培养了学生初步的科研能力。
2.在小班课中引入病例讨论
以问题为基础的病例式教学在多个医学教育学科中，都取得了较好的效果，成为目前在国际上应用广泛的一种教育方式[3]。临床病例讨论是理论性、实践性和应用性很强的学科。首先教师要精心选择和设计病例，选取的病例中包含了大量的信息，如病人的临床症状及体征，实验室及影像学检查，病理标本的大体和镜下改变，很多是病理课本并未涉及到的部分。提前让学生观察标本，并把讨论资料发给学生，在病例讨论中很多临床知识学生并未学到，但自学是每个医学生都应该具备的能力，学生完全可以通过主动查找资料，完成讨论材料的准备。小班课时请学生轮流上台，用自己制作的PPT，对病例的病因、发病机制、病理变化及临床治疗原则等进行阐述，老师则围绕病例，层层剖析，适当地提问，加以引导。在我们的实践中，学生往往很有热情，讨论也很热烈。通过讨论活动学生们不仅对理论知识认识更深，而且学会从复杂的各种材料中寻找线索，发现问题，抓住疾病本质。而且激发学生的学习热情，有的学生开始主动地阅读感兴趣的医学论文。
3 体会
通过对病理理论及小班课教学的改革，改变了过去以教师为中心，灌输知识的教学模式，D变为以学生为中心，主动理解并运用所学知识，分析、解决问题的临床思维方式。在实践的过程中，改革不仅对学生提出较高要求，对教师同样如此。老师需要精心准备病例，学生提出的很多问题可能涉及面很广，不仅要耐心细致地回答，有些问题可能当时回答不了，下课后翻阅资料后才能回答，因此教师要付出更多的心血。
总之，在病理的教学改革中，学生及教师都付出了巨大的努力。在改革中，学生对病理学习热情得到明显提高，最重要的是在病理的学习中，培养了学生自主学习及分析解决问题的能力，对他们今后临床学习，甚至临床工作都会大有裨益。
[1]潘兴寿，黄照河，蓝景生.现代高等医学教育中教学改革的实践探索[J].教育与职业，2011（23）：117―118.
[2]张启良，刘玮，李菊英.病理生理学教学模式改革的实践[J].上海第二医科大学学报，2001（2）：190―192.
[3] Kumar K，Indurkhya A，Nguyen H.Curricular trends in instruction of
