时间：2022-06-28 01:15:25
摘 要 目的：总结探讨分层管理模式在儿科护理工作中的应用效果。方法：选择2011年1月~2013年11月于我院儿科接受治疗的80例患儿作为研究对象，将2011年1月~2012年5月接受治疗的患儿作为对照组，给予其常规护理；将2012年6月~2013年11月接受治疗的患儿作为试验组，在常规护理的基础上实行分层管理模式，观察比较两组护理人员绩效考核成绩以及患儿家长护理满意度。结果：试验组护理人员的绩效考核成绩、患儿家长满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：将分层管理应用于儿科护理工中，有利于提高护理质量及护理工作满意度。
关键词 分层管理；儿科；护理；效果
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.062
儿科是医院较特殊科室，由于患儿年龄小，免疫力低，对自身不适表达不清，需要护理人员给予患儿更多耐心与关爱，因为稍有不慎，极易导致护患纠纷发生［1，2］。分层管理是近年来逐渐发展起来的一个新兴护理模式，是指能精细识别管理对象的发展层次，设计相应的层次管理手段、方法，实施与层次相对应的有效管理，实现优化管理，提高管理效率，减少管理手段、方法、层次与管理对象的不对称而导致的管理资源浪费［3，4］。为了提高儿科护理工作质量，优化医疗资源的配置，提高患儿及其家属对护理工作的满意度，2012年6月我院尝试将分层管理模式应用于儿科护理中，效果满意。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院儿科有护士19名，均为女性，护士长1名，护士18名。其中合同制护士8名，正式护士10名。现有床位38张，护床比例为1∶2。护士年龄最大38岁，最小22岁，平均年龄（30.37±3.21）岁。工作年限4~18年，平均工作年限（9.02±3.31）年。学历：中专12名，大专4名，本科3名。职称：护士10名，护师4名，主管护师5名。
将2011年1月~2012年5月接受治疗的患儿作为对照组，施以传统护理，将2012年6月~2013年11月接受治疗的患儿作为试验组，在传统护理工作基础上实行分层管理模式。对照组共调查42例患儿家长，试验组共调查38例患儿家长。
1.2 分层管理方法
1.2.1 回顾总结，建立分层制度 首先我院儿科组织专门护理人员对2011年1月~2012年5月护理档案进行查阅，统计儿科的护理差错以及投诉情况，总结归类，并以此作为分层的一个重要参考标准，经过讨论，按照职称、学历、实际操作水平将儿科护理人员分为高级责任护士—中级责任护士—初级责任护士3个等级。高级责任护士主要负责管理、统筹、检查指导初、中级护士工作；中级责任护士主要从事专科护理工作、危重患者护理、医嘱处理、护理病例书写、临床带教、指导初级护士工作；初级责任护士则在上级护士指导下进行临床护理工作。
1.2.2 调整新的工作制度 在原有基础上建立新的工作制度，所有护理人员认真学习，明确高级责任护士、中级责任护士、初级责任护士的具体人员组成以及工作职责；调整原有的值班制度及人员配备，适当增加高峰期的护理人员配置，即实行弹性排班，合理调整了护理资源。实行8 h上班制，每日三班，每组人员都要包括高级责任护士、中级责任护士、初级责任护士三种层次人员，以保证护理工作有质、高效地进行。
1.2.3 改善绩效考核制度 参照儿科的具体工作特点，在查阅大量文献的基础上，并咨询相关护理专家，经科内反复商讨，设定工作量、工作质量和护士医德作为一级指标，然后根据儿科实际情况制定二级指标，并请本科室领导、急诊科护理专家、护理学院专家、护理部专家最后确定二级指标，如护理缺陷、护理差错、服务投诉等，每级护理人员考核侧重点有所不同，整个过程实行“第三方评价”。
1.3 观察指标 （1）分别于2012年5月和2013年11月对护理工作进行绩效考核，包括工作量、工作质量和医德三个方面。（2）护理满意度调查。调查两组患儿家长护理满意程度，分为满意、一般、不满意三个等级。
1.4 统计学处理 采用spss 17.0统计学软件，计量资料采用两独立样本的t检验，等级资料采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结 果
3 讨 论
患儿是较为特殊的一个群体，由于其对外界辨别能力不强，表达能力较弱，给正常的治疗护理带来许多不便，我院在总结经验的基础上对传统儿科护理工作进行改进，将分层管理模式应用其中，并对两组护理工作进行绩效考核，表1、表2结果表明，试验组护理人员在工作量、工作质量、医德规范方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明分层管理模式可以保障儿科护理工作优质、高效地完成，将医德纳入分层管理模式的考核体系，可间接推动护理质量的改善，提高了患儿家长对护理工作的满意度。
分层管理模式以优化管理、有效管理、提高效率为最终目的，合理配置人力资源，有效地减少了资源浪费，使整个护理工作更为简洁有效［5］。我院首先从查漏补缺开始，对以往的护理缺陷进行归类总结，并以此作为参照标准，制定三级管理模式，明确护理人员具体组成和详细准则，并依照儿科时间段的具体住院人数进行排班，合理配置了护士人力资源，使整个护理工作更为高效，最后，根据制定的详细绩效考核制度及各级护理人员具体职责，有侧重点地进行测评，有效地保证了护理工作的优质高效，有效地降低甚至是避免医患纠纷的发生［6，7］。
总之，分层管理的实施，使我科逐步形成了一个上级护士对下级护士负责，护理质量下一层对上一层保证的管理网络，加之，量化考核、明确分工、责权分明，充分挖掘了每个护理人员个人潜能，调动了大家工作积极性，不仅有利于患儿的尽早康复，同时也有利于护理人员的个人成长，有效地保证了各项护理工作的运作与协调。
参考文献
［1］ 高 华,何国平.护士分层管理模式在临床护理管理中的应用［J］.护理实践与研究,2011,8(7):77-78.
［2］ 曹 敏.我国护士分层次使用管理的研究进展［J］.护理管理杂志,2011,11(12):863-865.
［3］ 裴成香.护士分层管理在外科病房中的应用［J］.护理实践与研究,2013,10(15):72-73.
［4］ 刘桂秀,高焕新.基层医院肿瘤病区分层排班与定岗定责管理实践［J］.护理学杂志,2011,26(13):22-24.
［5］ 章晓军,夏海鸥.护士分层管理现状及研究进展［J］.护理研究,2011,25(12):3307-3310.
［6］ 朱淑静.护士分层分组管理模式在外科病房护理管理中的应用［J］.护理研究,2010,24(32):2985-2986.
［7］ 蓝惠兰,黄惠根.分层管理方法在综合ICU的应用与效果［J］.中华护理杂志，2008,43(12):1129-1131.
消化科包括消化内科和消化外科两部分，旨在为诊疗消化系统疾病而设定的科室，诊疗的疾病范围涵盖食管、胃、肠、肝、胆、胰以及腹膜、肠系膜、网膜等脏器[1]。随着工作生活压力的加大，不良生活习惯、失衡的饮食结构影响下消化科疾病发病率激增，进一步加大了诊疗工作面临的压力。尤其是病区管理内容多样，而我国护士人力资源与实际工作需求之间的缺口依然呈现出拉大态势，如何提高病区管理效果成为当务之急。鉴于此，本次研究围绕层级护理模式在消化科病区管理中的应用展开分析，内容如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年10月～2016年10月在职的20名消化科护士作为研究对象，所有护士均为女性，年龄24岁～44岁，平均年龄（32.28±1.12）岁；护龄6个月～15年，平均护龄（8.25±1.25）年；受教育程度：硕士及以上2名、本科/大专14名、高中/中专4名；职称：副主管护师1名、主管护师3名、护师6名、护士10名。所有对象在研究开始前均为消化科在职工作人员，排除不同意此次研究方案者。
1.2 方法
以2016年4月为节点，在之后的病房管理工作中实施层级护理模式，具体内容如下：（1）设定层级。由具有丰富临床护理经验的副主管护师作为组长，主管护师、护师作为责任护士，低年资护士作为助理护士，依据各个层级制定各自负责的护理内容并明确相应责任。（2）弹性排班。依据本科室病区管理工作量及工作强度实施弹性排班制，可分为2班（12h）或3班（8h），在闲暇时可自主设定工作人员轮休计划，保证高峰时段有充足的护士资源使用，闲暇时段护士得到充分的休息。（3）完善病区管理工作程序。结合消化科工作实际情况，采取集思广益的方式对消化科病区管理内容及流程展开探讨，进一步完善各个工作流程，例如：医疗器械养护、技术操作、抢救流程等。
1.3 观察指标
选取工作倦怠总分作为观察指标，内容包括人际关系、角色、工作任务、组织结构和氛围、工作-家庭冲突、职业发展，采用工作倦怠量表（MaslachBumoutInventory-GeneralSuvrey，MBI-Gs）予以测定，以Likert七点尺度计分法进行评定[2]。
1.4 统计学方法
本次研究中所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，以t检验，P
2.结果
消化科病区管理中层级护理模式应用前20名护士工作倦怠总分（84.75±5.25）分，应用后工作倦怠总分（45.50±5.50）分，差异有统计学意义（P
3.讨论
病区管理在整个临床治疗工作中占有举足轻重的地位，并且随着时代的进步，其管理内容日益多元化，包括患者的住院管理、探视与陪护管理、膳食调配管理、卫生隔离管理、病房物资装备管理、医疗护理技术管理、医务人员的工作组织管理、病房环境管理等[3]。m然截至2015年底我国注册护士总数达到了324.1万人，无论是增长幅度还是增速均创下了历史新高，每千人口护士数量提高至2.36，却仍然低于国际平均水平。护士资源与临床护理需求之间的缺口依然呈现出拉大态势，如何提高病房管理效率、降低护士身心工作压力成为亟待解决的问题。
本次研究证实，消化科病区管理中层级护理模式应用前20名护士工作倦怠总分（84.75±5.25）分，应用后工作倦怠总分（45.50±5.50）分，差异有统计学意义（P
综上所述，将层级护理模式应用于消化科病区管理中可显著降低护士工作倦怠感，值得在今后病区管理中推广使用。
参考文献：
[1]刘春梅，邱玉春，陈婷.层级护理在消化内科病区管理中的效果评价[J].当代医学，2017，10（08）：166-167.
1.1一般资料:
我院是一所三级甲等综合医院，医院床位编制1200张，有临床医技科室42个，其中2012年接收住院患者27865例，2013年接收住院患者28937例，护理单元30个，护理人员552名，护士年龄20～54岁，平均(31.45±6.72)岁。职称分布:主任护师8名、副主任护师51名、主管护师124名、护师165名、护士204名;学历分布:本科98名、专科265名、中专189名。
1.2方法
1.2．1护理分层方法:
我院护理管理岗位按照三级管理岗位设置(护理部主任-科护士长-护士长)，依据楼建华及温贤秀等的分层管理办法，结合我院实际情况，并查阅有关资料、征询专家意见，将临床护理人员按职称、学历、工龄、业务能力等设置为N0-N45个层级，并分层使用。各层级最基本的要求是:N0为护理专业中专及以上学历，注册护士或护士执业资格考试合格者，要求工作1年以内;N1:为护理专业中专及以上学历，注册护士，有从事特殊护理岗位如ICU、急诊、血液净化、手术室、产科等相应准入资格，从事临床护理工作1年以上，护士1-5年、护师1-3年;N2:为护理专业中专及以上学历，注册护士，应聘护师、护士技术职称，护师从事临床护理技术工作3年以上;护士工作5年以上，具有从事特殊护理岗位如ICU、急诊、血液净化、手术室、产科等的准入资格。N3:为护理大专及以上学历，注册护士，聘任主管护师技术职称，或专科护士岗位，从事相应临床护理技术工作5年以上;N4:为护理大专及以上学历，注册护士，聘任副主任护师及以上技术职称，从事相应临床护理技术工作10年以上。
1.2．2层级护理分工:
按层级护理进行不同层级的工作，低层级护士主要从事生活护理及基础护理工作;中层级护士在做好并指导低层护士工作的基础上执行专科护理和评估患者健康状态;高层级护士从事临床新技术、新业务、解决疑难、危重症患者护理问题，并做好护理教学、科研工作。
1.2．3护理质量考核方法:
护理人员不仅分级工作，同时护理管理机构对不同层级人员设有不同职责、素质、知识及能力要求，而且按层级管理需要分别给予理论及技能培训，同时根据四川省三级医院管理要求，结合卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，制定了严格的层级工作护理质量考核内容及标准。实施三级护理管理责任，对护理工作进行过程及结果的定期与不定期的质量检查、指导、考核，然后汇总分析，并持续改进。
1.2．4效果评价:
对比分析分层管理前(2012年)、后(2013年)护理工作质量、患者满意度及护理投诉及不良事发生情况。①采用我院自行设计的护理质量评分标准从基础护理、专科护理质量、危重患者护理质量、急救物品管理质量、病房管理、优质护理质量、护理文件书写及院感管理等进行综合评价，每个维度100分;②护理满意度:用我院自行设计的“患者对护理工作满意度问卷调查”进行护理满意度随机调查。③统计层级管理前、后护理投诉及护理不良事件发生率。
1.3统计学方法:
采用SPSS11.5统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料用检验。
2结果
2.1层级管理前后护理质量情况:
分层管理后测评8项护理质量相关指标均明显比分层管理前提高，差异有统计学意义(P＜0.01)。
2.2护理满意度比较:
分层管理前(2012年)随机进行患者护理满意度调查879人次，满意人数823，满意率为93.63%，分层管理后(2013年)随机调查护理满意度942人次，满意人数为915人，满意率97.13%，管理前后比较差异有统计学意义(=12.84，P＜0.01)。
2.3护理投诉及护理不良事件发生情况:
护理分层管理后从表2可以看出，护理投诉及不良事件发生率明显比分层前减少，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。
3讨论
3.1护理层级管理的意义:
由于护理工作繁杂，且人力资源缺乏，传统的护理管理已无法满足现代护理质量的需求，同样也未能实现护理人力资源的科学管理，而采用护理人员分层管理能促进护理专业发展，发挥护士的工作积极性，它优化了护理人力资源，在保证护理人员活力及创造力的基础上，同时保障了为患者提供优质的护理服务。
3.2层级管理能提高护理质量:
护理质量是医院质量的重要组成部分，也是护理管理的核心和关键。我院层级管理充分利用护理资源，采取科学管理方法及流程，组成护理工作管理平台，坚持以专业岗位需求，培养一岗多人、一人多能的实用人才，并进行层级岗位管理质量监督、评价，进行激励及持续改进。从表1看出，分层管理后护理质量都明显提高(P＜0.01)。其原因可能与以下因素有关:①层级管理层次清晰、责任明确，可以让每个护士找准自己的位置，加强自律，层层质量控制，保证了护理安全，培养了护理人员管理能力，弥补了护理管理人员精力有限的缺陷;②实现人才和合适岗位相结合，做到人尽其才，才尽其用，避免了传统的吃大锅饭或不同能力、不同职称干同一工作，致使出现很多不合理、不公平现象;③分层和定期考核、评估，建立了竞争机制，促进护士不断提高自我业务能力，从而使护理工作有序发展;④高层级护士对低年资护士起到模范的传、帮、带作用，增强了凝聚力，构建了护理和谐团队。
3.3层级管理明显提高护理工作满意度:
患者对护理工作满意度能反映护理工作质量，它是衡量医院质量管理的金标准，是判断医院工作得失成败的最重要指标。通过层级管理后，护士业务能力增强，责任明确，更能积极了解所管患者的治疗、护理、生活情况，主动沟通、交流，从而提高了患者对护理工作的满意率。
3.4层级管理减少了护理投诉及不良事件的发生:
层级管理后护理投诉及不良事件明显减少(P＜0.01)。由于层级管理的力度及范围被强化了，护理管理人人参与，充分发挥了各级人员的潜力，调动护理人员的积极性、主动性和创造性，为患者提供了有效、经济、高质量的护理服务，护患关系融洽，因此护理投诉明显比层级管理前减少;同时由于层级管理责任落实，质控到位，有预见的对各科室潜在的风险进行识别、分析、评估和处理，从而有效降低了护理不良事件的发生。
4结语
关键词 APN排班 层级管理 效果评价
医学模式的转变，扩大了护士的职责，基层医院护理人员编制不足的矛盾日益突出[1]。在我院护理部的大力支持和指导下，我科率先在全院对护理排班方法进行改革和探索。自2010年1月开始，我科按照护士分层级管理的方式[2]，实行连续性APN排班层级制度，经过两年的运作实践取得了较好的效果。现报告如下。
资料与方法
一般资料：外科现有床位60张，护理人员18名，大专以上学历占78.6%，副主任护师1名，主管护师2名，护师6名，高年资护士6名，助理护士3名。将病区分成2个护理小组，选出4名护理组长，4名责任护士，6名为辅助护士，每个护理小组分管30张病床，。护理组长实行全白班，保证每天有护理组长当班。设护士长1名，办公室护士1名。
方法：①培训学习，转变思想观念，达成共识：组织全科护理人员认真学习层级管理模式和连续性排班的方法，让全科护士深刻理解护士层级管理及APN连续性排班的目的及意义，明确各层级护理人员的任职资格与岗位职责，转变观念，统一认识，积极主动参与。②制定APN排班模式：根据广东省卫生厅《护理工作管理规范》[3]的基本要求，结合本科护理实际情况，调整上班时间，实行8小时连续工作制，具体安排工作时间，A班一般8人，8:00～16:00，期间各半小时轮流吃中餐；P班2人，16:00～22:00；N班2人，22:00～8:00(次日)，各班提前15分钟交接班。附设白班2人，护士长、办公班护士1名值白班。③构建层级护理管理框架：遵循护士层级管理制度，根据护理人员不同的资历和能力水平分为护理组长、责任护士、辅助护士、助理护士。实施护士长—护理组长—责任护士—辅助护士—助理护士的层级管理。④明确岗位职责和工作标准：将病房工作分为两个护理责任小组，设普外组和骨科创伤组，且相对固定，每组设护理组长1名，1名责任护士，1名辅助护士，1名助理护士。护理组长负责护理技术和护理记录的持续质量改进，带领下级护士高质量地完成本班工作；责任护士实行全责制，实行管床制，负责一组患者观察全过程，检查护理效果，担任教学，协助护士长做好病房管理；辅助护士协助责任护士完成各项治疗工作和配合抢救工作；助理护士负责基础护理及生活护理工作等。⑤发放调查表：研究期间医护人员不变动，选取患者的标准是住院5天以上、成年、能够正确理解并判断满意度调查表内容。每月25号向符合入选标准的患者发放护理服务满意度调查表，累计发放满意度调查表600份，收回590份，10月底向本科室医生发放护理工作满意度调查问卷表12份，向本科室护士发放APN排班认可程度调查表18份，回收率均为100%。
结 果
患者对护理服务满意度总体评价及各因素的评价比较：在热情主动、服务需求的及时性、健康教育、病区管理、对服务的总体评价等五个方面，实施后患者对护理服务的满意度由实施层级管理及APN连续性排班前的90%上升到98.7%。
医生对护理服务满意度总体评价及各因素的评价比较：实施后科室医生对护理工作满意度，实施后医生对护理工作满意度由实施前92%上升到97%。
护士对APN排班认可程度情况：100%护士认为实施APN排班后工作压力减轻、搭建成长平台、强化层级管理、质量安全得到保证、拖班现象明显减少，夜班次数由原来每月8次减少至每月4次。
讨 论
患者对护理服务满意度提高：护士分层级管理，重在环节，职责明确，保证了治疗护理及时到位。保证了对患者连续性、系统性的治疗与照顾，提高了患者的满意度。
医生对护理工作满意度提高：由于各班职责的分移调整，工作相对均衡，护士执行医嘱及时高效，医护工作配合更为紧密和协调，提升了患者对医院工作的整体认可度，促进了医患关系的改善，为医生开展工作创造了和谐的环境。
护士对护理工作满意度提高：APN班减少了交接班的次数，护士对病情了解清楚，减少了安全隐患，并增加了高峰时段和中午、晚夜班等薄弱环节时段的护士人数，合理均衡了每天的工作量。实施APN排班后，护士由单独承担责任和风险变为由小组团队共同承担责任和风险，护理质量由终末控制变为过程控制，可以使隐患消灭在萌芽中。
护理管理水平提高：APN排班将不同职级的护士配置到各班共同值班，明确各级护士职责，设立护理组长，实行护理小组责任制，强化护理工作实施过程中责任和技术的环节管理；对各班职责进行合理的调整，将白班繁重的工作适当分移到常白班以外的时段，使之相对均衡，各班职责更趋合理；安排中午晚上双人以上值班，新老搭配，加强了薄弱时段护理人力资源的支持与管理，使护理管理水平得到显著提高。
APN排班表面上看是一种排班方式的改变，实质上是在排班中融入了以人为本、关爱护士的理念。在实施中，高级责任护士履行监督和教育的职责，自我价值感增加；初级护士获得良好锻炼机会，加快成长，工作成就感增强；各班人力资源的合理配置和工作的均衡调整，舒缓了护士工作的压力，班次和职责的调整，护士与患者交流沟通时间增多，工作更为细腻体贴，患者的满意度提升，APN连续排班与层级管理模式在基层医院病房中的应用值得临床推广。
参考文献
1 冯银桥,卢海涛.护理排班模式改革探讨［J］.南方护理学报,2002,9(4):85.
【关键词】 口腔科护士； 职业高原； 工作满意度
Research in the Correlation of Job Satisfaction，Job Performance and Career Plateau in Dental Nurses/HU Ai-yun，WU Su-qin.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：013-016
【Abstract】 Objective：To explore the current situation and the relationship of job satisfaction，job performance and career plateau in dental nurses.Method：The career plateau questionnaire，job satisfaction scale，job performance scale were adopted to carry out the questionnaire survey among 177 dental nurses in 5 comprehensive hospitals in Shenzhen.The results underwent statistical description，correlation were analyzed and regression analyzed.Result：The average scores of dental nurses’ career plateaus was 2-5 points，with an average of （3.06±0.58） points，Centered plateau got the highest average score and content plateau the lowest.Job satisfaction score was 30-80 points，with an average of（61.52±10.36） points， the score of career plateau was significantly negatively correlated with job satisfaction（P
【Key words】 Dental nurse； Career plateau； Job satisfaction
First-author’s address：Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.005
职业高原从美国专家的概念提出到现在各个领域的相继研究已有近40年的时间了[1]，而国内研究相对较晚，它主要是指个体员工在一个单位缺乏晋升发展的机会，包含横向纵向各方面内容，是个体职业发展的停滞[2-4]。本研究根据国内已开发的职业高原测量问卷[5]，明尼苏达工作满意度量表[6]，共同探讨口腔科门诊护士职业高原现状以及与工作满意度之间的关系，以下是笔者对本市5家三级综合医院口腔科门诊护士进行的研究结果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用随机抽样的方法抽取深圳市5家三级综合医院口腔科门诊工作1年以上的注册护士186名，知情并同意参与本研究。发放问卷186份，有效问卷177份，有效率95.2%。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 问卷包括护士人口学资料、职业高原问卷、工作满意度问卷。由研究者本人负责调查，调查前告诉研究对象调查结果仅用于科学研究，并向研究对象承诺资料的保密性和匿名性，问卷当场发放当场收回。
1.2.2 研究工具
1.2.2.1 护士一般资料 包括性别、年龄、工龄、职称等8项内容。
1.2.2.2 护士职业高原问卷 使用国内谢宝国等编制的职业高原问卷[5]，包含3个维度，分别为层级高原、内容高原、中心化高原，正方12项，负方4项。层级高原指个体员工在单位缺乏进一步向上晋升的机会；内容高原指个体员工在单位不能学到新知识技能；中心化高原指个体员工在单位不被领导所重视，没有发言权。采用Likert 5级计分法，正方12项，按“非常同意”“较同意”“一般”“较不同意”“非常不同意”顺序分别赋值1～5分，负方4项反向计分。均值为3分，得分越低，说明状况越好，反之，越差。该问卷经专家评价内容效度为0.772，重测信度为0.843，Cronbach’s α为0.733。
1.2.2.3 明尼苏达工作满意度量表 本研究采用的是MSQ短版本量表[7]。该量表包括内在满意度和外在满意度2个部分，共20个条目，其中内在满意度12个条目，外在满意度8个条目，总分100分，计算20个题项的总分来获得员工的工作满意度。得分小于60分为低，60～80分为一般，大于80分为工作满意度高。正向计分赋值方法同上。
1.3 统计学处理 本研究使用SPSS 17.0统计学软件处理数据，建立数据库，计量资料以（x±s）表示，对结果进行相关及回归分析，以P
2 结果
2.1 护士一般资料 护士的一般资料见表1。
2.2 护士职业高原状况 护士职业高原总体及各维度得分具体为：中心化高原（3.32±0.76）分，层级高原（3.15±0.82）分，内容高原（2.63±0.61）分，职业高原（3.06±0.58）分。
2.3 护士工作满意度得分 护士工作满意度总体及各部分得分具体为：内源性满意度（65.64±11.75）分，外源性满意度（57.89±10.21）分，工作满意度（61.52±10.36）分。
2.4 护士职业高原与工作满意度的关系 口腔科门诊护士职业高原得分越高，其工作满意度越低，反之得分越低，满意度越高，呈负相关（P
注：表中均为r值
2.5 护士工作满意度预测因素的多元逐步回归分析 以口腔科门诊护士工作满意度总均分为因变量，以一般资料及职业高原三维度为自变量，其中职业高原各维度使用实际得分，一般资料赋值，进行多元逐步回归分析，结果显示：层级高原（P
注：R2=0.369
3 讨论
3.1 护士职业高原总体及各维度水平分析 本研究结果显示，口腔科门诊护士职业高原总体得分为（3.06±0.58）分，处于中等水平。各维度中心化高原的得分最高，为（3.32±0.76）分，层级高原得分为（3.15±0.82）分，均超过中等临界值3分标准，说明口腔科门诊护士在本单位不被领导重视，没有发言权情况较严重，向上晋升的机会也很小。因目前各单位长期的金字塔式管理模式[8]，医院护理工作方面的权利基本都集中在护理部与各级护士长身上，普通护士很少能有机会参与并表达管理意见。传统的行政组织结构使得护理管理职位本来就少，加之大部分管理者任职期限长达十至二十几年不等，所以绝大多数临床护士职位晋升的愿望基本得不到实现。内容高原得分相对较低，为（2.63±0.61）分，这可能与深圳口腔医疗专业发展迅速，而作为配合口腔医生手术、操作治疗的口腔专科护士，必须不断学习口腔及院感等方面的新知识和新技能，这样才能胜任口腔专科护理的工作有关，同时与深圳各三级医院护理业务学习和继续教育的完善管理及年度继续教育得分须人人达标是分不开的。
3.2 护士工作满意度水平分析 口腔科门诊护士的工作满意度得分为30～80分，平均（61.52±10.36）分，满意程度一般，其中外源性满意度为（57.89±10.21）分，较内源性满意度的（65.64±11.75）分稍低，可能与现在的医疗大环境不太和谐、付出与回报不成正比，还有人们对口腔专科护理工作的认知不够，觉得口腔科护士就是给医生传递器械或打杂之类的，护士的职业价值不被认同等因素有关。同时因为经济利益的考虑，多数医院觉得护士不直接创收，而紧缩护士编制，甚至长期缺编，导致口腔科门诊护士经常加班加点，以及在排班时并未按职称、水平能力的不同进行分层使用等等，这些都会导致护士工作满意度降低。
3.3 护士职业高原与工作满意度的相关分析 本研究结果表明，口腔科门诊护士职业高原与工作满意度呈显著负相关，职业高原得分越高，工作满意度越低，见表2显示。多元逐步回归分析，护士人口学资料中，职称影响其工作满意度水平，并且呈正向预测作用，即职称高的护士，其工作满意度也越高。按照目前护士职称晋升标准，需要学历、科研能力和工作经历等综合能力达到一定水平才有可能得到晋级[9]。所以高职称护士专业知识会更全面，工作学习能力也更强，在科室中的地位及待遇也相对越高，其工作满意度也越高。护士职业高原3 个维度中，中心化高原及层级高原对工作满意度有负向预测作用。医院护理管理者可以此作参考，从降低中心化高原与层级高原的角度来提高护士工作满意度水平。
本研究中护士的中心化高原是其工作满意度重要的预测因素。在所调查的深圳5家三级综合医院中，口腔科并不都是本院重点科室。由于深圳暂无大型公立口腔专科医院，对于常住人口早已超过1000万的大城市来说，深圳口腔科医生的配备远远没有满足患者的需求，随着人们经济实力、生活水平的提高，对口腔牙齿的重视程度也随之增高[10]，供需矛盾导致各个大医院口腔科门诊患者太多，压力太大，护士分诊、配台工作难度增加。同时深圳口腔医疗技术发展迅速，口腔专科护理相对滞后，大多数医院都达不到“四手操作”的专科护理规范[11]，且多数管理者对口腔专科护理并不太熟悉，各规章制度及职责流程都是自上而下颁布传达，并无实质性征求临床专科护士的建议，致其远离组织中心，降低工作满意度。而医院管理者应该加强对口腔科门诊护理工作的重视，积极调研科室工作开展情况，医、护、患矛盾情况，主动帮助临床护士解决工作中遇到的问题，迎难解惑，做临床护士的贴心人。加强对口腔科门诊护理人员的重视，鼓励护士参与医院科室的相关护理决策，表达相关意见，树立主人翁责任感。鼓励护士外出培训进修，参与管理论坛，职业规划咨询等。护士长可与护士一起设置科室未来目标，调动其积极性，增加其归属感，从而达到降低护士中心化高原，提高工作满意度的目的。
护士层级高原是预测其工作满意度的另一重要因素。在社会环境和文化背景的影响下，人们一般认为护士职业发展成功就是走上管理岗位。而传统的护理组织结构模式，使得护士长或护理部主任职位有限，大多数护士期望自己向上晋升的目标不能实现。因口腔科门诊护士无夜班岗位，部分医院护理管理者为照顾各科有夜班岗位护士的心理，往往会在奖金福利待遇上对口腔科护士有所偏低，有的甚至限制其晋升，严重挫伤了护士的工作积极性，导致口腔科门诊护士层级高原增高，工作满意度降低，人才流失。为此，管理者可以通过改善医院护理文化氛围，引进科学护理管理方式，倡导职业目标的多样化，同时建立公平、公正、公开的职位竞争机制，鼓励大家参与竞选，表达观点建议。尊重口腔护理专业，使其在综合医院中发挥自己的专科特色，增强其在同专业中的竞争力。合理使用护理人才，废除以往平台式的管理模式[12]，按护士学历水平、职称能力的不同分层使用，责、权、利到位[13]，体现口腔专科护士的职业价值。有资料表示，员工在工作中得到的回报大于期望值，工作满意度增高，小于期望值，工作满意度降低[14-15]。本研究表1显示，口腔科门诊护士中级职称占53.11%，且大部分年龄均在30～40岁之间，是科室技术骨干，中坚力量。医院管理者应为其提供发展机会和成长空间，鼓励护士晋级职称，申请科研课题，发表专业论文，降低护士层级高原，提高工作满意度，也更有利于口腔护理学科的发展。
本次研究结果显示，口腔科门诊护士职业高原现状处于中等水平，工作满意度一般，且两者关系呈显著负相关，护理管理者可以此为参考依据，结合降低护士职业高原的策略，制定出提高护士工作满意度的相关干预措施，将有利于口腔专科护理稳定健康发展。但由于调查对象局限于本市5家三级医院口腔科门诊护士，结果或有偏差，有待进一步研究。
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【关键词】分层次护理管理;心内科;应用
在临床工作中,由于护理人员的相对不足,通常采用轮流班护理工作的方式进行护理管理,存在工作质量缺乏完整性,连续性,科学性,护理人员缺乏主观能动性等特点。随着患者对健康需求不断提高,对护理工作也提出了更高的要求,需要改变护理管理模式,以减轻护理工作负担,我院循环内科尝试采用了分层次护理管理模式,收到了较满意的效果。现报告如下。
1 方法
1.1 将护士分层次管理 护士长打破以往年青护士干重活,老护士干轻活的传统。改为年轻护士干简单工作,老护士干复杂工作。可以安排低年资护士从事大多数常规临床护理,高年资护士从事复杂病种和重症的护理。可以综合考虑劳动强度,合理分配工作量,做到既照顾高年资护士的体力,又充分发挥其知识和经验。根据护士的资力及实际工作能力,将护士分为责任护士、执行护士、助理护士和辅助护士三个层次。第一层是助理护士和辅助护士(工作不满一年或护士执业证未注册),约占护士总数的50%,以生活护理为主;第二层是执行护士(工作满三年以上约占护士总30%,以执行基础护理及部分专科护理为主;第三层是责任护士(工作满五年以上),约占护士总数的20%,以执行专科护理疑难复杂技术为主,并努力培养其为专科护士。
1.2 明确各岗位职责 有责任护士职责、执行护士职责、助理护士和辅助护士职责。
1.3 制定各岗位的业绩评价体系 每天由责任护士对其所管理的危重患者作出护理质量评价,并同时对执行护士和助理护士作出评价,并有资料留存,护士长做综合评价。
1.4 进行质量评估和培训 每月安排一次护理质量分析会,业绩公示,畅谈工作体会,进行质量评估及改进,同时进行相关的业务讲课,讲课人员为本科专业护士,带教老师,护士长。
1.5 满意度调查 每周进行患者及家属对护理人员的满意度调查,医生对护士的满意度调查。
1.6 进行月总评 护士长建立合理的奖励机制:设置岗位系数,奖金分配时,用工作时间×岗位系数即为奖金系数,真正实现多劳多得和临床经验的价值。另外,完善绩效评估体系,切实从得、能、勤、绩四个方面对护理人员进行评定,评估可以每半年组织1次,并把评估结果资料作为年终奖金的发放指标。
2 结果
一年多来,本科通过分层次护理管理,各层次护士在各方面的综合素质得到了提高,服务意识不断增强,患者及家属的满意度由2008年的92%提高到2009年的99%,医生对护士的满意度由2008年的89%提高到2009年的98%,收到锦旗5面和感谢信50多封。在院内护理部组织的“三基”考核中,科内平均成绩名列前茅。护理质量层层把关,并且有专人负责,保证了动态的评估与护理措施的及时修正;健康教育得到了更好的落实。由于资深的护士负责,提高了家属对我科护理工作的信任。
3 讨论
3.1 临床护理层级管理 在心内科开展分层次护理管理,使患者自入院到出院除了有主治医生还有资深护士主管,从而保证了护理质量,保证了患者及家属的满意度,提高了患者及家属对医护人员的信任度,并且促进了医护患关系的和谐发展。
3.2 体现了护士的自我价值 通过尝试层级管理,由护士行使发言权,使她们的主观能动性和聪明才智充分发挥出来,增强了她们的自信心和能动性,护士自身价值也得到了充分的实现。
关键词：护士；分层级；规范化培训；实践
培训是指由组织提供有计划、有组织的教育与学习，旨在改进工作人员的知识、技能、工作态度和行为，从而使其发挥更大的潜力以提高工作质量，最终实现自身良好组织效能的活动[1]。护士培训的目的是促使护士知识、技能、能力和态度4个方面的行为方式得以提高，保证护理人员有能力按照工作岗位要求完成所承担或将要承担的工作和任务。护士的规范化培训是在完成护理专业院校基础的教育之后所需要接受的护理专业培训[2]。针对我院护理人员较多，文化层次参差不齐，护士学习主动性差，医院或科室培训、考核方法不得当等问题，护理部以岗位管理为切入点，以护理岗位需求为导向，建立完善护士分层级规范化培训体系。从2013年1月起，我院把全院临床护理人员根据学历、职称、工作年限及工作能力等分成N0～N4五个层级，分别根据层级、科别制定有针对性的培训计划。经过一年的运行，取得了较满意的效果。现报告如下：
1 护理人员分层级培训管理的实施
1.1 确定护士层级 我院护理人员工作能级根据工作年限、职称及个人工作能力等分为N0～N4五个层级：N0级为未取得护士执业证或新入职工作1年内的护士；N1级为工作1～5年护士，或工作1～3年护师；N2级为工作5年以上护士，或工作3年以上护师；N3级为聘任主管护师且工作3年以上，或聘任专科护士5年岗位者；N4级为聘任副主任护师及以上职称且工作2年以上者。
1.2 确定不同层级护士培训项目侧重点
通过科室提交能级申请表，护理部审核确定科室护理人员能级。护理部根据各科室护理人员能级编写护士分层培训教义，确定各级护士培训内容、目标、方式、学时、考核标准。根据不同层级护士的能力标准及岗位需求设置培训项目侧重点：N0级培训项目为基本素质、基本能力，N1级培训项目在N0级基础上增加专科理论、专科技能，N2级培训项目在N1级基础上增加护理教学，N3级培训项目在N2级基础上增加护理科研，N4级培训项目在N3级基础上增加护理管理。
1.3 建立护理部-护士长-教学组长三级培训管理体系 护理部结合全院护理人员的整体素质和科室实际情况，将培训内容、对象、时间及方法明确划分，制定N0～N4五个层级培训总计划和考核。各科室护士长在护理部总体规划下细化科内不同层级护士培训计划，结合学科发展、科内人员素质制订具体培训内容、方式和学时并进行科与科之间的交叉检查。教学组长在护士长的领导下有计划、有目的地组织科室护士不断学习相关知识，培训护士的理论、操作、护理文书、护理科研、护理教学、仪表举止、医德医风等。
1.4 建立动态考核机制，分阶段考核评估 每个能级护士每年必须完成阶段内能级任务并达到考核标准，才能进入下一能级的培训工作，如果完不成本阶段能级培训就不能晋升下一个能级。科室将每个人的培训情况记录在案，护理部随机抽查科内培训落实进度和效果，督促护理人员加强培训，直到培训合格为止。
1.5 护理人员培训晋级与绩效考核挂钩，充分调动护理人员积极性 我院护理绩效考核与护理人员工作能级、工作岗位、工作质量等挂钩，其中工作能级占绩效考核权重的25%，N0～N4级级数越高，所占的工作能级分配系数就越大，护士工作、学习的积极性就越高。
2 取得的效果
见表1。
通过对护士进行分层级规范化培训，护士三基水平、护理科研水平、论文质量和病员对护理的满意度均显著提高。
3 体会
临床护士规范化培训是护理专业毕业后教育的重要阶段，是终身教育体系中的一部分，它有利于护理队伍的稳定和人才培养，提高护理水平，保证护理质量，且为培养专科护士、临床护理专家奠定基础[3]。通过对各层级护士实施分层次、有针对性的等级培训，有利于提高培训效果。护士规范化培训不仅需要考虑毕业后进入护理实践人员胜任护理工作岗位的需求，提高专业素质的问题，还应考虑在此基础上建立护理人员的职业生涯和专业素质的问题，以及考虑在此基础上建立护理人员的职业生涯和专业发展长效机制的问题[4]。所以，护士分层次规范化培训是一个漫长而不断探索的过程，护理管理者应根据各自医院的实际情况，不断探索，不断改进，不断完善，建立一个科学、合理的分层次规范化培训体系，为祖国培养出更多、更优秀的护理人才，促进护理事业的发展。
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【关键词】 分层次管理模式； 常规护理管理模式； 护理管理； 价值
Value Research of Hierarchical Management Model for Improving the Quality of Nursing Management/ZHANG Li-li，HUANG Lan，LI Ling-yan.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：103-105
【Abstract】 Objective：To study the value of hierarchical management mode for improving the quality of nursing management.Method：From September 2015 to September 2016，60 nurses were selected and they were divided into the study A group and control A group，30 cases in each group；120 patients were selected and divided into the study B group and control B group，60 cases in each group.The control A，B group were taken with routine nursing management mode，the study A，B group were taken with hierarchical management mode.Management effect of two groups were analyzed and compared.Result：Each index score（nursing theory knowledge，technical skills，communication skills，nursing documents writing，overall satisfaction） of the study A，B group were better than the control A，B group（P
【Key words】 Hierarchical management mode； Routine nursing management mode； Nursing management； Value
First-author’s address：Clifford Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 511495，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.029
随着人们生活水平不断提高，人们对于护理服务的要求也越来越严格。这就要求医院必须提供出高质量的护理服务水平才能满足当下人们的需求。为此，加强护理管理，提高护理服务水平成为了任何一个医院均高度重视的问题，对医疗单位实现可持续发展具有重大的现实意义[1]。分层次管理模式是一种优质的护理管理模式，把其应用在临床中，可发挥出显著的管理效果。本文就该护理模式的应用价值进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年9月-2016年9月期间护士60名，根据随机数字表法分为对照A组与研究A组，每组各30名；另选取120例患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照B组与研究B组，每组各60例。对照A组中护士职称：初级23名，中级7名；护士学历：中专1名，大专24名，本科5名。研究A组护士职称：初级25名，中级5名；护士学历：大专26名，本科4名，无中专学历者。对照B组中男37例，女23例；年龄21～79岁，平均（41.3±1.2）岁。研究B组男36例，女24例；年龄19～65岁，平均（38.7±1.1）岁。各组的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组开展常规护理管理模式：按照常规，结合科室情况，制定排班表，要求护士履行好岗位职责[2]。研究组接受分层次管理模式：（1）从科室人员情况出发，结合护士多方面因素（学历、背景、接受能力、职称等），对护士进行级别（初级、高级）的划分，并开展分层次护理管理模式。要求护士要严格相关制度、规定以及要求，履行好岗位职责，明确工作目标，秉持高度责任心，并依据自身实际情况制定针对性的工作计划，通过分级管理的模式来实现福利、利益以及责任三者的合理分配[3]。（2）根据护士级别制定针对性护理培训方案：护士级别能力不同，所制定的培训方案应该也要有所不同，这样才能提高培训的针对性和有效性。在培训的过程当中，除了要加强基础理论知识、业务能力（临床操作能力、正确使用设备、无菌操作、预防感染）的培训之外，还应该要重视职业综合能力的培养，如沟通能力、应对突发事件能力等。此外，还要强化护士的团队意识、集体意识，带领护士树立其正确的人生观、价值观，遵纪守法、团结合作，把科室作为大家庭、禁止为了个人利益损害集体利益，为临床各项护理工作的顺利开展奠定良好的政治思想基础[4]。（3）实行奖惩制度，把护士的绩效和奖励挂钩，以此达到鼓舞目的，提升护士工作的兴趣，激发护士工作潜能，促使她们不断表现、提升自己。对于表现优秀的给予鼓励和奖励，并提供更多外出培训、晋升、旅游等机会、福利，通过奖励满足增加护士的自信心，满足其自豪感，让其发现护士价值，进而更加坚定的去履行好自身的职责，为岗位做出更多的贡献。对于工作态度散漫、敷衍的给予严厉警告和处罚。在院内积极营造健康向上、充满活力的氛围，让整个工作环境充满正能量，感染每一位护士，实现共同进步、共同成长[5]。（4）积极改革排班模式：护士工作量以及精神压力大，积极改革排班模式，保证其拥足够的休息时间，保证良好的身体基础条件[6]。可以采用分层搭配以及能级管理方式，不断提高护士分析问题、解决问题的能力，从根本上减少护理风险[7]。（5）实行“一带一”的模式：该模式的实行，有利于带动全体护士的共同进步和成长。在日常工作中，可让经验丰富、工作年限长的护士带新入职护士。对于每一位初入岗位的护士，可首先与其进行沟通和了解，了解其性格特点、内心需求、能力，并给予针对性的心理指导，缓解其压力，让其以最佳的心态面投入到工作中[8]。对于那些差错率较大、较为自卑的护士来说，应该把她们作为重点管理对象，并加强沟通，给予指导和培训，不断提高她们的业务水平。（6）重视护士的精神需求：护理工作不但繁杂且工作量大，护士日常承受着极大的工作压力，若不及时关注，容易引起消极情绪，导致工作疲惫状态出现，增加护理差错率。为此，可定时开展心理干预，举行各种户外娱乐活动，缓解护士的工作压力，增加护士工作乐趣[9]。此外，还可举办各种心得体会交流分享会，让彼此得到更多的沟通、交流，增进彼此的感情，共同成长[10]。
1.3 观察指标 最终的护理结果主要从患者满意度（非常满意、满意、不满意）以及护士临床综合能力（护理理论知识、技术操作能力、沟通能力、护理文书书写）进行评分。总满意=满意+非常满意。评价临床综合能力主要采用医院自制定评分表，评分以100份作为满分，评分越高代表越好，反之则越差。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P
2 结果
2.1 两组护士临床综合能力评分比较 研究A组护理理论知识、技术操作能力、沟通能力、护理文书书写能力均优于对照A组（P
2.2 两组护理总体满意情况比较 对照B组和研究B组的护理总体满意率分别为96.7%和90%，差异有统计学意义（P
3 讨论
随着医疗改革不断发展和深入，我国对于护理管理方面的要求也越来越高。然而，从现实的情况来看，我国临床管理还存在很多不足，管理局面混乱，缺乏针对性，以至于管理效果不甚理想。实践调查发现，在实际护理管理工作中，没有逐一、针对性的护理管理方案，即没有严格根据护士的能力、经验以及工作年限等去划分，出现能力不同的人从事同样护理工作的局面，导致人力资源没有得到合理的划分，护理优势并未发挥出其应用价值，护理质量、效率也因此降低[11-12]。
分层管理是一种优质的护理管理模式，符合现代护理管理的理念、需求，它与传统的护理管理模式不同，把其应用在日常管理中优势更大，更具针对性[13-14]。护士分层级管理模可有效弥补传统管理方式存在的不足，进一步优化护理管理流程，防止护理管理走弯路，造成不必要的医疗、资源浪费。其根据每一位护士实际情况（能力、性格、经验、工作年限等）的不同，制定针对性的管理方案，明确工作目标和计划，把那些业务能力较高、经验丰富的护士安排到其能力承受岗位中，使其优势尽可能发挥出来，以此提高护理服务质量。对于那些初入岗位或者资质较浅的护士来说，把其安排在能力要求较低的岗位，确保其能够胜任，并通过不断的培训、指导提高其业务能力[15-16]。除此之外，分层次管理模式中积极采用“一带一”的方式，营造积极健康的工作氛围，让正能量充满整个工作氛围。让经验丰富的老护士带动年轻护士，使其在老护士的指导和带领下，快速融入到工作环境中，快速熟岗位业务[17-18]。新护士也会以老护士作为学习的榜样，通过临床实践不断提高业务能力，增强集体战斗力和荣誉感，从根本上提高整体的护理效率，为患者提供出更优质的护理服务[19-20]。
本研究中，研究A组护理理论知识、技术操作能力、沟通能力、护理文书书写能力均优于对照A组（P
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现状及影响因素分析
Carroll认为核心能力是护士必须具备的能力，是保证护理安全和质量的前提，在一些专业性强的科室更要注重核心能力的培养C}7。核心能力虽然可能只占个人所有能力的20%左右，却影响着80%的工作绩效。培养和发展急诊护理人员的核心能力，将会优化急诊护理人员的能力结构，提高急诊护理人员的综合素质，促进急诊护理事业的发展田。美国急诊专科护士的发展已有50年的历史，2006年国际组织从业护士学院(NONPF)为初级护士制定了核心能力后，美国急诊护理协会(ENA)采用德尔菲法为急诊初级护士建立了核心能力标准川，该核心能力从不同的角度阐述了急诊初级护士的专科性、重要性和独立性。樊落等川对急诊专科护士核心能力评价指标体系的构建进行了进一步的研究，建立了系统、有效的急诊专科护士核心能力评价指标体系，为急诊专科护士的任用、培训、考核提供了客观、可量化的依据，促进了我国急诊专科护士核心能力构建的发展。笔者检索相关文献发现我国仅有少量关于急诊护士核心能力的定量研究，且尚未检索到关于我国西北地区急诊护士核心能力的研究。本研究通过调查我国西北地区综合医院各层级急诊护士的核心能力现状，分析各层级急诊护士核心能力的差异以及急诊护士核心能力的薄弱环节，为分级别、分层次、分阶段培养急诊专科护士提供依据。
1对象与方法1. 1调查对象本研究总体的初始最小样本量计算公式为nl=z2X巨PX (1一P>]/e2，本次调查是省级以下层次的估计值，因此选择士10%的误差界限，估计值的置信度为9500，假设P=0. 5，从而得出n1=1000本研究的无回答设计效果调整样本量计算公式为n=Bnl/r，本研究是分层抽样设计，H簇1，估计回答率为6000，因此算得的样本量为167。于2015年5月一2015年12月应用整群抽样方法中的两阶段抽样法，医院为初级抽样单位，采用简单随机抽样中的抽签法抽取我国西北地区11所不同等级的综合医院，其中三级甲等医院3所，三级乙等医院2所，二级甲等医院2所，二级乙等医院4所;急诊护士为二级抽样单位，采用简单随机抽样的方法从不同级别的综合医院中抽取172名急诊护士。纳入标准:①通过执业注册考试;②从事护理工作满1年;③自愿参加本研究。排除标准:①医院返聘、进修人员和实习生;②因请假无法接受调查的急诊护士。
1.2方法1. 2. 1调查工具调查问卷分为两部分。
①护士一般资料，包括年龄、性别、工作时间、民族、聘任方式、职务、职称、学历、医院等级、婚姻状况。②中国注册护士核心能力量表(Competency Inventory for RegisteredNurses, CIRN)，采用Liu等.〕编制的中国注册护士核心能力量表，它以国际护士会(ICN)公布的护士核心能力框架为基础，采用质性研究方法建立信度、效度较高的适合我国国情的注册护士核心能力架构，由批判性思维/科研能力、临床护理能力、领导能力、人际关系能力、法律伦理能力、专业发展能力、教育与咨询能力7个维度(58个条目)组成。各条目均采用Liken 5级评分法，完全没有能力计。分，有一点能力计1分，有一些能力计2分，有足够的能力计3分，很有能力计4分，每个维度的评分为各条目得分之和除以总条目数，核心能力的总分为总条目得分之和除以所有条目数。评分越高表示能力越强。该量表总体Cronbach' s a系数为。. 89，各个维度Cronbach' s a系数为。. 79一0. 86。量表总内容效度指数为1，条目内容效度指数为().85+}。
1.2.2调查方法在取得各医院护理部及急诊科护士长的配合下，调查问卷由课题小组成员发放，使用统一指导语，在发放问卷前向护士说明本次调查的目的和意义，征得同意后签署知情同意书，给护士留一份知J清同意书复本。问卷当场发放，当场收回。问卷有10%以上缺失时，视为无效问卷川。本次调查共发放问卷172份，回收有效问卷172份，回收有效率为100%。1.2.3统计学方法运用SPSS 20.。统计软件对数据进行分析。用Kolmogorov一Smirnov ( K一S)单样本检验及P一P图对数据进行正态分布检验，结果K-S检验的P值大于。.05,P-P图中数据点与理论直线较重合，其残差绝对值小于。.
06，因此数据基本服从正态分布。一般资料中计数资料以百分比表示，计量资料以均数士标准差(x.士、)描述，采用t检验、方差分析、LSI}一t检验及Pearson相关分析分析核心能力与影响因素的相关性。以核心能力均分为应变量，单因素分析中有统计学意义的一般资料为自变量进行多元逐步回归分析，其纳入标准为。. 05 ,剔除标准为。.100以PGO. 05为差异有统计学意义。2结果2. 1护士一般资料172名护士年龄22岁一55岁(31. 19岁士6. 98岁);工作时间1年一3。年((8. 42年士7. 34年)。其他一般资料见表to2. 2护士的核心能力现状172名急诊护士的核心能力总均分为(2. 90士。. 65)分，中位数为2. 94，极差为2. 84，处于中上等水平。各维度得分中最高的是法律伦理能力，最低的是批判性思维/科研能力，各维度得分由高到低依次为法律伦理能力、人际关系能力、领导能力、专业发展能力、教育与咨询能力、临床护理能力、批判性思维/科研能力，见图to2. 3单因素分析相关性分析结果显示:年龄和工作时间与护士的核心能力得分呈正相关(r=0.230,P=0. 002 ; r=0. 273 , PGO. 001。方差分析结果显示:不同职称和医院等级的护士核心能力总均分得分比较差异有统计学意义(PGO. 05)，具体见表2一表503讨论
临床护士核心能力水平直接影响护理工作的质量和效率，护士的核心能力是护士的核心竞争力，重视和发展护士核心能力，将会优化护理人员的能力结构，提高护理人员的素质川。因此，对急诊护士核心能力的现状调查与评价有着极其重要的意义。首先，评价的过程是对护士自身能力的一种评判性的反馈，通过这种反馈，护士能够了解自己在工作中的优点与不足，进而不断调整自己的能力水平和身心状态，使个人能力达到最佳状态，能够胜任临床护理工作;管理者可以参照护士核心能力的调查和评价结果对各级各类护理人员进行培训、岗位能级匹配，实现护理人力资源的优化配置川。本研究通过调查我国西北地区急诊护士核心 本研究结果显示:我国西北地区综合性医院急诊护士的核心能力总均分为(2. 90士。. 65)分，整体处于中上等水平，高于涂小平mo的研究结果。各维度中法律伦理能力得分最高，批判性思维/科研能力得分最低，这与国内其他研究者} m-} :3〕的研究结果相似。
Abstract：Objective To evaluate level of nursing management mode in the management of the ICU application effect.Methods 120 cases of ICU patients in nursing management mode of different department were divided into 2 groups，control group 60 routine nursing management，observation group of routine nursing management level 60.Results The observation group，all the indicators is better than that of control group，two groups of data significant difference （P
Key words：Hierarchical nursing management mode； ICU nursing management； Application effect
ICU是收治危重症患者的重要科室，为了提高ICU科室的医疗水平，提高护理质量与管理质量便显得极为重要。层级护理管理是一类现代化管理模式，将护理、管理有效融为一体，从而使ICU护理在整体上得到有效强化[1]。本次将2013年2月～2014年2月我院收治的120例ICU科室患者作为研究的对象，主要是评估层次护理管理模式在ICU护理管理中的应用效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本次入选的120例ICU患者于2013年2月～2014年2月收治我院，进而以所选护理方式的不同分为两组。观察组60例中，男32例、女28例；年龄19～73岁，年龄均值（42.8±3.2）岁。对照组60例中，男33例、女27例；年龄18～76岁，年龄均值（42.9±3.1）岁。另取我院ICU科室28名护理人员，包括主管护师、护师、护士等。两组患者一般资料及护理人员一般资料均无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组患者行常规护理管理，做好患者各项生命体征的严密监测工作，针对患者出现的异常状况，及时告知医生，并采取有效处理措施。观察组患者行层级护理管理模式，具体流程如下：
1.2.1层级的合理设置 对ICU科室相关护理人员统筹起来，进而分为五大层次，即为：护理组长组、高级护理组、中级护理组、初级护理组、助理护士组。与此同时，将全部护士统筹起来，进而分为三个组，每一组都需配置上述提到的五个层次护理人员，三组所采取的轮班制度为8h制。
1.2.2工作流程的合理制定 以患者的具体病情为依据，进而对工作流程进行合理制定，并将制定好的工作流程以文字的形式打印出来，在患者床边放置，以备护理人员即时查阅。需设置的流程内容涵盖基础护理内容、患者心电监护以及用药指导等。另外，需配置抢救流程。
1.2.3层级管理策略 以护士不同层级为依据，进而完成相应的护理管理工作及护理指导工作，具体内容为：①护理组长组：对于护理组长来说，主要对教学、科研以及管理等一系列工作加以负责，针对护士在护理工作中的能力水平进行定期或不定期的考核措施。②高级护士组：高级护士主要需做好护理查房工作，针对中级护士、初级护士以及助理护士进行护理指导，通过“理论+实践”的指导，使下属层护士的护理水平得到有效提升[2]。③中级护士组：中级护士需对ICU监护的重要性加以认识，基于ICU抢救护理期间，需做好和医师之间的密切配合工作，了解各类抢救仪器，懂仪器操作方法，并能够对各类抢救药物有足够的认识。④初级护士组。对于初级护士来说，主要需采取专科护理管理，同时需对初级护士进行专科护理管理方面的考核，包括是否了解一般的检查方法，能够充分掌握专科护理技术以及护理文书书写是否规范、科学等。⑤助理护士组：助理护士需懂基本的护理操作，有足够的护理安全意识，能够认识到护理管理的重要性与必要性。并对ICU科室护理管理规程制度严格遵守。
1.3判定标准
1.3.1层级护理管理中护理质量指标包括五项：基础护理、健康宣教、病房管理、护理文书书写、护理操作。每一项满分为100分；分数越高，表示护理质量越好[3]。
1.3.2采取采取自制调查问卷，将患者对护理的满意度分为非常满意、满意、较满意、不满意四个等级；由患者自行填写完成，然后由评价小组收回问卷，进一步对问卷进行整理、分析、评估。本次发放问卷120份，有效收回120份。总满意度为非常满意、满意、较满意三项满意度之和。
1.4统计学分析 本研究应用SPSS19.0统计学软件进行处理，（x±s）视为计量资料，组间比较应用t进行检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采取χ2检验，P
2 结果
2.1两组护理质量对比评估 ①观察组中，基础护理评分为（96.49±2.21）分、健康宣教评分为（91.82±2.11）分、病房管理评分为（94.16±3.21）分、护理文书书写评分（96.86±2.11）分、护理操作评分为（94.86±3.29）分。②对照组中，基础护理评分为（82.92±2.34）分、健康宣教评分为（84.12±2.14）分、病房管理评分为（78.19±3.29）分、护理文书书写评分（86.92±2.14）分、护理操作评分为（86.37±3.26）分。观察组各项护理质量评分均明显高于对照组，两组数据差异显著（P
2.2两组患者对护理的满意度对比评估 观察组中，非常满意46例、满意10例、较满意4例、不满意2例，总满意度为96、7%；对照组中，非常满意12例、满意15例、较满意23例、不满意10例，总满意度为83.33%。观察组患者对护理的总满意度明显高于对照组，两组数据差异显著（P
3 讨论
ICU科室收治的危重症患者较多，大部分患者需采取手术治疗，在手术后期通常需在ICU科室观察一段时间，在观察期间部分患者可能会出现一些异常情况，如果未能采取及时有效的处理措施，则会使患者的身心健康构成极大的威胁。临床证实：针对ICU患者，采取有效护理管理方法显得非常重要，一方面能够确保护理的合理性及科学性，另一方面能够使ICU护理质量得到有效提升。
【关键词】 护士;分层;管理
随着现代医学模式的建立，护理学科的发展和医院建设的现代化不断推进［1］，护理专业的内涵和外延都发生了巨大的变化，管理者不仅要有丰富的医院护理管理经验，还必须掌握和运用科学的管理方法，人力资源的合理调配。我科自2010年4来，根据优质护理服务示范工程的相关要求，对工作人员实行分层级管理取得了良好的效果，现报道如下。
1 方法
1.1 根据护士的职称，学历，年资，工作能力和各层次岗位工作内容要求，设置总责任组长，责任组长，高年资责任护士，低年资责任护士和助理护士。
1.2 各层级护士资质要求
1.2.1 总责任组长 主管护师，大专，具备本专科5年以上工作经验，具有较强的责任心和同情心,对本专科的常见病及多发病的护理有丰富的临床经验,护理技术操作成绩优秀(95分以上),有一定的沟通能力,能够独立组织科室临床护理查房,具有一定的管理能力,能够担任临床带教工作,每年至少完成护理论文2篇,总责任组长竞聘上岗,每季度考评一次。
1.2.2 护师以上职称,大专以上学历,本专科工作5年以上,经验,德,勤,能兼备,具有解决本专科一般疑难护理问题和技术的能力，有一定管理能力和带教能力,竞争上岗，任期六个月，每季度考评一次。
1.2.3 高年资责任护士持有护士资格证，大专以上学历，具备本专科3年以上工作经验的、勤、绩、能兼备，能够独立完成班内工作,熟练掌握本本专科护理技术操作。
1.2.4 低年资责任护士持有护士资格证,大专以上学历,本专科工作1年以上,能够独立完成班内工作,对本专科常见病护理措施掌握较好,护理技术操作熟练。
1.2.5 中专学历,未取得护士资格证或有证但到科时间不满一年的护士、能够独立完成对患者的基础护理,尤其是生活上的照顾,对本专科常见及多发疾病的护理有一定的了解。
1.3 各层级护士的工作制度及岗位职责
1.3.1 总责任组长 总责任护士必须严格执行各项规章制度,仪容仪表符合要求,参加早会,每周一对上周工作做简要总结,指出存在的问题,强调本周内护理工作中需要注意的问题,参加床头交接班,了解全科患者夜间情况,床旁交接班时发现问题及时指出,根据科室危重患者的数量分管3~4位危重患者,实施整体护理,制定危重患者护理计划单,书写整体护理大病历,处理疑难护理问题,参加科室疑难护理问题的讨论,参加医生临床查房,根据医生的查房,指导责任组长的护理工作,提出工作重点,熟悉本科当天大手术患者的基本情况,给予术后指导及心理护理。检查责任组长的工作落实情况,定期或不定时检查科室护理质量,考评科室护士的护理技术操作并给予相关指导,定期召开公休座谈会,认真听取住院患者的意见和建议,及时解决患者所指出的问题,工作,总责任组长在护士长的指导下,根据护理带教大纲要求制定科室带教计划,定期组织实习学生,科室新聘人员,进修护士上课,考评带教情况。积极撰写护理论文,每年至少完成3篇护理论文,指导责任护士撰写论文，在科室护理文化建设上起积极带头作用。
1.3.2 责任组长岗位职责 责任组必须严格执行各项护理规章制度,仪容仪表符合要求,参与所分管患者的安全管理,严格执行查对制度,杜绝护理差错及护理事故的发生,参加晨会,床旁交接班了解所分管患者夜间情况,检查受压处皮肤有无异常,带领责任护士为人实施全面护理,整理床单元,督促低年资护士的护理工作,如基础护理落实情况,按时巡视病房,翻身叩背,检查卧床患者卧位是否正确,肢体是否摆放在功能位置等。为手术患者做好术前指导,了解术前心理变化,做好心理护理,了解患者术中基本情况,根据手术的大小准备相应的物品,根据患者术后疾病的恢复情况制定相应的康复锻炼计划,并严格按计划组织实施,床旁指导患者进行康复锻炼,熟练掌握危重一级护理患者的十知道,分管本组危重及一部分一级护理患者的护理工作,包括基础护理,治疗,健康教育,康复锻炼等,对本专科常见疾病及多发病的理论知识有一定的掌握,并能根据危重患者目前的情况制定护理计划单和护理措施,采取有效的护理措施预防护理并发症的发生。责任组长定期组织病区住院患者上大课,讲解本科近期常见疾病的基本知识,接受急诊患者,协助医生处理急诊患者,指导责任护士及时为患者做好入院宣教及24 h卫生整顿,承担临床实习及进修的带教工作,并组织实习同学上课,每月一次,检查责任护士护理文书的书写情况,发现问题及时指出并督促其改正,为当日出院患者做好出院指导,下午5点检查班内责任护士工作落实情况,并作出讲评。
1.3.3 责任护士岗位职责 责任护士必须严格执行各项规章制度,仪容仪表符合要求,服从责任组长的工作安排,分管一部分一级护理患者的护理工作,负责临床各项有创治疗,处置等,与总责任组长,责任组长一起讨论并制定危重患者护理计划单及护理措施,认真为手术患者做好术前准备工作,尤其是能快速准确的为急诊手术患者做好术前准备,争取手术的最佳时间,按时巡视病房,能够及时发现患者的病情变化并及时报告值班医生,协助医生采取相应的措施,有一定的临床工作经验,在低年资责任护士或助理护士的帮助下能够处理突发事件,带领低年资责任护士完成二三级患者的所有护理项目,积极参加基础护理,及时为患者做好健康宣教工作,负责分管军人患者的所有护理工作,参加夜班的倒班工作,夜班当班期间负责病区所有治疗护理及患者的安全工作,承担科室新聘人员的夜间带教。
1.3.4 服从责任组长的工作安排,工作当中严格执行查对制度,防止护理差错的发生,在责任组长及高年资责任护士的指导下工作,分管二三级护理患者的基础护理工作,及时为患者落实基础护理,参加夜班的副班工作。
1.3.5 助理护士 严格执行各项规章制度,仪容仪表符合要求,工作作风严谨,在责任组长及高年资责任护士的指导下工作,不能执行对患者的有创操作,负责完成患者的基础护理工作,包括为卧床患者洗脸,洗头,擦澡,口腔会理,会阴冲洗,翻身,更衣,更换床单,处理排泄物,协助患者进食,床上大小便等。
2 结果
通过对科室护理人员的分层级管理，明确了各层级护士资质要求和岗位职责，增强了护理人员参与工作的积极性和责任感，病区护理质量较以前有所改善，同时也提高了患者住院的满意率。
3 讨论
护理人力资源的合理配置与使用时护理改革的一项重要内容，根据各层级护士的能力标准，资质要求，制定相关的工作制度及岗位职责，各层级护士各负其责，充分发挥了护士工作的积极性，责任护士的临床技能得到了较好的发挥，提高了护士对护理工作的满意度，稳定了护理队伍，同时为患者提供专业化的护理服务，保证了患者安全和改善护理质量，体现了以人为本的管理理念［2］，以患者为中心的服务宗旨。
参 考 文 献
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.649 文章编号：1004-7484（2013）-06-3392-02
2011年3月，开始另外一种APN排班模式，新APN排班白天负责产前待产病人观察的护理人员为两个，为A1/A2班。现将方法及结果报道如下：
1 对象与方法
1.1 对象 2011年3月本科室实行新APN连续性排班，本科室共有14名护士，除护长及1名总务护士不参加APN轮班外，其余12名护士均参与APN排班。
1.2 方法
1.2.1 新APN排班模式 将参加APN排班的12名护士组成6对，根据个人的专业能力，年资，经验能力等进行合理搭配，年资高，能力强者为当班护理小组长[2]。分D班及A，P，N班；A，P，N顺序为一套班，D班为主班，负责办理出院结账，当天出院病历质控，出院宣教，人数统计，核对收费等。上班时间为8：00-12：00，14：30-17：30，A1/A2/A4班8：00-16：30，P1/P2班15：30-22：30，N1/N2班22：00-8：30（第2d），N班后出班，休息1d。各班职责分工不同，A1/A2-P1-N1班负责产前待产孕妇的产程观察，新收新入院待产孕妇，安胎孕妇治疗护理，每天3次交接班。A3/A4-P2-N2负责接收产妇分娩后返回爱婴区，产妇及新生儿的治疗护理及健康宣教，各班职责明确，均衡合理，组员间协调合作。A1/A2，A3/A4，P1/P2，N1/N2能力强者为当班组长，负责当班护理质量监控，危重病人的护理措施的指导落实，使护理质量贯穿APN[3]。由于人员紧缺，病人多，为了保证护理安全，需排双班，在组织全科护理人员讨论一致决定，每组夜班为P1-P2-N1-N2，配对的另一组为P2-P1-N2-N1，每人每月上4-6次N班。
1.2.2 旧APN排班模式 产科12名护士，除护长及1名总务护士不参加APN轮班外，其余10名参加夜班轮值，A1/A4上班时间为8：00-12：00，14：30-17：30，A2为8-4班：8：00-16：00，A3班8：00-15：00，（以下统称白班），卡班17：00-08：00，小夜班16：00-00：00，大夜班00：00-08：00.（以下统称夜班）夜班由3名护士值班，大小夜班为主班，卡班为协助班。A2班负责产前待产孕妇的产程观察，新收新入院待产孕妇，安胎孕妇治疗护理，交接班为：A2班交小夜班，A1/A4班负责接收产妇分娩后返回爱婴区，产妇及新生儿的治疗护理及健康宣教，A1/A4班中午交班于A3班，A3班14：30交A1/A4班，A1/A4班交卡班，协助小夜、大夜班，不忙时可休息，休息前交班于小夜或大夜班。小夜班交大夜班，每天4次以上交接班。每月有部分护士上8次夜班，部分护士上6次夜班，10名护士随机轮流，机率均等。
1.2.3 层级管理 ①护理查房：根据广东省《护理工作管理规范》中护理业务查房规定：对新收危重孕产妇，产程进展不顺利或护理效果不理想的孕妇，上级护士对下级护士护理病人的情况进行护理查房，提出护理问题，制定相关的护理措施[4]。②二级查房要求：必须有护理小组长以及初级责任护士在场开展的查房，才能符合二级查房的层级管理要求。新排班模式由于每班都有双班，每班经验足，年资高者为当班组长，可随时开展二级查房，指导年轻护士。
1.2.4 查房时间 一般周日护长休息，故本科室设定周日白天、晚上规定为二级查房时间，主要看病区的人员排班是否合理，能否体现层级管理效果，是否符合二级要求，符合者则二级查房合格。
2 结 果
2.1 新旧APN排班模式层级管理效果比较 见表1。
2.2 新旧APN排班模式每月各项指标比较 见表2。
2.3 新APN排班与旧排班模式夜班时间及人员安排 见表3。
3 讨 论
3.1 护士受益 新APN排班职责明确，更能体现层级管理，使护理工作质量薄弱环节得到改善。各班的工作量均衡，人力资源安排合理。每班都有护理组长和年轻护士合理搭配，高年资护士发挥传帮带作用使年轻护士在实践中掌握相关的知识，增加工作经验。夜班中，年轻护士都有护理小组长的指导，帮助她们快速成长，同时可以减轻她们值夜班的心理压力，保证护理工作的安全。
3.2 患者受益 新APN排班减少了交接班次数，简化了护理工作程序。旧排班每天需要进行4次以上交接班，而新APN排班每天只需要3次交班，节省了1次的交班时间，体现了无缝隙护理。
3.3 新APN排班体现了人文关怀 护士由原来的单独承担责任和风险变为由小组团队共同承担责任和风险，增强了各级护士的价值感和成就感，有利于提高护士工作的主观能动性和团队协作精神。同时护士与患者交流沟通时间增多，工作更为细腻体贴，患者的满意度提升，护士对工作的荣誉感增强，有利于护士合理休息和处理个人事务。
参考文献
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