时间：2022-06-25 17:50:36
关键词：卫生总费用；医改；筹资战略
中图分类号：R197 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2011.09.44 文章编号：1672-3309（2011）09-105-03
医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。通过参照我国卫生总费用总体筹资战略，对山西省卫生总费用进行深入研究，探寻契合当地现实的卫生总费用筹资战略，对科学实践“新医改”与“十二五”规划，切实保障居民卫生医疗水平具有重要作用。
一、山西省卫生总费用的现状
从目前山西省卫生总费用核算结果及医疗卫生体制情况来看，主要表现在以下几方面：
（一）卫生总费用筹资水平较低
2007-2009年，山西省卫生费用筹资总额稳步增长，年均增长率为24.51%，卫生费用筹资总额增长速度略高于人均卫生总费用增长速度。占地区生产总值比重逐年提高，年均增长率为9.16%。2007-2009年卫生总费用增长速度明显快于国民经济增长速度。但是，山西省卫生总费用的筹资水平受地区经济和卫生资源配置不均衡等诸多因素的影响，在全国仍处于较低水平。
（二）政府卫生投入的比重比较低
随着山西省GDP的快速增长与医改的不断深化，政府卫生支出也迅速提升。2007-2009年政府卫生支出年均增长率为35.35%，占卫生总费用比重由2007年的24.18%提高到2009年的28.58%，年均增长率为8.71%。但是，距离我国争取2014年实现卫生筹资结构“三四三制”的调整目标，即达到政府卫生支出占卫生总费用的比重的30%还有一定差距。
（三）社会卫生支出比重低
山西省社会卫生支出占卫生总费用的比重由2007年的27.82%增长到2009年的30.55%，年均增长率为4.79%，人均社会卫生支出年均增长率为29.80%，山西省人均社会卫生支出的增长速度高于人均GDP的增长速度，但与全国其他地区相比，山西省社会卫生投入仍处于较低水平，尤其与卫生筹资结构“三四三制”的调整目标差距还较大。
（四）居民个人现金卫生支出比重较高
山西省居民个人现金卫生支出2007-2009年年均增长率为14.9%，居民OOP（现金卫生支出）的增长速度快于GDP的增长速度，虽然居民OOP占卫生总费用的比重这三年呈明显下降趋势，至2009年占卫生总费用的比重为40.88%，但与卫生筹资结构“三四三制”的调整目标的差距还比较大。过多的个人现金卫生支出仍将给居民带来沉重的经济负担，将挤占家庭对其他产品和服务的需求，从而对家庭目前的生活水平和未来的发展都会产生较大的影响。
（五）卫生总费用分配结构不合理
山西省卫生总费用分配流向重医疗、轻预防、重城市、轻农村的“倒三角”格局比较严重， 2009年医院费用占卫生总费用的比重达65.29%，而公共卫生机构费用占卫生总费用的比重仅达8.61%；在医院费用中的城市医院占到卫生总费用的47.93%，而基层卫生机构包括县医院、社区卫生服务中心（含街道卫生院）、乡镇卫生院和疗养院所占比重很小，四项合计所占卫生总费用的比重为17.36%，使得社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构没有能力承担起基本医疗功能，并存在药品价格虚高、过度医疗等情况，使基层医疗机构的作用不能得到充分施展。
二、中国卫生总费用筹资战略
2009年，世界卫生组织（WHO）在“亚太地区卫生筹资战略（2010―2015）”中提出以下核心指标用来监测和评价亚太地区和某个国家实施“全民覆盖”政策目标的实现程度： ①卫生总费用相对于GDP比值至少在4%-5%；②个人现金卫生支出占卫生总费用比重不超过30%-40%；③90%以上人口被预付制及风险统筹制度所覆盖；④接近100%的弱势人群被社会救助和社会安全网所覆盖。显然，卫生总费用将成为监测卫生改革进程不可缺少的重要评价指标之一。
“全民覆盖”的卫生筹资战略目标需要通过一系列的具体行动方案来保证实现，在绝大多数国家，都要经历从非公共筹资到预付和风险共担的公共筹资的发展过程。在这一过程中，公共筹资力度加大并有效发挥作用是核心的行动方案，包括扩大保险覆盖面（特别是覆盖到弱势人群）、提高保险共付水平、重点投向初级卫生保健服务等，以逐步减少个人现金卫生支出。
2009年以来，随着政府三年内8500亿元的投入，必然带动政府卫生支出的持续增长。2009年我国已全面推开城镇居民医保制度，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围，同时，积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保；医疗保险制度的筹资水平也将提升。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合参保人员的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准。在预期卫生筹资政策调整下，我国广义政府卫生支出占卫生总费用比重和占GDP比重均会有较大提高，居民个人卫生支出在卫生总费用中所占比重将持续下降，争取2014年实现卫生筹资结构“三四三制”的调整目标，即在卫生总费用构成中，政府、社会和居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重分别为3：4：3。
实现基本卫生服务的全民覆盖是一个意义深远的目标，不同国家需根据本国卫生筹资特点在上述行动领域采取不同的措施，最终实现高水平的全国覆盖和筹资风险保护、健全的卫生系统，人人都享有高水平的健康。国际研究已有足够的证据表明，如果政府在服务提供、规制、筹资等方面发挥强有力的作用，“全民覆盖”的目标是完全能够实现的。
三、山西省卫生总费用的筹资战略
参考全国卫生总费用整体筹资战略，结合山西省卫生总费用核算结果及医疗卫生体制现状，结合医改的大力实施，山西省卫生总费用的筹资发展战略主要从以下几方面着手：
（一）提高卫生总费用筹资水平，保障其合理增长
2010年7月，山西省委、省政府提出转型发展、跨越发展目标，为提高卫生总费用筹资水平提供了坚实的经济基础。在各级党委、政府重视下，山西省将会在经济转型发展、跨越式发展进程中保障卫生总费用筹资水平合理增长。
（二）进一步提高政府卫生投入的比重
逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。
（三）努力提高社会卫生支出比重，扩大社会医疗保险覆盖面
山西省要努力提高社会卫生支出比重，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。具体措施包括扩大城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗覆盖面，促进大学生、农民工、破产企业退休人员、困难企业职工纳入城镇居民医保及新型农村合作医疗，相应提高城镇职工和城镇居民医疗筹资标准及保障水平，合理控制医保基金结余数额，逐步提高门诊大病和住院支付比例，扩大医保定点范围，改革医保部门对医院医药费用的支付方式，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式改革，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。加强监督作用，完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。加强商业健康保险监管，促进规范发展。
（四）积极促进多元化办医格局
积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局。按照国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、商务部、人力资源和社会保障部联合制定的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，山西省要制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。鼓励有资质人员依法办医，方便群众就医。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。加强对社会力量办医的监管。大力发展医疗慈善事业。制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。
（五）切实降低居民个人现金卫生支出
居民个人现金卫生支出由2009年的40.88%，降至 2014年的30%，任重道远。因此，山西省政府应通过加大财政投入、加快基本医疗保障制度与基本药物制度建设，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。
（六）着力调整卫生总费用分配结构
山西省政府应大力落实医改方案，尽快提升城乡基层医疗卫生特别是县级医疗机构和农村中心医院的服务能力。通过开展县级医院标准化建设，实施城市医院对口支援县级医院和乡镇卫生院项目，选派二级以上医院高层次医务人员的有序流动等措施，带动县、乡医务人员尽快提高医疗技术水平和服务能力；加大对城市医院发展的宏观控制力度，着重控制医院规模扩张、盲目引进大型设备行为，规范医疗机构诊疗行为，实现城市医院的科学发展和医药费用的合理增长；健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元；加强绩效考核，提高服务效率和质量，提(下转112页)(上接106页)高城乡居民公平享有公共卫生资源，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。
（七）卫生筹资要突出重点，分步实施
卫生筹资改革是一项长期任务，要坚持远近结合，突出重点，分步实施。争取2014年即“十二五”规划实现卫生筹资结构“三四三制”的基本目标，为此制定具体实施步骤如下：
从医改的近期目标分析，提高政府卫生支出占卫生总费用的比重，不要仅限于30%，个人现金卫生支出比重可进一步降低。
1.建立政府主导的多元化卫生投入机制。明确政府、社会与个人卫生投入的责任。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）等，按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，都可以采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等给予合理补助。
2.完善政府对基本医疗保障的投入机制。政府提供必要的资金，支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。保证相关经办机构正常经费。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度，并促使四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。
参考文献：
[1]山西省卫生经济研究办公室.2007-2009年山西省来源法卫生费用核算表.
[2] 山西省统计局.山西省统计年鉴2008-2010[M].中国统计出版社,2011.
[3] 卫生部.2009中国卫生统计年鉴.协和医科大学出版社.
指导思想：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，总结我市医药卫生事业改革和发展成果，借鉴国内外医改先进经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务目标，着力解决人民群众“看病难、看病贵”突出问题，以基层卫生服务体系建设和公立医疗卫生机构体制机制改革为重点和突破口，加强政府主导和投入，鼓励、支持社会资源参与，推动我市医药卫生事业科学健康持续发展。
基本原则：在贯彻落实国家、自治区深化医药卫生体制改革总原则下，突出重点，明确任务，加大投入，分步实施，积极稳妥地推进改革。
二、基本目标
（一）改革总目标：到2018年，我市率先在全区建立基本医疗卫生制度，实现城乡居民人人享有基本医疗卫生服务的目标。
（二）近三年工作目标：到2011年，我市初步建立人人享有基本医疗卫生服务制度框架。全市医药卫生基本制度、基层体系、基础设施、基本服务得到完善、健全、普及，公立医院改革试点取得突破和初步成效，人民群众看病就医问题得到初步解决。
三、主要任务
（一）全面实施基层卫生机构基础设施建设。
1、重点完成政府举办社区卫生服务站业务用房建设任务。2009年，重点完成城市社区卫生规划调整，科学合理布局服务站点。2010年开始，完成自治区、*市政府举办的31个社区卫生服务站租赁房屋购买，产权归政府所有，或签订长期租赁合同，稳定房屋使用权。新建社区卫生服务站由政府纳入新建小区规划，并以建设成本价购买，房屋产权属政府所有，卫生行政部门具体管理使用。企业转型或社会举办的社区卫生服务机构采取提高公共卫生服务补助标准的办法予以考核补偿。以政府购买基本公共医疗服务的方式，鼓励有条件、有资质的社会力量参与举办社区卫生服务机构，体现多元化举办社区卫生服务的要求。
2、全面加强城市社区卫生服务中心基础设施和能力建设。2009年，调整我市城市社区卫生服务中心设置规划，立足现有医疗资源，在市辖三区分别设置一至二个功能完善、设施达标、规模适宜的社区卫生服务中心，重点满足社区群众常见病、多发病基本医疗需求和基本公共卫生服务技术要求。2010年开始，重点争取国家、自治区建设项目完成兴庆区玉皇阁北街、金风区北京中路、西夏区朔方路等3个社区卫生服务中心基础设施建设任务。通过转型、依托等方式将分布在三区的二级医院资源下沉，提高社区卫生服务中心基本医疗服务能力。积极争取将自治区第三人民医院作为西夏区社区卫生服务依托的二级医院，将其服务功能下沉面向社区提供基本医疗服务。积极支持长庆油田燕鸽湖医院转型为社区卫生服务中心，作为兴庆区东部公共卫生基本医疗服务平台，优化区域医疗资源。
3、全面落实县乡村三级医疗卫生保健网络基层设施建设任务。2010年开始，以县（市）区为项目建设基本单元，重点争取国家、自治区项目支持，完成两县一市县级医院标准化建设和全市乡镇卫生院、村卫生室规范化建设。完成两县一市城镇社区卫生服务机构基础设施建设和体系建设。支持贺兰县推进县乡两级医疗卫生机构人事分配制度、成本控制、政府增加投入等方面改革。永宁、灵武也要结合实际，积极探索、扎实推进本地医药卫生体制改革。
4、全面完成基层卫生机构基本设备配置任务。2010年开始，用两年时间，按照卫生部基层卫生机构基本设备配置标准，争取国家、自治区支持，市本级和县区政府配套，完成全市社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡卫生院、村卫生室基本医疗设备采购配置任务。
5、建立健全计划生育服务体系。完成全市计划生育服务机构建设，实现与社区卫生服务计划生育指导及技术服务资源共享，提高人口健康素质。
（二）全面加强基层卫生机构能力建设。
1、全面启动城市社区卫生站基本医疗服务包。2009年先行选择市辖三区10个社区卫生服务站启动“基本医疗服务包进城市社区”试点工作。2010年起，扩大试点范围，细化试点内容，实现市辖三区社区卫生服务站公共卫生和基本医疗服务包全覆盖，年底实现城乡基层卫生服务均等化。两县一市城镇社区卫生服务机构参照推进。
2、积极推进城市社区卫生服务基本模式。现已建成的社区卫生服务站不与原举办医院剥离。今后新组建的站由辖区社区卫生服务中心（二级综合医院）派出，由中心（派出医院）对本辖区社区卫生服务站进行统一管理。2011年建立社区卫生服务中心与全市二级以上医院双向转诊和分工合作机制，实现完善我市新型城市卫生服务体系建设目标。
3、探索建立以辖区为单元的医疗服务联合体。从2010年开始，重点调整三区医疗卫生资源，按照资源共享、属地化管理的原则，对三区现有医疗资源不分隶属关系，以辖区为单元构建医疗服务联合体，每个区确定一家三甲医院作为龙头，辖区二级医院、社区卫生服务机构参与，组建医疗服务联合体，实现辖区居民就近获得社区卫生全科服务到二级、三级医院专科服务的一体化就医新流程，提高居民对社区卫生资源的利用率。2010年先行选择一个区进行试点。高度重视中医药（回医药）改革与发展，推进中医药“三进、三名”工程。
4、扩展完善乡村卫生机构人人享有基本医疗卫生服务试点工作。2009年，重点完成五个试点县（市）区实施的人人享有基本医疗卫生服务试点项目工作，全面总结试点成果，科学研判试点存在的问题和不足，完善试点实施方案。2010年开始，全市六个县（市）区乡村卫生机构全面推进公共卫生服务包和基本医疗服务包服务新模式，在总结完善乡村两级卫生机构实施的公共卫生服务包和村卫生室开展的基本医疗服务包基础上，探索在乡卫生院实施基本医疗服务包的方式和内容，科学合理扩大村卫生室基本医疗服务包内容和标准，提高参合农民对乡村卫生资源的有效利用率。
5、科学确定基层卫生服务机构的功能定位。社区卫生服务中心重点解决城市居民常见病、多发病基本医疗服务和辖区范围内公共卫生服务技术支持，基本医疗技术限定在二级医院以下基本诊疗技术范围。社区卫生服务站重点解决城市居民基本公共卫生服务和常见小病基本诊疗（30至50种常见病，诊疗技术限定在无创技术范围）。县级医院重点解决本地区城乡居民常见病、多发病基本医疗服务和提供急危重病人抢救等急救服务，基本医疗技术与二级甲等医院诊疗技术相适应。乡镇卫生院重点提供农民公共卫生服务和常见病基本医疗服务，基本诊疗技术限定在浅表有创技术范围之内。村卫生室重点解决本村农民基本公共卫生服务和常见小病基本诊疗（30种最常见小病，诊疗技术限定在无创技术范围）。
6、建立基层卫生服务对口支援协作机制。2009年，重点完成市辖三区10个社区卫生服务站与本辖区二、三级综合医院对口支援任务，全面总结近三年*地区24家二级以上医院对口支援全市27所乡镇卫生院工作，完善全市二级以上医疗机构对口支援基层卫生机构工作制度和规范。2010年开始，市辖三区范围内各类二级以上医疗机构必须选择2至3所社区卫生服务站（已经举办了社区卫生服务站的医疗机构以内部支援为主）、1至2所乡卫生院（二级医院不少于1所、三级医院不少于2所）作为对口支援单位全天候实施人员培训和技术支援指导，协助提高基层卫生服务机构服务能力和服务水平。落实对口支援制度，严格执行卫生部关于二级以上医疗卫生机构专业技术人员晋升中级、高级职称前必须到基层卫生机构服务半年和一年的规定，保证对口支援质量。
（三）全面加快基本医疗保障制度建设。
1、扩大基本医疗保险覆盖面。2009年，城镇职工参保率达到84%以上，城镇居民参保率达到90%以上，新农合参合率达到93%以上。
2、建成城镇医疗保险市级统筹机制。2009年，按照分级管理、分开经办、一卡结算的运行模式，实现城镇职工和城镇居民基本医疗保险市级统筹。
3、不断提高基本医疗保障水平。2009年，城镇职工和城镇居民医疗保险政策范围内的住院费用报销比例分别达到70%、50%，最高支付限额分别提高到自治区上年社会平均工资和居民可支配收入的6倍左右。新农合政策范围内县、乡医疗机构住院费用报销比例分别提高到45%以上和50%以上，最高支付限额提高到农民人均纯收入的6倍以上。2010年，各级财政对城镇居民医保的补助标准提高到每人每年120元。
4、积极争取中央和自治区资金支持，解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加医疗保险问题，实现关闭破产企业退休人员医疗保险待遇与企业缴费脱钩。探索解决乡村医生养老保险等问题。
5、提高基本医疗保障管理服务水平。积极建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判和付费方式改革机制，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。
（四）全面推进基层卫生服务机构人事分配制度改革。
1、启动社区卫生服务机构人事分配制度改革。实行社区卫生服务中心、站负责人公开选拔聘任制和社区卫生机构工作人员全员聘任制，全面实施岗位工资制和岗位绩效考核办法，拉开分配档次。
2、调整全市乡镇卫生院分配方式。严格落实乡镇卫生院人员一年一聘工作制度，激活分配机制，拉开分配档次。
3、修订完善全市基层卫生机构及人员绩效考核指标体系。确定以医疗服务质量、服务数量和群众满意度为基本考核评价指标。落实每半年综合考核评价工作制度。探索建立政府购买公共卫生服务机制，对公共卫生项目考核实行费用总额预付制。
4、建立基层卫生机构及工作人员社会评价考核机制。建立乡镇（街道）人大、人代会和村委会（居委会）及村民（居民）定期评价基层卫生机构、乡医村医、社区医护人员制度，通过群众参与、群众评价，奖优罚劣，优胜劣汰，逐步探索建立政府购买服务、卫生服务机构退出机制。
（五）探索建立公立医疗机构经费保障机制和医疗费用支付机制。
1、探索建立政府举办公立医疗机构财政经费支持保障机制。改革财政现有公立医疗机构拨款方式，取消按在编人员拨款模式，探索实施按照项目拨款支持机制。政府财政主要承担公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设及人才培养、退休人员工资保障、承担处置公共卫生事件所需费用等五项内容支出。卫生、财政部门负责核定医疗机构年度工作任务，在公立医院推进核定收支、以收抵支、结余上缴、亏损补助管理制度。医疗机构要全面实施成本核算，纠正医疗机构收入增长型运行模式，建立公立医院成本控制型运行机制。
2、探索建立全市新农合等基本医疗保障制度按病种付费及基金总额预付机制。按照统一筹划、探索总结、分步实施的基本思路，2009年，完成贺兰县、乡医疗卫生机构新农合付费机制改革试点，并及时总结试点经验。2010年开始，扩大新农合付费机制试点县（市）区范围和医疗机构、按病种付费范围，提高报销比例，降低自负比例，实现参合农民住院费用报销名义补偿比和实际补偿比统一，切实解决参合农民住院大病费用负担过重问题。组织专家测算、制定适合我市城乡居民和各级医疗机构的“疾病分类诊断分组付费模型”，探索建立我市按病种付费信息管理系统。2011年，在总结新农合付费机制改革试点经验的基础上，全市职工、居民基本医疗保险参与付费机制改革试点工作。
3、探索建立新农合等基本医疗保障制度门诊就医支付新模式。2009年，总结完善村卫生室利用新农合基金实施基本医疗服务包的探索经验，选择市辖三区10个社区卫生服务站启动“四级包进城市社区”试点。2010年开始，市辖三区扩大试点范围，44所社区卫生服务站利用职工、居民基本医疗保险基金全面推进基本医疗服务包试点工作。2011年，总结试点成果，科学合理调整基本医疗服务包服务项目和基本医疗保险经费支付结构。通过改革看病付费机制，减少医患之间看病现金支付机会，逐步增强基本医疗保险机构对定点医疗机构宏观费用控制能力，建立就医新模式和新秩序。
4、全面实施医疗服务监督管理。对全市各级公立医疗卫生机构实施经济业务核心指标控制机制，核定任务和业务收入合理增长比例，限定药品占总收入比例，制定大型医疗设备检查检验结果阳性率控制指标，控制各级公立医疗卫生机构业务收入不合理增长，减轻患者就医负担。建立医疗服务信息定期公开公示机制，动员全社会参与，科学引导群众合理就医。
（六）全面促进我市基本公共卫生服务均等化。
1、执行落实好自治区2009年重大公共卫生服务项目实施方案，完成我市15岁以下儿童乙肝疫苗补种、农村妇女“两癌”筛查、农村妇女孕前孕早期补服叶酸、农村改水改厕、百万贫困白内障患者复明工程等五项任务。
2、2009年重点做好、做实HPSP试点项目，推广试点项目成果，率先实现城乡居民公共卫生一至三级服务包和基本医疗四至五级服务包的服务内容和项目全覆盖，三年内基本实现基本公共卫生服务城乡一体化。
3、落实国家65岁以上老人健康体检建立健康档案、自治区妇幼卫生“四免一救助”政策。三年内全市城市居民健康档案建立率达90%以上，农民健康档案建立率达60%以上。积极争取国家、自治区公共卫生经费补助，2011年全市城乡居民人均基本公共卫生服务经费达到国家标准。2010年在*电视台、电台开设健康专栏，提升全民健康促进和教育的层次与质量。
（七）全面落实国家基本药物制度。
1、2009年，重点做好药品“三统一”政策与国家基本药物制度的衔接工作，做好基本药物和非基本药物的配送、临床使用、监督管理前期各项准备工作。
2、2010年开始，严格执行自治区基本药物制度，全市各级公立医疗卫生机构全面落实国家基本药物使用比例，基层医疗卫生机构全部配备并使用基本药物，二、三级医疗机构使用基本药物比例严格执行自治区规定标准。
3、2011年，完成全市公立医疗卫生机构基本药物管理信息化全覆盖。
（八）积极稳妥推进公立医院改革试点。
1、强化区域卫生规划，探索建立属地化全行业管理机制和区域范围内的医疗服务联合体。2010年开始，调整修编我市区域卫生规划，重点加强城市社区卫生资源、乡村卫生资源的配置和优化。合理布局和调整三区卫生资源，重点增加金风区卫生资源配置，优化兴庆区、西夏区卫生资源。鼓励支持社会资源进入卫生服务领域，重点进入公立医疗机构占绝对数量和优势的范围，在医疗服务领域形成公立和民营竞争的局面。充分实现各级各类卫生资源共享，逐步建立属地化全行业管理机制，为全市城乡居民提供多层次医疗卫生服务。
2、2009年下半年完成市属医疗卫生机构人事分配制度改革实施方案。2010年开始，选择部分市属医疗机构，推行岗位管理，建立以岗聘人、竞争上岗、双向选择的人事制度，扎实推进全员聘任制。改革现行工资分配制度，实施公立医院职工工资总额控制，保留档案工资，逐步取消奖金分配制度，探索实施在编职工与合同制职工同岗同工同酬，实行岗位责任、技术含量、风险程度和服务质量等要素为主的岗位绩效工资制度，建立以岗定薪、岗移薪变的分配制度，激活市属医疗卫生机构发展活力，提高职工的积极性和创造性，推动医疗卫生事业快速发展。争取国家、自治区改革试点项目支持，选择一家公立医院启动改革试点。
3、制定执业医师多点执业管理办法，推进高年资医师下基层、下社区进行多点执业，解决基层卫生服务机构人才短缺和服务能力不足的问题。
（九）全面启动基层卫生人员培养培训选聘计划。
积极争取国家、自治区基层卫生人员培训项目，依托自治区全科医师（护士）培训基地和医科大学成教培训基地，全面启动我市基层卫生人员培训培养计划。2009年完成首批培训任务，提高社区及乡村卫生人员的执业层次和水平。2010年开始，探索以项目方式公开招聘基层卫生服务人员，实施项目合同管理体制，解决基层卫生人员能进能出问题，提高基层卫生人员工作积极性。
（十）完善建立全市医药卫生信息化体系建设。
1、完成全市医药卫生、基本医疗保障、大病救助信息化建设规划，依托信息软件专业公司，开发适应全市医药卫生、基本医疗保障、大病救助信息化建设和居民健康管理软件，在全市范围内分步推进覆盖城乡居民健康管理信息化工程和市与辖区、市与基层卫生单位互通联动、资源共享的信息化工程。
2、2009年完成上述软件的前期研发和试点工作，并总结经验，2010年在全市医药卫生、基本医疗保障、大病救助和居民健康档案层面全面推开。
四、保障措施
（一）提高认识，加强领导。深化医药卫生体制改革是一项重要的民生工程，是各级政府面临的一项重要任务，必须切实加强领导。调整强化我市深化医药卫生体制改革领导小组，组长由市政府常务副市长担任，副组长由政府分管副市长担任，各有关部门和县（市）区主要负责人为成员。领导小组下设办公室，设在市发改委，办公室主任由发改委主任担任，常务副主任由卫生局局长担任，市发改委、财政局、卫生局分管领导担任副主任。各县（市）区政府也要成立相应的工作机构，加强对此项工作的领导。
（二）强化责任，形成合力。深化医药卫生体制改革是一项社会系统工程，各相关部门、各县（市）区政府要密切配合，大力协作，形成合力,确保此项工作稳步推进。领导小组统筹组织实施全市深化医药卫生体制改革工作，并负责制定我市与国家、自治区医药卫生体制改革意见和实施方案相衔接的具体操作方案和实施办法。各成员单位要按照职责分工，制定相应配套实施方案。
市发改委负责领导小组办公室日常工作，重点做好全市基层卫生服务体系建设的规划、中央、自治区专项资金争取及项目督导督察等工作；制定完善相应工作配套实施方案。
市卫生局负责做好医改近期重点工作实施方案的制定、政策研究、组织协调等工作，完成全市城市社区卫生发展规划调整、人人享有基本医疗卫生服务包进社区、医疗服务按病种付费机制改革等具体工作实施方案。
市财政局落实各项改革配套资金投入、相关资金管理及项目资金审核拨付等工作；制定相应工作配套实施方案。重点联系协调自治区财政厅支持我市今明两年实施的重点项目经费。
市人力资源和社会保障局重点做好人人享有基本医疗卫生服务进社区基本医疗经费筹资和监管工作，协助卫生局完成基本医疗服务包进社区工作实施方案。做好基本医疗保障制度建设（职工医保、城居医保）工作；制定完善相应工作配套实施方案。
市编办、市人力资源和社会保障局重点做好公立医院、社区卫生服务机构、公共卫生机构人事分配制度改革和岗位设置工作；配合卫生部门制定相应工作配套实施方案。
其他领导小组成员单位按照本部门的工作职责做好配合、协调工作。
建立市深化医药卫生体制改革领导小组各成员单位合作联动机制，定期召开领导小组会议，研究改革中遇到的重大问题，研究和制定重要方案、措施，对改革进程中各成员单位承担工作任务进行考核评估，形成推进改革的工作合力。
关键词：卫生总费用 结构 研究
卫生总费用即医疗卫生总支出(Total Health Expenditure，THE)是指一个国家或地区，在一定时期内，全社会为提供卫生保健服务所消耗的活劳动和物化劳动的货币表现。
一、我国卫生总费用的结构及其发展变化趋势
（一）中国卫生总费用呈逐年上涨趋势，但在世界上仍然处于落后位置
据卫生部卫生发展研究中心统计显示：1978年全国卫生总费用（来源法）为110.21亿元，2009年为17541.92亿元，总额的增长与改革开放经济发展及人口增长有关。我国人均卫生总费用由1990年的65.37元上升到2010年的1486.98元，呈逐年上涨趋势，但是国家人均卫生总费用明显低于世界上大部分国家，美国2008年国家人均卫生总费用为7538美元，中低收入国家捷克2007年国家人均卫生总费用为1625.8美元，古巴916.8美元。
全国卫生总费用仅占国内生产总值（GDP）的比重由1978年的0.97%上升到2010年的5.01%，但是全国卫生总费用占国内生产总值的比重仍然低于世界上大部分国家，美国2007年达到15.7%，阿根廷2007年达到10%，越南2007年达到7.1%。
（二）从来源法看三大项占卫生总费用的比例变化
1、政府卫生支出在卫生总费用中的比重偏低，该比例先升再降后升
1978-1984年政府在扩大公共卫生支出，1978年政府卫生支出占卫生总费用的比重为32.16%， 1982年达到历史最高水平38.9%。
1982年后政府卫生支出占卫生总费用的比例不断下滑，1985-1991年用改革国企的模式改革医院，只给政策不给钱。1992年，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，要求医院 “以副补主”，卫生系统围绕政府主导还是市场改革进行争论。2000年，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，医改市场化，伴随分税制的改革，财权上移事权下移后，地方政府财力不足及不重视医疗卫生投入，导致2000年政府卫生支出占卫生总费用的比例仅为15.47%（历史最低水平）。
2003年非典后该比例逐步提高，2005年，国务院医改评价报告中称“我国医改基本不成功”，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度因收入差距的扩大而严重地两极分化，居民综合健康指标没有明显的改善。原因在于医疗服务逐渐市场化、商品化，政府对卫生医疗事业的主导不足、投入不足。十七大报告中提出的新医改方案由“公共卫生服务体系”、“医疗服务体系”、“医疗保障体系”和“药品供应保障体系”四大体系构成，新医改于2008年开始启动，政府主导地位重新被重视，2010年政府卫生支出占卫生总费用的比重提升到28.56% 。
2、居民个人现金卫生在卫生总费用的比重过高，该比例先升后降
1978年个人现金卫生支出占卫生总费用的比重为20.43％，该比例随后逐年上升，2001年上升到历史最高水平59.97％，使得“看病难、看病贵、因病返穷”成为当时特别突出的社会问题。之后随着政府加大卫生投入，2010年该比例逐年下降至35.5%。但是，许多专家认为个人支付比例应降低到30%以下才合理。
3、社会卫生支出占卫生总费用的比例先降后升
改革开放之初社会卫生支出占卫生总费用的比例为47%，2001年下降到历史最低点的24%，随后缓慢上升，2005年大约为30%，2010年提升到35.9%。
（三）从机构法看卫生总费用的流向情况
1、医疗费用相对公共卫生费用过高
从机构流向法看，1990年全国医疗费用（包括医院费用、门诊机构费用、药品零售机构费用）占卫生总费用的比例为79.13%（其中：医院费用占卫生总费用的比例为56%，门诊机构费用占卫生总费用的比例为20.9%和药品零售机构费用占卫生总费用的比例为2.23%），而公共卫生费用（包括公共卫生机构费用、卫生行政管理机构费用、其他卫生费用）占卫生总费用的比例为20.87%。2010年全国医疗费用（包括医院费用、门诊机构费用、药品零售机构费用）占卫生总费用的比例为80.79%（其中：医院费用占卫生总费用的比例为61.61%，门诊机构费用占卫生总费用的比例为9.47%和药品零售机构费用占卫生总费用的比例为9.71%），而公共卫生费用（包括公共卫生机构费用、卫生行政管理机构费用、其他卫生费用）占卫生总费用的比例为19.21%，反映了我国长期存在的“重医疗，轻卫生，轻预防”的问题。
2、医疗费用大部分流入城市医院，城乡人均总费用的差距大
医疗费用有很大部分流向医院，1990年城市医院费用占医院费用的58%，2009年该比重则提高到66%。
城乡医疗卫生条件不公平，城乡人均总费用的差距大，且差距在加大。1998年城市人均卫生总费用为625.94元，农村仅为194.63元，城市人均卫生总费用是农村人均卫生总费用的3倍；2009年城市人均卫生总费用为2176.63元，农村仅为561.99元，城市人均卫生总费用是农村人均卫生总费用的4倍。
[关键词] 医疗卫生；资源配置；公平；聚类分析
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 18. 081
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）18- 0132- 04
众所周知，我国各个地区之间长期以来都存在着，较大程度的经济与社会发展水平上的差距。在医疗卫生领域，各类医疗资源的非均衡性配置，也历来是政府和社会各界关注的焦点问题。然而，当前为了有效地增进医疗资源的均衡配置，有必要更为清晰地展示现阶段我国各个地区之间医疗卫生资源配置的差异性。为此，本文将通过聚类分析来对上述问题进行分析、比较和总结。
1 现阶段各地区的医疗卫生资源总量及分析方法说明
利用国家卫生部门的公开统计资料，我们将“医疗卫生机构数”“卫生技术人员数”“卫生机构床位数”“医疗保健支出”“医疗卫生机构总资产”，以及“人口总数”和“GDP总量”等，作为表征地区医疗卫生资源配置水平的变量，在SPSS软件中设定变量属性并输入相关数据后进行“系统聚类分析”。表1首先对上述有关变量和数据进行了整理，从而比较直观地反映了各地区的资源状况。
由于各个变量的量纲存在差异性，所以在进行聚类分析之前，我们对相关的数据进行了“标准化”处理。表2给出的是相关系数矩阵，依据具体的变量之间相关系数的大小，其实就可以初步总结出一些规律性的内容，如“医疗卫生机构数”“卫生机构床位数”以及“卫生技术人员数”3个变量，与“地区人口总数”之间的相关程度是很高的，另外“卫生技术人员数”和“医疗卫生机构总资产”与“地区国内生产总值”之间，也是具有较高的相关程度的。显然，这是因为地区经济发展水平与人口总量都是重要的影响因素。
2 医疗卫生资源配置的地区聚类过程
紧接着，我们就利用已经做过标准化处理的数据，进行聚类分析。我们选择了输出每一阶段聚类的结果和树状聚类图，并且不指定聚类的个数。最后，我们先采用的聚类方法是“类平均法（Between-group linkage”，所得到的相关结果见表3和如图1所示。表3中，Coefficients为“聚合系数”，第2、3列表示被聚合的类，第一阶段时（即stage为1）第5个地区（内蒙古）和第7个地区（吉林）被聚合为一类。
3 医疗卫生资源配置的地区聚类结果
通过图1我们可以由分类的个数得到分类的具体情况。例如，假如我们选择分类数为4的时候，我们可以从距离为5～10处向下观察，所得到的分类结果是这样的：
{第1类：内蒙古、吉林、天津、上海、安徽、湖北、江西、广西、福建、云南、贵州、甘肃、新疆、重庆、山西、陕西、黑龙江、辽宁}；
{第2类：青海、宁夏、海南、}；
{第3类：北京、浙江}；
{第4类：河北、河南、湖南、四川、山东、广东、江苏}。
显而易见的是，这样的地区分类结果，在很大程度上都是由经济发展水平所决定的。例如，第3类和第4类中的大部分地区，都是属于我国东部和中部经济相对较为发达的地区，其所拥有的医疗卫生资源总量也比其他地区丰富。其中第3类中的北京地区，无论是医疗卫生资源总量，还是经济发展水平，在全国都是名列前茅的。如北京“每千人口卫生人员数”指标就是全国最高的，在“每千人口医院和卫生院床位”和“医疗卫生机构总资产”方面，也是如此。同时，第2类中的青海、和宁夏等地区，则显然是经济相对不发达地区，其所拥有的医疗卫生资源也相对更为稀少。同时，根据表1汇总的结果看，这4个地区所拥有的卫生技术人员数量也是全国最少的。为此，在现阶段的医疗卫生体制改革过程中，显然有必要出台针对性的政策措施，重点帮助医疗资源稀缺地区更好地满足广大人民群众的医疗卫生需求。
主要参考文献
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[3]段建华，齐艳珍. 医疗资源配置不合理的原因及应对策略[J].临床和实验医学杂志，2009（10）：105-106.
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关键词：城乡；基本医疗卫生服务；均等化；公共价值
2015年国务院工作报告中指出：“加快健全城乡基本医疗卫生服务制度，争取到2020年建立健全覆盖城乡居民的医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。”所谓城乡基本医疗卫生服务均等化是指城乡居民在不考虑性别、年龄、种族、社会地位等因素下，根据自身需求由政府根据当前经济发展水平而提供机会均等、结果大体相同的基本医疗卫生服务。本文正是基于这样的概念理解下，以公共价值为研究视角，对我国当前现状和路径进行研究。
一、公共价值理论的基本内容
1995年，美国哈佛大学资深教授马克?莫尔在《创造公共价值：公共部门战略管理》一书中首先提出了公共价值的概念。他认为政府管理的目的是通过公众集体表达的呼声和期望的反映，为社会创造新的公共价值。公共价值理论的基本内容包括：
第一，强调创造公共价值。主张政府行为应该以公共价值的寻求和创造作为出发点，能够根据环境的变化及时对公众最关心的问题作出回应，并最大限度地满足公众的基本需求。
第二，拓展公众参与，完善参与渠道。公共价值作为公众集体偏好的集中反映，公众的参与度将直接影响到公共价值的合理定位。同时，管理者需要不断完善参与途径，精确公众偏好。
第三，建立开放、灵活的服务供给机制。主张管理者根据实际情况选择最佳的服务供给者，不管它是公共部门、私人部门还是其他任何部门，不考虑意识形态，而是通过公开竞争的方式以达到服务供给的最佳效果。
二、我国城乡基本医疗卫生服务均等化现状分析
1.我国城乡基本医疗卫生服务均等化已经取得的成绩。首先，城乡医疗卫生服务体系日趋完善。
第一，从医疗卫生服务筹资方面。据卫生部统计数据显示，2011年我国城乡医疗卫生服务总费用24345.91亿元，比2009年高出6803.99亿元，而到了2013年，国家在医疗卫生方面的投入总费用则达到31868.95亿元。短短5年间，政府对我国医疗卫生事业的投入将近翻了一番。
第二，从医疗卫生服务资源的可及性方面。表现在两方面：
一是城乡医疗卫生人员的总量持续增长，人员结构进一步优化。据卫生部数据显示，2013年我国城乡医疗卫生服务人员总数达979万人，同比2011、2012分别增长9万和6万人。在人员结构优化方面，2013年城乡医疗卫生机构配备的研究生、大学生、大专生分别比2010年提高了1%、2.7%、2.5%。
二是城乡医疗卫生机构总量持续增加，分工更加明确。截止2013年底，我国城乡医疗卫生机构总数达97.4万个。其中综合性医院15887个、专科医院5127个、妇产科医院558个。在办医模式上，社会办医、个人办医、私营办医都相继出现，并不断发展壮大。其次，公众利益表达渠道日益完善。公众利益表达渠道是公众利益诉求的重要载体，公众通过合理的表达渠道形成正确的公众偏好，政府根据公众的集中偏好最大程度地定义和实现公共价值。当前，我国主要的表达渠道有人民代表大会、听证会、大众媒体、等多种形式，他们在广搜民意、倾听民声，满足公众基本医疗卫生服务需求方面各自发挥着不可替代的作用。
最后，社会资本办医踊跃进入医疗卫生服务领域。随着医疗体制改革深入，社会资本的地位和作用日益受到重视，政府先后出台政策鼓励社会资本进入医疗服务领域。据卫生部数据显示，2005年我国医疗机构总数约18703个，其中公立医院15483个，民营医院3220个。到2013年，我国城乡医疗卫生机构总数发展到了24709个，其中公立医院13396个，民营医院11313个。8年间，民营企业增加近8000多个，其数量几乎与公立医院有齐头并进的趋势。
2.我国城乡医疗卫生服务均等化存在的问题。
首先，城乡医疗卫生服务资源配置不均等。
第一，医疗卫生经费投入不均。据卫生部统计数据显示，2009年我国城市卫生经费约13535.61亿元，农村4001亿元，城市高出农村9529.3亿元。到2013年，城市卫生费用约23644.95亿元，农村8024亿元，城市高出农村15620.95亿元。通过数据比较发现，虽然城乡经费都有所增长，但城乡之间医疗卫生费用的实际差距却越来越大。
第二，医疗卫生人力资源配置不均。当下，我国大部分的人才都主要集中在东部沿海发达城市，而西部及大部分农村地区人力资源匮乏。据卫生部统计数据显示，2013年东部沿海发达地区医护人员约422万，像广东这种典型的发达城市医护人员高达79万人。而西部落后地区医护总人数才260万，像、青海这些地区的医护总人数加起来还达不到我国发达城市中一个城市的卫生人员数量。
第三，医疗卫生物力资源配置不均。除了在卫生机构的床位上差距颇大以外，在医疗设备配备方面，农村由于资金缺乏也是远远不及城市的。
其次，公众参与意识差异。
第一，公众受教育程度不同。农民通常受教育程度不高，加上信息闭塞，当地缺乏较好的医疗卫生条件，很难形成正确的健康观念，他们往往是自感身体不适时才会考虑参与其中。而城市地区医疗卫生服务条件较好，医疗设施齐全，因而在对待健康方面城市居民更容易形成正确的认识，进而自愿参与的人数较多，维护自己权利的意识更强。
第二，公众利益受沟通渠道影响。在我国，农民作为整个社会的弱势群体，话语权很弱，其利益诉求及其容易遭到忽视，甚至是损害。虽然我国利益表达渠道形式上日益丰富，但农民能真正利用的却很少。就人大而已，农村和城市的人大代表相差悬殊，而我国农村人口基数较大，有限的农村人大代表是无法有效表达农民利益诉求的。
最后，社会资本办医分配不均。在我国，由于城乡间经济发展水平差异大，而社会办医机构往往又是逐利性组织，所以他们更愿意设立在发达的城市，经济落后的农村则少有设立。据卫生部数据显示，2013年我国城乡社会办医机构总数约24709个，城市8997个，农村2316个。其中营利性质的社会办医机构约17269个，城市占了74%。因此，单从数据显示城乡社会办医分配差异已显而易见。
三、公共价值理论下，我国城乡基本医疗卫生服务均等化路径思考
1.强化政府责任，实现公共价值最大化。首先，转变政府职能，确立其医疗卫生服务供给主导地位。一方面，政府应加快实现由经济建设型政府向公共服务型政府转变，按照公共服务型政府的要求把实现城乡基本医疗卫生均等化纳入其职责中。另一方面，由于城乡之间医疗信息不对称，医疗市场存在着严重的市场失灵，仅靠市场力量难以做到城乡间医疗卫生资源的公平配置。而且过度的依赖市场来筹集医疗经费和提供服务不仅不能使农民充分的享有基本医疗卫生服务，还会加大城乡之间的医疗卫生服务差距。所以，政府应该迅速确立其在提供基本医疗卫生服务方面的主导地位，转变过去以市场为主导的供给模式，将医疗卫生服务作为公共品平等的向城乡居民供给。其次，优化城乡医疗卫生资源配置。当前，我国城乡医疗卫生资源配置不均主要体现在医疗卫生服务经费上、医疗卫生服务人员配备上、医疗卫生服务设施的供给上。因此，我们应该对症下药，分别从以下三个方面进行着手。
第一，加大农村地区医疗卫生经费投入，把有限的资源合理配置到最需要的地方去，做到统筹兼顾，缩小城乡差距。
第二，在人员素质方面，通过优质的培训机构，鼓励医学毕业生到农村基层就业，建立专门的农村输入医学人才学校；在人员数量上，通过提高福利待遇鼓励城市闲置卫生人员去农村医疗机构服务。
第三，加大农村基础设施的投入，同时可以将城市闲置的机器设备转移到农村基层医院，提高其利用率。
2.畅通公众参与渠道，实现公众广泛参与。
首先，加强健康教育宣传，鼓励公众广泛参与。健康意识的培养是促进公众参与医疗卫生服务的首要环节。一方面，政府应积极响应国家号召，有组织地向农民普及医疗卫生服务知识，让他们了解，体会到参与其中的好处。另一方面，农民要积极配合，树立正确的健康观念，主动参与其中。其次，建立农民利益表达机制。实现农民利益诉求的有效表达，满足农民医疗卫生服务的基本需求，是缩小城乡差距的有效途径。一方面，重视基础组织作用。农民作为一个庞大的弱势群体，他们很多时候不能有效地表达自己的医疗卫生服务需求，这就需要发挥民间组织、基层组织的作用，帮助他们向上级政府有效地表达村民集体意见。同时，完善利益表达渠道。除了充分利用人大、等一些传统的表达渠道，还要学习当下最流行的网络渠道。另一方面，建立政府和农民平等的对话机制。要求政府与农民群众平等、直接、公开地进行对，面对面的听取群众意见，回答群众问题，及时有效地为群众解决问题和提供帮助。
3.鼓励社会资本办医，实现城乡医疗卫生服务资源供给充足。
首先，完善国家政策支持，鼓励社会资本进入。
第一，实行“严进宽发展”的准入机制。社会资本办医作为我国医疗卫生事业发展的重要补充，国家是持鼓励、支持、积极引进的态度。但对于要进入的资金形式需要充分的论证、调查，确保其资金雄厚和技术过硬；对于已经进入的办医机构则要给予充分的支持，为其营造良好的办医环境，以此作为我国城乡医疗卫生服务均等化发展的有力支撑。
第二，公平税收，适度的价格自。政府作为社会管理的制定者和监管者，需要给办医主体营造一个公平的办医环境。在建立征税标准时，要以盈利性与否作为是否征税的标准而不是是否公立。
其次，加大医疗卫生服务领域的财政投入，为社会资本办医奠定物资基础。社会资本办医虽然能在一定程度上弥补政府对城乡医疗卫生服务领域的财政不足，但并不能解决所有的问题。关键还在于我国医疗卫生服务事业的自身发展。因此，只有加大我国基本医疗卫生服务领域的财政投入，完善城乡医疗卫生服务发展体系，社会资本办医的补充作用才可能得到最大效用的发挥。
最后，社会资本进入医疗卫生服务领域时需要考虑到我国基本医疗卫生服务的特殊性。对于社会资本而言，必须认识到我国基本医疗服务的公益性和我国城乡基本医疗卫生服务的差异性。在面对一些重大灾情疫情发生时，能积极响应政府号召，做好政府安排的公共卫生服务工作，对贫困的危重病人能本着先治疗，再收钱的人道主义精神进行医疗救助；在面对我国落后的农村地区，医疗卫生服务条件比较落后，需要社会资本到一些偏远的、落后的农村地区进行医疗卫生服务，弥补落后地区的医疗卫生资源匮乏，实现其基本的医疗卫生资源供给。对于政府而言，在对社会资本进入医疗服务领域进行论证和审查时，必须兼顾到人民群众对基本医疗卫生服务的需求程度，不能盲目引入社会资本，而应本着认真负责的态度，以求最终实现我国的城乡基本医疗卫生服务均等化。
参考文献：
[2]中国卫生和计划生育统计年鉴.2014.
基本情况
鄂尔多斯市是自治区以公立医院改革为重点的综合医改地区，也是第一批基本药物制度试点地区。市政府出台了“药品供应保障制度实施方案”、“全面加强和完善公共卫生服务体系建设指导意见”、“公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施方案”等政策文件，新农合参合率达到96.2%，基本药物制度覆盖所有基层医疗卫生机构，县级医院综合改革试点医院8个，实行一体化管理的卫生室占81.7%。准格尔旗提出了整合居民医保和新农合的思路，统筹建立城乡居民基本医疗保障制度，做大医保基金总量，缩小了城乡之间的差距。乌审旗推行以“三制五统一”为核心的县乡村医疗卫生服务“一体化”管理的改革，既解决了基层医疗卫生机构服务能力弱、人才缺乏问题，也形成了卫生人力资源的上下流动机制，还推动了基本药物制度的建立，促进了基本药物的合理使用。鄂尔多斯市中心医院加快信息化建设步伐，多媒体触屏式费用查询机的应用，为患者就诊提供了便捷服务。鄂尔多斯把“健康前置管理”作为医改的重点内容之一，将启动健康城市创建活动。
巴彦淖尔市作为全区第二批基本药物制度试点地区，政府制定出台了“贯彻落实自治区人民政府关于基层医药卫生体制综合改革试点实施意见”，五部门出台了“公立医院改革试点实施意见”。25个专业公共卫生机构全部实行绩效考核、绩效工资，28个政府办社区卫生服务机构、111个苏木乡镇卫生院全部完成人员聘用和绩效改革。新农合参合率达到95.88%，基层医疗卫生机构全部推行基本药物制度，乌拉特前旗医院也实行了基本药物零差率销售，由政府负责给予专项补贴，为深化公立医院改革做了有意义的探索。
与此同时，两地大力发展蒙中医药事业，加快卫生信息化建设步伐。鄂尔多斯“数字卫生”工程也即将启动。
存在的问题
一是深化医改工作的进展不平衡。比较两市总体情况，鄂尔多斯市研究医改、推进医改的氛围基本形成；巴彦淖尔市虽然是第二批基本药物制度的试点地区，但医改的氛围还不浓厚，除了农村牧区基层医疗卫生机构外，多数政策还没有取得实质性进展。
二是新农合管理与保障水平迅速提高的形势不相适应。对于抓住新农合政府补助标准提高到200元以上的机遇，推行支付方式改革的进展不大，门诊统筹推进尚显乏力，新农合与其他基本医疗保险一样，作为医患之间第三方的作用还远没有发挥出来，既缺乏引导合理就医、促进转诊会诊机制建立的作用，又缺失代表参保方面的集团购买医疗服务、规范诊疗行为的作用，与定点机构谈判工作没有普遍启动，控制费用增长的作用不明显。特别是现有新农合信息系统在便民和为决策提供支撑远远不够。
三是基本药物政策还没有真正落实。基层医疗卫生机构多数只配备100多种基本药物，同时还在加成使用非基本药物。基层医务人员对基本药物知识还缺乏全面的了解。多数基层单位通过网上采购药品，但是药品配送不够及时。有的基层医疗卫生机构还在自行采购药品。普遍反映自治区招标的部分药品价格比盟市自行招标的高。鄂尔多斯市在2009年曾搞过二次议价，药品价格总体下降了19.1%，在自治区通报批评后叫停。鄂尔多斯建议自治区允许盟市二次议价。巴彦淖尔市现在正准备开展二次议价工作。
四是医疗卫生服务能力较低。突出表现在基础设施、基本设备配备落后，卫生技术人才匮乏，护理人员短缺。专业公共卫生机构核编定岗缺乏自治区级的政策支持。特别是为农村牧区卫生院公开招聘执业医师工作开展了3年后，2011年国家停止了在我区继续开展这项工作，卫生院后续人才队伍建设的政策缺乏连续性，基层医疗卫生机构人员学历层次较低。
五是公共卫生服务均等化工作不扎实。虽然各级政府的基本公共卫生服务经费基本落实，并且鄂尔多斯的人均补助标准今年将达到31元，但是基本公共卫生服务并未真正普惠城乡居民。城乡居民健康档案的利用率较低，还没有形成档案建立、居民使用、综合应用、补充完善的良性运转机制。基层医疗卫生机构提供的主动服务、上门服务较少。巴彦淖尔个别旗县的基本公共卫生服务经费还没有补贴给卫生院和卫生室。
六是公立医院改革试点城市的工作尚未真正启动。对照公立医院改革的试点任务，实施区域卫生规划、改革公立医院管理体制、改革公立医院补偿机制、改革公立医院运行机制、健全公立医院监管机制、形成多元化办医格局等还没有真正启动。随着医保制度建设的快速推进，县级以上公立医院就医人数剧增，床位、人员缺乏等问题逐渐显现。而社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院的病床使用率却在下降。
问题分析
以上问题的产生，既有客观原因，也有主观因素。从卫生系统自身抓医改工作的角度考虑，主要有以下几方面：
第一，调查研究不深。一方面是对上情研究不足。国家医改政策目标、框架、理念均已确定。但在基层很少听到“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的汇报和提法，致使基本药物配备不全，控制基本医疗服务费用的积极性不高，群众对基本公共卫生服务的体验不深。另一方面是对下情研究不深。国家医改政策是对全国提出的总体性的原则要求，而我区地广人稀，医药、医疗市场分散，需要我们审慎实施以省为单位的有关工作。比如，我区药品招标采购到底需不需要盟市二次议价，到底是否允许二次议价，亟待统一思想。此外，总结研究下级推进医改中出现的新情况还不够，试点的“试验”作用没有得到发挥。乌审旗从2009年开始改革县级公立医院，建立以旗人民医院为龙头，以乡、村两级医疗机构为骨干的集团化管理模式，并实行“三制五统一”机制，盘活了全旗医疗卫生资源，但是并未引起我们的关注。
第二，组织发动不足。一方面，领导层的开发动员工作仍显不足。有的盟市医改方案至今难以上会研究。政府医改相关部门之间的发动工作也还不协调。国家五部委的《关于完善政府卫生投入政策的意见》已经出台2年，但我区的具体办法至今未能出台，导致盟市、旗县市区的卫生投入政策缺失。另一方面，卫生系统内部的组织动员工作滞后。许多医疗卫生人员不清楚本职工作中哪些是医改的内容，基本药物的种类还说不齐全，基本药物的政策内涵不清楚。有的地区和领导干部对新农合推行盟市级统筹存有异议，这说明基本医疗保险制度中最为核心的大数法则的知识还没有得到普及，致使一些医改的理念、政策在层层传递中发出了不同的声音，出现了不同的行动。
第三，指导督查不够。在工作的安排上，督促检查的多，政策指导的较少。许多医改政策在还没有完全理解和吃透的情况下，匆忙实施、盲目开展，应付督查。特别是对公立医院改革试点的专题指导和督查工作基本缺失。在指导督查工作的执行主体上，行政部门的多、业务部门的少。在指导督查方式上，就事论事的多，整体分析的少。突出表现在对按季度、年度开展的190项医改监测指标的分析利用不够。实施了基本药物制度，但政府补助尚未落实，运行机制不畅。
第四，规制手段不硬。一是医改政策是否执行缺少刚性管制手段。虽然层层签订了落实医改任务责任状，但是对任务完成的好坏没奖惩。执行区域卫生发展规划，成了限制社会资本举办医疗机构的充分理由，但并非是优化调整公立医疗资源的必要条件。二是服务行为是否规范缺少有效的约束手段。三是医疗卫生服务支持系统缺乏标准化的管制手段。基层卫生人才仍然匮乏，能力、水平仍然不高。
意见建议
为了如期完成医改近三年的重点任务，近期我区在抓医改工作中，应以“三跟进、三提速”为重点。“三跟进”是：
调查研究和总结经验及时跟进。一是进一步摸清底数。不但要全面调查掌握卫生资源状况，更要开展卫生经济学研究，核算基本医疗、公共卫生、基本药物服务成本。特别是核算基层医疗卫生服务机构和专业公共卫生机构的服务成本。二是研究制定工作标准。使卫生管理、服务、建设、培训等工作在标准下推进，使医改任务在标准下规范地落实。三是开展专项改革试点研究。重点研究新农合对医疗服务的杠杆调解机制和公共卫生服务的“购买”机制，推动医疗卫生服务体系改革。四是及时发现和总结典型经验。对盟市和旗县市区的探索，本着少限制、多引导的原则，鼓励多种形式的改革。同时，对符合医改目标要求和我区实际的改革举措，及时总结、升华、推广。
政策调整和宣传贯彻及时跟进。根据调研总结的情况，及时调整不符合我区实际的政策。尤其注重调整和明确政策的具体执行主体、实现目标、考核主体，建立责任明晰、奖惩有力的机制。重大医改政策出台，各级卫生部门会同医改办共同组建政策宣讲团，层层开展医改政策讲解，并将医改政策宣讲列为县级以上领导干部的培训内容。将医改政策知识作为卫生管理人员岗位培训、卫生技术人员继续教育的内容，有计划地实现医改政策知识的全覆盖，营造全系统良好的医改氛围。
普遍指导和重点辅导及时跟进。对全区普遍执行的医改政策，加大具体指导力度。充分利用医改监测数据，进行普遍性的指导。对年度医改任务，倒排时间表，指导和督导双推进。在强化面上指导的同时，建立领导干部或团队联系试点工作制度，及时提供支持，辅助医改工作的开展和典型经验的升华。
“三提速”为：
一是卫生信息系统建设步伐应提速。通过顶层设计，分步实施3521工程，建立3级平台、5个应用系统、2个数据库和1个卫生专网，实现信息资源共享、互通，提高总体管理和服务水平。整合所有卫生信息化项目资金，以居民健康档案和电子病历数据库建设为纽带，推动医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品供应和综合管理系统的规范化建设，促进医药卫生服务信息公开、透明，规制各种服务行为。
二是卫生人才培养机制建设应提速。抓紧制定《自治区医药卫生中长期人才发展规划》。以“帮扶式托管”为基础，探索建立“三带二、二带一、一带村”链条式对口帮扶机制，引导三级、二级、一级医院通过托管等不同形式，逐级对口帮扶下级医疗机构，逐步建立医疗机构之间纵向紧密的协作与人才培养机制。在条件具备的地方，推行县乡村卫生服务一体化管理，促进卫生人才流动。实施医疗卫生领先技术跟踪计划和适宜技术推广普及计划，在三级医院强化临床技能培训基地的建设，启动住院医师规范化培训，建立远程继续教育制度和新技术快速推广应用机制。
关键词医疗卫生支出；DEATobit分析方法；综合技术效率；纯技术效率；规模效率；影响因素
中图分类号 文献标识码A
AbstractThe comprehensive technical efficiency， pure technical efficiency and scale efficiency of public health expenditure from 2009 to 2013 in Hunan province were estimated by the DEATobit two phase analysis method， which shows the public health expenditure in Hunan province stands of the scale reward stage. At the same time， the external factors that reflect the comprehensive technical efficiency level of the fund allocation of health expenditure were analyzed. The results show that the overall level efficiency of public health level is low and there is an obvious difference in Hunan Province， and the efficiency of public health expenditure in other areas is low except in Changsha. The Per capita GDP and urbanization level in Hunan province have a significant promoting effect on the efficiency of public health expenditure. However， education level， population density， per capita disposable income of rural residents have a negative effect on the efficiency of public health expenditure.
Key wordsHealth expenditure；DEA-Tobit method；Comprehensive technical efficiency；Pure technical efficiency；Scale efficiency；Influence factor
1引言
随着我国经济和社会的快速发展以及政府职能的转变，政府的公共财政支出绝对量逐年增加.2009年我国开始了新一轮医疗卫生体制改革，各地方政府为了积极落实医疗卫生体制改革精神，纷纷加大对医疗卫生的投入，湖南省各级卫生部门逐步加强其基本公共卫生服务，对重大疾病进行全方位的防治，努力完善基层医疗服务体系，推进基本医疗保障体系建设，让个人承担医疗卫生支出费用有所下降，让人民群众“看病难、看病贵”的问题能够得到进一步的改善，让卫生事业能够快速发展.
2009年湖南省公共财政支出为221.04亿元，其中，医疗卫生支出为15.9亿元，医疗卫生支出占全省财政支出比重为7.2%.到2013年，湖南省公共财政支出增加到469.09亿元，而医疗卫生支出也增加到34.25亿元，与2009年相比，2013年湖南省财政支出增加了248.05亿元，年增长率高达22.44%，其中，医疗卫生支出增加了18.35亿元，政府医疗卫生支出在2009-2013年间，年增长率为23.12%.湖南省公共医疗卫生支出每年都在不断的增加，那么，湖南省的医疗卫生支出规模是不是达到了最优支出规模状态？它的效率是不是处于一种最优效率状态？如果效率未处于最优效率状态，导致未充分效率的影响因素又有哪些？
利用DEATobit二阶段分析方法，以湖南省14个地级市为研究对象，以20092013年相关数据为样本，对湖南省地级市政府在医疗卫生支出方面的效率及其影响因素进行实证分析.相关研究中，不同学者利用不同方法从不同的地区及效率的不同角度的影响因素进行了分析探讨，比如，Rosa Aisa（2014）等人认为政府公共卫生支出规模的加大对人的寿命有促进作用[1].Eduardo Gonzalez（2010）等人将165个国家分为高、中、低等收入三类，利用VEA和DEA两种方法对这三类国家的卫生体系的价值效率进行了测算，结果显示，高、中、低收入国家的平均效率依次递减，分别为0.96，0.86和0.76，并发现卫生支出的共享程度与权重对其效率水平有明显的促进作用[2].Patricia Siqueira Varela（2010）等人利用DEA方法对巴西各地方公共卫生支出效率进行了分析，发现只有6.41%的城市公共卫生支出效率达到了有效状态，并且认为政府转移支付及国家卫生支出的特殊目的与效率得分呈负相关关系[3].A.H.G.M.Spithoven （2009）对美国和加拿大两国的医疗卫生支出及它的指标进行了对比，并对其差异的原因从内外两个角度进行了分析[4].周良荣（2012）等对湖南省政府对卫生总费用支出规模进行了分析，认为政府在公共医疗卫生方面费用支出偏低，而个人卫生支出费用比较高[5].王小万、冯芮华（2012）运用结构方程模型得出我国整体卫生投入不足，政府应该增加卫生投入以提高其绩效[6].罗红雨（2012）运用DEA及Bootstrap方法对省级政府卫生支出进行了测算，并认为我国省级卫生支出效率并不高，卫生投入存在19%的浪费，人均GDP及人口男女比例对其效率有显著的影响[7].现有的研究中，大部分是针对卫生支出费用、卫生支出规模等方面的研究，有关效率方面的研究也主要是从省级、全国等中观或宏观的角度对卫生支出效率进行研究.以湖南省为例，分析新医改之后5年内各地级市政府公共医疗卫生支出效率的变化趋势显然具有一定的现实意义.
2研究方法
测算湖南省公共医疗卫生支出效率的方法通常包括非参数（DEA）分析和参数（SFA）分析两种方法，在多投入单一产出的情况下通常设定成本函数选择SFA参数方法对其效率进行核算.在单一投入多产出的投入产出指标体系下，选择DEA非参数方法对湖南省公共医疗卫生支出效率水平进行测算，然后利用Tobit模型从外部的角度对效率的非充分性的影响因素加以回归分析.
DEA非参数分析方法根据规模报酬是否可变可分为CCR固定规模报酬模型和BCC可变规模报酬模型.CCR固定规模报酬情况下，当某个决策单元的投入产出处于规模报酬递增或递减时将会影响整体决策单元的效率，而BCC可变规模报酬模型则能很好的解决这一问题.不同的学者对效率的研究所关心的问题的角度不同，DEA模型又可划分为产出型及投入型两种，产出导向模型在决策单元的投入固定不变的情况下，使产出达到最大值的线性规划.投入导向模型则是在决策单元的产出固定的情况下，决策单元的投入最小化的线性规划.本文基于产出导向的条件下采用BCC模型对湖南省14个地级市政府公共医疗卫生支出效率进行测算，因此本文从产出导向的角度对BCC的理论模型进行介绍，具体模型如下：
max hj=∑14r=1uryj∑14i=1vix，s.t.hj=∑14r=1uryrj∑14i=1vixij≤1，u≥0，v≥0.
（1）
以上公式中j（j=1，2，3，…，14）表是决策单元湖南省14个地级市，h为决策单元的综合技术效率值，x为投入变量，y为产出变量，v和u为权重系数，hj≤1.
3效率核算
3.1指标选取及数据来源
根据DEA方法对指标选取的要求及湖南省公共医疗卫生支出的特点，选取湖南省各地级市政府公共医疗卫生支出作为投入指标，产出指标选取最能代表湖南省医疗卫生服务供给能力的三大卫生资源，即：卫生机构数、卫生机构床位数、卫生机构人员数.所使用数据均来自于2009-2013年《湖南省统计年鉴》、《湖南省卫生统计年鉴》及《湖南省统计公报》或由这些数据计算所得.
3.2DEA方法的公共医疗卫生支出效率核算
结果
基于上述投入产出指标的选取，第一阶段利用Deap2.1软件从可变规模报酬及产出角度对湖南省14个地级市政府公共医疗卫生支出效率进行测算.下图1、图2、图3分别展示了湖南省政府公共医疗卫生支出综合技术效率、纯技术效率、规模效率的总体情况及变化趋势.表1表示的是湖南省各市政府公共医疗卫生支出所处的规模阶段.
图1反映的是湖南省14个地级市政府在考察期内的综合技术效率情况.综合技术效率反映的是医疗卫生支出在规模报酬可变的条件下资源配置的综合效率水平，也可以表示决策单元在产出最大化下最小的投入综合要素成本.在DEA模型中测算出来的综合技术效率值为0至1，当测算出来的综合技术效率值取1时，说明其效率达到了充分水平，也就实现了帕累托最优，当综合技术效率水平为0时，此时的效率水平为无效率，当综合技术效率值在0到1之间时，此时的效率是非充分效率水平.从图1可以看出，首先，湖南省各地区公共医疗卫生支出综合技术效率存在明显差异并且整体上效率偏低.图1显示出湖南省地级市政府公共医疗卫生支出综合技术效率值各不相同，并且绝大大部分地级市政府卫生支出综合技术效率在0.8以下.其次，长沙、株洲、湘潭的综合技术效率值相对湖南省的其他地级市政府效率水平较高.2009至2013年5年间，长沙的综合技术效率一直都处于充分效率状态，综合技术效率值一直为1，2009年株洲的综合技术效率值也为1，其他地区的综合技术效率均处于未充分状态.再次，邵阳、益阳、永州、娄底综合效率值相对其他地区效率值更低，其效率值甚至在0.5以下，也就是说存在较严重的不合理效率损失.最后，综合技术效率并没有因为政府公共卫生支出的增加而提高.统计局数据显示2009年政府公共卫生支出最少，但是测算出来的综合技术效率值却要高于其他年份效率值.
图2反映的是湖南省公共医疗卫生支出的纯技术效率值情况.纯技术效率是在规模报酬可变的假设条件下，为了提高其效率政府采取相关的措施对医疗卫生支出资金的结构与规模进行调整，从而更高效的发挥政府公共医疗卫生支出资金的配置功能，纯技术效率指标侧重反映公共医疗卫生支出资金配置中相关制度运行的效率.从图2可以看出，首先，湖南省各地区的公共卫生支出纯技术效率同样存在明显的差异.其次，长沙、湘潭、张家界地区的纯技术效率高于其他地区.在2009-2013年5年间长沙、张家界的纯技术效率值均为1，湘潭地区则在2010-2013年纯技术效率值也均为1，其余地区的纯技术效率均未达到充分效率状态.再次，邵阳、益阳、永州、娄底地区的纯技术效率整体低于其他地区.纯技术效率未处于充分效率状态，说明在现有的投入规模和当前的体制环境下，这些地区的公共卫生支出资金没有得到很好的运用很大程度上是因为公共卫生支出资金的配置的不合理.
图3是湖南省14个地级市政府公共医疗卫生支出的规模效率值情况.规模效率反映的是决策单元是否在合适的生产规模下生产.同样，DEA模型下的规模效率值取0到1，规模效率值越大其效率越好.从图3可以看出，首先，湖南省公共医疗卫生支出整体较好，除张家界外其他地区在考察期内的规模效率值都在0.8以上，长沙地区在2009-2013年间规模效率值均为1，规模效率值接近1，说明湖南省各地区公共卫生支出规模接近最优生产规模.其次，除张家界以外地区规模效率差异不是很明显.图3中可以看出，除张家界之外的其他13个地级市政府的公共医疗卫生支出的规模效率变化趋势较平稳.最后，各地区每年的规模效率值虽然不同，但相差不大.
表1反映的是2009-2013年湖南省14个地级市政府公共医疗卫生支出所处的规模报酬阶段.从表1中可以看出，湖南省大部分地级市政府公共医疗卫生支出处于规模报酬递增阶段.除长沙地区及2009年的株洲地区公共医疗卫生支出处于规模报酬不变阶段，2009年岳阳地区支出处于规模报酬递减阶段之外，其余地区均处于规模报酬递增阶段.公共医疗卫生支出处于规模报酬递增阶段，说明该地方政府都可以通过增加对公共卫生的投入以提高其效率.长沙市政府在考察期内的公共医疗卫生支出均处于规模报酬不变阶段，说明只要其他条件不变，长沙市政府可以在保持原有规模支出就可以使其效率达到最优水平.
由于综合技术效率可以分解为纯技术效率和规模效率两部分，即综合技术效率=纯技术效率*规模效率.结合上述结论，湖南省公共医疗卫生支出的规模效率高于其纯技术效率水平，规模效率变化趋势较纯技术效率变化趋势相对平稳.因此，湖南省地级市政府公共医疗卫生综合技术效率的差异性及其效率水平的偏低主要由纯技术效率的显著差异及纯技术效率水平的相对较低引起.各地市政府可以通过重点加强公共医疗卫生支出资金配置的有关制度的运行效率的方式来提高其综合技术效率水平.
4影响因素分析
第一阶段我们运用DEA非参数分析方法对2009-2013年湖南省各地级市公共医疗卫生支出效率进行了核算，了解到新医改之后湖南省各地级市政府公共医疗卫生支出效率水平的变化情况，得出各地级市政府公共医疗卫生支出效率水平存在差异性，各地市政府公共医疗卫生支出综合效率的差异性及整体效率水平的偏低主要由其纯技术效率水平的显著差异及纯技术效率水平偏低引起，但并没有从外部角度对其效率的影响因素加以分析.第二阶段我们把湖南省各地级市政府公共医疗卫生支出的综合技术效率值作为被解释变量，利用Tobit模型对其效率的各种可能的外部影响因素进行回归，该回归可以估计出这些因素对湖南省公共医疗卫生支出效率表现的影响程度.
4.1变量选取
虽然研究对象都属于湖南省管辖之内，但是各地级市财富水平存在极大的差距.以2013年为例，长沙市人均地区生产总值为99 570元，邵阳市人均地区生产总值为15 727元，长沙市人均地区生产总值是邵阳市的6.3倍.因此，为了辨识地区的财富水平对公共医疗卫生支出效率的影响度，首先，本文选取各地区的实际人均地区生产总值（gdp）代表地区的财富水平.第二，城市化水平（city），人口的城市化水平意味着政府在提供医疗卫生方面的产品或者服务时能够获得规模经济的收益，从而降低了供给成本，同样城市化水平还能降低信息的交流成本.第三，教育水平（edu），代表各地居民对政府医疗卫生支出行为是否具备效率的识别能力以及获取相关信息的能力，以当地当年各级学校在校学生人数与年末常住人口的比率来表示.第四，人口密度（peo），人口密度则以年末人口数与当地区域面积的比率来表示.第五，人均可支配收入，包括农村居民可支配收入（vil）和城镇居民可支配收入（tow）.
4.2Tobit模型建立
在第一阶段对湖南省14个地级市政府公共医疗卫生支出效率值进行测算之后，第二阶段将对效率水平的外部影响因素进行假定建立Tobit回归模型，Tobit模型中被解释变量为DEA模型中的综合技术效率值，其取值范围为0到1，也就是被解释变量取值范围受到了限制，因此Tobit模型也可称之为约束变量模型.它的基本结构为：
yit=α+xTitβ+ξ，0
其中，i表示湖南省各地区，t表示年份，yit表示i地区的第t年的综合技术效率值，α为截距项，xit表示各地区在第t年可能对综合技术效率造成影响的各种因素，β为系数列向量，ξ为误差项.
4.3Tobit回归结果分析
运用Stata12.0软件对20092013年湖南省地级市政府公共医疗卫生支出效率的外部影响因素的面板数据进行回归分析.表2为回归计量结果：
从表2可以看出，首先，地区生产总值（gdp）及城市化水平（city）对湖南省公共医疗卫生支出效率水平的提高有显著的促进作用.地区生产总值（gdp）及城市化水平（city）的系数值分别约为9.95和1.88，P值均为0，说明地区生产总值（gdp）及城市化水平（city）对其医疗卫生支出效率水平的作用水平是显著的，地区生产总值越大，城市化水平越高该地区的公共医疗卫生支出的效率也就越高.其次，教育水平（edu）、人口密度（peo）以及农村居民人均可支配收入（vil）对湖南省公共医疗卫生支出效率有阻碍作用.回归结果中教育水平（edu）、人口密度（peo）以及农村居民人均可支配收入（vil）的系数值均为负数，P值分别为0.053，0.085，0.094，虽然都通过了检验但是均为10%以内显著，说明这三者对湖南省公共医疗卫生效率水平提高的阻碍作用并不是非常显著.最后，城镇居民人均可支配收入（tow）的系数和P值分别为-0.0000452和0，说明对公共医疗卫生支出效率水平的提高有明显的阻碍作用.城镇居民收入水平越高，政府公共医疗卫生支出水平的就越低.
5研究结论及政策建议
利用DEATobit两阶段分析法，基于湖南省14个地级市2009-2013年的相关数据，对湖南省各地级市政府公共医疗卫生支出三种效率值进行了测算，首先，湖南省各地级市政府公共医疗卫生支出综合技术效率及纯技术效率水平整体偏低，并由DEA三种效率之间的关系可知这种综合技术效率的偏低主要是由纯技术效率偏低引起的，因此各地区政府应该加强对公共医疗卫生的资金配置相关制度运用效率水平.其次，各地区综合技术效率具有差异性，并且大部分地区存在规模报酬递增情况，表明各地区在改善纯技术效率的前提下，公共医疗卫生支出效率会随着其支出的增加而提高.最后，就其影响因素分析，湖南省各地区生产总值、城市化水平与公共医疗卫生支出效率呈现显著的正相关关系，教育水平、人口密度、农村居民人均可支配收入与公共医疗卫生支出效率呈现较弱的负相关关系.城镇居民人均可支配收入与公共医疗卫生支出效率的负相关关系则是显著的.
针对上述结论，尝试性的提出以下建议：第一，湖南省各地区政府应该加强对公共医疗卫生资金的合理配置的相关制度运行效率以提高其纯技术效率.第二，在提高纯技术效率的前提下，各地区政府还应适当的增加对公共医疗卫生的支出.从所属规模报酬来看，湖南省地级市政府的公共医疗卫生支出大部分处于规模报酬递增阶段，说明加大其规模的投入有利于效率水平的提高.第三，各地区政府应该努力采取相应措施以缩小地区间的效率差异.除长沙市政府公共医疗卫生支出处于充分效率外，其他地级市政府均处于不同程度的不充分效率水平.第四，各地区政府可通过提高地区生产总值、城市化水平等方式间接提高公共医疗卫生支出的效率.
参考文献
[1]R. AISA，J. CLEMENTE，F. PUEYO. The influence of （public） health expenditure on longevity[J].Public Health， 2014（59）：867-875.
[2]E. GONZALEZ， A. CARCABA， J VENTURA. Value efficiency analysis of health system： does public financing play a role？[J].Public Health，2010（18）：337-350.
[3]P. S. VARELA， G. A. MARTINS， L. L. FAVERO. Production efficiency and financing of public health：an analysis of small municipalities in the state of Sao PauloBrazil[J].Health care Manage，2010（13）：112-123.
[4]A. H. G. M. SPITHOVEN. Why U.S. health care expenditure and ranking on health care indicators are so different from Canada’s？ [J].Health Care Finance，2009（9）：1-24.
[5]周良荣，沈燕，周湘岳，李兴彪，关端俐，王国君，童立里.2009-2010年湖南省卫生总费用核算结果及分析[J].卫生经济研究，2012（04）：41-44.
一、总体要求
深入贯彻落实《市卫生系统“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划》，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念；坚持保基本、强基层、建机制的基本原则；坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径；坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针；努力实现从打好基础向提升质量转变、从形成框架向制度建设转变、从试点探索向全面推进转变。着力在新型农村合作医疗制度建设、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制以及公立医院改革等三个方面取得重点突破。强化医疗服务的公益性，优化卫生资源配置，提高医药卫生体制的运行效率，加快形成群众“病有所医”的制度保障，不断提高群众健康水平，共享改革发展成果。
二、主要任务及分工
（一）加快推进新型农村合作医疗制度
1.巩固完善新农合制度，提高基本医疗保障水平。“十二五”期间，继续确保农民应参尽参，重点做好农民工和贫困农民的参合工作。年，新农合政府补助标准提高到每人每年240元；到年，达到每人每年360元以上，个人缴费水平力争达到80元以上，探索建立与经济发展水平、农民医疗需求相适应的筹资机制。新农合政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。通过调整新农合补偿方案、诊疗项目和药品目录，扩大保障范围，明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。新农合最高支付限额达到15万元以上，门诊统筹覆盖所有统筹地区，支付比例提高到50%以上。将符合条件的村卫生室纳入新农合定点范围，使新农合门诊统筹基金用于村卫生室的比例达到50%左右，并适当提高支付比例。（农合办、规财处负责）
2.完善新农合管理体制。按照建立统筹城乡的基本医保管理体制要求，积极协调、争取支持，探索整合新农合制度和城镇职工医保、城镇居民医保管理职能和经办资源，不断完善管理方法，努力避免重复参合（保）。加强市级新农合管理服务机构建设，充实县级经办机构人员队伍，规范岗位设置和职责分工，逐步对乡级经办机构推行县级统一垂直管理，明确界定职责。进一步落实经办机构的法人自，提高经办能力和效率。创新新农合经办的体制机制和服务模式，制定出台商业保险机构参与新农合经办服务的指导意见，在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构参与经办新农合医疗保障服务。（农合办、医改办负责）
3.提高新农合管理服务能力。加快新农合信息化建设，依托市级卫生信息资源综合平台，逐步实现各统筹区域经办机构之间、各经办机构与各定点医疗机构之间的互联互通。积极探索在农民工集中的地区实现就地就医、就地即时结算。建立异地就医结算机制，年基本实现省内医疗费用异地即时结算。加强新农合与医疗救助信息系统的互联互通，实现两项保障制度间信息资源的共享。（农合办、规财处负责）
4.加强新农合基金管理。完善新农合基金管理监督和风险防范机制。将新农合统筹基金当年结余控制在当年筹集的统筹基金总额15%以内，累计结余控制在当年筹集的统筹基金总额的25%以内。严厉打击和查处各种违规套取、骗取新农合基金的违法违纪行为，保障新农合基金安全。（农合办）
5.改革完善新农合支付制度。结合疾病临床路径实施，在全市范围内积极推行按病种、按人头、按床日、总额预付等多种形式的支付方式改革，增强新农合对医疗服务行为的激励约束作用。建立新农合对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制订基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制情况列入新农合对医院的分级管理评价体系。发挥好新农合支付政策向基层倾斜的作用，鼓励使用中医药服务，引导参合农民小病到基层就诊，促进形成分级诊疗和双向转诊制度，逐步将新农合对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。积极推动新农合管理经办机构与医疗机构谈判机制。充分发挥新农合的引导作用，探索建立医疗服务和新农合联动机制，形成对医疗行为内控和外控相结合的调控机制，为群众提供适宜、可承受的医疗服务。（农合办负责）
6.探索建立重大疾病保障机制。在普遍提高参合农民受益程度基础上，通过有效制度安排，充分发挥新农合、医疗救助、商业健康保险和公益慈善等多种补充保障模式的协同互补作用，切实解决重大疾病患者的因病致贫、因病返贫问题。探索建立重大疾病保障机制，对患有儿童白血病等20类重大疾病参合农民的医疗费用，经新农合报销后的自付部分再给予补偿。不断扩大重大疾病基金的筹资规模和重大疾病保障种类，增强保障能力。在提高新农合最高支付限额基础上，做好新农合和商业健康保险政策衔接。积极探索利用新农合基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，形成重大疾病多重保障机制，有效提高重大疾病保障水平。（农合办负责）
（二）巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制
1.深化基层医疗卫生机构综合改革。完善基层医疗卫生机构编制管理、补偿机制、人事管理、收入分配等方面的综合改革措施，巩固基层改革成效。健全基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制，落实一般诊疗费及医保支付政策，确保基层医疗卫生机构正常运转。协调有关部门，通过开展调研督查、出台文件等办法，努力消除实际工作中存在的与《关于加快推进我市基层医疗卫生机构综合改革的实施意见》（济政办发〔〕27号）文件精神不一致的规定和做法，切实落实该文件关于岗位设置、竞聘上岗、人员招录、药品采购和补偿机制等相关规定。健全绩效评价和考核机制，加强对基层医疗卫生机构公益服务质量和效率的考核，考核结果与确定财政预算，负责人聘用、奖惩和单位绩效工资总量核定挂钩。在平稳实施绩效工资的基础上，积极探索实施绩效工资的有效形式，有条件的地区可适当提高奖励性绩效工资的比例，奖励性绩效工资占40%以上。坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距，调动医务人员积极性。（组织人事处、医改办负责）
2.扩大基本药物制度实施范围。巩固政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度的成果，落实基本药物全部配备使用和医保支付政策，推动基本药物制度在城乡基层医疗卫生机构实现常态化健康有效运行。有序推进村卫生室实施基本药物制度，在省统一规划设置的村卫生室全面推行基本药物制度的基础上，逐步将其他符合省规划要求的村卫生室纳入基本药物制度实施范围，同步落实对乡村医生的各项补助和支持政策。将符合区域卫生规划，且已承担基本医疗和公共卫生服务职能的公立医院、国有企业等单位举办的基层医疗卫生机构全部纳入基本药物制度实施范围，并积极协调有关部门，同步落实政府购买服务等相关支持政策；对其他非政府办基层医疗卫生机构，鼓励采取购买服务等方式将其纳入基本药物制度实施范围。继续推进二级以上医疗机构优先配备使用基本药物工作，出台基本药物优先使用的鼓励政策，把二级以上医疗机构基本药物配备使用情况纳入年度目标考核、医院评审、大型医院巡查等工作的重要内容，不断提高二级以上医疗机构基本药物配备使用比例。（基药处、医政处、中医局、规财处、医改办负责）
3.加强基本药物供应保障管理。继续坚持基本药物以省为单位网上集中采购，规范开展采购工作。做好基本药物供应保障调研工作，及时向省级药品招标机构反馈基层医疗卫生机构用药需求。探索建立短缺药品供应保障协调机制，做好短缺传染病治疗药品和急救药品类基本药物的供应保障工作。（基药处负责）
4.提高基层医疗卫生机构服务能力。按照填平补齐原则，继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，年基层医疗卫生机构达标率达到98%以上。原则上，每个街道办事处设置一所实施基本药物制度并承担公共卫生服务职能的社区卫生服务中心，到年，全面建立起公立医院和社区卫生服务机构上下联动的协同机制。对服务尚未覆盖所有行政村及未达标的村卫生室进行补充规划建设，筑牢农村医疗卫生服务网底。完善乡村医生补偿、养老政策，探索建立乡村医生退出机制。加强乡村医生培训和后备力量建设，逐步推进乡村医生向执业（助理）医师转变，鼓励有条件的地区通过定向培养、学历提升、岗位培训等方式加强乡村医生能力建设。积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理。（农卫处、社区处、规财处负责）
5.积极推进全科医生制度建设。把建立全科医生制度作为强基层的关键举措，积极协调有关部门，出台加强全科医生队伍建设的政策，通过规范化培养、转岗培训、执业医师招聘和设置特设岗位等方式加强全科医生队伍建设，到年，为基层医疗卫生机构培养有执业资格的全科医生1500名以上，每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院有2-3名全科医生。开展全科医生执业方式和服务模式改革试点。积极推进加强签约医生服务模式，逐步建立全科医生与居民契约服务关系，大力推广家庭医生式服务，为居民提供连续的健康管理服务。鼓励基层医疗卫生机构采取主动服务、上门服务等方式，开展巡回医疗，推动服务重心下沉，服务内容向基本医疗和基本公共卫生服务转变。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。明显提高基层医疗卫生机构门诊量占门诊总量的比例。（科外处、社区处、农卫处负责）
6.促进人才向基层流动。加强政策研究，加大协调力度，针对卫生人才实际，进一步完善相关政策措施和文件制度规定，鼓励引导医务人员到基层服务。建立城乡之间长期稳定的对口支援和合作制度，探索县（市、区）域人才统筹调配和柔性流动机制，促进人才资源向基层流动。通过优先聘用、提前晋升职称等优惠政策，鼓励和引导高等医学毕业生到基层医疗卫生机构就业。鼓励开展全科医生县乡联动试点项目，促进县乡人才流动。实施全科医生特岗计划，充实基层人才队伍。严格落实城市医疗卫生机构医生晋升副主任医师以上职称前到农村或社区服务累计1年以上的政策。鼓励大医院退休医生到基层和农村执业。对到艰苦边远地区基层医疗卫生机构医疗卫生服务的医务人员，落实津贴补贴政策或给予必要补助。（组织人事处、农卫处、社区处负责）
（三）积极推进公立医院改革
1.推动各级政府落实办医责任。坚持公立医院面向城乡居民提供基本医疗卫生服务的主导地位，进一步明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责，扭转公立医院逐利行为，体现公立医院公益性质。积极推动各级政府落实对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。通过医疗机构设置规划，合理确定公立医院（含国有企业所办医院）数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备。禁止公立医院举债建设。（医政处、中医局、规财处负责）
2.推进补偿机制改革。推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务性收费、药品收入加成和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格，贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的限期降低检查价格。由于上述改革减少的合理收入或形成的亏损，通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径补偿。配合有关部门提高诊疗费用、手术费、护理费收费标准，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。（医政处、中医局、规财处负责）
3.健全医疗费用增长约束控制机制。加强对医疗机构开大处方、重复检查、滥用药品等行为的监管。指导医疗机构积极参与医保支付方式改革，通过开展临床路径管理、单病种费用控制等措施，主动控制成本；定期与医保经办机构通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求；严格落实基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标考核。制定包括次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等指标的医疗控费考核评价体系，加强对医疗机构和医务人员医疗行为的考核，将考核结果纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核、医院评审的重要指标，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控，控制公立医院提供非基本医疗服务。借鉴基本药物集中采购模式，开展药品带量采购和高值医用耗材集中采购。（医政处、中医局、基药处、法监处负责）
4.推进政事分开、管办分开。强化卫生行政部门规划、准入、监管等全行业管理职能。研究探索采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务，逐步取消公立医院行政级别，新设立的公立医院不再明确行政级别。合理确定公立医院内设机构和编制员额，并根据服务功能定位和事业发展需要，实行动态调整，加强公共卫生职能科室建设。（组织人事处负责）
5.建立现代医院管理制度。探索建立理事会、管委会等多种形式的公立医院法人治理结构，明确理事会与院长职责，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。公立医院功能定位、发展规划、重大投资、财务预决算、重大业务、章程拟定和修改等权力由政府办医机构或理事会行使。建立院长负责制和任期目标责任考核制度，落实公立医院用人自，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，开展公立医院绩效考核工作，考核结果作为确定财政预算，院长聘用、奖惩和单位绩效工资总量核定的重要依据。健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，提高人员经费支出占业务支出的比例，提高医务人员待遇，院长及医院管理层薪酬由政府办医机构或授权理事会确定。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩；完善公立医院财务核算制度，严格控制非业务支出，加强费用核算和成本控制。（医政处、中医局负责）
6.提升医院管理服务水平。大力推行临床路径，开展单病种质量控制，规范医疗行为。推广应用基本药物和适宜技术，推广中医中药，实施临床药师制度，推行同级医疗机构之间辅助检查结果互认，规范抗菌药物等药品的临床使用。以医院管理和电子病历为核心，推进公立医院信息化建设。落实公立医院疾病控制职责，规范开展疾病监测及健康指导、行为干预等预防保健服务，促进防治结合。全面推行便民惠民措施，大力推广优质护理，加强节假日门急诊服务管理，开展“先诊疗、后结算”和志愿者服务。积极推进区域统一预约挂号平台建设，普遍实行预约诊疗，改善就医环境，明显缩短病人等候时间。发展面向县及乡镇医疗机构的远程诊疗系统。（医政处、中医局负责）
7.以县级公立医院为重点，拓展深化城市公立医院改革。“十二五”期间要把县级公立医院改革放在突出位置。年首选在章丘市和平阴县开展县级公立医院综合改革试点，积极协调有关部门制定出台县级公立医院综合改革试点实施意见及相关配套政策。以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事管理、收入分配、采购机制、价格机制等方面的综合改革；开展“试点县级医院重点帮扶工程”，巩固深化三级医院对口支援县级医院的长期合作帮扶机制，加大三级医院对试点县级医院的帮扶力度，加强以人才、技术、重点学科为核心的能力建设，经批准可在县级医院设立特设岗位引进急需高层次人才。力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。年实现县级公立医院阶段性改革目标。按照上下联动、内增活力、外加推力的原则，加快推进城市公立医院改革试点，拓展深化试点内容，创新体制机制，提高服务质量和运行效率，尽快形成改革的基本模式并逐步推广。积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组；鼓励社会资本对公立医院进行多种形式的公益性投入，以合资合作方式参与改制的不得改变非盈利性质；改制过程中要加强国有资产管理，维护好职工合法权益。（医政处、中医局负责）
（四）统筹推进相关领域改革
1.提高基本公共卫生服务均等化水平。协调财政部门逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准，年达到40元以上，免费为城乡居民提供基本公共卫生服务项目。健全项目管理体系，完善管理制度，实施精细化管理，提高项目执行规范化、标准化水平。全面推进卫生监督进社区、进农村工作，年底前各县（市）区在每个乡镇、社区都要设立卫生监督派出机构，在每个行政村派设卫生监督协管员，逐步建立县（市）区—乡镇（街道）—村（社区）的卫生监督协管服务联动机制。加强健康促进与教育，实施国民健康行动计划，将健康教育纳入国民教育体系。建立市居民健康素养动态监测制度，加强健康教育基地建设，加强控烟健康教育与宣传。倡导健康的生活方式，引导科学就医和安全合理用药。到年，城乡居民健康档案规范化电子建档率达到80%以上；高血压、糖尿病患者规范化管理率达到50%以上。（社区处、农卫处、法监处、爱卫办负责）
按照国家实施重大公共卫生项目的总体部署，继续开展国家免疫规划，艾滋病和结核病等重大传染病防治，农村孕产妇住院分娩补助、农村孕前和孕早期妇女增补叶酸预防神经管缺陷、农村适龄妇女“两癌”(宫颈癌、乳腺癌)检查和预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播等重大公共卫生服务专项。完善口腔卫生保健服务网络，以龋病和牙周病为防治重点，做好牙防工作。继续按规定落实贫困白内障患者复明手术项目。农村孕产妇住院分娩率保持在100%，适龄儿童免疫规划疫苗常规免疫接种率保持在90%以上，疫苗可预防传染病的发病率进一步降低，维持无脊灰状态，努力实现消除麻疹目标。完善慢病防控体系和防控机制，扩大慢性病综合防治示范区建设覆盖面，以示范区创建和减盐防控高血压项目、脑卒中防治项目为抓手，提高慢病综合防治水平。建立完善精神卫生工作协调机制，规范实施重性精神疾病管理，积极开展精神卫生健康促进，营造良好的社会支持环境。切实加大重大传染病和地方病防控力度，加强霍乱、乙肝、艾滋病等重大传染病防控。重大及新发传染病的首发、危重、死亡病例和暴发疫情的流调与处置率达100%，努力实现不发生重大传染病暴发流行的目标。（疾控处、妇幼处、医政处负责）
完善疾病防控、妇幼保健等专业公共卫生服务网络，加强卫生监督、农村应急救治、精神疾病防治、食品安全风险监测等能力建设。提高疾病监测、预防、控制能力和突发公共卫生事件应急处置能力。完善公共卫生和医疗卫生服务体系分工协作机制，规范二级以上医院公共卫生职能科室设置，加强医疗机构疾控管理专兼职人员培训，不断强化医院公共卫生职能，促进医防结合。大力实施“健康.幸福”行动，组织开展城乡环境综合整治，大力推进农村改厕工作，全市农村卫生厕所普及率每年提高3个百分点，到“十二五”末达到90%以上。做好农村饮用水水质卫生监测和环境卫生监测工作，开展病媒生物防制达标行动，努力从根本上改善城乡环境卫生面貌。积极开展健康教育，努力培养全民健康生活方式。扎实推进卫生创建工作，努力实现创建国家卫生城市新突破。加强对已命名的省市级卫生单位、卫生乡镇、卫生村长效机制建设管理工作。积极推进健康·全民健康生活方式行动示范创建工作，大力开展健康示范社区（村）、健康示范单位、健康示范餐厅和健康促进示范学校创建活动，进一步提高全民健康知识知晓率和健康行为的形成率。加强流动人口以及农村留守儿童和老人的公共卫生服务和重大传染病防控工作，提高公共卫生服务的可及性。严格开展绩效考核和效果评估，提高公共卫生服务效益。专业公共卫生机构经费纳入财政预算并全额安排。（疾控处、妇幼处、法监处、应急办、食安处、爱卫办负责）
2.推进医疗资源结构优化和布局调整。按照《市医疗卫生专项规划》，积极推进全市医疗资源结构优化和布局调整。新增卫生资源优先考虑社会资本，原则上不再新建公立医院。积极整合辖区内检查检验资源，建立区域集中检查检验中心，促进大型设备资源共建共享。医疗机构检验服务对社会开放，检查设备和技术人员应当符合法定要求或具备法定资格，实现检查结果互认。每个县重点办好1至2所县级医院（含县中医院）。优化医疗机构布局结构，完善区域医疗服务条件，加强农村卫生、社区卫生、公共卫生和中医等薄弱环节建设，提高儿科、妇产、精神卫生、传染病、老年护理和康复等领域的医疗服务能力建设。继续支持医疗机构临床重点专科建设。（规财处、医政处、中医局负责）
充分发挥中医药在疾病预防控制应急和医疗服务中的有效作用。加强中医医疗服务能力建设，到年，力争建成2所三级甲等中医医院，5所二级甲等中医医院。加强综合医院中医药工作，设立中医病房且不低于医院标准床位的5%，三级医院设立中医门诊3个以上，二级医院2个以上。实施“市基层中医药服务能力提升工程”，97%以上的社区卫生服务中心、95%以上的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站、65%以上的村卫生室能够提供中医药服务；社区卫生服务中心和乡镇卫生院中医医师占医师总数的比例达到20%以上，社区卫生服务站至少配备1名中医医师或能够提供中医药服务的临床医师；村卫生室至少配备1名以中医药为主的乡医或能中会西的乡医。加强重点中医专科专病建设，建成2个国家级、13个省级、12个市级重点中医专科专病。鼓励有资质的名老中医和药品零售企业提供中医及坐堂服务。积极推广中医适宜技术，加强中药资源保护，研究开发和合理利用。（中医局负责）
3.促进形成多元化办医格局。新增卫生资源优先考虑社会资本，制定出台鼓励社会资本举办医疗机构政策，清理修改相关政策文件，放宽准入，鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员依法开办私人诊所。进一步改善执业环境，落实价格、医保定点、土地、医院评审、重点学科建设、职称评定等方面政策，对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展。积极发展医疗服务业，鼓励康复医疗机构发展，扩大和丰富全社会医疗资源。年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。（医政处负责）
4.加强卫生人才培养使用。加快建立和完善住院医师规范化培训制度，完善继续医学教育制度。以驻济高等院校为平台，加大护士、养老护理员、药师、儿科医师以及精神卫生、院前急救、卫生应急、卫生监督、医院和医保管理人员等急需紧缺专门人才、高层次人才培养。继续加强基层在岗人员培训，重点实施具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性、实用性较强的培训项目。继续开展乡村医生普通中专学历教育，促进乡村医生向执业（助理执业）医师过渡。通过定向培养、学历提升、岗位培训等方式，加强乡村医生能力建设。实施中医药人才培养项目。推进医师多点执业，鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业，完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。（科外处、组织人事处、医政处、中医局负责）
5.加快推进医疗卫生信息化。在全市范围内建立涵盖基本药物供应使用、公共卫生服务、基本医疗服务、新农合管理、绩效考核等功能的基层医疗卫生信息系统，提高基层医疗卫生服务水平。到年，基层医疗卫生信息系统基本覆盖乡镇卫生院、社区卫生服务机构和有条件的村卫生室。加快推进医疗卫生信息管理标准化建设，逐步实现电子健康档案、电子病历、药品器械、医疗服务、医保信息等数据标准统一。尽快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统，实现与定点医疗机构信息系统对接。利用“云计算”等先进技术，加强区域信息平台建设，逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管等应用系统信息互联互通、信息共享，促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合。（办公室、规财处负责）
6.强化医药卫生监管。积极推动制定基本医保、基本药物制度、全科医生制度、公立医院管理等方面的地方性法规和政府规章，逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完整的卫生地方法规体系。建立我市科学规范的医疗机构评价体系。依法严厉打击非法行医，严肃查处药品招标采购、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。建立信息公开、社会多方参与的监管制度，鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构进行独立评价和监督。加强医德医风建设和行业自律。建立健全医疗执业保险和医疗纠纷处理机制，进一步完善医患纠纷第三方调解机制，鼓励开展医疗责任保险和医疗意外保险。（法监处、监察室、医政处、中医局、基药处负责）
三、保障措施
（一）加强组织领导。成立市卫生系统“十二五”期间深化医药卫生体制改革领导小组（见附件），领导小组办公室设在医改办，张继勇兼任办公室主任，崔蕾任副主任，朱谦、孙燕为成员，负责医改工作的综合协调和督导落实。各县（市）区卫生局、局直各单位要把深化医药卫生体制改革作为一项全局性工作和中心任务来抓，建立健全领导组织和办事机构。局机关各处室要依据责任分工认真组织实施，按照上级卫生行政部门的要求加强对各县（市）区业务工作的督导。要进一步建立健全责任制和问责制，责任落实到岗位、到人员，确保医药卫生体制改革的各项任务落到实处。
（二）加强沟通协调。卫生部门作为医改工作重要的组织者、推动者、实践者，要从大局出发，主动工作，积极作为，带头建立完善符合当地情况、充分发挥部门优势、调动部门积极性的工作机制。主动经常向相关部门通报工作情况，实事求是地反映问题，取得理解支持，努力把相关部门的积极性凝聚到推进医改工作的共同目标中来。
（三）加强分类指导。各县（市）区、各单位要在国家和省、市确定的医药卫生体制改革原则下，根据实际情况，因地制宜制定具体实施方案，创造性地开展工作。鼓励基层大胆探索、先行先试，不断完善政策，积累改革经验。要加强对辖区内医药卫生体制改革工作的指导，及时总结推广基层单位的成功经验。
关键词 中国内地 香港 医疗制度
中国内地的医疗制度经历了多次巨大的变革,总体思路是希望由过去政府包办的国家医疗保险制度,变成国家、社会、个人共同承担责任的社会医疗保险制度与储蓄型医疗保险制度的结合。在实际改革过程中如何兼顾效率和公平,寻找一条适合中国内地国情的制度体系是各方关注的焦点。香港的医疗制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度,属于普惠型的社会保障,公平性、可及性、效率都比较高。两地的医疗制度的比较可以为内地医疗制度的改革提供一些借鉴。
一、中国内地医疗制度概况
1.改革后医疗制度
医疗改革的目标是在城市建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度,覆盖城镇全体劳动者,并逐步形成包括社会基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。农村建立新型农村合作医疗制度。因此现在实行的医疗保险制度可分为3种,即城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。城镇基本医疗保险费用由政府、企业、个人三方共同承担。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。一般来说统筹基金主要用于支付住院医疗费用,个人账户用于支付门诊费用。新型农村合作医疗费用由政府和个人共同承担。医疗服务提供以公立医院为主,私营医院所占比例非常小。
2.内地医疗制度的组织管理
当前我国医疗管理体制的现状,概括而言就是多头管理。有10多个部门参与医疗卫生管理,如,卫生部门管理、筹办医院;发展和改革委员会管理医疗卫生资源规划和基本建设投资;财政部门管理公立医疗机构的资金投入;药品归国家食品药品监督管理局监督管理;医疗保险方面,职工医疗保险、居民医疗保险由劳动保障部门管理;卫生部主管新型农村合作医疗;而医疗救助由民政部门负责等等。多头管理造成了工作分散、权责不清、协调困难等问题。
二、香港医疗制度概况
1.香港医疗制度的组织结构
香港医疗组织结构由卫生福利及食物环境局、卫生署、医院管理局、中医药管理委员会等组成。香港卫生福利及食物环境局负责医护服务的政策制定和资源分配、监察各项政策的实施。香港卫生署是公众卫生事务监管机构,负责管理公共及港口卫生和基层医疗。香港医院管理局是法定非政府部门的公营机构,主要管理香港所有公立医院,通过卫生福利及食物环境局向政府负责。香港中医药管理委员会是一个独立的法定机构,负责制定与执行各项中医药规管措施。
在监督管理方面,香港医疗服务整体质量的监管,包括公私营系统,主要是由“医院管理局”及“卫生署”根据有关法例执行。而医护人员的道德操守则由民间法定组织“香港医务委员会员”在“专业自我规管”的原则下负责监管,规管所有在公私营系统执业医生的专业行为。
2.香港的医疗服务与融资制度
香港是一个由“公”“私”营医疗系统组成的“二元医疗体系”。公营医疗以“全民保障”为原则,提供基本医疗,由公共税收支付。私营医疗提供私人医疗服务,以“用者自付”为原则,让个人可以自由选购更高质素或更多的服务。政府举办的公营机构在整个香港医疗卫生服务体系中占绝对优势。
香港医疗系统的资金来源主要有三方面:第一是由个人以个人开支直接向医疗服务供应者采购服务;第二是税款;第三是保费。公营医疗开支的95%是来自税收,其余的5%是来自服务收费。私营医疗资源主要来自个人开支,其余是来自私人保险和雇主提供的医疗保障计划。
3.香港公立医疗服务的收费
香港目前的医疗体系是一个税制的全民医疗保障计划,在政府大幅补贴成本95%的情况下,市民只须缴付低廉的费用,就可享用十分全面的公立医疗服务。例如公营医院收费是每天100元,住院费、药费、手术费和诊金都包括在内。专科门诊服务,公营医院首次诊症收费100元,其后每次诊症只需付60元,而每种药物只收10元。此外,领取“综合社会保障援助”(CSSA)的人士,更可以申请豁免。此外,为保障没有领取综合援助的3类人士,即低收人人士、长期病患者及贫困年长病人,政府制定医疗费用减免机制,以减轻他们的经济负担。
三、内地与香港医疗制度的比较分析
1.内地与香港医疗制度特点及面临问题的比较
国际上具有代表性的医疗保障制度有四种:国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险制度和储蓄型医疗保险制度。国家医疗保障制度(National Health Service, NHS)以英国为代表,主要是通过国家税收来筹集医疗资金、支付医疗费用,其实质是一种全民免费医疗制度。以美国为代表的商业医疗保险制度,以高度市场化为主要特征,以私营为主,医疗消费以个人为主,依靠的是私人医疗保险。以德国为代表的现行医疗保险体制以法定医疗保险为主,私人医疗保险为辅,社会医疗保险制度具有强制性、公平性、互济性、社会性、风险与补偿的不确定性等基本特征。以新加坡为代表的储蓄型医疗保险制度,属于政府强制个人储蓄的积累模式,国民能通过年轻时的储蓄积累支付年老时的基本住院费用。
在国家与市场的关系上,四种模式中,英国与美国分别代表了国家干预力度最强与最弱的两极,而德国与新加坡则处于此坐标的中间。在公平与效率关系上,英国和德国的制度较注重公平,而美国与新加坡的制度更强调效率。
利用以上的模式分析香港和中国内地的医疗制度,香港的医疗系统基本上沿袭了英国的全民健康服务制度。改革后的中国大陆社会医疗保险制度初步借鉴了德国的社会医疗保险制度和新加坡的储蓄型医疗保险制度。在国家与市场、公平与效率、普遍性与选择性的维度上,各自表现出不同的特点,具体分析如下。
(1)内地医疗制度的特点与存在的问题
1978年后,中国大陆医疗卫生体制发生了深刻变化。改革后的社会医疗保险制度采取社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合模式,在农村实行了新型农村合作医疗制度。由过去政府主导,变成国家、企业、个人共同承担责任。但由于前期改革政策的商业化、市场化导向,医疗由公共产品变成商品,在实际实施中,个人和家庭承担了绝大部分医疗责任与费用。这些使得现行医疗制度存在很多问题。表现在以下几个方面。
我国的医疗保障制度是城乡分离的,城乡之间各自有不同的制度,长期以来都是偏向于城市而忽略农村。同时,地区之间、贫富之间、不同就业部门之间均存在较大差异。城乡分割、两极分化现象严重,使得医疗卫生制度的保障性与公平性差。
在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列187位,在191个成员国中为倒数第4。在卫生投入的宏观绩效方面,全社会的卫生投入水平大幅度提高,2002年,卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过5.4%。尽管如此,效率却不高,居民综合健康指标却没有明显的改善。在公共卫生领域,一些卫生、健康指标甚至恶化。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中,中国仅列144位。医疗保障覆盖面狭窄,保障标准低。
从医疗保险来看,据卫生部2004年公布的第三次国家卫生服务调查主要结果,城市没有任何医疗保险的人口占44.8%,农村没有任何医疗保险的人口为79.1%,许多人仍然没有任何基本的医疗保障为其抵御疾病造成的经济风险。即使有医疗保险,报销的比例也太低,不能满足人们的医疗需求。对大病患者,仍是很重的负担,以至很多人因为无钱而无法医治疾病。
由于政府把工作重点放在GDP增长上,忽略了基本公共服务和公共产品的提供,导致医疗资源投入总量不足,区域分布不合理,普遍性与可及性很低。我国有13亿人口,占世界总人口的22%,而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%,卫生资源总量不足。2004年中国卫生总费用近6600亿元,其中财政投入只占17%,而财政投入占医院收入比重不到8%。从卫生总费用看,政府卫生预算支出占比从1978年的32%下降到1992年的21%,2005年为18%,在社会支出也下降的情况下,个人支出比例却大增。
在政府缺位的情况下,医疗服务机构已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。医疗卫生服务体系事实上走向全面追求经济目标,公益性质全面淡化,干预目标和干预手段选择出现严重偏差。于是,医院就出现了靠向就诊群众收费来维持运行和发展的状况,有些医疗机构甚至为了追求高收入而损害群众利益。
总的来看,中国内地现行的医疗制度在提高国家医疗卫生整体水平和服务机构数量上取得了很大的成绩,但是也存在很多问题。2005年国务院研究机构对二十多年的医疗卫生改革进行调查,结论是:中国医疗改革基本不成功。医疗改革困局的形成,是医疗服务逐渐市场化、商品化引起的,而之所以出现这种情况,和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关,根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。
(2)香港医疗制度特点及面临的问题
香港政府主导模式结合了市场和政府干预两者的优点,使其医疗卫生体系既有政府干预的公平性和成本可控性,又具有市场的高效性和灵敏性。其特点如下。
政府举办的公营机构在整个香港医疗卫生服务体系中占绝对优势。90%医疗床位属于医院管理局属下的公立医院。公立医院所提供的服务占94%,私营医院不到6%。2006年,香港有41间公立医院、47间专科门诊、74间普通科门诊,每千人约有5.0张床位、1.7名注册医生和5.3名注册护士。
政府为资金投入主体,税款占整体医疗支出57%,保费及个人开支占42%,其他占1%。2003―2004年度香港医疗卫生总支出占GDP的比重为5.40%。2004年-2005年公共医疗开支为300亿港元,占政府公共开支14.4%,属发展中国家和地区中最高的一个。这一数字还有上升的趋势。政府主导保证了医疗服务的整体数量和质量维持一个较高水平,确保所有香港市民不会因为经济贫困而无法获得适当的医疗服务。
香港的医疗政策建立在4条原则基础上,即免费提供卫生服务的原则,人们享受卫生服务的权利是一致的、无区别的、不附加任何前提条件的原则,所有人都应该接受同等待遇的卫生服务原则,卫生服务必须是国力所能提供的最好服务原则。
香港医疗的主要资金来源来自税收,有能力的人士需要纳税,没有能力的无需纳税。但是无论贫富都可以得到公营医护服务,而且可以得同一水平的公营服务,贫困人士还可以申请豁免公营医疗的收费,因此是一个相当公平的制度。
医疗制度的效率也很高。以2003年为例,香港的医疗总开支占国民生产总值5.4%,比起欧盟国家的平均9.7%少4.4%,也少于邻近国家如日本的7.9%和南韩的5.6%,仅次于新加坡的4.5%。另一方面,香港的整体医疗服务水平也很高,香港市民整体健康状况良好,以2005年计算,男性为78.8岁,女性为84.6岁,在世界上排行前列位置。
此外,香港医疗系统的可及性也十分高。服务大致上是平均地分配到香港每一区,无论身在香港何处,大都能够在30分钟内抵达医疗服务的地点。
总体来说,香港的这套医疗保障制度曾被公认为当今世界最好的医疗保障制度之一,它具有公平性和可及性两大基本优点。这种政府主导的高福利医疗卫生体系,保障市民纳税后平等地享有几乎免费的医疗卫生服务。虽然主要资金是来自政府税收,但是香港是全球税率最低之地区之一,对整体经济发展不会有负面影响。
然而,香港医疗卫生制度也存在自身的缺点。由于经济发展速度减慢、人口老龄化、疾病普遍化(慢性疾病增加)、市民对高素质服务的期望,同时由于缺乏激励机制的约束,不可避免地造成资源的浪费与效率低下等问题,使得近年来医疗卫生总费用的日益增加,政府面临与日俱增的医疗经费支出而导致沉重的公共财政压力,对现有的医疗融资制度持续性发展产生威胁。另外,医疗架构的分裂隔离,公营与私营医疗机构之间缺乏沟通和连贯性,往往造成不必要地重复检验。医疗体系以医院为中心,使得基层医疗发展及疾病预防服务不足等等。
2.内地与香港医疗制度改革取向和趋势的比较
当前,中国内地和香港的医疗制度都在改革进程中,表现出不同的发展趋势。
(1)内地医疗制度的改革趋势
1978年后,中国大陆先后经历了5次较大的医疗体制改革。1985年被称为中国医改“元年”,此后政府财政收支占GDP比重急剧下降,公共卫生支出占GDP的比重也一路下滑,政府对公共卫生的投入严重不足。基层、特别是农村医疗卫生防疫网加速破败,严重影响到广大农民的健康保障。由于过分强调自主经营、自负盈亏,医疗机构开始以利润最大化为目标,走向“市场化”。
2003年,SARS疫情在全国蔓延,中国开始反思公共卫生体系的漏洞,进而开始检讨整个卫生事业。2005年卫生部提出“市场化非医改方向”的观点。同时,国务院研究机构称,我国医改基本不成功。原因在于之前改革的取向是政府责任减弱,转向由个人和家庭承担绝大部分,医疗服务市场化和商品化,所以“核心问题在于强化政府责任”。由此引发医疗改革方向的重大转变。医疗改革开始走出市场化、商品化怪圈。2007年,中共十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投入”,明确了医改的指导原则。道路选择上开始转向以政府主导,公有制为主导,坚持医疗卫生事业的公共产品属性的道路。
总的来看,中国内地医疗改革的总体思路是由过去政府包办,变成国家、企业、个人共同承担的责任。由公平优先到效率优先,兼顾公平。在实际改革过程中,2005年之前,政府主导作用迅速减弱,代之以市场化取向,由个人和家庭承担主要医疗责任。2005年之后,政府开始强化其责任与投入,恢复医疗卫生事业的公共产品的属性,强化其公平性。
(2)香港医疗制度的改革趋势
香港医疗制度从1999年《哈佛报告》提出医疗融资计划开始,进行了多方改革尝试。改革措施主要有:
增加个人收费,抑制不合理的医疗需求。公立医院启动调整原收费项目和引入其他医护服务新收费制度。如2003年4月1日起,将公立医院住院收费由每天68元增加到每天100元,并对药单中的每一类药物收费10元。
整合基层医疗服务体系。加强普通门诊与专科门诊、住院之间的协调和合作。
建立信息管理系统,提高医疗服务效率。拟在各公立医院之间建立共同的信息平台,引导市民合理选择医院,从而缩短病人的等待期。
提出了建立健康账户的设想,以应对人口老龄化的趋势。2004年,引入个人储蓄计划,即所谓健康账户,每名市民从40岁开始,直至64岁,必须把大约1%至2%的收入存在个人账户,用以支付本人和配偶将来的医疗开支。
由上可见,香港医疗体制改革的趋势是在保持政府主导和保障公平性的基础上,控制政府的医疗支出,加强管理,避免医疗总开支的不合理上涨,从而保证医疗财政的稳定性。同时提高个人承担的医疗责任,透过个人医疗储蓄,作为开辟医疗经费来源的主要途径,并建立长期护理保险计划。
中国内地与香港有不同的政治、经济传统和社会背景,其医疗制度的选择有着不同的道路。但是医疗制度最终是要保证每一个公民都能获得相当的医疗服务,保证其生存的权利,平等享有健康权。因此,政府必须承担相当的责任,保持医疗制度的公共产品属性,使医疗制度公平、可及。从这一点上看,香港的医疗制度有其优良之处,值得中国内地借鉴。此外,医疗制度的建立也必须考虑其持续性,政府开支过大会带来难以为继的危机。因此,国家、社会、个人三者之间的责任分担如何达到最佳的平衡,也是世界各国医疗改革的重点。中国内地曾经因过分减低政府责任,而加重了个人的负担,导致了改革的失败。香港当前的医疗改革也在逐渐加大个人责任,内地的教训应当引以为戒。
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为改变我国计划经济时期长期存在的“短缺型”看病难、住院难、手术难，改革开放以来，医疗卫生发展主要围绕增加医疗卫生资源供给展开，政府的直接投入抑或医疗机构自身积累都集中在增加机构、人员、设备、床位等，属于比较典型的粗放型外延式发展方式。迄今，我国的医疗卫生资源供求关系有了很大变化，2009年每千人口医师数为1.79人，接近发达国家水平（加拿大1.9人，日本2.1人，英国2.1人，美国2.7人），每千人口床位数为3.56张，甚至超过了美国（3.1张）[1]。从总体看，我国已经具备与经济社会发展水平相适应的医疗卫生服务能力，医疗卫生供给基本能够满足需求。目前，医疗卫生领域存在的主要问题不是供求总量失衡，而是结构性矛盾，如公共卫生资源明显不足且配置有失公平；医疗资源供求不匹配；卫生人才奇缺且流通不畅；基本医疗保险制度碎片化等。显然，转变发展方式乃是解决我国医疗卫生发展结构性矛盾的必由之路和当务之急。所谓转变发展方式，是指医疗卫生发展从粗放型、外延式转向集约型、内涵式，使医疗卫生与经济社会发展相适应并优质、高效、可持续发展，让人民群众均等享受公共卫生服务和方便快捷、价格低廉的医疗服务。立足我国卫生国情，结合世界卫生发展趋势，转变医疗卫生发展方式可以从以下几方面着手。
一、公共卫生服务提供均等化
公共卫生属于典型的公共产品。“促进基本公共卫生服务逐步均等化”是新“医改”着力要抓好的五项重点改革之一。2009年以来，政府提高了人均基本公共卫生服务经费，实施了国家重大公共卫生服务项目，有效控制了重大疾病及其危险因素，提高了突发重大公共卫生事件处置能力。但是，由于长期存在的城乡公共卫生资源不均衡，农村预防和控制疾病的能力远远不如城市。即便在城市，因为经济发展水平的差异，公共卫生服务能力同样千差万别；另一方面，公共卫生服务从业人员素质相对低下，公共卫生服务能力和效率亟待提高。2010年我国疾病预防控制系统的卫生技术人员中，中专以下学历和初级以下职称的卫生技术人员分别占35.2%和56.1%；执业(助理)医师中，中专以下学历和初级以下职称的执业（助理）医师分别占32.2%和47.4%[1]。为逐步实现公共卫生服务均等化，有必要在扎实开展现有国家公共卫生项目基础上，相应增加服务项目，如中央和省级广播电视台开辟专门的健康教育频道等；要改革管理体制，提高公共卫生资源统筹配置层次，实行垂直管理和省级统筹；要打破部门分割，统筹医疗资源和公共卫生资源配置，由医疗与公共卫生分置转向二位一体（除卫生监督外），将计划生育、妇幼保健、健康促进等资源整合，提高效率；要深化人事制度改革，着力开发公共卫生人力资源，切实提高人员素质；要以受众感受和实际受益为主导，建立科学的绩效考核指标与方法，通过科学考核引导公共卫生服务机构和人员提供优质高效的公共卫生服务。
二、公立医疗机构运行公益化
当前，医疗服务市场的主要矛盾有二。一是资源配置结构性矛盾突出，医疗服务供给呈现“倒三角”，与医疗服务需求“正三角”不匹配，城乡之间及城市大医院与社区卫生服务机构之间畸轻畸重，医疗资源过度集中在城市尤其是城市大医院。2010年卫生费用筹资总额农村与城市为0.26：1，医院与社区卫生服务中心为19.5：1[2]。二是公立医疗机构功能定位模糊，在药品加成等政策诱导下，公立医疗机构有悖政府举办宗旨，过度市场化，推动着医疗市场的无序竞争，偏离了公益性轨道。一般商品和服务市场，“无形的手”能够通过价格和供求关系的动态变化，使供求关系从不匹配走向匹配。在医疗市场中，医生居于垄断地位，医患双方信息不对称，广泛存在医生诱导需求问题，市场机制不仅不能实现供求平衡，而且可能导致资源配置结构性矛盾愈加突出。解决医疗市场供求结构错位问题不能靠市场，主要靠政府干预。
1.切实增加财政投入。2009年政府卫生支出占卫生总费用的27.46%，占财政支出的6.31%，占GDP的1.41%[1]，远远低于发达国家甚至一些中低收入国家。加大政府直接投入无疑是缓解乃至解决看病难、看病贵的当务之急。同时，通过政府投入带动卫生资源下沉到基层卫生服务机构，以优化资源配置。
2.政府为社区购买“名医”[3]。研究表明，现有三级医院80%以上的门诊属于常见病、多发病，完全可以在社区解决。实现大病首诊、康复及小病在社区的关键，是医生质量（包括医疗技术水平和市场声誉）。在基层卫生服务机构，由于医生素质低下、声望不高，患者诱导需求（患者要求什么药医生就开什么药），滥用抗生素现象非常普遍，门诊病人的输液率在80%以上。现有社区医生培训和应届医科大学生进社区，无疑是提高社区医生质量的必要路径，但是短期难以改变居民对社区医生的不信任。鉴于公立三级医院事实存在的优质医生过剩，我们认为，可以通过政府购买方式，促使剩余“名医”即公立三级医院50岁以上、副高以上职称、本科以上学历的医生进社区，增强社区居民对社区卫生服务的信任感和吸引力，以改变病人流向不合理的问题。我们研究发现，三级医院“名医”剩余率约为30%，如果政府将其“购买”到社区卫生服务机构，大体上每一个城市社区卫生服务中心可以拥有2个“名医”。
3.明确公立医院功能定位，促使其回归公益性。政府是保障公益性的主体，医院只是载体。近年来医患关系扭曲的主要诱因并非医疗技术而是医疗收费（看病贵）。政府直接投资举办公立医院的基本目的是弥补市场不足、抑制医疗市场价格、攻克疑难杂症、培养医学人才、承担医学研究等。单从医疗服务价格而言，衡量公立医院具有多大程度公益性的核心指标，就是其价格和实际收费水平多大程度低于同等次的民营医院。医疗市场普遍存在供方诱导需求问题，有多少病床就会有多少住院病人。因此，只有进一步明晰公立医院功能，有效抑制其过度外延式增长，促使其转向内涵式发展，才能促使其回归公益性。
三、基本医疗保险制度高效化
制度很重要，但是制度的高效率更重要。医疗保险发展方式与医疗卫生发展方式是相向而行的。医疗保险的设立及其扩面的过程，也是释放医疗需求的过程。在这个阶段，医疗卫生往往呈现外延式发展。经过十多年的努力，我国已经实现了基本医疗保险制度的全覆盖，参保（合）率达95%以上，医疗保险基金筹资水平、参保人受益率均有所提高。但是，制度分设、管理体制分治、经办资源分散，以致碎片化制度难以衔接、制度漏洞难以修补、多重参保难以避免、逆向选择难以克服、道德风险难以规避、管理效率难以提高。为适应和推动医疗卫生发展方式的转变，切实提高基本医疗保险的制度效率，亟需三管齐下。一是逐步实现基本医疗保险制度一体化。重庆、珠海、神木、长沙等地在探索城乡医保资源统筹方面，已经取得实质性效果，有必要总结提升并择机推广。要以省为统筹层次，先将新型农村合作医疗和城市居民基本医保合并运行，然后逐步实现三种基本医疗保险制度均等化供给、一体化运行。二是积极推进门诊统筹向门诊免费提供过渡。这样，既可以真正贯彻预防为主的卫生方针，有效防止小病转向大病，又可以促使劣质卫生资源自觉退出医疗市场。2010年全国门急诊人次199178万次，次均医药费167.3元，其中社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院诊疗人次为48451.5万次和87420.1万次，次均医药费是82.8元和47.5元[1]。即使现有财政投入格局不变，实行基层医疗机构门诊免费医疗，只需增加投入816.42亿元，所有门诊免费则需增加投入3332.25亿元。如果开源节流双管齐下，先行实行基层医疗机构免费医疗是完全可能的。三是总结、完善、推广“患者限额付费”的湖南模式。湖南省蓝山县和桑植县先后实行了参合患者付费改革。蓝山的做法是“10+100”模式，即参合农民在县内乡镇卫生院看病，门诊只需交10元，住院只要出100元，其余费用由新农合基金依规补偿。桑植的做法是只管乡镇卫生院住院环节，参合农民住院只需交150元，剩下的由新农合基金全报销。从实践看，人们担心的门诊或住院病人“井喷”现象和新农合基金难以承载问题都没有发生。限额付费的意义在于引导医生和医院主动去控制费用，参合病人看病缴费心中有数。当然，患者限额付费后，医院和医生可能出现医疗不足、小病大医（无需住院的诱导其住院）等道德风险，必须在制度设计、运行尤其是监管等环节未雨绸缪，有效规避。#p#分页标题#e#
四、医疗卫生服务信息化
一、医疗资源现状和利用情况
截止年底，全市各级各类医疗机构、床位数、卫生技术人员数、医疗机构设备配置和医疗服务利用情况为：
(一)医疗机构
1．数量和类别：全市共有各级各类医疗机构898家（不含军队医疗机构，下同）。其中，综合医院3所，中医院1所，妇幼保健院1所，社区卫生服务中心2所，乡镇卫生院13所，门诊部12所，诊所、医务室、村卫生所（室）866所。
2．级别：全市医疗机构中有二级综合医院2所，二级中医院1所，妇幼保健院1所。
3．民营机构：全市共有各级各类民营医疗机构13所，其中综合医院1所，门诊部12所。
(二)床位数
全市医院（卫生院）床位总数为1776张，其中综合医院950张，中医院200张，妇幼保健院30张，社区卫生服务机构100张，乡镇卫生院398张，民营医院98张。全市平均每千人拥有床位2.12张（平均2.17张，全省平均2.98张，全国平均2.83张）。
(三)人员
全市各级各类医疗机构有卫技人员（含乡村医生）2650人，每千人拥有卫生技术人员3.19人（市平均3.22人，全省平均3.64人，全国平均3.80人），每千人拥有执业（含助理）医师1.09人(全省平均1.49人，全国平均1.57人)，全市护士710人，每千人拥有注册护士0.86人（全省平均1.36人，全国平均1.25人）。
(四)医疗设备
全市医院有核磁共振成像仪（MRI）2台，全身CT5台，500mA以上X光机6台，彩色多普勒成像仪11台。
(五)医疗服务利用
全市年卫生统计数据显示：年全市县级以上医疗机构及乡镇卫生院（社区卫生服务机构）共完成诊疗人数141.66万人次（其中县级以上医院诊疗人次55.78万），入院病人总数为5.99万人次（其中县级以上医疗机构住院人数为3.3万人次），全市平均床位使用率81.72％。
二、主要卫生问题
随着经济和社会的发展，生活水平不断提高，健康教育知识广泛普及，越来越多的人将树立“健康消费”的观念，健康和亚健康人群将成为一个新的医疗保健服务对象群体；居民对医疗服务的需求将呈现多样化，医疗服务既要保障基本医疗，又要满足特殊医疗需求；重大传染病仍在威胁着人民群众的生命安全和身体健康，非典、禽流感等新发传染病的防治不能放松，艾滋病、结核病、病毒性肝炎等医疗救治水平亟待提高。受环境和不良生活方式的影响，恶性肿瘤、心脑血管疾病、高血压、糖尿病等重大慢性非传染性疾病仍是导致死亡的主要原因，防治任务仍十分艰巨；人口老龄化的形成，要求尽快建立老年疾病的预防、保健和康复体系；口腔保健和口腔疾病将越来越受到人们的重视；儿童和妇女保健是提高我国人口素质的重要保障，应受到高度重视。
(一)医疗服务供需状况
通过我市年卫生事业相关统计数据分析，我市门急诊和住院诊疗人数上基本与国家第四次卫生服务调查结果数据相符。但是随着医药卫生体制改革的持续推进，医疗保障体系逐步完善，城乡居民利用医疗服务的比例也将逐年提高。据测算，目前我市居民每年发病未就诊人次数184.5万人次，经医生诊断而未住院人次数为8800人次。加上人民群众对医疗需求的不断增长，我市在医疗服务供需方面仍然存在总体明显不足。增加医疗设备，改善医疗水平，提高医疗服务水平为当务之急。
(二)医疗事业发展情况
改革开放以来，特别是在最近10年来，在市委、市政府的正确领导下，经过全市卫生系统广大干部职工的共同努力，我市基本建立起了三级医疗保健网，医疗技术水平显著提高，技术人员队伍逐步健全，医院基础设施和硬件设备得到改善，居民就医环境得到优化。但是，通过对我市卫生资源现状的调查、分析和评价，我市医疗服务体系建设中仍存在以下主要问题：
1．城乡之间、区域之间发展不协调，医疗资源布局不合理。大多数医院集中在市区，市区内医疗资源相对过剩；农村大多数地区医疗资源缺乏，医疗条件差，城乡医疗服务水平差距较大。
2．技术人员结构不合理，素质有待提高。大部分高级卫生技术人员集中在市直医疗机构，乡镇一级医疗机构人员素质较低，且普遍缺乏。全市乡医年龄偏高（50岁以上占58%），学历低（中专以上学历占32%），大部分乡医仅经短期培训，已不能满足人民群众的需求。
3．新兴工业开发区和工业园区医疗服务市场有待开发。港尾滨海新城，九湖圆山东南片区等新兴工业园(区)尚无适当规模的综合性医疗机构配套，角美全省综合改革试点镇规划建设，医疗机构也需重新规划以满足新区的医疗服务需求。
4．医院内涵建设有待进一步加强。各级各类医疗机构要强化“以人为本”和“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗技术水平和服务质量。
(三)社会经济发展因素
随着社会经济的不断发展，作为海峡西岸经济区重要的生态工贸港口城市，社会经济的高速发展必然带来群众对医疗保障需求的日益增长，现有的医疗服务能力的提升和卫生资源总量的扩增将会是我市在今后医疗机构发展规划的必然要求。
三、医疗机构设置的原则
(一)公平性原则。面向城乡，以基层为重点，充分发挥现有医疗资源的作用，适当调控城市医疗机构的发展规模，缩小城乡差别，保证城乡居民公平、公正地享有基本医疗服务。
(二)整体效益原则。建立各级各类医疗机构相互协调和有序竞争的医疗服务体系，科学合理配置医疗资源，调整优化结构，充分发挥医疗服务体系的整体功能和效益。
(三)可及性原则。各级各类医疗机构服务半径适宜，交通便利，布局合理，易于群众得到服务。
(四)分级医疗原则。明确各级医疗机构的功能和职责，建立和完善分级医疗、双向转诊的医疗服务体系，做到常见病、多发病在基层医疗机构诊疗，危重急症和疑难病在城市医院诊疗。
(五)公有制主导原则。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，充分发挥公立医疗机构的主导作用，鼓励和引导社会力量举办医疗机构，积极促进非公立医疗机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。
(六)中西医并重原则。坚持中西医并重的卫生工作基本方针，保证中医、中西医结合医疗机构的合理布局及资源配置。
四、医疗机构发展规划
(一)总体目标
1．以居民的实际医疗服务需求为依据，以合理配置利用医疗卫生资源、公平地向全体居民提供高质量的基本医疗服务为目的；将全市医疗机构纳入统一规划、设置和布局，实行统一准入、统一监管。
2．通过规划使我市各级医疗机构的设置做到层次清楚、结构合理、功能到位，以利于发挥整体功能。建立以市直医院为头、乡镇卫生院为骨干、村卫生所（室）为基础的服务网络，民营医疗机构、门诊部、诊所等为补充的新型医疗卫生服务体系。
3．大力发展中间性医疗服务和设施，包括医院内康复医学科、社区康复、家庭病床、护理院、护理站、老年病和慢性病医疗机构等，充分发挥基层医疗机构的作用，合理分流病人。
4．建立健全急救医疗业务体系。规划期内市争取建立一所急救站，各医院要加强急诊科建设，建立以急救站和医院急诊科组成的急救医疗业务体系，合理布局，缩短业务半径，形成急救业务网络，提高突发公共卫生事件的医疗救治应急能力。
5．建立中医、中西医结合医疗机构业务体系。大力发展中医药在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医院建设，扶持中医药发展，促进中医药继承和创新。
(二)医疗机构设置与发展规划
根据省和市“十二五卫生事业专项规划”数据，依据《省医疗机构设置规划》（-2015）及《市医疗机构设置规划》（-2015），到2015年，我市医疗机构数量、床位和人员发展指标控制（按总人口为85万人）如下：
1．必需床位数
到2012年，全市总床位数2210张，每千人口2.6张，到2015年，全市总床位数2975张，每千人口3.5张。
2．必需医师数
到2012年全市医生（执业医师、执业助理医师）人数1166人，每千人口1.44人；到2015年，全市医生人数达到1530人，每千人口1.8人。其中中医师（含中西医结合）占医师数比例不低于20％，中医医疗机构中医师比例不低于50％。设床位的医疗机构床位数和医师数比例不低于1:0.4。
3．必需护士数
到2012年，全市执业护士人数969人，每千人口1.14人；到2015年，全市执业护士人数1717人，每千人口2.02人。设床位的医疗机构床位数和护士数比例不低于1:0.4。
4．乡村医生数
由于我市乡村医生总数已基本能够满足农村基层基础医疗保健需要，到2015年，乡村医生数量控制在774人。重点加强无学历的乡村医生中等医学教育和业务能力培训工作，逐步向执业助理医师过度。
(三)医疗机构的配置
1．综合医院
三级综合医院：到2015年设置三级综合医院1所，规划床位600-800张，由市第一医院扩建。
二级综合医院：到2012年设置二级综合医院2所，为市第二医院规划床位200张及第一医院角美分院规划床位300张，规划期内，不再投资新建政府举办的二级综合医院。
一级综合医院：严格控制一级综合医院数量，规划期内政府不再举办一级综合医院。
民营综合医院：市区内原则上不增设民营综合医院。池医院要抓紧医院二期建设，规划期内开放床位要增至98张，已设置的林下医院要抓紧筹建的扫尾及人员的招聘工作，年底要投入使用。港尾滨海新城，九湖圆山东南片区等规划新区、开发区及省综合改革试点镇角美规划增设综合性医院，床位达到50张以上，其他区域原则上不增设综合性医院。
2．中医院
二级中医院：设置二级中医院1所，为市中医院，规划期内床位数达到300张。
3．妇幼保健院
设置妇幼保健院1所，妇幼保健院要按照卫生部《妇幼保健机构管理办法》，完善妇幼保健机构的功能与职责、人员配备与管理、制度建设。规划期内床位增设到100张，达到二级甲等妇幼保健院标准。
4．精神病医院
到2015年设置规划1所一级床位20-70张精神病医院，二级及以上综合医院应设置精神科门诊。
5．专科医院
口腔、儿童、美容、妇产、康复、皮肤、疗养、眼科等不同类别一级或二级专科医院可设置一所，政府原则上不举办专科医院。
6．急救中心
市级设置急救站1所，二级及以上综合医院、中医院应加强急诊科建设，并与急救站构成本区域急救网络。
7．乡镇卫生院
各镇（乡）原则上设置1所政府举办的卫生院，乡镇根据功能分为中心卫生院和一般卫生院，并实行分类管理。
8．社区卫生服务机构
原则上建成区内每个街道办事处3-10万人左右设置1所社区卫生服务中心。人口相对集中达0.6-1.2万人左右可设置1个社区卫生服务站，社区卫生服务中心所在的社区居委会不再设立社区卫生服务站。
9．门诊部
规划期内我市严格控制新批准设置综合门诊部，做到合理布局，在同一区域内，同一类别门诊部控制在1所。
10．诊所
个体诊所按1家/3000人口数为标准设置，原有个体诊所数已经超过控制标准的不再新举办。鼓励符合条件的药品零售企业设置中医坐堂医诊所。
11．村卫生所（室）
各行政村原则上设置一个卫生所，人口数超过1000人的行政村每增加1000人口可增设1个卫生室。实行镇（乡）、村一体化管理。市区已经完成村改居管理的，原有村卫生所室应逐步转变为社区卫生服务机构或个体诊所。
12．医务所室
员工总人数在1000人以上的厂矿企事业单位、100张床位的托老、养老机构，可根据需要设置为内部服务的医务室。大中专院校及中小学内设医疗机构按照卫生部和教育部相关规定予以设置。
13．其他诊疗机构
按照法律、法规和规定，可根据社会需求合理设置其他诊疗机构。
(四)医疗技术配置
市直医院作为本市医疗中心主要负责向本县区域内提供综合性医疗服务，具备一定危重症及突发公共卫生事件的医疗救治能力，承担对基层医疗卫生机构的业务指导和人员培训等任务。以提供第一类医疗技术服务为主。
一级医院主要负责向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务。
社区卫生服务机构负责开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。
卫生院负责向农村地区居民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生所（室）的业务管理和技术指导。
门诊部是为患者提供门诊诊断和治疗，不设病床（产床），不开展技术复杂、难度较大、风险较高的医疗服务。
诊所是为患者提供门诊诊断和治疗，不设病床（产床），只开设简单的，风险较低的医疗服务。
村卫生所（室）承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。
(五)医疗设备的配置
严格控制大型医疗设备配置，根据《省大型医用设备配置规划》合理配置大型医疗设备，鼓励共享共建，提高医疗资源利用效率。
五、政策和措施
(一)加强政府领导，明确政府职责，建立卫生财政保障体系，落实财政投入政策。
卫生事业是政府实行的、具有一定福利政策的社会公益事业，各级政府对发展基本医疗服务负有重要责任。
财政要加大对医疗卫生的投入，完善相关的配套政策，建立卫生财政保障体系，落实对政府举办的非营利性医疗机构的补助政策，支持医疗机构履行基本医疗服务的职能。对卫生经费投入的比例应随着经济的发展逐年有所增加，原则上应不低于经常性财政支出的增长幅度。
(二)进一步改革医疗服务运行机制,明确各级各类医疗机构的功能与任务，强化卫生全行业管理。
卫生行政管理部门依据法律和法规，对区域内的全部卫生资源，进行统一规划、统一调配、统一监督和统一管理，进一步明确各级各类医疗机构的功能与任务。按社会需求控制和调整机构规模，规定服务内容，营造公平有序的竞争环境，改善医疗服务质量。建立和完善双向转诊制度，合理引导病人树立小病在社区，大病去医院的就医理念，提高医疗资源利用率，降低医疗服务成本。
在控制卫生资源总量的基础上，鼓励和支持社会力量办医，形成与公立医院公平竞争的态势。卫生行政部门对社会和个人举办的医疗机构要严格规范与审核，并对其业务活动进行监督管理。
1.规划范围：县范围内县、乡、村三级医疗机构以及辖区内社会办医、个体诊所等。
2.规划期限：以2016年为现状年份，规划期限为2016-2020年。
二、现状分析
（一）基本概况。县地处大别山腹地，鄂、豫、皖三省七县两区结合部，总面积3814平方公里，下辖23个乡镇、224个行政村，总人口67.11万人（2016年底统计数字），其中农业人口59.03万人（占总人口87.96%），人口自然增长率7‰。2016年全县实现生产总值83.5亿元，财政收入7.78亿元，财政支出34、58亿元（其中卫生事业费支出4、23亿元，占财政支出的12.22%），农民年人均纯收入7762元。
（二）医疗卫生资源
1、医疗卫生机构：2010—2015年全县规划设置医疗卫生机构445所，其中县直医疗卫生机构7所：县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县疾病预防控制中心、县卫生局卫生监督所、县新型农村合作医疗管理中心、县卫生进修学校；乡镇卫生院28所；社区卫生服务中心2所、站12所；村卫生室277所，村卫生站103所，诊所5所，社会办医务室11所。
2、医疗卫生人员：全县现有医疗卫生人员2274名，其中，公办医疗卫生机构人员1446名，社会办医机构人员10名，乡村医生818名。现有卫生技术人员2137名，平均每千人占有卫技人员3.388人。公办医疗卫生机构1446名在职职工中，专业卫生技术人员1311名，占90.7%，其他人员135名，占9.3%。卫生技术人员中，高级职称28名，占2.1%；中级职称318名，占24.3%；取得执业医师资格人员618名，占47.1%;助理级职称235名，占17.9%；员级职称112名，占8.6%。卫生专业技术人员在医疗岗位工作1176人，占89.7%；公共卫生岗位工作135人，占10.3%。
3、床位设备：全县2016年底共开设病床1452张，其中县级医疗机构739张，乡镇卫生院713张，平均每千人拥有病床2.14张。2016年底县直医疗机构拥有CT、DR或CR、500mAx光机、心电监护仪、尿液分析仪、彩超、生化分析仪、电子胃镜、多功能麻醉机等设备，全县23所乡镇卫生院配有CT、CR或200-500mAx光机、黑白B超或彩超、麻醉机、尿液分析仪、生化分析仪等设备。
（三）居民医疗卫生保健服务的现状与需求。2016年县级医院门诊量255762人次，住院病人34966人次；乡镇卫生院门急诊量751826人次，住院病人30759人次；村卫生室（站）、诊所等医疗卫生机构就诊1073990人次。全县总住院人次中，乡镇卫生院住院比例占33.38%，县级医院住院比例占36.69%，县外医院住院比例占29.93%。
（四）计划生育技术服务机构现状。目前全县设计划生育技术服务机构24所，其中县计划生育服务站1所，隶属县卫计委直接管理，23个乡镇各设置有1所计划生育服务所，隶属乡镇政府管理。
（五）存在问题
1、医疗卫生资源总量短缺，分布不均衡。由于我县经济发展相对滞后，财政困难，卫生事业投入相对不足，医疗卫生资源（主要指病床、医生、防保和卫生监督人员、房屋、设备等）总量明显低于全国县级平均水平。
2、医疗卫生计生网络基本健全，服务功能有待完善。各级各类医疗卫生机构基本覆盖全县各地，但除县级医疗卫生单位和部分乡镇卫生院外，多数基层医疗卫生机构功能不到位，重基本医疗、轻预防保健等公共卫生服务，无法为当地群众提供全面优质的基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务。
3、监管体制不健全，乡村卫生服务一体化尚不稳固。卫生监督管理体制尚不健全，农村卫生监督管理力量薄弱，全县医疗秩序仍然不够规范。一些地方无证非法行医屡禁不止，一室多点、明合暗分现象仍一定程度存在，扰乱了医疗卫生服务市场秩序，妨碍了农村公共卫生任务的落实，影响了人民群众的医疗安全，阻碍了医疗卫生事业的健康发展。
三、规划指导思想
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻十和十八届三中、四中、五中全会精神，树立科学的卫生计生发展观，坚持以健康为中心的卫生发展理念，本着有利于加强公共卫生工作、发挥卫生监督职能、深化医药卫生体制改革、统筹城乡卫生计生协调发展的原则，对县域医疗卫生计生机构进行适当的调整，使机构设置适应现阶段形势发展的需要，逐步建立起网络布局合理、功能完善齐备、运行机制灵活、管理体制科学的县、乡、村三级卫生计生服务体系，使全县人民较好地享有和利用卫生计生资源，切实保障人民群众的身体健康，保证农村新型合作医疗制度的顺利实施和基本公共卫生服务的落实，积极推进健康建设。进一步完善药品带量采购政策，实行医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡的基本医疗卫生计生制度和现代医院管理制度，实施食品安全战略，加快小康的建设步伐。
四、规划目标
到2020年，我县医疗卫生计生机构规划设置目标是：深入推进全县医药卫生体制综合改革力度，县人民医院保持全市二级甲等综合医院领先水平，新建门诊综合楼，新增介入科、放疗科，扩大血液透析、康复理疗学科规模，创建5个市级重点学科，全面提高综合服务能力；县中医医院加快新病房大楼建设，力争实现2016年底顺利投入使用，强化内涵建设，突出中医特色，巩固提高二级甲等中医院成果，争取“十三五”期间顺利通过三级中医院验收，创建4个市级重点专科专病；提升县疾病预防控制中心服务能力和突发公共卫生事件应急处置能力，积极争创国家级卫生应急综合示范县；健全以县妇幼保健计划生育服务中心（加挂县妇幼保健院牌子）为龙头的妇幼保健和计划生育服务体系，提升全县妇幼保健和计划生育工作整体服务质量和服务水平，建立以妇女、儿童为重点人群的县级综合体检中心，不断提高全县妇女儿童的健康水平；完成卫生计生监督体制改革，整合卫生计生监督机构，提升监督执法水平；全县乡镇卫生院基本达到原卫生部《乡镇卫生院建设标准》要求，实现“人员、房屋、设备、技术、管理”五配套，其中，古碑、双河、南溪三所中心卫生院达到二级医院标准，努力实现基本医疗和基本公共卫生服务质量双提升；全面巩固提高乡村卫生服务一体化管理成果，贯彻落实基本药物制度、全面实行药品带量采购，进一步规范药品零差率销售；积极发展社区卫生服务，建成一批规范化的社区卫生服务中心（站）；支持鼓励社会资本注入或兴建民营医院，积极引导符合资质条件的人员办理个体诊所。建立健全县乡医疗共同体，逐步推进并最终实施分级诊疗和双向转诊制度。通过建设，我县卫生服务能力及群众利用服务能力不断提高，实现布局合理、管理规范、运转高效，进一步巩固和完善县乡村三级医疗卫生服务网格。
五、医疗卫生机构设置
（一）配置原则。根据原卫生部《医疗机构设置规划指导原则》（卫医发〔1994〕25号）和《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》精神，结合我县经济社会发展及医疗机构分布情况，以政策引导、适度发展、整体规划、适时调整为要求，公立医疗机构实行总量控制，公立医疗机构的布局能保障群众基本医疗服务需求，鼓励发展上规模、有特色的社会办医院和社区卫生服务机构，进而实现医疗资源优化配置。医疗机构设置遵循以下原则：
1、协调发展原则。充分利用现有医疗卫生计生资源，优先发展和保证基本医疗服务、基本公共卫生服务，重点发展社区医疗卫生服务，适度控制公立医院建设规模，在确保基本医疗服务的前提下，发展优质社会办医疗资源，适应人民群众多层次、多样化的医疗保健需求。
2、优化配置原则。以区域服务人口和延伸服务人群为依据，对现有医疗机构进行布局调整与资源优化，在同一区域中合理设置不同层级的医疗机构，构建由综合医院、专科特色医院与社区卫生服务机构组成，门诊部、诊所作为补充的两级医疗服务体系。各级各类医疗机构服务半径适宜，交通便利，布局合理，服务群众方便。
3、分级诊疗原则。明确各级医疗卫生计生机构的功能和职责，建立和完善分级医疗、双向转诊的医疗服务体系，引导常见病、多发病诊疗在基层医疗机构，危重急症和疑难病诊疗在县级医院。
4、公立主导原则。以公立医疗卫生计生机构为主导，按照国家规划标准确定城区和主要集镇社会办医的合理比重。原则上维持已有公立医疗机构的结构，完善基层医疗机构布局，支持、引导、规范发展符合规划标准要求和医疗机构基本条件的社会办医疗机构，实现我县医疗卫生投资主体多元化。
5、需求导向原则。以需求为依据，根据我县发展规划和医疗需求，对现有医疗卫生计生资源合理调整，实现合理配置，调整服务方向和内容，提高服务质量，更好地满足居民多层次的医疗卫生计生服务需求。鼓励举办高起点、有特色、上规模，填补县内专科空白的医疗机构；限制低层次、无特色、小规模的医疗机构。
6.统一规划。原则上以“十二五”医疗卫生资源设置规划为本底，实现资源优化配置，全县范围内所有医疗卫生计生资源必须依法接受县级卫生计生部门的行业管理，打破行政隶属关系和所有制界限，实现统一规划、合理布局、方便群众、共享资源。
（二）配置内容
1.针对现状存在的问题，提出医疗卫生资源布点要求。
2.依据县乡村发展规划，考虑未来医疗设施需求量。明确近期医疗资源配置目标，并进行布点。
3.分类、分级设置，明确公立医院布局及规模；在做好乡村医疗卫生服务机构规划，发挥县级医院医疗设备和专业人才方面的优势，结合乡村医疗卫生服务方便群众的特点，形成完整的医疗卫生计生服务体系。
（三）配置标准。结合《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》、县域经济社会发展及人口发展情况，按照2020年全县常住人口70万，分类测算所需医疗机构的数量和床位总数。全县设置医疗卫生计生机构434个（见附表），其中：
1、县级医疗卫生计生机构：设置8所，即：县人民医院（包括体检中心、120急救中心、县看守所卫生所）、县中医医院（包括门诊部、健康体检中心、健康养老中心）、县妇幼保健计划生育服务中心（加挂县妇幼保健院牌子）、县疾病预防控制中心（包括门诊部）、县卫生计生综合监督执法局、县新型农村合作医疗管理中心、县卫生进修学校、产业园区综合性医院。
2、乡镇级医疗卫生计生机构：设置23所乡镇卫生院（加挂乡镇妇幼保健计划生育服务站牌子），其中：乡镇中心卫生院9所，防治结合型乡镇卫生院14所（其中梅山镇卫生院与江店社区卫生服务中心实行一个机构两块牌子，按一般卫生院管理）。卫生院统一核算异地设置的门诊部3所。
3、村级医疗卫生机构：设置村卫生室226所，村卫生站124所。以后根据服务人群及行政区划调整需要，适当增减（撤）村卫生室（站）。
4、社区卫生服务中心（站）：设置2所社区卫生服务中心，17所社区卫生服务站。
5、社会办医：设置11所医务室，以后根据需要，在相关条件具备的前提下，适当增设医务室。
6、诊所：设置23所诊所。
7、床位总量设置标准：医疗机构床位数按4.8张/千人配置，以70万人口计算，至2020年全县总床位数应达到3360张，累计新增910张。
县计划生育服务站与县妇幼保健院合并成立县妇幼保健计划生育服务中心（加挂县妇幼保健院牌子）。乡镇卫生院与乡镇计划生育服务所整合，成立乡镇妇幼保健计划生育服务站，乡镇卫生院与乡镇妇幼保健计划生育服务站实行一个机构两块牌子。
六、保障措施
（一）加强组织领导，保障资金投入。各级、各有关部门应支持协助卫生计生部门认真组织实施本规划。多渠道筹措资金，加大对卫生计生事业的投入，特别是对乡、村两级医疗卫生计生机构的投入，加快医疗卫生计生机构房屋、设备建设，使规划内的医疗卫生计生机构完全达到《医疗机构基本标准》要求。
（二）深化医药卫生体制改革，促进医疗卫生计生机构发展。深化医药卫生体制改革，实施医疗卫生计生机构分类管理，落实基本医疗和基本公共卫生服务职能，大力推行乡村卫生服务一体化管理，建立县乡医疗服务共同体，加强各级医疗卫生机构间协作，促进共同发展。
（三）加强卫生计生行政执法，保障人民群众健康权益。加强卫生计生监督执法机构建设，加强经常性的卫生计生监督管理工作。加强乡镇卫生计生监督队伍建设，扩大农村卫生计生监督覆盖面。加大卫生计生行政执法力度，坚决打击、取缔无证非法行医，切实保障人民群众健康。
