时间：2022-05-28 17:28:15
一、亳州市农村三级医疗卫生服务体系现状
2009年新医改实施以来，亳州市以基层医疗卫生综合改革为契机，以满足农民群众医疗卫生服务需求为重点，加强农村公共卫生和医疗服务机构建设，全市农村基本建立起以县级医疗单位为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底的农村三级医疗预防保健服务网络。
（一）医疗卫生机构情况。全市现有医疗卫生机构1，721个，其中：二级综合医院11个、一级医院12个，二级中医院4个；妇幼保健所4个；疾控中心5个；卫生监督所4个；中心卫生院27个、一般卫生院76个；村卫生室1，503个；社区卫生服务中心11个、社区卫生服务站64个。
（二）医疗卫生从业人员情况。现有卫生技术人员16，472人，其中：县级以上5，938人、乡镇级4，035人、村级5，665人、社区834人；执业医师2，089人、执业助理医师1，019人、乡村医生5，431人，注册护士2，276人、药师（士）450人、技师（士）627人。每千人拥有卫生技术人员2.7名，每千人拥有执业（助理）医师0.52名，每千人拥有注册护士0.39名。乡镇卫生院现有各类人员4，035人，其中：执业医师578人、执业助理医师523人、注册护士417人，药师（士）174人，技师（士）233人，其他卫技1，614人，管理工勤496人。村卫生室现有人员5，665人，其中：执业（助理）医师198人，注册护士36人，乡村医生5，431人。
（三）医疗机构病床情况。医疗机构病床总数7，531张，其中：县级以上医疗机构3，613张、乡镇卫生院3，878张。每千人拥有病床1.28张。2008年乡镇卫生院实际开放总床日1，354，541天，实际占用总床日900，082天，病床周转次数53.1次，病床工作日242.5天，病床使用率66.45%。
（四）医疗卫生房屋设备情况。卫生机构房屋建筑总面积840，810平方米。乡镇卫生院房屋建筑总面积575，626平方米，其中业务用房面积400，661平方米。县级医疗机构拥有万元以上医疗设备1，765台，乡镇卫生院拥有万元以上医疗设备648台。
（五）医疗服务情况。2010年全市乡镇卫生院总诊疗3，032，985人次；总入院343，059人次，其中乡镇卫生院总入院196，841人次。乡镇卫生院医师人均每日负担诊疗10.98人次、人均每日负担住院2.24床日。村卫生室诊疗3，966，748人次。（六）财务情况。2010年乡镇卫生院总收入33，091.9万元，其中：财政补助4，318.2万元，上级补助218.2万元，医疗收入13，322.8万元，药品收入13，158.4万元；总支出30，277.3万元。乡镇卫生院总资产29，290.7万元，总负债7，755.7万元，净资产21，535万元。通过调研发现，近年来毫州市委和市政府高度重视农村医疗卫生服务体系建设，不仅把其纳入市政府“十件要事”，而且成立了由常务副市长任组长，相关部门负责同志任成员的领导协调小组，每月督查调度工作进度，协调小组深入调研，提出明确的指导意见，有针对性地制订工作方案，并精心组织实施，一系列配套措施的密集部署，使得亳州市农村三级医疗卫生机构的服务水平得到极大的提高。但是，当前依然面临许多问题，最直接的表现就是农村三级医疗卫生服务体系并没有满足农民日益增长的医疗卫生需求，农民看病难、看病贵现象依然普遍存在，诸如“脱贫十多年，一病回从前”；“救护车一响，一头猪白养”“；生什么，千万别生病”；“一人生病、几代受穷”之类的说法，无不道出农民害怕生病、看不起病的辛酸。
二、亳州市农村三级医疗卫生服务体系存在的问题
（一）农村卫生基础薄弱。作为2000年才新组建成立的地级亳州市，医疗卫生基础本来就薄弱，但由于长期以来对农村卫生欠账太多，乡镇、村级卫生机构设施条件相对更加薄弱，全市多数卫生院房屋建于上世纪八九十年代，有的甚至建于时期，现已十分破旧，业务用房拥挤。由于无力改造和扩建，目前全市乡镇卫生院还存在危房8，507平方米，租赁业务用房3，671平方米，个别乡镇卫生院缺乏必要的医疗设备。利辛县小李集卫生院由于受危房制约，只能在门诊部挤出2间房屋作为临时住院用房，6张病床满足不了群众住院需求。虽然卫生院普遍配备有放射、B超、分析等设备，但大多购置于10多年前，设备档次低，老化严重，检查检测准确率不高。目前，除张村、义门6个卫生院具有住院综合医疗服务能力外，绝大多数乡镇卫生院仅能提供基本门诊医疗服务。村卫生室基础设施条件差、服务落后。大多数名为村办卫生室，实则由村医私人经营，生活与医疗用房不分。诊疗手段仍然是“老三件”（听诊器、血压计、体温表），与群众医疗需求不相适应。
（二）医疗卫生人才流失严重。乡镇卫生院一方面存在人员偏多的问题，全市乡镇卫生院院均在职职工近40人，大大高于全国每院25人的平均水平。目前，全市乡镇卫生院有执业资格的仅1，925人，占职工总数的47%，业务人员不足一半，其中初级及以下职称人员占80%，中专及以下学历人员占72%，村医中取得助理执业医师资格的不足4%，中专以上学历仅为5%；另一方面又存在乡镇卫生院技术骨干紧缺的问题。人员素质偏低，部分乡镇卫生院管理薄弱，服务能力较差。全市每千人拥有执业（助理）医师0.52名、注册护士0.39名，仅为全省平均水平的一半。全市有9个乡镇卫生院没有1名执业医师，1个乡镇卫生院没有1名执业护士。
（三）农村医疗卫生投入严重不足。由于物价及水、电、路、院落、地基返土等配套设施建设因素，建设项目资金缺口较大，不少乡镇卫生院建设项目配套资金靠自筹借贷，导致长期欠债，发展后劲乏力。目前，全市乡镇卫生院负债达7，755.7万元，平均每个卫生院75.3万元。而且政府对于农村医疗卫生服务体系的投入偏低，由于财政对卫生投入不足，乡镇卫生院主要靠向群众就诊收费维持运行和发展，运营艰难，绝大多数负债经营，添置医疗设施设备基本不可能，工作人员平均工资仅有千余元。在调查中，院长们戏称，“乡镇中房屋最破的是卫生院，待遇最差的是医生。”在村一级，财政对乡村医生几乎无任何补贴。乡村医生长期靠自劳自食，待遇缺乏保障，不如代课教师和农村兽医。现行每个村卫生室补助1名乡村医生每月100元，补助标准和覆盖面都太低，由于收入低，没有养老保险，有的村医把看病当副业，有的干脆转行或外出打工，村级卫生事业前景堪忧。
（四）农民医疗保障和救助水平不高。毫州市从2007年开始在蒙城县实施新型农村合作医疗试点，2008年在全市普遍开展。2007年全市参合人口315.07万人，参合率86.62%，截止到2010年，全市新农合参合率为91.4%，全市还有数万以上人口没有纳入进来，新农合没有实现对农村人口的全覆盖。同时，新农合筹资水平不高，保障能力不强，参合农民住院报销不到50%，参合农民绝大部分医疗费用需自己承担。新农合制度推行中诸如起付线、报销病种等门槛的设计使得即使参加了新型农村合作医疗的农民依然享受不到医疗费用报销的实惠，2007年参合农民受益43.56万人次，总受益率13.82%，参合农民实际住院补偿比例37.43%。2008年参合农民受益72.22万人次，总受益率16.58%。广大农民实际上还是看不起大病、重病。尽管毫州市对贫困群众实施了大病医疗救助，但由于资金有限对贫困群众患有重大病症的医疗救助，在标准、范围、方式和力度上远远不够，一些贫困群众因患大病、绝症无钱治疗陷于无奈、无助的境地。
三、完善亳州市农村三级医疗卫生服务体系的对策建议
在新医改收尾之年，围绕“一个目标、四大体系、八项支撑”的基本内容，根据调查研究中发现的问题，结合毫州实际，就下一步农村三级医疗卫生服务体系工作开展制订具体实施方案，落实有关政策措施，力图在实践和操作层面，进一步优化和改善农村三级医疗卫生服务体系，使其更好地发挥在提供农村居民满意的医疗卫生服务方面的重要作用，实现“人人享有基本医疗卫生保健”的目标。
（一）深化农村医疗卫生改革1、乡镇卫生院建设。原则上一个乡镇设置一所政府举办的卫生院，根据服务人口严格核定岗位和人员，政府保证必要的投入，确保将乡镇卫生院建成非营利性的公共卫生服务机构。同时，全面推进乡镇卫生院内部改革，实行乡镇卫生院综合目标考核和院长任期目标责任考核，大力推行全员聘用制，改革分配制度，扩大卫生院分配自，实现好医生有好收入。2、村卫生室建设。按照“统筹兼顾、方便就医”的原则，合理布局村级卫生机构。坚持集体举办、个人承办、村医联办村级卫生室，积极鼓励社会资金参与村卫生室建设。继续完善、实施乡村卫生服务一体化管理，强化乡镇卫生院对村卫生室的指导与监管作用，提高乡村卫生机构的综合服务水平。对乡镇卫生院和村卫生室所需的药品，全部由政府定价，集体招标，卫生局成立配送中心，统一配送，做到药真价实，让农民用上平价药、放心药。
（二）加大对农村卫生事业的支持力度。一方面地方政府要按照国家相关政策逐步增加农村卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度，力争通过3～5年卫生支出达到同期财政支出的8%；另一方面国家和省应加大财政转移支付力度，将农村卫生事业纳入政府保障范畴，重点保障农村预防保健、卫生监督、卫生基础设施、人才培养经费投入，加快改变当前农村卫生的状况。
第一条为加快建立和完善覆盖全县农村居民、以大病统筹为主的新型农村合作医疗（简称新农合）制度，有效减轻参合农民医疗费用负担，不断提高农民的健康保障水平，促进农村经济和社会协调发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》、《市人民政府关于印发市新型农村合作医疗管理办法（试行）的通知》、《市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）的通知》等国家、省、市有关政策规定，结合我县实际，制定本办法。
第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条建立新型农村合作医疗制度应健全管理体制，完善筹资和运行机制，坚持农民自愿参加、多方筹资的原则,坚持以收定支、保障适度、略有结余的原则,坚持让农民得实惠的原则，坚持以人为本、科学发展、政策相对稳定的原则，做到确保农民不吃假药，确保农民用药价格合理，确保农民就近得到医疗服务。
第四条新型农村合作医疗基金是通过参加新农合的农民（简称参合农民）个人缴费、集体扶持和政府资助等多方筹集建立的，用于补助参合农民医疗费用的民办公助社会性基金。基金管理实行县级统筹、集中核算的办法。
第五条全县实行统一管理办法，即统一统筹模式，统一筹资标准，统一门诊和住院统筹分配比例，统一起付线和封顶线，统一药品目录和诊疗目录，统一补偿比例和补偿范围，统一使用计算机软件和微机联网，统一报销程序，统一药品价格和医疗服务价格，最大限度方便参合农民就医和报销，最大限度提高参合农民的保障水平和受益面。
第六条各级人民政府以及与新农合工作有关的部门、单位和个人均应遵守本办法。
第二章组织领导、管理机构与职责
第七条县人民政府负责全县新农合工作的统一领导和组织实施，自觉接受人大、政协的监督。在上级有关部门的指导下，发改、卫生、财政、农业、民政、审计、物价等部门按照职责分工，具体负责对新农合工作的组织管理、监督检查和业务指导。卫生行政部门是新农合工作的主管部门，各级定点医疗机构有责任、有义务为参合农民提供安全方便、质优价廉的医疗服务。
第八条县人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会（简称管委会），由县政府主要领导、分管领导，以及发改、卫生、财政、药监、民政、审计、农业等部门负责人组成，负责全县新农合工作的组织领导、宣传发动、资金筹集、协调调度、管理监督、考核奖惩，以及财政补助资金、同级经办机构工作经费的落实。
新型农村合作医疗管理委员会职责：
县新型农村合作医疗管理委员会负责对全县新农合工作的组织、领导、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作，具体包括：
1、组织宣传发动农民，引导农民积极参加新农合;
2、制定新农合发展规划和工作计划；
3、制定新农合实施方案和各项规章制度，包括新农合管理制度、工作制度、补偿制度、基金支付制度、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等；
4、确定农民参加新农合的个人缴费标准，组织收缴农民参合资金；
5、保证合作医疗基金在财政部门指定的银行专户储存，确保专账管理、专款专用；
6、检查、监督新农合资金的筹集、使用和管理，保证财政补助资金按时拨付到位，基金封闭运行、收支平衡；
7、协调解决新农合运行中出现的问题，确保合理补偿参合农民的医疗费用；
8、建立新农合信息网络和统计报告制度，检查、督促新农合信息上报工作；
9、进行年度工作总结、考核评价，表彰先进、处理违规行为；
10、审定县、乡、村三级定点医疗机构并对其进行监督管理；
11、定期向同级党委、人大及新农合监督委员会汇报工作，主动接受监督。
县新农合管理委员会下设办公室，主要职责是：
1、负责全县新农合工作的日常业务管理工作；
2、审核、发放合作医疗卡；
3、负责基金的日常业务管理和会计核算工作；
4、审核定点医疗机构医药费用补偿情况；
5、定期公示参合农民大额费用报销及新农合基金使用情况；
6、负责处理和投诉，查处各种违规行为；
7、及时统计、汇总、上报各种报表，通报工作信息；
8、定期向县新农合管委会和监督委员会报告基金运行、违规查处等工作情况。
9、完成县新农合管委会和上级业务部门交办的其他工作。
第九条县政府成立由监察、审计、物价等相关部门以及人大代表、政协委员、参合农民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会，负责检查监督新农合政策规定、专项资金、费用补偿、定期公示等的落实情况，受理并调查处理群众举报、投诉，反馈监督检查结果。
县新型农村合作医疗监督委员会的主要职责是：
（一）监督新型农村合作医疗统筹资金的收支、使用情况，并对存在的问题提出整改意见；
（二）监督县新型农村合作医疗管理委员会对本办法及其实施细则的贯彻执行情况；
（三）定期开展征询活动，广泛征求参加合作医疗人员对合作医疗工作的意见，督促经办机构不断完善服务内容，提高服务质量。
第十条各乡镇（街道、开发区，下同）也要成立管理委员会和监督委员会，负责本乡镇新农合组织实施和监督检查。
第十一条各级新农合经办机构的工作经费列入同级年度财政预算，不得从合作医疗基金中提取。
第三章参合对象及其权利和义务
第十二条本县范围内登记为农村常住居民（以下简称农民）户籍且不属于城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险参保范围的农村户口人员，皆可自愿以家庭为单位、凭二代身份证和户口本参加本县的新农合。农村户籍的中小学生和学龄前儿童应当随父母参加户籍所在地的新农合。
参加合作医疗的农民身份，要严格按照省政府办公厅《关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知》和《关于进一步做好被征地农民就业培训和社会保障工作的意见》文件规定来确定，除此之外，一律不予认定。已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险的，不能参加新型农村合作医疗。
第十三条参合农民的基本权利：
1、以家庭为单位自愿参加新农合的权利；
2、接受辖区内新农合定点医疗机构提供基本医疗服务的权利；
3、享受规定范围内的医药费用补偿的权利；
4、享有对新农合工作的知情权、建议权、选择权、监督权和举报投诉等权利；
5、其他应享有的权利。
第十四条参合农民应当履行的义务：
1、以家庭为单位按时、足额缴纳个人参合费用；
2、如实申报、提供家庭成员的基本信息；
3、遵守新农合的有关规章制度和管理规定；
4、妥善保管和使用合作医疗卡，不得转借他人使用；
5、按要求提供就诊和报销所需的各种证件或资料。
第四章基金筹集、使用和管理
第十五条新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，坚持以家庭为单位筹资、以县为单位统筹。每年筹资一次，第四季度为筹资时间。运行周期为每年的。
第十六条年筹资标准为每人300元，其中，个人缴费标准为每人60元，各级财政对参合农民每人补助240元。以后随着农民经济收入的增长和经济社会的发展，逐步适当提高个人缴费标准和各级财政补助标准。
第十七条乡镇政府具体负责做好参合农民的身份审核登记和个人参合费用的收缴工作，鼓励有条件的乡村集体经济组织对本地新农合给予适当扶持。在取得参合农民个人缴费、集体经济扶持资金等收入时，应对缴款人或单位开具由省财政部门统一印制的新农合专用票据。参合农民个人资金收缴完成后，各乡镇要在规定的时间内将所筹集资金全部上缴至县新农合基金财政专户，且不再接纳本年度要求参合的农民，不再办理中途退出手续。参合农民因户籍迁移至县外的，本年度仍享受原户籍地参合农民的费用补偿待遇。
筹集农民个人参合费用时，必须坚持农民自愿参加的原则，不搞强迫命令，不定过高指标，不得垫付和强行代缴农民个人缴费。有条件的村集体经济或其他组织为农民统一缴纳参合费用的，必须征得农民同意后实施，且事后不得再向农民收取参合费用，否则视为垫资和套取资金行为。
第十八条建立和完善农村医疗救助制度，做好与新农合制度的衔接。按照相关政策规定，对农村五保户、重点优抚对象等特殊群体（凭相关证件）参合的农民，由县政府及民政等相关部门从社会救助资金中代缴全部个人应缴参合费用。农村残疾人（凭残疾证）参合个人缴费部分由县政府从社会救助资金中足额代缴。农村独生子女家庭和合法生育户、双女户、绝育户的参合个人缴费部分由县政府从社会抚养费中足额代缴。对患大病的贫困参合农民进行救助，资助对象名单应进行公示，接受群众监督。
第十九条县新农合基金要在国有商业银行开设新农合财政专用帐户，实行专户存储、收支两条线管理、封闭运行、专款专用，认真执行省财政厅、卫生厅《省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》，规范资金的预算、支付、结算和管理，正确填写会计科目，及时填报财务会计报告，确保基金运行安全。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用、截留、套取合作医疗基金。
第二十条根据以住院统筹为主、兼顾门诊统筹的补偿原则，全县统一实行住院统筹（含慢性病等特殊病种大额门诊）与门诊统筹相结合的运行模式。
新农合基金分为一般统筹基金和风险基金，以县为单位统筹。一般统筹基金主要包括门诊统筹基金、住院统筹基金。住院统筹基金和当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例一般不低于70%，其中当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例不高于3%，累计风险基金保持在当年筹集基金总额的10%。门诊统筹基金（含特殊病种门诊）占当年筹集基金总额的比例一般不高于30%。
第二十一条在规范基金透支风险的前提下，当年资金使用率应控制在当年合作医疗统筹基金总额的85%以上，资金结余部分转入下一年度统筹使用，透支部分由历年结余弥补。运行周期结束年度基金结余超过20%时，应制定大病二次补偿实施方案，报县新农合管委会同意、市新农合领导小组办公室备案后，组织对因患大病住院发生大额医药费用的参合农民进行二次补偿，并做好组织宣传、社会公示等工作，做到公开、公正、公平。
第五章诊疗与费用补偿
第二十二条县新农合管理办公室统一制作《合作医疗卡》，并逐级发放到参合农民手中。参合农民应持本人身份证（或户口本）、《合作医疗卡》到卫生行政部门认定的定点医疗机构就诊。
第二十三条为充分尊重参合农民的意愿和就医选择权，按照简化程序、便民利民的原则，全县范围内实行“一卡通”，全市范围内统一取消转诊，即参合农民凭《合作医疗卡》可自主选择市内任一定点医疗机构住院治疗，不须办理转诊审批手续（中医理疗科病人除外）。各级定点医疗机构不得对参合农民正常跨区域就医设置障碍或加以限制，不得借新农合的名义截留参合患者。
参合农民到市以外的定点医疗机构住院治疗，应在5个工作日内，持《合作医疗卡》、本人有效身份证明以及医院诊断证明等材料到县新农合管理办公室办理转诊手续。
第二十四条参合农民在定点医疗机构就诊发生的医药费用（包括治疗费、药费、检查费、化验费、手术费、住院费等），在规定补偿范围内、按一定比例进行补偿。
第二十五条补偿标准
（一）住院费用补偿
1、报销比例：
①县内一级定点医疗机构住院起付线为200元，报销比例为80%，实施基本药物制度的基本药物报销比例为90%；市内县外一级定点医疗机构报销起付线为200元，报销比例为75%；
②县内二级定点医疗机构住院起付线为500元(含县级卫生行政部门审批的非公立定点医疗机构)，住院报销比例为70%；市内县外二级定点医疗机构住院报销起付线为500元，报销比例为60%；
③市级定点医疗机构住院报销起付线为500元，报销比例为50%；
④市外定点医疗机构报销起付线为1000元，报销比例为45%；
各级定点医疗机构每次住院均扣起付线，取消“同一患者在同一家医院住院，只计算一次起付线的”规定。所有住院报销不再分段报销。
2、住院报销封顶线。参合患者当年累计住院报销封顶线为每人12万元。
3、重大疾病报销比例。儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、儿童单纯性唇裂、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、艾滋病机会感染、耐多药肺结核、儿童脑瘫、智障、孤独症等病种的住院报销比例为80%。其中，患有耐多药肺结核、艾滋病机会感染的参合农民，按照病种的管理、诊疗程序在定点医疗机构治疗发生的医药费用，应在扣除各种项目补助、减免及免费使用药品等费用后，新农合按照80%的比例报销。经县新农合管理经办机构批准，在县级及以上定点医院发生的终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、血友病、重性精神疾病、儿童脑瘫、智障、孤独症门诊费用经县新农合管理办公室审核后回本乡镇按照住院报销比例报销。对儿童先天性心脏病和急性白血病在新农合报销80%的基础上医疗救助再按照20%的比例给予补偿，并建立新农合与医疗救助的“一站式”结算服务，方便参合患者及时得到补偿。
4、对参合孕产妇等给予适当补偿。具有我县农村户籍、符合国家有关政策（凭计划生育服务手册或生育证）的参合孕产妇在定点助产机构住院分娩，同时享受农村孕产妇住院分娩专项定额补助和新农合定额补助（符合计划生育政策、但未参加新农合的农村孕产妇只享受农村孕产妇住院分娩补助）。一级及以上定点医疗机构平产给予每人400元定额补偿，符合指征的剖宫产手术给予每人800元定额补偿。单纯性白内障手术参合患者每例定额补助700元。
5、实行母婴共享补偿。符合政策的参合孕妇在当年筹资结束后分娩出生的婴儿视为参合（不须另缴个人费用），当年度享受参合农民的就诊补偿待遇，就诊时应提供其《出生医学证明》复印件，写其母亲的姓名。
（二）门诊费用补偿
1、普通门诊补偿。普通门诊报销比例为50%，报销封顶线为170元/人。原则上普通门诊统筹基金支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构。
2、特殊大病门诊补偿。参合农民患有特殊重大疾病，经个人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级经办机构审核认定为特殊重大病种患者，在本市一级及以上定点医疗机构发生的大额门诊治疗费用在门诊统筹基金中列支，起付线为150元，起付线以下不予补偿，起付线以上的补偿比例为60%，当年累计报销封顶线为8000元/人。
特殊门诊重大疾病病种主要有：恶性肿瘤、肺源性心脏病、尿毒症、消化性溃疡、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核、脑出血脑梗塞、系统性红斑狼疮、精神病、前列腺增生、糖尿病、器官移植、颈腰椎病、冠心病、高血压、类风湿、甲亢甲低、慢性肝炎、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头坏死、再生障碍性贫血、白血病、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、癫痫、重症肌无力、血友病、听力障碍和苯丙酮尿症（其中，苯丙酮尿症不含6周岁以下免费治疗的患病儿童，治疗苯丙酮尿症患儿的特殊专用奶粉、四氢生物喋呤、5-羟色胺、L-美多巴纳入报销范围）等。
第二十六条报销办法
1、全县乡镇及以上定点医疗机构统一实行微机联网、网上审核、即时报销。
2、参合农民（如因外出打工、经商或急危重症）到县以外定点医疗机构（不含本市市级）住院治疗的，先自行垫付住院医药费用，出院后持患者的《合作医疗卡》、身份证或户口本原件及复印件、住院费用专用票据、住院费用明细单、住院病历复印件、诊断证明和出院小结等有关材料（转市外医院的须持转诊单），到本乡镇新合办按相应报销级别医院规定进行审核报销。
第二十七条实行医药费用补偿审核制度。各级经办机构、定点医疗机构及其工作人员应认真履行职责，按照规定做好审核。审核项目和内容主要有：
1、查验《合作医疗卡》、有效身份证明，做到人证相符；
2、诊疗项目和所用药品是否符合规定范围和《用药目录》之内；
3、收费票据、住院病历等有关材料是否真实、相符；
4、医药收费是否符合物价部门规定的收费项目及标准；
5、其他应该审核的事项。
第二十八条不予补偿的项目和范围：
1、参合农民在非定点医疗机构以及定点医疗机构对外出租、承包科室就诊发生的费用；
2、定点医疗机构执业登记注册的诊疗科目以外发生的医药费用；《省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》以外的药品费用；
3、应由政府另行安排专项资金的公共卫生服务项目（如预防接种、婚前医学检查、预防保健、健康教育等）范围内发生的医药费用；
4、输血，各类美容、整形、矫形，减肥、增高，验光配镜、视光矫正、助听器、假肢等非疾病诊疗所发生的费用；
5、挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品、收费票据中注有“其他”字样的费用以及个人生活用品等费用；
6、因工伤事故、医疗事故、交通事故、违法犯罪、打架斗殴、酗酒自伤、服毒自杀、自伤自残等有明显责任方（或已由责任方赔偿费用）所发生的医药费用；
7、计划生育手术及手术并发症，各种性病等诊疗项目的费用；
8、跨年度2个月内未申请报销补偿的医疗费用；
9、由市级以上卫生行政部门规定的其他不予报销的费用。
第六章定点医疗机构认定和管理
第二十九条确定定点医疗机构的基本原则
（一）方便就医原则。定点医疗机构布局合理，主要在辖区内村、乡（镇）和县级医疗机构中选择，以方便参合农民就医。
（二）功能合理原则。定点医疗机构应包含各级各类医疗机构，做到中医与西医并重，兼顾专科与特色，注重发挥乡、村卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源使用效率。
（三）属性平等原则。不分医疗机构的隶属关系，按照属地管理原则，各级各类医疗机构都平等享有申报定点医疗机构的权利，原则上应为非营利性医疗机构。
（四）动态管理原则。建立定点医疗机构准入和退出制度，定点医疗机构准入和退出必须经县新农合办公室初审合格后，报经县新农合管委会批准后实施。
第三十条经县级以上卫生行政部门批准并依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构，具备下列基本标准的，报经县经县新农合管委会批准，可申请为新农合定点医疗机构。
（一）依法取得有效《医疗机构执业许可证》，开展许可范围内的诊疗科目，且至申报日期开业时间一年以上或受到暂停定点资格后半年以上，医疗服务质量和医疗服务态度较好，不虚假、违法医疗广告等信息，社会评价较高;
（二）从业卫生技术人员具备相应的执业资格并在本机构内注册相应专业;
（三）遵守国家有关卫生法律、法规、标准，各项医院管理规章制度健全（行政、医疗、财务等），管理规范;
（四）严格执行物价部门规定的医疗服务收费和药品价格政策，执行一日清单制，能为患者出具出院小结、电脑打印的费用清单，以及正规合法的票据;
（五）严格执行新农合有关政策规定以及新农合诊疗项目和报销药物目录，建立与新农合相适应的内部管理制度，成立新农合领导小组及管理办公室，配备专（兼）职工作人员;
（六）乡（镇）级以上医疗机构应装备承担新农合定点医疗服务、符合要求的医院计算机信息管理系统（HIS），并能与新农合信息管理系统实现数据对接；村卫生室必须通过标准化建设达标验收，并自愿接受服从乡村卫生服务一体化管理。
第三十一条凡具备第三十条的基本条件、且自愿承担新农合服务工作任务的医疗机构，均可向县卫生行政部门（新农合管理机构）提出书面申请，填写《新型农村合作医疗定点医疗机构申请表》，并提供下列材料:
（一）《医疗机构执业许可证》和组织机构代码证的副本复印件(加盖单位公章);、
（二）成立医院新农合工作领导组织及管理办公室的文件及管理制度;
（三）主要职能部门、业务科室及诊疗项目；
（四）从业卫生技术人员名单，大中型仪器设备清单;
（五）上一年度医院财务年报表和卫生统计年报表(实行网络直报机构需与直报系统内数字一致)，数据必须包括医疗业务收支情况、门诊与住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊次均医疗费用、出院人数、平均住院日、平均每天住院医疗费用)及医院内部实施费用控制情况或单病种限价管理等情况;
（六）遵守新农合管理的承诺书;
（七）县卫生行政部门（新农合管理机构）规定提供的其他材料。
第三十二条县卫生行政部门（新农合管理机构）负责对县、乡、村级医疗机构定点资格评审、认定、公布和考核。县卫生行政部门可委托乡镇卫生院对村级定点医疗机构初审，上报县级卫生行政部门审核、确定。
第三十三条定点医疗机构的审核审批程序:
（一）医疗机构自愿提出申请，向县卫生行政部门（新农合管理机构）递交规定的材料;其中，一体化管理村卫生室应先向所在地乡镇卫生院提出书面申请。
（二）县卫生行政部门（新农合管理机构）自受理定点医疗机构申请之日起20个工作日内，应当组织新农合管理、临床医疗护理、卫生行政管理、财务会计等有关专业人员组成的专家评审组进行现场查看、资料审查与资格评估。
（三）评审符合定点条件的医疗机构，由县卫生行政部门(新农合管理机构)报县新农合管理委员会研究同意后，进行公示、公布，并于10日内报上一级卫生行政部门备案。
第三十四条定点医疗机构实行服务协议管理。县新农合管理委员会办公室必须与本市、县内或邻县区民营医疗机构签订服务协议，共同遵守服务协议。协议内容主要包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、报销费用结算支付方式及医疗费用审核与控制措施等，并明确双方的责任、权利和义务。
市级定点医疗机构服务协议有效期为2年，县内或邻县区民营医疗机构服务协议有效期为1年。协议一方违反协议，对方均有权解除协议，并向社会公布。在有效期满前三个月申请延续服务的，按本办法相关规定办理。逾期不办理或经审查、考评达不到要求的，其定点医疗机构资格自动失效。卫生行政部门可根据协议执行情况考核检查，确定继续签订或取消其定点资格。
第三十五条已签订协议的定点医疗机构由县卫生行政部门向社会公布，挂“新农合定点医疗机构”牌匾。
第三十六条定点医疗机构要成立分管领导为组长，相关职能科室、临床业务科室有关负责同志为成员的医院新农合工作领导小组，设置新农合管理科(室)，并配备专(兼)职管理人员，做好新农合相关工作。主要职责有:
（一）依据新农合有关政策规定，制定本院有关新农合的规章制度、操作规范和工作流程，负责对本单位贯彻落实情况进行管理和监督。
（二）负责对就诊参合农民患者身份与有关证件的核实、确认及管理，并在醒目位置设置“请出示合作医疗卡”提示牌，在参合农民住院病历首页加盖“新农合”戳记;接受参合农民的政策咨询，对参合农民及其家属进行相关政策的宣传、解释和说明，介绍医院信息、报销政策及服务流程。
（三）负责组织本单位的医务人员认真学习新农合制度政策及相关规定，加强医德医风教育，督促医务人员，严格执行新农合的有关规定，在诊疗过程中做到因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，规范诊疗行为，确保服务质量与医疗安全。
（四）设置“新农合结算窗口”，按规定初审并垫付参合农民的新农合补偿费用，建立住院报销台账，按月汇总并与县新农合管理机构结算，按要求及时、准确地向市、县新农合管理机构报送有关资料及信息报表。
（五）设置新农合宣传栏和公示栏，公示新农合的基本政策、就诊与报销程序、基本药物目录、基本诊疗项目和常用药品价格，并按月将参合人员发生的医疗费用、补助费用等情况向社会公示，公示内容主要包括合作医疗卡号、患者姓名、入院时间、出院时间、住院总费用、补偿金额及监督投诉电话等。
（六）将医院信息管理系统（HIS系统）与新农合信息管理系统的数据对接，对应关系准确无误，实现网上即时结报。
（七）管理新农合有关票据、住院病历等各种原始医疗文书及相关资料，积极配合与支持各级新农合管理机构监督核查。
（八）按照上级有关规定落实对参合农民就医的减免优惠政策，完成新农合管理机构交办的有关工作
第三十七条定点医疗机构为参合农民进行治疗时，要使用《省新型农村合作医疗报销药物目录（试行）》范围内的药品和《省新型农村合作医疗诊疗项目范围》内的项目，要控制目录外用药比例。目录内的药品费用占药品总费用的比例在村级、一级、二级、三级定点医疗机构分别不低于100%、95%、90%和85%。
第三十八条门诊管理
（一）参合农民就诊到乡、村两级定点医疗机构就医时，医务人员必须检查核对参合农民的合作医疗卡和身份证或户口本，确保人、卡相符，杜绝冒名顶替。医务人员如发现冒名就诊等现象，应及时通知县新农合管理机构予以处理。
（二）严格执行卫生部下发的《处方管理办法》。门诊处方用药实行限量或限额管理。单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日，普通患者不得超过7日，同类药品不得重复开方。
（三）乡、村两级定点医疗机构应建立门诊补偿台账，做到“门诊医疗补偿登记表、合作医疗卡、处方、门诊补偿台账与信息系统自动产生的门诊数据”相对应。
（四）新农合定点村卫生室要严格执行有关规章制度、诊疗技术操作规范，完善各种业务工作记录和财务记录，做到看病有登记、用药有处方，收款有票据、进药有凭据、报销有签字。
第三十九条住院管理
（一）根据执业范围以及自身医疗服务能力，合理收治参合农民。严格验证参合农民身份，在参合农民的住院病历及住院病人一览表上，应标注“新农合”标识，便于管理与核对。严格掌握出入院、治疗、手术指征和标准，不得存在故意延长住院时间、办理“挂床住院”、“小病大治”、“搭车开药”、串换病种、开假处方、伪造住院病历和住院发票、虚开发票等套取新农合基金现象。
（二）严禁超范围、超执业科目开展诊疗活动。要格按照《医疗机构执业许可证》规定的内容开展执业活动，特别是中医科（中医理疗科、腰腿疼科、颈椎病科、康复科、推拿按摩科、针灸科等），不得将科室转让、承包、租赁给外来人员或不具备执业资格的人员。
（三）严格病历书写。严格按照《省病历书写基本规范》和病人的主诉要求，客观、真实、准确地书写病历，严禁篡改、伪造病历。对于外伤病人，首诊医生在患者住院病历中必须真实、详细地记录意外伤害及外伤发生的时间、地点、原因、经过、有无责任人致伤等内容。县外外伤病人住院费用报销时，必须提供全病历及住院费用汇总单，县内参合住院病人可持入院记录在住院单位实行即时结报，但病历首页、入院记录、手术记录、出院记录等材料必须齐全并存档备查。
（四）合理使用药品
1、严格执行《省新型农村合作医疗报销药物目录》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及实施国家基本药物制度有关政策规定，选用安全有效、价格低廉的药物，做到用药与病情相符，用药量与治疗时间相符。
2、因病情需要使用报销药物目录外的药物时，应当告知病人或其家属，签订《目录外药品告知书》，并经其签字同意后方可施行，同时在处方上注明“自费”字样。
3、严格控制出院带药量，一般疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。
（五）实行费用清单制，方便病人查询及新农合管理机构审核。病人出院时，应出具医药费用总清单、出院小结、收费票据等有关材料，并告知患者自付金额和获得的补偿金额情况。
第四十条全县公立定点医疗机构实行总额预付制，按照上年度月均报销额确定报销总量，控制医疗费用不合理增长。对不合理收治、不合理用药、不合理检查、不合理收费导致的医疗费用，新农合基金不予支付，由定点医疗机构自行承担。
第四十一条县内所有民营医院的住院费用报销级别一律确定为二级。民营医院按照在省药品统一采购平台采购药品量控制报销基金数额，对符合新农合政策的医药费用给予报销，不符合新农合政策的医药费用一律不予报销。
第四十二条参合农民在非新农合定点医疗机构就诊的费用不得纳入新农合基金补偿。未经转诊登记，在省内市外新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿;未经转诊登记，在省外就医和省内非定点医疗机构就医的不予补偿。
第七章考核监督与奖惩
第四十三条县人民政府将新农合工作纳入经济社会发展规划和年度工作计划，纳入县域经济社会发展综合评价指标体系和政府年度综合目标管理，实行年度考核。对在新农合工作中做出显著成绩的单位和个人给予表彰和一定物质奖励。
第四十四条各有关部门要认真履行职责，不断规范基金监管措施，健全各种监管机制，采取行政监督、财政监督、审计监督、民主监督等综合措施，加强对新农合基金管理运行情况的监管。各级经办机构要定期向同级新农合管理委员会和监督委员会汇报基金收支、使用情况。各级定点医疗机构要在明显位置设立公示栏，每月一次公示参合农民医药费用报销情况，接受社会监督。监察、审计、财政、卫生、物价等部门要组成联合审计组，对新农合基金的筹集、管理、使用情况进行全面审计，并将审计结果进行通报。
第四十五条新农合经办机构有下列情形之一的，根据情节轻重，按照《省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》（省人民政府令第235号）和有关规定，对有关单位和责任人，依法依纪追究责任；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
1、工作不认真负责或造成较大失误的；
2、贪污、挪用、截留新农合基金或经费的；
3、有垫资行为、弄虚作假骗取新农合基金的；
4、不及时上缴筹集的新农合资金、影响工作开展的；
5、不及时发放《合作医疗卡》，影响参合农民医药费用补偿的；
6、有其他违法、违规、违纪行为的。
第四十六条定点医疗机构有下列情形之一的，根据《省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》（省人民政府令第235号）等有关规定，视情节轻重对定点医疗机构给予警告、罚款、通报批评、限期改正、取消定点医疗机构资格等处理，造成新农合基金损失的，会同财政部门予以追回。对首次违规的定点医疗机构，对医疗机构主要负责人、分管负责人和直接责任人给予警告、记过处分，对定点医疗机构给予通报批评、限期改正；屡教不改，情节严重的，对医疗机构主要负责人、分管负责人和直接责任人给予撤职或降级处分，对违规直接责任人吊销执业资格，构成犯罪的依法移交司法机关处理，对定点医疗机构给予撤销医疗机构新农合定点资格。
（一）未认真查验患者身份或出具虚假证明、伪造医疗文书导致病人以冒名顶替等方式套取新农合基金的；
（二）不遵守诊疗常规，无住院指征而收住院或故意延长出院时间、挂床住院或与患者串通虚拟住院、用药套取新农合基金的；
（三）不严格执行国家物价政策，自设收费项目、擅自提高收费标准、分解项目收费、多（乱）收费或重复检查、重复用药损害病人利益的；
（四）不按规定限量开药及搭车开药、搭车检查的；
（五）使用目录外药品、检查项目未告知病人或未经病人同意；开展大型器械、化验检查无指征或检查阳性率达不到相关指标要求的；
（六）出现重大责任医疗事故，造成严重影响的；
（七）定点医疗机构不履行新农合协议或不接受新农合管理机构监督、检查和考评的；
（八）出现严重违反新农合政策规定、造成新农合基金重大损失或严重不良影响等行为的；
（九）其他违反服务协议和新农合制度有关规定的行为。
第四十七条严禁转让、出借《合作医疗卡》。参合农民如有转让、出借《合作医疗卡》给他人使用的，取消该户当年度的医药费用补偿资格，收回《合作医疗卡》，追回已补偿资金并依法追究相应责任。
第八章附则
一、加大宣传力度。必须严格遵循农民自愿参加的原则。各乡、镇、办要加大宣传力度，深入农户，做耐心细致的宣传工作，把新型乡村合作医疗的有关政策向农民讲清讲透，引导农民自愿参加合作医疗。要切实规范农民参加合作医疗的手续，坚持农民亲自签订协议、自愿缴费。禁止为片面追求农民参加合作医疗的比率，强迫农民缴费，强迫乡镇、办事处、开发区卫生院和乡村医生代缴，或用财政拨款和捐款冲抵农民缴费等错误行为和作法。有关部门要加强监督检查，一经发现上述问题，必须严肃查处。
二、加强经办机构建设，建立相对独立的合作医疗管理体系。要按照管办分离原则，加强合作医疗经办机构建设。乡、镇、办、开发区和市直定点医疗单位的合作医疗经办机构作为市合作医疗经办机构的派出机构，工作人员要由市统一管理。要积极探索乡、镇、办、开发区和市直定点医疗单位的经办机构人员异地聘用的办法，以形成相对独立的合作医疗管理体系。
三、健全财务制度。实行新型乡村合作医疗基金收支分离，管用分离。农民参加新型乡村合作医疗采取边登记、边签订合同、边收取基金、边开票、边核发医疗证的方式进行。乡、镇、办、开发区和村委会负责宣传发动和组织协调，乡、镇、办开发区合作医疗经办机构受市合管办委托，负责入户登记，与农户签订服务合同，并核发《新型乡村合作医疗证》乡、镇、办、开发区财政所负责代收新型乡村合作医疗基金农户个人缴费部分，并按规定上划到市新型乡村合作医疗基金专户。要加快合作医疗信息管理系统建设，充分利用合作医疗基金金融机构的网上银行和合作医疗信息管理系统，对合作医疗基金进行实时监控。要进一步完善合作医疗民主监督制度，充分发挥合作医疗监督委员会的监督功能，充分尊重农民的知情权，坚持公开与公示制度，切实加强合作医疗基金的监管。一旦发现有挪用或贪污浪费乡村合作医疗基金的要依法严肃处理。
四、深化乡村卫生改革。加快推进乡村卫生机构内部改革，进一步坚持乡、镇、办卫生院市办市管管理体制，巩固乡村卫生管理一体化成果。要切实加强乡村医疗卫生机构基础设施建设，尤其是村级卫生室建设，不断改善乡村医疗卫生服务条件。要进一步加强卫生技术人员的业务培训，积极引导市以上医疗机构的技术服务向乡、镇、办延伸，乡、镇、办医疗卫生机构的技术服务向村组延伸，努力提高乡村医疗服务水平，逐步做到农民小病不出村，大病不出乡，疑难病不出市向农民提供方便、价廉、优质的医疗卫生服务。要切实加强定点医疗机构的管理，坚持定期考核和动态管理制度，严格规范定点医疗机构的诊疗程序和用药行为，控制农民医药费用的不合理增长，减轻农民负担。
五、加强药品购销监管。方便农民用到安全、有效、低廉的药品，新型乡村合作医疗制度健康发展的重要保障。要采取有效措施，加强乡村药品监管，积极推行乡村卫生机构药品集中采购和区域配送的试点工作。要加强乡村药品供应网络建设，逐步建立面向乡村的区域配送中心，对定点医疗机构实行集中配送。药监部门要严格乡村药品批发零售企业的经营准入，整顿乡村药品市场，打击非法经营，净化乡村医药市场。
六、切实加强领导，推动乡村合作医疗工作健康发展。建立新型乡村合作医疗制度是各级政府义不容辞的职责。各乡、镇、办、开发区和各有关部门要切实加强领导，把新型乡村合作医疗试点作为解决三农问题的一件大事摆上重要议事日程，定期研究，及时解决试点工作中遇到具体问题。乡、镇、办、开发区，有关单位要按照《市新型乡村合作医疗实施办法》要求认真落实。乡、镇、办、开发区要严格实行班子成员包片、机关干部包村、村组干部包户制度，层层明确目标，深入进行思想发动，努力让每一户、每一个群众都参与到合作医疗中来。全市成立的各个督导组要深入到各个村组，检查工作进展，加强工作指导，及时反馈情况，促进工作发展。卫生部门要加强对定点医疗机构的管理，规范服务行为，改善服务态度，保证服务质量，为农民提供便捷、高效的医疗卫生服务；市财政部门要组织精干力量按协议征收农民应缴纳的合作医疗基金，做好合作医疗基金管理，落实政府补助资金；市民政和扶贫部门要抓紧制订乡村医疗救助问题，解决好乡村五保户、优抚对象、特困户的医疗救助问题；市药监部门要加强乡村药品质量的监管，规范乡村药品采购渠道，保证农民用药有效、安全；宣传部门要充分发挥舆论导向作用，形成强大的宣传舆论氛围；纪检监察、审计部门要做好资金使用情况的监督工作，严防截留、挪用合作医疗基金现象的发生；合作医疗基金金融机构要负责新型乡村合作医疗资金的服务工作，特别是支持卫生部门搞好各乡镇卫生院的网络建设工作。其他相关成员单位要切实履行职责，密切配合，形成合力，共同做好新型乡村合作医疗试点工作。
[关键词] 乡村医疗服务集团；农村卫生管理；协调机制
[中图分类号] R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）12（b）-112-03
The coordination mechanism of Chinese rural medical service groups
LI Hong-bing
(Kangda College of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)
[Abstract] Chinese rural medical service groups has the functions of health administrating, medical resource integrating and medical service efficiency promoting. Due to the influence with Chinese rural polity, economy and culture, the groups meet with the conflict of organizational structure, management style and benefit distribution. Function's performance of the groups need a good coordination mechanism which includes governmental policy, economy, management, organization and culture.
[Key words] Rural medical service groups; Rural health administration; Coordination mechanism
20世纪90年代兴起的乡村医疗服务集团理顺了农村医疗服务竞争秩序，缓解了乡镇卫生院的生存困难，提高了乡镇卫生院的服务效率，为社会主义新农村卫生事业的发展奠定了较好的基础[1]。但是在集团运行过程中，由于集团本身存在时间较短，发育不够成熟，以及农村政治、经济、社会等因素的影响，集团内外存在着一些矛盾和冲突，影响了集团功能的实现[2]。在确立乡村医疗服务集团功能的基础上，分析乡村医疗服务集团内外的矛盾冲突及其产生原因，进一步揭示医疗服务集团矛盾根源，寻求建立冲突的解决机制，有利于解决乡村医疗服务集团发展的瓶颈，促进集团发展。
1 乡村医疗服务集团的功能
乡村医疗集团是在改革开放以后，在农村实行生产承包责任制基础上农村医疗卫生事业改革的产物，是政府为了改变当时农村医疗秩序混乱、农村居民卫生服务不足的状况而做出的重要决策。从政府的初衷看，乡村医疗服务集团应具备卫生管理、资源整合、效率促进的功能。
1.1 中观的卫生管理职能
在传统的合作医疗体系解体之后，农村个体行医、村卫生个人承包使得原有的乡镇卫生院对村级卫生机构管理的合法性和可能性丧失，此后村级卫生机构就处于缺乏管理的状态。村委会既不具备管理的能力，又缺乏管理的合法权力基础；县级卫生行政监督部门是村级卫生机构的法定监管机构，但限于其人力、物力条件，往往无法实施足够的日常管理。村级卫生机构处于宏观上有国家卫生政策调控、微观上有卫生机构自己的管理，缺少了中间的行业中观管理的境况。组建医疗服务集团，通过契约的形式，制定乡镇卫生院对村卫生机构的管理权限和管理手段，恢复了乡镇卫生院的管理职能。但是，在新的集团体制下，乡镇卫生院的这种管理职能和管理手段与传统合作医疗制度下的管理实现方式具有本质的不同：以前的是卫生行政部门授权管理，而现在应当是双方平等条件下的契约管理。
1.2 资源整合功能
乡村医疗服务集团的设立，是在区域卫生规划指导下，由集团的核心机构――乡镇卫生院主导，制定村级卫生机构设置的标准和原则，以1～1.5公里为服务半径，以3 000～5 000人为服务对象，对村卫生室的布局重新调整，对村卫生室的房屋建筑、仪器、设备等统一规范，对村医的业务能力、从业资格进行规范化管理，理顺乡镇卫生院和村卫生室的关系，避免无序竞争，使农村乡、村二级卫生资源重新纳入有序、规范的轨道。
1.3 效率促进功能
乡镇卫生院对村级卫生室的整合和管理，能够提高农村卫生服务的可及性和安全性。集团的人员共享、乡镇卫生院医技人员和村医的双向合理流动，提高了人才使用的效率。业务、药品的统一管理也有效降低了经济成本，为农村居民提供初步的、安全的医疗服务，促进了农村卫生服务效率的提升。
2 乡村医疗服务集团的冲突与原因分析
2.1 乡村医疗服务集团的冲突
在集团功能实现进程中，集团内部成员之间、集团与外部环境之间存在冲突和不协调，影响了集团的效能发挥。乡村医疗服务集团存在的矛盾和冲突主要集中在集团管理，包括组织结构、管理能力、管理手段、集团内外的利益分配和医防业务等。
2.1.1 组织结构形式和集团属性之间的矛盾集团不是一个独立的法人机构，其成员不都是乡镇卫生院的直接下属机构，而乡村医疗集团的组织机构大多数是在乡镇卫生一体化管理领导小组下，乡镇卫生院内部各机构直接履行集团的各项职能，混淆了集团与乡镇卫生院之间的界限，使得乡镇卫生院过多地替代了集团的职能。
2.1.2 形式多样与管理手段单一的矛盾乡镇卫生院与村卫生室的联结纽带既有产权，也有契约，也有两者的混合体，乡村医疗服务集团形成模式具有多样式特征，这样就使内部成员之间的联系多样化。基于集团模式的多样化，其管理手段和方法也应当是多样化的，但目前实践中所有乡村医疗集团都存在管理手段单一的问题。
2.1.3 乡镇卫生院的核心地位与自身管理能力不足的矛盾 在乡村医疗服务集团中，乡镇卫生院居于核心主导地位，是技术输出者、医疗业务和行政事务的管理者，应当具备较强的管理能力和资源供应能力，但由于乡镇卫生院发展中各种因素的影响，乡镇卫生院自身大都存在着资源不足、管理能力不足、效率不高的问题和困难。乡镇卫生院院长也普遍缺少管理的系统知识和能力，更缺乏管理集团化组织机构的经验。
2.1.4 乡镇卫生院与村医之间的利益矛盾 由于体制落后、改革滞后的原因，乡镇卫生院存在着投入不足、补偿机制不合理、生存和发展困难的情况。在成立集团之后，在缺少足够约束的情况下，卫生院自然会产生一种用集团收益补偿卫生院的冲动，进而表现出降低村医收入、侵占药品的购销利润等倾向，与村医争夺利益。
2.1.5 医疗服务与防保业务之间的矛盾 农村卫生中防疫保健缺乏的状况在集团成立后依然没有得到多少改观，政府对预防保健和公共卫生投入仍然较少、乡镇卫生院专业防保人员奇缺、村医只有防保责任和义务，缺少报酬补偿、技术设备简陋，这些都造成了防保业务薄弱，与得到改善的医疗卫生服务形成鲜明的对比，“以医养防”的局面难以彻底扭转[3]。
2.1.6 集团与个体行医者的矛盾 在国家有关政策推动下，农村个体开业行医和私营诊所迅速增加，与集团的村卫生院形成竞争。医疗集团化中的村卫生院失去了“产权明晰、职责明确”的优势，费用有所上升，服务态度和质量、服务便捷性反而都有所下降，与个体开业者的竞争优势相比处于劣势[4]。于是，在一些地区，为了保护集团利益，出现了取缔或限制个体开业行业的状况，实质上阻碍了农村卫生的进一步发展。
2.2 乡村医疗服务集团产生冲突的原因
乡村医疗集团上述冲突是在社会主义市场经济体制变革过程中产生的，是农村社会转型过程中政治、经济、社会文化等多种因素共同作用的结果。
2.2.1 政策原因政府政策是医疗服务集团形成的主要推动力量，也是医疗集团出现冲突的主要原因之一。在政策上没有对乡镇卫生院本身的运行机制、产权制度、人事与分配制度等改革做出规定，使传统的乡镇卫生院管理机制与体制和市场经济条件下新型的农村卫生组织结构形态产生了矛盾，旧的机制无法适应集团组织的管理要求，无法处理好集团内外的管理问题。
2.2.2 经济原因在政府投入不足、医疗卫生机构补偿机制不合理的条件下，经济因素成为集团内部矛盾冲突的重要原因。乡镇卫生院占有职能管理之便，出于补偿经费的目的，侵占集团的服务经费结余，使得村医收入下降，服务热情降低。政府投入不足，集团的防保工作依然成为薄弱环节。
2.2.3 社会原因农村居民对医疗卫生知识的不了解会造成对医疗服务的逆选择；乡镇卫生院管理者狭隘的部门所有的意识也可能导致管理决策中对村医的不公平。乡镇卫生院人才选聘考核机制中权势因素也对乡镇卫生人员的结构产生不良影响。
3 乡村医疗服务集团冲突的协调机制
乡村医疗服务集团冲突的存在制约了集团功能的实现，也影响了集团的进一步发展，需要从根本上加以解决。在农村实行了新型农村合作医疗制度以后，农民医疗费用的支付能力和支付方式都发生了彻底的变化，乡村医疗服务集团冲突的解决有了新的契机。从深层次的原因着手，运用政策和利益手段；从外在因素着手，运用组织管理手段、社会文化手段，综合性地协调解决集团的矛盾冲突，形成冲突解决的有效机制。
3.1 政策协调
首先是要加大现有政策的贯彻实施力度，纠正基层卫生组织在执行政策中的不当行为。在“三制、四有、五统一”的约束下，明确乡镇卫生院的职责，防止乡镇卫生院过分追求经济补偿的倾向，杜绝借医疗集团的名义取得或限制个体行医的做法。其次是完善和修订现有的政策规章。医疗集团的地域性使得各地政府都出台了相应的一体化管理的规章，这些规章贯彻了国家的方针，考虑了地区的具体情况，具有较强的针对性，但也存在着缺乏严密的系统性、严格的科学性，对一体化组织的特征认识不够深入，需要在总结实践经验基础上，结合新型农村合作医疗制度的实施，加以完善和改进。通过政策的完善和实施，可以从根本上解决一些制约集团健康发展的矛盾冲突[5]。
3.2 利益协调
合理的利益分配机制是利益协调的基础，乡镇卫生院在分配集团收支节余时，首先要考虑到村医的收入与其作用匹配，收支节余分配与村卫生机构建设的关系，收入向村医和预防保健倾斜。合理制定药品购销的差价分配，对不同模式的卫生室给予不同的分配方法，乡镇卫生院举办的卫生室药品购销差价归卫生院，其他模式举办的卫生室药品购销差价可在收取手续费用基础上返还给卫生室。政府应当保证对公共卫生的投入，维持防保工作的正常进行。
3.3 组织协调
实行职能管理的委员会制，民主决策，约束乡镇卫生院和行为。乡镇卫生院院长仍然作为集团的行政负责人，保证在民主决策之下的统一管理。重新调整设立集团的组织架构，在人员精干高效的基础上，成立集团办公室，作为集团日常办公机构，与乡镇卫生院的职能部门和人员独立，全权实施集团的业务、财务、人事管理。
3.4 管理协调
建立集团内部有效的沟通、约束、激励机制，协调各成员之间的矛盾。建立定期的会议、通报制度，把集团的业务发展、建设成就、管理成果在集团成员间传播；通过职能管理，对乡镇卫生院卫生技术人员和村医诊疗行为、服务态度、质量进行有效的监控，对不符合政策规定的行为予以惩处和约束；强化卫技人员业务培训，选拔培养优秀的管理人才，奖励业务突出的优秀人员，用激励机制推进集团发展[6]。
3.5 文化协调
在产权、体制改革难以突破的情况下，通过文化协调是提高集团效率和效能的有效途径。改变乡镇卫生院注重短期效益分配的观念，建立乡镇卫生院与村卫生室共存共荣、共同发展的理念。树立群众观念，建立长期效益来自于就医方便、服务价格适当、服务态度较好的服务体系。乡镇卫生院和村医通过人员交流和互动，建立集团成员“一家人”的文化认同感和团结奋斗共同发展共同受益的集团文化观念。
乡村医疗服务集团产生于我国经济体制改革和社会转型的大环境中，它所承受的矛盾和冲突也是多种社会矛盾交织的产物，是我国农村政治、经济、社会、文化等多种因素作用的结果，这些矛盾和冲突的存在阻碍集团功能的实现和目标的达成，需要从政策、利益、组织、管理、文化等多角度，多层面进行协调。
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第一条为建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，防止农民因病致贫，因病返贫，促进我市农村经济发展和维护社会稳定。根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》和省卫生厅《关于做好新农合有关工作的通知》等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条本办法所指医疗费用：参加新型农村合作医疗农户家庭成员中因患疾病发生的门诊医药费用和住院医药费用。
第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支，收支平衡，略有节余，保障适度，公开公平，民主监督的原则。
第五条新型农村合作医疗以大病住院统筹为主，门诊统筹为辅，兼顾门诊慢病统筹的原则。
第二章组织机构
第六条市、乡（镇）分别成立新型农村合作医疗管理委员会，村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。市卫生局为全市新型农村合作医疗工作的业务主管部门。
市、乡（镇）设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，市合管办属具有独立法人资格的事业单位，负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员和工作经费纳入市、乡政府年度财政预算。乡（镇）合管办为市合管办的委托机构，办公地点设在乡（镇）卫生院，办公室主任由卫生院院长兼任。
第三章合作医疗参与对象
第七条合作医疗参与对象：凡属本市户籍的所有农业人口。
第八条参加合作医疗必须以当地派出所的户籍为准，以户为单位，凡参保的家庭其家庭成员（含在家务农的农民，外出务工、经商的农民及在校的农业户籍的学生）必须全部参加，并按规定履行缴费义务。凡申请参加合作医疗的农户，均由村委会负责为其办理参合手续，同时建立合作医疗花名册，合作医疗于1月1日正式启动，一年为一周期。启动之前农民住院费用不予补助。启动后当年不办理中途参与手续。
第九条市、乡镇合管办为参加合作医疗的农户发放《合作医疗卡》，由参合农民保管，并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金、费用补助等进行登记。
第四章基金筹集
第十条中央财政，补助每人每年60元；省级财政补助51元；市级财政补助9元；农民以家庭为单位参保缴费，每人每年30元，总计150元。
第十一条民政及乡镇政府、村委会要为五保户、军烈属、优抚对象及其遗属和未成年子女、残疾人、特困户出资参保。鼓励与提倡有条件的乡镇政府、村委会为农民出资参保。
第十二条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由财政部门组织收缴，并按规定上划到市财政局社会保障基金财政专户。
第十三条新型农村合作医疗制度执行的年度为1月1日至12月31日，年底前向参合农民收缴下一年度的合作医疗基金，并办理新参合农民《市新型农村合作医疗卡》。
第五章基金使用
第十四条新型农村合作医疗基金属民办公助的社会性基金，要按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用、专户储存，由合作医疗管理委员会下设的办公室管理。
第十五条新型农村合作医疗基金划分为四大块，即“门诊统筹补偿金”、“门诊慢病统筹补偿金”、“住院统筹补偿金”、“风险金”。“门诊统筹补偿金”：在总基金中提取20%作为门诊统筹金（门诊统筹补偿金占85%、风险金占15%），门诊统筹补偿是指在村、乡（镇）定点医疗机构门诊治疗的直接补偿，按照比例、采取日封顶和年封顶的补偿方式，每人每年最高可获得200元的门诊统筹补偿；“门诊慢病统筹补偿金”用于参合农民门诊规定的慢病统筹的补偿；“住院统筹补偿金”用于参合农民住院统筹的补偿；“风险金”是用于应对超常风险的储备，按合作医疗基金总额的5%提取。
第十六条农民参加新型农村合作医疗，在完成各项手续的下个年度起就可以享受本办法规定的待遇。农村合作医疗基金，全部用于支付标准内的门诊、住院医疗费用补偿，不得挪作它用。
第十七条补偿标准
（一）门诊统筹补偿：农民门诊医疗费用采取日封顶和年封顶的补偿方式。即：在乡（镇）定点医疗机构发生的门诊费用按照20%的比例补偿，每天一次最高封顶补偿10元；在村级定点医疗机构发生的门诊费用按照25%的比例补偿，每天一次最高封顶补偿8元；累计每人每年在市辖区内门诊统筹定点机构最高封顶补偿额为200元，个人门诊补偿超过200元后，将不再享受门诊统筹补偿待遇。年度内村级定点机构门诊统筹补偿总支出，原则上不能超出全村农民个人缴费总额的85%。
（二）门诊慢病统筹补偿：参合农民门诊慢性疾病没有住院指征的病人，但需要门诊治疗时所发生的医药费用的补偿。将30种慢性疾病纳入门诊慢性补偿，即：高血压、脑卒中、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结核病、乙肝、肝硬化、尿毒症、精神病、哮喘、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、系统性红斑狼疮、肺心病、慢性肾炎、老年性痴呆、癫痫、脏器移植抗排异、血液系统疾病；中医痹症、水肿、眩晕、头痛、癃闭、胃脘痛、淋症、胁痛、失眠、郁症。门诊慢病补偿方法，起付线为100元，补偿比例40%，报销年封顶线为5000元，其中脏器移植、透析封顶线为10000元，结核病门诊补偿起付线100元，报销比例50%，补偿封顶线为5000元。
（三）大病住院补偿：是指有住院指征的重症病人，在不同级别医疗机构住院给予不同比例的费用补偿。乡镇卫生院住院医药费补偿标准：起付线100元，基本药物补偿比例为70%，非基本药物补偿比例为65%；市直定点医疗机构住院医药费补偿标准：起付线300元，基本药物补偿比例为55%，非基本药物补偿比例为50%。省级、哈市级定点医疗机构住院医药费补偿标准：起付线500元，补偿比例为30%，中医医药费补偿比例提高5%。封顶线为60000元，即每个人在1年内累计支付门诊慢病统筹补偿和住院统筹补偿基金总额不超过60000元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线以下由个人负担，超出起付线后的医疗费用按规定比例补偿。
（四）纳入十二种住院疾病为单病种报销即：正常产一次性补偿300元、剖宫产一次性补偿500元、阑尾炎一次性补偿500元、疝气一次性补偿500元、痔疮一次性补偿600元、子宫肌瘤一次性补偿900元、卵巢囊肿一次性补偿900元、原发性气胸一次性补偿900元、青光眼一次性补偿900元、白内障一次性补偿1000元、结节性甲状腺肿一次性补偿1000元、下肢静脉曲张一次性补偿1000元。
（五）参合住院患者辅助科室检查按25%比例补偿。
（六）临床医用大型伪材按25%补偿。如：股骨头置换、钢板、椎管支架、心脏支架、搭桥等。
（七）参合住院患者的住院床费，乡镇级每日6元；市级每日8元；哈市级每日12元；按相应定点医疗机构补偿比例报销。
（八）严格按照《省新型农村合作医疗用药目录》和《国家基本药物目录》的规定用药，执行《国家基本药物目录》的市内医改定点医疗机构要提高药品补偿比例，超出《目录》外药品一律不予补偿。
第十八条补偿办法
（一）门诊发生的医疗费用由就诊者持《合作医疗卡》直接在乡（镇）卫生院或有手持移动终端设备的标准化卫生所定点医疗机构就诊，村级定点医疗机构经办人持患者签字认可的门诊补助报销单据、合作医疗专用处方及合作医疗门诊补偿凭证每月10日前到乡（镇）合管办汇总初审，乡（镇）合管办20日前报市合管办办理核报、审批、拨付手续。在乡、村定点医疗机构报销的参合患者持《合作医疗卡》、户口、缴费收据，由乡、村定点医疗机构将门诊医药费直接补助给患者。
（二）门诊慢病就诊者持《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据、我市公益性质的定点医疗机构的诊断书，并由当地新农合慢病管理小组认定，经市合管办审批登记后，到辖区内公益性质的定点医疗机构就诊报销，每季度的第一个月1-15日各乡镇合管办或市直定点医疗机构合管科对当地发生的慢病报销费用进行汇总初审，16-20日把初审后的每位慢病患者材料报送市合管办，经市新农合慢病鉴定专家组审核认定后，将所需基金拨付定点医疗机构账户，不符合报销标准发生的费用由各定点医疗机构承担。
（三）住院发生的医疗费用由就诊者在医疗终结后由患者凭住院医疗机构的诊断证明、医疗费用发票、合作医疗专用处方、《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据在乡（镇）合管办或市直医疗机构合管科初审按规定直接报销，然后乡（镇）合管办或市直医疗机构合管科定期将上个月全部费用汇总后于每月20日前上报市合管办，市合管办审核后交由财政局开具支付凭证提交邮储银行办理资金结算业务，于下个月10日将报销的医疗费用核拨到定点医疗机构。市合管办在对各定点医疗机构的审核中，如发现有违反规定的费用，将不予报销，由定点医疗机构自行承担。
（四）在市辖区内住院治疗的病人，实施“一卡通”。对需要转到市以上级定点医疗机构治疗的病人由市直定点医疗机构签出转诊证明，经市合管办批准登记后方可转诊，所发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明、转诊证明、住院病历复印件、医疗费用清单（复式处方）、医疗费用发票、《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据到户籍所在地合管办办理报销手续，因突发性疾病到市辖区外定点机构就诊的急诊患者，家属应在5日内到市合管办补办合作医疗急诊转诊手续或因急特殊情况不能到市合管办补办急诊转诊手续可先电话告之，否则将不予报销。
（五）参合农民到辖区外非定点的医疗机构就医或未办理转诊手续的，按照起付线500元，15%的补偿比例，封顶线30000元的标准给予补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明、住院病历复印件、医疗费用清单（复式处方）、医疗费用发票、《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据到户籍所在地合管办办理报销。
（六）新型农村合作医疗参与者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单和就医协议书，并由患者本人或其家属签字，凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予以补偿，患者也有权拒付。
第十九条不能纳入新型农村合作医疗报销的项目：
（一）按照《市新型农村合作医疗制度管理办法》、《省新型农村合作医疗用药目录》和《国家基本药物目录》有关规定不予报销的医疗检查、治疗药品及其它费用。
（二）不能提供统一、规范的电脑打印的医疗费票据和市合管办规定报销资料的。
（三）因交通肇事或其他责任事故造成伤害的医药费用；因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的医药费用；因自杀、自残、酗酒、工伤或帮工致伤、服毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医药费用；就诊或转诊的交通费、急救车费；住院期间病房内除床位费（高间病房床位费按普通床位费计算）以外的其他服务设施费用、以及损坏公物的赔偿费；住院期间的膳食费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用；文娱活动费以及其他生活服务费用；近视矫正；各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增高、增胖、保健、按摩、检查和治疗器械的费用；因医疗事故所发生的医药费用；非住院分娩的产后疾病及新生儿疾病所发生的医药费；不孕症诊治所发生的医药费；临床用血（输血费除外）所发生的费用。
第六章定点医疗机构
第二十条市新型农村合作医疗管理办公室指定的定点医院包括：市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、市结核病防治所、亚布力林业职工医院，苇河林业局职工医院、各乡镇卫生院、一面坡医院、普济医院、中元医院、协和医院、宝泰骨伤医院、一面坡林场卫生所和村卫生所（室）。定点医疗机构要与市合管办签订《定点医疗机构管理协议书》，市合管办按协议书要求，对全市的定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构严格履行协议内容，市合管办有权对定点医疗机构进行处罚，直至取消定点医疗机构资格。
市辖区外定点医疗机构包括哈市级和省级确定的定点医疗机构。
第二十一条合作医疗定点医院要保证服务质量，提高服务效率，信守合同，因病施治，控制医疗费用，让利农民群众。
市合管办要加大对定点医院监管力度，实行动态管理，规范各种诊疗和管理制度，努力提高服务水平。各级合管办有权到定点医疗机构查询医疗过程和费用，对违约的医疗机构应及时更换。
第七章管理与监督
第二十二条新型农村合作医疗管理委员会办公室要采取张榜公布等措施，每月公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，让参加新型农村合作医疗的农民进行监督。
市合管办每季度向新型农村合作医疗管理委员会汇报基金的使用运行情况。
市审计部门要定期对新型农村合作医疗基金使用情况进行审计，并将审计结果报市政府和市新型农村合作医疗监督委员会。
第二十三条市新型农村合作医疗监督委员会要定期检查、监督新型农村合作医疗基金的使用和管理情况。
第二十四条年内合作医疗基金如有结余，要结转下年使用，不得挤占或挪做它用，严禁基金透支。
第八章责任追究
第二十五条经办工作人员凡有下列情形之一者，根据违纪违规事实分别给予、戒勉谈话、年度考核不合格、辞退处理，对触犯刑律的移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）因工作不负责任，，导致合作医疗运行受阻；
（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；
（三）有挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的；
（四）有意托延时间，向病人索取好处的；
（五）套用、转借合作医疗基金的；
（六）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；
（七）擅自更改标准，提高或降低补偿比例的；
（八）有其他违规行为的。
第二十六条参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，暂停违规户运行年度内医疗补助待遇。视其情节轻重，给予批评教育和纪律处分，构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人医疗证转借他人就诊的。
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿基金的。
（三）因本人原因，不遵守新型农村合作医疗有关规定，造成医疗费用不能补偿的。
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。
（五）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。
（六）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
1．全市新型农村合作医疗基金年度结余控制在8％以内。
2．总体上实现对参合农民住院费用补助率达到30％以上。
3．实现年农民参合率达到85％以上。
4．农民受益率达到4.5％以上。
二、工作重点
年，为实现上述目标。着重抓好以下三方面工作：
（一）加强管理能力建设。
1．开展新型农村合作医疗管理能力建设。结合省合管办的要求。确保项目任务顺利完成。一是制定项目实施方案，规划项目实施计划，制定监督和考核办法。二是组织完成各类培训任务。根据省、市的培训教材逐期分类组织乡、镇、街道分管新型农村合作医疗领导干部、合管办工作人员和定点医疗机构人员培训。
2．进一步抓好机构建设。制定全市新型农村合作医疗管理体系建设的意见，确定机构设置的原则，规范编制和人员配置标准，建立全市统一、高效的合作医疗管理体系。加快市、乡两级经办机构建设，落实各类工作人员。重点解决乡、镇、街道经办机构不健全、人员不到位、工作经费不落实的问题。
3．抓好乡、镇、街道合管办规范运行。指导乡、镇、街道参合农民原始资料的整理归档、参合人员登记表的核实汇总录入、家庭台帐建立和合作医疗证的发放。指导乡、镇、街道合管办健全办事规则、管理制度和各类人员岗位职责。
4．逐步完善实施方案。科学制定并逐步完善新型农村合作医疗的实施方案，防止因实施方案原因导致补助水平不高，基金沉积较多。努力将合作医疗基金的年度结余控制在8%以内。
（二）围绕基金运行效益。
1．进一步完善合作医疗管理的各项规章制度。制定下发《市新型农村合作医疗费用补助结算和核查工作的有关规定》规范合作医疗工作流程。切实加强基金财政专户和支出户管理，严格实行基金封闭运行。督促落实基金财务管理制度和会计核算办法，确保基金安全。制定《加强新型农村合作医疗定点医疗机构管理的有关制度》督促定点医疗机构建立健全相关诊疗规范、操作规程和规章制度。
2．进一步健全基金运行监测制度。继续完善基金运行统计情况月报制。及时评估基金运行的效益和安全性。
3．建立对乡、镇、街道合管办的监督和约束机制。对乡、镇、街道合作医疗工作开展经常性督查。解新型农村合作医疗政策的执行情况。对乡、镇、街道补助兑付情况进行抽样审核，重点审核市级定点医疗机构和中心卫生院的大额补助、大额费用、补助比例异常等情况。督促乡、镇、街道规范落实“三级”公示和举报制度。
4．加强对定点医疗机构的监督管理。督促各定点医疗机构落实《省新型农村合作医疗基本药品目录（试行）上半年组织对各定点医疗机构执行《目录》情况的专项督查。严格控制医疗费用不合理增长。乡（镇）定点医疗机构目录外自费药品费用占总用药费用的比例要控制在5％以内；县市级定点医疗机构控制在15％以内；县市级以上定点医疗机构控制在25%以内。总体上努力实现对参合农民住院费用补助率达到30％以上。定期组织对定点医疗机构的费用和政策执行情况进行审核督查。逐步实行对定点医疗机构的合同管理和考核制度，并与定点医疗机构准入资格的动态管理挂钩，对有严重违规行为的定点医疗机构，要进行通报、诫勉整改，处罚直至取消定点资格。
（三）切实抓好宣传发动。
北碚区位于四川盆地东部,三峡工程库尾区。地处重庆市城区西北部,距市中心25公里。北碚区属深丘浅山地貌,以山地为主,分布有丘陵、河谷和平坝,土壤保水保肥供肥力强,产量稳定而高。宜种广的水稻土、紫色土占全部土壤面积的81.7%。北碚区属典型的亚热带温暖湿润季风气候,农业气候资源好,年平均气温18.6度。嘉陵江纵贯全境,有着十分丰富的地表水资源。北碚区总人口72万,乡镇幅员755平方公里,辖5个街道、12个镇、58个社区、118个村、1913个村民小组,乡村总户数11.8305万户,乡村人口数32.2217万人。在国家一系列惠农政策的影响下,全区农民生产极性提高,新农村建设稳步推进,农业经济实现平稳增长。北碚区农业生产条件优势:(1)基础条件优势:北碚区基础设施条件较好,农村电网全部改造完毕。常用耕地面积213073亩,有效灌面10.9万亩,农机总动力228000千瓦。(2)科技优势:北碚辖区内有全国重点高等院校西南大学、中国农科院柑桔研究所,以及农业部柑桔及苗木监督检验测试中心和重庆市园艺良种作物繁育推广中心。其拥有一大批国内外知名的专家教授、多项优势科技成果,己与当地有关部门和生产基地建立起各种形式的紧密合作关系。(3)社会环境优势:北碚区是“国家级社会发展综合试验区”、“全国首批风景名胜区”、“国家级山水园林城区”、“全国造林绿化十佳城市”、2003年以来先后荣获中国人居环境范例奖、国家卫生区、全国绿化模范城市、国家环保模范城区、全国生态示范区等称号,并被联合国人居环境署授予“迪拜改善人居环境良好范例奖”。2010年6月18日中国内陆唯一的国家级新区———两江新区正式挂牌。两江新区北碚版块的发展目标是:增长指标名列前茅,建设质量一流,新区功能协调,新区形象靓丽,体制机制先进。把北碚版块打造成为“花园都市、宜居之城、人文福地、两江新秀”。(4)区位优势:北碚区交通运输己形成集公路、铁路、航空、水运于一体的立体交叉网络。区、乡级公路相互联接至所有村镇。渝武高速公路在北碚段有4个出口,绕城高速在北碚的歇马、水土有2个出口,北碚距市中心的距离缩短为24公里,不足半小时行程。襄渝铁路在北碚设有二级客、货站,并将建设重庆最大的货运编组站。渝怀线、遂渝线这两条铁路干线均经过北碚。北碚城区距重庆江北国际机场仅28公里,水上运输由嘉陵江可达川北各地,南接长江干流,可通行500吨位轮船。6号轻轨线正加紧修建,北碚区进入二环时代,进一步加快了对外交流。2010年,全区农村经济总量达42.4亿元,比2005年增长49%;农村经济总收入达146.67亿元,比2005年增长45%;农业总产值达13.79亿元,比2005年增长44%;农业增加值达9.5亿元,比2005年增长33%;农民人均纯收入达7205元,比2005年翻一番;城乡居民收入比由2005年的2.75:1缩小到2.65:1。新改建农村公路271公里,改造中低产田6.7万亩,新建农民新村10个,农村沼气池1.14万个。农村居民养老、医疗合作保险工作,参保率达72%、95%。
2重庆市北碚区农村医疗卫生现状及问题
2.1新农合发展及现状
2007年,北碚区开始开展了新型农村合作医疗工作。参合农民人数为29.4625万人(其中一般农户28.6891万人,五保户、低保户、优抚对象合计7734人),农民参合率达84.47%。全区筹集到位新农合基金1355.414万元,其中,农民自筹294.625万元,区财政补助294.789万元,市财政补助295万元,中央财政补助471万(按应补助资金的80%预拨,余额第二年初拨付。全额拨付后,全区总基金额为1473.664万元)。2007年3-12月,全区共有165326人次得到补偿,使用新农合基金803.85万元,占筹资总额的56.11%。其中,住院补偿10713人次,使用新农合基金652.16万元,人均补偿608.76元;门诊补偿154613人次,使用新农合基金150.98万元,人均补偿9.79元。今年全区门诊体检支出基金157.50万元;住院二次补偿支出基金40万元。补偿达最高限额10000元的有6人,5000元以上的有51人。以上共支出基金1001.35万元,占筹资总额的67.95%。2008年,为了提高参合农民医疗保障水平,中央和地方各级政府对新农合基金的补助标准从40/人?年增加至80/人?年。全区调整了新农合补偿方案,采取提高补偿比例和封顶线、降低起付线、扩大基本用药目录、将部分原自费诊疗项目纳入可补偿范围等措施,进一步保障农民群众的受益度。2008年1-12月,全区共有252681人次获得新农合补偿,使用新农合基金2400万元,占今年筹资总额的86.39%,其中,住院补偿19502人次,使用新农合基金2090万元,人均补偿1071.68元,比去年的人均608.76元增加了76.04%;门诊补偿233179人次,使用新农合基金310万元,人均补偿13.29元,比去年的人均9.79元增加了35.75%。1-12月,全区共使用基金2400万元,而全区农民自筹资金为294.87万元,也就是说,国家2100余万元的公共财政资金已实实在在用到了全区农民身上;今年实施新补偿方案后,农民人均住院补偿额增加了近400元,增加率为76.04%,农民受益度得到极大提高。随着农民受益增加,农民对新农合的满意度也不断提高。区新农合管理中心对152位农民进行随机调查结果显示,农民对新农合的满意度已达到100%。2009年,区参合农民人数达31.67万人,参合率首次突破了90%大关,达到了95.52%。全区15个镇街参合率均达到了90%以上。全年共有371482人次获得新农合补偿,受益率为117.27%。使用新农合基金3265.84万元,基金使用率为103.10%。其中,住院补偿26993人次,住院率为8.52%,使用新农合基金2706.62万元,人均补偿1002.71元 。区内医疗机构的住院实际补偿比例为46%,较去年同期的43%提高了3个百分点,超过了《健康重庆》规定的40%的指标。门诊补偿344489人次,使用新农合基金559.22万元,人均补偿16.23元,较去年同期的15.74元提高了3.75%。补偿上万元的有83人,与去年相比有了大幅度的增加。在区新农合管理中心随机调查中,所调查的参合农民对新农合政策的满意度达100%。区12个镇卫生院中,已有5个镇卫生院完成建设,另外7个镇卫生院正在建设中。标准化乡镇卫生院的建成,极大地改善了农村卫生的基础设施、设备。2010年,原归属区卫生局管理的新农合经办机构和归属原区劳动局管理的新城合经办机构进行了整合,统一归并到区人力资源和社会保障局管理。区城乡居民(含大学生)的参保人数为438454人,共筹集到居民医保基金(含各级财政补助)6452.79万元,其中,农村居民参保人数306170人、城镇居民参保人数110495人、大学生参保人数为21789人。居民医保参保率为92.83%,实现了在去年91.09%基础上的稳步提升。2010年,全区共有440944人次获得居民医保报销,受益率为100.57%,使用基金6037.62万元(含药品零差率补助333.32万元),基金使用率为93.57%,基金支出较去年的4769万元增加了1268.62万元,增长率为26.6%。其中,住院补偿41921人次,使用基金4986.81万元,人均补偿1197.57元,较去年同期的1002.71元增长了19.4%;门诊补偿399023人次,使用基金717.49万元,人均补偿17.98元,较去年同期的17.44元增长了3.1%。区内医疗机构的住院报销比例为46%,较去年同期的37%增长了9个百分点,增幅达24.32%。从以上对比数据可看出,全区参保居民的受益度在逐年提高。随着参保居民收益度的逐年提高,全区参保居民对居民医保政策的满意度连续3年保持在100%的高水平上。新型农村合作医疗保险,于2007年启动,经4年努力,参合率从2007年的85%提高到目前的95%以上,实现稳步提高、深入人心。参合农民受益度不断提高,2007年-2010年,全区参合农民住院实际补偿比例逐年提高,较大程度缓解了农民“看病贵”的问题。2008年7月,全区在全市率先试点建立村卫生室新农合信息管理系统,目前已覆盖90个村卫生室,进一步提高了工作效率,确保新农合基金安全、有效运行。
2.2村民家庭收入及医疗费用比
本数据从北碚地区12个乡镇中抽选了三圣镇、歇马镇、澄江镇、静观镇、施家梁镇、金刀峡镇14个行政村的260户农村居民进行了入户问卷调查。对被调查农村居民的公共卫生服务需求情况、卫生健康知识水平作了了解。在村民家庭收入及医疗费用调查中,村民医疗费用分布情况如下表1:表中数据可看出,约10%的家庭年收入的50%以上用于医疗费用,而这些家庭都是低收入家庭,低收入家庭医疗费用占年人均收入比例较高。可以看出,低收入水平农民健康状况较差,医疗费用负担较重,农村医疗保障应着重对低收入人群的补偿。目前农村医疗保障制度平均对待高低收入家庭,存在相对的不合理性。
2.3农村医疗点分布及就医便利问题
在就医是否便利的问题中,有1.34%的村民认为非常便利,70.9%的村民认为方便,只有6.3%的村民认为不方便。家距最近医疗点的不足一公里占56.1%,在2-3公里的占25.1%,在5公里以上的占19.8%。调查结果说明北碚区农村卫生实力较强,卫生医疗资源分布合理。村民就医情况调查中,村民一般选择的医疗点分布情况如表2,从表中可以判断多数(近70%)村民愿意到乡镇医院和找村医看病,选择上述医疗单位的主要原因首先是价格低,其次因为距离近,就医方便。可见居民就医一般选择乡镇医院,其原因主要基于价格低和便利,但居民生病后最希望选择市、区医院的比例占45%,原因主要是因为技术较好。村民多数认为(72.2%)医疗费用高是对医疗机构最不满意的地方。因此,选择医院的主要影响因素是医疗费用问题而不是医疗水平问题。加强乡镇医院建设,提高乡镇医院服务质量与医疗水平,才能使农村医疗保障真正落到实处。
2.4农村卫生教育情况
2.4.1妇幼保健知识调查从调查结果来看,67.5%村民的极度缺乏妇幼保健知识。
2.4.2医疗卫生常识调查59.3%村民的极度缺卫生常识。
2.4.3传染病防治知识调查66.1%村民的缺乏基本的传染病防治知识。
2.4.4饮食卫生知识调查69.3%的村民极度缺乏饮食卫生知识。健康教育服务较少,村民健康知识较为缺乏,通过列举出包含妇幼保健知识、卫生常识、传染病防治、饮食卫生健康知识的选择题,让村民作答,再统计出未答对该题人数,结果如表8所示。村民对每项知识不了解的比率都很高。公共部门必须承担起公共卫生教育的主要职责,做好健康知识的宣传工作,为村民提供必要的健康教育服务。以上调查说明,农村居民公共卫生意识薄弱。农村居民公共卫生意识薄弱主要表现在供给意识和需求意识上。农村公共卫生和服务具有外部正效应,尤其在经济条件不是很好的农村,加强农村公共卫生建设,能够直接提高农村居民的健康福利水平,能够间接增加农民收入,促进社会主义新农村建设。正因农村公共卫生在农民增收上起的是间接作用,没有与经济直接挂钩,反而得到的直接收益远远小于付出的成本。导致农村公共卫生的供给与需求意识较弱;农村居民收入较低,卫生习惯较差,没有意识到公共卫生对群体健康的重要性,也没意识到公共卫生与疾病预防的必要性,没有意识到医疗保障更应该以防为主。公共卫生服务项目 的需求层次较低,需求意识较弱。例如,在调查中走访了14家人就有9家人门边倒的有烂桔子和垃圾,发出的霉臭味相当难闻,但村民们习以为常。村里的厕所主要是人畜共用式或粪尿水集式,用卫生厕所的人很少,在他们看来,这种厕所既方便又能囤积肥料。蚊蝇滋生的粪坑威胁到农村居民的健康,但大多数村民们认为不会对健康造成危害。
2.5健康教育服务供给状况卫生知识的主要获得途径调查表明,北碚区六镇村民卫生知识的主要获得途径是电视广播网络等。在访谈的过程中,各个镇在医院附近、村卫生室附近都设有宣传栏,但村民们从宣传资料所得的卫生知识仅占20.1%。可见卫生知识的宣传途径不够通畅,无法保障农村居民获得必要的卫生知识。综上分析,我们可以得到以下结论:尽管当前农村居民的经济生活水平已大大改善,但看病贵、医疗费用高仍然是多数农村居民特别是收入低的农村居民面临的主要问题,广大农民仍然缺乏良好的卫生健康认识,农村公共卫生服务事业的发展任重道远。
3完善农村公共卫生体系建设的建议
新农村建设明确了未来农村公共卫生服务体系建设方向,对农村公共卫生服务体系建设提出了新要求。以十七大精神为指导,进一步加强镇(中心)卫生院公共卫生管理中心的枢纽作用,加大资金投入,拓展培训和人才培养模式,加强公共卫生服务网底建设,改革执法处罚体制,加快公共卫生信息化建设步伐,健全体制区农村公共卫生体系,加快推进以改善民生为重点的社会建设。
3.1加大资金投入,改善农村公共卫生服务条件制定落实政策,切实加大投入力度。把农村公共卫生工作纳入全区经济社会发展总体规划,重点倾斜、优先发展。将镇(中心)卫生院公共卫生管理中心配套建设、村卫生室用房建设等作为全区重点项目,强化督查、狠抓落实,保障必要经费投入。逐年增长对农村公共卫生事业的财政投入。同时,根据农村卫生工作实际,及时安排必要的专项经费,对镇(中心)卫生院公共卫生管理中心配套建设和村卫生室用房建设按统一的标准给予资金支持。创新筹资和建设机制,加快镇(中心)卫生院公共卫生管理中心和村卫生室基础设施建设。千方百计突破资金瓶颈,坚持以项目为载体,多渠道筹资。通过向上争取项目、区财政投入、自行筹集等多种渠道,筹集资金用于镇(中心)卫生院公共卫生管理中心和村卫生室建设。在乡镇卫生院配套建设上,采取“统一规划、政府补助、资金打捆、分步实施、一步到位”的办法。在村卫生室业务用房建设上,按照“五室分开、配套齐全”的要求,统一设计建设图纸,区别不同情况采取不同的投入和建设方式。
3.2增强农村居民的公共卫生意识增强公共卫生意识的培养,树立医疗保险以防为主的思想,将极大的促进公共卫生事业的发展。(1)及时更新集镇街道公共卫生知识宣传栏。在乡镇医院内、车站街道边可设公共卫生知识宣传栏,宣传栏的内容最好以简单易懂的宣传画为主,并且宣传的内容要及时更新。(2)实行公共卫生防保知识宣传任务的定量化。即由区卫生局下达每月公共卫生防保知识的宣传任务,该任务由乡镇公共卫生管理中心培训乡村医生,由乡村医生在各村宣传来完成,并以完成情况作为管理中心工作人员和乡村医生绩效考核的依据。(3)加强农村学校的健康教育。将健康教育对象重点放在农村孩子身上,在中小学课程中增加健康知识教育课,并将其纳入学生的综合考评成绩。
(文件头)山发〔2004〕第28号 关于印发《**镇开展 新型农村合作医疗工作方案》的通知 各行政村、社区： 现将《**镇开展新型农村合作医疗工作方案》印发给你们，请结合本单位实际，认真贯彻执行。
(正文)**镇人民政府 2****年**月26日 **镇开展新型农村合作医疗工作方案 为认真贯彻落实《***市人民政府关于印发<***市新型农村合作医疗管理办法>的通知》（*政发[2004]26号）精神，结合我镇实际，切实做好全镇新型农村合作医疗工作，特制定《***镇开展新型农村合作医疗工作方案》如下： 一、开展新型农村合作医疗工作的目的和意义 本次新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民以户为单位参加，集体、个人、各级财政、定点医疗机构多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党和国家着眼于实现全面建设小康社会目标，统筹城乡经济社会发展，切实解决“三农”问题作出的一项重大决策，对推进农村卫生建设，降低农民患大病与重病的经济风险，促进农村经济社会发展，保持农村社会稳定具有重要的意义。 二、建设新型农村合作医疗制度的工作原则 建立新型农村合作医疗制度是我国在改革发展的关键时期，为保障农民健康而建立的一项新的社会保障体系，是一项艰巨而复杂的社会系统工程。在具体工作中，我们一定要结合***镇实际，严格把握政策，严格遵守工作原则。一是要坚持积极稳妥的原则，把试点工作的基础打牢，稳妥扎实的推进工作。二是要坚持从实际出发的原则。注重解决好自身的突出矛盾和特殊问题，充分发挥主观能动性，搞好试点工作。三是坚持探索创新的原则，在筹资方式上，管理模式上，保障形式上，创造出新的试点经验。 三、新型农村合作医疗工作的内容和时间 新型农村合作医疗实行以政府补助为主，参合人员缴费为辅的筹资方式，中央及各级政府对参合人员每年补助20元，参合人员以家庭为单位，每人每年交纳10元。按照***市的要求，各村在按户做好资金收缴和照片收取工作基础上作好登记表填报工作，然后将各项材料于12月13日前报到财政所和统计办。 在完成今年新型农村合作医疗资金等相关材料收缴的基础上，从2005年1月1日起，在全镇范围内，对于参合人员开始实行门诊和住院医疗费用的报销。 四、新型农村合作医疗的组织和实施
本次新型农村合作医疗工作涉及范围广、工作难度大。各行政村和社区要按照“全镇统一领导、干部分工协作、落实分级负责、全员共同参与”的原则，认真做好此新型农村合作医疗的宣传动员和组织实施工作。
为了加强对此项工作的组织和领导，镇政府决定成立山城镇新型农村合作医疗工作领导小组，负责活动的组织和实施。领导小组办公室设在卫生院，具体负责活动的组织和协调。 1、各村要召集好干部开好落实会，真正吃透这次医疗试点活动的实质。要把宣传单发放到各家各户，还要利用好村部的广播和墙体宣传。各村村书记分别是第一责任人，要在做好宣传发动工作的基础上，争取全村90%的参合率，并监督各工作人员在做好资金收缴的同时开好收据，做好登记，同时清晰填写登记表。为了办理合作医疗证的需要，合作医疗办公室要求参保人员每人准备2张一寸彩照，学龄前儿童可以不用。 2、财政所要搞好缴费相关知识的学习培训，搞好表格填写的培训。还要负责做好基层医疗资金的核实、登记工作，以及各项表格等基础材料的汇总。 3、民政办组织好贫困户相关政策的落实，保证五保户、特困户、在乡重点优抚对象的参合资金足额到位。还要同卫生部门做好贫困户的参合资金和统计数据的衔接工作。 4、镇卫生院首先要加强对医护工作者的教育培训，随时直接向患者宣传，还要通过在明显位置设立标识，丰富镇卫生院宣传板等群众易于了解的方式进行实地宣传，引导农民参与合作医疗。同时尽量方便地设立合作医疗办公室和服务咨询台。在搞好宣传工作的基础上，要做好从05年开始的合作医疗各项服务准备工作。 镇政府其他各有关部门，也要按照全市的统一部署，各司其职、各负其责、通力协作、密切配合。对于工作中遇到的各种困难和问题，要及时采取措施，切实予以解决。要广泛动员和组织社会力量积极参与并认真配合做好新型农村合作医疗试点工作。 附件：**镇新型农村合作医疗领导小组成员名单
****年***月***日 ***镇新型农村合作医疗领导小组 成员名单及办公室成员名单 （一）领导小组成员名单 主 任：*** 副主任：*** 成 员：*** 领导小组下设办公室，负责新型农村合作医疗日常工作的组织和协调，办公室设在卫生院。 （二）办公室成员名单 主 任：*** 副主任：*** 成 员：*** ***镇新型农村合作医疗工作咨询电话：04*
村 别包村干部包村领导 导包村情况分配表
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为认真贯彻落实《***市人民政府关于印发<***市新型农村合作医疗管理办法>的通知》（*政发[2004]26号）精神，结合我镇实际，切实做好全镇新型农村合作医疗工作，特制定《***镇开展新型农村合作医疗工作方案》如下：
一、开展新型农村合作医疗工作的目的和意义
本次新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民以户为单位参加，集体、个人、各级财政、定点医疗机构多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党和国家着眼于实现全面建设小康社会目标，统筹城乡经济社会发展，切实解决“三农”问题作出的一项重大决策，对推进农村卫生建设，降低农民患大病与重病的经济风险，促进农村经济社会发展，保持农村社会稳定具有重要的意义。
二、建设新型农村合作医疗制度的工作原则
建立新型农村合作医疗制度是我国在改革发展的关键时期，为保障农民健康而建立的一项新的社会保障体系，是一项艰巨而复杂的社会系统工程。在具体工作中，我们一定要结合***镇实际，严格把握政策，严格遵守工作原则。一是要坚持积极稳妥的原则，把试点工作的基础打牢，稳妥扎实的推进工作。二是要坚持从实际出发的原则。注重解决好自身的突出矛盾和特殊问题，充分发挥主观能动性，搞好试点工作。三是坚持探索创新的原则，在筹资方式上，管理模式上，保障形式上，创造出新的试点经验。
三、新型农村合作医疗工作的内容和时间
新型农村合作医疗实行以政府补助为主，参合人员缴费为辅的筹资方式，中央及各级政府对参合人员每年补助20元，参合人员以家庭为单位，每人每年交纳10元。按照***市的要求，各村在按户做好资金收缴和照片收取工作基础上作好登记表填报工作，然后将各项材料于12月13日前报到财政所和统计办。
在完成今年新型农村合作医疗资金等相关材料收缴的基础上，从2005年1月1日起，在全镇范围内，对于参合人员开始实行门诊和住院医疗费用的报销。
四、新型农村合作医疗的组织和实施
本次新型农村合作医疗工作涉及范围广、工作难度大。各行政村和社区要按照“全镇统一领导、干部分工协作、落实分级负责、全员共同参与”的原则，认真做好此新型农村合作医疗的宣传动员和组织实施工作。
为了加强对此项工作的组织和领导，镇政府决定成立山城镇新型农村合作医疗工作领导小组，负责活动的组织和实施。领导小组办公室设在卫生院，具体负责活动的组织和协调。
1、各村要召集好干部开好落实会，真正吃透这次医疗试点活动的实质。要把宣传单发放到各家各户，还要利用好村部的广播和墙体宣传。各村村书记分别是第一责任人，要在做好宣传发动工作的基础上，争取全村90%的参合率，并监督各工作人员在做好资金收缴的同时开好收据，做好登记，同时清晰填写登记表。为了办理合作医疗证的需要，合作医疗办公室要求参保人员每人准备2张一寸彩照，学龄前儿童可以不用。
2、财政所要搞好缴费相关知识的学习培训，搞好表格填写的培训。还要负责做好基层医疗资金的核实、登记工作，以及各项表格等基础材料的汇总。
3、民政办组织好贫困户相关政策的落实，保证五保户、特困户、在乡重点优抚对象的参合资金足额到位。还要同卫生部门做好贫困户的参合资金和统计数据的衔接工作。
4、镇卫生院首先要加强对医护工作者的教育培训，随时直接向患者宣传，还要通过在明显位置设立标识，丰富镇卫生院宣传板等群众易于了解的方式进行实地宣传，引导农民参与合作医疗。同时尽量方便地设立合作医疗办公室和服务咨询台。在搞好宣传工作的基础上，要做好从05年开始的合作医疗各项服务准备工作。
镇政府其他各有关部门，也要按照全市的统一部署，各司其职、各负其责、通力协作、密切配合。对于工作中遇到的各种困难和问题，要及时采取措施，切实予以解决。要广泛动员和组织社会力量积极参与并认真配合做好新型农村合作医疗试点工作。
附件：**镇新型农村合作医疗领导小组成员名单
****年***月***日 ***镇新型农村合作医疗领导小组
成员名单及办公室成员名单
（一）领导小组成员名单
主任：***
副主任：***
成员：***小陈老师工作室原创
领导小组下设办公室，负责新型农村合作医疗日常工作的组织和协调，办公室设在卫生院。
（二）办公室成员名单
主任：***
副主任：***
成员：***
***镇新型农村合作医疗工作咨询电话：04*******
一、西部农村地区基本医疗卫生资源配置存在的主要问题
(一)总量少、价格高、质量低
1.总量少。我国西部农村地区具有独特的自然、经济和社会发展等特点,地理位置偏僻,经济基础薄弱,发展条件低下,生存环境恶劣,居民健康状况不容乐观。第五次人口普查显示的我国人均期望寿命(反映一个地区人们的健康水平的主要指标是人均期望寿命)为71.4岁,其中处于东部发达地区的上海为78.14、北京为76.10,而处于西部地区的内蒙古为69.87、云南为65.49、西藏为64.37。这与基本医疗卫生资源的总量少密切相关。相对于东部发达地区和城镇居民,西部农村地区“看病难、看病贵”问题十分严峻,西部农村地区居民仍然是健康意义上的弱势群体。“2008年,东部地区人口占全国的比例为39.37%,但其享有的医疗卫生资源却占全国基本卫生资源的45.7%,高于其人口比例达6个多百分点,明显处于有利地位。中、西部地区人口比例占全国人口比例分别为31.64%、28.99%,而享有的基本卫生资源仅占全国基本卫生资源的26.3%、28%,明显小于其人口比例。”[3]中国科学院李日邦等选取4大类内容27个与健康有密切关系的指标,经过研究发现,大城市和东部沿海经济发达地区与西部经济欠发达地区居民的健康水平存在较大的区域差异。“全国平均健康指数为36.08,最高的是北京,为60.15,最低的是西藏,仅为10.44。”[4]2.价格高。西部农村地区居民与其他地区居民的收入差距极大,但医疗市场价格却是统一的。“实际收入仅为城市居民1/6的农民,却要按照城市的收入水平来承担医疗费用,换句话说,同样的医疗服务,农民要承受城市居民6倍的负担。”[5]导致西部农村地区居民对基本医疗卫生服务的购买力严重不足,抑制了潜在需求向实际需求的转化。3.质量低。西部农村地区大部分医疗卫生机构条件差、医疗卫生设备少、医疗卫生工作人员水平低,2009年,东部地区三级甲等医院占医院总数比(%)、医院无菌手术感染率(%)和医院无菌手术甲级愈合率(%)分别为4.65、0.8和96.4,而西部地区则分别为2.72、1.4和93.2。导致医院误诊率高,医疗事故频发,居民信任度差。
(二)市场失灵、地方政府失效
市场是配置社会资源最有效的方式,但这不是“放之四海而皆准”的,在基本医疗卫生资源领域,并不是有一个“好的市场”就能够解决问题。市场能配置资源,是因为它有完全竞争的机制———以利润为导向、以消费者满足度为追求、供给双方在市场中进行博弈,最后达到均衡而有效地配置资源。但基本医疗卫生服务是一种特殊的商品,其市场不符合“完全竞争市场”的基本假设,其固有的公共产品属性、明显的外部性、信息的不对称性、选择的不可逆性等特征,会引发市场失灵。既然市场机制不能对医疗卫生资源进行有效的配置,当然就需要政府对市场失灵进行矫正,弥补缺陷。但西部农村地区政府在基本医疗卫生资源配置上所能发挥的作用极其有限。一方面,西部农村地区政府财政规模普遍较小,财政收入短缺,普遍存在吃饭财政、赤字财政的现象,政府配置能力有限。另一方面,长期以来,受计划经济惯性及其所形成旧思维的影响,多数地方政府尤其是西部农村地区政府尚未实现从“经济建设型政府”向“公共服务型政府”转变,基本医疗卫生资源等公共服务投入动力不足。即便是在相对有限的投入中,也存在着重“硬”轻“软”,重“短”轻“长”等现象,热衷于提供看得见、摸得着的“硬”件和见效快、易出成绩的短期项目,比如国家对乡镇卫生院标准化建设的政策,落实到地方,多是将全部资金都建了大楼,然后就结束了,至于乡镇卫生院人员的医疗技能培训、基本医疗卫生资源的信息化推进等软件建设几乎无从谈起。
(三)需求大,需求能力小
经济学上所讲的需求基本等于需求能力,是在一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的量。但是,对于健康,不应只从经济学的角度分析,还应该从政治学、社会学、人类学等多角度探讨。单从人的本性讲,人们对于健康的向往是没有区别的,对于健康,需求与需求能力完全不同,人们不会因为支付能力的不同,而在对生活的热爱和对健康的向往上有所区别,相反,健康状况越差,对医疗卫生资源的需求越大。西部农村地区多为历史上蛮荒之地,气候条件恶劣,自然灾害频繁,生产生活条件艰苦,导致农民健康水平低下,疾病多发,尤其是传染性疾病和地方病多发,中国现存贫困人口也主要分布在西部农村地区,“全国592个贫困县中,西部地区占全国贫困县总数52%,西部农村贫困人口6191.9万人,占全国农村贫困人口的77.04%”。[6]从这一点上说,西部农村地区居民对医疗卫生资源的需求大于其他地区,但由于经济发展水平落后、居民收入有限,西部农村地区居民对医疗卫生资源的需求能力小于其他地区。2005年,国务院发展研究中心针对我国农村基本医疗卫生状况的调查发现,经济困难是农民有病不看的主要原因,83%的农民因为经济原因不愿意住院治疗,而且2005—2010年《中国卫生统计年鉴》的统计数据,也显示收入越低的农村地区,居民患病后应住院而未住院的比重越高。
(四)供给成本高、效率低西部农村地区基本医疗卫生资源的供给成本高、效率低的一个重要体现是空间可达性差。医疗卫生资源的空间可达性,是与医疗卫生资源布局密切相关的一个概念,是指“从一个区位到达服务设施的便捷程度,与起点、终点和交通条件有关。”[7]西部农村地区幅员辽阔,村落布局稀疏,人口密度小,且自然地理条件恶劣,交通落后,信息闭塞,导致基本医疗卫生资源的空间可达性差,进而导致供给成本高于其他地区,效率却低于其他地区。
二、西部农村地区基本医疗卫生资源配置的改进对策分析
(一)以人为本,坚持公益性
“基本医疗卫生服务不同于一般市场经济活动,它是一种可以产生正外部效益的特殊服务,是一项具有福利性、社会性和政治性的伦理性服务行业。”[8]建国初期,我国政府坚持基本医疗卫生的公益性不动摇,尽管经济底子很薄弱,人民物质生活水平很低,但在基本医疗卫生领域,仍形成了比较完善的、初级的、低成本的基本医疗卫生体系,极大地改善了居民的健康状况,曾被世界卫生组织一度视为经济落后的发展中国家有效解决健康问题的思路之一。但在1985年之后的医疗卫生体制改革中,“在处理福利性、公益性和商品性三者之间的关系上出现偏差,把商品性提升到原本不属于它的位置,出现了以经济效益为本、以社会效益为辅的本末倒置现象。”[9]面向全体居民提供健康需求的基本医疗卫生是公益性的,是政府应当承担的责任,这是国际卫生事业发展的趋势。从经济学意义上讲,“等价交换”是公平的体现之一,但健康不仅仅是人的经济学意义上的需求,更是生理学、社会学、伦理学乃至政治学等意义上的需求,从这个角度来说,“人道主义”原则应该成为西部农村地区基本医疗卫生资源配置的重要体现。要坚持以人为本,将基本医疗卫生资源优先向需求大但需求能力不足的西部农村地区倾斜,缩小不同人群之间因支付能力差距而造成的健康差距,提高西部农村地区居民健康水平,促进社会健康公平。
关键词：新型农村合作医疗，宣传，参与意愿
新型农村合作医疗有利于引导农民进行合理的健康投资，提高农民的健康水平，合理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展。为了有效的开展实施这一政策，我们对片口乡的农民进行了新型农村合作医疗制度的宣传，对片口乡6个村600余户2000多人进行了新型农村合作医疗制度的宣传和农民参与意愿的问卷调查。共获得有效问卷500份，发放宣传资料1000份。
一．新型农村合作医疗制度实施的宣传工作
工作中，我们采用挨家挨户走访问答的方法进行宣传，广泛宣传国家和省、市有关建立新型农村合作医疗制度的文件精神，鼓励全乡农民积极参加。据统计片口乡6个村共发放宣传资料1000份，在发放的同时我还对农民进行讲解和解答。
二．农民对新型农村合作医疗参与意愿的调查
（一）．目前片口乡农民患病就医状况统计结果(有效问卷500份)见表1所示
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表1 农民一年患病就医花费及医疗费用来源情况
【关键词】乡村医生；医疗文书书写；课程实践
医疗文书书写是临床医生的一项重要基本功，让乡村医生学习医疗文书书写是十分重要的。为了加强乡村医生的医疗文书书写能力，也为了使乡村医生在今后能更好地从事临床工作。我校在2012年的乡村医生注册培训的实践课程中开设了《医疗文书书写》课程，将其纳入乡村医生注册培训实践体系的研究当中，收到较好效果。
1乡村医生书写医疗文书的重要性
医疗文书是指医疗机构和医务人员在医疗活动过程中，依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的反映医疗服务关系、患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范文件。医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等。乡村医生书写医疗文书是诊疗工作的重要组成部分，同时也规范了乡村医生的医疗行为。随着《医疗事故处理条例》的实施，人们维权意识的日益增强，医疗纠纷不断增多，规范医疗文书的书写更是乡村医生自我保护的主要依据。
2乡村医生医疗文书书写中存在的问题
乡村医生书写的医疗文书主要是门诊病历和处方，为了了解乡村医生医疗文书书写的情况，在培训之前我们对乡村医生平时书写的门诊病历和处方进行了一次调查，经过统计分析，发现主要存在以下三种情况：
2.1缺门诊病历中缺主诉占18%，缺现病史占56%，缺过去史占79%，缺体格检查记录占8%，缺辅助检查记录占69%，缺诊断占15%，缺治疗意见记录占30%。处方书写中主要缺一般项目，缺皮试。
2.2漏主要为病史中的重要阳性或阴性症状、既往史中的药物过敏史、预防接种史、手术外伤史、重要的阳性症状和阴性症状等，体格检查中的主要脏器，首页填写、医生签名。
2.3简病史过于简单，诊断不明确，用药明显不合理，书写字迹潦草，个别门诊病历记录仅几个字或十几个字。处方中写错药名、用量、用法，中外文混写、中药西药混合开在一起。
3乡村医生注册培训开设《医疗文书书写》课程的实践探索
3.1课程开设
3.1.1课程设置和目标本门课程为乡村医生注册培训的实践课程，名称为《医疗文书书写》，学时数为10学时，讲习比4：1。通过本课程的学习要求乡村医生全面掌握村级医疗机构在临床诊疗过程中要使用或记录的医疗文书。学习结束后，能熟练正规地书写门诊病历、各类门诊处方等。
3.1.2教学内容医疗文书书写课程的教学内容包括医疗文书书写的意义和作用，村级医疗机构医疗文书的种类、书写格式及具体内容；重点讲解村级医疗机构中门诊病历、门诊处方的书写格式、特点和示例。
3.1.3授课教师本课程由县中医院院长助理，原卫生局医政科科长郑国新同志担任授课教师，郑科长具有多年的医政科工作经历，又有丰富的临床经验，可以结合在多年的工作检查中发现的问题结合临床生动形象的传授给学员，保证了课程的权威性、规范性、实用性和生动性。
3.1.4课程设置本课程开设后，本着学为实用，面向临床工作的需要为原则，坚持理论联系实际，以门诊病历和门诊处方书写为主，全面掌握村级医疗机构医疗文书的内容。授课中授课教师着重将完整的门诊病历、门诊处方的书写等的意义、规定、格式讲深讲透。并且还精心制作课件，示例举例，使乡村医生在理论上充分了解医疗文书书写在医疗、科研、医院管理、防病和在法律上的重要地位，深入掌握门诊病历和门诊处方的书写。在上课之前要求每位乡村医生先自己书写一份门诊病历和处方，让学员带着问题听课。授课教师从问诊开始到查体、诊断最后写出完整门诊病历、处方和村级医疗机构的其他医疗文书，完成一个病人在门诊就诊的整个诊疗过程的医疗文书书写，教师在授课时还进行病历示例的分析、乡村医生书写的门诊病历和处方中集中出现的问题进行详细的讲解和讨论。同时把亲身经历的经验和教训传授给乡村医生，这样既复习巩固了本次课程中的内容，又给乡村医生灌输了临床思维的方式、方法。
3.2考核以能力考核为主，以阶段考核和课终考核相结合的方式进行。例如在讲完主诉、现病史、过去史后进行随堂考试，要求乡村医生写出 3个不同的主诉，3 个不同的现病史、过去史，教师逐一批改、纠误、评分。课终进行实践考试，考试方式为老师出10个社区常见病种，如慢性支气管炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎等，要求每位乡村医生自选一个病种，完成一份首次门诊病历，并开好门诊处方。
3.3实践效果本门课程培训结束后，通过对参加培训的136名乡村医生进行问卷调查和实践考核，以及对131份课程开设后乡村医生书写的门诊病历和处方与课程开设前书写的门诊病历和处方进行比较，对医疗文书书写课程的效果进行评估。
3.3.2课程开设病历书写对比131份课程开设后乡村医生书写的门诊病历和处方与课程开设前书写的门诊病历和处方进行比较，根据临床病历书写质量评估与标准进行比较，经计学处理发现P值小于0.01明显差异，说明本课程开设后乡村医生的医疗文书书写水平有明显提高。
3.4分析与探讨现代医学教育及临床工作日新月异，病人对医生诊疗水平要求越来越高。医疗文书不仅是医疗活动的真实记录，也是医疗质量的体现，更是司法证据之一。医疗文书的书写是临床医生日常的工作，也是临床医生提高诊断水平的重要途径，医疗文书书写在临床技能中占有很重要的地位，是临床医生知识程度、分析能力、学术思想、医疗作风的具体体现。长期以来，乡村医生这个特殊的群体，由于年龄偏大，文化层次较低，法律意识淡薄，对医疗文书的书写不够重视，使得许多乡村医生不会写完整的门诊病历，甚至不会写门诊病历，开设本课程就是为了使乡村医生全面掌握医疗文书书写相关内容，规范医疗文书书写，这对于他们今后的临床工作非常重要。通过实践证明在乡村医生注册培训实践课中开设医疗文书书写课程是必要的、可行的。
参考文献
[1]赖雁，曾俊，代吕霞，等.临床医学专业开设《医疗文书书写》课程的实践探索[J].医学教育探索，2009，8（7）：792-794.
[2]华春，赖瑞南.浅析农村个体医生如何应对医疗纠纷[J].医学与哲学（人文社会医学版），2008，29（10）：44-45.
[3]杨华，谭跃，黄姗姗，等.门诊病历书写质量的调查分析[J].现代医院管理，2012，2（1）：52-59.
