时间：2023-06-05 09:58:45
慢性病管理在各级领导的正确领导下，在大家的共同努力下，慢性病管理科从无到有，从弱到强，得到健康的发展。2014年累计补偿农和基金，受益面达人次，追回违规基金元，收到罚金元，处理五家慢病定点医疗机构，取消位慢病患者的资格，4位医生开具慢病处方资格。让慢性病患者得到实惠，让就医行为得到进一步的规范。现将工作情况总结如下：
一、回顾过去
（一）围绕提升县乡两级慢性病定点医疗机构服务做好各项工作
1、制定了慢性病定点医疗机构服务协议、慢性病报销工作流程等，进一步完善了慢性病诊疗方案。
2、严格执行了新农合基金管理制度，保证了新农合基金安全、合理、有效使用。
3、按新农合办公室对定点医疗机构监管制度的规定，检查、监督县乡两级慢性病定点医疗机构的服务行为和执行新农合规章制度情况。对于违规的定点机构，轻者给与培训教育。重者给与罚款直至取消其定点资格。
4、为了及时发现问题、解决问题，乡级报帐由原来的每季一次改为现在的每月一次。对于违规的慢性病患者，轻者给与说服教育，重者给与追回基金直至取消其参合资格。
(二)、做好慢性病鉴定的事前准备、事中监督、事后解释等工作
1、慢病鉴定前做了大量的宣传工作。在县电视台做了一月的字幕宣传，印发大量的宣传资料，组织全县大约2000名乡医，分22批学习宣传慢病鉴定的注意事项。
2、鉴定工作由办公室统一安排，各乡镇卫生院组织本乡镇慢性病患者在本乡镇检查，全县二甲医院的专家对新农合慢性病患者进行了集中医学鉴定。鉴定全过程按照公平、公正、公开的原则进行。
3、对每一位慢病患者提出的问题都要热心、耐心、细心的去解释，及时解决能解决的问题，尽快向上级反映自己不能解决的问题。
（三）、协助开展新农合筹资工作
通过日常慢病工作的进展，积极宣传新农合政策，让参合农民能亲身体会到新农合政策的优越性，保障新农合筹资工作的顺利完成。
二、立足现在
（一）工作措施。
1、深入基层，抓好新农合的民心工作。对慢性病患者定期或者不定期有针对性的回访，知悉慢性病患者的所思、所想。让慢性病患者能真正得到实惠，让国家惠民政策的阳光照射到每位患者。
2、保障基金安全。抓好慢性病定点医疗机构的医疗行为，规范其服务行为，保障新农合基金安全、高效地为参合农民服务。
(二)工作经验
1、民心是基础。得民心者得天下 ，在保障基金安全的情况下，方便参合患者。
2、沟通是关键。新农合的好政策让参合患者了解、理解，让参合患者乐意、情愿去宣传、去执行；参合患者的所需所想让领导知悉，上下沟通，相互理解。
3、监督是保障。监督是基金安全的保障，并且日常监督与专项监督要相互结合，二者缺一不可。
（三）工作中的不足
1、沟通不到位。定点医疗机构服务人员及慢病患者因对新农合政策理解清，致使在服务过程中出现不规范行为，比如，就医时不带慢性病证，或者购药超量等不规范现象。
2、监督不及时。因为，日常工作中这样或那样的不规范就医行为、甚至违规行为时有发生。
三、展望未来
（一）下一步的工作重点
1、及时沟通。加大宣传力度，及时上传下达。对新农合政策，让参合患者明白是与非，让领导清楚参合患者现在怎么样，想怎么样。
2、加强监管。以新农合政策为依据，让监管实时存，处处在，保障基金安全让参合农民相信，让领导放心。
【关键词】 干预 高血压 糖尿病 健康促进
高血压、糖尿病是最常见的慢性非传染性疾病,是全球范围内的重大公共卫生问题,预防和控制高血压、糖尿病已刻不容缓,我县结合实际积极探索慢病管理模式，今年在前期工作的基础上继续对胡寨镇朱阁村实施社区干预工作，在去年慢病基线调查的基础上，进一步完善全人群健康档案，做好人群分类，针对不同的人群实施相应的动态管理，采用全人群策略、高危人群策略和高血压、糖尿病病人防治策略相结合的方法实施慢病干预。通过追踪观察进行干预效果分析。
1 社区干预对象与方法
以朱阁村(正式户口1877人)为目标研究现场,以朱阁村所有居民为干预对象，开展全人群的居民健康状况调查，建立健康档案，建档率100%。其中儿童149人、妇女686人、老年人284人、残疾30人、其他一般人群784人。随机抽取300人开展kap问卷调查；高血压、糖尿病患者进行专题调查，以其中接受调查的127例高血压患者、27例糖尿病患者为重点研究对象，调查知、信、行的变化及治疗效果。其中男性高血压66人，女61人；男性糖尿病13人、女性14人。
社区干预采用全人群、高危人群与患病人群相结合的综合防治策略。由社区卫生服务站全科医生每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、播放dvd，有针对性的举办每月1次、每次2小时健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等。在一年的干预工作中共制作相关宣传画板4幅，发放高血压、糖尿病防治宣传手册1200余套，基本做到社区人手一册，举办社区慢病防治知识讲座8期。工作主要内容为：①对社区全人群进行健康教育,提高群体对慢性病卫生知识的知晓率。②在卫生知识知晓率提高的基础上,对不良生活行为习惯与危险因素进行强化干预。③对确诊的高血压、糖尿病患者,按徐州市城乡基本公共卫生服务项目慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范进行规范管理（包括制定个体化的治疗方案进行科学的用药指导及行为和心理指导），今年借助卫生部科研专项-高血压规范化管理项目契机，集中开展调查与健康体检，随访工作采取集中与入户相结合的方法，对长期卧床不起、行动不方便的居民采取入户服务，力争做到逐门逐户全覆盖。期间共为患者测量血压1016人次，血糖监测200余人次。高血压诊断标准：收缩压(sbp)≥140mmhg(1mmhg=0.133 kpa)和(或)舒张压(dbp)≥90mmhg;正常血压：sbp＜140mmhg和dbp＜90mmhg。糖尿病诊断标准：临床症状+任意时间血糖≥11.1mmol/l；空腹血糖水平≥7.0mmol/l；ogtt实验2小时血糖≥11.1mmol/l。
主要慢性病防治知识知晓率 = 被调查者中了解主要慢性病防治知识的人数/社区人群抽样调查总人数×100%；
高血压知晓率＝被调查者知道自己患高血压的人数/社区中被调查出的高血压患者总数×100%；
高血压管理率=全年随访次数达4次以上者/高血压应管人数
高血压规范治疗率＝社区内按医嘱规律服药的高血压患者数/社区已知的高血压患者数×100%；
高血压控制率＝社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内已知高血压患者数×100%；
控制优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmhg以下
控制尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmhg以下
糖尿病知晓率 = 社区中已知自己患糖尿病的人数/社区中通过调查被检出的患者数×100%；
血糖控制率 = 血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总数×100%。
控制理想：全年有四分之三以上时间空腹血糖4.4-6.1mmol/l，随机血糖4.4-8.0mmol/l
控制良好：全年有四分之三以上时间空腹血糖≤7.0mmol/l，随机血糖≤10.0mmol/l
服药情况 规律治疗：1年服药时间≥9个月;未治疗：1年中从不服药;不规律治疗：介于规律治疗与未治疗之间。
运动锻炼情况 每周锻炼4次以上,每次坚持30分以上。
2 干预结果
全村总人口1877人，其中60岁以上老人284人，占总人口的15.13%，2010年死亡14人，共建立健康档案1877份，建档率100%，通过居民调查表相关信息统计，人群分类：高危人群904人，占总人口的48.16%，高血压患者214人，患病率为11.40%；糖尿病患者34人，患病率1.81%；同时患有这两种疾病者18人；冠心病患者38人，患病率3.20%；脑卒中患者30人，患病率2.53%。其中建立专项管理卡，纳入系统并规范管理的高血压患者127例，糖尿病27例，分别占总患病人数的59.34%，79.41%。
表1 在健康教育前后知、信、行的变化（一般人群）
表2 在健康教育前后知、信、行的变化（患病人群）
表3 朱阁村高血压、糖尿病管理控制情况统计
3 讨论与分析
社区干预是防制慢性病的根本性措施，朱阁社区卫生服务站本着“以居民健康需求为导向,实施防、治、保、康、教一体化”的原则,开展了慢性病特别是高血压、糖尿病社区人群综合性管理与控制。通过近期的调查资料与去年调查结果对照分析， 1年来,社区居民健康教育前后知、信、行的变化(表一),高血压患者的知晓率、管理率、血压控制率的变化(表二、表三)均可以看到，群众的慢病防治知识知晓率有了明显提高，危险因素改变率也有一定的提升，高血压、糖尿病规范管理率、治疗率也明显高于全国总体水平，证明这种以社区卫生服务站为核心的持之以恒的慢性病防治是符合中国国情,亦是迫切需要普及和规范管理的。在接下来的工作中，社区卫生服务工作的重点将要放在如何提高居民及慢病患者危险因素改变率，及慢病患者随访依从性,从根本上降低慢性病的发病率，服务于人民。
参 考 文 献
[1] 顾素玲,朱银潮,乐依萍,韩亚菊,王亚萍.宁波市镇海区社区居民高血压干预前后kap调查[j]江预防医学, 2005(5): 9-11.
县疾控中心：
我院上半年以来，在**县卫健局及洛南县县疾控中心的指导下加强慢病预防控治工作力度，充分履行慢病预防控治职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2020年上半年总结如下：
一、认真落实慢病防治指导思想
2020年我镇慢病工作在疾控中心的具体指导下大力开展慢病防治工作，以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、进一步加强慢病专兼职人员职业道德修养
以病人为中心，以服务对象满足为宗旨，牢牢捉住辖区居民关心的慢病题目。不断完善服务内容，改进服务方式，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
结合家庭医生签约服务工作加大信息工作力度，提升我院整体形象，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到各个科室，再到各个村卫生室，深进各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防治工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会题目，特别是老年人群中患高血压、2型糖尿病的患者相对较多，经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投进效益的干预，加强慢病治理可以缓解“看病难、看病贵”的题目。而基层卫生院慢病治理是农村医疗的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病治理对农村居民生命质量的进步至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察批漏我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断进步工作质量，同时针对上半年考核中存在的题目，我们认真分析，积极改正。
4、定期宣传、培训慢病知识
针对不同阶段居民健康状况、热门咨询题目，我们每两月举办一期高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康宣传，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压、糖尿病及其并发症熟悉的误区和盲区。同时每季度对我院职工和村医进行慢病管理知识培训，强化了村医和我院工作人员的业务技能。
四、定期随访
我院今年上半年利用两周时间对辖区内的高血压、和2型糖尿病患者进行集中随访，认真测血压、血糖、心率、体重、体质指数，对每位患者进行个性化的健康教育指导。开具健康教育处方。对不能到场的患者上门随访，或者电话随访。随访率达90%以上。
四、工作体会，存在的题目、打算
2020年上半年我镇卫生院慢病防制工作取得明显成绩，在改善各村居民健康知识，健康行为，提高了群众的健康素养。但也存在不足之处，内部制度化、规范化治理还有待加强，各村卫生室医务职员队伍建设有待整体进步，病宣传培训活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十九大精神为指导，结合健康扶贫，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
2017年我站工作在区卫计委的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2017版）》，加强内部管理，狠抓基本公共卫生服务项目工作，全面开展基本医疗护理工作以促进基本公共卫生工作。充分调动员工的工作积极性和主动性，适时调整了人员配置，优化组合，使得各项工作顺利展开，现将我站2017年工作总结如下：
一、基本公共卫生服务项目工作开展落实情况
（一）居民健康档案管理中心共建立居民健康档案3995份，其中高血压管理档案210份；糖尿病管理档案100份；儿童保健管理档案565份；重性精神疾病管理档案18份；老年人管理档案199份。
（二）健康教育我站紧紧围绕公共卫生服务项目为基础，以及预防、保健、慢性病人管理为重点。服务站门前醒目位置设立宣传栏，根据上级工作要求及不同季节进行健康教育宣传。进一步加大健康教育工作力度，并将健康知识讲堂深入到社区，截止目前累计举办健康教育知识讲座6次和健康教育宣传活动9次。发放各种健康知识宣传单2千余份。
（三）儿童健康管理
加强了对辖区内0—6岁儿童管理工作，对565名儿童建立儿童保健手册。按照2017版服务规范要求共对565名儿童进行免费体检工作工作，并及时将随访情况进行电子档案信息及纸质档案的录入工作。
（四）老年人保健
对辖区内65以上老年人建立健康档案199人，截至目前老年人免费健康体检199人次。
（五）慢性病管理
对辖区内35岁以的人群的高血压和二型糖尿病筛查工作，在去年的基础今年上半年共筛查出高血压、糖尿病患者17人，并先后进行了随访管理，管理原发性高血压患者和糖尿病患者并进行面对面随访工作，共随访417次。高血压患者免费体检210人次，糖尿病患者免费体检100人次。
（六）重性精神病管理
根据基本公共卫生服务项目的工作要求，将重型精神病患者纳入健康管理档案，并对已发现的重型精神病患者进行随访工作，共随访12人。
（七）传染病及突发公共卫生事件
传染病及突发公共卫生事件报告和处理我中心认真贯彻执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件急条例》，，建立健全了疫情报告制度。并积极配合区疾控加强死因调查和传染病的防治工作。
（八）卫生监督协管
建立各项基本资料，认真按要求开展巡查工作和信息上报工作。
（九）死因肿瘤病例
认真收集死因和肿瘤的病例并及时上报
二、工作中存在的问题
我站基本公共卫生工作从总体上已经步入了正常运转的轨道，但从考核、督导情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，归纳起来，主要有以下几个方面：
一是组织功能发挥不到位。在基本公共卫生服务项目工作中职责分工不明细，配合不够，在一定程度上影响了工作质量。
二是措施不够扎实。虽然都积极地开展了基本公共卫生服务工作，但督导发现工作流于形式，在档案建立、儿保管理、妇保管理、慢性病随访等方面工作滞后。
三是健康教育工作有待加强。健康教育宣传柜宣传资料混乱、不全，质量较差。
四是慢性病管理和老年人保健工作尚需规范。慢性病人管理有的随访不及时；有的在随访的同时未做随机血糖检测；有的未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价。
三、2018年工作计划
全站基本公共卫生服务项目工作重点是针对存在的问题，扎扎实实地抓整改抓落实，着重做好以下几方面工作:
一是我站认真对照日常督导检查中发现的问题，紧密结合上级业务部门的指导意见，进一步强化责任，落实措施，扎扎实实地抓好整改落实工作，力争在年内完成各项公共卫生服务指标。
二是健全工作机制，强化工作职责。加强医务人员对公共卫生服务工作的认识和理解，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。
关键词：社区慢性病；护理管理；应用效果
【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0274-02 随着我国人口老龄化问题的不断加剧，社区慢性病患者的护理管理已经成为现阶段我国面临的一个主要社会话题。现阶段，社区护理干预在老年慢性病患者的医疗服务工作中的应用越来越广泛，为老年慢性病患者的卫生保健提供了方法和途径。本文通过对近年来本区收治的88名慢性病患者采取综合护理手段以及常规护理手段进行分组管理，对两组患者的护理效果进行了对比分析，现将具体情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 随机抽取近几年本社区收治的88名慢性疾病病人作为本次研究的对象，将88名病人分为实验组和对照组，每组人数各为44例，其中对照组病人中男性病人有24例，女性病人有20例，对照组研究对象的年龄跨度均在56岁到81岁之间。实验组44例病人中，男性病人有28例，女性病人16例，本组研究对象的年龄跨度均在59岁到80岁之间。两组病人在年龄、性别以及病史等一般资料的对比无明显区别（P
1.2 方法： 针对实验组的44名慢性病病人开展综合护理干预，针对对照组病人开展常规护理干预，对两组病人护理后的卫生行为的改善程度以及生活质量的提高幅度进行对比分析。
1.2.1 常规护理干预： 针对社区老年慢性病病人，给予注射治疗以及药物治疗，定期对病人进行病情监督控制，通过常规护理手段控制病人的病情发展。
1.2.2 综合护理干预： 首先，重视对慢性病病人的基础护理，针对那些无法到医院接受实地治疗的老年病人，给予他们注射治疗，进行换药护理，开展导尿工作，通过传统社区护理方法对病人的病情进行有效控制。其次，对实验组病人实施康复护理以及心理护理，针对那些存在脑血管后遗症的病人或者手术之后出现并发症的病人，要鼓励和引导他们进行康复锻炼。针对那些存在心理障碍的老年慢性病病人，要对他们的心理状况及文化层次、个性特征等进行综合分析，让他们了解慢性病的诱发原因和可能会造成的后果，耐心地跟他们解释慢性疾病的相关医疗知识和治疗进展，重建他们的治疗信心。最后，开展社区健康教育工作，有规律地面向社区老年慢性病病人组织健康教育讲座，宣传常见慢性疾病的主要种类以及治疗手段，并提供相关咨询服务，充分利用社区的公告栏以及宣传栏向社区老年群体灌输健康知识[1]。
1.3 评估指标： 比较和分析社区慢性病病人在接受护理前后的生理指标变化，对其生活质量的改善情况进行评价，主要从病人生理、精神、环境和社会这四个角度对其开展评定工作，将评估结果划分为优、良、一般、差、很差这几个等级。
1.4 统计学分析： 本次研究通过使用SPSS15.0软件包开展组间数据处理分析工作，通过（x±s）表示组间计量资料，通过x2进行组间数据对比，若P
2 结果
2.1 卫生情况对比： 实验组的44名病人在接受护理干预之后的卫生行为大大优于对照组，差异明显，具备统计学意义（P
表1 两组病人接受护理干预前后的卫生情况对比n（100%）
组别 例数 坚持锻炼 合理膳食 检测和检查 遵医用药实验组 干预前 44 25（56%） 21（47%） 19（44%） 26（59%）干预后 44 40（91%） 37（85%） 41（94%） 43（97%）对照组 干预前 44 26（59%） 19（44%） 36（82%） 27（62%）干预后 44 31（70%） 25（56%） 41（94%） 36（82%）2.2 两组病人生活质量对比： 实验组病人接受综合护理干预之后的生活质量改善状况大大优于对照组，差异明显，具有统计学意义（P
表2 两组病人接受护理干预前后的生活质量对比
组别 例数 优 良 一般 差 很差实验组 干预前 44 4 13 19 6 2 干预后 44 10 20 10 4 0对照组 干预前 44 4 12 12 12 4 干预后 44 4 16 18 10 03 讨论
随着老年慢性病发病率在我国的不断上升，我国对于公共卫生问题的重视度也越来越高。现阶段我国的慢性病护理管理主要由单病种干预以及慢性病综合干预这两类方法构成。单病种护理管理的对象一般为高血压病人等，慢性病综合护理管理则主要针对冠心病、高血压、糖尿病和恶性肿瘤等疾病[2]。
总而言之，通过对老年慢性病病人进行综合护理干预，可以较好地解决他们在生理方面以及心理方面的困惑和难题，促进病人生活质量的提高，值得临床推广。
参考文献
一、工作目标
（一）总体目标
通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）具体目标
1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。
重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。
2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。
3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。
4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）
1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。
（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）
1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。
4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。
（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）
召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）
1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。
2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
5.按照有关规定，落实双向转诊制度。
6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。
县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。
县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。
县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
方法：对本地区的社区慢性病的患者进行规范化管理。
结果：完成全年走访的分别为1192人（高血压），395人（冠心病），442人（糖尿病），195人（脑卒中），管理率分别达到90.0%、98.3%、92.1%、95.1%。经过规范化的全称管理将高血压、冠心病、糖尿病及脑卒中的控制率分别控制在65.0%（860人）、7.9%（313人）、71.9%（345人）及73.7%（151人），同管理前的病情控制率相比，有显著的统计学差异（P
结论：社区慢性病的有效干预和管理在一定程度上可以提高广大群众的疾病预防意识和健康保健意识，这对于减轻各种心脑血管等重要慢性病的发生率和提高慢性病患者的生活质量有着十分重要的意义。
关键词：社区慢性病卫生服务管理模式
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0469-02
目前，由于人们生活水平的提高，人们在生活习惯上发生了很大的变化，不适当的生活习惯等导致了非传染性的慢性疾病的患病率及死亡率有显著的升高。结合本地区对于慢性非传染性疾病的防治工作方案，围绕“查、治、康、防、保、教”等方面进行全方位的展开对社区慢性疾病管理等工作[1]。本文结合在社区慢性病管理的工作中体会，分析高血压等社区慢性病的服务模式与价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。对本社区61004份建档的居民进行了高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等进行了筛查。发现糖尿病患者1264人、冠心病患者375人、糖尿病患者460人、脑卒中患者188人。其中高血压患者1级690人、2级435人、3级139人；冠心病患者1级185人、2级96人、3级64人、4级30人；糖尿病患者1级221人、2级152人、3级87人；脑卒中患者1级75人、2级62人、3级51人。
1.2分类及标准化管理方式。针对社区服务的相关要求，社区的医生必须提供慢性病的预防、诊断及治疗等各方面的诊疗服务。对于初次管理的高血压、冠心病、脑卒中及糖尿病病人时，应建立慢性病患者的登记、询问病情、存在的危险因素等方面的资料，针对相关情况采取必要的防治措施，且医生要照规定，定期进行随访工作，并对随访进行相应的资料整理归档。医生须对高危人群进行相关的健康知识的培训，指导患者对疾病有一定的了解，同时培养患者要有良好的生活习惯，同时要进行定期体检和相应的药物辅助治疗。对于已经发展为高血压、冠心病等慢性疾病的患者，要及时有效的将其列入慢性病管理的范畴，加强管理。
1.2.1社区慢性疾病（高血压）患者管理[2]。对于社区高血压疾病的患者分级具体分为：①一级管理（针对低危病人）：患者每3个月要进行1次及1次以上的血压测量，同时进行相应的健康教育等；②二级管理（中危病人）：患者每2个月要进行1次及1次以上的血压测量，治疗方面主要以健康指导为主，随访三个月，发现患者的血压仍然大于140/90mmHg时，必须进行药物治疗；③三级管理（高危与极高危病人）：患者每个月要进行1次及1次以上的血压测量，建议并指导其到相关医院的科室进行规律性的降压治疗。
1.2.2社区慢性疾病（糖尿病）患者管理[3]。糖尿病的社区管理主要以预防为主，提倡合理膳食，加强运动及保持良好的心态，若患者发病，必须尽早进行诊断与治疗，同时采取相应的措施来稳定患者的病情，避免病情的恶化。在糖尿病的筛查中，要加强对糖调节亏损的患者的管理力度，如加强对于糖尿病知识的宣传，对健康生活方式的指导，减少其转化为糖尿病的机率。
1.2.3社区慢性疾病（糖尿病）患者管理。对于冠心病患者的社区管理较为复杂，对社区医生的职业素质要求较高。同时依据患者的临床特征分为以下几种情况：①稳定性心绞痛患者（慢性）；②冠状动脉搭桥患者；③冠心病合并慢心衰患者；④冠状动脉重建术的患者。随访了解患者目前使用的药物与治疗方案。
1.2.4社区慢性疾病（脑卒中）患者管理。将社区人群分为一般人群（无脑卒中及危险因素）、有脑卒中危险因素及脑卒中患者三种人群，并实行分级管理：①对于一般人群采取的方法：加强宣传及健康知识讲座；②有脑卒中危险因素：加强管理，特别对与60岁以上的患者，按照社区慢性病管理的要求进行管理（药物与非药物管理）；③对于相应的脑卒中患者进行特殊管理，积极控制脑卒中原发疾病等[4]。
1.3统计学分析。采用SPSS17.0软件进行统计分析，所得数据使用百分率表示，采用卡方检验进行分析，P
2结果
2.1慢性病患者的管理范畴。针对社区慢性病患者实施规范化管理，对其完成全年走访的分别为1192人（高血压）、395人（冠心病）、442人（糖尿病）、195人（脑卒中），管理率分别达到90.0%、98.3%、92.1%、95.1%。见表1。
2.2慢性病患者管理前后病情控制情况。经过规范化的全程管理将高血压、冠心病、糖尿病及脑卒中的控制率分别控制在65.0%（860人）、77.9%（313人）、71.9%（345人）及73.7%（151人），同管理前的病情控制总有效率相比，有显著的统计学差异（P
3讨论
近年来，中国已成为重要的老龄化国家之一，与此同时慢性病的发生率也呈现逐年升高的趋势，已引起了广大医务人员的广泛关注。目前，社区慢性病管理在全国得到了较大的进展，然而还有很多地区亟需进一步的加强。
本组资料中，所有进行慢性病管理的糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病患者的病情均得到了有效的控制，且与管理前差异有统计学意义（P
总之，社区慢性病的有效干预和管理在一定程度上可以提高广大群众的疾病预防意识和健康保健意识，这对于减轻各种心脑血管等重要慢性病的发生率和提高慢性病患者的生活质量有着十分重要的意义。
参考文献
[1]肖美玲.社区慢性病管理的意义与服务模式探讨[J].现代预防医学，2011，37（11）：2052-2053
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[3]廖艳，林殷，张聪.社区老年人高血压中西医营养KAP健康教育效果分析[J].中国老年学杂志，2010，30（1）：82-83
关键词 慢性病管理 高血压 糖尿病
随着政府对社区卫生服务中心“六位一体”的服务工作越来越重视，慢病防治工作列入了政府议事日程。中心不断探索和完善慢病管理的办法，并取得了些成绩。现报告如下。
方 法
落实责任：中心分管主任亲自抓此项工作。医务科长、预防科长策划和指导全科医生开展慢病管理工作，并组织学习卫生部《全国心脑血管病社区人群防治1996年～2010年规划》等文件和《中国高血压防治指南》及《中国2型糖尿病防治指南》。结合社区和本中心实际情况制定《社区慢病管理实施方案》，动员以全科医生为主积极参与。中心提供人力和物力保障，有组织，有计划，分步严谨实施。
健全网络：①合理布局社区卫生服务机构网点，规范建设社区卫生服务机构，使居民在步行10～15分钟有一个社区卫生服务网点，便于居民，尤其是老年慢性患者接受医疗保健服务。②建立健全的组织管理机构，在区卫生局、疾病控制中心的领导和指导下，街道办事处、社区居委会的参与；中心设立慢病管理领导小组，管辖全科诊室和各社区卫生服务站；工作任务由社区慢病管理专职责任医生(全科医生)、社区护士和地段预防保健人员组成的团队完成。
健全各项慢病管理制度和办法：周密地制订了《慢病管理实施方案》、高血压和糖尿病管理制度、高危人群筛查与管理制度、责任医生团队工作制度、社区健康教育制度和社区首诊测血压工作制度等制度和措施，使慢病管理工作落实到实处。对于慢病管理工作者，以制度与职责规范自己的行为，以工作量、工作质量、群众满意度和防治疾病的效果计算发放绩效奖励。
进行适宜技术的指导与学习：为了更好地开展慢病管理工作，对相关人员进行慢病管理和适宜技术培训。采取的办法是请三级医院高血压和糖尿病等相关专家为有关人员进行专业培训，专家为职工讲解《高血压和糖尿病防治工作规范与标准》。中心组织职工学习《社区慢病管理工作手册》、《慢病管理方法与流程》等社区慢病管理和防治知识。按社区慢病管理工作方法与流程进行系统管理。组织相关人员进行慢病防治经验交流，不断提高医务人员慢病防治知识。
充分发挥健康教育在慢病防治中的作用：中心和社区卫生服务站每月组织1次健康教育活动，发放诸如测血压的正确方法，高血压和糖尿病非药物治疗指导等健康教育资料。充分利用社会资源，如请二三级医院、健教所有关专家，为居民进行健康教育讲座、社区义诊、参与高血压或糖尿病等群体活动；充分利用一切机会如门诊、病房、义诊、下社区咨询、建立家庭健康档案、为居民体检、家庭病床、上门随访、电话咨询与随访、糖尿病和高血压之家等活动，进行个体化健康教育。充分利用中心、社区卫生服务站和社区宣传栏，不定期更换健康教育栏，引导居民看卫生宣传栏、黑板报、卫生墙报和各卫生报刊和卫生专栏。结合高血压日和糖尿病日等健康节日广泛开展宣传，提高居民健康意识，提高患者的自我管理能力。
掌握社区慢病发病情况，开展针对性的防治工作：通过全科门诊、住院患者、化验室、义诊、下社区免费测血糖和测血压、健康教育、健康体检和问卷调查等形式，筛查与收集登记高血压和糖尿病及其高危人群。
分类管理：对高血压和糖尿病患者的首次管理应详细登记慢病患者登记卡和基本登记表，详细了解患者的病情和目存在的危险因素，然后评估和制定针对性个体化防治方案。全科医生根据要求定期上门为主的随访。随访后如实填写随访记录、信息资料及时输入电脑，并归档管理。根据病情季度和年度效果评估，分析慢病防治效果，根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。加强高危人群的管理：建立门诊测血压制度，对35岁以上的初诊患者一律检测血压。对高危人群进行登记：通过门诊、病房、化验室、体检和咨询等方式，发现血压正常高值、一级和二级亲属、空腹血糖受损和糖耐量受损、高血脂、超重/肥胖患者、进行登记。尤其对这类患者要进行健康教育，指导防治疾病的基本知识，改变不良生活方式，定期检测以及必要时进行药物干预。如发展成高血压和糖尿病，列入慢病管理。
统计报表：对所管理高血压和糖尿病患者，每季度上报登记人数、管理率和控制效果，并定期上报。
结 果
管理情况：中心和下设4个社区卫生服务站，对社区居民进行高血压和糖尿病的筛查工作。发现并建卡建册的高血压患者5843人和糖尿病患者928人，其中完成全年随访的高血压和糖尿病患者分别为5686人(97%)和884人(95%)。
高血压控制率82.66%(4830人)，其中1级64.4%(3110人)、2级32.3%(1561人)、3级3.3%(159人)。规范管理率97.31%(5686人)。高血压评价结果：控制优良和尚可分别为34.62%(1672人)和35.72%(1725人)。
糖尿病控制率64%(594人)，其中控制优良和尚可分别为36.26%(215人)和31.58%(188人)。
健康教育和其他工作：为辖区高血压和糖尿病患者以及高危人群发放各类健康资料16 000余份，群体健康教育81次。接受群体和个体健康教育的居民12500余人次。各种健康教育专栏和黑板报85版次。社区居民群众满意度95%，居民可信度不断提升，慢病管理和健康教育等工作得到政府和社区居民的认可。
讨 论
需要政府重视：随着我国进入老年化社会，慢性病发病率逐年增加。政府应将慢病防治工作列入年度工作目标，保证组织管理和经费的落实，有利于慢病工作者安心，百姓放心，慢病防治工作才能落实到实处，不断提升百姓对政府的形象，享受高速经济发展的成就。
责任落实到人：落实好社区慢病防治工作离不开全科医生。采用社区医生责任团队完成任务。责任医生团队由专职慢病防治医生(全科医生)、社区护士和预防人员组成。慢病防治责任医生的基本工资和绩效工资与其工作数量、质量、效果和群众满意度密切相关，将社会效益和防治效果放在首位，克服追利行为。
掌握适宜技术：社区慢病防治不仅要求慢病防治责任医生掌握全科医学知识，还必须掌握适宜的技术，如入户的技巧、各种关系沟通的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、防病治病的临床技术等技术。同时，要有技术保证，本中心设立慢病管理全科团队长、社区预防科科长为慢病质量控制责任人，指导慢病责任医生工作。从而形成慢病管理责任医生、上级医生和慢病管理医生的梯队管理，以保证工作质量和效果。
重视干预效果：社区高血压和糖尿病的防治与管理，关键要看干预后取得的效果和患者的依从性。在慢病防治管理起步阶段，强调随访次数对强化和引导医务人员服务模式的转变以及患者接受和依从管理的理念起重要的作用。随着工作不断深入，通过医务人员对人群健康干预以及指导患者健康自我管理，重视慢病防治效果则更为重要。
总之，慢病防治工作离不开政府的支持及医务人员的技术和付出。切实做好慢病管理工作，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，是促进人类健康水平不断提升的基础。
参考文献
1 叶金朝,马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨.中华现代医学与临床,2006,5(5):74-75.
一、目标
提高各族市民防治慢性非传染性疾病的知识水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社会物质环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活行为，提高整体人群自我保健意识和健康水平。
二、组织机构及其职责
（一）领导机构。
成立由市人民政府分管领导任组长，由市卫生、计划、财政、教育、公安、广电、体育、劳动、工商、妇联、老龄委等部门作为成员单位的**市慢性非传染性疾病综合防治领导小组，负责制定有关政策，明确各部门职责，审定慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，搞好社区协调。
由卫生行政部门负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。
（二）防治机构。
各级疾病预防控制、医疗和健康教育等机构在明确分工的基础上积极协作，共同完成综合防治任务。
疾病预防控制机构负责制定计划，进行社区诊断、干预、健康指导、监测和评估等；
医疗机构负责病人和高危人群的治疗、康复和健康指导；
健康教育机构负责健康教育、健康促进工作。
（三）技术指导机构。
成立由医疗、预防、健康教育、康复、保健等多部门专家组成的技术指导小组，负责业务咨询、技术培训、设计方案论证、评估及效果评价、监督考核等工作。
三、示范点社区的选择原则
（一）该社区是至少含有一级政府在内的生活社区；
（二）该社区传染性疾病已基本得到控制，慢性非传染性疾病已成为该社区的主要公共卫生问题；
（三）社区领导重视慢性非传染性疾病防治工作，能对社区慢性病综合防治提供良好的政策支持；
（四）具有一支思想作风好、技术素质高的防治队伍，并有综合实力强的医疗机构做保障；
（五）具有较为健全的医疗保健网及与社区合作融洽的工作作风；
（六）具有一定的社区工作基础，居民有机会获得健康促进信息并愿意参与和积极配合；
（七）社区人口相对稳定。
四、阶段目标（20**—20**年）
（一）20**年。
1.在天山区青年路街道办事处选择一个社区作为我市慢性非传染性疾病综合防治示范点，筛查社区内慢性病发病的现状，对现患和高危人群进行初步调查；
2.为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢性病发病情况，了解影响居民健康的因素。
（二）20**年。
1.完成示范点社区慢性病的社区诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善慢性病防治规划，将筛选出的社区高发慢性病种类作为防治重点；
2.对社区15岁以上人群开展社区高发慢性病调查，为社区高发慢性病病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发慢性病病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率；
3.对社区高发慢性病病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动；
4.社区慢性病防治工作启动后，每2个月开展1次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识；
5.建立社区高发慢性病病人的管理报表制度，拟定每半年上报1次。
（三）20**年。
1.社区内高发慢性病病人的知晓率达70％，治疗率为50％，控制率为30％；
2.社区内15岁以上居民健康档案建档率达到70％；
3.条件成熟后，逐步开展对COPD、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢性病的防治；
4.总结该社区开展慢性病防治的经验，向全市推广，逐步扩大慢性病防治覆盖面。
五、社区诊断
在开展慢性非传染性疾病防治工作之前，先摸清本社区慢性病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。
（一）内容。
1.本社区主要慢性非传染性疾病的现患和发病情况；
2.本社区的人口学特征及发展趋势；
3.本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；
4.本社区疾病防治环境支持系统现状；
5.本社区已开展慢性非传染性疾病防治工作的效果评价；
6.本社区人群防治主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。
（二）方法。
1.对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；
2.对本社区15岁以上人群进行慢性病的入户调查；
3.进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究；
4.社区诊断资料的管理：
（1）建立管理制度和管理工作程序；
（2）资料的管理、分析、评价和动态观察；
（3）疾病和死亡情况登记；
（4）建立社区居民健康档案等。
六、社区综合干预
社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
（一）干预目标：建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展防治主要慢性病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。
（二）干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。
（三）干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。
1.政策环境支持：将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容；与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合；建立补偿机制；加强慢性病防治机构建设；促进社区健康教育；控烟政策；合理膳食政策；全民健身政策等相关政策的出台。
2.健康教育：以社区为基础，以特定人群为教育对象，促进社区群众树立健康信念，培养健康意识，广泛参与，改变不良生活方式；改善社区卫生状况，提高群体健康水平。
【摘要】目的：了解深圳华侨城医院死亡病例的死因原因及分布特征，找出威胁人们生命健康的主要因素，做好提前干预措施。方法：采用描述性流行病学方法，对2011～2012年深圳华侨城医院网络直报死亡个案进行统计分析。结果：2011～2012年深圳华侨城医院共报告死亡病例32例，其中男性17例，女性15例；在医院病房内死亡的有27例，占84.38%，在医院之外死亡的5例，占15.62%。慢性非传染性疾病是深圳华侨城医院死亡病例的主要死因，占死亡总数的100.00%；死因顺位前5位的疾病分别是：恶性肿瘤（46.88%）、脑血管病（15.63%）、心脏病12.50%）、呼吸系统疾病（12.50%） 、糖尿病（3.13%），前5位死因的死亡病例共占死亡总数的90.63%。结论 慢性非传染性疾病是深圳华侨城医院死亡病例的主要死因，应加大综合预防保健与健康生活方式的引导力度，加强慢性非传染性疾病预防控制工作。
【关键词】死因；数据分析；监测
死因登记和报告是生命统计工作的一项重要内容。准确、可靠的人群死亡信息对制定我国人口和卫生政策、确定资源配置和干预重点具有非常重要的意义[1]。随着居民生活水平的提高和生活方式的改变，人口的年龄结构和引发死亡疾病谱也随之发生变化[2]。从2011年开始深圳华侨城医院的死亡病例个案全部通过《死因登记报告信息系统》统进行网络直报。现对2011～2012年深圳华侨城医院死因监测数据分析如下。
1 材料与方法
1.1 资料来源 资料来源于深圳华侨城医院2011～2012年通过《死因登记报告信息系统》报告的所有死亡病例个案，由于深圳华侨城医院未实行居民全死因监测报告，所采用的数据为深圳华侨城医院报告的死亡病例包括120接诊病例和入院治疗病例，未就诊的死亡病例未列入统计。
1.2 死因分类 根本死亡原因按照《国际疾病分类》（ICD-10）要求统一进行死因编码。
1.3 统计学方法 所有死因监测数据用Excel进行统计分析。
2 结果
2.1 基本情况
2.1.1 总死因构成 2011～2012年深圳华侨城医院共报告死亡病例32例，2011年报告16例，2012年报告16例。其中慢性非传染性疾病死亡32例，占100.00%。
2.1.2 慢性非传染性疾病的死因分类和构成 2011～2012年深圳华侨城医院共报告死亡病例32例，其中恶性肿瘤15例、循环系统10例、呼吸系统疾病4例、内分泌营养和代谢疾病1例、精神疾病1例、泌尿生殖系统疾病1例，分别占46.88%、31.25%、12.50%、3.13%、3.13%、3.13%。
循环系统死因构成：2011～2012年深圳华侨城医院共报告循环系统死亡病例10例，其中脑血管病5例、心脏病4例、其他高血压病1例，分别占50.00%、40.00%、10.00%。
恶性肿瘤死因构成：2011～2012年深圳华侨城医院共报告恶性肿瘤死亡病例15例，其中肺癌6例、肝癌3例、胃癌2例、胰腺癌2例、结肠癌1例、卵巢癌1例，分别占40.00%、20.00%、13.33%、13.33%、6.67%、6.67%。
2.2 死亡病例分布特征
2.2.1 死因顺位 死因顺位前5位的疾病及构成分别是；恶性肿瘤（46.88%）、脑血管病（15.63%）、心脏病12.50%）、呼吸系统疾病（12.50%） 、糖尿病（3.13%），前5位死因的死亡病例共占死亡总数的90.63%（表1）。
2.2.2 年龄分布 深圳华侨城医院报告的死亡病例都在30～岁以上，其中30～岁组1例（占3.13%）、40～岁组0例（占0.00%）、50～岁组2例（占6.25%）、60～岁组6例（占18.75%）、70～岁组 11例（占34.38%）、80～岁组 12例（占37.50%）。
2.2.3 死亡病例性别分布 32例死亡病例中，男性17例，女性15例，男女性比为1.13：1；男性死因顺位前3位排列依次为：恶性肿瘤7例（占41.18%）、脑血管病4例（占23.53%）、心脏病3例（占17.65%）；女性死因顺位前3位排列依次为：恶性肿瘤8例（占53.33%）、呼吸系统疾病3例（占20.00%）、脑血管病1例（占6.67%）。
2.2.4 死亡地点分布 32例死亡病例中，在医院病房内死亡的有27例，占84.38%，在医院之外死亡的5例，占15.62%。
3 讨论
3.1 2011～2012年深圳华侨城医院死因监测数据表明，慢性非传染性疾病是深圳华侨城医院死亡病例的主要死因，占死亡总数的100.00%。深圳华侨城医院死因顺位前5位的依次为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病。国家卫生部公布的第三次全国死因调查显示，我国城市前5位死亡原因依次是恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病 损伤和中毒[3]。我院与全国居民死亡原因基本一致。因此，慢性非传染性疾病是危害深圳华侨城医院辖区居民健康的主要疾病和死因，预防和控制慢性非传染性疾病的重要性日益显著，今后应有针对性的进一步加强和重视慢性病的防控工作。应大力开展健康宣传教育，倡导健康的饮食和行为方式，提高居民就医意识；加强社康医务人员素质和设备建设，鼓励居民定期进行体格检查，进一步提高全人群健康档案建档率（尤其重点人群），早期防治恶性肿瘤、心血管系统疾病、呼吸系统疾病等慢性病，做到早发现、早诊断、早治疗，从而降低慢性非传染性疾病的发生率和死亡率。
3.2 2011～2012年深圳华侨城医院共报告恶性肿瘤死亡病例15例（占46.88%），位居死因第一位，特别是肺癌、肝癌、胃癌占恶性肿瘤的73.33%，这与居民吸烟、饮酒、不良饮食习惯、缺乏体育锻炼、过度的精神心理压力等多种因素有关。因此人们应注意劳逸结合，提倡乐观、积极的心态，医院应努力提高肿瘤的诊治水平，提高肿瘤患者的生存质量，积极开展肿瘤普查工作，加强对恶性肿瘤的预防、保健宣传工作，增强人们的自我保护意识。
3.3 循环系统疾病成为第二死因，以心脑血管疾病为主，进入21世纪，我国居民高血压、高血糖、高血脂患病人数迅速增加，由此而引起的心脑血管疾病发病风险升高[4]。本资料中死于心脑血管疾病9例，占循环系统疾病的90.00%，以大于60岁者为主。随着年龄的增长，心脑血管系统发生退行性变化，结构和功能亦发生不同程度的病理变化，因而引发老年人多种心脑血管疾病，疏于防范和治疗，最终导致死亡。而这些疾病是可以防范防控的，相关社会机构应通过各种方式宣传和普及心脑血管疾病的防治知识[5]，从而降低心脑血管疾病病死率。
3.4 死亡病例性别分布显示，男性死因顺位前3位排列依次为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病；女性死因顺位前3位排列依次为恶性肿瘤8例、呼吸系统疾病、脑血管病。提示性别是影响死因构成的重要因素，应高度重视男性、女性死因及顺位特点并开展有针对性干预工作。
总之，随着年龄的增长，机体抵抗疾病的能力也在下降，肿瘤、心脑血管、呼吸系统、消化系统等慢性疾病发病较多，各种损伤也日益增多。因此人们在考虑疾病治疗的同时，也要重视生态环境保护，树立正确的生命健康观，学习疾病预防和保健知识，保持良好的个人行为模式和生活方式，养成良好的生活习惯。医生在疾病救治工作中要不断总结经验，探索新方法，提高医疗技术水平，以达到预防和减少疾病的发生，降低病死率的目的[6]。
参考文献
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一、 上年度存在的主要问题：
1、 健康档案的建立，存在电子档案的录入与纸质档案不同步现象，建档率低，致使各项重点人群的筛查率低于理论数字。
2、 健康教育及健康咨询活动次数未达到项目要求。
3、 由于慢病患者外出，致使慢病管理频次及管理率不达标。
4、 由于村卫生室人员业务能力有限，慢病随访和其电子录入工作未能及时完成，个别随访无意义，甚至不真实。
5、 与门诊大夫未配合好，档案未很好的利用，大多数成了“死档”，失去了建档的意义。
6、 由于仪器及试剂等原因，65岁老年人体检中的辅助检查工作未完成。
二、20__年的工作目标：
公共卫生服务项目是国家切实提高城乡居民健康水平的重要方法和惠民政策，通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对居民健康问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。
三、 长期工作安排：
1、健康档案。继续建立健全信息化档案，及时更新档案，并做好保密工作。在上一年度工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。
2、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达25%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。
3、健康教育工作。要真实，有意义。在原有的基础上，结合季节防病重点，每月更换一次室外及室内健康教育宣传栏的内容，印刷发放健康教育资料，覆盖率达60%以上；要求相关人员在上门访视时进行相关健康知识的宣传，使居民基本卫生常识知晓率达80%以上；组织动员孕妇及3岁以下儿童家长参加我院举办的孕妇和儿童健康教育讲座；孕妇在孕早期或中期接受一次健康教育的覆盖率达到85%以上，3岁以下儿童家长覆盖率达到85%以上。每个月进行一次健康知识讲座；每个月利用集市开展一次健康咨询活动；每天循环播放音像资料不少于六种；提供不少于十二种的印刷资料，居民覆盖率达30%以上；居民对公共卫生服务项目和健康知识的知晓率达60%以上，其相关资料（通知、照片、记录、教案、试卷等）必须规范存档。
4、老年人保健。为65岁及以上老年人进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，提供疾病预防、自我保护和伤害预防、自救等健康指导。尤其是管理的老年人辅助检查工作，今年至少完成95%以上。65岁以上的老年人管理人数达到90%。加强体检宣传工作，确保65岁以上老年人、特困残疾人、低保户、五保户等困难群体，体检率要求。全年对上述人群进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，同时做好宣传发动，积极参与强化免疫，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
5、档案（纸质和电子）的利用工作既是重点，也是难点。今年不漏来院的任何一个就诊、咨询者，未建档的建档；建档的充分利用档案，如信息的更改，内容的填充，随访等，除特殊情况下，必须当面立即完成。
6、预防接种。建立规范化的免疫门诊，建立健全计免制度，规范计免接种操作，每月接种不少于8天，同时按照《预防接种工作规范》要求，做到安全注射，为我镇儿童提供安全、有效、免费、均等化的免疫规划疫苗的预防接种服务，熟练掌握接种前、后的全面情况，做好接种反应事故的处理登记，加强冷链管理，做好疫苗的进出管理、冷链远转管理、失效报损登记。根据上级疾控中心的要求，进行相关疫苗的强化和为重点地区的重大人群提供疫苗接种服务，有效预防和控制疫苗针对性的传染病。新生儿建卡率、建证率、卡证符合率都达到100%。入托学生验证率达100%。
7、传染病防治。
（1）建立健全传染病防治组织和传染病管理制度，全面规范使用门诊日志，建立健全发热、腹泻门诊登记，认真做好疫情报告、疫区管理及疫情登记。采取多种形式宣传《传染病防治法》，让医务人员全了解法定传染病的病种分类、法定报告人、报告时限、方式、程序等业务知识。同时让更多人群认知疾病防治的重要性。要及时、准确上报疫情，及时完成疫情登记，保障传染病网络直报系统正常运行，每月至少报一例传染病，报告率100%，报告卡及时、准确、完整率100%，疫情登记率100%。
（2）积极开展结核病防治工作，病人转诊率达100%，同时开展病人的追踪治疗及随访管理，督促其定期复查，并将信息及时上报贺州市疾控中心。积极开展艾滋病防治工作，加强普及艾滋病知识宣传教育，广泛开展形式多样的艾滋病防治宣传教育活动。建立规范的狂犬病预防处置门诊。
8、儿童保健。加强儿检工作，三岁以下儿童系统管理率达75%以上，新生儿访视率达90%。加强散居儿童保健管理，使7岁以下儿童保健覆盖率达80%以上，婴幼儿系管率和使用生长发育图监测率分别达75%以上。及时发现与治疗影响儿童健康的疾病，提高儿童健康水平。开展儿童保健技术培训。
依法加强托幼 机构卫生保健合格管理。对新入托园的幼儿一律进行体检，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托儿童的健康体检。保证7岁以下儿童系统管理率要求达到80%以上。
免费向我镇0-6岁儿童提供基本保健服务，同时对儿童的生长发育、辅食的添加等营养及护理的咨询指导，对常见病的预防、心理发育、意外伤害的预防指导。对贫血、佝偻病、肺炎、腹泻等疾病进行预防，规范儿童保健服务，逐步提高儿童健康水平，降低5岁以下儿童死亡率。
9、孕产妇保健。免费向辖区孕产妇提供基本保健服务，规范孕产妇保健，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并做好高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊等工作。继续加大实施母婴安全工程的宣传力度，以提高住院分娩率、降低孕产妇和婴儿死亡率为目标，广泛深入开展健康教育，掌握育龄妇女和孕妇情况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理。孕产妇保健覆盖率达99%以上，孕产妇系统管理率达97%以上，孕产妇住院分娩率达到100%以上。孕产妇产后访视率85%以上，高危孕妇住院分娩率达到100%。开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。提高妇女儿童健康水平，减少孕产妇死亡。叶酸及孕产妇分娩补助及时发放。
10、重性精神患者管理。完成四次的随访等工作，如患者等情况许可，进行一次健康检查，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。通过项目实施，提高对重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在对明确诊断的重性精神病患者管理率达到95%以上。
11、每月针对65岁以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕产妇、儿童进行免费体检（辅助检查：彩超、尿常规、血糖、全血细胞分析、乙肝表面抗原、肝功、肾功、心电图等）
12、每月的22日各专项小组上报纸质的工作情况及相关数字到卫生院项目办公室，项目办公室审核完成，25日前上报旗卫生局。
四、阶段性工作安排
一月份：①召开第一次公共卫生项目办公会。②下发今年总的工作计划。③各专项小组上报各自的工作计划。④开展孕产妇健康知识讲座。
二月份：①召开第二次公共卫生项目办公会。②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生相关知识培训。③对九个村卫生室人员的工作进行第一次检查、督导。④开展儿童保健知识讲座。
三月份：①召开第三次公共卫生项目办公会。②对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第一次面对面随访并及时电子录入。③利用三八妇女节、3.24结核病防治宣传日，开展两次健康教育咨询活动两次，重点宣传生殖健康知识、结核病防治知识。对结核病的防治开展健康知识讲座一次。
四月份：①召开第四次公共卫生项目办公会。②利用4.25全国儿童预防接种宣传日进行儿童预防接种知识的讲座一次，并开展健康咨询活动一次。
五月份：①召开第五次公共卫生项目办公会。②对九个村卫生室人员的工作进行第二次检查、督导。③利用5月3日世界哮喘日进行相关知识讲座一次，针对5月31日世界无烟日，重点开展吸烟危害健康知识咨询活动。
六月份：①召开第六次公共卫生项目办公会。②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生培训、学习、互相交流。同时召开一次村委会协调会议，并邀请分管镇长参加。③对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第二次面对面随访并及时电子录入。④利用6月6日爱眼日进行眼部疾病及保健方面的知识讲座一次。对公共卫生半年工作进行总结。
七月份：①召开第七次公共卫生项目办公会。②开展碘缺乏病的预防知识讲座一次，并对相关知识开展健康咨询活动一次。
八月份：①召开第八次公共卫生项目办公会。②对九个村卫生室人员的工作进行第三次检查、督导。③进行滥用抗生素对人体的危害相关知识讲座一次。
九月份：①召开第九次公共卫生项目办公会。②进行村卫生室及全院职工公共卫生知识培训工作。③对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入。④结合9月20日全国爱牙日，开展口腔保健防治知识宣传教育讲座一次。
十月份：①召开第十次公共卫生项目办公会。②总结一年的工作进展情况。③结合10月8日高血压、世界精神卫生日，大范围开展高血压、心脑血管疾病防治知识和心理卫生知识的讲座及健康咨询活动各一次。
十一月份：①召开第十一次公共卫生项目办公会。②对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入。③对九个村卫生室人员的工作进行第四次检查、督导。④结合食品卫生宣传周和11.14的全国防治糖尿病日，开展食品卫生与营养、糖尿病防治的讲座及宣传教育。
十二月份：①召开第十二次公共卫生项目办公会。②利用12月1日世界艾滋病防治宣传日，重点开展性病、艾滋病防治的讲座、宣传教育。③各专项小组对工作分析、总结，上报下年计划等。
五、临时性工作安排：
1、如有特殊情况，以上时间、工作临时调整。
2、按时完成上级安排的其他工作。
3、根据工作情况，对村卫生室人员进行培训、检查、督导。
4、抓住机会进行宣传教育工作，如集市、学校开家长会、家长接送学生、接种日等。
5、根据情况，进行居民健康档案的整理工作。
我国居民膳食能量供应充足, 体格发育与营养状况总体改善。但膳食结构发生变化:粮谷类和总蛋白摄入量基本持平, 脂肪摄入量过多, 蔬菜、水果摄入量略有下降, 导致超重肥胖问题突显,?
根据《中国成人超重和肥胖预防控制指南》建议, 体重过低:BMI正常:18.523.9;超重:2427.9;肥胖:BMI28。BMI (体质指数) =体重 (kg) /身高 (m2) 。
调查显示, 肥胖人群的膳食主要由酒类、糖类、盐酱调料类和动植物油类构成, 而非肥胖人群的膳食主要由动植物油类、盐酱调料类、谷类和根茎类构成。表明肥胖与非肥胖人群的膳食模式有所不同, 肥胖人群缺少谷类和根茎类, 且有喜食甜食和酒类嗜好[1]。
肥胖人群不合理的膳食结构导致了慢性病的发生[2], 作为城市和经济发达的农村地区, 由于超重、肥胖造成的高血压、高血脂、糖尿病及癌症等慢性病发病率升高, 且趋向年轻化。
中国卫生统计年鉴显示:19982008年我国慢性病患病率有了明显的增加, 从增长幅度来看, 城市增长缓慢, 2003年略有控制, 农村增长较快。从地区分布来看, 城市居民患病率要高于农村居民。从地区规模来看城市规模越大, 慢性病患病率越高, 农村也是如此。从性别分布来看, 女性患慢性病的比率一直高于男性, 且农村女性慢性病患病率增长速度高于男性, 而城市男性慢性病患病率增长速度稍高于女性[3],?
2 常见慢性病的症状、危害和营养治疗
调查高血压、高血脂和糖尿病的行为习惯, 结果显示:78.1%的人采用行为、生活方式调整和药物治疗相结合的方法来控制疾病, 包括合理饮食 (77.9%) 、体育锻炼 (55.6%) 、戒烟 (12.9%) 、限酒 (10.3%) 和控制体质量 (17.0%) ;20.3%的人仅采用药物治疗, 0.7%的人不治疗;76.2%的人进行血糖、血压监测, 51.1%的人认为控制在较好水平。
2.1 高血压的营养防治
高血压直接威胁着人们的心、脑血管和体内重要的脏器, 如导致心、肾、脑的结构和功能改变, 甚至导致这些器官功能衰竭, 致人死亡。更为严重的是高血压还与高血糖、高血脂等疾病紧密联系在一起, 造成全身各组织器官的慢性损害, 导致脏器功能的丧失, 严重威胁人们的生命与健康。
对高血压的患者, 通过营养干预, 控制总热能的摄入, 使体重维持在正常水平, 限制膳食中对高血压不利的食物, 增加有营养素的食物, 让血压维持在正常水平, 以达到防治高血压的目的。
2.2 高血脂的营养防治
目前, 我国有近1/3的成年人的血脂偏高, 导致中风的病人近150万, 全球因高脂血症引发的心脑血管疾病死亡人数近3 500人/d, 但现在很多人对高血脂症给人类健康造成的巨大威胁并不了解, 事实上高脂血症现在已成为人类健康的第一隐形杀手。另外, 积极治疗高脂血症, 也是预防冠心病的重要措施之一。
营养治疗是治疗高脂血症的基础。改善过去不恰当的饮食习惯, 食物多样化, 每日膳食以谷类、蔬菜、水果为基础, 适量选择奶类、干豆类、动物性食物, 限量使用油、单糖、盐等食物。配合适量运动, 达到控制体重、预防和治疗高脂血症的目的, 使患者早日康复。
2.3 糖尿病的营养防治
高血糖症是指空腹血糖高于正常上限7.0 mmol/L (126 mg/dl) , 血糖高于肾糖阈值9.0 mmol/L (160 mg/dl) , 则出现尿糖。糖尿病由于胰岛素相对或绝对不足, 使体内碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养素代谢异常。此病可引起多种并发症, 严重时可以使人致残、致盲, 甚至致死。
饮食控制是治疗糖尿病的基础。通过严格的对各种营养素的计算, 特别是三大产能热营养素, 既减轻胰岛素的负担、减轻体重、减少并发症, 又达到合理膳食, 保证正常生理及活动的需要。
2.4 癌症的营养防治
现在理论认为, 癌症只是慢性病, 它的本质是生物体的内乱, 对待癌症应像对待慢性病一样[4]。而且大部分癌症一经发现就进入了晚期, 错过了最佳的治疗时间。
健康的饮食习惯对癌症发病具有保护作用, 而不良的饮食习惯会增加癌症发病的危险度。1997年, 世界癌症基金会和美国癌症研究所组织的系统综合评价证明, 增加水果、蔬菜的摄入和增加身体活动, 很可能降低口腔、喉、咽、食管、肺和胃癌的危险[5]。研究指出, 喜欢酸食和辣食、经常吃蒜类食物、新鲜蔬菜水果、豆类及其制品、蛋类、鱼类、维生素以及胡萝卜素、经常饮茶是癌症发病的保护因素全球每年有270万死亡和2 670万伤残调整寿命年可归因于水果和蔬菜消费不足, 其中包括31%冠心病、19%缺血性脑卒中、20%食管癌、19%胃癌、12%肺癌和2%结直肠癌[6]。
3 营养与慢性病营养防治的意义和存在的问题
为了有效地控制和减缓慢性病的发病进程, 应采取积极的干预策略:①建立个人健康档案, 进行系统化管理, 定期随访、跟踪服务。对体检指标异常的高危人群应连续动态监测, 并给予分析指导, 有针对性地干预治疗。②根据体检结果, 结合个人生活方式, 制定个体化的健康干预措施, 普及健康教育, 引导干部职工良好生活方式的形成, 使合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心里平衡的健康观念深入人心, 随时随地、因地制宜的实施健康营养干预。③提高政府机关管理者的健康管理水平, 制定有效的激励措施, 定期体检, 将身体素质纳入职工考核指标, 从根本上解决职工对肥胖、高脂血症等慢性病重视不足的问题[7]。
在医生指导下, 患者通过自己有效的营养干预和防治方法, 达到慢性病自我管理效果, 这种方法特别适合于高血压病、糖尿病、哮喘等慢性病患者的日常管理。有效的慢性病自我营养干预管理可以改善患者健康和生活质量, 减少卫生服务利用, 对于我国的慢性病防治有着重要的意义。
但目前开展慢性病的营养防治地区大多数在经济较发达、文化程度相对较高的城市社区, 所以此种方法在文化水平相对较低的农村开展还需要一个较长的过程。
4 结语
慢性病的预防和控制越来越受到全球的关注, 不健康饮食是导致慢性病的重要危险因素之一, 慢性病控制离不开合理营养、平衡膳食。国家正在逐步推进营养与慢性病控制共同发展。今后的慢性病控制工作应加强营养与慢性病关系的证据研究, 开展可持续发展的慢性病综合防控项目, 加强营养与慢性病控制领域能力建设与人才培养, 研究制定营养与慢性病控制领域的政策和法规。
参考文献
[1]马爱勤, 张建丽, 张鲁杰, 等.肥胖人群的营养膳食结构分析[J].华北煤炭医学院, 2008, 10 (5) :591-593.
[2]Food, Nutrition and the Prevention of Cancer:a global perspective[M].World Cancer Research Fund, 1997.
[3]程怀志, 郭斌, 谢欣, 等.我国慢性病患病率的社会人口学分析[J].医学与社会, 2014, 27 (3) :4-6.
[4]何裕民.癌症只是慢性病[M].2版.上海:上海科学技术出版社, 2009.
[5]World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research.Food, Nutrition and the Prevention of Cancer:A Global Perspective[M].Washington, DC:AICR, 1997.
