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中国中医药学有数千年的历史，它是以我国古代哲学为基石，并在我国古代文化的沃土中孕育、生长，通过长期的医疗实践，逐渐形成和发展起来的医学理论体系。中医药人才培养与中医药学的发展密不可分，中医药人才培养模式改革是中医药人才培养成功与否的关键。其改革应当立足于中医药学科特点，适应社会经济发展、医学模式转变及国家卫生政策的变化对中医药人才的需求，对中医药人才培养模式进行大胆尝试与创新。
我国中医人才培养模式演变的历史
我国中医人才培养的最早模式是师带徒，这种模式又称师承教育模式，有业师亲炙、家学相传、私塾遥承等多种形式。伴随着我国中医药的发展，师带徒模式一直存续至今，在我国古代医学教育史上，通过这种模式曾经培养了一大批名医，它一度成为我国中医人才培养的主流模式。新中国成立后，在党的中医政策扶植下，这种模式不仅得到了保存，而且还得到了一定程度的发展。
我国中医人才培养的学校教育模式始于南北朝，至宋代已基本建立了从中央到地方的多级学校医学教育体制。但从清末至民国，由政府举办的学校医学教育几乎中断，一些私立中医学校，如上海中医专门学校、广东中医专门学校的建立，方使中医人才培养的学校教育模式得以延续。新中国成立后，在党的中医政策关怀下，中医人才培养的学校教育模式才得到了蓬勃发展。从1956年开始，我国政府移植原苏联医学教育模式先后建立了一大批中医院校，至今已经形成了多专业、多层次、多种办学形式并存的中本文由论文联盟收集整理医学校教育体系。
现阶段，我国中医人才培养模式有两种基本的形态，其一是移植于前苏联的院校培养模式，其二是传统的师承培养模式。前者是我国现阶段中医人才培养体系的主体模式，我国现有绝大部分中医人才都是通过这种模式培养出来的；后者虽然在我国历史上曾长期处于主流模式的地位，但由于其本身固有的缺陷，在现阶段只能作为我国中医人才培养的辅助模式而存在。师承教育模式和学校教育模式并存互补，是我国中医药人才培养的突出特点。
我国中医人才培养模式改革的背景和存在的主要问题
真正的中医药人才培养模式改革始于20世纪80年代初期，经历了从知识教育向能力教育，进而向素质教育转变的过程。改革涉及教育观念转变、教学内容和教学方法改革、学制调整等诸多方面。21世纪以来，中医药人才培养模式改革从广度到深度都得到了进一步扩展，尤其是伴随高校教学改革和教学质量工程的实施，系统化的中医药人才培养模式改革在一部分中医药院校中开展，在全国中医药院校中建立了一批中医药人才培养模式创新实验区。
从全国中医院校范围看，统览中医人才培养模式的现状，从总体上讲，最突出的特点是人才培养机制越来越灵活，长期一成不变的局面已经不复存在，社会的变革已经深刻地渗透到中医学校教育中，中医人才的培养已经融入社会高级专门人才培养的大系统中，中医人才培养模式也越来越适应社会的发展和变化。但我们也看到，现有中医人才培养模式仍然存在许多与社会的发展不相适应的地方，主要问题有：
培养目标不明确。新中国成立以来，中医院校培养的中医人才都具备相当多的西医知识，可以说是中西医两用人才。他们学习中医、西医的时间一般是：60%～70%的时间学习中医，40%～30%的时间学习西医，其结果是中医院校的毕业生走向社会，进入临床阶段后，普遍出现中西医两法都会、两法都不精的现象。实际上，学习西医知识技能的目的是为了更好地发挥中医作用，用中医思维解决实际问题，但是否实现了预期目标，还值得商榷。另外，长期以来，中医院校教育培养目标指向学术型人才，注重学术研究和学科知识的完整，忽视了能够解决临床实际问题的临床实用型人才培养。中医教育究竟要培养什么样的人才，还有待进一步探讨。
学制不稳定。中医教育的学制变动较大，出现过3年制、5年制、6年制、7年制等多种学制，这种状况在我国高等教育领域是比较少见的。目前，我国中医院
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校教育的学制状况是3年制、5年制和7年制并存。
招生政策不灵活。我国中医院校的招生对象长期以来均是直接从高中毕业生中录取，学生在进入中医院校之前，没有接受任何中医专业的基础训练,中医传统文化底蕴薄弱。中医人才培养与体育、音乐、美术和戏剧人才培养相似，但招生制度一直没有变化，若能招收有一定中医基础训练、中医传统文化底蕴深厚的学生，经过中医院校系统的培养，一定会取得更好的学习效果。
专业设置和课程设置过度分化。中医院校的主干专业一般设有中医学专业、中药学专业、针灸推拿专业，教学机构也相应地设为3个独立的学院。学生自进入中医院校，便接受这种过度分化的专业学习，导致了专业知识结构的偏狭，难以培养全面发展的中医人才。由于中医院校教育移植于原苏联医学教育模式，课程设置上分化过细，教学模式实行先理论后临床，不符合中医药学科理论与临床不分、各科融合的特点。
由于中医药人才培养模式尚存在诸多问题，以致培养出来的人才难以适应中医药科学的发展和社会经济发展对中医药人才提出的要求，中医药人才培养模式的改革创新就显得十分必要和迫切。
北京中医药大学人才培养模式改革的实践
北京中医药大学是我国最早成立的高等中医药院校之一，与其他中医药高校一样，在改革开放之前的很长一段时间里，中医药人才培养模式一直沿用原苏联的医学教育模式，几乎没有变动，在培养目标、专业设置、学制及招生方式等方面，存在诸多共同的问题。20世纪80年代以来，伴随我国高等教育改革大潮，学校也开始对原有中医药人才培养模式进行研究和改革，人才培养模式改革涉及招生、学制、课程、教学方法等诸多方面，局部的改革可谓持续不断，系统化的改革也在逐步开展起来。
20世纪末，学校原校长郑守曾主持开展了世界银行贷款教改项目—“中医人才培养模式改革的研究与实践”，从此拉开了系统化中医药培养模式改革的帷幕。该课题对中医药人才培养模式进行了比较系统的研究，首次提出了以“宽口径、厚基础、高素质、强能力”为核心理念的新型中医药人才培养模式概念。同时，还相应地推出了一系列改革举措，如在实践教学中实行“早临床、多临床、反复临床”；在整个医学教育过程中推行“循环两段式” 教学等，即把教学过程分成理论教学和实践教学两个阶段，每次从理论到实践为一个循环，如此往复；在课题研究过程中，学校坚持“边研究、边实践、边修正”的原则，把研究成果及时地付诸教学改革实践，使得学校中医人才培养现状得到了较大改观。由于学校在全国中医药院校中的特殊地位，这项课题研究及由此引发的中医人才培养模式改革，促动了整个中医药行业的人才培养模式改革热潮，在我国高等中医教育领域产生了较大影响。
21世纪初，伴随我国高等教育领域本科教学改革与质量工程的实施，学校又开展了新一轮系统化的中医人才培养模式改革。这次改革以学校国家级人才培养模式创新实验区—“院校教育—师承—家传”相结合的新型中本文由论文联盟收集整理医药人才培养实验区建设为基础，将改革背景和视野从校内扩展至整个中医药行业，以培养主动适应社会需要的高层次临床应用型中医药人才为目标指向。与此前的改革相比，此次改革更加全面、系统、深入，步子迈得更大。其中，中医专业教改实验班成为最闪耀的改革亮点。
自2007年开始，学校在对中医名家子弟实行自主招生的基础上，首次开设“院校教育—师承—家传”相结合的中医专业教改试验班，探索中医人才培养的新模式。几年来，中医专业教改实验班按计划、分阶段地推进各项改革，截至2010年，一期改革已基本完成，二期改革正在顺利实施，三期改革也已经启动。
中医专业教改试验班一期改革旨在充分结合现代高等院校教育的优势与传统师承教育的精髓，尽力整合中医人才培养的社会教育资源、家庭教育资源和学校教育资源，培养具有深厚的中医传统文化、扎实的中医基础理论和较强的中医临床实践能力的中医创新型人才。一期改革打破了传统中医院校教育封闭的教育体系，构建了融社会、家庭和学校为一体的开放式教育体系，以招生制度改革为起点，通过北京中医药大学自主招生与普通高校招生考试相结合，选拔具有一定中医背景的高中毕业生进入教改实验班学习。培养方案以中医5年制培养方案为基础，配备中国传统文化学习指导教师、中医经典学习指导教师和临床指导教师，夯实中医药文化基础，充分利用中医名家家庭教育资源，结合社会的中医资源，早期配备导师，使其从二年级开始至毕业期间多年不断线地接触临床，并充分利用寒暑假期，跟师门诊，真正做到早临床、多临床、反复临床。
中医专业教改实验班二期改革是在一期改革的基础上进一步推进内涵改革，旨在使学生的基本素质和知识结构培养有新的突破，实现传统文化素质培养与专业素质培养的有机结合，职业教育与个性发展的完美统一。课程改革是教学改革的主要途径，而必修课改革又是课程改革的主阵地，是中医人才培养的核心环节。二期改革重点是以必修课改革为切入点，对现有课程体系进行大幅调整，建立新的中医课程体系。主要措施有：将“古代汉语”“中国古代哲学基础”“中国传统文化导论”“中外医学史”4门基础课程纳入必修课程，加强中国传统文化修养和中医思维的训练；将原中基、中诊、方剂、中药4门课程整合成中医基础学及辨证论治学基础，并增设临床前基础训练课、临床思维训练课，各门课程单独设立，统筹安排，以实现中医课程的整体改革。
中医专业教改实验班三期改革着眼于中医人才培养的新趋势，力求在现有培养体系外寻找新的改革突破口，“中医高中预科班”是三期改革的主要举措。“中医高中预科班”又称“杏林班”，是将中国传统文化知识与中医药知识教育前移至高中阶段，旨在培养具有中国传统文化底蕴、初步了解中医药基础知识、具有一定的发展潜力、富有创新意识和立志于从事中医药事业的预备型人才。2010年底，学校已与北京宏志中学签订合作开设“中医高中预科班”协议，学校将在北京宏志中学选拔部分高中新生进入该实验班，拟开设“中国古代哲学基础”“国学导论”“中国古代传统文化”“中医药学知识概论”4门中医预科课程，学生学完全部课程，颁发“杏林班”结业证书，经宏志中学推荐，通过与学校联合进行的面试后，参加北京中医药大学自主招生选拔测试。随着学校首个“中医高中预科班”的诞生，我国中医教育即将揭开新的一页。
中医人才培养模式改革的思考
中医人才培养模式受到中医药学科发展、社会经济的发展、
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医学模式转变和卫生政策变化等诸多因素的制约，并随之不断变化完善。因此，进行中医人才培养模式改革，必须充分考虑以上因素的作用与影响。
中医药学科特点：中医药学基于经典而传承，源于实践而创新，它既是自然科学的分支，又脱胎于我国古代人文科学，且实践性很强，理论与实践紧密融合，有很浓郁的中国特色。中医药学的形成和发展表明，它是一门“自然科学—人文科学”双重主导型的科学，体现了人文与科学的统一。整体观和辨证论治是指导中医药科学认识健康、治疗疾病、预防保健的基本理念和思维方式。中医药临床疗效确切、预防保健作用独特、治疗方式灵活，特别是随着健康观念的转变，中医药在医疗、保健、科研、教育、产业、文化等领域越来越显示出独特优势。中医药学科的独有特点要求中医药人才培养模式的构建也必须具有其他学科人才培养模式不同的特点。
社会经济发展：中医人才培养模式的构建，不仅要对现有中医人才培养模式进行全面而深入的分析，而且还应该把它放在社会经济发展的背景中去考察。我国已经加入了wto，市场经济将成为我国经济的主要形式，高等教育将在市场经济中重新洗牌，这必然直接影响到新世纪中医人才培养模式的重构。
医学模式转变：人类的医学经历了古代神灵医学模式、自然哲学医学模式、近代生物医学模式以及现代“生物—心理—社会—环境”医学模式等不同发展阶段，医学模式的转变折射出人类对疾病的认识水平在不断提高，也反映出人类对医学人才的素质要求在不断提高，中医人才培养模式应该与时俱进地进行改革。
随着我国社会综合能力的提升我国各个行业都经过不同程度的改革迈入了新的历史进程，同样我国医药集团行业也在社会大背景在人们对医药的高度大量需求下获得了非常重大提升和进步，但是由于我国目前的医药行业的营销存在着很多影响医药营销的问题，所以我国政府和企业集团要共同协作来面对这些问题，并且积极应对想出解决办法来帮助医药集团营销模式进行创新，来帮助我国医药行业更进一步的提升地位，并且实现更大的实现经济利益。为了改善我国医药行业营销现状，就要将其设为研究对象，并且对我国医药行业的营销模式和存在的问题进行整体的分析，这样才能更好的想出应对的方法，并且及时的将问题扼杀在摇篮里。现状随着科学信息技术入驻社会中各行各业，我国的经济取得了非常大的进步和提升，现状医药流通模式在不断的改革和进步，在最近几年人们更多的注重健康和医疗保障，同时社会上各项医疗保障制度也都在不断的完善中，这些给我国医药集团销售模式的改革和创新提供了帮助。
1我国现在医药集团营销模式状况
为了不断改进我国医药集团营销模式帮助我国医药行业不断的进步和改进，就需要对目前我国医药集团的营销模式的状况进行透彻的分析和把握，只有在了解基础的前提下才能实现医药集团营销模式更好的进步和改革。虽然现在我国医药集团营销模式中还存在着各种各样不容乐观的问题，但是在政府和企业集团的共同努力下能够以最快速度实现问题的改善和解决，只有首先了解了基础性问题才能帮助我国医药集团更好的人情现状，结合当下实际的营销模式实现医药行业的不断进步改革和创新。在对基础性问题有了全面的了解后能够帮助运营家提出更完美的医药集团营销模式，进而实现我国医药行业的不断创新和进步，这样才能对我国的医药行业的营销策略实现帮助。现在我国的医药集团营销模式整体出现一个向上的趋势，各方面都在不同程度的进步而没有倒退，这是值得人们所高兴和骄傲的。随着社会体制的改革，医药集团营销模式也做出相应的改革，并且从改革开放以来从不间断的不同程度的进行创新和进步，这使得我国医药行业的市场不断的扩大，而且营销市场也在不断的扩大。
在最初的二十世纪末我国医药集团销售份额占据整个营销市场的份额只有五分之一而已，然而到现在我国的医药行业已经上升到了销售份额的四分之一，并且我国整个的医药集团行业都成为了现在世界范围内不容忽视的一份力量。我国在全球都有了非常重要的地位。现在医药集团市场营销的竞争力日益增大，我国各个医药集团公司都在努力的对营销模式进行创新和改革，它促进了我国整体的医药行业的进步，在国际上我国医药集团的市场份额在不断的上升在上升中，其中关于OTC类医药已经在国际中出现超过六千的数量，虽然这是一个庞大的数字，但是中国医药集团仍旧不能够掉以轻心，因为现在我国医药集团的影响正在经受着国外一些跨国公司的打击，我国的医药市场正在不断的被冲击着，随着市场经济竞争的不断增强医药集团营销也面对这更加严峻的局面，这些外在的因素都很大程度上提升了我国医药市场竞争能力的增加。外国的一些医药集团和企业正在慢慢的占据中国市场并且不断的压制我国医药集团行业的发展，不断占据我国的医药营销市场，这些导致了我国医药集团所占据的市场医药份额在逐年下降，因此为了帮助我国医药集团更好的改革和创新赢得市场，就要积极努力的从基层入手进行改革。
现在我国的医药集团营销模式正在慢慢的走向正规，医药营销模式越来越有模有样，这些都促进了我国医药市场的不断扩大，除此之外政府和医药集团企业要积极合作完成医药集团营销模式的华丽转变和改革，进一步的规范我国医药行业的营销市场和营销模式。在最近这几年我国最先实现了行业的上千数量的改进，随着我国在医药集团营销行业的规范程度不断增加，并且出台了很多与之相关的管理规范措施，我国的大量规范制度的确立很大程度上促进了医药集团营销模式的改革和创新。
2我国医药集团主要的营销模式和改革
市场中药品的营销模式主要分为主要的两部分，包括模式和自主运营营销模式，这从行为人的主体来进行划分的，同样的从营运方式的不同上也可以划分成多种营销模式，其中包括学术营销品牌类形象新闻类营销数据类营销和流通式营销等多种方式。只有将这些营销模式进行不同程度的结合和互补互助才能更好的促进我国医药集团营销模式的创新和改革。首先在医药的推广和介绍上可以运用学术模式实现我国的人们更多的了解一种新兴药品，帮助其快速赢得市场和顾客，提升这种药品的实际竞争力，这种学术类营销模式主要适用一些新研发的不被很多人所熟知的药品。学术模式营销是一种最新模式的创新，体现了工作者结合实际工作效能的提升。在临床上一些企业集团新研发的医药要通过有效的沟通食用才能逐步的确定药品的药效和作用，但是这在医药的刚研发阶段是缺乏很多的先是依据的，这时候就需要临床医生对自己的药品通过人性科学学术性的理论型解说向人们解说，使得人们最快的了解这种药品并且信任它。这在新药品的影响上是不可或缺的。在医院中建立专属于自己的独立品牌，不仅使得药品在OTC营销中可以通过品牌营销的模式进行推广，在此基础上实现更多的客户的关注和购买，在医院中进行推广还可以更好的利用品牌的手段帮助药品的销售。在社会上最常用的医药OTC，它面向的是更大众化的客户，因此在此类的药品的销售上要能够更好的根据实际情况制定与实际情况相对应的药品营销模式，通过借用品牌的力量达到药品集团更大的经济效益。
3结论
随着中国实力的不断提升我国的医药集团行业也在不断的进步，医药集团营销模式更是在原有的社会背景的基础上实现了让人意想不到的进步和发展，与改革开放时候相比医药行业的营销模式已经实现了翻天覆地的变化，但是还是存在着各种各样的问题，因为没有十全十美的事，我国的医药集团营销模式存在的不正当的不健康的竞争模式，这在一定程度上制约了我国医药集团营销模式的创新和改革。不过在政府和医药集团企业的共同努力之下我国的医药集团营销模式一定会出现很大程度的改革和进步。
作者：阿依米沙·萨依木 单位：阿克苏地区高级技工学校
摘要：随着生态医学模式的建立，医学伦理的类型也会随之发生变化，医学伦理的生态化趋势日益明显，其结果必然促进生态医学伦理的建立。马克思主义生态自然观为生态医学伦理的建立提供了哲学基础，和谐环境伦理为生态医学伦理的建立提供了伦理学基础。
关键词：生态医学模式；医学伦理；和谐环境伦理；生态医学伦理
中图分类号：C91 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）27-0246-02
自然环境是人类社会发展的物质基础。随着世界性生态危机的凸显，人与自然的关系问题成为我们关注的焦点问题。生态危机的出现不仅影响着了经济、社会的发展，而且对人类的生命、健康也造成了严重的影响。当SARS的阴影还停留在我们的心里时，甲型H1N1流感的肆意横行又干扰我们的正常生活，这些事实证明：新发传染病的肆虐与生态环境的逐年恶化有着必然联系。“自然生态系统的各个组成部分之间存在着食物链的相互关系，在食物链中，上一个环节构成了下一个环节的食物或生存条件。正是由于自然链条各个环节之间相互关联、相互作用的有机联系，使得自然界的各生物种群能够和谐地、持续地发展，并保持着整个自然界的生态平衡。”新发传染病的流行引起人们对现行医学模式的新思考，基于对新发传染病再度流行的根本原因是自然生态平衡遭到破坏，那么当今时代的医学模式就应该由“生物—心理—社会”医学模式转变为生态医学模式，即“生物—心理—社会—生态”医学模式。我们知道，一定的医学模式必然产生以之为基础的医学伦理类型，因此，从医学模式的生态化转向与生态医学模式的建立这一过程中，我们可以得出以下启示：生态医学模式的转化决定了医学伦理也会随之转化，即医学伦理的生态化转向，而医学伦理的生态化转向最终必然产生一门新的学科——生态医学伦理学。本文将以生态医学模式为切入点简要探讨一下医学伦理的生态化趋势及生态医学伦理的建立。
一、生态医学模式
医学模式是在医学科学发展和医学实践活动过程中逐渐形成的观察和处理医学领域中有关问题的基本思想和主要方法，也称之为医学观，它对医学的发展起到了统领与指导作用[2]。1977年美国精神病学家恩格尔（G.L.Engel）在《科学》杂志上撰文明确提出了“生物—心理—社会”医学模式，它超越了生物医学模式对健康与疾病的简单化认识，在医治疾病与促进健康方面起了巨大作用[3]。但是，近年来如SARS、甲型H1N1流感等新发传染病的流行，使“生物—心理—社会”医学模式受到相应的质疑，人类开始探索更加适合现代医学发展需要的新模式。从而“生态医学模式”应运而生了，这里的“生态”主要是指从整个生物圈及生物体周围的环境来考虑人类的生存环境，包括自然环境和社会环境，其核心思想是人的健康不仅包含身体、精神和社会方面的完好状态，而且包括人类与自然环境及其存在物的和谐发展和良性互动。
在中国最早提出生态医学模式的应该是陶功定教授，他在其专著《大生态医学模式论——医学未来发展战略之哲学和伦理学论证》首创“大生态医学模式”理论。该理论认为医学正面临新的革命，最佳的医学研究方法就是确立一个充分体现人类理性精神而不是满足于现有有利技术手段的宏观的医学理论形态。应该建立最佳的“医学模式”，即以“大生态医学模式”取代“生物医学模式”和“生物—心理—社会医学模式”。卢焯明、陈诗慧等提出了“基因、生物、心理、自然、社会模式”。梁兆科认为，“目前备受推崇的生物—心理—社会医学模式，仍存在很大缺陷，能全面和深刻反映现代医学实践和认识的模式应为自然—生物—心理—社会模式。”他认为这一医学模式既能全面地反映人的本质，反映影响健康和疾病的因素，也能全面概括当代实践领域，并能给健康下一个较完美的定义。在对中西医学的比较研究中，很多学者认识了中西医学各自的优势和局限，探讨了在当前医学模式下二者互补的必要性和可能性，又提出了人体生态医学、人工自然生态医学模式等观点。2003年，随着SARS的全面爆发，刘典恩教授等提出了：“生态医学模式是后SARS时代的必然选择”的观点。近年来，随着生态医学观念在学术界和医学实践中日益为人们所接受，“生态医学”也作为一门新的学科建立起来。
二、医学伦理的生态化趋势
医学伦理学是有关医学领域道德规范、行为准则的研究。它的价值取向，是随人类社会和医学的发展而不断发展变化的。国际生命伦理学主席维克勒曾把医学伦理学的发展归结为四个阶段：专业行为准则的伦理学（传统医学伦理学）病人权利论、生命伦理学和人口健康伦理学。历史地看，西方医学伦理学植根于古希腊希波克拉底誓言的传统。它基于这样的原则：病人利益至高无上，医生的义务是根据他们自己的判断，为病人的利益工作。罗伯特·威切斯说：“这蕴涵着若干重要的结论，包括家长主义，即使与病人或病人家庭的判断相冲突，也要接受医务人员关于病人最佳利益的判断，第三方和社会的利益被置于次要地位或干脆不予考虑，集中于利益和伤害作为行动是有道德意义的特征，而不是不顾后果而受约束的道德义务或权利。” 很显然，希波克拉底的医学伦理学属于医学专业行为准则的应用伦理学，它以医患关系为重心，把患病的个体作为医学伦理道德关怀的唯一对象。由于近几个世纪以来，“生物医学模式”及其指导下的医学实践以疾病和病人为中心。因此，希波克拉底的医学伦理传统获得了进一步的强化。然而，生物医学模式以人类中心主义为指导思想，必然导致不重视对人与其他生命形式的关系、生命与生存环境的关系问题的探索，致使医学只专注于解决眼前的威胁人的生命与健康问题，而对人类的生存和发展的长远问题则不够重视，而这些被其忽视的方面正是当前生态价值观所关注的。在生态价值观的指导下，从人类自身生存与可持续发展角度出发的“生态医学模式”，把人摆到了一个不是中心的正确位置上，它要求人们要着眼于人类生命、健康的全面可持续发展，要重视人与自然关系的和谐共生。这就要求在医学伦理中渗入可持续发展的价值理念，将生态价值观融入医学伦理中来；实际上，随着“生态医学模式”的建立，医学伦理的生态化趋势日益明显。
[关键词]医药人才培养新模式构建
高等医药教育人才培养模式,是高等医药教育机构中的学生在学制内通过与高等医药教育机构中的各种因素相互作用,而达到我国教育方针指导下的人才培养规格的功能系统。它具有目的性、时间性、特色性、结构性、系统性等方面的特征。随着知识经济时代的来临、国际医药模式的变化、本科医学教育国际标准(ISUME)的提出以及国家药监局对药品监控力度的加大,传统的医药行业也正酝酿着翻天覆地的变化。加上高等教育大众化阶段的步入,对医药院校人才的培养模式提出了新的要求。
一、目前的医药人才培养模式的现状
我国高等医药教育几十年来在规模、结构、效益、质量等方面有着明显的进展。但面对时代和医药产业发展对创新的要求,如何从源头培养面向产业的应用型医药人才,是高等医药学教育面临的一个新问题。
近半个世纪以来,我国医药卫生人才的培养模式是以传统的生物医学模式为基础的。目前,中医药院校教育的人才培养模式是“三段式”,即基础理论、专业知识和临床实习三个阶段。然而随着科技的进步,现有的“三段式”教育模式已经不能满足社会需求。这种模式存在着课程设置单一,结构不合理;教学与实践脱节,学生实践动手能力差;重视专业知识的传授,忽视整体素质的提高等问题,而当今世界,社会经济发展日新月异,社会对人才的需求无异也是瞬息万变。因此,这种单一的人才培养模式无法满足医药产业和医药市场对医药人才的需求。医药人才培养新模式的构建必须摒弃传统的教育观念,把以知识传授为主体的人才培养模式,转变为以高素质为目标的教育体系上来,树立适应知识经济时代要求的新观念。
二、构建新的医药人才培养模式,培养与现代教育理念和区域经济发展相对接的医药卫生人才
医药人才培养模式的构建要以社会需求为导向,树立现代教育理念,注重与区域经济发展紧密结合,培养适应高等教育发展和社会需求的医药人才。
1.树立新的人才培养理念,以社会需求为导向,培养专业能力强的厚基础人才。高等医药院校树立全新的人才培养理念,加强学生的专业能力培养。根据社会发展的需求变化,不断调整专业设置:一是要培育特色医药专业,突出医药学等优势学科;二是形成涵盖医学、药学及相关专业的医药专业体系,在重点建设医药学专业的基础上,利用基础学科优势,调整专业结构,拓展新专业,融入医药信息、生物工程、医药管理等专业课程,以医药专业相关领域为重点,做到医药专业与相关专业协调发展。随着科学技术的进步,大批高新技术诊疗设备和信息技术应用医疗卫生服务的出现,同时制药工业、卫生公共服务等产业亦迅猛发展,给医药学教育带来机遇和挑战,只有转变观念,以市场需求为出发点,通过学科交叉,构建符合社会需求的协调发展的医药专业体系,努力培养具备扎实的医药卫生专业知识及深厚的医药基础专业的厚基础人才。
2.与区域经济紧密结合,不断进行教育教学改革,培养实践能力强的应用型人才。高等医药院校构建人才培养新模式,必须与区域经济相对接,在专业建设上贴近市场,提高教育质量,重视打造优秀本科教育。学校首先在专业设置上主动适应区域经济社会发展对人才的需求,依托良好的医药学科优势,通过不断地培育建设,调整优化专业结构,拓展新专业,使之形成与区域医药经济和卫生事业发展相对接的本科专业体系。高等医药院校要注重根据区域社会经济与医药卫生事业的需求,积极转变教育思想,进行教育改革,在教学改革方面从加强基础、拓宽专业适应面、注重学生动手能力、创新精神的培养、重视职业道德教育等全方位进行探索。重视打造“优秀本科教育”品牌,从医药人才培养的特点和学校实际出发,以人才培养为根本,从各方面提高对教学的支持力度。高等医药院校要创新实践教学体系,围绕培养创新人才的目标,加大实践教学平台的投入,建设各级教学科研服务平台,强化产学研基地建设。同时,根据不同教育阶段学生的学习特点,推行多层次的创新教育模式,培养高素质人才。
3.转变教育观念,加强人文素质教育,培养综合素质强的复合型人才。高等医药院校要转变教育思想,更新教育观念,树立教育新理念,结合现代教育理念和实践经验,加强学生的综合素质教育,特别是人文素质教育。树立综合教育的理念,重视人文学科的发展,确立人文学科在大学教育体系中的基础地位。在课程设置、资源配置、经费投入、师资培训等方面给予人文学科充分的保证,在教育体制上尽快实现由专业教育向素质教育的转化。同时,人文素质教育还要渗透到校园生活的各个环节、各个方面中去,通过开展丰富多彩的校园活动,使人文教育真正提升学生的综合素养。
4.构建多元化的完整的人才培养模式。传统的单一人才培养模式无法满足不断发展的医药产业和医药市场对创新人才的需求,因此必须构建一个多元化的完整的人才培养模式。在人才培养模式中,打破僵化的人才培养模式对创新教育的阻碍,建立起一种灵活的、具备生命力的多元化人才培养模式。如专业设置按照扩宽专业口径、增强人才培养适应性的原则进行调整、改革和重组,紧密联系社会人才需求,形成与区域医药经济和卫生事业发展相对接的专业体系,落实医药卫生行业对各类人才的需求;人才培养模式在进行充分社会调研的基础上与时俱进、随需而变,构建包括通识教育课、基础课、专业课、实践教学、特色(方向)课等5大平台的大平台课程体系,注重学生综合素质的提高;实践教学体系由课程实验教学、实习教学、现场教学、实验室开放和社会实践五个层次组成,这五个层次既相互独立,又互为补充,课内与课外衔接,校内与校外互补,基础训练与综合训练相结合,培养了学生的创新精神和实践能力。这种多元化的人才培养模式保证了学校培养的学生始终能适应社会发展的需求。
医药院校要进一步调整办学思路,根据社会需要和自身条件,发挥优势,办出特色,实现医药卫生人才培养模式的转变。
参考文献:
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【关键词】医院核算；全成本模式；意义；方法
近几年，我国社会经济得到快速发展，医疗卫生体制在变革中完善，为更好的适应社会经济发展的基本要求，医院不仅制定了全新的医疗模式与经营方式，并在医院核算中引入全成本模式，以此用来适应社会的发展需求以及激烈的市场竞争。
一、全成本模式在医院核算中的重要意义与特点
从医疗卫生事业发展趋势分析，在医院核算中积极引入全成本模式是一项全新的探索，我国医疗卫生机构需要在遵循新医改的基本要求中做出适当的调整。在医院核算中引入全成本模式不仅符合时代要求，并且对实现医院的可持续发展起到重要作用。其一，我国医疗卫生事业改革的步伐在不断加快，尤其是新农合推出之后医院核算模式面临挑战，为尽快适应社会发展要求医院需加强对成本核算的认识，而在医院核算中引入全成本模式则能够实现这一目标。其二，无论从方法还是技术上全成本核算模式都对传统的成本核算流程有所冲击，能够准确反映出医院核算的成本现状，能够在保证医疗服务质量的同时降低医疗成本。其三，在医院核算中积极引入全成本模式能够实现对资源的充分利用，能够降低医疗运营成本，让患者享受高效医疗服务。
医院全成本核算包括两部分，分别是收入核算与成本核算，收入核算可以采取工作当量法进行计算，比如像开单比例、执行比例、护理比例等，利用工作当量将员工的积极性调动起来，提高日常工作效率。另外，在成本核算中核算单位需要依据医院的实际情况划分，可以分为三个等级，包括医院成本核算、科室成本核算、项目成本核算，这种按层所制定的全成本模式可以让科室人员树立正确的成本核算意识，避免出现医疗资源浪费的现象。
二、医院核算中引入全成本模式的策略
1.积极成立医院核算小组
医院核算中引入全成本模式已经成为了一项发展趋势，要想真正发挥出全成本模式的作用，需针对医院的发展需求制定专业的核算小组。通常而言该核算小组是由党委与院委会所任命，院书记为核算小组的领导者，财务部门以及各门诊部门设定为小组成员，在成立核算小组之后需进行科学划分，要保证小组成员都可以参与到核算管理之中，这样一来才能真正将核算工作落实到位，才能保证全成本核算模式的科学性与合理性。除此之外，医院在引入全成本模式时需要遵循相关的原则，要依据各个部门的职能与特点进行确定，为医院成本核算提供理论保障。比如在药品部门核算的时候需要依据药品的类型采取成本核算，包括中药、西药、材料、折旧等，如此一来才能将医院的各项经济投入以及经济投入积极纳入到核算之中，这对规范医院核算工作的有序开展具有重要的作用。
2.对全成本核算的对象以及核算原则明确
医院是一个特殊行业，医院核算的范围比较广，主要包括了直接医疗活动与间接医疗活动，另外还包括人力成本支出、行政管理支出等，一般而言在开展成本核算的时候需要对核算的范围进行明确，针对于此核算小组需要对医院进行全面调查，对医院运行中的各项成本开支进行了解，并依据相关调查材料进行科学分析，在通过核算小组人员讨论后确定核算标准，按照该核算标准确定核算对象。另外，由于各个部门的性质不同，核算特点也不同，所以需遵循的核算原则是“谁发生谁承担”，只有明确核算对象与核算原则，才能保证核算方法的科学性与有效性。
3.加强成本核算管理
在医院的整体发展中成本核算占据了重要的比例，对医院的发展起到非常大的影响，其中在全核算模式下最为主要的内容便是要加强成本核算监督力度。比如医院的审计部门需要对成本投入情况进行分析与了解，并对各个科室的收支管理情况进行优化，逐渐降低成本。另外，各个科室在向监督部门提交核算材料的时候需要保证核算材料的真实性与准确性，便于核查工作的出现，在监督过程中也要杜绝弄虚作假现象的出现，对于比较模糊的材料需要严查到底，杜绝在监督中出现弄虚作假的现象。与此同时，对于浪费行为则需要进行严厉打击，采取处罚措施，这样一来才能提高医院的经济效益。
4.加强成本预算，减少成本投入
在社会市场的不断变化下，医院的发展与药品的生产商以及材料商有着密切的联系，从全局出发医院成本核算是动态化的，所以需要进一步强化成本预测，以此减少成本投入。根据当前全成本模式的引入现象可以得知，医院需要从成本核算对象以及范围出发，对所有可以关联的对象进行科学分析，并形成定期成本核算现象。而对于核算小组的成员在核算过程中需要依据医院的实际发展现状开展成本预测工作，医院需定期召开成本分析会议，对每一个科室成本情况进行分析，对每一个科室指标完成情况进行公布，并在此基础上优化医疗设备与药物的投入，完成科学压缩成本的基本目标。
三、结语
在当前医疗市场竞争日趋激烈的发展现状下，医院积极引入全成本模式已经成为了一项重要的发展趋势，这不仅是提高医院经济效益的关键所在，也是推动医院可持续发展的重要方式与方法。医院在引入全成本模式的时候需要从实际角度出发，以提高医院综合医疗水平为主，并始终跟随医疗卫生改革的发展步伐，以此真正实现医院的创新发展。
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引言
西医院校开设《中医学》课程，是我国高等医学教育的特色之一。文献显示，西医各科各级医师80%以上临床使用中医药，75%以上的医师使用中医药的原因是临床需要。因此，西医院校医学生必须学习和掌握一定的中医学知识及技能。
中医临床思维的建立需要学生有深厚的中医基本理论基础及临床实践经验，以讲授法为主的传统多媒体授课方法，常常使学生在课堂上难以理解和消化，课下花很多工夫去反复思考，思考不得，便丧失了学习的兴趣。
“渗透式”最早是由杨振宁于1982年提出的一种学习方法。他提到，美国提倡“渗透式”的教学方式，其特点是学生在学习的过程中对所学内容往往还不大清楚，然而就在这个过程中已经一点一滴学到很多知识，培养出来的学生有较强的独立思考能力和创造能力。渗透式教学（strategy-based instruction简称SBI法），即在某一学科知识的教学中，渗透着与之相关的其他学科的知识，在培养某种能力的教学中渗透着与之相关的其他能力培养，并能达到相互影响、相互促进的作用，有利于学生综合实力的培养。与传统的教学方式相比，渗透式教学的优点是：①注重学科间的内在联系，有助于形成立体性知识结构；②注重知识理解的深度和广度，有助于培养学生的发散性思维，造就创造型人才；③注重能力的相通性和内在联系，有助于学生的素质教育；④渗透式教学基本模式不仅包括知识渗透，还包含能力渗透。这种教学模式目前广泛应用于数学、英语、物理及医学教学中有学者指出，医学是一门整体性、实践性很强的科学，因此，教学中必须重视理论与实践相结合，明确提出基础医学与临床医学渗透式教学法。
笔者在教学过程中发现，使用渗透式教学法有助于西医院校学生在较短学时中掌握中医临床思路和方法，同时激发学生兴趣，增强其利用中医药理论解决临床实际问题的信心和能力。
一、实践渗透式教学法的界定与内容
所谓实践渗透式教学法（strategy-based practical instruction简称SBPI法）是指在中医学教学中采用临床实践渗透式教学方法进行授课，使临床情境、临床实践经验、临床实践技能渗透进课程之中，增加学生学习的主动性，于基础理论课学习中培养学生的临床实践能力，从而真正达到培养中西医结合人才、发展中医药的根本目的。该法主要包括四个交叉互动式教学模块和一个加强模块。四种交叉互动式模块是指授课过程中根据授课内容采取专题讲座、理论讲述、药味竞猜、模拟诊室四种模块授课，将临床实践情境和临床实用知识渗透进理论课程之中。临床技能加强模块是指根据学生需求安排学时，教授学生中医应用技能，包括刮痧、拔罐、按摩等。
二、实践渗透式教学法在西医院校中医学教学中的运用优势
首先，西医院校中医学教学存在的问题为实践渗透式教学法的运用提供了前提和背景。西医院校的中医学内容繁多，学时较少，成为教学的主要矛盾之一；中医学理论的抽象性与临床应用目的形成矛 盾；学生思想上的不重视与中医学教学方法上的单一性共同作用，形成了恶性循环。实践渗透式教学法一改被动学习为主动学习，注重把临床实践情境渗透进教学中，注重培养学生分析、口才、团队合作等多方面能力，同时也注重培养教师的综合素质，加强师生互动，有效解决中医学教学中出现的问题。
其次，中医学理论虽然抽象，但它的朴素辩证唯物理论与人们日常生活和自然现象密切相关，中药、针灸、刮痧、按摩等中医疗法遍布于美容、食疗、养生、健身等时下流行的各个领域，为实践渗透式教学法的实施提供了优势条件。临床实践情境、临床思维、临床实践技能渗透进教学中，能够更好地为教学目的服务，避免理论与实践脱节。
第三，实践渗透式教学法，因其融入了互动式教学、情景教学、以问题为导向等多种教学法，能够更好地活跃课堂气氛，避免传统教学方法的抽象性和枯燥性，大大提高学生的学习兴趣。
实践渗透式教学法对中医学教师提出了更高要求，如何使枯燥抽象的内容具体化、形象化、可认知化，如何既能够满足提高学生学习兴趣的要求，又能符合教学大纲的要求，圆满完成教学任务，教师将赋予它更深刻的内涵。
三、实践渗透式教学法的模式构建
（一）模式构建基本原则
实践渗透式教学法模式构建的基本原则是，充分研究渗透式教学法的理论基础及发展，结合西医院校中医学教学的特点，建立实践渗透式教学法模式。
1.中医理论基础与中医实践相结合的原则
在传统的教学模式下，我们注重中医理论基础的讲解，忽视中医实践的渗透，因此，教学模式单一，教学内容枯燥，达不到中医学教学师生互动的和谐状态。在模式构建过程中，如果过分强调中医临床实践而忽视中医理论的贯通，往往会背离中医学教学的初衷，因此，要本着中医理论基础与中医实践相结合的原则，进行实践渗透的同时，应以中医理论知识为根本，由浅人深，让学生在不知不觉中学会应当掌握的知识点，并能逐渐了解、熟悉、深人临床情境。
2.采取多种教法相结合的原则
对学生，提倡“因材施教”，对不同的知识点，也应当采用多种教学法。例如，中医基础理论中的阴阳五行精气学说主要以讲授法为主；中药部分的学习，采用开心辞典模式，给出药味的主要特点和形态，竞猜药味，其中主要运用了比较教学法；在方剂的学习中，采用模拟诊室的形式，让学生针对真实的临床病例模拟诊室情境，要求学生模仿医生和患者的角色。“患者”叙述病情，“医生”引导询问病史、分析病情、给出诊治方案，教师在一旁引导、提问，揭示应当掌握的知识点，整个过程同时运用了情景教学法、病例教学法、PBL教学法等多种教学法。
3.课内与课外相结合的原则
西医院校中医学的课程安排课时数较少，在有限的课时内要掌握大量中医学知识并不容易，在实践渗透式教学法中，课上诊室情境模拟以及药味竞猜都离不开课下的精心准备。在课外准备的过程中，学生不仅能掌握一定知识，体验团队合作的力量，他们的自主能力、创新能力、组织能力也会得到相应锻炼和提高。
4.充分发挥学生主动性原则
在课堂上，学生是主体，教师要引导学生主动获取知识信息，自由展示，充分讨论，自主分析。授之以鱼莫如授之以渔，引导学生积极参与，培养自主学习能力才是教育的根本。
（二）教学模式的实施
采用专题讲座、理论讲述、药味竞猜、模拟诊室四种交叉互动模块，让学生参与其中，调动学生积极性，突出中医临床实践意义。比如，对中医基础理论中的阴阳五行精气学说，开辟“中医与哲学”，“中医与生活”，“中医与美容”，“中医与保健”，“神奇的经络”等专题讲座；对于中药部分的学习穿插“中药竞猜”‘采用开心词典模式，给出药物的特性，让学生分组竞猜，在轻松愉快的环境下巩固所学知识；对于辨证及方剂部分的学习可以采用模拟诊室的模块，给学生布置病例，学生可以自行查找资料，在课上模拟诊室情景，分组讨论，确定治疗原则和治疗方法。渗透式实践教法加强模块，教授学生针灸、刮痧、拔罐、按摩等中医技能让学生在生活中运用所学的知识，使中医学教学产生相应的实用价值。
目前，在西医院校中医学教材和教学中，还没有运用实践渗透式教学法的先例。不同教师讲解时的技巧仍是理解和运用中医理论的关键。根据以往的教学经验，学生对中医学知识理解的难点在于阴阳五行学说、藏象学说、精气学说、经络学说；热点在于辨证论治和方剂，笔者认为这些问题适合运用实践渗透式教学法进行讲解，其中专题讲座、模拟诊室模块是最典型的实践渗透式教学方式。
1.利用专题讲座模块，将中医实践融合于中医基础理论之中
专题讲座模块，将中医学晦涩难懂的中医基本理论与中医实践相结合，从生活出发，从实践出发，从时下流行的事物出发，从学生感兴趣的话题出发，由简入繁，由浅入深。在该模块的设置过程中必须清楚一点，让学生感兴趣是教学的切入点，是一种手段，并不是教学的终极目的，在教学中一定要紧紧围绕教学大纲，把大纲要求掌握的理论内容、中医最基本的理论知识融入其中，并加以强调，这样才能使学生在兴趣中掌握知识，减轻课下负担，达到大纲要求。
2.利用模拟诊室情境模块，再现诊室真实情境，培养学生临床思维
中医的临床思维是最难建立的，髙等院校的中医专业学生往往要经过几年的学习和临床实践，才能逐步养成这种辨证论治的临床思维。利用模拟诊室情境模块，呈现诊室真实情境，可以使学生初步接触中医临床，通过反复强化、讨论、分析、总结、充实、提高，培养学生的中医临床思维，与临床实践接轨。
四、实践渗透式教学法教学过程的实现及需要解决的关键问题
（一）多媒体在实践渗透式教学法中的运用
实践渗透式教学法可以结合先进的多媒体教学。在计算机技术飞速发展的今天，通过使用电脑设计的中药开心辞典程序及诊室情境模拟办动画多媒体教学可以完美呈现实践渗透式教学法的优势。在实施过程中可以使用PowerPoint，Authorware，Flash，等多媒体课程制作软件。
（二）制作电脑程序和课件过程中需要注意的环节
其一，在中药开心辞典程序中，要建立题库，并使题目分组，可以随机抽取与组合，题目要灵活多变，从不同角度考查学生掌握的情况。如资金充裕，可以设立闯关题库，对获胜一组给予中医科普或经典读物以资鼓励。其二，在诊室情境模拟…也动画制作过程中，在关键环节，比如关键症状、体征或医生的处理上随时可控，使学生有思考的时间，也可在暂停时段让学生分组讨论，每组选派代表发表见解，教师在一旁启发和引导，帮助学生分析。
五、结语
[关键词] 医学生；实习；临床技能培训指标体系；培养
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0156-04
[Abstract] Objective To improve the training quality for medical students under clinical internship in our hospital，formulate scientific and appropriate target system of clinical technique training which meets the needs of internship for medical students，and to explore the feasibility of the promotion and application of the system. Methods 50 medical students who were enrolled in our hospital for internship from July 2013 to July 2014 were randomly selected as reform group.Training and assessment were carried out according to the target system of clinical technique training， and their assessment results were compared with those of 50 students（control group）who received regular training from July 2011 to July 2013. Results The assessment results of the reform group were significantly improved compared with the control group，with statistical difference（P
[Key words] Medical students；Internship；Target system of clinical technique training；Training
医学生实习是高等医学教育的重要组成部分，是医学生从理论向实践、从课堂向社会进行过渡的关键环节，对医学生临床技能的提升至关重要。临床实习质量的优劣将直接影响整个医学教育质量和医学生未来的发展。医学教育承担着培养高素质医学人才的重大使命，深化人才培养模式改革、提高医学生的综合素质培养，是医科院校义不容辞的责任[1]。
作为医学院校附属医院，本院每年承担着医学生实习的任务，医院已有较为合理的考核体系，2013年之前，本院学员毕业实习是采用全院各科室轮转实习的形式，每个临床科室实习结束后进行出科考核，研究发现每年医学生考核成绩都差强人意，技能操作水平难以达到临床要求，其培养模式存在一些弊端。提高医学生实习的质量，除合理的考核体系外，更重要的是制订科学合理、行之有效的临床技能培训指标体系。针对此种现象，本研究依据临床要求拟定了全新的医学生内科临床技能培训指标体系及培养模式，探讨此医学生实习临床技能培训指标体系及培养模式的优劣，以期建立更为科学合理有效的培养模式，向全院各科推广实施，以进一步规范本院医学生实习制度，提高医学生的综合素质。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年7月进入本院实习的医学生，以学号为标准，参照随机数表，随机抽取50名学员作为改革组，按照新拟定的医学生内科临床技能培训指标体系及培养模式进行培养考核，考核成绩与2013年前以常规模式培养的50名已毕业学员（对照组）考核成绩进行对照比较，具有可比性。
1.2 培养模式及考核方法
1.2.1 内科临床技能培训指标体系的制订 学员内科实习分为呼吸科、消化科、心内科、血液科、内分泌科等，由各科室临床及教学经验丰富的副主任医师以上的专家组成教研小组，以基础理论知识、临床操作技能、体格检查、病例书写、医患沟通能力为基本内容，参照教学大纲要求及各学科临床实践具体特点，制订各学科的实习方案和临床技能量化指标，建立“一贯制、多模块、分层次、递进式”的临床技能培训指标体系，按照临床职业素质、临床基本技能、临床专科技能、临床实践技能、综合指标评价等板块对实习生进行递进式的教育培训模式。以此为规范，对随机抽取的50名受试学员进行培养。
1.2.2 出科考核方法 为加强对医学生实习的监督管理及所学技能的掌握程度，本研究制订了较严格的考核制度即“综合评价体系”。该评价体系的构建向医师资格考试模式靠拢，分为三站式考核：第一站笔试，即基础知识考核，包括基础理论知识和病历书写；第二站于医院模拟培训中心进行临床技能操作和体格检查考核，模拟中心依托医学生理及计算机技术，创设出模拟患者和模拟临床场景[2]，代替真实患者进行临床教学和实践，改变了传统教学及考核的方式[3]；第三站医患沟通能力。每个临床科室实习结束前，对出科学生进行考核，由各科室副主任医师以上的带教老师主考，分为基础理论知识、临床技能操作、体格检查、病例书写、医患沟通能力等5板块，按照OSCE考试评分标准[4]进行量化评分。每个版块分值100分，分别取20%纳入总成绩。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组考核成绩的比较
改革组及格率达98%，明显优于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组各考核部分及总分均值的比较
改革组基本知识、临床技能、体格检查、病历书写、医患沟通等方面成绩均优于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
医学教育是一门专业性极强的教育学科。医学人才的培养应站在面向现代化、面向世界、面向未来的战略高度，探索新的人才培养模式，以提高临床医疗队伍素质和临床医疗水平为主[5]。
美国的医学教育模式实行本科后教育和精英教育的体制，将学生动手能力的培养贯穿于整个医学教育过程，特别重视学生临床实践能力[6]，这也是我国现行医学教育所欠缺的。临床技能是医学生必备的基本能力，是医学生综合素质的重要组成部分。以往本院对实习学生的临床技能教学培养，由于内科各临床科室普遍临床诊务繁忙，各级临床医师工作重心多在于临床工作，易忽视对实习学生的培养。各学科专家主任对实习学生未制订出明确的学科临床技能培训内容和考核指标量化方案，实习生呈“放羊式”的培养模式，不利于医学生临床技能规范化、标准化及人性化向更高水平发展[7]。近年来我国许多医学院校对医学生临床实习进行了创新和改革，第三军医大学西南医院为适合新医改形式要求构建了新型临床实践教学模式，建设了临床技能模拟培训中心和临床考核体系；中南大学湘雅医学院为优化医学生临床教学管理，提高临床实习质量引入了PDCA循环法[8-9]。针对本院医学生实习教育现状，新的教学模式推广已迫在眉睫。基于此种现状，在医院领导和各内科主任支持下，本研究拟定了全新的医学生临床培训指标体系，旨在对本院医学生实习的体制进行改革，探索更加科学完善有效的临床培养模式，并向外科、妇科、儿科及其他科室推广应用。
临床技能培训指标体系的实施有赖于内科各二级科室的协助，各科专家依据本学科临床特点，以基础理论知识、临床操作技能、体格检查、病例书写、医患沟通能力为基本内容制订科室实习方案，避免传统教学模式的弊端，建立多学科融合、布局合理的临床技能教学平台。按教学资源的统一性、技能培养点一贯性和教学手段的立体化建设思路构建临床技能实践教学中心，建立“一贯制、多模块、分层次、递进式”的临床技能培训指标体系，按照临床职业素质、临床基本技能、临床专科技能、临床实践技能、综合指标评价等板块对实习生进行递进式的教育培训模式。
医学基础理论知识教学改变传统医学以“授课为基础的学习”的教育模式[10]，采用以学生为主体的教学方式，激发学生自主学习的兴趣，推行问题式学习（problem-based learning，PBL）[11]教学方式，基于问题的学习模式，贯穿基础和临床课程，提高学生发现问题、分析问题、解决问题的能力，临床决策能力，学习和协调能力，专业文献阅读和医学信息获取及评价的能力，自我学习及医患沟通能力等。
临床医学是一门实践性很强的学科，在教学实践过程中，应注意教学手段与教学内容的更新，强调临床操作技能实训，本院建立了集教学、示教、操作、考核临床技能模拟培训中心，开展技能模拟训练，采用标准化患者训练法，即运用经过培训合格后的标准化患者来训练医学生的基本临床技能，这是一条与国际接轨的临床技能培训及考核的新途径[12]，既增加了学生接触患者的机会，解决了见习时病源不足、患者不合作、不能多次利用的问题，并对学生的问诊、体格检查技巧进行正规训练等确立了标准模式[13]。
改革前重医疗技术操作教学，轻医患沟通，改革后加强对学生医患沟通能力的培养，广泛参阅国内外有关沟通技巧、心理学、人文医学的书目及文献，结合我国实际情况选择合适的参考书目，为医学生系统学习提供教材，教学采用场景培训与临床实践相结合，灵活应用病例分析和标准化患者，建立理论学习与医疗实践相辅相成的医患沟通教学模式，拓展医学生的人文知识结构，有助于医学生真正做到“精医术、懂人文”[14]。
应选择爱岗敬业、医德高尚、以身作则、经验丰富的临床带教老师，深化人事制度改革，形成科学合理的用人机制，推行全面竞争上岗和岗位责任制[15]，提高带教老师服务育人的意识，严格按照实习方案进行培训管理，使实习生的能力得到全面培养。实习结束按照“综合评价体系”进行出科考核，将各项考核内容进行量化打分。通过此种模式培养的50名实习生成绩明显优于往届毕业学员，改革方案初见成效，为进一步向全院推广提供了可能。
此临床技能培训指标体系以实习生为中心，更注重人性化的原则，强调学生的个体化培养，注重学生的学习过程，实习方案更加全面合理，使医学生的综合素质得到提高，为今后走上临床岗位，成为合格医生奠定基础。
作为高等教育的一个特殊分支，医学教育同样分享现代教育原则，并在医学教育体系的构建中得到尊重和贯彻[16]。医学教育要立足现实，借鉴经验，深化改革，提高学生临床思维和解决问题的能力，随医学知识的更新，不断完善临床技能培训体系，培养更多符合社会需要的医学人才。
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医院的管理模式首先要与医院的组织性质相一致。如果将医院与机关、学校、研究所、公司、工厂、部队等组织加以对比，我们就可以发现医院区别于所有其他组织的独特性质。笔者经过研究发现，医院是世界上唯一的同时具备资本密集性、技术密集性、劳动力密集性的组织。（1）资本密集性：耗用资金大（每床最小投资额约100万元人民币）；投资回报周期长。（2）技术密集性：技术复杂性程度高；人才成长周期长。（3）劳动力密集性：劳动力需求大；工种多（一个住院病人需要10个以上的员工服务）。这三大独特的组织性质就决定了医院是世界上最为复杂、最难管理的组织。过去仿照行政机关而设立的所谓事业单位的管理模式，很难体现医院的三大组织特性。法人治理结构体制下的医院管理模式——现代职业化医院管理模式，则充分体现了这三大独特的组织性质。
2新旧医院管理模式对比
过去的医院管理模式，我们称其为传统性医院管理模式，主要有三大特点：（1）经验性管理；（2）行政事务、医疗事务为主；（3）政府、技术、学术为导向。现代职业化医院管理模式的三大特点：（1）科学性管理；（2）经营管理为主；（3）民众需求、服务、市场为导向。两者之间的对比如下：
2.1“经验性管理”转变为“科学性管理”
过去中国公立医院院长的选拔基本上采用的是“医而优则仕、技而优则管”的方法。优秀医生提拔当院长后，由过去管自己，突然要管上百号、上千号人员，如何管？没有任何书籍告诉他如何当院长，更没有系统的职业化、专业化培训，更多的是靠自己在实践中摸索，“一年陌生、两年懵懂、三年才知怎样干”，这就是典型的经验管理模式。这种模式在计划经济时代还能适用，市场经济时代到来了，经验管理模式就不灵光了。“好大夫不等于好院长了”，中国的医院已进入科学管理时代，管理已像医学一样成为一门独立的学科了，好大夫要想成为好院长，就必须像研修医学一样认真、系统、完整地掌握职业化医院管理科学知识及技能，由“技术能手”转变为“管理高手”，由“专家管理”转变为“管理专家”。
2.2“行政事务、医疗事务为主”转变为“经营管理为主”
过去的院长主要管的都是行政事务、医疗事务，把这两件事管好了，医院99%的事就完成了，剩下的事交给在院领导班子中排名最后一名的管后勤的副院长去对付。现在我们突然发现，排名最后一名的管后勤的副院长手里的事全成为医院的“命根子”的事了，“药片、铁片、瓦片”开始从“老末”手里向“老大”手里传递。“一把手”为什么不主管行政与医疗事务而管起了“三片”了？因为院长认识到，单纯管好行政与医疗事务已不足以解决医院的生存与发展问题了，不是行政与医疗事务不重要，而是出现了比行政与医疗更重要的事，这个事就是“经营管理”。经营管理是市场经济体制下各级、各类组织的领导者与管理者的首要职责，因为“经营”是解决“资源的有限性与需求的无限性”的矛盾的根本性手段。因此，经营管理就成为现代职业化管理模式的最为核心的内容，也是职业化医院管理者首要的、核心的工作职责。
2.3“政府、技术、学术为导向”转变为“民众需求、服务、市场为导向”
过去中国的公立医院是以政府、技术、学术为导向的，把医院办得像政府的“二衙门”，门难进、脸难看。市场经济体制下的医院必须要彻底改变这种现象，医院要以“民众需求、服务、市场为导向”，这样才能体现医院的组织特性，完成好医院的使命。
3现代职业化医院管理模式的内涵
“现代职业化医院管理”这一新概念的内涵主要体现在两个关键词上：现代化和职业化。
3.1现代化
所谓“现代化”是指，我国的医院应当将人类社会发展到至今为止最先进的理念、理论和方法工具应用到日常管理工作中去，决不能“春风不度玉门关”——多么先进的理念、理论及方法一到公立医院就打折扣，使得中国的公立医院的管理比起我国其它行业的管理要落后很多。医疗卫生的特殊性不足以构成我们不遵循人类社会普遍规律的理由，在全国各行各业都在坚定不移地走社会主义市场经济道路的今天，中国的公立医院必须敞开心扉，充分接纳最先进的理念、理论及方法，使中国公立医院的管理与时代同步、与国家同步。
3.2职业化
职业化可分为两种，个体的职业化与行业（领域）的职业化。个体的职业化有如下解释：（1）遵循某种专业标准开展工作；（2）具有某种专业特长或是某一领域的专家；（3）全身心投入到给定的工作并视之为职业或靠它维持生计。个体职业化的要点有三个：资质、意识、行为。个体的“职业化”首先要求专业化，就是说，职业化的个体必须要经过规范的专业培训，必须要取得相应的资格认证。没有经过系统的培训，没有取得资格认证的人，不可能是职业化的人员，这是职业化人员的资质方面的要求。职业化的个体要有一个正确的职业观，要能够正确对待自己的工作。只有能够正确对待自己职业的人员，才能是职业化的人员，这是职业化人员意识方面的要求。职业化的个体最基本的要求是做正确的事，就是尽自己的力量做好本职工作，能够在合适的时间，合适的地点，用合适的方式，说合适的话，做合适的事。所谓“合适”，就是要符合这个行业、这个职场的规范、行事规则和道德要求，这是职业化人员行为方面的要求。行业（领域）的“职业化”基本的内涵：是一种在特定职场中专用的语言和行事规则，是一种专有的职业价值观，是一种潜在的文化氛围。而这种语言和行事规则、文化氛围、价值观，是和这个行业的使命相一致的。在这个职场中的人都用这种语言说话，都用这种行为和道德准则来办事，都有这样的价值追求。这是一个行业（领域）的职业化的基本含义。现代职业化的医院管理模式与法人治理结构管理体制的结合将会极大地提升中国医院的管理水平，加快中国医疗卫生行业的现代化进程。
4现代职业化医院管理模式的外延
4.1现代职业化医院管理模式的应用
4.1.1职业化医院管理者的学习指南。中国的医院要完成由经验性管理向科学性管理的转变，就要求各级、各类的医院职业管理者必须系统、完整地学习并掌握现代职业化医院管理的知识及技能。职业管理者如何在职、在岗的学好医院管理？《现代职业化医院管理模式》提供了一个完整的知识体系，该模式的每一个模块都是一门课，便于医院职业化管理者们在实践中边学习、边实践、边总结，避免“只见树木，不见森林”。该模式也是医院管理学科体系建设的依据，具有较高的学术价值（目前清华大学等高校就采用此模式来设计医院管理培训课程）。
4.1.2职业化医院管理者的工作指南。过去的传统性医院管理没有统一、固定的模式，这就造成了中国的公立医院“一位院长一个样、一个医院一个样；内科院长上来就发展内科、外科院长上来就发展外科”，非常随意。《现代职业化医院管理模式》的提出，标志着这种随意性的工作方式的结束及科学管理时代的到来。该模式的每一个模块都是医院的一项工作，越是靠上的模块越是要优先做的工作。从头到脚，是一个完整的、科学的体系。该模式犹如一个人体图，由头部、手臂、五脏六腑、腿脚4部分组成。（1）头部：定位（使命、愿景、价值观）、发展战略；（2）两只手臂：经营、运营；（3）五脏六腑：服务经营、资产经营、资本经营、市场营销、成本核算与绩效管理、财务管理、信息管理、文化管理、人力资源管理、安全管理、公众关系管理、医疗管理、后勤管理、法律事务、科研与教学；（4）两只腿脚：管理流程、服务流程。提出该模式拟对医院职业管理者实地开展工作起到指导与帮助作用。
“更新教育观念，深化教学内容方式的改革”是我国目前强调“优先发展教育，建设人力资源强国”方针的体现，而创新意识的培养是今后高等院校素质教育的重要内容和任务。中医教学是西医院校的重要教学内容，具有不同于现代医学教学和中医院校教学的独特性。传统的中医教学模式注重对中医知识的系统理论讲授，而现代教育观则要求教学互动，结合临床实践活动，进一步激发医学生对学习中医的兴趣，主动学习，学会思考，并且培养创新意识。
1 西医院校中医教学现状
西医院校中医学课程是我国医学教育的一大特色，其目的在于使西医院校的学生通过学习中医学理论，了解中医的整体观念和辨证论治精神，初步掌握中医学的基本知识和基本技能，对临床常见病、多发病能够进行辨证论治，为今后中西医结合的临床和研究奠定基础，也是我国执行“中医、西医、中西医结合并重”医疗方针和政策的具体体现。
在西医院校，中医学课程设置普遍存在教材要求和学时的匹配不合理，严重制约和影响了西医院校的中医教学。多数西医院校现行使用的《中医学》教材，几乎囊括了中医学从基础到临床的全部内容。本科教学是西医院校中医教学的主体，课时一般设置为50个左右。在这50个左右的学时里需要完成中医基础理论、诊断、辨证、治则与治法、中药与方剂、针灸与经络、内科常见病以及临床杂病等理论学习，其效果难如人意。
由于中、西医属于两套不同的理论体系，中医教学若没有相关前导课程作铺垫，模糊、抽象的中医概念及思辨式的思维方式常常使学生难以适应，加上中医表达词语晦涩，理论深奥，学生感到难懂、难学、难记、易忘。长久以来“填鸭式”、“粗线条”式地讲授中医学，学生不但理解不了中医理论，也未能真切感受到中医的临证特色。虽然目前一些新教学手段的应用能提高学生学习兴趣，帮助学生认识和理解中医基础知识，但教学效果并不令人十分满意。
2 西医院校中医教学改革的意义
随着现代社会的发展与进步，医学高等教育同样受到冲击。医学模式已从传统的生物医学模式向现代化生物-心理-环境-社会医学模式转变，从传统的“医-病-药(手术)”的单纯治疗模式向群体-保健-预防-主动参与的模式转变，其人才培养模式和教育模式所暴露出来的弊端与问题，越来越受到关注。因此，医学高等教育的教学内容以及教学运行方式亟待改革。
在大多数西医院校，中医教学安排在第3学年。在此阶段，医学生完成了基础医学和部分临床基础课程(包括临床见习)等相关课程的学习，并进行了较为系统的现代医学思维方式的训练;而且经过3年高校素质教育和创新意识的培养，学生具备了自主学习的愿望和基本能力。此时，中医教学应以“学生为主体，实践为重点，提高人文素质和综合能力，以解决临床实际问题为目标”，引导学生从现代研究的层面理解中医的科学性，培养西医院校学生对中医学习的兴趣。应用已掌握的知识结构，比较现代医学与传统医学的临证思维，通过在比较中设置问题，在思考和探索这些问题的答案中完成对中医理论的认识和理解，发掘中医学的精髓与临证特色，丰富学生的临床技能。
3 西医院校中医教学模式探索
3.1 引入“以问题为基础的学习”教学模式
“以问题为基础的学习”(Problem-Based Learning，PBL)教学模式是指以问题为基础，以学生为中心，在教师引导下通过小组讨论及自学理解获取知识，培养学生自主学习能力和创新能力的教学模式。因此，有必要尝试将该教学模式应用于中医教学中。通过提出问题、解决问题，激发学生学习中医理论的兴趣，提高自主学习能力是中医教学的重要内容之一。由于教学时间的限制，问题的设计应突出中医学的重点、基础和精华，并选择能结合临床的知识点，激发学生的兴趣。笔者在教学中发现，通过适当中西医比较方法和现代研究思维提出的问题能够很好地激发学习的求知欲。
3.2 课程体系的补充
中医学是根植于中华文化沃土上并孕育、发展起来的一门科学，是一个哲学、自然科学和社会科学三者相互交融的体系。中医学在几千年的发展过程中，形成了一套独特而完整的理论体系。中医课程体系的整合与设置必须遵循中医自身认识自然、社会、人体、生命以及疾病的特点，遵循中医独特的认知方法。在西医院校开设中医教学的同时，可适当增加人文社科和自然科学课程(选修课)，如《唯物论》、《本草纲目》、《黄帝内经》等有利于医学生对中医基础知识的理解，有利于提升学生的人文、自然科学等综合素养。《素问·著至教论》就要求医生“上知天文，下知地理，中知人事”，而《千金要方·大医习业》也强调“并须探赜，若能具而学之，则于医道，无所滞碍，尽善尽美矣”。
3.3 教学模式的完善
西医院校中医教学可适当减少理论课时，增加临床见习、典型病例分析等内容，使抽象的中医概念具体化，并由此问题带出一系列相关的基础知识和临床技巧方面的问题。临床实践有利于教师与学生的互动与沟通，理论授课不明白的知识可在见习过程中进一步得到完善，重要的知识点得到巩固，使理论教学与临床实践自然融为一体，这样有助于学生对中医理论及临床效果的验证。如血瘀、气滞、痰饮等概念，可通过对患者的诊治而获得真实、具体的体会;同时可以很好地展现中医学在防治慢性病、老年性疾病、疑难杂病及养生预防等方面的优势。
3.4 要凸显中医学思维方式和学术内核
中医学是形象思维的产物，其思维方式直接主导中医学理论的形成以及临床上的应用，教学中应牢牢把握中医学的精髓——整体观和辨证论治。由于中医学的内容可能与基础医学的诸多课程发生联系，容易形成概念的混淆，产生理解上的歧义。如在有关脏腑的学习中，中医学的“脾”是指人体气血生化之源泉，受之于水谷，化生出精微(气血)，而西医学中“脾(脏)”为实质性器官。因此，教学中教师要强调和明晰中医概念的特征，强调区别的目的在于启发学生对中医理论的进一步认知和探索。
【关键词】中医内科学教学改革现状
【中图分类号】G64【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2017）37-0244-01
随着社会的进步，目前的医学模式已经从原来的治病为主的生物医学模式转变为治人为主的生物-心理-环境医学模式[1]。疾病往往由多种因素引起，越来越重视综合性治疗[2]。中医学作为中国的国粹，历史悠久，其优秀的医学观点对于慢性疾病、身体康复以及养生等方面，有着无可比拟的优势，有着独特的魅力[3]。但是由于中醫内科学内容抽象，大多数学生中医的知识基础较差，因此在教学的过程中出现了较多的问题，学生感到晦涩难懂，教学质量较差，不利于学生毕业后工作的需要。本文采取一定的措施对教学模式进行改革，观察对学生教学的影响，取得了满意的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料选取2011年入学的五年本科中医专业学生共200人，所有学生符合：①应届高中毕业。②家中未有从事中医相关行业的亲属。排除：①各种原因中途退出。②未签署知情同意书。将所有学生随机分为观察组和对照组，观察组100人，应用改革后的教学方法：男生50人，女生50人；年龄20-22（21±0.53）岁。对照组100人，采用现有的教学方法：男生49人，女生51人；年龄19-21（20±0.51）岁。两组学生一般情况对比差异没有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组采用现有的中医教学模式：①中医内科学课时较少，内容多，教师无法做到教授所有重点内容。②内容枯燥，晦涩难懂，学生愿意学，但是无法深入理解。③采用“教师教，学生学”的课堂教学模式，课堂沉闷，学生学习在积极性较差。观察组采用改革后的教学模式：①告知学习中医内科学的重要性，提高学生对于中医内科学的重视程度。②告知学生中医内科学是以后临床工作、科研工作的基础学科，激发学生的学习热情[4]。③激发学生的学习兴趣：学习中医内科学，可以为临床工作提供多种的治疗手段，提高治疗效果；运用中医内科学的知识，研究疾病的本质，更深入的了解疾病的原理，促进自身的进步；推动中医学的发展，实现自身的价值。④增加中医内科学的学时，给学生学习中医内科学提供足够的时间；将中医学的学习提前到第二学年，有利于学生中医思维的养成。⑤改进教学技巧，将难懂的中医学知识转化为有趣的顺口溜等形式进行教学，提高学生的学习兴趣。⑥充分运用现代化的教学手段，例如计算机多媒体教学，可以将抽象的中医知识转化为具体的形象的方式，便于学生的理解和记忆，更深的掌握内容。⑦将病例引入到教学中，理论与实践相结合，加深学生对知识的理解和运用，提高学生的自我思维能力，为以后的工作打下坚实的基础。
1.3观察指标①观察两组学生在课程结束后的理论知识和实际操作能力。专家组根据教授的内容进行出题，两组学生统一时间答题，进行评分。分数越高，能力越强。②观察两组学生对两组教学方法的满意程度。优：非常满意，课堂活跃，积极回答问题。良：一般，积极完成相关的作业。差：学习不积极，课堂沉闷。
1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件进行分析，理论知识和实践操作评分采用t检验，满意程度采用卡方检验，P<0.05，差异具有统计学意义。
2.结果
2.1两组理论知识和实际操作能力得分观察组理论知识得分和实践操作得分均高于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。
注：与对照组相比，*，P<0.05。
2.2两组对教学模式的评价观察组对教学模式的满意度高于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。
3.讨论
关键词：多视图；医学影像；动态学习
1 医学影像学习平台的发展
医学影像是一门重实践的学科，在学习方法上除了相关的理论学习外，还要是与将临床实践紧密结合，才能达到学习效果。传统学习主要是利用课堂PPT演示、实践课堂自主浏览、查阅纸质的检查报告、浏览书籍报刊上图片等方法，已不能满足越来越复杂的疾病需求。随着医学现代化技术及网络技术的快速发展，网络教学已成为医学影像学习过程中不可缺少的辅助手段，能够推动医学影像的教学效果。现行的网络化教学平台仍处于探索的初级阶段，部分在用的平台达不到预计效果，不能实现在线学习的人性化、现代化，达不到教与学的多重需求，在临床实践中发挥不了其先进的功能，实现医学影像人才培养模式的转变[1]。
2 医学影像教学平台的构建
医学影像教学平台是利用数字化教育教学技术、现代化网络技术，满足数字化医学影像学教育教学的需求，所研发的支持多类别多媒体的医学影像在线学习交流平台，平台同时应适用于医学影像学科的学生、教师及临床实践的医学影像工作者。其中主要模块包括：学习模块、交流模块、网上会诊模块及平台参数设置等功能（见图1）。
学习平台主要适用于医学院校及专科医院，由于存在着设备及人员的限制，因此在研发过程中要最大化的利用现有的硬件及软件，主要工作机制是将平台数据及影像资料存储在服务器中，用户通过internet登陆学习平台进行学习、会诊、交流及教学，同时平台应具备影像上传、影像管理、影像检索与浏览等功能，能满足不同用户的不同需求，实现学生自主学习及远程在线学习，充分调动学习的积极性与主动性，实现影像工作者查阅资料、提交疑难病症资料、交流、会诊等功能。
3 医学影像教学平台特点
3.1多重角色管理 医学影像教学平台将医学院、医院、校园网结合成一个有机整体，平台涉及到的角色较多，主要包括教师、学生、专家、临床医师等个体，不同的用户应具有不同的功能。
教师为"临床-教学-科研"一体化工作模式，丰富的交互手段，摆脱以往"PPT+教科书"式的单向教学，辅助教师进行课后作业批改，参与到网上会诊等[2]。
学生则拥有多样化的学习手段，可以对影像有更加丰富的处理，从课前预习，课时学习到课后练习一体的学习和工作平台，从学生阶段开始积累个人的典型病例与影像，从医院实际工作环境一致的实战教学环境。
教学管理人员"临床-教学-科研"各个环节完全无缝对接，自动完成常用教学报表统计，包括考勤，作业完成情况等信息的统计，为教学管理提供大量有益的统计信息，协助改善教学管理流程。
3.2多视图模式学习环境 传统的学习平台使用既定的学习模式，依靠对应的链接打开学习内容。动态学习平台采用多视图模式学习模式，主要包括模拟人模式、疾病分类模式、个性学习内容模式。不同的学习模式主要是满足用户的学习不同需要及学习的特点进行设置，该模式功能如同word文档的提供的普通、大纲、页面等视图功能，不同的视图只是为了适应不同的用户的学习习惯及学习目的。在对应的学习视图下提供独特的操作模式，有利于该模式下得学员尽快进入学习状态，获取更多的学习资料，以便提高学习效率。
3.3实现模拟人导航技术 学习平台提供一种特殊的学习模式-模拟人导航学习模式，此模式主要是以模拟人为导航图，用户点击模拟人不同的身体部位，则进入对应的内容学习，如点击模拟人的心脏部位，则显示心脏听诊音频、心电图、心脏彩超视频资料列表，学员只要单击特定的疾病，则显示该疾病的相关影像资料及疾病分析。在功能实现过程中主要应用Ajax、flash、图像热区等技术进行设计研发。
3.4实现疾病类型分类管理 学习平台依据常见疾病情况，依据人体的系统分类，将疾病进行细化分类，常见的疾病系统分类包括：循环系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、神经系统疾病、内分泌系统疾病、消化系统疾病等。分类时将特殊情况中的病例了单独列出，凸显影像特定专业的先进技术。同时系统支持疾病分类的自主管理，可对疾病类型进行增加及删减。
3.5实现图像动态调整功能 影像图像简便、清晰，同时提供动态调整功能，充分显示影像学的特点和细节，平台将抽象的知识简单化、具体化，能够激发了学生的学习兴趣，同时打破时间和空间的限制，减轻了教师的负担，提高了教学效率，提高疾病综合诊断与分析能力，有利于临床综合思维的培养。
3.6个人收藏功能 由于学科、专业的不同，学员对不同的疾病有着自己的比重，因此平台将疾病的学习内容进行个性化设置，不再是通用型的学习。学员通过学习平台可将自己学科、专业的相关疾病设置为收藏，则学员通过个性平台即可进行收藏后对重点疾病相的关学习。个性学习平台不再是通用型的学习平台，适用于特定学科、专业的精细化学习[3]。
3.7网上会诊及交流 随着医学的发展，疾病分类越来越细，复杂度越来越大，检查手段越来越多，疾病的判断不再仅仅依靠单一的检查结果进行判断，判断难度也越来越大。复杂的疾病往往需要会诊进行确诊，会诊需要多个专家进行研讨。学员在临床中经常遇到需要会诊的疑难杂症，学员通过会诊平台上传检查结果-彩超图像、X图像等，平台专家登陆系统后可对会诊疾病进行多次研讨，同时学员也可参加到会诊工作中来。网上会诊将特聘专家通过网络联系到一起，为专家提供了一个交流的平台，解决了临床中出现的疑难杂症的判定难题，同时也为专家的研究提供了多种途径。
3.8多种多媒体数据兼容 平台应兼容当前主流的影像资料，其中包括X 线、超声、SPECT 、PET、CT、DSA、MRI、数字胃肠、乳腺钼靶、核医学等方面影像资料。
4 结论
医学影像的学习主要依靠实践与理论，在网络的基础上的医学影像在线学习要突破传统教与学的束缚，延伸到传统教学无法到达的新区域，让学习平台真正的体现人性化、网络化、高效化及实用化，达到推进人才培养、提升教学与科研综合水平的目的，地促进影像学教学改革的深入发展，加速医学影像教育的现代化进程。
参考文献：
[1]徐春环，周志尊，赵承业.浅论基于PACS的网络教育模式[J].数理医药学杂志，2007，20（6）：903.
[关键词] 生态医学模式;理论基础;研究
[中图分类号] R-1 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)04(c)-01-03
Study on theoretical basis of ecological medical model
YU Xiuping,LIU Dianen,LIU Wenxiu,WANG Xiaoqin
(Weifang Medical College,Shandong Province,Weifang 261042, China)
[Abstract] “Bio-psycho-social medical model” has exposed its defect gradually with the scientific and technological development and social progress.Especially it can't reflect the important of ecological environment in human health.Therefore,we are likely to need a mew medical model ecological medical model.This paper analyses ecologic view of nature,system theory,ecological ethics and so on,then find there has a solid theoretical basis for the production and development of ecological medical model.It is the inevitable trend of medical model.
[Key words] Ecological medical model; Theoretical basis; Study
20世纪70年代,一些专家提出,当前的医学模式已从生物医学模式向“生物-心理-社会医学模式”转变,即以前人类的疾病主要由生物因素引起的传染病,而今后的主要疾病则是由社会和心理(生活方式和行为方式)引发的“慢性病”,这一理念也得到了WHO的认同[1]。但是近年来的一系列传染病,如2003年的SARS、在部分地区流行的禽流感、2009年的H1N1流感等,不仅给人类上了一堂生动的生态教育课,同时也对该医学模式进行了一次全面检验,迫使人们不得不对“生物-心理-社会医学模式”在后SARS时代存在的合理性作些思考[2]。
虽然不少学者已经看到了“生物-心理-社会医学模式”存在着缺陷,并在系统思维指导下提出了有别于“生物-心理-社会医学模式”的概念,甚至有人提出了“大生态模式”、“四元医学模式”、“人工-自然-生态医学模式”、“整体医学模式”、“大小宇宙相应模式”、“卫生生态学医学模式”等,但作为一个科学概念的医学模式,应该符合科学的要求并与已有的科学概念相融洽。“生态医学模式”就是符合这样要求的一个概念,它的产生有其广泛的理论基础。
1 马克思主义生态自然观
生态自然观是随着生物科学、环境科学与生态学的发展而提出的,马克思、恩格斯理论也有丰富的生态思想,是马克思主义生态自然观直接的理论来源[3]。马克思主义生态自然观在关于人与自然关系的描述上认为,在人类物质生产活动中,在人与自然界的关系上,自然界始终处于优先地位,因为科学史证明了,自然界是先于人类历史而存在的。自然界是人类生存与发展的基础,人是自然界发展到一定阶段的产物,是自然界的一部分,人的发展离不开自然界;环境创造人,人也创造环境。人类不断改造、支配自然界, 使自然界深深地打上人类的烙印,人在改造自然的同时也改造了自己。20世纪,科学特别是生态学的发展,丰富了马克思的生态自然观,使马克思生态自然观又有了新的发展,强调人类与大自然及其他构成者在生态上是平等的,人类不仅要尊重生命体中的其他伙伴,而且要尊重共同体本身,主张人与自然要和谐一致。这些充满生态智慧的光辉思想,在医学上也有重要的指导意义。在马克思生态自然观指导下的医学认为,人类本身应与自然环境和体内环境和谐一致、共生共存、相互适应、共同发展,这也是生态医学模式的主要观点。
2 系统论思想
“生物-心理-社会医学模式”的提出是以人类的疾病谱以及健康观念的变化为依据的。通过分析发现,这种医学模式的思维方式仍然是以“分析、还原”为特征的线性思维方式,它虽然考虑到了致病因素和治病方法不仅仅只有生物方面,还包括社会、心理方面,但是并没有考虑全面,忽视了生态环境等因素。显然,以“还原论”为指导思想的“生物-心理-社会医学模式”已经不能完全适应人类医学研究的需要,这时就需要更先进的方法论及更完善的医学模式,以“系统论”为指导思想的生态医学模式便进入了人们的研究领域。
系统论是研究系统的一般模式、结构和规律的学问。它研究各种系统的共同特征,用数学方法定量地描述其功能,寻求并确立适用于一切系统的原理、原则和数学模型,是具有逻辑和数学性质的一门新兴的科学。系统论强调整体性、关联性、等级结构性、动态平衡性、时序性,其核心思想是系统的整体观念。它认为,系统中各要素不是孤立地存在着,每个要素在系统中都处于一定的位置上,起着特定的作用,要素之间相互关联,构成了一个不可分割的整体。系统论的基本方法是把所研究和处理的对象当作一个系统,分析系统的结构和功能,研究系统、要素、环境三者的相互关系和变动的规律性,并优化系统观点看问题。系统论不仅为现代科学的发展提供了理论和方法,也为解决现代社会中各种复杂问题提供了方法论基础,系统观念正渗透到各个领域,也为医学模式的研究开辟了新的思路。
生态医学模式以系统论为指导,强调把健康和疾病放在全方位的背景下考察, 认为人是一个多层次的相互联系、相互作用、相互制约的有机整体,人的健康和疾病取决于这个复杂系统中各层次、各子系统的相互作用以及人体与外界自然环境和社会环境的相互作用[4]。疾病的发生除病原体这一外因外,还与人体内、外环境之间的生态平衡受到破坏有关。
3 生态伦理思想
生态伦理又称环境伦理,是伴随着全球环境危机的到来而形成的一种全世界的伦理观念。生态伦理观以尊重和保持自然生态环境为宗旨,以未来人类继续发展为着眼点。生态伦理强调人的自觉和自律,强调人与自然环境的相互依存、相互促进、共存共融。但是在社会化、工业化高度发展的今天,人们无视人与自然界的关系,过度消耗自然资源,导致生态环境严重恶化,引发了一系列传染病,如疯牛病、SARS等,严重危害了人类的健康。因此,人们必须吸取教训,走出人类中心主义的泥潭,学会尊重自然、尊重其他生物,在生态伦理思想的指导下实现人与自然的依存、共生、和谐。
生态伦理思想自古有之,如“天人合一”的生态观便符合当代的生态伦理思想,在这一思想的指引下,中国古代医学形成了“人体阴阳五行说”、“自然诊治”等具有现代生态伦理思想的理论和实践,这些都对当代医学模式的发展具有重要的意义[5]。生态医学模式继承了我国传统的生态伦理思想,摒弃人类中心主义,把人摆在了自然界的正确位置上,认为人类应与不同层次的内外环境保持生态平衡,达到生理、心理及社会适应的完好状态,使人的寿命达到理想水平。
4 学者对生态医学模式的观点
“生物-心理-社会医学模式”比生物医学模式更具科学内涵,赢得了国内外学者对它的认同。但是随着人类的科学认识与科学实践的长足发展和进步,该医学模式已经不能正确引领、指导医学的发展,许多学者在如何消除其缺陷、建立新的医学模式方面进行了探讨。
将生态纳入现代医学模式的观点早就有人提出过。陶功定教授在17年前就提出了“大生态医学模式”的观点,其专著《大生态医学模式论-医学未来发展战略之哲学和伦理学论证》首创大生态医学模式理论。他认为医学正面临新的革命,最佳的医学研究方法就是确立一个充分体现人类理性精神而不是满足于现有有利技术手段的宏观的医学理论形态。应该建立最佳的“医学模式”,即以“大生态医学模式”取代“生物医学模式”和“生物-心理-社会医学模式”。卢焯明、陈诗慧等提出了“基因、生物、心理、自然、社会模式”。梁兆科认为:“目前倍受推崇的生物-心理-社会医学模式,仍存在很大缺陷,能全面和深刻反映现代医学实践和认识的模式应为自然-生物-心理-社会模式。”他认为这一医学模式既能全面地反映人的本质,反映影响健康和疾病的因素,也能全面概括当代实践领域,并能给健康下一个较完美的定义。在对中西医学的比较研究中,很多学者认识了中西医学各自的优势和局限,探讨了在当前医学模式下二者互补的必要性和可能性,又提出了人体生态医学、人工自然生态医学模式等观点。
从认识发展的逻辑上来看,树立生态理念,并适时将其纳入医学模式已经有了一定的思想认识基础,生态医学模式将成为引领未来医学发展的基本模式。
5 传统的生态医学思想
传统的中国医学文化中有着丰厚的社会人文与医学相统一的辨证思想,也体现着生态观。
《黄帝内经》将人的生命活动放在自然和社会的生态环境来考察,确立疾病的形成原因、诊断、防治原理和思路、方法,生态医学思想是贯穿全书的主线。《黄帝内经》的核心思想之一就是在医学实践整体运动中贯穿平衡论思想,它的平衡观十分丰富,包括自然界的平衡、人体内的平衡,以及体内外环境的平衡[6]。如《素问・阴阳应象大论》曰:“喜怒不节,寒暑过度,生乃不固”,即从两个生态环境失调论疾病形成的原因。《黄帝内经》还有着顺应环境四时、“形与气相任则寿”、“志闲而少欲”的养生观,“正气存内,邪不可干”的心身健康观,“形与神俱而尽终其天年”的自然死亡观等顺应自然发展的生态医学观[7]。
同样,中医学中的生态医学思想也有着广泛的应用历史。中医理论的本质和科学内核,始终是一种生态医学适应理论,中医强调整体观、辨证施治和治未病都很好地反映了这一点[8]。如中医的整体观不仅重视人体自身组成的生态体,同时也强调人和自然生态环境应和谐统一,“人与天地相参”,就指出人与自然界是一个整体,在观察人体生理、病理变化的同时,不能仅着眼于人体本身,应看到人与自然界是有机联系的统一体。中医治病强调辨证施治,它认为,疾病的不同阶段,可以出现不同的证候;不同的疾病,在其发展过程中可能出现同样的证候。因此,同一疾病的不同证候,治疗方法就不相同;而不同疾病如果证候相同,也可运用同一治疗方法。
6 科学发展观呼唤新的医学模式
总书记在十七大报告中提出了“落实科学发展观、构建社会主义和谐社会”的目标,这一战略目标是在我国改革开放和现代化建设进入关键时期,各个社会层面的矛盾不断加剧,全球性生态危机日益突出的背景下提出的。科学发展观不仅是发展理念的进步,也显示出发展战略和政策调整的方向,它对我国医疗卫生事业面临的改革方向、总体模式和发展战略等重大问题上的指导意义不言自明。特别是思考医学模式变革这样重大问题,更应该自觉地遵循科学发展观指引的方向[9]。
努力把握人与自然之间关系的平衡、寻求人与自然的和谐发展,是科学发展观的基本前提。同时,还要求必须把人的发展同资源的消耗、环境的退化、生态的胁迫等联系在一起。而生态医学模式也是以此为前提的。
生态医学模式持有和谐平衡观,与自然界及其他生物共生共存、相互适应。要求在对医学中关于人的健康、疾病、诊断、治疗、护理等相关学科理论的构建时,必须给包括病原体在内的自然界的其他成员以相应的存在空间;对于那些不和谐的因素、影响平衡的因素应通过相互磨合与调整的方式加以解决,对不适应问题的干预应该采取多元化的手段,而不仅仅是简单地去除或回避。生态医学模式还主张协调发展。某些科学技术成果的运用,有可能对生态环境和人类社会造成重大冲击,破坏人类自身的协调发展。在现代医学中表现为医源性与药源性疾病、不合理的医疗资源配置、医疗高新技术的过度应用、医患关系的僵硬、高额的医疗费用等,而这些都有望在生态医学模式中得到缓解甚至是解决,从而使现代医学回到协调、科学发展的良性循环中来。同时,现代医学的协调发展与社会的可持续发展又是相互依赖的。社会的可持续发展改善了人类的生存环境和生活条件,为现代医学的协调发展提供外部条件;现代医学有着公平、公正的原则,这就使得人人都能享受同等的医疗资源,生理、心理、社会健康都有保障,也能与生态环境协调发展,从而推动社会的可持续发展。这为人们真正做到从生态学、社会学的角度防治疾病提供了可能性,既是生态医学模式的主导方向,也是建立生态医学模式的最终目的。
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