时间：2022-06-11 07:08:08
[关键词] 白内障；超声乳化手术；培训
[中图分类号] R77 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0164-02
白内障是世界上第1位的致盲原因，在我国约占盲人总数的一半，而目前我国的白内障手术率仍比较低，因此，提高白内障手术数量，同时确保手术质量，是当前防盲治盲工作亟待解决的问题[1-2]。超声乳化技术是集光、机、电等高科技于一体的快捷、有效的新技术，可以实现群体化、大规模手术，提高我国白内障手术的数量和质量。在我国很多医院甚至包括边远地区的医疗机构，都配备了价格不菲的超声乳化仪，但由于缺乏专家指导，而且超声乳化手术的学习曲线较长等特殊性[3]，使得这项技术的普及受到明显限制。本中心原名世界人工晶体中国天津培训中心，是我国最早的专门施行人工晶状体植入手术的专科医院及培训中心。自2006年本中心立足正规化培训，强调理论指导与由简入繁、循序渐进的规范的超声乳化培训体系，收到了良好的效果，现报道如下：
1 培训对象
本课题选取从事眼科临床工作3年以上，具有一定的眼科临床经验和显微手术基础（行囊外白内障摘除术20例以上）、有行医执照的本院住院医生、进修医生20人为培训对象。培训学员在天津医科大学眼科中心白内障科接受6个月培训，实行带教老师负责制。
2 培训方法
2.1 基础理论和临床技能培训
基础理论和临床技能的培训以国内知名教授撰写的白内障手术相关专著为蓝本自编教材，通过多媒体教学对参加白内障手术培训的医生进行理论培训2周；教授超声乳化仪相关的理论知识，要求了解机器运行的原理，请仪器方面的工程师对手术中各种参数的设置给予详细讲解；了解各种人工晶状体的生物学特性及特殊功能，掌握如何计算人工晶状体度数及合理选择。安排每个医生到眼科辅助检查室轮转，掌握眼科A/B超、角膜曲率、角膜地形图等仪器的操作，并由具有一定经验的带教老师作一对一技术指导，重点指导各种仪器使用的正确手法、临床结果的判断等，使其在今后的独立工作中能进行规范化的操作。
2.2动物眼手术练习
在结束理论基础知识和眼科辅助检查学习2周后，进入动物眼手术练习阶段，持续2周。从市场上买回新鲜猪眼，对培训医生进行超声乳化手术操作训练，如：在眼科显微镜下练习作各种切口、环形撕囊、超声乳化、人工晶状体植入等步骤；教师演示晶状体的乳化操作技术，讲解操作的难点和要点，在教师指导下学员进行动物眼操作。此外，对学员的每个操作步骤进行录像并点评，对不规范的动作进行纠正。
2.3 多媒体教学
录制白内障超声乳化手术培训光盘，包括常规、复杂及出现并发症的超声乳化手术，让每个学员反复观看、揣摩。
2.4 眼科临床手术技能培训
在进入培训的第2个月进入临床手术培训。最初2周安排跟台观摩手术，了解每一个手术步骤的标准操作，然后在带教老师指导下首先从最简单步骤如作角膜切口、注吸皮质、植入人工晶状体开始学习操作，然后练环形撕囊，如能完整完成撕囊步骤10例，可开始行晶状体核超声乳化的练习。在超声乳化练习的过程中，首先学习水分离、刻槽、劈核，超核块，有了一定的眼、手、脚、耳的协调配合后，然后开始进行完整的手术操作。带教老师在助手镜下观察受训者每一步的手术操作，遇到异常情况，带教老师需指导或接手解决，尤其是出现并发症时，要及时补救。术毕由带教老师进行总结、点评，并对术中出现的问题做重点指导。一般在最后2个月能独立手术20例。每位受训的医师将自己做过的手术进行登记，如实记录并发症，手术室实时录像，以备培训课程结束时综合评价之用。
3 培训效果
半年培训结束时，所有受训的20名学员均能准确地完成病史采集；眼部检查操作正确而熟练；能熟练完成白内障术前必要的眼部辅助检查，包括：A/B超、角膜曲率；并能根据患者情况合理选择人工晶状体的度数和类型；能完成简单的超声乳化手术，掌握对白内障术后的常见并发症处理；基本手术操作比较准确和规范，显微手术操作合格。对20个学员的学习过程进行统计，每个学员平均独立完成20个白内障病例（选择不伴有其他眼病，条件较好白内障患者）。术中严重并发症中，玻璃体脱出的发生率为5.12%，后囊膜破裂的发生率为8.47%，无晶状体核坠入玻璃体、爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症发生。术后早期并发症最常见为轻、中度角膜水肿，经局部药物治疗均可恢复。
4 培训经验
目前白内障仍是我国第1位的致盲眼病，而白内障超声乳化手术学习曲线较长，手术要求操作精细，术中一旦发生手术并发症，若处理不得当，往往会造成不可挽回的视功能损害，加重患者的痛苦。提高白内障超声乳化手术质量，防治手术并发症发生最重要的环节是加强手术基本功的训练和开展正规化培训，因此，白内障超声乳化手术的规范化培训及考核体系的建立，对于培训出更多的高水平白内障手术医生具有深远的意义，有利于我国白内障手术率的进一步提高。本研究基于此目的，总结多年的培训经验，建立了由简入繁、循序渐进的规范的超声乳化培训体系，为广大高年资眼科医生提供了一个良好的训练机会，通过这种理论和实践相结合的训练模式，高年资住院医生从动物眼训练过渡到人眼手术，从简单风险小的步骤如做角膜切口、注吸皮质、人工晶状体植入过渡到复杂风险高的步骤如环形撕囊、超声乳化晶状体核。本研究建立的白内障超声乳化手术的规范化培训及考核体系，将重点放在以下几个方面，而且在实践中证实了这是科学合理、行之有效的。①扎实的理论基础：没有理论指导的实践将是盲目的实践，因此，我院的培训从学习超声乳化技术的基础理论知识、手术步骤、各步操作技巧等入手，安排学员认真、反复观看标准白内障超声乳化手术录像，讲解各步骤的手术要点和注意事项，加深理解，每次练习后结合实际操作中遇到的问题，带着问题再去观看录像，重点突破，通过反复观摩―实践―思考，学习者进步很快；近年来，国内外不断研发和运用手术模拟系统进行培训[4-5]，取得了良好的效果，将来条件成熟也应积极采用。②循序渐进，严格把关，将手术风险降到最低：采用严格的考核制度，只有在动物眼手术考核合格后，才能做临床眼科手术的助手，从做简单风险小的步骤开始，合格后才能逐渐做复杂风险高的操作，直到带教老师认为可独立手术，在出现相关并发症之后，学习者不能轻易进行下一步操作，需由带教医师决定下一步的手术操作，以保证手术的安全。带教医师负责制是防范严重并发症发生的重要保证。③科学合理选择病例：要选择全身条件及眼部条件较好，适合让受训对象进行操作的患者，如年龄不宜太大或太小，不伴有严重的心脑血管疾病、糖尿病、血液系统疾病等；精神不过于紧张，在手术过程中能与医生较好地配合等；不宜选择眼部情况过于复杂的病例，如硬核白内障、外伤性白内障、并发性白内障、患眼同时伴有高度近视或其他眼部疾病等。在带教医生的指导下严格选择合适的病例，既要让受训对象得到一定的锻炼，也要保证手术的安全，在培训过程中受训者能逐步增强信心，也能为患者提供最规范、最安全的手术方式，保证手术质量[6-8]。
最后，希望通过总结笔者的经验，不断探索和完善，建立适合在我国开展的、行之有效的“白内障超声乳化手术医生培训”模式，为广大白内障患者重新获得光明而努力，并为建立一整套完善的眼科手术医生手术培训方法和模式提供经验。
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【关键词】产前超声；本科生阶段；研究生阶段；住院医师规范化阶段；高质量；教学
随着超声诊断在临床诊断中的不断应用，超声医学已经成为医学教育课程中非常重要的一部分[1]。产前超声作为产前诊断的重要手段，是应用超声的物理特性，对胎儿及其附属物进行影像学检查，对于胎儿健康状况的诊断有着重要意义。而产前超声诊断具有专业性强，技术依赖性高的特点，对于产前超声诊断医师的培养也是颇有难度。本文根据本基地各个阶段（本科阶段，研究生阶段，住院医师规范化培训阶段）的学生特点，结合每个阶段的产前超声学习的重点，对产前超声的教学有以下总结和思考，以便以科学的方法培养高素质高质量的产前超声医师。
1本科生阶段
1.1本科生超声教学的现状
产前超声诊断在近年来发展迅速，而本科生教材中的部分内容更新不及时，造成理论知识处于相对滞后的状态。在教学过程中，一方面，课堂教学以教师结合PPT讲授为主[2]，重点强调重要疾病的超声表现，产前超声在教学大纲中所占比例较小，教学时对产科超声疾病的讲授通常一带而过。本科课程时长为2小时，其内容繁杂，知识点较多，涉及不同的亚专业，学生更关注理论课的重点考查知识点以应对考试，对超声诊断学的各个部分都略知皮毛，学生的注意力无法集中到产前超声领域。另一方面，课堂上的师生互动不足，以至于学生在学习过程中感到枯燥、乏味，缺乏自主学习的积极性。
1.2以“兴趣”为导向，调动本科生的学习产科超声积极性
在面对产科超声的教授课时比较少的情况下，如何利用有限的时间完成高质量的教学，是我们在教学工作中的重点。“兴趣是最好的老师”，培养学生的学习兴趣是首要任务。在课堂上充分利用三维超声图片和实时动态的小视频来展现产前超声对胎儿的检查，引起学生对产前超声筛查的探索欲望。在实习课程中，利用去诊室观摩的机会，让学生们近距离接触产科超声，通过讲解不同超声切面上相应的解剖结构，现场体验产前超声的生动三维图像及动态图像。
2研究生阶段
2.1以“知识”为基础，将理论与实践有效结合
研究生阶段的课程教学应当是将理论知识横向扩展，并有效的与临床实践联系起来，由此而建构一个均衡的教学模式[3]。这一阶段的学习质量关系到以后的临床工作能力，是培养医学生的重要阶段。在课堂教学中，应摒弃单一的传统教学模式，可采用多元化的教学方式，如结合教具，翻转课堂，案例教学法，慕课[4-5]，对产前超声的理论知识进行详细讲解，并结合典型图像表现系统全面的加以分析，使学生在熟读课本的基础上，对产科相关超声有立体的认识。理论与实践的紧密结合是研究生阶段教学任务的重中之重，因此上机操作的培养是不容忽视的环节。由于产前超声诊断具有专业性强，技术依赖性高的特点，且临床的工作时间紧、任务重，因此上机的操作应从示范教学入手。如对常规来检的孕妇进行检查时，针对各个标准切面的内容及扫查方式进行示范操作和讲解，使课本的内容不再单调难懂，并合理安排时间，为每个研究生争取上机操作的机会，在实践中体会一名产前超声诊断医师的工作内容和社会责任，有助于激发学生的荣誉感，在一定程度上提高学习动力。大部分患者对研究生在自身实践操作上表现较为排斥，利用标准化病人来加强研究生的实际操作能力也是行之有效的手段之一。如研究生之间可以互为模特进行练习，使学生熟悉仪器，明确探头部位、扫查方式，彩色多普勒的应用及三维成像的操作要领，这样在实际工作中，研究生能熟练的操作以节省时间，使孕妇的排斥情绪降低，对培养研究生的上机操作很有帮助。
2.2加强产科超声上机操作技能训练
超声医学是一门实践科学，产前超声诊断尤其需要实践积累[6]。为使研究生能在教学中更好的理解和应用产科超声，带教医师可从以下几方面入手：1）强化理论知识。如每周安排一次疑难病例讨论，根据研究生在工作中遇到的各种疑问，以病例的形式展现问题，着重培养学生的图像解析能力，诊断思路，将知识化繁为简，着重培养学生的临床思维。2）规范化临床实践操作。从检查准备工作，仪器规范化使用，产科标准切面的获取以及报告规范化书写几个方面进行培养。带教老师采取一对一的教学模式进行讲解和训练，有利于针对学生的特点，制定个性化的教学方案，有助于研究生的快速成长。3）实行定期考核制度。考核既是对教学效果的评估，也是检查学生知识漏洞的方式[7]。在备考过程中，可有效的落实“温故而知新”，对考核结果进行记录，促进学生的自主学习积极性，为培养合格的住院医师奠定基础。
3住院医师规范化培训阶段
3.1以“疾病”为中心，将产科超声医学教学全面纵向延伸
超声诊断学是一门综合性的学科，其涉及基础医学，影像医学及临床医学领域，住院医师规范化培训是医院培养专业的高素质人才的重要途经之一，因此对住院医师超声医学的教学要全面一体化[8-10]。在延续研究生阶段的培养手段的同时，要着重培养住院医师的“知其所以然”，教学的重点放在学习阳性病例上[11]，掌握疾病的发病原因，发病机制，临床表现，影像学诊断方法及治疗手段和预后[12]。首先，在产前超声诊断工作中，如遇胎儿畸形，住院医师应从疾病的发病原因入手，全面掌握导致胎儿畸形产生的机制，对需要重点扫查部位进行细致检查，做出相应的诊断，及时回报结果，有助于产科实行有效的临床干预。其次，要做好随访工作。随访和回顾病例是对疾病全面认识的必要学习过程。通过与其他影像学检查对比分析，了解产科超声的优缺点，结合病理学，外科学等综合分析和总结病例，不仅对知识有更牢固的掌握，更是建立一体化临床思维的重要手段[13-14]。在本基地中，研究生与住院医师规范化培训在时间上有重叠的情况，很多学生在研究生阶段即完成了部分住院医师规范化培训的学习内容。因此，本基地为了提高培养效果，开展了翻转课堂，教师进行一对一指导，收到了很好的学习效果。
3.2鼓励“超声—产科—超声”的轮转模式，在实践中深化对产前超声应用的理解
在住院医师规范化培训中，轮转作为必不可少的环节，引起各个科室的高度重视。在产前超声教学中，更应鼓励这种模式。住院医师经过规范化的产前超声培训后，进入产科进行轮转学习，真正参与到疾病的诊治过程中，能更好的理解产科医学。通过积累的临床经验，在后续的产前超声诊断学习中，有助于住院医师更准确的结合图像[15]及病史进行超声诊断，并对患者的咨询进行完整的解答，更好的起到临床辅助作用[16]。
在胜利之城石家庄，有这样一所新型初级任职院校，它是全军唯一一所机械化步兵学院，它“面向机械化部队办学、面向信息化战场育人”，它秉承“做抗大传人、当铁骑先锋”的校训和“勤学苦练、崇德尚武”的学风，它弘扬“到基层去、到边疆去、到祖国最需要的地方去”的奉献精神。
在这里，有“新时期爱民模范”张金垠，作家莫言曾为其作文《水中之鱼》；有全军院校文化工作课教学评比一等奖获得者刘瑞源教授、全军院校信息化主题演讲比赛银奖得主刘元民；还有士兵楷模向南林、抗震救灾英雄少年张博、舍身救人兰慧光等。如果这些你都不熟悉，那么它另外一个名字，你一定有所耳闻——“亚洲西点”。这里有点诱惑，诱惑你投入“铁骑先锋”的怀抱。
名 片
让合成训练成为“家常饭”
冀中平原，乍暖还寒。一场由学员自导自演的合成营战术演练，在太行山深处拉开帷幕。和以往不同的是，过去演练中“单打独斗”的场面不见了，取而代之的是13个不同专业学员打乱队次，重新编组为合成营，学员轮换扮演营、连、排、班长各个角色，上演着一幕幕协同作战的活剧。
学院转型后，主要担任初级指挥军官的培训任务，既有“合训分流”学员、大学生士兵提干学员，也有营连级军事指挥军官轮训等，受训对象有了很大变化。从教学内容上看，既有机械化步兵指挥、摩托化步兵指挥，又有合同、侦察、通信等不同专业。然而，学院仍然沿袭着步兵成份较浓的教学训练体系，各搭各的台，各唱各的戏，直接影响着学员合成意识、合成能力的培养。
课上学联合，课下练联合，乃当务之急！学院党委经过充分酝酿，率先成立了部队合成营作战课题组，并纳入常态化教学。入学就学联合、练合成。学院院长王东这样解读：在教学内容上，打破专业界限，突出军、政、后、技联教联训，设置多个相应方向，进行针对性教学训练；在课程设置上，建立以合成为轴线的相对稳定的学科化课程体系，按共同课、专业课和讲座课三类设置课程；在组训形式上，采取合训——分训——再合训的路子，上大课进行共同课目合训，拓宽学员知识面，掌握多专业基础理论。然后，按专业划分，立足于岗位任职能力培养。最后，再进行混合编队，进行近似实战的模拟合成营战术演练，使学员受到真正意义上的合成训练。
进行时
“话题式”教育的魅力
“这样的‘独角戏’，我们不喜欢！”一次座谈会上，一名学员毫不避讳地表达出对政治教育的态度。“如今，学员知识面广、思想活跃、民主意识强，针对这些特点，该如何开展政治教育？”经过深入调研论证，学院决定在全院推行话题式教育。制订了《话题式教育实施意见》，按照把握形势定话题、区分对象立话题、聚焦热点选话题的原则，把教育主题化整为零，精心分解成一个个学员感兴趣的小话题，通过把大的化小、把远的拉近、把虚的变实、把深奥的变通俗，让大家在交流互动中找到理论联系实际的结合点。用最美的声音为学员解疑释惑，是该学院话题式教育一道亮丽风景。“世界上并不缺少美，缺少的只是发现美的眼睛。同样的道理，我们并不缺少教育资源，而是缺少让人信服的最美声音。”在学院政治教育分析会上，大家仔细剖析。解析一个话题，端正一个人的价值追求，只要道理讲得透彻，哪怕是三言两语，都可能让人茅塞顿开。话题式教育实行后，队干部讲的部分少了，多数时候是由队干部引导学员围绕话题展开讨论交流，每个组、每个人都有充分的展示和参与机会，大家畅所欲言、各抒己见。学员真正成了课堂上的“主角”，政治教育也不再是你讲我听的“独奏曲”，而是全体人员互动学习的“交响乐”。
心 语
如何踢开“头三脚”
一个合格的基层排长是什么样子？如何踢开“头三脚”？学员一队立足学员第一任职需要，开展的“三前三练”十分给力，受到热捧。
饭前练口令。口令作为排长的第一张名片，举足轻重。一队利用饭前10分钟进行口令练习，提出“喊准、喊响、喊狠”六字要求，要“人人拿得出手，人人张得开口”。
课前练口才。为了锻炼学员的心理素质和语言表达能力，每次课前，值班员临时抽点一名学员上台即兴演讲。对此，学员小唐深有感触。小唐性格内向，过去在队伍前一讲话就满脸通红语无伦次。经过多次课前练习后，小唐已是出口成章。
睡前练体能。去年国庆节，一大队组织了一场体育竞赛。作为大队首队，一队的成绩却排在第二。“文无第一，武无第二。”在总结大会上，队长定下目标：“运动会上夺第一。”每天熄灯后，一队的“夜训”开始了。100个仰卧起坐、100个俯卧撑和100个深蹲，每天3个“一百”雷打不动。11月初，学院第八届运动会开幕，一队以总分31分排在榜首。
精 英
王兴武：讲台就是战场
50分钟的课程，16次热烈的掌声，作战指挥教研室主任王兴武的授课令人赞叹。作为学院最年轻的教研室主任，王兴武有很多头衔：专家、研究生导师、学科带头人，每个称呼背后都有一串说不完的故事。
“三尺讲台就是我的战场。”这是王兴武常挂在嘴边的一句话。把课堂当战场，视教学如战斗，浑身就有使不完的劲。王兴武一心扑在教学上，立足三尺讲台，面向未来战场，以超前的眼光开展教学研究。从教18年来，他潜心研究探索摩托化步兵战术教学科研的新模式、新思路、新方法，积极从实践中总结经验，瞄准未来信息化战场，制定了一套适应任职教育需要的教育训练模式，探索的“深化分队战术教学改革，全面提高学员的军事素质”研究成果，荣获全军教学科研成果一等奖。
多年来，无论酷暑还是严寒，他坚持与学员一起风餐露宿、摸爬滚打，进行室外战术作业，不断创新教学方法手段，他探索的案例式、互动式、启发式等教学模式，使枯燥的战术理论课有声有色。从教以来，王兴武先后取得100多项教学科研成果，发表100多篇学术论文，出版20多部教材专著；培养出上万名学员，这些学员不少已成为部队建设的 “中流砥柱”。谁言寸草心，报得三春晖。每年的教师节，王兴武都会收到来自大江南北的各种祝福，在声声祝福里，他享受着博大而崇高的爱，有了这些，他觉得自己所有的付出都值得。
王业超：超群的“超哥”
“快来看，超哥又拿一等奖了！”一声兴奋的呼喊瞬间吸引了所有人的目光。原来，超哥在河北省第十三届“世纪之星”英语演讲大赛中获得一等奖和“外研社”杯全国英语演讲大赛河北赛区一等奖两项大奖。
复旦大学附属中山医院超声科护师，上海 200032
[摘要] 2010年美国心脏协会重新修订了心肺复苏及心血管急救指南，成为全球心肺复苏的最新标准。作为超声科的护士在做好日常诊疗工作、做好各项超声照影及介入超声治疗的护理配合工作之外，应该及时的学习掌握关于心肺复苏的新动态、新标准，并开展相关的培训和考核，不断提升心肺复苏的技术水平，为心脏骤停的患者提供最有效及时的抢救，提高心肺复苏的成功率，为临床医生的进一步生命支持及治疗工作赢得宝贵的时间与机会。
[
关键词 ] PBL；心脏骤停；模拟病例；心肺脑复苏；急救护理
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0075-03
PBL是“以问题为基础、学生为中心、教师为导向”的学习方法，该教学模式分“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五段式的教育过程。PBL最大的优点就是培养了学习者自主学习的能力，掌握了解决问题的技能，同时也学习到了隐藏在问题背后的科学知识。这一教学模式近年来在国外部分国家得到了重视及广泛的应用，并取得了较好的教学效果，国内一些院校也在尝试实践中[1]。急救护理是一项综合性较强的工作，需要学习各种科别的专业知识，将PBL教学方法运用于急救操作技能的培训中，可以使各种科别的知识融会贯通，便于护士熟练掌握相关知识技能，提高护理操作质量与水平。
心脏骤停是临床常见的一种急危重症，进行及时有效的心肺复苏(cardio pulmonary resuscitation，CPR)是抢救心脏骤停(CA)的关键，而医护人员熟练的配合更是心肺复苏术成功的直接因素。在患者突发状况的急救过程中，护士从发现到抢救基本参与了全程，是否能根据病情迅速做出直觉判断，准确、有效地实施急救处理，如心肺脑复苏术等，与提高患者的生存机率密切相关。
本文结合大量文献与我科护理工作实际，就采用PBL情景教学模式与模拟病例相结合方法，开展专科护士培训进行了理论论证。
1 CPR培训工作现状与不足
1.1现状
心肺复苏术(CPR)涵盖了对患者的病情判断及处理，如判断和畅通呼吸道、人工循环、电击除颤、药物治疗等。心肺复苏成功与否的关键之处在于正确的判断和及时、有效的CPR，护士在日常护理工作中首要内容就是病情观察，作为患者病情变化的发现者，在患者的抢救过程中护士担当着重要的角色。而作为超声科的护士，面对的患者大多是以检查为目的，病情相对比较稳定，极少发生突发意外状况。因此，在CPR的学习上往往采取传统的教学方法，如业务学习、多媒体教学、示教模拟人训练等。其主要特点①受众群较大。即通过部门业务知识培训的形式，采取大课模式集中教授；②普遍性较强。即仅讲述新老标准之间的差异、普遍存在的问题、需注意的重点事项等，并不就护士个体提出意见或建议；③便于实施。即仅通过卷面考试及操作考核就能界定护士掌握情况。
1.2不足
采用传统模式开展CPR培训教学主要存在几方面的不足：①护士理解能力参差不齐。集体授课模式易受到护士个体学习态度、学习能力以及缺乏针对性等因素的影响，导致护士掌握知识程度的不同。②操作演示效果不佳。由于受到场地、条件、观察角度及演示者自身能力等因素的制约，易造成操作细节无法看清、动作要领不易掌握、操作标准不易统一等问题。③考核流于形式。易导致护士通过死记硬背的方式应付考核，缺乏应急情况处置与应对，从而无法检验对相关知识的真实掌握情况。
概言之，传统的授课及简单的操作是被动学习的培训方法，不利于CPR理论和技能有效结合，不能提高护士综合处理问题的能力。在超声科的实际工作过程中，护士面对患者突发的意外状况时，仍难免有手忙脚乱，不能将所学所练的急救技能真正的灵活运用，势必影响抢救质量，增加医疗纠纷的发生。
2 PBL的应用思考
PBL情景教学法通过设置复杂且有意义的问题情境，让学习者相互合作，共同收集资料展开讨论、论证并协作解决问题，最后进行总结。这样的学习方法改变了以往带教老师为中心、生搬硬套的学习模式，重点培养了护士的实际操作能力，鼓励护士扩展思路，提高护士的学习兴趣，使之能积极主动的参与融入学习的全过程。采用PBL情景教学法目的就是使护士最大限度地暴露于急救护理环境中，要求护士在培训中不断发现新问题，解决新问题，从而加深对理论的理解，加强对知识的综合运用，让护士能够从解决问题的过程中主动学习急救护理内容[2]，不断强化对CPR的实际应用能力。
2.1营造有效的培训环境
有效的培训环境对于激发学习者的学习兴趣、提高学习效率有着至关重要的作用，通过学习者的看、听、想和实际动手操作，能大大增加感性认识，符合多感官学习的原则。美国心脏协会培训模式提高护士应变能力和急救技能实验组的培训课程主要以观看录像为主，并以故事形式设置模拟场景，让护士针对场景采取急救措施，从而练习各项技能，整个培训是在比较轻松愉快的气氛中进行[3]。而针对超声科的实际情况和护理部的培训考核计划，创造一个有效的培训环境既可以让我科的护士真实体验急救的整个过程，将CPR的理论知识充分掌握，又可以使培训考核计划得以顺利完成。
2.2实施PBL培训的过程
2.2.1理论培训（1）根据教学内容创设心脏骤停情景病例，选择问题、提出问题。在编写案例时，紧密结合疾病的临床表现，按照病情和病程的发展、疾病诊治过程与护理的基本规律设置相关的问题，选择问题的原则为“由浅入深、由易到难”。模拟病例：患者，女，60岁，肝癌，超声介入治疗中注射无水酒精后出现心慌、恶心、血压下降及呼吸心跳骤停，立即行胸外心脏按压，胸外按压15min后仍未触及患者颈动脉搏动。根据这一设计情境我们可以提出以下问题：①如何判断患者心脏呼吸骤停。②心脏呼吸骤停的患者首选的急救措施是什么。③心肺复苏术的单人操作和多人操作的配合分别有什么区别。④对于过敏性休克心脏骤停患者的处理措施有何特殊性等。提前将情景病例和《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南摘要》分别发放给护士，让护士自行进行资料的查阅和学习。
（2）护士分别查阅资料然后汇总，得出可能答案，讨论时由总带教护士对护士各自查找的答案、看法和观点进行点评和评论，对护士是否能根据设计情境进行正确无误的判断、及时有效的处置、准确细致的观察进行分析。在整个讨论分析的过程中将涉及到的知识盲点、医学概念及一些不熟悉的医学术语进行展开学习，并根据设计情境中的抢救流程问题、潜在的危险因素和存在的护理问题加以讨论，教给护士正确的方法。案例小组讨论会上，由护士分别做学习的汇报，有亲身经历类似案例的护士可以讲解所经历抢救的情景、过程及感受，分析自身的不足，结合所设计的情境探讨如何正确的在抢救时进行有条不紊的急救和分工、如何解决案例中的具体护理问题等等，使各部门护士之间可以相互提高、相互借鉴。
（3）授课内容为AHA2010版心肺复苏成人、单人及双人CPR操作流程及要点[4-5]。培训时采用幻灯片讲解形式让护士观看，由AHA提供的录像演示相关操作，并对重点内容及知识点进行讲解。
（4）观看案例情境视频后，通过发现纠正操作、判断、处理过程中的错误点，加深印象。如：在对该患者进行心肺复苏中的方法正确吗？错在哪里?并可根据相关知识有针对性地进行相应的补充提问：①由不同原因引起的心脏呼吸骤停患者有哪些不同的急救措施；②判断心肺复苏的有效标准有哪些；③心肺复苏术的操作配合过程中有哪些值得注意的要点。
2.2.2技能培训①在介入治疗室的模拟环境中进行操作和练习。设计角色分别有医生、护士数名、患者家属等。设计情境为护士发现肝肿瘤介入治疗的患者（心肺复苏模拟人）在酒精注入后出现面色灰白、意识丧失，判断为心脏骤停后，立即予以心肺复苏并通知医生，同时由其他护士给予氧气吸入、静脉输液及心电血压监测等。在这个抢救过程中，可分别设计单人心肺复苏术和双人心肺复苏术进行练习，同时也要设计医生到场后的进一步急救用药及患者家属对于病情变化的不理解和反复询问等情境，通过学习者们分别扮演不同角色进行反复练习。
②胸外心脏按压的练习，然后是口对口人工呼吸等各个分解动作的练习。
③结合所给病例对操作目的、步骤要点、注意事项等进行总结。在整个的PBL教学过程中，通过不同情境的设计模拟演练，护士不仅可以将心肺复苏术的理论知识点和实际操作融会贯通，而且可以身临其境的感受患者突发状况的真实场景，心肺复苏模拟人身上的反复练习和不同的角色扮演让每个护士都能熟练掌握CPR的操作要领和深刻体会到急救工作中的协作配合的重要性。
3探讨
心脏骤停是一种常见的急危重症，循环的停止，会导致中枢神经系统缺血、缺氧，若快速及时有效的采取抢救措施，大部分患者是可以恢复的。如果心脏停止的时间在6 min以上，脑组织严重缺血、缺氧，则会发生不可逆的损伤，即使心肺复苏成功，患者也会出现一系列不同程度的脑后遗症。所以，作为超声科的护士，一样需要具备掌握各种急救技能，以应变各种突发状况。而结合科室的特点，采取PBL情境教学方法，使得护士可以在实际演练的操作过程中深入的理解掌握CPR的各个知识点，并在互相配合的过程中发现问题、分析问题和解决问题。通过学习和提高在我们的实际工作中可以不断地提升急救技术水平，在患者突发状况的紧急救护中真正发挥护理人员的作用，提高心肺复苏的成功率。
4小结
急救医学是一门综合性医学学科，护理是急救医学的重要组成部分，CPR培训旨在提高超声科护理人员的应急能力和急救技能，心肺复苏的理论和观念在不断的完善和更新，护理人员的操作技能和理论水平也需要不断的充实和提高。护理人员只有具备扎实的专业理论知识、精湛的急救技术、良好的心理素质和沟通技巧、敏锐的观察力、突出的应变能力及高度的法律意识，才能胜任急救护理工作[6]。PBL结合情景模拟教学模式能够适合超声科护士的急救技能培训，通过采用PBL情景教学法，能使护士在急救理论知识和急救技能方面都得到提升，也培养了护士的服务意识、创新意识和团队意识以及科学合理的分工[7]，有利于护士应变能力及心理素质的提高。
对于超声科护士而言，CPR的临床操作频率并不高，护士的操作熟练程度及理论知识的更新掌握也会有不同程度的落后，应该将CPR等常用的临床急救技能作为定期培训的主要内容，制定完善的培训计划，采取有效的培训方法如PBL教学模式等。在培训中既要加强护士综合能力的提高，如良好的理论基础、实际的动手能力和协作配合能力，也要不断地对培训模式进行研究分析，寻找到适合的、有效的教学方法和环境，以提高护士的培训质量和学习兴趣，并在实际工作中得到验证。
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【关键词】循症护理；声带息肉；摘除术；嗓音功能
【中图分类号】R473.76 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0965-01
声带息肉是发生于声带浅层的一种特殊慢性喉炎，临床主要表现为不同程度的声嘶，随着病情的持续发展，声嘶程度加重，对于病情较轻患者可采用休声、发声训练及药物治疗等措施，但严重患者只要采取声带息肉摘除术方可治愈，但术后如果不注意嗓音护理，极易导致复发或影响患者嗓音功能，为此本文将不同护理干预措施应用于临床中，通过观察不同护理措施对患者手术效果及嗓音功能康复的影响，探讨循症护理干预的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 患者资料 我院2011年1月-2013年12月共收治95例声带息肉患者，其中男性62例，女性33例，年龄在27-64岁之间，所有患者均择期行声带息肉摘除术，按照随机分层分组法将95例患者分为观察组和对照组。对照组45例，男29例，16例，平均年龄（38.6±3.3）岁，病程在6-27个月之间，平均病程（19.2±1.7）月，息肉位于单侧患者34例，双侧患者11例，观察组50例，男33例，17例，平均年龄（40.5±2.4）岁，平均病程（21.6±1.9）月，息肉位于单侧患者35例，双侧患者15例，两组基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 对照组给予常规护理干预，观察组给予循症护理干预，具体护理措施包括心理干预、生活习惯干预、术前后发声训练和禁声指导，心理干预是针对患者易怒、急躁等不良情绪进行干预，以上不良情绪会加重患者病情，尤其易怒、暴躁等情绪会导致患者术后无法做到绝对休声，临床护理中让患者认识到不良情绪对病情的影响，采取各种措施消除患者不良情绪；督促患者保持良好生活习惯，在术后要保证患者绝对禁烟禁酒，烟草中的焦油及酒精刺激均会造成患者声带损伤，不利于术后声带愈合及嗓音康复；术后1周要求患者绝对禁声，因为声带创面愈合至少要1周以上，此后可进行有计划的发声训练，本文要求患者术后1周开始每天进行为期3-5min的发声训练，每天训练的次数不超过7次，训练5d以后可将强度适当加大，如此循序渐进3周后将训练强度过渡到正常，发声训练采用常用的含水发声及喉肌松弛练习法[1]，在发声训练期间教授患者保护嗓音功能的方法与技巧，随时了解患者嗓音功能康复情况，并对训练方案进行个性化调整。
1.3 疗效判断 观察两组手术治疗效果，将临床疗效分为三类：治愈即术后喉镜检查发现患者声带愈合良好，色泽正常，声门闭合完好，声带发音正常，显效即术后声带色泽稍红，发音略带嘶哑，声门闭合好，有效即发音嘶哑相比术前减轻，声带仍有红肿现象，声门闭合不好，无效即以上指标与术前比较无改善，将治愈和显效例数视为总有效率[2]。观察两组患者不良生活习惯、不当用声行为及发声训练主动行为，采用嗓音声学分析法观察两组患者嗓音功能指标，具体指标包括基频微扰、振幅微扰、噪声能量及谐噪比，通过以上指标判断护理干预对患者自我管理行为及嗓音康复的影响。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计数资料组间比较采用x2检验，计量资料组间比较采用两独立样本t检验，以P
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 比较从表1中可见，观察组临床总有效率为86.0%，对照组临床总有效率为71.1%，两组差异有统计学意义（P
2.1两组嗓音功能及自我管理行为比较 比较从表2中可见，安全护理干预后护理满意率及护理差错率均显著优于干预前，前后差异有统计学意义（P
3 讨论
声带息肉致病的本质原因是超负荷发声引起的慢性炎症疾病，尤其是术后声带创面为完全愈合，心理干预、禁声及发声训练对于促进患者嗓音康复具有积极意义，为此本文将循症护理干预应用于临床中，实验结果显示，循症护理干预能显著提高手术治疗效果，对患者术后自我管理行为及嗓音功能指标改善均具有积极意义，在临床中有重要应用价值。
参考文献：
超声科医生年终工作总结1
在紧张忙碌的工作中，20××年即将过去。我科在院方各位领导的支持、鼓励下，在科主任的指导下，坚持“以患者为中心”的服务理念，根据医院及科室实际情况,逐步更新设备，提高设备利用率，提高与临床诊断的符合率,实行科室质量安全管理与持续改进工作，在医疗、教学等方面，科室整体水平得到较高提升，给广大患者提供较好的服务，现将20××年的工作做如下总结。
1.科室全体人员以医德规范为行为准则，履行救死扶伤的人道主义精神，严格执行各项工作制度，立足本职工作，爱岗敬业，遵纪守法，团结协作，全年无重大差错事故发生，赢得了临床科室与患者的好评。
2.在医院领导的重视和支持下，为了满足不断增长的患者量的需求，20××年超声科增加了人员和设备，扩大了科室规模，在进行常规检查的同时，新增了腹部、心脏、血管等项目，提高了工作质量和效率，满足了患者需求，保证了临床诊疗工作顺利有序进行。
3.大家在做好本职工作的同时刻苦钻研业务知识，努力提高自身业务素质，学习新理论、新技术，优化人员结构，提高整体素质。全体人员积极参加医院组织的学术讲座，积极鼓励科室成员出去进修，三人被外派到山西中医学院附属医院功能科进修学习，在掌握专业理论知识的同时积极学习新技术、新知识，以最优良的服务态度，最优质的服务质量为病人的健康服务。
4.保质保量地完成了职业病体检、、健康体检、工会体检、社区65岁以上老年人体检等工作，得到了院里和体检方的一致认可，为医院创造了可观的经济效益。
5.认真完成了卫生行政部门以及医务科下达的各项任务，从全院的整体利益出发发展科室。
6.强化安全意识，学习相关法律、法规、道德规范，注重医德医风教育，树立了科室的良好形象，取得可喜的社会效益。
在大家的共同努力下，20××年超声科患者总量1107人次，业务总收入79456余元，在即将到来的20××年，全体成员必将更加努力拼搏，为医院创造更好的效益，全心全意为百姓服务。
超声科医生年终工作总结2
人生尚有梦，勤学日不辍。临床如履冰，求索无寒暑。“几度风雨，几度春秋”，多年来一直在中医院工作。从xx年临床科室转入超声科至今，多年被评为先进工作者，现申报晋升为副主任医师，自任职以来个人工作总结汇报如下：
一、加强政治学习，思想政治素质不断提高。
坚持“以病人为中心，以质量为核心”的`服务理念，积极适应卫生改革、社会发展的新形势，加强爱岗敬业教育，以服务人民、奉献社会为宗旨，以病人满足为标准，全心全意为人民服务。具有良好的职业道德和敬业精神，工作任劳任怨，呕心沥血得到领导及大家的好评。
二、加强业务学习，认真履行职责。
加强医护人员职业道德教育和文明礼貌服务，坚持文明用语，工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待患、态度和蔼、语言规范。加强业务学习，积极参加各类培训和技能比赛活动，提高了医护人员的业务素质，努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过学习查看订阅的业务杂志及书刊，学习有关卫生知识，即时写下了相关的读书笔记，丰富了自己的理论知识。
根据上级下乡巡回医疗的工作要求，认真完成下乡任务，每年为乡镇居民免费健康查体1千余人次，为家庭贫困的乡镇居民提供了有病早检查、早发现、早治疗的机会，有力保障了乡镇贫困居民的身体健康。
对患者，对自己负责的态度，认真对待自己的工作，对待患者态度和蔼可亲，认真解释患者提出的问题，尤其是彩超室，有时由于患者太多，且许多患者必须反复看，这就给一些新来的患者造成误会，认为是插空，夹塞了，遇到这种情况大家都能耐心地跟患者解释，沟通，及时化解了许多矛盾，纠纷。
b超室在做许多早孕及婚检的患者时，需要憋足尿才能检查，这也造成了许多人的不理解，大家要费许多口舌跟患者作解释，保证了工作能顺利开展下去。在工作中，科室同志能做到认真仔细，不放过一处疑问，能够加强自己的业务理论与实际操作的学习，遇到疑难病例能主动提出来，大家共同研究，讨论，从而不断提高自己的业务水平与技术能力，把事故，差错尽可能地降到最低，从而树立了中医院超声科在社会上的良好信誉。
三、发挥专科特长，拓展业务，创新医疗服务
积极配合各科室开展了一系列较有特色的诊疗项目，受到院领导和病人的一致好评。发表论文数篇，获得科研成果奖，促进了我科各项工作再上新水平。在工作中，本人深切体会到一个合格的医务工作者应具备的素质和条件，努力提高自身业务水平，不断加强业务理论学习，通过订阅大量业务杂志，书刊学习了解超声新进展，丰富自己的理论知识，并且经常参加学术活动，听取专家学者的学术讲座，还经常到上级医院学习新技术，从而开阔视野，扩大知识面，始终坚持用新理论技术指导工作。
在工作中严格执行规章制度，诊疗常规及操作规程，严格按照医院要求，认真制定切实可行的工作指标和计划，进一步完善规章制度，工作一丝不苟，在最大程度是避免误诊误治。自任职以来能独立完成病人腹部，心脏，小器官及血管等疑难病人的诊断。在工作期间，同时注重临床科研工作，参加了（温阳益心汤治疗慢性心力衰竭的临床研究）新科研项目研究工作等，获得xx省科技成果及十堰市科学技术成果。在中华超声医学杂志及xx医学院报发表论文4篇，注重科室人才培养，积极指导下一级医师来我科学习。
工作20余年来，体会最深的是在工作中，始终要配合医院领导完成各项任务，在xx年xx市中医院创二甲中医院中，认真组织学习，培训，制定了切实可行的实施材料，使中医院以创促优质服务，以创促质量提高，以创促变，使超声科医疗，服务，诊疗环境出现了质的跨越，也使中医院顺利通过二甲评审验收。综上所述，本人从任职年限、政治表现、思想道德、业务技术、科研能力等方面已经具备了晋升副主任医师资格，评聘后，本人将认真履行职责，努力做好各项工作，为超声事业贡献毕生力量！
超声科医生年终工作总结3
王XX，女19xx年7月24日生，19xx年7月参加工作，本科学历，主治医师，现在XX市中医院超声科工作。
人生尚有梦，勤学日不辍。临床如履冰，求索无寒暑。“几度风雨，几度春秋”，19xx年至今一直在中医院工作。从20XX年临床科室转入超声科至今，多年被评为先进工作者，现申报晋升为副主任医师，自任职以来个人工作总结汇报如下：
一、加强政治学习，思想政治素质不断提高。认真学习贯彻十七大精神，积极开展深入实践科学发展观活动，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，积极适应卫生改革、社会发展的新形势，加强爱岗敬业教育，以服务人民、奉献社会为宗旨，以病人满足为标准，全心全意为人民服务。具有良好的职业道德和敬业精神，工作任劳任怨，呕心沥血得到领导及大家的好评。
二、加强业务学习，认真履行职责。加强医护人员职业道德教育和文明礼貌服务，坚持文明用语，工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待患、态度和蔼、语言规范。加强业务学习，积极参加各类培训和技能比赛活动，提高了医护人员的业务素质，努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过学习查看订阅的业务杂志及书刊，学习有关卫生知识，即时写下了相关的读书笔记，丰富了自己的理论知识。根据上级下乡巡回医疗的工作要求，认真完成下乡任务，每年为乡镇居民免费健康查体1千余人次，为家庭贫困的乡镇居民提供了有病早检查、早发现、早治疗的机会，有力保障了乡镇贫困居民的身体健康。
对患者，对自己负责的态度，认真对待自己的工作，对待患者态度和蔼可亲，认真解释患者提出的问题，尤其是彩超室，有时由于患者太多，且许多患者必须反复看，这就给一些新来的患者造成误会，认为是插空，夹塞了，遇到这种情况大家都能耐心地跟患者解释，沟通，及时化解了许多矛盾，纠纷。B超室在做许多早孕及婚检的患者时，需要憋足尿才能检查，这也造成了许多人的`不理解，大家要费许多口舌跟患者作解释，保证了工作能顺利开展下去。在工作中，科室同志能做到认真仔细，不放过一处疑问，能够加强自己的业务理论与实际操作的学习，遇到疑难病例能主动提出来，大家共同研究，讨论，从而不断提高自己的业务水平与技术能力，把事故，差错尽可能地降到最低，从而树立了中医院超声科在社会上的良好信誉。
三、发挥专科特长，拓展业务，创新医疗服务积极配合各科室开展了一系列较有特色的诊疗项目，受到院领导和病人的一致好评。发表论文数篇，获得科研成果奖，促进了我科各项工作再上新水平。
关键词：慕课；多元化教学法；超声诊断学
超声医学的飞速发展对该专业人才提出较高要求：掌握超声知识、基础知识、临床知识以及相关影像学知识，具有上机操作能力、归纳总结问题并提出独创观点的能力。
1教学模式的创新
传统教学模式很难激发学生主动学习的热情（如填鸭式教学、刻板的理论讲授），迫切需要革新。目前已有的研究多针对单一教学方法，但是再先进的教学方法也不能满足所有教学需求，因此我们尝试了多种教学方法相结合的多元化教学模式。
2多种教学方法的应用
2.1慕课的应用及其优势与不足
慕课（MassiveOpenOnlineCourses，MOOCs）即大规模开放式网络课程。其在超声医学教学中的应用过程：学生观看教师预先上传的超声诊断学视频及课件，之后进行自学。教学内容包括超声仪器的使用、超声扫查标准切面、疾病典型图像、鉴别诊断要点等。慕课的特点是学生在课余时间利用互联网完成以往课堂讲授内容的学习，课堂时间则是教师解答学生自学时遇到的问题，师生间、生生间就问题讨论、交流[1]。MOOCs的课程形式、传播媒介新颖，知识点碎片化，方便学生利用课余时间学习。但医学是临床实践经验的积累，这种积累是很难通过视频讲座和分组讨论得到的。虽然MOOCs具有诸多优势，但受自身局限性的影响，目前并不能完全取代传统医学教育模式。比较理想的方式是将更多课时分配给侧重临床实践能力培养的PBL和CBL教学，利用课余时间对学生感兴趣的问题进行MOOCs教学。
2.2运用PBL教学法
PBL教学法强调将临床上遇到的具体问题设置到教学环节中，引导学生根据问题自主讨论、学习，培养发散思维以及举一反三的能力，强化学生自学能力、解决问题能力[2]。教学中，通常是任课教师针对所需掌握的知识点或典型病例进行设计，指导学生依自身掌握的知识，利用各种学习手段，主动寻求问题的答案，从而掌握知识点[3，4]。PBL改变了以往填鸭式的教学方式，充分调动学生学习热情，强调主动学习，锻炼学生自学能力，培养学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，有助于形成正确的超声诊断思路，最大限度发挥学生主观能动性。PBL教学形式多样，有利于教学相长，促使教师不断学习、更新知识。教师将所要讨论、预习的内容提前告知学生，指导其查阅教材、相关文献等，复习解剖、病理、病理生理等相关知识，形成自己的见解。小组讨论：学生就患者临床症状、体征、化验结果、超声图像及其他影像学检查结果进行讨论、自学，对超声图像进行描述，出具诊断报告；教师对不同观点归纳总结，留备全班讨论交流。全班讨论：各组代表就本组结论进行阐述，其他小组学生可提出问题，教师就核心内容配合超声图像及其他影像学资料进行概括总结，解决学生学习中的共性问题、讨论中暴露的问题，对不准确之处予以指正，对讨论过程中涉及的超声诊断知识要点进行讲解，帮助学生掌握疾病所涉及超声诊断学知识，并对学生出具的超声诊断报告进行点评，指出不足。考核：就课程重点、难点进行量化考核，了解学生对知识的掌握程度。PBL教学提高了学生学习的主观能动性、积极性，使学生由“要我学”变成“我要学”，培养了团队协作精神、科学思维能力、自学能力以及临床思维。作为一种新的教学模式，PBL还存在一些问题：如何规范教案，学生能否适应PBL教学，如何保证学生自学时间，教师经验及对课堂讨论的把控能力不足，教师继续教育，教学效果评价，等等。
2.3CBL教学法的运用
CBL由美国哈佛大学法学院院长兰德尔于1870年首创，是以案例为先导，以问题为基础的教学方法，即在PBL基础上形成的师生互动的教学法[5]，不仅包括临床技能培训，还包括职业道德和人际沟通能力培训。教师对临床诊疗中遇到的案例进行设计，将病史、临床症状、体征、实验室检查结果、超声检查图像及其他影像学资料提供给标准化病人，让学生独立完成诊疗过程。教师点评学生诊疗过程中的长处与不足，如接诊时的语言、仪态是否得体，诊疗过程中沟通技巧的运用是否恰当等。学生结合超声图像及其他资料进行讨论，提出初步诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断要点。教师点评学生报告时，与学生交流自己的思路、诊断依据，同时结合实践中遇到的问题进行讨论，有利于调动学生积极性，培养学生临床实践能力。CBL教学效果显著，可能原因如下：（1）CBL注重师生间交流，紧贴临床实践，激发学生学习热情；（2）CBL有助于学生参与临床诊疗过程，切实提高学生临床实践能力；（3）CBL鼓励学生自主学习，增强了学生自主学习能力和科研能力。CBL使学生对疾病有了全面、系统的认识，更重要的是培养了良好的职业道德和较强的人际沟通能力。
2.4网络环境支持的教学模式（WST）的运用
人体四肢近关节处容易发生肌腱断裂损伤，其中手部肌腱损伤高达30%。肌腱损伤后不及时进行手术缝合术修复可致手部关节活动功能丧失，引起手部功能残损。肌腱手术断端的准确定位是保障术前确定手术切口位置，减少患者手术创伤和降低患者的术中手术感染机会的首要条件。肌腱断裂缝合修复术后肌腱修复过程中可受诸多因素的影响导致术后患者创口极易发生肌腱再离断、肌腱粘连和吻合口瘢痕连接，因此患者肌腱断裂修复术后实时监测肌腱修复水平显得尤为重要。但临床上一直缺乏直观准确的观察手段了解肌腱愈合过程中各期的变化，腱性连接还是瘢痕连接也难以辨别，也难以及时明确术后患者肌腱粘连情况，影响手术治疗方案的制订，进而影响患者手部功能的康复。随着超声诊断技术的快速发展，已有报道高频超声可用于肌腱断裂术的诊断、定位和疗效观察。为了解术前采用高频超声定位肌腱断裂断端和术后6个月内用此技术持续监测肌腱康复水平对肌腱断裂患者的康复状况的影响，本研究对东阳市横店集团医院（以下简称“我院”）手外科就诊的98例手部肌腱断裂患者进行术前超声断端定位和标记，参照标记点设计手术切口，术中记录手术时间和术后患者康复情况，并与我院确诊但不进行手部肌腱断端超声定位的患者进行比较分析，以评价高频超声在手部肌腱手术断端定位对手术时间和术后患者康复的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年3月～2013年6月在我院手外科就诊经高频超声和术中探查确诊肌腱断裂、经术前超声定位确定手术切口并进行术后超声持续监测的98例患者为实验组。实验组，男65例，女33例；年龄17～53岁，平均（29.5±0.33）岁；左手41例，右手57例；切割伤31例，电锯伤20例，碾压伤17例，砸压伤12例，挤压伤8例，铰轧伤7例，刀伤3例；拇指38例，食指24例，其他手指或合并多指36例；伸肌腱断裂38例，屈肌腱断裂60例。选择2014年1～6月在我院手外科确诊为肌腱断裂、未经术前超声定位确定手术切口及进行超声持续监测的48例患者为对照组，其中男34例，女14例；年龄19～61岁，平均（30.1±0.46）岁；左手18例，右手30例；切割伤21例，电锯伤15例，碾压伤8例，自发性断裂4例；拇指19例，食指11例，其他手指或合并多指18例；伸肌腱断裂20例，屈肌腱断裂28例。上述患者就诊时间最短为手外伤后30 min，最长为3 d。两组年龄、性别、部位、手指肌腱断裂部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1 使用仪器 采用GE VOLUSON 730超声诊断检查仪，选用频率为10～12 MHz的超声探头；仪器灰阶增强不宜过大，其调节基准以血管内血液呈无回声；能量输出可调至能显示部位的最低水准聚焦调节到所需观察的深度。
1.2.2 扫查方法和瘢痕连接判断 患者一般取仰卧位或座位，充分显露受检部位。超声探头涂上耦合剂，依据临床医生的初步诊断，在患者手部损伤部位，沿肌腱周围有规则的纵、横扫查以显示肌腱的声像。为了提高声像质量，探头可适当加压来回反复的扫查，一般3次以上。仔细观察病变组织的形态、大小、结构、边缘、内回声以及与周围组织的相关系，记录肌腱吻合处瘢痕形成的范围，并嘱患者适度屈伸关节动态观测检测肌腱的滑动度。
高频超声扫描检查过程中主要观察疑似手部肌腱形态和内部回声的改变情况，损伤肌腱与外周组织界限是否清晰，明确断裂程度和断端的距离和位置。高频超声纵切面扫描显示为平行的细条状强回声间以少许细条状低回声束状结构，横切面显示为圆形或椭圆形的点状强回声间杂有少许点状低回声的团块样结构，与周边其他软组织回声相比更强的为正常肌腱；其中肌腱吻合处稍微增厚（<5 mm），连接尚可，但与周围组织分界不太清晰，肌腱滑动度>10 mm，超声以短条状低回声和细小强回声的患者为肌腱轻度瘢痕连接患者；而肌腱修复连接性较差，吻合处明显增厚（>5 mm），与周围组织分界较为模糊，超声以片状不规则低回声为主，夹杂多个分布杂乱的强回声，肌腱滑动度<10 mm的患者为肌腱重度瘢痕连接患者。
1.2.3 手术时间记录和疗效判断 两组手术时间均以麻醉记录表中单根肌腱修复开始至结束时间为准。其中实验组分别在患者术后的2、4、8、12、16、24周进行超声监测，期间发现严重瘢痕患者则进行二次手术，轻度瘢痕连接患者通过调整治疗方案以其恢复手部功能。对照组则采用常规功能康复训练，3周拆除石膏进行轻度手指伸屈运动，4周进行无阻力伸屈运动，6周后开始阻力伸屈运动。上述两组人群都在24周时采用超声仪沿肌腱方向对损伤部位肌腱进行扫查，并重点观察肌腱横切面和肌腱吻合处，记录肌腱连接部位，范围和内部回声，判断吻合处是腱性连接还是瘢痕连接，评价吻合处连接质量。同时选择肌腱吻合处的明显标志点进行肌腱滑动度分析以评价肌腱粘连程度。依据1975年美国手外科学会推荐的TAM（total active motion，TAM）手部功能系统评定方法，结合每例患者检查情况，并评价半年手部功能恢复状况。此标准主要根据受伤手指掌指关节、近侧指间关节和远侧指间关节在握拳位时最大屈曲所形成的角度总和减去这些关节伸直受限的总和（对这些关节的过伸忽略不计）的差值来判断，并与侧边健康手指功能比较分析，TAM正常值（度）=（90+110+60）-（0+0+0）=260，其恢复水平分4个等级，其中，TAM等于或近似于侧键的100%为Ⅰ级，TAM大于健侧的75%为Ⅱ级，TAM大于健侧的50%小于75%为Ⅲ级，TAM小于健侧的50%则为Ⅳ级。康复良好=Ⅰ级+Ⅱ级。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在术后2、4、8、12、16、24周高频超声检查过程中，部分患者因自身因素未能完成最终的超声监测肌腱修复检查，实验组76例患者完成全部超声监测检查，对照组40例患者完成全部超声监测检查。
2.1 两组平均手术时间、术后肌腱修复情况
术前采用高频超声定位肌腱断裂断端的实验组的平均手术时间明显少于术前未经高频超声定位肌腱断端的对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。实验组术后腱性连接率高于对照组，实验组瘢痕形成率低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组人群术后TAM康复疗效评估
两组经过6个月的康复训练后TAM疗效评估结果显示：实验组康复良好率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
手部外伤常出现肌腱断裂或撕裂状况，肌腱损伤可严重损伤手部运动功能，给患者的健康和日常生活带来严重的影响。绝大部分肌腱断裂患者需要通过手术缝合修复受损肌腱。传统方法常用止血钳盲目在鞘管内钳夹寻找肌腱断端再进行肌腱断裂缝合。此法易造成鞘管及肌腱断端损伤，导致术后肌腱严重粘连，加重患者的肌腱损伤，进一步影响其手部功能的恢复。据报道大约10%的患者指屈肌腱会发生限制性粘连。而不明确肌腱断端的情况下，扩大手术切口易导致创伤加重，进而增加感染机会，给患者增加不必要的痛苦。而肌腱缝合术后易发生粘连，但临床上一直缺乏直观准确的观察手段了解肌腱术后愈合过程中各期的变化，腱性连接还是瘢痕连接也难以辨别，进而影响术后患者的手部功能康复。因此，寻找无创、经济安全、准确、简易高效的诊疗手段确诊手部肌腱断端位置和监测术后患者的肌腱修复和手部功能康复水平是临床手外科医生面临的一个迫切需要解决的课题。近年来，超声技术和仪器的不断进步和发展给临床准确的定位肌腱断端带来了曙光。此技术不但能较为精细地显示手部肌腱的形态学异常，且在方法学上独有的动态检测特性，能获得实时动态观察肌腱运动状态的功能学信息，在肌腱损伤的诊断、定位中发挥重要作用。为此，高频超声技术被认为是诊断肌腱病变最为简便快捷、经济安全的有效方法。
为了解应用高频超声术定位肌腱断端对手术时间和术后高频超声持续监测肌腱修复水平对手部功能康复的影响，本研究通过对76例超声定位和持续监测患者和40例未采用超声定位和持续监测患者的手术时间和术后手部功能康复进行比较分析。本研究结果显示采用超声定位的76例患者的平均手术时间为（30±20）min，而未采用超声定位的40例患者平均手术时间长达（60±30）min，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。提示高频超声可快速精确定位肌腱断裂断端，精确定位断端后可减少术中断端探查时间和缩小术中创口，可明显降低肌腱断裂缝合术中时间，减少患者创口手术暴露时间，进而减低患者感染机会并减轻患者的痛苦。为此，术前明确肌腱断端可以保障手术中选择和确定特异的手术切口和大小，减少在术中无根据的开启手术切口和不必要的时间探寻肌腱断端，同时也为有效降低创口创伤奠定基础。
肌腱断裂修复过程中主要经历纤维支架形成期、纤维组织增生期、肌腱塑形初期及肌腱塑形期四个组织学生理过程，肌腱粘连常发生于纤维组织增生期，因此肌腱瘢痕形成也成为术后肌腱修复过程中最为常见、也是最为严重的并发症。如不及时发现，可明显影响患者手部功能的康复，严重者甚至导致残疾。高频超声能清晰显示肌腱的微细结构变化，正常手指肌腱的纵轴超声图像显示为平行的条状高回声，间杂有少许条状低回声结构，动态观察时，肌腱在腱鞘管内活动自如，与周围组织的相对运动清晰；轻度粘连的肌腱吻合处回声厚度均接近正常，周围组织分层较清晰，动态观察肌腱初始运动状态几乎与正常肌腱相同，仅在运动到一定程度时才出现轻度的黏滞现象，滑动度略低于正常肌腱；而重度肌腱粘连，肌腱吻合处的肌腱几乎失去正常肌腱所特有的短细条索状略强回声间以少许细条状低回声的特点，代以杂乱的强弱不均的回声，呈强回声的钙化组织多，且与周围组织混合成团，分界不清，厚度明显增加；动态观察，肌腱滑动距离极短，粘连最严重时，可不滑动或仅在原地作变形运动。为此，高频超声被认为是鉴别肌腱断裂修复过程中形成腱性连接和瘢痕连接的有效工具。在本研究实验组76例术后患者中，通过高频超声技术确诊21例患者发生肌腱断裂吻合处发生瘢痕形成，其中5例患者为严重瘢痕连接患者，16例为轻度瘢痕连接患者。对照组中21例患者确诊为腱性连接，15例患者确诊为轻度瘢痕连接连接患者，4例确诊为严重瘢痕连接患者。经统计学分析两组实验组术后腱性连接率高于对照组，实验组瘢痕形成率低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。表明采用高频超声定位肌腱断端可有效降低术后肌腱修复中瘢痕连接形成，在术后不同阶段用此技术定期行高频超声检查肌腱并对肌腱修复处的声像图改变与周边组织的粘连情况的观察，可准确地辨别肌腱断裂处腱性连接和瘢痕连接，根据其检查结果对瘢痕连接进行分级以判断肌腱愈合的程度和质量，进而指导临床医生对不同分级瘢痕形成患者及时采取不同手段和调整功能康复训练方式和强度，进一步提示此技术可指导临床肌腱断裂患者的治疗。
为进一步了解高频超声对肌腱康复的评估价值，本研究在两组患者术后24周进行TAM疗效康复评估。结果显示实验组中66例患者康复良好，只有10例患者康复欠佳；对照组中康复良好和欠佳分别为27例和13例，实验组康复良好率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。实验组患者采用高频超声持续监测患者的肌腱修复状况，并根据肌腱修复情况调整后期康复训练方案，而对照组中未采取高频超声持续监测患者肌腱修复状况而采用常规方案进行康复训练，这提示术后不同阶段定期进行高频超声检查肌腱肌腱愈合水平可指导临床及时调整康复训练方式和强度可明显提高其肌腱断裂的康复水平。
本研究结果表明高频超声定位肌腱断端可明显降低患者手术时间和术后肌腱瘢痕连接的形成，术后采用此技术可辨别腱性连接和瘢痕连接并对瘢痕连接进行分级，通过持续的高频超声的监测可指导临床术后后期选择合适的治疗手段可最大限度地提高患者的手部功能康复水平。因此，此法可清晰显示手部肌腱断裂断端，准确观测肌腱的连接性质、滑动度、肌腱愈合的质量及其与周围组织的关系，并可对肌腱的粘连程度进行量化评价，具备实时动态监测、无创、结果准确，经济安全，简便操作，其可作为手部肌腱 损伤诊断，判断术后肌腱康复以及指导临床治疗提高肌腱断裂患者的疗效和手部功能康复的有效工具。
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[关键词]渗透检测；说课
中图分类号：G642.421 文献标识码：B 文章编号：1009-914X（2015）23-0137-01
说课是教师通过对教育目标本身的分析，表述具体课题的活动设想及其理论依据。通俗的讲就是要说清：教什么、怎么教、为什么这么教。“说课”以说为主，是教师对教案本身的分析和说明，是一种口头叙述为主的教案分析，本文以《超声波检测》课程中的“焊接接头超声波检测”为例，从教材、学情、教学方法、学习方法和教学设计五个方面进行说课设计，以此与广大同仁交流探讨。
一、教材分析
1.教材介绍。教材选用辽宁省特种设计无损检测人员资格考核委员会编著的，辽宁大学出版社的《超声波检测》，该教材属于辽宁省特种设备I，II级无损检测人员培训教材，本教材突出体现应知应会理论，工艺与实际工作关系，既注重基础知识的普及，又密切联系实际，以职业技能培养根本，满足学科、教学、社会的需要，体现了职业技术教育的特色。
2.教学内容。授课内容是第七章第三节“焊接接头超声波检测”，本节内容涵盖焊接接头超声波检测方法的优点及缺点，焊接接头超声波检测的操作过程，结合无损检测技能鉴定标准要求，注重学生的实际操作能力。
3.教学目标。知识目标：掌握焊接接头超声波检测方法的操作过程，了解焊接接头超声波检测方法的优点及缺点。能力目标：培养学生利用数字式超声波探伤仪对试件进行超声波检测。德育目标：培养学生的责任心，良好的职业道德理念。
4.重点难点。依据教材并结合检测专业人才培养特点，确定本节课的重点内容是缺陷的定量，难点是DAC曲线的制作及缺陷的评定。
二、学情分析
授课班级为高职二年级检测技术与应用专业学生，在之前的课程中已经学习了《无损检测概论》、《特种设备基础知识》、《金属材料学》等相关基础课程，为专业课的学习奠定了基础。现在的高职学生特点鲜明，普遍存在的问题是学生学习基础较差、计算分析能力较弱，.学生学习的自主能力差，.学习积极性不高，但相比于理论学习他们更热衷于动手操作。
三、教学方法
1.讲授法。根据以学生为主体，教师为主导的教学原则，通过教师的讲授，让学生对焊接接头超声波检测方法的新知识有初步的印象和基本了解。
2.启发法。焊接接头超声波检测方法的典型特点就是在采用斜探头进行探伤，对照之前学过的锻件超声波检测方法、铸件超声波检测方法，提出焊接接头超声波检测方法有什么优点及缺点。通过启发，培养学生运用已学知识分析，推到问题的能力。
3.讨论法。给出几种探头，把学生分成几个小组，围绕被检工件特点分析讨论选择哪种探头进行检测。
4.演示法。焊接接头超声波检测方法的难点是缺陷的定量，通过教师的实操演示，解读本节课的难点，采用讲练结合，让学生边学边练，手脑并用，既快又好的掌握了焊接接头超声波检测方法。
5.情境教学法。学生模拟考证环境扮演成考生，完成技能鉴定的实操考核。这种基于工作过程、以任务驱动为导向的教学法，通过模拟真实的考证情境，使学生在学中做、做中学，达到学做合一的目的，为学生日后顺利通过考证打下基础。
四、学习方法
1.主动学习。学生充分利用微课、网络资源和自习室。进行独立思考和搜集资料，预习焊接接头超声波检测方法的操作方法、使用范围及技能标准要求。
2.反馈练习。学生通过课堂练习、课后习题，检验并强化焊接接头超声波检测方法的理论知识；通过实操实践，实现教学实践一体化，最终完成教学的知识目标和能力目标。
五、教学过程
1.复习旧知。对照PPT共同回顾锻件超声波检测方法、铸件超声波检测方法的操作过程，为本节课焊接接头超声波检测方法的学习建立学习框架，构建学生的形象思维。
2.导入新课。视频演示焊接接头超声波检测方法操作过程，学生对照之前学过的锻件超声波检测方法、铸件超声波检测方法，分析焊接接头超声波检测方法的优缺点，导入本次课内容。
3.讲授新课。（1）优缺点。分析评价学生讨论的结果，板书设计提炼出焊接接头超声波检测方法优缺点。（2）操作过程。结合视频演示讲解强调在实际操作过程中的注意事项，为了突破本次课的难点，由教师实际操作演示焊接接头超声波检测方法的操作过程，讲练结合，使实操更加直观化、形象化、生动化，加深学生的印象和理解，便于记忆。（3）强化重点。创设实训考核情境，检验学生对本次课重点内容的理解程度。即强化学生的实践能力，又锻炼了学生的心理素质。
4.小结。总结本节课的重点及难点内容，并强调学生在实际工作中要有良好的职业道德素养。
5.课堂反馈练习。共同回答问题并给予评讲。
6.布置课后作业。通过互联网等信息手段查询先进的超声波检测方法，预习下堂课内容。
关 键 词：声乐训练 度 训练
学习声乐的人都希望自己能获得一副既动听又富有艺术表现力的歌喉，不同嗓音天赋、不同声乐起点的人各有不同的艺术追求。而实践证明，要想实现这种追求，就必须运用科学的方法对嗓音进行艺术训练，不断提高歌唱的质量。在声乐训练过程中，我们要掌握好适度原则，即“度”。什么是“度”？“度”就是法则和标准，就是“掌握分寸、恰到好处”。歌唱训练是乐器制造的过程，我们要通过艰苦的训练，把我们的呼吸、发音、共鸣等因素协调起来，从自然状态到必然状态，在人的意志的支配下，从而恰到好处地使各个生理机能得以充分的发挥。
一、追求声区统一应把握好“度”
学习声乐的人都知道，人的声音分为三个声区，即低声区、中声区和高声区。中声区也被称为自然声区，这个声区的音域一般不超过八度，各个声部的这个声区一般是不需要什么特殊技巧便可以轻易地唱出声音。但这个声区是个很重要的基础声区，每个初学者总是从这个声区开始进行训练的，之后开始向高、低声区扩展。对于初学者而言，这三个声区是很难统一的，要么低声区全部真声，音色发白、发散，要么高声区全部是假声，音色发虚，导致音色上的不统一。
在这三个声区统一的问题上，应遵循循序渐进的教学原则。在训练上，应以中声区为基础，解决好过渡音问题，向下拓展音域时，不丢掉面罩共鸣，要适当掺入头声。向上拓展音域时，不丢掉真声的成分，而面罩共鸣更充分，这样低声区时真声成分多一些，高声区时假声成分多一些。把握好这个“度”，将三个声区的真假声混声得毫无痕迹，使三个声区位置一致，音色一致。
二、自我训练应把握好“度”
在声乐学习中，有些学生十分刻苦，每天勤于练唱。对于这样的学生，教师是十分欣慰的。但是，自我练习应当注意把握，不要过度练唱，如果每天超负荷练唱，在感冒或身体不适时，也不注意休息，致使声带疲劳充血，声带水肿。在这样的情况下，声带会沉重、粗糙，不灵敏，时间长了会造成声带上其他更严重的病变。比如，声带闭合不全、声带小结等，这会损伤发声器官的健康，是得不偿失的。有些学生在上专业课前，为了开声而滥用声音，到正式上课时却有些力不从心，声音疲劳、嘶哑，反而不能保证在有限的上课时间内，正常地发挥而达到训练的效果，以致于影响了学习进度。
作为学生，应当懂得运用科学的学习态度，既要勤奋又要有节制，因为人的声带是很娇嫩的，它的承受能力是有限的，不能无休止地练唱，要注意劳逸结合。在练习当中，要善于用脑。著名意大利声乐教育家老兰皮尔蒂说：“歌唱需要用脑子，而不是用嗓子学习，因为如果嗓子已经疲劳，那就丝毫没有办法再把它引向好的情况了。”勤于练声不等于放纵声音，歌唱是美好的，但美好歌唱的前提是发声器官的健康。练声应注意适度性，如果损伤了发声器官，美好的歌唱将无从谈起。
三、歌唱时对音量的适度把握
声音洪大响亮是每个学习声乐的人都引以为豪的事情。歌声响亮有两种成因：一是先天嗓音条件突出；二是歌唱方法正确、充分运用了好的声音共鸣。要想声音洪亮，就必须运用科学的训练方法，调动一切积极的因素，使各个共鸣腔体共振，从而获得充分的声音共鸣。对于学习声乐的人来说，共鸣的建立是不能够急于求成的，这需要通过艰苦的训练而逐步建立完善。意大利声乐教育家兰皮尔蒂说：“嗓音力量应永远比支持它的气息力量要小。”“追求音质，音量自来。”如果在练声时没有取得腔体共振而过于追求音量，就会产生诸多的问题。
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1.盲目追求音量会影响情感的表达
过于追求音量的学生，将声音唱得很“撑”，很容易忽视歌曲思想情感的表达，即便想表现，但力所难及，一个很“撑”、很重的声音是很难驾驭的。
一首曲目，有其所要表达的内涵、意境及情感，需要有轻重、缓急的对比，要有不同的音色变化。如果单凭嗓子、音量，声音“撑”、拙，很难将情感很好地表达出来。唱什么都是一种音色，很单调乏味。音量正常，才能唱出好的音色并驾驭自如，才能将曲目所需要表达的情感，通过技巧淋漓尽致地表现出来。
2.一味追求音量，导致错误的发声方法
音量是靠正确的发声方法、正确的声音共鸣得来的。一味追求音量，用很大力量压迫胸腔、挤压声带和喉部肌肉，没有呼吸和共鸣的支持，超负荷的运转，使声带充血、声音嘶哑，造成白声，甚至喊叫。久而久之，肌肉的能动性减弱，造成胸腔、喉咙各部分肌肉的僵硬，形成声带病变。
3.追求音量易造成对声音的自我满足
许多学生因追求音量而迷恋自己的声音，将主观的自我听觉，误认为是实际的声音效果。追求音量，就易挤压喉部肌肉，使用蛮力来得到自己满意的声音。而自认为满意的声音通过颅内传导到自己的耳膜，并没有通过面罩共鸣而将声音高位置地送出去。这样的声音，自己听起来大，而别人听起来小，这样容易造成自我满足。对这种主客观的差异认识上的不同，在学习声乐的学生中很普遍。
发声训练是个整体的训练，是呼吸、喉咙、共鸣及语言诸多因素共同协调配合而成的，是互相牵制的。无论从哪方面入手训练，最终都应是使整个歌唱机体处于最好的歌唱状态的积累。如果训练过程只注意某一点或过分强调某一方面而忽略整体概念，对发声训练是很不利的。
在声乐学习中，“度”的把握还体现在诸多方面，比如，打开喉咙时“度”的把握；歌唱气息支点的深与浅的把握；歌唱呼吸中气息多与少的“度”的把握；声音振动的快与慢的把握；歌唱咬字与共鸣的关系中“度”的把握；情感表达时“度”的把握等。
总体来说，歌唱训练就是把握好适度原则，发展一切好的、积极的因素，排除一切消极的因素，以获得一个美妙的声音。
参考文献
[1]田玉斌.谈美声歌唱艺术[M].西藏人民出版社，1995.
关键词： 英语听力教学 七田真 超右脑英语学习法 听力效能
作为英语学习四项技能之一，听力水平的提高一直是中国学生学习的难点。突破这个难关不仅有助于各项单项技能的提高，更为培养学习者的英语交际能力及综合素质奠定坚实的基础。关于英语听力的学习方法和技巧层出不穷，但其有效性还要在实际学习中检验。“超右脑学习法”将为我们开启一个全新的英语听力的学习旅程。
1.英语听力学习现状
英语听力是考查学生们英语水平的一种重要方式，而在目前，学生的英语听力能力普遍不高。华东师范大学课程与教学系副教授，教育学博士，英语学科课程与教学论方向硕士研究生导师吕良环在他的著作《英语案例教学论》中指出许多学生在日常所采取的旨在提高英语听力理解水平的行动上存在一定的问题。不少学生对待听力练习是“三天打鱼，两天晒网”，难以持之以恒；另外，还有些学生缺乏开展英语听力训练的技巧，如他们常常是边看录音文字材料，边听录音；还有些学生对熟悉的英语单词也听不出来，没有掌握这些单词的听觉特征（2011：90）。此外，我们通过调查问卷发现很多学生在听英语听力时，不知所措，感觉自己听得很辛苦，但还是没有听明白，在选择听力答案时，就只好瞎蒙乱猜。长此以往，学生们对英语听力就产生了畏惧心理，对自己的英语听力不抱任何希望了。然而，无论在考试中还是在日常交往中，英语听力都起着举足轻重的作用。语言教育家Judith Gary（1975）早就认为，在二语教学和学习过程中（尤其是早期阶段），如果置听力于先行和主导，就能够使学习者在认知、学习效率、实用性和心理（情感）等四个方面大受裨益。因此听力对于培养学生的语言应用能力具有不可替代的作用，也是英语教学中的关键一环。但现状表明，听力学习对许多学生来说是一个颇为困难的环节，如何加强听力学习，培养学生的语言感悟力、理解力、创新力，促进英语学习四种技能的全面发展，成为英语教学和学习的一项重要任务。
2.七田真的超右脑学习法――听力方式
七田真，教育学博士，现任美国纽波特大学日本分校教育系教授，七田真教育研究所所长，近50年来致力于倡导和实践右脑教育理论，由于其突出贡献，曾被世界学术文化审议会授予“国际学术贡献奖”。七田真博士从20世纪50年代开始进行右脑开发研究，并将英语听力与右脑开发相联系，在提高英语效能的方面给我们很大的启示。
七田真博士在其著作的前言中指出（2011）：每个人都有学习语言的天赋，不同的语言有不同的频率，不论哪个国家的人，在婴儿期，耳朵都可以听到所有频率的语言，只是由于后天成长在不同的语言环境，才只能听固定频率的语言。相对于汉语来说，英语是高频率语言，中国人听英语时耳朵会自动屏蔽，因此如果用传统的左脑学习法，学习效率会很低。众多研究表明，右脑的记忆力是左脑的100万倍，还具有高速、大量记忆和处理信息的能力。七田真博士正是运用这个科学原理将右脑与英语学习练习起来，给我们极大的借鉴。
2.1学会正确地听――捂住耳朵，通过体内振动音开启新的语言回路。
正确听声音的训练有两种方法，一种方法是每天通过鼓膜大量地听英语。3个月后英语的听觉回路就会形成，听觉回路一旦形成，再听英语就比较容易理解。这是比较传统的听力训练法。由于比较枯燥，听力训练者难以坚持，效果不明显。另一种方法是听过体内振动音，开启新的听觉回路。通过认真听磁带、朗读，以及背诵来开启新的听觉回路是学习英语的捷径。朗读时，最好用手捂住耳朵。这是因为用手捂住耳朵，声音会作为振动音进入内耳，英语的节奏就会融入体内。从体内振动音开始，由内而外，里应外合，攻破听力障碍。这样坚持两周，不仅听力水平得到提高，而且发音和语调会有很大的进步。
2.2加速听力材料――听语速极快的英语。
世界上各种语言都有自己独特的频率，美式英语的频率在1000―3800赫兹，处于高频率区，英式英语的频率更高，在2000―13000赫兹。而汉语的频率大概在1500赫兹以下，因此当中国人听到比1500赫兹高的声波时耳朵就难以捕捉，听到的跟杂音没什么区别（2011：32）。为了突破这个障碍，七田真博士指出（2011）：
（1）每天听语速快的英语，早日突破音频障碍。
（2）从早到晚，比正常速度快2―4倍的速度听英语，右脑训练需要快速地进行听力练习。眼睛快速看教材，跟上快速播放的英语速度，同时大声朗读。使用这种方法时，开始可能跟不上磁带的速度，听和说都很困难，但是重复多次训练后，听和说都变得异常容易，当练习了听双倍速度播放的磁带后，再听用常速播放的磁带，会发现听习惯了高语速英语，正常语速的英语就不在话下了，用不了3个月，耳朵就可以适应英语了。
2.3发挥想象力，将语音快速转化为图像。
超右脑英语学习法要求做到正确地听，并且快速地将之图像化，人们听到声音后理解的并不是抽象的语音而是该语音所包含的图像。这就要求在平时听力训练的时候，加入图像记忆，先把听见的英语转化成画面，久而久之就能够在耳朵捕捉到声音的瞬间转化为图像，从而大大提高英语听力效能。
3.对比训练
以此为指导思想，我们进行了实验探究，步骤如下：
（1）随机选取英语专业学生10名，并且任意分成2组，A组为常速听力组，B为倍速听力组。
（2）对测试者进行实验说明和实验计划的部署。
（3）实验：选用全国大学生英语六级真题听力部分为材料，前3次听力为常速，为了取得实验者实验前的听力错误率，然后A组进行4次常速的听力测试，B组进行4次倍速（1.5倍、16倍、1.8倍、2倍各一次）。最后对所有实验者进行3次常速听力测试，求得实验后平均错误率。
（4）统计数据并且绘制图表。
（5）得出实验结果。
4.数据分析
4.1倍速学习法的效能。
根据所得数据分析可以看出A组，即采用传统的听力方式的常速组，实验前平均错误率总和为1.81，实验后平均错误率总和为1.79，平均错误率下降了1.1%，总体来看听力效能略有提高但是不明显，从个体来看，个别学生的平均错误率没有发生变化。相比较而言，B组，即采用超右脑英语学习法中的倍速听力组，在实验前，该组平均错误率总和为1.82。实验后，平均错误率总和为1.55，较实验前下降了14.8%，相对于A组的1.1%来说，B组的错误率下降速度明显快于A组。从B组的个体来看，每个学生的平均错误率都呈现下降趋势，由此证明倍速听力确实在提高英语听力效能方面有积极的作用，并且优于传统的听力训练模式。
4.2超右脑英语学习方法之听力训练弊端及学习建议。
根据七田真博士在《超右脑英语学习法》中的听力训练方法，我们安排了2组对照实验。在实验中我们发现，刚开始尝试听极快速的（倍速听力）英语材料时明显不适应，甚至出现了完全跟不上的现象，许多同学到后期难以坚持听力实验。这就启示我们在进行自我听力训练的时候，注意以下几点：
4.2.1选择适合自己的听力材料。比如基础较差的同学可以从取材于生活的对话开始训练。这样的生活场景多采用自然语言通常具有比较明显的口语特征，语境丰富，听力者可以根据一定的生活经验进行猜想语义。
4.2.2选择适合自己的听力速度。此种倍速听力训练方法并不适应每个人。所以在最开始要选择比自己水平稍高的听力速度，然后熟悉后继续提高难度。不要用硬性的指标（比如比voa常速快2～4倍）来束缚了自己。如果水平较高的同学，就可以选用四六级或者voa，bbc等材料进行训练。这些材料属于学术类的听力材料。这类材料中句子多是完整的，停顿也少。这些材料相比于真实语料来说，语境信息较少，所以听力训练的难度较大。
4.2.3要下定决心，保持自信，坚持到底。听力训练本身比较枯燥，再加上语速加快的材料，在听力过程中难免会听不懂。但是此时，需要坚持到底。不久，你就会发现这个方法给你带来质的飞跃。
5.结语
经过七田真博士的大量实验论证及亲身体验发现，如果克服一系列的弊端，超右脑英语学习法中的听力策略（倍速听力）就能够激发听力者的听觉细胞并且形成新的听觉回路，在提高英语效能方面有积极的影响，这是英语听力策略上的一次重大突破。如果超右脑英语学习法中听力策略能够与其他基础的英语听力技巧相结合，就会大大提高英语学习者的听力学习效率，进而提高整体英语水平。
参考文献：
[1][日]七田真著.袁静译.超右脑英语学习法.南海出版社，2009.
[2][日]七田真著.隋娟译.超右脑快速记忆法.南海出版社，2009.
[3]刘龙根，苗瑞琴.外语听力理论与实践.外语教学与研究出版社，2011.
[4]马晓文.听力理解策略研究现状及启示.江西师范大学学报（哲学社会科学版），2006，26（3）：122-125.
关键词：钢结构；焊缝；超声波检测；探伤
在各类建筑钢结构工程中，钢结构是由钢结构和构件根据规范进行框架构形式的铰接、焊接、拼组而成且达到一定刚度的空间体系。由于钢结构具有轻质、可塑性强、抗拉抗压性能强、耐用强实且可拆卸回收再利用、组装等优点，在我国的各类钢结构工程中得到了直接而迅速地升华和发展，特别是在工、民用建筑领域中，深切受到认可和广泛地使用。因此，建筑钢结构工程中钢结构的质量控制就极其重要，为了加强建筑钢结构工程质量检测，从钢结构工程焊缝质量检测方面，要深入、开拓、创新出焊缝质量检测和力学性能检测的管控技术，以提高当今建筑钢结构工程焊缝质量检测水平。
建筑钢结构质量控制工作手段、方式和方法主要依靠于科学合理的技术手段，最常见的是建筑钢结构焊缝超声波检测技术，即可以通过计算、评价等方式，同时结合测试能力来验证试验结果，可以得出有效缺陷和缺陷所评定、设置的情况。
如何做好建筑钢结构焊缝超声波探伤的管控工作，以下我们将针对两个要点进行分析：一. 钢结构焊缝超声波探伤测试所存在的问题，二. 钢结构焊缝超声波探伤测试的管控措施与应用对策。以下将对其进行了深一步分析。
一、 钢结构焊缝超声波探伤测试所存在的问题
（一）检验方法不对，未按照图纸和质量技术要求执行
通常检测技术人员接到钢结构焊缝超声波探伤的工作任务后，也不了解图纸和焊接质量等具体的技术要求，就贸然的根据自己的经验或根据《钢结构工程施工及验收规范》的来执行部分内容，导致出具了不具备价值或价值不高的检测结果。
（二）技术人员专业知识薄弱
检测技术人员过于依靠于宏观的检测方法，例如：用肉眼进行宏观检测，而不用任何设备和仪器，仅凭肉眼是不能穿透工件或无法检查到工件内部的缺陷。如果能结合各种各样的专业检测设备或仪器，会急剧提高检测结果的可靠性和准确性。
（三）缺乏技术应用管理和监督体制
一般检测人员的检测方法和检测技术无法完全掌握，那么所有的检测手段不正常和设备仪器使用的不正确，检测的结果是不客观、不准确或不精确的。因此，只有建立检测人员培训、设备定期检查、校验和监督执行的体制，才能保证检测的目的和结果。
二、 钢结构焊缝超声波探伤测试的管控措施与应用对策
（一） 建立规范管理制度和执行程序
建立检测的作业规范、管理和执行程序，如：接到钢结构焊缝超声波探伤的工作任务后，须依据《钢结构工程施工及验收规范》来执行，根据规定要求和图纸要求对焊缝焊接的质量等级进行分拣，再根据等级相对应的比例做超声波探伤和内部缺陷检查，对一些特殊要求的检测相关的一系列工艺要明确立文，按照规范进行执行。在日常检测工作中要严格按照作业规范，提前制作准备好相应K值探头的距离，即波幅曲线，在现场检测时能根据焊缝规格按照规范选用合适的探头进行探测、检测。
（二）结合检测项目的特征，加强评估、判定、控制
结合检测项目的特征，对于内部缺陷的性质，要定义出估判和缺陷产生的原因和防止措施，主要为分布在以下项目中，如：气孔、夹渣、未熔合、裂纹、未焊透等。其中未熔合的通常遇见的现象是由于探头平移时，波形状况较为平稳，两侧探测时，反射波的波幅不同，有时只能从其中一侧可以探测到。往往产生这类现象的原因是由于坡口未清洁，焊速较快，电流过小或过大，焊条角度不对，电弧偏吹等引起的。一般是将坡口清洁干净、正确操作防止焊条焊偏，正确选用坡口和电流等。
（三）组织检测技术人员进行细节培训，增强检测技术人员的意识
组织检测技术人员进行细节培训，如：在能力检测、验证现场操作时，部分检测的探头移动区达不到直射法及一次反射法检测要求。在日常检测工作中要严格按照规范要求的一次反射法扫查区域进行现场操作，部分检测单位对“伪缺陷”的识别能力较差，对一次反射法识别缺陷的技能掌握不够，以致出现了缺陷误判情况。因此，检测技术人员应注意积累经验，检测技术部门的内部多进行检测技能的交流、研讨，增强检测技术人员的意识。对于检测工作进行认真分析和总结验证试验中好的做法及存在的问题和不足，在工程实践中严格按照相关图纸、规范和标准的要求开展技术性的检测工作，要不断积累经验，同时提高检测技术水平和检测技术服务能力。
三、 结语
在中国现阶段的钢结构工程中，钢结构的焊缝检测是尤为重要的环节，严格遵守各项要求进行检测，结合其他检测方法为辅助方法，作为综合判定达到准确判断的多渠道可靠性依据，加大了钢结构现场检验的管控力度，尤其是采用了规范技术检测的制度，对保障钢结构工程的耐久性及安全性有着至关重要的作用。（作者单位：常熟市东南工程质量检测有限责任公司）
参考文献：
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