时间：2022-05-30 08:22:02
【关键词】门诊护理；质量控制体系；运用；
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0348-02
门诊作为医院的窗户，在医院中占据着重要的地位，其直接影响医院整体形象，并且门诊是医院先接触患者，且患者的数量很多，范围最广，所以也是医院开展医疗诊治和服务保障的重点[1]。加强提高门诊护理质量是目前最为重要的一项内容。本文就进行分析我院在2012年1～所以6月门诊护理中开展质量控制体系的效果，现将报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院36名门诊护理人员，近期人员没有变动，年龄在23～54岁之间，平均年龄为39岁，均为女性。在学历方面，有20名为中专，11名为大专，8名为本科；在职称方面，16名为初级，21名大中级，1名为副高级。随即分为两组，对照组为2012年1月至6月没有使用护理质量控制体系的资料，观察组为2012年6月至12月使用了护理质量控制体系的资料。并随机抽取我院门诊的80例患者进行调查，对两组的门诊护理质量评分进行比较。
1.2 方法 在门诊护理工作中，对照组护理人员实行常规护理；观察组护理人员实施护理质量控制体系，该体系是由1名科护士长、1名门诊质控人员和5名护士长组成的，依据医院有关规定，对该体系进行组织实施并及时考核科室的护理质量，然后将信息反馈出来，并给予督促改正。如果护理人员为新毕业或新调入的人员，应该对她们进行岗前培训和教育，使她们尽快熟悉环境并充分投入到工作中来，将紧张情绪有效消除掉。打破传统护理模式，采用新模式，促进“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变，适应并满足新医学模式的发展和要求。科护士长负责依据医院及其护理部的工作目标与计划，并结合本科室的特点，将一份切实可行的工作计划制定出来并保证其得以贯彻实施；护士长对科护士长的工作计划进行积极的配合并检测和分析工作质量；门诊质控人员回顾性分析自己每天的工作，并对分管的护理项目进行认真的检查和完善。
1.3 观察指标 综合评定门诊护理人员的护理质量和患者满意度[2]。
1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件，用t检验计量资料，用X2检验计数资料，如果P
2 结果
观察组比对照组的门诊护理质量评分高，两者相比具有统计学差异（P
3 讨论
近年来，随着医疗科技的不断进步，医院的基础设施得到了不断的完善。同时，随着社会的快速发展，人们的法律意识也不断增强，对健康服务质量提出了越来越高的要求，护理纠纷呈不断增长的态势。在医院门诊护理中运用护理质量体系，不仅能够优化门诊护理程序，提高护理人员的护理质量和护理水平，同时护理质量体系的运用还能够改变护理人员的工作态度和护护理理念，提高护理人员的专业知识水平，从而能够有效调动护理人员工作的积极性[4-5]。我院通过在2012年1～6月实施护理质量控制体系可以得知，护理质量评分不仅具有很大的提高，而且患者的满意度也呈现出上升的趋势，对降低护患之间的纠纷，减少护理差错也具有重要的作用。总之，护理质量控制体系在门诊护理中的应用，是时展的需要，它可以使护理工作的开展规范化，并对护理流程进行有效的优化，从而促进护理纠纷的极大减少和整体护理质量的显著提高，值得在临床广为推广。
参考文献：
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[关键词] 护理质量控制体系；前移管理；应用效果
[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（b）-0152-04
[Abstract] Objective To discuss the application effect on forward management of nursing quality control system. Methods 60 in-service nursing staffs in People′s Hospital of Yunyang County in Chonqing City from January 2012 to December 2013 were selected and executed with nursing quality control system forward management. The nursing quality control program of ward management， basic nursing， first aid materials， disinfection-isolation， nursing document between before the implement of forward management （January to December 2012） and after the implement of forward management （January to December 2013） were evaluated and compared； the MBI scale was used in self evaluation of nursing work. Results The scores of ward management， basic nursing， first aid materials， disinfection-isolation， nursing document before the implement of forward management [（92.59±0.43）， （91.79±2.02）， （95.28±2.27）， （91.22±3.07）， （91.92±2.44） points] were all lower than that after the implement of forward management [（97.39±0.54）， （98.42±2.18）， （99.26±1.19）， （98.79±1.30）， （98.73±2.10） points]， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The scores of emotion exhaustion and deindividuation before the implement of forward management [（11.65±3.74）， （8.94±2.61） points] were all lower than that after the implement of forward management [（19.61±7.90）， （15.34±5.63） points]， the score of diminishment of personal accomplishment before the implement of forward management [（39.40±9.82） points] was higher than that after the implement of forward management [（28.68±7.74） points]， the difference was statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The application of forward management of nursing quality control system improve the quality of clinical nursing work， promote the job acceptance rate of the nursing staff recognition， it is worthy of application and popularization in clinic.
[Key words] Nursing quality control system； Forward management； Application effect
护理质量控制体系的运行效率及严谨程度是对医院整体运营质量管理效果进行评价的主要指标，目前在我国大多数医院均使用三级制护理质量控制体系[1]。分别是一级质量控制：病房质控人员；二级质量控制：病房/病区护士长；三级质量控制：护理部/医院质控委员会。目前报道中，不少大型的医疗机构采取护理质量控制体系前移进行管理的办法来改善护理质量控制体系效率不高的问题，具体来说就是将整个护理质量控制体系向临床一线前移一个层级，即一级质量控制：病区/病房责任护士；二级质量控制：病区/病房护理组长；三级质量控制：病区/病房护士长[2]。护理质量控制体系的前移化管理使整个护理质量控制体系与临床实际的联系更加紧密，通过对临床一线护士及护理组长加强相关的培训，按照标准业务操作流程，明确权责，很多临床常见问题可以得到快速解决，护理质量控制考核指标具备明确的责任人及责任主体，从而提升了整体护理质量控制体系的运行效率。本研究对重庆市云阳县人民医院（以下简称“我院”）相关护理人员进行分析，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年1月～2013年12月在职护理人员60名为研究对象，其中女58名，男2名；年龄21～55岁；护理年资2～25年；受教育程度：本科学历9名，大学专科25名，中专26名；职称：副主任护师2名，主管护师13名，护师22名，护士23名。
1.2 方法
1.2.1 三级护理质量控制体系前移 一级质量控制：责任护士；二级质量控制：护理组长；三级质量控制：护士长。责任护士对本组负责患者的护理质量全权负责，实行日间8 h在岗+24 h负责制，并负责本组内低年资护士的业务训练及基础理论知识、实践技能的考核工作。一线护理人员采取夜班轮替，白班分为2个组，组内人员相对固定，协助本组的责任护士进行组内患者相关临床护理工作。质控护士（由科内1名责任护士兼职）协助病区护士长进行病区内的护理质量监督检查，检查的频率可为1次/周或酌情而定[3]。各质控层级人员的职责如下。①护士长：用科学、有效的管理方法及可量化的具体指标对病区进行管理；清楚熟练掌握临床各项护理质量控制指标，对本病区内的护理质量进行全方位质量控制，定期进行检查、不定期随机抽查；尤其注意交接班时段、午间值班时段、节假日、夜班值班、危重患者抢救、病房繁忙时段等的运行情况及可能存在的问题；应着重强调对可能出现的问题采取预防为主，将质量安全隐患消除在初始状态；还应加强护理人员在工作时的自主管理、自主纠正、自我完善能力，强调护理质量提高需要人人参与其中。②责任护士：按照医院及护理部的各项护理质量控制指标及标准，有计划、有步骤地对本护理小组的护理质量控制进行监督。责任护士需要每天在上、下班前全面地检查本组负责的患者在上一班次及本班次的各项治疗、护理措施的具体落实情况，尤其是落实的质量以及尚存在的不足或问题；在实际工作中，应时刻注意观察、督促一线护理人员在实际护理工作过程中是否严格按制度、标准执行，观察是否因存在护理人员水平不相同，要求不一致所导致的具体执行过程中的随意性；对发现的问题及时客观地分析原因，找到对其产生影响的各种因素，制订对应的改进措施，并在护理质控反馈时进行反馈。③质控护士：依据医院及护理部下发的各项考核质量控制标准，定期对病房/病区的护理质量进行全面督导检查；在实际工作过程中，有意识地监督、指导其他护士的工作情况，对不按相关制度、流程进行的临床护理操作要及时批评指正，同时要及时与当事护士交流、沟通，了解问题导致的原因，并制订相应的改进措施，并在护理质控反馈时进行反馈、评讲。④一线护士：基层一线护理人员要求人人参与质量控制管理，按照各项操作标准、工作流程完成患者的各项临床护理工作；在执行临床治疗护理操作实践的过程中，注意培养自主管理、自主纠正、自我完善的意识，护士之间也要有善意的指导与帮助。
1.2.2 护理质量控制反馈 固定时间（每周）召集相关人员参加质控反馈会议。参加会议人员包括科室护理人员及质控医师，并邀请科室主任参与[4]。反馈具体内容：①各质量控制层级护理人员在过去一周工作、检查中发现的问题及相应的改进意见或措施；②病区/病房护士长、责任护士对低年资护理人员进行业务培训及考核（主要包括三基知识、专科理论基础与技能实践、常见突发紧急情况应急预案、医院各项核心管理制度等）中发现的不足及问题；③护士长、责任护士对上周的护理质量控制改进措施的实施效果进行分析总结；④质控医师、科室主任对护理工作的建议及要求。会议结束时由护理部主任或分管副院长对各层级护理人员反馈的问题给予归纳、总结，对提出的改进方案进行梳理，尽量即刻制订对应的改进原则或措施，措施完善后即刻施行。护士长及责任护士跟进改进措施的应用效果，并在下次护理质控反馈会议时进行相应分析。
1.3 评价标准
1.3.1 护理质量控制体系考核指标 护理质量控制体系前移实施1年后，根据我院护理质量控制体系的考察指标，对前移措施实施前（2012年1～12月）及前移措施实施后（2013年1～12月）科室内的护理质量控制项目进行评价及打分；评分依据国家卫生和计划生育委员会制订的《优质护理服务评价细则（2014版）》[5]及我院护理部制订的相关评分标准，将护理质量控制项目分为病房管理、基础护理、急救物品、消毒隔离、护理文书等5大项，每项满分100分，得分越高，质量控制越好。
1.3.2 护理人员对护理工作的自我评价 采用职业倦怠量表（MBI）对护理工作进行自我评价，MBI主要包括情绪消耗、去个体化、成就感降低等3个大类[6]。情绪消耗与去个体化项目各包括5个亚条目，成就感降低分项包含6个亚条目。情绪消耗项目10～18分为低度，>18～26分为中度，>26分为高度；去个体化项目2～5分为低度，>5～9分为中度，>9分为高度；成就感降低项目39～45分为低度，34～
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实施前后护理质量控制体系考核指标评分比较
前移措施实施前的基础护理、病房管理、急救物品、消毒隔离、护理文书等指标评分均低于前移措施实施后，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。
2.2 实施前后MBI评分比较
前移措施实施后的情绪消耗、去个体化评分低于前移措施实施前，成就感降低评分高于前移措施实施前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。
3 讨论
传统的三级护理质量控制体系与临床实际联系不紧密，发现-解决问题的实际周期较长，临床上有关护理质量的相关考核项目不容易具体落实到个人，真正一线工作的护理人员承担的实际质量控制责任往往较轻，承担重点质量控制责任的层级又难以经常深入基层，出现护理质量控制问题难以解决深层次的问题，无法充分调动一线基层护理人员的质量控制责任心，在临床实践过程中，不容易做到及时、准确、高效的质量控制[7]。护理质量控制体系前移的管理方法可较好地解决上述存在的问题，将整体的护理质量控制体系向临床一线前移一个层级，即一级质量控制：病区/病房责任护士；二级质量控制：病区/病房护理组长；三级质量控制：病区/病房护士长。使整体化护理质量控制体系与临床实践的联系更加密切，通过对临床一线的护士和护理组长增强相关培训，进一步规范标准化操作流程，明确责任，大部分常见问题可得到快速解决，同时使护理质量控制的考核目标责任明确责任主体，提升整体护理质量控制体系的灵敏度、高效性。进一步增强全体护理人员的质量控制意识，从主观上使其更加留意发生在身边的护理质量问题，杜绝过去“与自己无关”的不当工作理念，将过去护理质量控制“只是护士长的事情”，改变为了“护理质控，人人有责”的团队精神及氛围，把质量安全意识切实融入临床护理工作实践中，最大程度地约束一线护理人员的不规范操作，使各项规章制度、操作标准及流程得以完整落实，真正实现了护士的自主管理、自主纠正、自我完善的目的[8-9]。
实施护理质量控制体系前移化管理的过程中需要做大量的准备工作，要制订详细的护理质量管理制度及标准化操作流程，就需要院级和护理部花费较多时间和精力推广这一管理方法，并需要配套持续质量改进相关制度及操作规范[10-13]。其中，病区/病房护理组长在整个护理质量控制体系中担当承上启下的责任，这要求其应有充分的管理权限及良好的临床业务素质，还要能管理，且善于管理。要不断强化各层级护理人员的业务培训，使这一新型的管理方法可以更好地发挥作用，使护理质量控制工作得到进一步发展，提升医院的整体质量管理能力[14-17]。本研究中，护理质量控制体系前移实施后的基础护理、病房管理、急救物品、消毒隔离、护理文书等指标评分高于前移措施实施前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。
对于一线的护理人员而言，工作繁重，压力大，直接影响护理工作的质量及效率，也是造成护理职业倦怠的危险因素之一[18-20]。随着整个社会对包括护理质量在内的医疗服务质量的关注不断加大，如何增强护理人员，尤其是一线护理人员本身对护理服务工作的热情，维持护理工作队伍的稳定性，确保护理服务工作的质量，便显得尤为重要。本研究通过护理质量控制方式的革新，护理质量得到较大提高，增强了一线护理人员对本职工作的认同感，消除了工作中的倦怠、疲惫等消极因素[21-22]。本研究中，实施后护理人员对护理工作的自身评价均有提高，护理质量控制体系前移措施实施后护理人员的情绪消耗、去个体化评分低于实施前，成就感降低评分高于实施前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。
综上所述，护理质量控制体系前移化管理的实施，提高了临床护理工作的质量，提升了护理人员的工作认可度，值得临床推广应用。
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【关键词】 质控小组； 护理记录缺陷； 质量控制； 记录质量
中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）4-0109-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.04.054
护理记录是病历的重要组成部分，是具有法律意义的原始文件依据，也是衡量护理质量的依据之一，并作为原始资料随病历保存[1]。护理中存在不重视护理记录，护理记录书写、记录不规范的现象，《卫生部关于印发（2010年“优质护理服务示范工程”活动方案）的通知》指出：要求优化护理文件的书写，并不断提高护理文书的质量[2]。为了保证护理记录单书写质量的持续改进和提高，加大护理管理力度，笔者所在医院成立了护理病历质量控制小组（以下简称质控小组），通过对全院护理记录进行质控，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组，2013年2月住院病历150份为观察组，两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。
1.2 成立质控小组
2013年1月，笔者所在医院成立了护理部成员及科护士长组成的全院护理记录质控小组；各科室也成立了科室护理记录质控小组，小组成员应为工作责任心强，业务精，观察分析能力强，具有护师以上职称，大专以上学历，3年以上护理工作经验，临床经验丰富，专业理论知识扎实的护士。包括护士长1名，责任组长1名，责任护士2～4名。质控小组首先分析笔者所在医院护理记录书写现状。随机选择10个科室50名护士进行的问卷调查发现，有20名（40%）护士每天书写护理文书的时间在30 min以上。为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间为患者提供直接的护理服务，贴近患者，提高护理质量。笔者所在医院将原危重症护理记录单、一般表格式护理记录单整合为表格式的护理记录单，并于2013年2月开始在临床正式使用。
1.3 质控小组的职责
质量控制管理组人员负责科室护理质量监测，对各班护士工作中存在的问题及时提出，并进行持续质量改进，为总护士长、护理部的质量控制提供依据，将质量监控本上记录的质量问题纳入质量控制范畴[3]。
1.4 研究方法
质控小组对观察组病历反复检查，找出存在问题分析原因，提出改进措施。对照组的病历为未进行质控而产生的病历。对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。
1.5 统计学处理
采用Excel 2000和SPSS 17.0软件进行数据录入和统计学分析。计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
经质控后，观察组的护理记录单的缺陷发生率比对照组要显著减少，除了重复记录、出入量记录不规范、记录不及时、未反映病情动态无显著差异外，其余项目比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
通过对护理记录中的缺陷进行分析，总结存在的问题，进行分析，并提出应对的策略。
3.1 存在问题及原因分析
3.1.1 法制意识淡薄，未能全面、正确认识护理记录的重要性 目前，法律知识教育没有或极少被纳入护理教育课程中，导致部分护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷、举证倒置责任中的重要作用，因此敷衍对待护理记录工作，导致护理记录错漏百出，为医疗侵权责任留下隐患[4]。
3.1.2 病情动态过程未能在记录内容中体现出来 在日常工作中，部分护理人员不能随时记录下患者病情的变化情况及应对措施，因此护理记录不能如实反映患者的个性化病情，且记录缺乏连续性，以1例支气管扩张咯血患者为例，护理人员没有记录下其第一次的咯血量，导致其出血停止1周后的夜里再次突然出血时，没有相关的护理记录为医师的判断提供确切依据。因此，使用表格式记录，能够以时间顺序进行记录，能帮助医师和护理人员更加直观、动态了解患者的病情变化，并据此采取有效的护理措施。目前，仍有少数护理人员按照传统的记录方式，以规定的记录频率进行记录并进行回顾性小结，导致患者的病情变化不能得到客观的反映。
3.1.3 护理记录内容过于繁复 护理记录的原则应是简明扼要、详略有序，少数护理人员未能遵循护这一原则，除了按照规定填写护理记录标题栏内容外，还在“病情及措施”栏内重复填写标题栏内已记录过的内容，并将口腔、会阴护理等常规护理记录其中，赘述内容占比较大，既体现不了护理记录单的优点，又浪费了时间[5]。
3.1.4 记录表述不清，记录频次不足 护士一般实行倒班制，护理记录由多人记录，由于护士的责任心、对病情理解力等不同，不能准确描述护理记录中的病情，使用的词语容易产生歧义，有时用非医学术语进行记录，且会出现语法错误。护理记录不及时、不准确、不完整是护理记录中存在的最主要问题。针对危重患者，每班本来需进行记录1次以上，但受到个别护理人员缺乏责任心、忙于治疗、疏于记录等因素的影响，导致护理记录不能完整反映患者的病情发展情况。
3.1.5 有涂改、刮痕、签名潦草难以辩认 有些护士为了护理记录书面整洁，或因为不能及时记录而补记，经常采用涂改、重抄的办法。许多医疗纠纷就是从患者及家属看到护理记录中涂改、补记等情况开始的。护理记录中存在涂改、补记、重抄现象，在发生医疗纠纷时不利于举证倒置。
3.2 改进措施
3.2.1 加强护理人员法制观念的教育 护理记录作为原始资料随病历保存，在发生事故和纠纷时，将作为医方重要的举证材料，所以管理者要加强对护理人员法制观念的教育。管理者可以分批对护理人员迸行《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等法律知识的培训，提高护理人员对护理记录的认识并加以重视，从主观方面对护理记录加以完善。
3.2.2 制定质量标准与记录要求 护理记录涉及的内容很多，又是由多名护理人员完成，所以完善护理记录最重要的是制定出统一的记录标准，要求每名护理人员都按照规定的记录标准进行记录，这样就可杜绝护理记录中存在的许多问题。
3.2.3 促进质量持续深入改进 针对危重或病情发生变化，且住院1周以上的患者，质控小组每月1次对其在架病例进行检查，随后在组员会议中总结、分析存在的问题及原因，并提出整改方案。整改完毕后，为防止同类问题再次发生，质控小组还将持续跟进病区护理记录工作的开展情况，并通过随机与定期检查、重点抽查和全面检查相结合的方式，对存在的问题进行复查，严格把关[6]。
3.2.4 加强培训，促使护理记录单书写规范化 质控小组组织举办了《病历书写规范》学习、护理记录单展览、正确护理记录单书写样板制作等多形式的培训活动，加强护理人员对护理记录规范要求的认识程度和重视程度。每次检查之后，质控小组都会针对检查中发现的问题和优秀做法进行总结，并以PPT的形式在护士长会议上进行反馈，让护士长们对存在问题的原因和正确的书写方法有更直观的感觉。此外，针对检查中发现的问题以书面的形式下发给各科的护士长，跟全体护理人员共同学习。
3.2.5 增强护理人员综合素质 一份护理记录的质量水平，取决于护理人员素质水平的高低。为此要想获得高水平的护理记录，就要求拥有一支具备丰富专业基础知识，掌握相关人文学科知识的护理人员队伍。作为把控护理记录质量的质控小组，需要制定严格的培训和考试制度，并把针对护理人员的专科知识培训及继续教育作为长期的首要任务，最终提高护理人员的整体综合素质水平。
3.2.6 规范护理记录管理工作 为保证护理记录的完整性，保证护理工作的质量，管理部门要加强管理，在日常工作中，以定期和不定期相结合的方式对护理记录进行检查，并针对查出的问题进行讨论、交流、改进，以促进护理人员记录水平的提高，保证护理记录的完整性。此外，针对危重患者的护理记录及出院病历，护士长也需严把质量关，并针对发现的问题及时整改。
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牡丹江医学院红旗医院胸外科，黑龙江牡丹江 157011
[摘要] 目的 探讨床头护嘱在优质护理示范病房护理质量实时控制中的应用效果 方法 2013年6~12月，选择我院外科的六个病区神经外一科、骨外一科、妇产科、儿外科、五官科、眼科，实施床头护嘱管理，通过护理质控对六个病区的42名病人的专科护理合格率、基础护理合格率、健康教育覆盖率、健康教育知晓率及患者满意度调查等指标进行实施前后对比，评价实施床头护嘱进行管理的效果。结果 实施床头护嘱管理后六个病区专科护理合格率由实施前的80.55%上升为95.23%，健康教育知晓率实施前的77.77%上升为97.22%，患者满意度由实施前的80.55%上升为97.22%，三组数据存在明显差异（P＜0.01），实施前后基础护理合格率和健康教育覆盖率无明显差异（P＞0.01），无护理不良事件发生。结论 床头护嘱管理是科学、安全、动态的护理管理模式，与责任制整体护理工作模式相适应，能够实现护理质量的实时控制。
[
关键词 ] 床头护嘱；护理质量；实时控制；客观载体
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0047-03
随着优质护理服务的不断深入，构建护理质量实时控制的护嘱体系，确立标准化、可操作的护嘱规范，可提高护理质量，增加医院核心竞争力[1]。我院于2013年6~12月在外科的六个病区开展并完善了床头护嘱管理模式，护嘱是护士采取的具体合适的方法以帮助护理对象达到预定目标，针对性、科学性、指导性、连续性、一致性及可行性是护嘱特有的特点[2]。床头护嘱是对护嘱的进一步优化，由责护组长下达，促进病人恢复健康的护理行为，悬挂于床头，各层级护士和病人、家属共同执行，是记录和描述护士为帮助病人达到预期目标所要实施的具体护理工作项目。我院实施的床头护嘱只体现基础护理级别，重点是专科护理和健康教育，计算机设计床头护嘱模版，护士长、责护组长和责护对床头护嘱进行三级实时质控。现将床头护嘱管理在优质护理示范病房护理质量实时控制中的应用效果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2013年6~12月，选择在外科刚开展床头护嘱的六个病区神经外一科、骨外一科、妇产科、儿外科、五官科、眼科，床护比均达到1：0.45～0.48，均已开展优质护理工作三年，护士长平均年龄43岁,本科学历6人，护士平均年龄33岁，74%为本科学历，20%为专科学历，6%为中专学历。
1.2 研究方法
在我院外科即将实施床头护嘱管理的六个病区，对护士长和护士进行培训，明确各级护理人员的岗位职责，规范床头护嘱的书写要求，公开床头护嘱的质控标准。实施前在每个病区随机选取7名手术后病人，通过护理质控获取基础护理合格率、专科护理合格率、健康教育覆盖率、健康教育知晓率及患者满意度调查等指标进行质控评分，六个病区在实施床头护嘱管理6个月后，在每个病区再随机选取7例手术后病人，再次评分，然后将数据进行前后对比，评价实施床头护嘱管理的效果。质控评分的标准采用我院护理部护理质控标准。
1.3统计学处理
数据采用spss 13.0统计软件进行统计分析，计数资料采用百分比表示，并采用 χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
实施床头护嘱管理后的六个病区专科护理合格率、健康教育知晓率和患者满意度明显高于实施前（P＜0.01，表1），差异有统计学意义，实施前后基础护理合格率和健康教育覆盖率无明显差异（P＞0.01，表1），无护理不良事件发生。
3讨论
3.1床头护嘱管理在护理质量实时控制中的应用效果
统计结果显示六个病区的健康教育覆盖率和基础护理合格率在床头护嘱管理应用前后没有明显差异，实施前基础护理合格率就达到95.23%，说明目前责任制整体护理得到全面落实，责任护士能够根据病人的病情给予相应的基础护理和健康教育，不同护理级别相对应的基础护理服务项目在护士的思维里已根深地固，只需在床头护嘱单上显示基础护理级别，如一级护理A。责护就能根据床头嘱为病人实施具体的基础护理服务项目。李宏等[3-6]将ADL评分法应用于基础护理护嘱单的制定，适合护理教学和新护士、低年资的助理护士的培训，在深入开展优质护理的今天更应该在夯实基础护理的前提下全面提升专科护理质量和健康教育的内涵。在实施了床头护嘱管理后，病房的健康教育知晓率、患者满意度、专科护理合格率均明显高于实施前，尤其是健康教育知晓率由实施前的77.77%上升为97.22%，效果显著，说明床头护嘱能够强化健康教育效果，能够很好的解决责护反复宣教的内容病人记不住的问题；专科护理合格率由实施前的80.55%上升为95.23%，效果也很显著，有效解决了责护不在病房时小组的其他护士对病人的专科护理缺失的问题，这种个性化的护理服务能够被病人接纳并提高患者满意度。将床头护嘱管理纳入到护理质量实时控制的过程中来，实行三级质控，不仅实现了床头护嘱的前馈、反馈和现场控制[4]，还克服了护理管理的盲目性和主观性，护士长根据床头护嘱单的记录情况对病情危重病人的护理进行督导，有效提高了护理质量和健康教育的内涵[5]。护士长对手术和一级护理病人进行护理质量控制，每周两次，随机抽取质控病人；责护组长对小组管辖病人的床头护嘱进行护理质量控制，每周三次，责护对病人床头护嘱的基础护理项目落实和健康教育效果进行护理质量控制，每天一次。护士长在实时质控的同时针对各级护理人员存在的问题进行汇总，并及时进行反馈和制定培训方案，每个月护士长根据每个小组床头护嘱完成的数量和质量进行绩效考核。护理质控的统计数据说明床头护嘱管理是科学、安全、动态、标准的护理管理模式，能够实现对护理程序实施过程的实时质量控制。
3.2床头护嘱管理的护理专业自主性和患者满意度
李彦等[4]将护嘱制度应用于危重病人护理，护理措施与病情的符合度及护理质量得到有效提升，与本研究相符，但护嘱单的内容存在差别，李彦的研究由于应用的是危重病人，所以没有健康教育的内容，侧重治疗护理和生活护理，本研究的重点是夯实基础护理前提下的专科护理和健康教育，饮食指导可以具体到食谱，两者区别在于应用的病人群体不同，床头护嘱的内容不同，但护理质量都得到了有效控制。我院床头护嘱的表单设计包括基础护理级别、专科护理计划和健康教育三大模块。主要应用于手术和一级护理病人，责护组长对病人进行全面评估，在综合考虑病人各方面情况的前提下做出护理诊断，制定切实可行的专科护理计划，预测可能出现的护理问题，以简练的文字下达床头护嘱，如：扣背协助有效咳嗽排痰，1次/2 h。患侧肢体功能锻炼，3次/d；呼吸功能训练，5次/d等。责任护士在实施护嘱的过程中动态反馈病人的病情变化并观察护理效果，和责护组长讨论并适时修改床头护嘱。助理护士严格按照责护组长下达的基础护理级别实施基础护理服务项目，充分体现了护理专业的自主性。医嘱的下达与患者病情的变化一致，完全依据患者治疗的需要，并不完全符合患者照护的需求，如果护士一味执行医嘱的话，患者不仅得不到很好的照护，而且护士的自主性和价值也很难完全体现[6]。一个职业只有获得了对于决定从事其职业工作的正确内容和有效方法的排他性权利的时候，才具有稳固的地位[7]。因而在如何护理病人问题上，应该由护士做出决策，进行组织安排，这样才能充分发挥护士工作的自主性和独立性，树立职业责任感和自豪感[8]。在外科病区重点病人范畴应用床头护嘱管理让各级护士体验到了护理专业的自主性，并内化为护士工作的动力，在不断提高护理质量的同时有效提高了患者满意度。患者满意度由实施前的80.55%上升为97.22%（P＜0.01），差异有统计学意义。
3.3床头护嘱是护理质量实时控制中的客观评价载体
护理质量实时控制是在强化基础护理的同时对护理过程中的每一个细节进行质量控制，以提高护理服务质量，降低不良事件的发生率[9]。外科病人的特点是在围手术期的不同阶段，护理级别会不断发生变化，基础护理、专科护理和健康教育的内容也呈阶段性，各级护理人员，可以通过床头护嘱进行有效的交流和明确的授权，夜班、午班等重点时段的护士可以根据床头护嘱为病人提供更为安全的、有针对性的护理措施，病人的病情突然发生变化时，非本组护士也能通过床头护嘱对病人的情况有一个初步判断；各级护理质控人员到病房无需翻阅病历，仅依据床头护嘱就能迅速找到与病人沟通的切入点，根据病人所处的阶段提出相应的细节问题，如护士每天多长时间为您翻身、扣背一次，呼吸功能训练如何进行等；护士长通过质控床头护嘱的科学性与时效性可以客观评价责护组长、责任护士和助理护士是否履行了岗位职责，判断护理措施与病情是否相符，采取的预见性的护理措施能否有效预防并发症的发生；各级质控人员根据床头护嘱单的记录情况对病情危重病人的护理进行督导，实现了重点环节的前馈控制[10]。床头护嘱在护理质量实时控制中成为了客观评价的载体，保证了重点时段和重点环节的护理质量和护理安全，实现了在夯实基础护理的同时对护理过程中的每一个细节进行质量控制。
3.4床头护嘱管理能全面、顺利开展的原因和三级质控中存在的问题
床头护嘱的实施没有增加护理文件书写的时间，因为所有的护嘱单都是打印版，内容都是由护理专家设计的符合各科室病人特点的标准护嘱，健康教育知识也有标准模版，责护组长根据病情需要进行排版；医院是教学医院，在职护士的学历结构比较合理，责护组长基本都是护理本科毕业，并且有带教经验，护士的综合素质和专科护理水平比较高；病房开展优质护理已有三年，护士能运用护理程序为病人实施整体护理，责护和助理护士对基础护理服务项目已非常熟悉；外科有三个科室开展床头护嘱工作已三年，积累了丰富的实践经验，可以随时交流。因此，在我院整个外科病区床头护嘱管理能全面、顺利的开展。床头护嘱管理在开展过程中也暴露出一些问题，比如低年资的责护组长对外科术后病人潜在的并发症不能及时预判并进行护理干预；在下达床头护嘱的过程中也会出现不及时、不准确或模式化问题，上述问题可以在今后的护理三级质控过程中护士长对各级护士进行随时指导和培训。床头护嘱的护士依从性和病人依从性的问题直接关系的床头护嘱的应用效果和全面开展，还需要进一步研究。
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参考文献]
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[3] 李宏.基于ADL评分基础护理护嘱单的设计[J].护理学杂志，2012，1(2)：8-9.
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【关键词】深基坑，开挖支护，质量安全，监理控制
近几年来超高建筑越来越高，向下越来越深，施工环境更加复杂，施工场地更加狭小，深基坑开挖很容易出现塌方突涌安全事故，导致群死群伤大财产损失和人员伤亡，社会影响严重。根据商住楼A工程实践，试述监理工程师在深基坑开挖支护施工中如何做好现场管理、常见安全、施工质量技术措施及安全控制，及时采取处理措施，做到防患于未然。
1 工程概况
某商住楼A工程由13幢公寓楼和一个地下室组成，总用地面积31314平方，总建筑面积68669平方，地下建筑面积12304平方，地下室底板垫层相对标高-5.38，工程桩采用悬臂钻孔桩+钻孔灌注桩做地基，采取二级放坡结合土钉墙方案支护方案。本工程基坑周长453.2m，土方方量约62670m3（ABC区约22027m3 、D区10080 m3、E区6392 m3、F区14120 m3 G区10053 m3）。
1.1 工程水文地质
本工程±0.00相当于黄海高程5.2米，现场场地地面标高为+3.820m，相对标高为-1.380m，围护周长共437米，开挖深度范围土层主要有：1层为杂填土，层厚0.3～1.5m，2层为粉质粘土，层厚为0.9～3.1m，3层为淤泥质粉质粘土，层厚0.6～4.5m，4-1层为粉土与粘质粘土互层，层厚为0. 9～7.00m，4-2层为砂质粉土，4-2夹，粉质粘土层厚为1.00～1.10米，5-1淤泥质粉质粘土，层厚为7.70～11.60m。基坑土方开挖深度为3.08～6.67m之间，坑中坑深度为7.25m。
1.2 周围情况
商住楼A工程北侧；地下室基础边距用地红线约11.2米，用地红线外为14米宽现状道路。西侧：南段地下室基础边距用地红线约10.2-13.5米，红线外为5层小区住宅（无桩基）北段地下室基础边距13#楼基础东边约12.9米。南侧地下室距6#，7#楼基础边7.6米，设计采取卸土措施，卸土标高为相对标高-2.85米。东侧：北段地下室基础边距用地红线7.5～～8.9米，用地红线为9米左右的现状道路，南段地下室基础边距用地红线约11.8米，红线外依次为5米宽的道路及五层住宅楼。
2 风险识别及措施
2.1 基坑开挖注意事项
1）基底超挖：开挖基坑（槽）管沟不得超过基底标高。如个别地方超挖时，其处理方法应取得设计单位的同意，不得私自处理。基坑（槽）开挖后应尽量减少对基土的扰动。如遇基础不能及时施工时，可在基底标高以上留出300mm土层不挖，待做基础时再挖。
2）施工顺序不合理：应严格按施工方案规定的施工顺序进行土方开挖施工，应注意宜先从低处开挖，分层、分块依次进行，形成一定坡度，以利排水。
3）开挖尺寸不足，边坡过陡：基坑（槽）或管沟底部的开挖宽度和坡度，除应考虑结构尺寸要求外，应根据施工需要增加工作面宽度，如排水设施、支撑结构等所需的宽度。
4）基底原状土的保护：严禁超挖土，对接近基底深度的土层开挖，由专门技术人员控制挖掘深度，机械开挖至基底标高以上300mm，剩余土体进行人工修挖，下翻地梁承台修挖由人工完成，进行流水施工。修挖完成后24h内必须完成垫层砼施工并进行砖胎模砌筑以缩短基底土层暴露时间。
2.2 基坑突涌处理
1）围护墙体的渗水与漏水。对渗水量较小，不影响施工也不影响周边环境的情况，应采用引流方法明沟排水的方法。对渗水量大，但没有泥砂带出，而对周边环境影响不大的情况应采用合适堵漏的方法。对渗、漏水量很大的情况，如漏水位置离地面不深处，可采用钢板封堵后用密实混凝土进行封堵。如漏水位置埋深较大，则可在墙后采用压密注浆方法，也可采用高压喷射注浆封堵方法。
2）基坑渗水部位用管井降水。基坑顶水平位移较大或深层土移较大、速率较快，有条件部位进行坑外卸土，无放坡条件处加设钢斜撑、用土钉加固，另外考虑坑底回填土、草包叠袋；放坡坡面出现滑移或沉陷现象，用松木桩加固坡脚或用土钉加固坡面；
3 现场安全管理
3.1 施工过程安全管理
商住楼A工程深基坑开挖施工场区生产环境复杂，工作面多、工序繁杂、施工机械的性能和施工人员的技术等级、文化素质参差不齐，监理工程师对商住楼A工程带有安全隐患的工作场所，长期地进行监督检查指导，及时发现问题并及时解决问题。总监理工程师要求项目经理亲自组织相关人员对商住楼A工程安全进行全方位的拉网式排查和整改，做到“横向到边，纵向到底，不留死角”，开展针对性的教育管理，防患于未然。
3.2 注重基坑监测
由于基坑工程的复杂性和特殊性，即使基坑设计方案和施工方案符合相关规定和要求，施工过程严格按方案施工，基坑质量检测也合格，也不能确保基坑变形和稳定性完全达到设计要求。基坑监测单位是基坑安全的”眼睛”和”耳朵”，监理工程师要求施工单位对商住楼A工程基坑施工过程中进行动态监测，随时掌握基坑安全状况。监测数据接近或超过报警值时，监测单位及时向工地有关各方报告，同时向安监站报告。若出现险情，监测单位首先口头报告再作书面报告签字确认，监理单位要求施工单位及时组织有关各方采取应急措施和抢险。
4 质量监理控制
4.1 钻孔灌注桩的质量控制
1）选择合理的位置开挖泥浆池，测量放线布桩时要重点对控制性轴线、桩位进行复查，满足要求后方可开钻。
2）桩长、桩位、桩径的控制：桩长的控制不仅要看表，要求施工单位在钻机搭架上做出明显的标记，在设计桩长深度位置、没进钻的钻顶的位置贴上（划上）明显标记并写上数字，其它刻度用较小的标记；桩位控制时测量放样后应钉小桩，然后钻白灰点，垂直度是桩位控制的关键，因为垂直度影响桩的承载力。最好用吊锤球的方法控制垂直度；桩径控制要求不小于设计直径，要经常检查钻头，发现磨损超限时及时焊补。
3）为确保成桩质量，监理工程师严格检查验收进场原材料的质保书（水泥出厂合格证、化验报告、砂石化验报告），发现实样与质保书不符，通知施工单位立即取样进行复查，对不合格的材料（如水泥、砂、石、水质），严禁用于混凝土灌注桩。
4.2 土钉墙的质量控制
基坑开挖按要求自上而下分段分层开挖，在机械开挖后，辅以人工修整坡面，坡面平整度的允许偏差为±20mm，在坡面喷射混凝土支护前，应清除坡面虚土。
喷射混凝土作业按分段进行，同一分段内喷射顺序自下而上，依次喷射厚度不宜小于40mm，喷射混凝土时，喷头与受喷面应保持垂直，距离宜为0.8―1.5m，钢筋网应在喷射一层混凝土后铺设，钢筋网保护层不宜小于20 mm，坡面上下段搭接长度应大于500mm，钢筋网绑扎完成后喷射第二层混凝土，喷射混凝土终凝2h后，应喷水养护5-7天。上层土钉注浆结束三天后方可进行下一层工作面开挖。
4.3 高压旋喷桩质量控制措施
旋喷施工前，监理工程师要求施工单位将钻架安放平稳牢固，定位准确，喷射管倾斜度不大于1.5%，桩心偏差不大于5cm。正式开工前应作试验桩，确定合理的旋喷参数和浆液配合比。旋喷深度、直径、抗压强度符合设计要求。为使浆液因延时而不致沉淀和离析，及早提高复合固结体的强度，应掺入3%的陶土和适量的早强剂。制作浆液时，水灰比要按设计进行，严格控制，不得随意改变。在旋喷过程中，应防止泥浆沉淀、浓度降低。不得使用受潮或过期水泥。浆液搅拌完毕后送至吸浆桶时，应有滤网进行过滤，过滤筛孔以小于喷嘴直径1/2为宜。
5 结束语
本文结合商住楼A工程深基坑开挖支护施工中的安全问题，监理工程师分析识别深基坑开挖支护的常见安全隐患，并探讨了消除安全隐患的措施。通过现场实施证明，采取以上安全质量技术时，深基坑开挖支护施工过程中在安全方面未出现过任何问题，也为以后类似工程的施工积累了宝贵的经验，对今后的深基坑开挖支护监理质量安全控制极具指导意义
参考文献：
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1、《临床护理过程评估基本数据集》标准简介
福建省地方标准《临床护理过程评估基本数据集》旨在为临床护理质量控制提供一套术语规范、定义明确的基本数据集标准，以规范临床护理质量控制的基本内容，实现护理质量控制信息在收集、存储、、交换等应用中的一致性和可比性，保证护理质量控制信息的有效交换、统计和共享。该标准记录护理质量控制中所有信息，涵盖所有护理单元，如重症监护病房、新生儿监护病房、普通病房、手术室、急诊抢救室、产房、输液厅、消毒供应中心等，还有如急救物品管理、优质服务管理、分级管理、安全管理、医院感染管理、护理文书、护理规范、健康教育等其他指标。
2、系统设计思路
采用PDCA的管理思路，以标准数据集为依据，结合临床护理质量管理的需要，系统预先将检查点分类贮存，建立切实可行、较为全面的质量检查模板，根据每次检查的重点从检查模板库中生成不同项目、不同分类、不同权重的质量检查评价表。检查时，质控组、护理部、夜查房护士长等多种角色人员，通过护理质控移动终端或者PC终端进行数据采集，形成质量登记的数据来源。检查完毕，系统自动统计分析并输出各个护理单元和各种项目质量的分数和达标率。然后，护士长和护理部主任依次对检查结果数据进行评价，并将评价结果自动反馈给对应科室进行整改，整改结果再汇集到检查组进行确认，最后生成问题汇总的列表。同时，系统可按需要生成各种监控分析图表，反馈到护理管理工作中去，为领导决策提供依据，起到对护理质量的监控作用。
3、系统功能设计
从护理质量管理内容和角度出发，结合信息化特点，系统将涵盖标准元数据管理、质控检查模板管理、移动平板客户端、检查结果汇总、质量改进反馈管理、数据统计分析等模块，实现护理质量管理标准化和控制数据化，为全方位考核护理质量提供了评价标准。（1）质量标准元数据管理护理质量管理的各个环节都需要使用各种各样的质量管理指标去衡量、预测、评价、评估业务活动开展的情况，管理者根据指标的数量变化来指导决策。因此，在设计时，理解各个指标的内涵和属性，即指标的元数据定义。通过元数据管理模块，实现对指标元数据进行增、删、改。（2）质控检查模板管理质控检查模板管理包括：①检查标准定义；②检查项目设定。其中，检查标准定义，即把质量标准元数据生成符合本院特点的检查模板，模板包括检查项目名称、所占的权重、对应的元数据指标、所占的分数等。同时，还可以定义检查过程中常用到的属性，如考核类型，考核类型包括总体查、抽查、混合查等。在检查项目设定包括该周期内要检查科室、检查组成员名单、检查结果的默认达标线、特殊科室的特定达标率、检查结果的默认合格率等。（3）移动质控检查终端本系统设计了基于Android系统的护理检查移动终端，实现护理质量指标的实时采集和各项检查结果的实时上传。该模块包括：①获取数据，将护理质量检查模板下载到平板电脑上，在有无线网络的环境下选择检查项目、年月将数据下载。②数据录入，检查人员将平板电脑随身携带到检查病区，选择要检查的指标、科室，选择床位、护理级别。以三级菜单联动方式显示所有的需要检查数据，包括扣分原因、扣分值等，对于常用的扣分原因，系统还定义了扣分模板实现快速选择。③同步结果，如果病区没有无线网络，检查结果则定时以脱机的方式保存在本移动终端上，在连接到网络后，可自动同步检查结果。（4）检查结果汇总系统自动生成护理质控月、季报表、护理安全事件表和护理质量评价表，主要功能包括：①已查数据列表，包括病区、得分、合格率、是否合格、检查时间等，并根据检查条件进行过滤显示。②扣分明细列表，实现数据的二次钻取功能，将已查的数据分析，得出扣分明细，包括检查时间、病区、标准、扣分原因、扣分值等。③未查项目列表，系统通过自动比对得出漏查的科室及项目，以消息方式进行提醒检查人有未完成的检查任务。（5）质量改进反馈管理该模块是将PDCA管理理念与信息技术结合的护理质量反馈，该模块包括：①检查反馈表生成，将检查结果中有扣分的指标项，以科室为单位进行归类，生成包括科室、扣分项、扣分原因的反馈表单，管理人员可以在自动生成的反馈单修改，通过预定义的反馈流程发到对应的科室。②流程跟踪，系统引入流程引擎技术，实现从质控小组成员到护士长整改，最后到护理部评价的全电子流程化管理，实现每个流程节点的办理人、接收时间、办理时间的实时跟踪，形成持续续改进的闭环管理。③消息提醒，以消息方式将整改问题下发到科室，对于未反馈、未整改的记录进行系统预定义的公式进行扣分。（6）数据统计分析本系统运用了质量改进工具中的柏拉图管理法、水平比较法、要因分析法的理论，以柱状图、饼状图等形式对各种总分排名、科室排名、扣分排名等进行统计；同时对多种指标如科室、得分、合格率进行多维度分析。
4、应用效果
在该标准基础上，系统立足医院的管理实践，以实现护理质量的信息化管理。目前该系统已经投入使用一年多，实践表明，本系统的应用达到了以下效果：（1）检查标准的量化和推广通过统一的标准收集医院护理质量数据，对护理服务的实施情况和服务效果进行全方位检查和督导，并评价医院开展的总体情况，为全省护理质控的推广提供参考，形成全省性的统一化标准和信息化规范。（2）检查速度和质量保证克服已有护理质控管理系统的手工申报难、报表人工统计分析慢、信息反馈周期长的不足。护理质量管理系统实施后，改变传统手工方式把检查结果录入到PC终端的检查方式，工作效率比以前提高，每月护理质控所需时间缩短，护理质控抽查及追踪检查时准确性、针对性、实时性提高。（3）质控流程优化，提升护理服务质量实现以病人为中心的管理理念，护理人员将移动终端随身携带访问病人，实时录入内容，系统将自动对调查结果进行统计。将传统的终末质量控制，转化为过程质量控制。同时，本系统对重点环节实时跟踪质量控制，极大地提高了护理质量持续质量改进。（4）决策作用质控管理自动化，通过软件系统实现护理质控月报表、护理质控季报表、护理安全事件、护理质量评价表的电子申报及智能化统计分析，各统计数据可以直接关联具体事件明细，方便了护理质控管理。同时，将质量改进工具的理论置入系统，使系统的分析功能科学化，通过系统加强反馈控制的行为，克服反馈控制中因时间差而给患者带来不必要的护理缺陷，使控制变得积极而有效。
5、结论
通过该系统的应用，实现护理质量的信息化管理，极大地改进了医院护理质量管理绩效。同时，通过统一的标准收集全省医院护理过程评估数据，形成全省性的统一化标准和信息化规范，为了使得该系统能在更多医院推广，为其他医院护理质控的信息化应用提供借鉴。
作者：张琼瑶单位：福建省立医院
护理质量直接关系到病人的生命与健康，关系到医院在社会公众中的形象。因此，加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务，是医院工作的主要目标，也是护理管理者探讨的重要课题，特别是在护理质量管理网络中起计划、组织、协调、控制作用的护理部。为了适应新世纪护理工作发展的需要，我院护理部实行了由护理部主任、护理质量督导、病区护士长、病区质控员、护士组成的护理质量控制路径，使护理质量在科学管理体制上有了新的突破，从而保证了护理安全，护理质量有了明显提高。
1 “以人为本”全面推行护理质量标准
在推行护理质量标准中，护理部首先在各级护士长中统一思想，转变观念，使其认识到推行护理质量标准有利于更好地满足病人的需要，有利于护理学迅速的发展，有利于护理队伍的建设。为了适应医学发展的要求，护理部修订并完善了护理质量标准。同时，组织全体护理人员学习和掌握质量标准的内容和要求，并将护理质量标准及各项制度印制成册发放到各科室，做到护理人员人人掌握标准。
2 建立护理质量控制路径，保证护理质量管理标准的落实
我们推行了质量管理标准后，关键是抓落实，使所有的护理活动质量得到保证，满足病人的健康需求，使病人对护理工作的满意度不断提高。
2.1 质量控制路径：由护理部主任―护理质量督导―病区护士长―病区质控员―护士组成的质量控制路径。根据各位护士长所在专科不同，将各项护理指标进行具体分工，然后按不同分工交叉组合形成一个固定搭配的质量控制网络小组，小组由4～5人组成，组长负责全面工作，进入病区（科室）检查时各负其责，各司其职。
2.2 质控方法：由质量控制小组每月集中检查1次。各病区(科室)护士长随机抽查监控护理质量，对每个护理人员工作质量控制，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关。各科室质控员根据护理质量标准，每日对自己的工作回顾性分析，并对分管的护理项目进行自查、自评、自我完善。护士对分管床位病人所做的护理程序实行每日交叉检查，从而相互发现问题，及时纠正，杜绝差错，保证了护理安全。护理质量督导坚持每日深入临床第一线，对发现的各类隐患及时纠正，在现场处理后进行全面分析，准确定性，明确责任，有针对性地提出有效、可行的防范措施，对存在的问题，立即发出整改通知单到相关科室，科室护士长进行分析并提出整改措施上报护理部，护理质量督导组再次下病房督查时，着重检查存在问题的落实整改情况，同时在整改通知单上作好记录。对重复出现的同一问题，护理部进行处罚。对每月检查的情况，质控小组开会讨论，分析原因、评分、指定整改措施，小组组长在护士会议上反馈情况。并将得分排名列入科室“评绩创优”活动中。多问题较为突出的多次整改，措施不力的要批评，是护士长责任的，应采取措施，及时调整或更换。
3 加强缺陷管理，力争“零缺陷”，护理质量明显提高
护理质量管理的主要手段是进行缺陷控制，提高护理质量的目的是减少缺陷的发生。通过对缺陷的控制，使医疗护理过程中各环节可能发生的问题降到最低限度，从而减少差错事故的发生。“质量零缺陷”是现代质量管理的最高要求，即第一次就把工作做好，不留后患，不做重复工作。如果护理工作达到“零缺陷”，就可以预防和杜绝医疗差错事故的发生。
护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有强化了护士长质量管理意识，才能调动她们主动质量控制的积极性，并且通过检查情况进行激励，调动护士实施质量体系的积极性，使护士长和护士全员参与质量控制。平时要求护士长对每一护理工作都严格按下发的质量标准自查、自控、自纠，根据检查情况进行质量分析、总结，制定改进措施，并列入质量控制范围；质量控制根据专科特点对照检查，当场把存在的问题反馈给被检查者，使被检查者能及时了解和分析工作中存在的不足，迅速采取对策，减少工作失误。而护理部组织每月1次的交叉检查，平时督导员的每日检查，做到检查与不检查一个样。从而形成强有力的院控、自控、互控系统，整体护理质量明显提高，形成了一个人人注重质量的局面，使护理工作步入制度化、规范化、良性循环的轨道。
[关键词] 持续改进；护理文书；三级质控
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2011）11（b）-113-02
Application of continuous improvement in the tertiary quality control of nursing document
ZHAO Shufang, ZHAO Feng'e, LI Lang
Department of Hand Surgery, Xinhui Hospital Affiliated to South Medical University, Guangdong Province, Jiangmen 529100, China
[Abstract] Objective: To explore the method to improve the quality control of nursing documents and to enhance the quality of nursing documents writing. Methods: The three-level quality control of nursing documents written from March 2009 to August 2010 were adopted as the study group, the traditional method quality control of nursing documents written before March 2009 were adopted as the control group, 300 documents were randomly selected from each group. The 5 sides of defects of the two groups in basic requirements, temperature chart, medical orders, the first nursing record sheets, nursing record sheets were analyzed and compared. Results: The defects in the study group were less than those in the control group, the differences were significant (P＜0.05). Conclusion: The three-level quality control can effectively enhance the quality of nursing documents and avoid legal disputes. It's the specific application in quality management and effective methods of continuous improvement.
[Key words] Continuous improvement; Nursing document; Tertiary quality control
护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，为解决问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录，是护理人员为患者实施护理行为的记录，是解决争议过程中的重要举证材料[1]。持续质量改进改变了传统的事后管理的回顾性个案分析方式，而是采用持续的针对具体过程问题的质量评估方法进行质量改进，从而提高质量[2]。《医疗事故处理条例》[3]规定，在发生医疗事故争议时，患者有权复印客观性资料。而体温单、医嘱单、护理记录单客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料，属于客观性资料。为了应对《医疗事故处理条例》，分析护理文书中存在的缺陷，提高书写质量，我科护理病历从2009年3月开始实行护理文书三级质控，收到了较好的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
从我科2009年3月以前归档病历中随机抽取300份作为对照组，2009年3月~2010年8月归档病历中随机抽取300份作为观察组，比较两组病历缺陷情况。
1.2 质控方法
1.2.1 观察组 ①成立科室护理质量小组，成员为护士长、高级责任护师和护理组长组成。定期组织全科护理人员有重点、有针对性地学习《医疗事故处理条例》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《临床护理技术规范（基础篇）》和《护理文书质量评价表》，使每一位护理人员明确护理文书书写的基本要求、书写规范、评分标准和所应担负的法律责任，并制订专科书写模板，以确保护理文书质量，提高护理人员对护理文书的重视程度。②建立责任护士、护理组长、护士长（高级责任护师）三级护理文书质控体系，实施护理工作过程的动态质控。一级质控是科室每位护士不仅参与所分管患者的治疗护理，还参与文书书写和质控，实行自查与互查相结合；二级质控是病区的三名护理组长，主要负责二级护理查房及审阅初级责任护士的护理文书，做好现病历质控；三级质控是由高级责任护师或护士长每周对现病历进行抽查，并对出院病历进行终末质量控制，每月对病历质控情况进行汇总，分析存在的问题，讨论整改措施，并追踪检查，达到持续质量改进，使全科护理人员重视文书质量的目的，从而形成人人都是质控员，齐齐参与质量管理的良好氛围。③按我院2010年重新制订《住院病历护理文书质控表》的要求，进行自控、科控。护理组长、高级责任护师和护士长有针对性的审阅体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单。
1.2.2 对照组 采用我科传统的质控方法，主要是责任护士全程跟进，出院后由护士长、高级责任护师对病历进行终末质控。
1.3 评价标准
两组文书均以《临床护理文书规范（专科篇）》和《住院病历护理文书质控表》要求及相关评分标准作为评价标准。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0对所得数据进行统计分析，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组病历缺陷比较表明，观察组缺陷明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 护理文书三级质控，达到质控链的作用
一级质控侧重于护理文书的真实性、及时性，对一般性问题，如漏测体重、执行医嘱漏签名等及时得到改进，减少缺陷发生，并且一级质控时未发现的，在二级质控中得到纠正。二级质控侧重于对护理评估连续性及护理措施有效性，护理组长从专科角度分析、评估措施落实情况，及时发现问题，进行质量分析、审核修正，将存在缺陷消灭在萌芽状态。三级质控侧重于对现病历进行抽查，解决问题，指导培训，并对出院病历进行终末质量控制，了解文书书写中存在的缺陷，提出整改措施。我科于2010年6月实行护理包干责任制，管床护士和管组组长能够全面、动态地了解患者的病情，更有利于护理文书实时、动态记录，文书质量实行层层把关，环环相扣。
3.2 对低年资护士业务水平和专科护理质量有良好的促进作用
不同年资的护士的护理文书书写能力掌握深浅不一，参差不齐，年轻护士缺乏书写的基本技能和观察病情的能力，影响文书质量。三级质控的实施，对护理文书中共性问题进行系统分析，指出存在的问题，查漏补缺，反馈信息，及时纠正，各层次人员也从中得到学习，从量变到质变，是书写能力螺旋式上升的过程。
3.3 必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则
护理病情记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了患者治疗护理的过程，反应了患者病情的演变，对确保患者的安全具有重要的法律效应[4]。护理病情记录真实、全面地记载护理人员在护理工作中实施的护理和治疗措施[5]。护理人员书写护理文书必须规范化，并持续改进，贯穿于护理文书质量控制的全过程，同时注重文书内涵质量的提高，避免由于护理文书书写的缺陷而引发医疗纠纷，必须能够经受起随时封存病历的考验。
3.4 护理人员必须加强护理法制观念，提高法律意识
病案是医疗行为的载体，是证据。护理人员要树立证据意识。护理管理者应对护士进行法律知识培训，定期召开护理不良事件分析会，分析护理文书中的法律隐患，分享护理不良事件个案，引以为鉴，及时提醒护士如何识别和规避护理风险。护士应在日常工作中规范自己的护理行为，充分认识到护理文书作为法律文书的重要性。在人们维权意识日益增强的形势下，护士的每一次护理行为都有可能成为有利或不利的证据[6]，护士应懂得如何运用法律进行自我保护，达到自觉维护护患双方权益的目的。
总之，只重视终末质控而不重视环节质控，增加护士工作量、浪费人力资源，最终导致护理服务质量滑坡。只有环节质控与终末质控的有机结合，变结果管理为因素管理、过程管理，将护理质控贯穿于整个护理行为过程并持续改进，才能避免因护理文书书写缺陷引起的法律纠纷。通过对护士加强法律知识的学习，组织护理文书书写规范培训，严格质量监控，加强医护沟通，达到医疗护理记录的一致，使护理文书内容逐步完善，书写质量逐步提高，最大限度地减少护理文书书写缺陷的发生[7]，同时也有利于护士素质的提高，有效减少因护理文书而引发的不必要的医疗纠纷[8]，假如发生医疗纠纷时，护理人员也能处于主动地位，从而全面提升医院的医疗、护理水平。
[参考文献]
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[2] 广东省卫生厅.临床护理文书规范(专科篇)[M].广州:广东科技出版社,2009:1-5.
[3] 医疗机构病历管理委员会.医疗事故处理条例[M].北京:中国法制出版社,2002:65.
[4] 杨巧玲,邓家忠.住院病人医疗文件记录在产科工作中的应用[J].中华护理杂志,2002,37(3):209.
[5] 林风若,杨衬.提高护理病历质量的对策[J].现代护理,2001,7(2):4.
[6] 万晓娥,张红艳,潘梦冬.护理文书缺陷分析及环节质量管理[J].全科护士,2009,(3):252-253.
[7] 刚海菊,黄莉,张华清.护理记录书写质量控制的研究进展[J].全科护理,2010,8(1A):61-62.
摘要：文中阐述了我院儿科病区定期开展护理工作科内自查，并将检查出的问题进行分析，提出改进措施，对护理工作动态优化，从而提高了护理质量，提升了护士的主动服务意识，患者更满意度。
关键词：科内自查；护理质量；体会
护理质量指护理人员为患者提供护理技术和服务的效果以及程度，是医院质量的重要组成部分。护理质量又是通过护理工作实现的，直接关系到患者的生命、健康及医院的形象，加强护理质量管理，不断提高护理工作质量，让患者真正得到实惠，并且提高了患者的满意度，减少医疗纠纷，也提高了护士的主动服务意识和各方面综合能力，本科从2012年1月～2013年9月定期开展护士质量自查、科室质控组检查和护士长质量检查相结合的方法，分别进行质量管理，护理质量显著提高，取得了一定效果，现总结如下。
1 方法
1.1护理各班次个人自查 护理质量贯穿于护理工作的全过程，因此应重视护理过程中有可能偏离的质量信息，重视过程质量，及时纠正过程偏差。自查项目包括病房管理、基础护理、危重患者管理、急救物品、院染监控、中医护理文书书写、护理安全质量、专科护理。每个护士在单独上岗期间，加强慎独意识，形成良好的自我管控，对自己当天的工作依照标准和制度在下班前进行自查，重点查看执行的医嘱是否有遗漏，对患者的护理、健康宣教是否到位，危重、手术及特殊治疗患者床头交接等，保证日常工作无误，形成初级质控。
1.2科内质控小组自查 科内成立护理质量控制小组（一级质控网络分6个小组），选拔技术水平较高、有一定管理能力、做事踏实认真、负责的护理人员作为质量控制组成员，遵照医院护理部下发的护理质量标准，对质控组六位成员进行培训。6个质控小组分别为质量管理质控组、基础危重护理质控组、急救安全院感质控组、服务礼仪环境质控组、中医护理文书质控组、护士培训考核质控组，质控员的分工也有所不同，例如：责任护士平时日常工作主要负责基础危重护理和病例书写，那么在质控组他就负责服务礼仪质量管理，也就是交叉式的管理，更能够发现问题，监控病区护理质量。每位质控员根据各自的班次，依照标准每周对病区质量管理进行全面检查，并进行记录，每月例会时进行质控分析，找出存在的不足，各项工作分工负责，责任到人，使护理工作从被动管理转变到主动全员参与管理，形成一级质控，保证科室护理工作质量。
1.3护士长自查 护士长每天进行日质量控制检查，包括病情观察、基础护理、护理安全、健康教育、护理文书、中医护理措施、职业规范。以及每日5下病房对科室护理工作进行全面督查，5下病房即7：45～8：00检查夜班的工作质量，通过查看病区、询问患者，了解夜班工作是否到位；9：30～l0：00抽查晨间护理和基础护理落实情况；11：15～11：45检查当日上午患者需完成的治疗、护理及检查医嘱执行情况；14：00～14：30检查中午的治疗、护理落实情况，及早班对危重、手术患者的病情了解及处理措施；16：30～17：00检查全天的医疗、护理完成情况。将检查中每位护士工作中的不规范、需及时纠正的小问题以及护士相互发现的问题，记录在护士沟通本上，固定地点放置，每位护士在上班的第一时间即可查阅，对自己存在的问题进行纠正，也对其他护士起到提醒作用，避免犯同样的错误，对同样的问题出现3次以上的按绩效管理扣除相应质考分。在护士长检查过程中发现的问题，及时向各质控小组反馈，小组长加大检查力度。护士长将跟踪此质控管理，检查中任然发现同样问题，将对质控小组长进行质控考核。对于严重的或频发护理问题，随时召开质控分析会，找出问题根源，规范护理工作，严防护理不良事件和差错事故的发生。
1.4规范中医整体护理病例书写 病区每位护士参与整体护理病例的书写，每月进行讨论和讲评，主要针对中医护理辨证及护理措施实施到位情况。病例质控员在整理病例中发现的问题及时通知护士纠正，并将更改下的病例留存，同时对于书写规范、优秀的病例也进行留存，月底质控会将留存病例样本，先让每位护士找出优点和问题所在，然后由病例质控员对具体病例具体分析讲解，这样护士对中医文书的书写更规范，护理措施更到位。
1.5科内自查护理质量点评 每月底对科内质控出现的问题、护士长的质量考核以及护士长联系会所公布的质量考核结果，进行集中培训学习，让每位护士看到自己和他人容易忽视的问题，并用这些暴露出来的问题来警示自己，发挥每个人的主人翁精神，运用团队的凝聚力，真正把看似简单、实际却非常重要的护理质量，进行分析讨论，对护理工作中存在的这些问题及薄弱环节，提出整改措施，避免和减少出现同样的问题。每月通过质量点评，每一位护理人员积极参与，护理质量得到进一步的提高，工作的热忱和对患者的关爱度也提高到一个新的水平。
2 体会
以护士个人自查，科内质控小组自查，护士长自查形成三级质控，全面管理，对发现的问题实行一级、二级责任双考核制度，并且每月组织召开科室质量管理小组会议，针对自查中存在的问题，分析原因、制订整改措施，有效地提高了科室的护理质量。护士长通过对护理部制定的护理质量检查标准，进行自查、自控，护理工作变被动为主动，避免了为应对检查而搞突击的现象，使科室人员的质量意识进一步加强，各项护理指标均达标，提高了护理质量，使护理工作整体良性发展，避免了护理不良事件和差错事故的发生，患者的满意度也明显提高了， 医疗纠纷减少， 护士的工作积极性更高了。护理质量管理是一个动态优化的过程，定期开展自查工作在护理质量管理中起着尤为重要的作用。
【关键词】 检验； 质量控制
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.058
现代医学的迅猛发展，需要有更高标准的临床检验来满足临床的需要。各级实验室也相继开展了室内质控和室间质评活动，以保证临床检验分析中和分析后的质量。分析前的质量控制影响因素甚多，所导致的误差占总误差的一半以上。目前，分析前的质量控制还未能引起医务人员的关注。分析前的质量控制从临床医生申请检验单开始，经患者的准备，标本的采集，运送到检验科直至分析开始时结束。此过程需要临床医生、护理人员、患者、检验科人员等密切配合、交流和沟通，才能避免因临床症状与检验结果不符时，出现的医护人员与检验科人员相互抱怨、不信任情况。本文就以上相关人员对分析前质量控制的影响，说明医护人员和检验科人员既要各尽其职，做好自己的工作，又要密切配合，共同提高检验分析前的质量控制。
1 临床医生在临床检验分析前的质量控制中应尽的责任
1.1 临床医生要合理地为患者选择检验项目 临床医生应根据需要为患者选择合适的针对性强的检验项目，尽可能使检验结果能发挥其作用，不给患者带来不必要的经济负担。临床医生应积极与检验科人员沟通，了解检验项目的临床意义、影响因素。
1.2 临床医生应了解检验科的仪器设备和方法 有些医生只关注检验结果，忽略了检验科仪器和方法的敏感度、特异性。在对群体性筛查实验中，应选择敏感度高的检验项目，以提高阳性率，避免漏检；而对于疾病的确诊时，应选用特异性高的检验项目。同时，也应为患者选择快速的检验项目，以免贻误病情。
1.3 临床医生应熟悉生物因素对检验结果的影响 生物学因素是不可避免的，医生应熟悉不同年龄、性别等因素生物学特征。不同时间段的结果也不一样，例如正常人的白细胞一般下午高于上午，一天内结果可相差2倍。
2 护士在临床检验分析前的质量控制中应尽的责任
2.1 护理人员应加强分析前质量控制的理论知识培训 深入了解采集标本的影响因素和注意事项，并告知患者，如饮食可以使血液中甘油三酯、胆固醇、血糖等多种项目升高，运动可以使白细胞、丙氨酸、乳酸等明显升高。
2.2 护理人员应掌握标准化采血技术 护理人员采血应规范化、标准化，同时应尽量避免溶血。静脉采血时应先检查抽血器具连接处是否漏气，否则会因空气进入后产生气泡而引起溶血。在穿刺时止血带捆扎时间不能太长，捆扎时间太长不但会引起某些生化指标的升高或降低，还会引起标本溶血，有学者建议穿刺后见回血立即松开止血带。护理人员要有过硬的抽血技术，避免因血管细，抽血不顺畅引起溶血。穿刺后抗凝血，混匀标本时用力要轻缓，否则会引起溶血。
2.3 护理人员应做好检验标本的保存 由于检验标本一般是集中送检，所以护理人员应掌握检验标本所能放置的温度和时间。护理人员给患者采血一般在早晨6时左右，送到检验科需要好几个小时，所以能冷藏的标本应在冰箱内冷藏。标本冷藏能够使生化标本保存时间延长，还能抑制尿液标本细菌的生长。对于有些标本则禁止冷藏，如EDTA抗凝全血，细菌培养的标本应放室温下保存而不能冷藏。有些标本需防腐，如作尿蛋白定量的标本用麝香草酚防腐，可以保存尿液中的有形成分和化学成分。
3 运送人员在临床检验分析前的质量控制中应尽的责任
3.1 目前，多数医院检验标本的运送为护工等专人送检，要求护工人员掌握运送标本时的注意事项，在运送标本时轻拿轻放，用力过猛会使标本溶血。
3.2 护工人员在运送标本时应避免污染，特别是体液标本要用有盖的容器以避免污染。在某些基层医院中，仍是患者家属运送标本或在急诊检验项目中患者家属送标本，由于患者家属缺少运送标本的知识，因此建议标本的运送由专人统一收集运送。
4 检验科及检验科人员在临床检验分析前的质量控制中应尽的责任
4.1 检验科人员应积极主动和临床医护人员沟通，根据临床需要开展能满足临床需要的检验项目，并把本科室所开展的项目介绍、推荐给相关科室，帮助医生选择检验项目，宣传和讲解检验分析前质量控制知识，必要时向临床提供《检验手册》等方面的资料。
4.2 检验科应该为临床提供合格的采血器具和其他容器，使用信用度高、大厂家生产的器具，保证器具合格、无污染。
4.3 检验科应提高本科室员工的素质，改善实验室环境。检验科应组织科室员工对质量控制知识的培训。同时，实验室的温度和环境，有无磁性的干扰等也很重要。现代高科技、自动化的仪器对温度和环境的要求很高，温度太低或太高都会影响检验结果。灰尘和磁性等也能影响检验结果，例如灰尘和磁性能使血小板计数增高等。
4.4 建立拒收标本制度。检验科人员对于不合格的标本应严格把关并主动和医护人员联系告知不合格标本的原因，如标本溶血、脂血，抗凝血有凝块，标本量不足或有污染，标本送检时间过长等。
综上所述，临床检验分析前的质量控制是整个质量控制中非常重要的一部分，具有影响质量因素的复杂性、质量缺陷的隐蔽性、质量保证工作非检验人员完全可控性、责任难确定性等特点[1]，需要全院人员共同努力，密切配合才能提高检验质量，应引起全体医务人员的高度重视。
参 考 文 献
摘要:目的探讨追踪方法对血液透析患者医院感染和临床护理效果的影响。方法选取2014年6月－2015年6月我院实施追踪法前收治的血液透析患者116例和2015年7月－2016年7月我院实施追踪法后收治的血液透析患者116例。比较两组患者的感染分布、医院感染管理质量得分和临床护理效果。结果实施后8例（6．88％）患者发生医院感染，低于实施前19例（16．36％），差异有统计学意义（P＜0．05）；患者医院感染的主要发生部位分别为呼吸道和皮肤。实施后医院感染管理质量得分、患者的临床护理效果均高于实施前，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论追踪方法能够降低血液透析患者医院感染率，提高医院感染管理质量得分和患者满意度，可作为血液透析病区常规的感染控制方法推广运用。
关键词:追踪方法；血液透析；医院感染；护理管理
血液透析是临床中广泛应用的血液净化技术，但由于血液透析患者的免疫功能较差，身体在发生炎症反应时免疫能力和应激能力较弱，因此血液透析治疗患者易发生医院感染，有效的医院感染控制方法对患者的治疗效果产生重要的影响［1］。追踪方法是近年来在医院感染控制评审中广泛使用的新方法，其核心是以患者为中心，对患者就医过程进行系统评价，分析各专业和各部位之间的合作是否满足患者的就医需求，以期能为患者提供高标准、高质量的医疗服务，确保医院评价的公正、客观和公平，并不断改进医疗质量［2］。笔者就追踪方法对血液透析患者医院感染即临床护理的影响进行探讨，以期能为后续临床研究提供参考。现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
将2014年6月－2015年6月我院收治的116例给予常规医院感染管理方法的血液透析患者设为对照组；将2015年7月－2016年7月我院收治的116例血液透析患者设为观察组，实施追踪方法。观察组116例患者中，男性69例，女性47例；年龄为18～79岁，平均年龄（43．85±9．56）岁；长期置管54例，置管时间为1～5年，平均（2．80±0．42）年；透析时间为2～10年，平均（6．03±0．12）年。对照组116例患者中，男性65例，女性51例；年龄为19～81岁，平均（44．76±9．16）岁；长期置管56例，置管时间为1～5年，平均（2．65±0．78）年；透析时间为1～10年，平均（6．42±0．47）年。纳入标准：（1）年龄≥18周岁的患者。（2）全身各处均未合并医院感染的患者。（3）自愿参加就本项研究并签署知情同意书的患者。排除标准：（1）合并严重的免疫抑制的患者。（2）哺乳或妊娠期患者。（4）严重的精神疾病患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1常规医院感染管理方法
按照三级医院感染控制常规管理办法进行质量评价、知识培训、物品消毒和质量评估。
1．2．2追踪法医院感染管理方法
1．2．2．1成立质量评价小组
由3名科护士长和2名医院感染管理专职人员组成追踪方法质量评价小组，所有小组成员均接受过追踪防范基本原理和应用的培训及学习，并参加省级医院或国家培训获得评审员资格。
1．2．2．2制定医院感染质量评价要点
依据“三级医院评审标准”和“血液净化标准操作规程”制定评价要点。（1）手卫生：手卫生依从性调查和相关知识考核。（2）医院感染管理质量：包括物品管理、人员管理、环境管理、消毒隔离、监测等。（3）多重耐药菌管理：包括合理使用抗菌药物、微生物送检、患者隔离、遵守无菌操作原则、手卫生、患者物品管理、医疗用品管理、医疗废物管理、环境管理、相关知识考核等。（4）医院感染知识培训：人员包括护士、医生和技师，内容包括法规、法律、应急预案、医院感染相关知识、本院流程和相关制度等。（5）医疗废物管理：包括医疗废物的分类收集、暂存、转移、处置、交接、职业防护等。
1．2．2．3追踪检查
采用查看现场、查阅资料、考核医院感染知识、访谈人员、追踪患者、系统追踪等方法进行评价，同时将系统追踪和个案追踪结合使用。
（1）个案追踪：选择血液透析时间超过1年；沟通能力正常；深静脉置管时间超过1个月；伴有贫血、糖尿病等疾病的病情复杂的住院患者为研究对象。
（2）路线：以患者进入血液透析科室为起点，以完成血液透析返回肾病科为终点，流程为：入科接待－评估－血液透析准备－血液透析－血液透析结束后处理－与输血科和肾内科等科室进行交接和沟通。
（3）内容：追踪并了解患者的就医体验和感受，需求和满足情况。医院感染制度流程的执行情况；患者的隔离管理情况；医疗用品、环境、患者用品的消毒情况和监测情况；水处理设备、透析机的消毒、维护和监测情况；透析器材的监测和使用情况；透析粉、透析液、透析用水的检测情况，透析液的配制情况；医疗废物处理情况；手卫生执行和无菌操作情况；多重耐药菌管理情况。
（4）方式：由1名医院管理专职人员对患者的病理和资料进行查阅，了解医院感染控制与预防的开展情况，系统性感染风险管理情况。其余4名小组成员分为两组对患者进行追踪。方法：由1人按照患者进行血液透析的整个过程进行追踪，包括询问患者的主观感受，查看透析现场，了解患者的需求和患者在透析过程中所承受的医院风险；另1名人员考核相关医护人员，查看血液透析过程中医院感染控制和预防措施的执行情况，查看各计划的落实程度，医护人员对感染知识的掌握情况。追踪过程中2名追踪人员及时进行讨论和交流，对存在疑问的环节转入系统追踪。
（5）系统追踪：通过系统追踪追查系统的薄弱点和漏洞，或者选取当前工作的主要流程和主题进行系统追踪。如将深静脉置管作为医院感染高危因素的重点追踪内容，流程为：深静脉评估－建立深静脉置管－维护深静脉导管－判定和处理医院感染－深静脉置管穿刺的资质准入制度－护士技能的培训和考核。寻找该流程中医院感染控制和预防方面所存在的问题、需改善的环节和应对措施，如透析水监测、透析液配置监测、管道消毒监测、透析机、医疗废物处置、患者隔离措施等。
1．2．2．4质量评价和反馈
质量评价小组针对各科室、各环节内存在的问题进行现场指导，结合追踪的结果进行讨论和分析，并通过PPT等形式反馈和给出整改建议。各科室确定整改目标后提出整改措施，拟定整改计划，然后质量评价小组对改进效果进行再次复查。同时，对追踪过程中的不足进行讨论和反馈，不断提高追踪检查的水平，及时拟定下次追踪的内容和线路。
1．3观察指标
比较两组患者的感染分布、医院感染管理质量得分、临床护理效果。（1）记录两组患者医院感染分布情况，包括皮肤、呼吸道、泌尿、消化道、血液。（2）医院感染管理质量得分：①医院感染知识培训：包括医院感染知识、培训资料、医院相关制度和流程、应急预案等方面，共5个条目，满分100分；②手卫生：包括手卫生设施用品、手卫生知识考核、手卫生依从性调查，共12个条目，满分100分；③医疗废物管理：包括医疗废物的分类收集、暂存、转运、处置、交接、职业防护，共18个条目，满分100分；④多重耐药菌管理：包括合理使用抗菌药物、微生物送检、医院感染控制和预防措施、知识考核和医疗废物管理，共20个条目，满分100分；⑤消毒隔离质量：包括消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作，共7个条目，满分100分。（3）临床护理效果：采用我院自行设计的调查问卷对临床护理效果进行评估，信度为0．963，效度为0．917，包括积极配合率、自护方法掌握率、护理有效率和护理满意率，每项100分，得分≥90分视为达标。
1．4统计学方法
采用SPSS19．0软件进行统计学分析，计数资料和计量资料比较分别采用χ2检验和t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2讨论
血液透析对于毒物中毒、各类肾病、电解质紊乱的患者均有较佳的临床疗效，但是近年来血液透析患者医院感染发生率逐年升高，从而对患者临床治疗效果产生了影响［3］。已有研究［4－5］指出，年龄＞60岁、血液透析时间＞1年、住院时间＞20d、血白蛋白＜30g／L、血红蛋白＜60g／L、伴有糖尿疾病等是血液透析患者发生医院感染的危险因素，这是由于高龄、血液透析时间长的患者机体防御屏障较差，免疫系统和应激能力降低，因而感染率较高。且血红蛋白、血白蛋白水平低、糖尿病患者体内的蛋白质极易被快速分解，因而机体内免疫球蛋白功能下降［6］。同时静脉插管和心力衰竭会对患者的循环系统产生影响，因而感染率较高。如何检测和控制医院感染成为临床护理工作的重要课题［7］。本研究为了降低血液透析患者的医院感染率，对追踪方法对血液透析患者医院感染即临床护理的影响进行了探讨。本研究结果显示，追踪法实施后多重耐药菌管理、手卫生、医院感染知识、医疗废物管理、消毒隔离质量的医院感染管理质量得分均高于实施前；实施追踪法后患者的积极配合率、自护方法掌握率、护理有效率和护理满意率均高于实施追踪法前，差异有统计学意义（P＜0．05）。
这是由于追踪方法是对医疗护理服务的全过程进行检查，且检查过程深入、全面，检查方法灵活，每次追踪方法检查结束后，与医院感染科的医师进行认真讨论和分析，针对存在的各项问题提出整改意见，并分阶段进行改进和落实，经质量检查小组进行再次复查后对整改效果进行评价。同时，追踪方法中的评审员均经过系统的培养和训练，将自我检查变成例行工作，能够全面提高医院的安全和质量，并不断改进。这种评审方式能够增强科室负责人的责任心，将追踪检查常态化，提高医院感染管理质量，其次能够帮助医护人员提高质量意识，树立追踪理念，自觉落实医院感染的控制和预防措施。追踪方法通过随机提问，以一个流程作为起点的方式，对医院每一个感染流程的实施进行全过程追踪，能够有效的分析出医院感染控制和预防系统内感染防控所面临的主要问题，并进行针对性分析，不断完善医院感染预防和控制系统，优化管理流程，进而提高了医院感染管理质量［9］。
本研究结果显示，实施追踪法后8（6．88％）例患者发生医院感染，实施前19（16．36％）例患者发生医院感染，差异有统计学意义（P＜0．05）。患者医院感染的主要发生部位分别为呼吸道和皮肤。这提示我们应当重点加强对血液透析患者皮肤和呼吸道的监控和预防力度，由科室负责人认真解读每一条医院感染预防和控制的标准，将每一条标准转化为可行的操作流程，并向科室人员进行细致、认真、扎实和深入的培训，直至科室人员掌握和了解，进而降低医院感染。
参考文献：
［2］刘芳印．追踪方法学在迎接新一轮医院评审护理自查中的应用体会［J］．中国医药导刊，2013，11（增刊）：339－340．
［5］丁飞霞．血液透析医院感染预防与控制的环节管理［J］．中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2703－2704．
［7］尹俊辉，李晓红，杨俐．综合性ICU患者医院感染目标性监测分析及护理干预［J］．护士进修杂志，2011，26（18）：1665－1667．
[关键词]环境监测 质量控制 意义 问题 对策
[中图分类号] X83 [文献码] B [文章编号] 1000-405X（2015）-9-320-1
生态环境问题现在已经引起了世界范围内的广泛关注，环境不仅直接关系到人们的居住环境，而且与人们的健康和生命问题息息相关，所以有必要引起我们每一个人的重视。我国实施的可持续发展道路就是倡导人与自然环境的和谐相处。为了进一步的做好环境保护工作，环境的检测工作就显得非常必要。其中，环境检测工作的质量控制工作中还存在一定的问题，我们应该深入的分析和研究出现问题的深层次原因，并找出相应的解决措施，这样才能保证环境检测工作的顺利开展和实施。
1相关的环境监测质量控制工作的重大意义
保护环境不仅需要每个公民的自觉性以及政府的制度保证，还需要先进的环境监测来进一步的做好保护环境的相关工作，环境检测可以及时的发现环境中的污染问题，并快速的分析污染源的位置，大小并采取适当的解决对策。
近些年来，我国在环境监测相关工作方面取得了很大的进步和突破，但是，在环境监测的质量控制工作方面还存在一定的问题，这不仅影响到我国环境监测质量控制工作的进一步发展和完善，而且在一定程度上制约着环境监测工作的开展，影响了保护环境工作的进一步发展。其中，环境监测实验室质量控制技术是环境监测实验室分析人员对分析质量进行自我控制的过程。其主要的工作任务，就是分析环境质量的稳定性，在此过程中一旦发现环境中存在某种问题，立刻展开分析并拿出相应的解决措施。环境监测实验室的质量控制工作对数据的精确性要求极高，同时对实验误差有严格的规定，这样才能保证最后实验结果的精确性和准确性，达到实验的要求。
2环境监测的质量控制工作中存在的问题分析
上面已经阐述了做好环境监测的质量控制工作的重要意义，但是，我国的环境监测质量控制工作中还存在一些问题。为了进一步的发展和完善我国的环境监测质量控制工作，就要深入对其中存在的问题进行分析，这有利于找出切实可行的解决措施。
2.1经济和环境的冲突问题
虽然我国一直在倡导环境保护和可持续发展，并颁布了一系列的法律法规进一步的保证保护环境工作的顺利开展和实施。但是，由于利益的驱使，一些商家还是拿巨大的生态环境为代价来换取利益，这极大的损害了自然环境。
在现实社会中，一些以高额的环境代价换取经济利益的污染型企业是地区经济的经济支柱，一些地方政府没有足够的重视环境保护这项工作，对地方上的一些污染企业采取睁一只眼闭一只眼的态度，才使得一些以环境污染为代价的企业越来越猖獗
2.2环境监测的质量控制工作资金投入不足
环境监测的质量控制工作是一项需要投入大量人力和物力的工作，同时，开展环境监测的质量控制工作需要很多专业的仪器和设备，必须投入大量的资金支持。但是，在我国一些地方出现对环境监测相关工作的资金投入不足，相关专业人员的素质水平较低，监测站环境恶劣，相关的仪器和设备不齐全。特别是相关的专业人员及其的缺乏，环境监测质量控制的分析、质控、采样等需要高素质的人才才能保证工作的精确性和准确性。在这样的情况下，很难做好环境监测的质量控制工作。
2.3环境监测的质量控制相关制度问题
近几年来，随着我国不断的重视环境监测的质量控制工作的开展，我国的环境监测相关的技术也有了很大的进步和突破。除了政策方面的支持外，国家环保部门对环境监测质量控制工作的相关管理程序、职责和只要的工作内容都做了相关的指示和规定，进一步的把环境监测的质量控制跟踪引向了制度化的发展方向。但是，现有的环境监测相关制度跟不上形势的变化，导致环境监测的质量控制相关的管理制度相对滞后，在环境监测质量控制相关工作开展时，造成了很多问题，严重的影响了工作开展的效率和质量，耗费大量的人力和时间。
3提高环境监测质量相关对策研究
（1）加强地方政府环境保护的思想意识。国家不仅要在制度和法律层面上对环境保护作出明确的要求，还要进一步的强调环境保护工作的重要性，并把环境保护相关工作纳入到地方政府的业绩考核中。除了加强地方政府的环境保护意识外，还要对地方上的环境保护工作进行有效的监督工作，进一步的促进地方政府对环境保护工作的重视。除此之外，还要进一步加强企业和公民的环境保护的意识，对污染较大的企业采取坚决的态度，同时指导污染企业转型的相关工作。
（2）加大对环境监测相关工作的资金投入。上面已经提到要真正做好环境监测的质量控制工作需要大量的人力和物力，相关仪器，设备的配置和更新都需要大量的资金投入。如果资金投入不到位，那么相关的环境监测工作效果将大打折扣。对此，国家和政府应该加大环境监测工作方面的资金支持，并采取切实可行的措施进一步的保证环境监测工作所需的高素质人才和各种仪器设备的完善。
（3）进一步的健全相关管理制度。为了避免之后的管理制度，对日常的环境监测工作造成阻碍，就需要进一步的建立健全相关的管理制度。与此同时，对各个监测环节，各个工作部门，实验的环境条件，每个工作岗位和监测管理者的职责进行相应的规范。
4总结
保护我们赖以生存的生态环境，需要国家、政府和个人的重视和切实的行动。同时，也需要进一步完善环境监测的相关工作。为了进一步的保证环境监测的质量控制工作的顺利开展，需要深入的分析和研究工作中存在的问题，并采取切实有效的措施进行解决。
参考文献
[1]陈晓华. 水质监测中质量控制措施分析[J]. 门窗，2015，01：165.
[2]贾洪泉. 大气环境监测质量管理现状及展望[J]. 资源节约与环保，2015，01：114.
[3]杨世勇. 浅议环境监测质量管理队伍建设[J]. 中国新技术新产品，2015，04：173.
