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1.1对象
组织开展对本科室16名护士进行质量管理的相关培训与考核，并要求将其应用于临床实践。其中管理小组领导共5人，全体护士平均年龄30.42±7.78岁，5年工龄以下占38.5％，10～15年工龄占46.2％，15年以上工龄占15.3％；副主任护师1人，主管护师5人，护师8人，护士2人。
1.2实施方法
（1）成立质量控制小组。由医院护理部负责质控的领导作为直接监督领导，成立骨科质量控制小组。科室护士长担任质量控制小组组长，同时分设4个专业组：护理文书组、护理安全组、消毒隔离组和护理操作技术组。各小组组长分别由1名主管护师领导，要求其应具备操作技术熟练、理论知识丰富、责任心强等品质。小组组长职责为对小组的护理质量进行评估与总结，制定小组质量管理计划及制度，监督计划的实施与评价，同时对组员的表现进行考评与总结。
（2）质量管理计划的培训。医学模式的转变使护理工作的内容也更加丰富，推动护理工作向人性化及高质量方向发展，因此对护士的技术水平、专业理论、人文知识等方面都提出了更全面、更高的要求，在理论扎实，业务精湛的基础之上，注重“以人为中心”，重视人文关怀已成为医疗服务发展的必然趋势。因此我科室从基础抓起，不断深入，努力培养护士成为一名综合型人才，培训内容涉及《护理基础技术操作规程》、《科室制度与规范》、《骨科护理常规》和骨科专科护理的新技术新方法的一些讲座；同时为了提高护士的职业道德及法律观念，提高其在职业过程中的风险意识，组织学习《护士条例》、《职业道德规范》、《患者安全目标手册》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》；并鼓励科室护理人员积极参加继续教育活动及学习深造，以不断提高其业务水平及科研能力。
（3）科室质量问题的评估。骨科作为医院中重要的临床科室之一，日常护理工作存在与其他科室相同之处，如基础护理、护理技术操作等内容，也有其特殊之处，如骨科患者在肢体进行手术后多存在身体某部位遗留不同程度的功能障碍。因此应重点加强对护理操作技术小组的监督与管理，使其能够运用正确的方法为患者提供最佳的护理及康复训练，以及为患者提供舒适的治疗环境，从而最大程度地减轻患者的不适和痛苦，提高患者生活质量和满意度。同时也要重视科室安全管理，遵守科室操作规范，在操作前、中、后严格执行三查八对；能准确及时对患者的病情和安全隐患（烫伤、压疮、跌倒和坠床等）进行评估，并对患者及家属进行耐心宣教，使其正确掌握相关知识；重视护理文书的书写，对护士不良书写习惯进行及时纠正。
（4）质量管理计划的考核。首先由护士长对各小组组长的管理工作进行考核，包括对小组工作计划、规范等文字内容的检查，以及对计划实施情况的考核；在科室护士长领导下，对每个分小组的成员进行不定期的检查及抽查，其中护理文书书写每周检查5份护理病历，消毒隔离和护理安全每周检查一次，护理操作技术小组每周检查10例患者；考核的形式根据不同内容可以分为现场考核、经验交流、科室授课、护理查房等形式；根据护理质量达标标准，对各小组出现的问题进行及时指正与改正方法的指导，并将发现的问题及时记录在质量控制改进本上，并设有负责人、实施者、问题、原因、改进及评价等内容，每月召开一次科室质量分析会，对发生的问题及潜在隐患进行报告总结，以实现护理质量的持续改进。
（5）质量控制效果的评价及检验。采用由我院护理部统一制定的科室护理质量管理考核方案和标准，对我科实施干预前后的护理指标，如护理文书书写合格率、消毒隔离合格率、技术操作合格率、护理差错发生率、不良事件发生率及患者投诉率进行分析比对。同时通过自编问卷，采用闭合式问题形式对干预实施前后的患者满意度进行对比，同时设有开放性建议一栏，以便征求意见和建议，对护理质量进行及时改进。
1.3统计学方法
将所得到的数据录入Excel2007，运用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
总结我科室在1年内实施的护理质量计划前后各指标的统计分析，护理差错发生率、不良事件发生率明显降低，护理操作质量、消毒隔离合格率和护理文书书写合格率都有所增加，同时患者满意度较前也显著提高。
三、结论
摘 要 目的：探讨品管圈活动在提高儿科重症病房优质护理服务质量中的效果。方法：选取2013年8月~2014年1月在我院儿科重症病房住院的患儿90例，将其随机等分为观察组和对照组。观察组采用品管圈护理模式进行护理，对照组进行常规护理，比较两组患儿及家属对于医护人员护理技术、服务态度、住院环境、医患沟通四方面评分，并调查患儿及家属对医护人员服务质量的满意程度。结果：观察患儿家属对儿科重症病房护理质量在护理技术、服务态度、住院环境、医患沟通四方面的评分及护理满意度均高于对照组（P＜0.05）。结论：品管圈活动可提高儿科重症病房的护理服务质量，值得临床推广应用。
关键词 品管圈，儿童；重症病房；服务质量
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.058
品管圈(quality control circle，QCC)是指工作性质相近或相关的人共同组成一个集体，本着自动自发的精神，运用各种改善方式，启发个人潜能，结合群体智慧和团队力量，持续从事各种问题的改善，使每位成员有参与感、满足感、成就感，从而认识到工作的意义和目的［1，2］。儿童重症病房是集中收治危重患儿的科室，因为患儿病情变化快，护理工作难度大，患儿与家属容易产生焦虑紧张的情绪，因此儿科重症病房容易发生医患纠纷［3，4］。品管圈活动让医护人员从自身出发，改善护理服务中的缺陷，提高护理服务质量，有利于建立良好的医患关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年8～12月在我院儿科重症病房住院的患儿90例，其中男56例，女34例。年龄4~12岁，平均年龄（7.24±3.84）岁。重症肺炎23例，颅内出血12例，颅内感染13例，休克21例，脓毒症（手足口病危重型）11例，其他10例。将90例患儿随机等分为观察组和对照组，两组患儿年龄、性别、患病原因差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 进行常规护理。具体内容：（1）根据病情，妥当安置患儿，采取适当体位，保证患儿舒适安全。（2）熟悉病情，并做好基础、生活及心理护理。（3）保持气道通畅，持续心电监护，定时观察、记录各项生命体征。（4）加强病情观察，如有变化，报告医师，并做必要处理。
1.2.2 观察组 除了进行常规护理之外，开展品管圈护理模式。（1）确定品管圈小组，小组成员由病区的10名资深护士组成，由经验最为丰富1名护士作为圈长，其他护士为圈员，根据投票等方式决定日常护理活动主题，分析儿科重症病房护理过程中存在的缺陷，分析患儿的需求。使用头脑风暴、无领导讨论等方式，分析在护理态度、住院环境、医患沟通、基础护理技术等方面可能存在缺陷，并从这几方面改善工作，提高工作效率。（2）设立奖励机制，由品管圈成员探讨奖励细则，运用PDCA循环模式进行管理，设置患儿意见箱和护理人员服务水平评分，每周进行考核，对患儿及家属满意度较高的护理人员进行表扬，并适当进行物质奖励，调动护理人员的自我效能，加强护理人员主动参与的意识，加强团队合作意识。（3）组织护理人员学习理论知识，QCC小组定期召开学习讨论会，就近期工作中遇到的问题进行共同探讨，并邀请专家和自身护理人员对圈员进行培训，并定期组织技能操作比赛，使医护人员的理论及操作技能得到提升。（4）针对患儿特点，改善儿科重症病房的环境，病房布置得温馨、充满童趣，在墙上贴可爱的卡通人物，悬挂气球等装饰物，减少患儿对陌生环境的恐惧与不适应，增加环境的温馨感；指导医护人员学习与儿童沟通的方法，让患儿愿意配合医师进行治疗。（5）对患儿进行个性化的心理护理，耐心细致地对待患儿，安慰患儿及家属，缓解患儿及家属的焦虑情绪。（6）护理人员增加巡视次数，多陪伴患儿，可进行语言与肢体上的抚慰，陪伴患儿进行交流和游戏，让患儿体验到关爱，转移患儿对身体疾病不适的注意力，可以在病房播放儿歌或组织患儿进行一些可以进行操作的手部游戏或者儿歌接龙等活动，这些都可以缓解患儿和家长的焦虑感。（7）与患儿家属及时进行沟通，说明ICU探视制度及不能陪护的原因，及时沟通，增加患儿及家属对护理服务的满意程度。（8）使用“鱼骨图”分析法，设计讨论出健康教育宣传方法，运用讲座、医患交流会、宣传海报等形式给患儿家属相应的指导，帮助患儿家属缓和身心疲惫感，患儿家属的支持与关爱可增强患儿的安全感。
1.3 评价方法 自编调查问卷，共15道题目，采用1~4级评分，包括护理技术、服务态度、住院环境、医患沟通4个维度，每个维度总分为60分。满意程度问卷为自编问卷，结果分为4级，非常满意，比较满意，一般和不满意。
1.4 统计学处理 该研究数据经Epidata建立数据库录入，使用spss 17.0统计软件包进行统计分析，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。
2 结 果
3 讨 论
优质的基础护理工作是实现患儿及家属满意目标、提高服务质量的关键所在［5］。开展品管圈活动，可以加强圈内小组成员之间的交流，使小组成员对患儿的情况及时了解，及时发现日常工作中的问题，并通过讨论得出解决的办法。护理人员更关注危重患儿的各项生命体征指标，协助患儿翻身，清洁身体，晚间护理等各项工作得到了更加有效地强化。通过学习护理理论知识，进行规范化操作培训等途径进一步加强了医护人员操作的规范性，并且提高了工作效率［6，7］。除了理论知识的学习和交流， 品管圈的管理者注重实践演练的学习和考察，让圈员相互监督检查输液穿刺、仪器操作、标识管理等操作的准确性，定期对实践操作进行评比考核，提高共同操作的默契度，团队成员之间良好地沟通增加了团队的凝聚力［8，9］。除此之外，可以把常规管理与人性管理结合起来，让每位成员都参与进来，使成员获得更高的集体归属感，提高工作积极性，提高成员的职业满意度。
基础护理服务质量直接影响到整体护理工作的质量及整个医疗质量的水平［10］ 。进行品管圈活动不但提高了医护人员的基础护理服务质量，增强了医护人员的责任心、解决问题的能力，也增强了以人为本的服务意识，给患儿提供了许多便利的服务［11］。加强与患儿之间以及与患儿家属之间的沟通，住院期间的医院护理指导能够帮助患儿家属养成良好的习惯，使患儿在家中也能获得正确的护理，改善患儿的预后。及时把患儿的病况发展与家属进行交流，使家属能更好地了解患儿的情况，缓解家属焦虑情绪，提高患儿及家属对优质护理服务的满意度。
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【关键词】环节质控；病案内涵质量；关键
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0044-01
病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性【1】。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益[2]。因此，病案内涵质量的管理也越来越被人们所重视。多年来我们一直探索和实践提高病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效。
1 病历内涵质量存在的主要问题
1.1 少入院后3天连续记录及48小时上级医生查房记录。
1.2 个别临床医生只注重治疗效果及病历书写项目的齐全，没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考。
1.3 病史记录不严谨，不规范，如主要症状不突出或语言不精练，描述不准确，主诉和现病史不相符，诊断依据不充分，主次诊断排序不当。
1.4 上级医生查房内容空洞，缺乏内涵分析。个别病历上级医生查房未提示某某医师查房字样。
1.5 病程记录前后内容不一致，如有手术史，查体无手术疤痕；手术名称与术前小结名称不相符。
1.6 病历记录日期与入院日期不相或无记录日期。
1.7 对各种检查结果不分析，反映不出其对诊断的价值与帮助，和对治疗结果的评价。
1.8 治疗计划过于简单，或有调整诊疗方案时，没有调整的理由及治疗效果的评价，内容过于简单。
1.9 危重病例讨论与该病人病情不符且无上级医生讨论意见。
2加强环节质控，提升病案内涵质量
2.1 重视环节质控，质控重心前移。加强电子病历网络环节质控质控和反馈系统， 使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中，从完善病历的源头和过程着手，狠抓突出问题和薄弱环节，特别是医疗文书的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。实时监测病历运行情况，对存在的个性问题迅速通过网络反馈系统督促临床医生及时纠正，充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制。及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。
2.2 建立健全病案质控网络体系
2.2.1 建立质控员队伍，加强病案质量控制。为进一步提高病案内涵质量管理，医院从每个临床科室抽调一名具有副高职称或高年资主治医师兼职院级病历质控员，建立健全质控科-院级质控员-科室三级病案质量管理体系，加强病案的层级管理。
2.2.2 充分发挥科室病历质控作用。科主任是病历质控小组的第一负责人，要将病历内涵质量作为基础医疗质量管理的重点。各专业的上级医师要把好下级医师各类文书的书写质量，做到及时检查指导，及时修改，及时审核签字。科内质控人员要认真把好患者出院前和病历出科前的病历质量，发现问题，及时纠正。
2.3 采取有效的环节质控方法
各科室每天由专人负责科内运行病历质控。院级质控由质控科按计划统一安排质控科室，质控员按内外科系列每季度交叉轮换所查科室。质控科随时抽查各位质控员质控过的病历。这样行了一个有效的层级质控的管理网络模式。
2.4 信息反馈及效果评价
2.4.1 各质控员按《病历书写基本规范》对运行病历进行逐份质控，发现缺陷及时通过网络质控程序反馈给主管医师，要求及时改正，并将缺陷记录在登记本上，每月汇总后报质控科，质控科根据缺陷结果，给相关职能部门下持续改进通知书，由相应职能部门督促缺陷科室认真整改、落实，并将持续整改反馈至质量管理科，以便进行追踪检查。
2.4.2 质控科每月将质控情况分析汇总后，在科主任护士长会议上或者个别科室医生会议上进行反馈，并在网上公示。
3 完善病案质控奖惩制度
3.1 医院对质控过的合格病历（合格率为95%以上），每份奖励质控员10元。质控科抽检后若病历合格率低于95%，每超过1%，扣质控员30元。
3.2 质控员质控出的缺陷病历，按照缺陷的轻、中、重、严重四级进行处罚主管医师，同时还处罚科室主任和上级医生。
3.3 医院督查组抽查质控科病历质控工作，如质控科质控医师未抽检出的缺陷，被医院督查组督查出来，将按照院级质控员扣罚标准进行处罚。
4 结语
病历内涵质量是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗管理的全面体现，应该成为各级质控人员监控和管理的重点。实时动态监控是加强现代病案内涵质量管理的新趋势，通过各级质控人员对运行病历的层层质控，切实提高病历内涵质量。
参考文献
关键词：病案管理；问题；对策
病案是由医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料归档后而形成。病案质量是评价一所医院医疗质量、管理水平的一个重要依据。基层县医院作为一个县的医疗卫生中心和业务指导中心，多数都是二级甲等医院，国家在二甲医院的评审标准中对病案管理的要求也都作了详细的规定，多数县医院在二甲医院创建期间都通按照评审标准要求进行管理，但在平时的病案管理工作中仍存在一些不足，本文试对目前基层县医院病案管理工作存在的问题与对策进行探讨。
1 基层县医院病案管理存在问题
1.1领导重视程度不够目前基层县医院作为一个县的医疗中心，承担着全县人口的医疗服务工作，特别是开展新型农村合作医疗工作后，门诊量和住院人数不断增加，所以县医院领导往往把主要精力放在医疗质量、医疗安全、经济创收等方面，对病案管理的重要性认识不足，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还病案的简单劳动，没有认识到它在医疗、教学、科研以及医疗事故处理等工作中的重要作用，这是造成县医院病案管理质量不高的一个主要原因。
1.2病历书写质量有欠缺由于基层医院部分医生工作责任心不强，对病历质量的重要性认识不足，也有部分医生重医疗，轻病历书写，加上部分科主任业务繁忙，无暇顾及病历质量，医务科对病历质量的抽查也流于形式，从而导致部分病历项目填写不全、对疾病分类编码ICD-10不熟悉、医学用语不规范、部分病历记录不及时等，影响了病历质量。
1.3病案室工作人员素质有待提高在县医院，病案室属于行政辅助科室，其人员性质也较杂，大多是由行政、后勤、护理等岗位转岗过来的，学历低，年龄偏大，未经过病案管理的专业培训，且流动性比较大，这些人员主观上没有搞好病案管理的意愿，客观上也没有科学管理病案的能力，甚至有些人员连基本的病案收集、整理、分类、编目等档案管理基础知识都不掌握，更谈不上科学管理病案、发挥病案管理为医疗、教学、科研服务的功能，这些人员不能适应新形势下加强病案科学管理的需求。
1.4病案管理手段跟不上形势发展现阶段县医院病案管理手段落后是导致病案管理质量不高、利用率低的又一个重要原因。目前多数县医院都未采用电子病历进行病案管理，部分县医院引进了电子病历，但由于种种原因，还以纸质病历为主，电子病历还是只是一种辅助方式，所有的电子病历信息最后都打印成纸质病历送病案室进行分类、归档，对于病案室来说，仍是采用原来的手工方式进行病案收集、分类、归档，病人需要复印病历时，仍需要到病案库中查找纸质病案再进行复印，工作量大，工作繁琐，未能有效地利用当今飞速发展的信息技术来管理、利用病案，这是阻碍病案管理质量提高的一个重要因素。同时，由于纸质病案占空间比较大，又需要保存30年，多数县医院的病案库房不够用，导致了部分医院只能将年代较长的病历进行捆扎堆放，甚至遗弃。加上多数病案库房都是利用一些陈旧的房屋，更谈不上温度、湿度调节设备，加上通风不良，导致病案受潮、霉变、虫蛀的现象时有发生，这些因素都制约着病案管理工作的发展。
2 提高病案管理质量的对策
2.1统一思想，提高认识领导重视是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理质量，首先要提高医院领导对这项工作的重视程度。院领导要加强对原卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》2013版的学习，充分认识病案在医疗、教学、科研以及医疗事故处理工作中的重要作用，把病案管理作为医院管理的一个重要组成部分，一方面要重视医技科室对病历的书写质量，另一方面要重视病案管理科室的管理质量，要加大人、财、物的投入，让病案管理工作随着医院其他管理工作一起发展，更好地服务于医院的医疗、教学、科研工作。
2.2加强督查，提高病历书写质量一份病案的质量首先取决于病历的书写质量，要提高病历的书写质量可以从病区和医院二个层面进行督查。首先是各病区要把好病历书写关。要增强医护人员法制意识，加强责任心，组织医护人员认真学习原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（2010版），严格按照《规范》规定的内容、时限进行病历书写，要定期对病历书写质量进行抽查，及时发现病历书写中存在的问题，特别是对新分配的医生和进修医生要进行岗前培训，让所有的医护人员都能熟练掌握病历书写规范，及时、准确地记录医疗过程中的各项资料，内容要完整，重点要突出，要规范使用医学术语。其次是医院的医务科要加强对病案质量检查评比，每月对各病区抽查一定比例的病历，进行评比分级，并建立奖惩制度，对出现乙级、丙级病历的医生给予一定的经济处罚，以促进病历质量的提高。
2.3注重人才引进与培养，提高人员素质病案管理工作是一项涉及到医学和档案学的边缘学科，要想提高病案管理工作质量，病案管理工作人员既要掌握一定的医学知识，也要掌握一定的档案学知识。这就要求医院在对病案室进行配备人员时，要注重人员的学历和专业，不要把病案室当着一个非专业科室，把一些老、弱、病、残，其他科室不要的人员安排到病案。同时还要加强病案管理人员的继续教育工作，要像临床医生一样定期让他们外出进修、培训，及时掌握病案管理的新技术、新方法，特别是医院信息化不断发展的新形势下的病案管理新手段和方法，以适应形势的发展。
2.4加大软、硬件设施的投入与更新，提升病案管理质量目前病案不仅只用于医院的医疗、教学、科研等工作，随着社会保障体系的不断发展，病案利用范围也越来越广，如商业保险的赔偿、农村合作医疗费用的报销、交通事故处理、评残、医疗事故的处理等都需要调阅、复印病案，这就大大增加了病案室的工作量，传统的纸质病案管理方式已不能适应当今社会发展的需求，急需引进电子病历管理系统，与已有医院管理系统（HIS）进行对接，充分利用医院信息化发展的成果，发挥医院信息化的功能，摆脱医院对纸质病案的依赖，病人需要病历复印件时，可以从电子病历系统中查询后进行打印，从而减轻病案管理人员的工作量，提高病案的利用效率。同时，对已有的纸质病案也应该改善库房条件，增加通风、除湿设施，改善病案保存条件。采用移动密集架系统，提高库房的利用率等。通过这些综合手段，达到提升病案管理质量的目标。
参考文献
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关键词：病案管理；质量；提高
1 病案质量管理的特点
目前仅仅依靠病案质检室，很难把住病案质量关。从通常情况来看，一般医院的病案质检室人数最多不超过五个人，且只对本专业范围内的知识比较了解。但是随着现代医学技术的不断发展，专业也逐渐细分化，不算众多的医技科室，仅算临床科室，一个综合性的医院就要有20—30个。专业不同，对专业病历的内涵质量也很难把关。质检人员只能按照一般标准找出诸如漏项、签名等一般性的病历缺陷，但对病历的内涵质量没有太大改变，不能实现实质上的提高。总体上来讲，目前病案质检人员对专业的诊断、治疗方法、用药是否合理等这些实质性的病历质量检查只是一个大概的了解，不能和专家相提并论。因此通过质检室对病历内在质量进行把关是不现实的。
以前为了提高病案质量质量及甲级病案率，很多医院相继成立了病案质检室。病案室的主要任务就是检查出院病历，一旦发现问题，及时纠正这些问题，直到病历合格为止。病案室人员的检查确实使病案质量有了很大的提高，减少了很多缺陷，在上级检查中也得到了肯定作用。但如果病案室不能科学利用，反而会对病案质量的提高起到反作用，比如医务人员对病案室检查工作有了依赖心理，在填写病历的时候就会不用心，认为有病案室要做最终检查的，有错误可以修改的，这样可能使病历质量越来越差劲。因此加强病案室管理质量的提高对病案质量的提高具有重要的现实意义。
2 提高病案管理质量的途径分析
2.1 建立三级质控制度
医院每个科室应该设置质控医师和质控护士，对本科室病案患者进行实时质控，负责出院患者的病案质控，切实建立一级质控；临床科室主任负责本科室出院患者病案的二级质控；病案室质控人员对出院患者进行三级质控，对各科室医师的病历书等进行随时抽查和质控，将检查结构及时反馈给没有按要求书写病历的科室；医务科要不定期对本院不同科室医生病历书写是否及时和准确进行检查。总之，各级质控人员都应该按照省卫生厅要求的病案书写规范为依据，认真负责，切实做好病案质量监控工作。
纵观诸多发达国家，都对病案质量管理非常重视，从患者入院到患者出院，医院都会组织专人多次不定期对病案质量进行检查，一旦发现问题应该立即改正，由于相应的管理制度严格、责任制度明确，因此各级医生对病案质量都非常重视。但是与国外相比，我国医院对病案质量管理稍显不足，尽管诸多医院都建立了三级质控制度，但是各级质控人员并不能充分发挥对病案质量进行监控的职能。出现目前这种状况不是没有原因的，首先我国医院病案管理相关规章制度不够健全，内容不够详细，责任不够明确，容易出现相互推诿的现象；其次医院医生本身责任不够，不能切实用心书写病历，认为只要能够为患者正确诊断就可以了，对患者基本资料、病史记录都不够用心，容易造成检查不全面，对检查反馈后果不重视的现象；三是临床工作比较繁琐，医生能简就简，容易造成漏项现象；四是医生水平参差不齐，部分义务人员只重视诊疗和手术，不重视病案作用，手术记录不认真填写；最后个别临床科室的质控人员资历不够，不能对本科室的病案质量进行全面监控，个别人只在形式上作出签名工作，造成缺陷案不能及时发现。
面对以上问题分析，为提高病案质量管理，首先应该完善三级质控管理制度，按照卫生部颁发的相关文件，将规章制度内容细化，一旦发现问题可以做到有章可循。其次健全病案质控的管理组织工作，完善病案质控科，有专人专门负责全院病案的质控管理工作，并一级及二级质控人员的质控工作进行抽查，并负责病人出院前的三级质控工作。另外，各级质控人员应该明晰责任，逐级把关，认真做好病案的质量监控工作。一级质控人员要对医师病案工作进行认真检查，二级质控主要有各科室主人负责，三级质控主要负责病案质控工作的督查指导工作。检查一旦发现问题，应该在24小时及时修正，尽量杜绝丙级病案存在。
2.2 提高病案室质控人员的综合素质
病案室工作人员的综合素质和专业水平，对病案质量的管理工作影响很大，要想做好病案质量的管理工作，就必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。病案质控人员综合素质的提高主要从以下几个方面进行：首先加强质控人员的道德教育，医院工作者更应该注重以人为本的思想，增强质控人员的服务意识，努力提高质控人员的服务质量。其次，对质控人员进行专业撇讯，病案管理涉及的学科比较多，包括基础医学、病案学、医学统计学、管理学、计算机学科等等，这样就要求病案管理人员的只是比较多元化，这样才能适应病案管理的新需求。鼓励病案管理人员多多参加医院举行的业务讲座，加强专业知识和业务能力，使病案管理人员队伍的整体素质得到尽快提高。其次，提高全院人员质量意识教育，病案质量反应的是医院的整体医疗水平，因此加强病案质量的提高需要全院人员的公共努力，医院领导也应该将质量意识教育放在质量管理的核心位置，通过开展各种形式的质量教育活动，增强全院医务人员的质量意识，推动病案质量管理工作的向前发展。对于医院的实习生及青年住院医师应现在病案室进行三个月的短期岗前培训，规范病案填写的流程，认真学习病历的书写，使他们认识到病案的重要性，并经过考核合格后，方可以进入科室正式工作。对于培训不合格的人人员，可以适当延长期培训时间，直到合格为止。
2.3 建立病案室质量管理的奖惩制度
加强病案质量检查的力度，病案管理人员应该严格按照本院的规章制度，对各科室进行不定期的并按质量检查，并将每月的检查结果进行统计对比，每一季度或者每半年内对病案质量统计进行分析汇总，对病案质量管理较好的可是提出表扬，对病案质量管理较差的可是进行适当惩罚，并进一步提出整改措施，安排较差的科室进行培训学习，经考核合格之后可以回到临床科室。如果病案质量不合格，该科室及科室中的个人将不具备评选先进的资格，或者给予降职等其他惩罚，质量优秀的科室和个人应作为职称评选时的优先考虑对象。通过检查对比，促进不同科室的相互学习，达到提高病案质量的目的。
3 小结
总之，病案质量的好坏与整个医院的医疗水平和综合素质有着重要关联，是医疗安全的重要保障，也是医院工作稳步开展的基石。病案是病人医疗活动的记录和病症，能够真实的反映患者疾病的诊断、治疗及转轨状况，因此病案质量的好坏也间接反映了医师的工作态度和工作水平，病案管理质量的提高是现实发展的需要。当然，病案管理质量的提高单靠某一方面是不行的，需要病案室工作人员的工作水平的提高，也需要国家法律法规的政策支持。总之，多方面多环节提高病案质量，切实体现病历内涵，对保障医患利益，防范医疗纠纷的发生等都具有重要现实意义。
参考文献
[1]贺湘资，傅远芳，梁婉芳.加强质管措施，提高病案管理质量.海军医学杂志，2001.22（1）：74.
[2]宇文锐，刘瑞.杨忠保病案管理质量与医疗安全.中国病案，
2010，11（9）：135-136.
【关健词】病案 质控 医疗质量
【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.
病案记录承载着患者的诊疗过程，不仅为调取患者既往医疗信息提供了便利，也为统计科研数据提供了信息资源库，同时为医疗保险、劳动鉴定、司法诉讼、医疗事故技术鉴定法等提供相应的凭证资料。与此相对应的病案质量管理是医院管理的重要内容之一。加强病案质量控制，既有利于维护患者的合法权益，又能提高医院整体医疗质量。我院的病案管理工作得到了专家的广泛认可，在相关考核中取得了好评。本文就我院病案质量控制工作中的一些体会与大家交流探讨。
一 病案质量管理的原则
病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到95.3％以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。
二 病历质量管理组织体系
严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。
（一）医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。
（二）质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。
（三）科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。
（四）主诊医师负责主诊小组单元内部病历质量考核，具体落实组内质量监督，是科内质控活动的主要承担者，包括指导下级医师的病历书写，侧重于内涵质量的监控，是实时监控的重要一环。
（五）医务人员为个体的基本单元是病历内容体现的主体。其通过不断学习自我完善，确保病历质量各个要素的完备及内涵质量的提高。
三 我院提高病历质量的一些措施
（一）加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。针对行政管理人员组织院内外培训再教育，邀请上级单位知名专家讲座，提高管理能力。
（二）建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。
1.重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。
2.院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案，核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。督查手术病例的术前各项准备工作的完善，包括术前手术风险评估及是否符合手术分级管理规范的要求，对未能按照要求完善术前准备的，责令暂停手术；督查六类特殊住院病例的相关制度的执行情况，如诊断不明、疗效不佳病例的讨论记录，危重病例科主任或副主任医师以上专业技术任职资格医师的查房记录，二次手术病例的规范术前讨论记录及医患沟通记录，严重并发症病例是否及时采取有效治疗措施。对存在问题及时反馈，院周会上通报。
3.运行病历监控及终末病历监控双管齐下，两种方案在实际运行过程中是互为补充，平行共重的。以往的病历质量考核侧重于终末病历考核，带来了临床医师在病历的完成上不注重时效性，包括不及时书写病程记录，经治医师不及时签名，上级医师不及时审批，医患沟通忽视书面告知等，导致在检查时，病历往往缺少完整性。住院病人发生医事争议时，如患方提出封存病历，院方举证倒置常存在缺陷。针对存在的问题，我院制定了运行病历质量考核细则，对运行实时病历质量考核，侧重于病历完成的时效性。通过加强运行病历考核，终末病历质量也得到相应提高。
（三）针对质控体系的各个层面，落实整改措施
1.质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件，由各科室统一落实。我院的医患沟通记录，以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式，反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同，经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格，对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定，尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容，并列入病案质量考核内容之一，与绩效考核相挂钩。我院坚持落实考核以来，病案整体质量得到相应提高。
2.质控中心办公室是实施病历质量考核的重要环节，起到了承上启下的作用。在实践中对在质量检查中存在的问题及时分析、反馈，提出改进意见，坚持检查与反馈相结合，使质量标准从制定、执行至检查、分析，再反馈监督、改进提高，形成一个良性循环。每月对科室下发质量检查通报，每季度发放医疗质量监督意见书，意见书涵盖对科室每季度病历检查缺陷的汇总，要求科室提出相应的整改意见，所有临床医务人员学习并落实签字后及时返还质控中心办公室审核。对部分存在明显缺陷的及时发放意见书，并与经治医师建立谈话学习制度。
3.以科主任为首的质控小组对在日常工作中监控科内病历质量，重点在于落实对运行病历的实时监控，其次完成质控中心责令整改措施，并组织落实科室医务人员相应的学习，科内实行自我督察及自我整改，记录在质控小组活动记录中。
4.主诊组侧重于对自我检查中发现的问题及时进行内部整改，将存在的缺陷杜绝在初始环节，同时完成上级部门下发的专项整改意见。
5.医务人员是落实整改措施的个体，主要是完成缺陷内容的学习，通过不断完善自身素质达到提高病历书写及内涵的目的。
四 借助信息化系统同步提高病历质量
各国对电子医嘱录入、电子病历也做了很多的探讨，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]两份著名医学报告的发表，强调了使用信息技术提高患者安全和质量控制。在美国the veteranshealth administration(VA) 广泛使用的electronic medical record(EMR)，已实现无纸化操作。国内随着医院管理在信息化方面的不断推进，越来越多的医院将患者的诊治过程纳入信息化操作。其对患者的信息录入、数据统计分析、查询等带来的优势必然超过传统方式。目前我院也将信息化全覆盖纳入管理目标，电子病历正在我院逐步得到推广，从实施电子病历的病区来看，病历质量控制较未实行科室有进一步提升，也更有利于病历质量实时监控、终末病历的管理。随着信息化的不断发展完善，如何更好的实行电子病历质量监控仍需我院学习。
病案管理是一门拥有较多传统理念的学科，已正式成为档案学的一个分支，并成为一门特别的学科，自身有着涉及多学科、多部门的特点。随着相应学科的不断更新、完善和发展，也势必导致病案管理与时展的同步性。病案管理的工作人员也需要不断更新知识，提高自我素质，同时通过加强多部门管理和监控，引起管理体系中各个层面的注重，有利于不断提高病案管理水平。
参 考 文 献
[1] 程晓斌，朱锡光，颜伟，等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理，2007，27(3):47-49.
【关键词】 持续质量改进；门诊；护理管理
abstract objective: to probe into the application of continual quality improvement (cqi) in special nursing management in opd. methods: using flow-sheet model of cqi from joint committee on accreditation of health care organization (jhaco) for reference,to identify nursing service target and working extent, to define nursing quality examination in opd, to work out standard for measurement,and to evaluate nursing quality. results: the satisfaction degree of outpatients increased remarkably. the satisfaction degree of special outpatients enhanced from 92.5% to 98.9% (p<0.05). and the satisfaction degree of patients toward medical laboratory enhanced from 83.6% to 95.0%. conclusion: the effect of applying continuous quality improvement in special nursing management in opd is significant.
key words continual quality improvement; out patient department; nursing management
1993年始，美国有许多医院开始采用质量管理来推动医院的活动，除了全面质量管理（tqm）以外，美国医疗机构评鉴联合委员会（jhaco）提出持续质量改进（continual quality improvement，cqi）的理念以取代原先的医疗质量保证（qa）活动。医疗质量从早期的质量控制追求零缺陷到qa的发展，找出医院潜在问题，解决问题，并设计建立一套良好的病人服务作业体系，把错误转换成经验，以避免再次犯错；再至cqi，管理的层面越来越广，包含全员参与，不断改善，以客为尊，以期达到顾客满意，降低成本，提升效率等目的。我院从2007年7月开始在门诊护理质量管理中，不断推进cqi管理模式，取得了良好的效果。现介绍如下。
1 临床资料
我院门诊科室包括有眼科、耳鼻喉科、皮肤、口腔、医技、体检、导诊等部门，共有16名护士，其中副主任护师1名，主管护师6名，护师4名，护士5名。由门诊护士长负责管理。
2 持续护理质量改进的实施
借鉴美国jcaho持续质量改进程序模式［1］。门诊护理质量管理是在护理部质量控制小组的指导和门诊护士长的领导下全体门诊护士共同参与的全面质量管理。经过培训与考核，让门诊护士充分掌握护理质量的评价标准，对照标准每周针对科室重点项目进行自查，护士长每周重点抽查各科室对护理制度、工作职责、操作规程、工作流程的执行情况，针对检查结果进行分析评价，寻找问题的原因，采取改进措施，最终将测评结果通过医院自动办公系统（oa）呈报给医院质量管理委员会。
2.1 全面了解病人对护理服务的认知与需求现状
门诊部专门成立了病人满意度调查和服务流程改进小组，由专人负责每日对门诊病人随机发放本院自制的问卷调查表，了解病人对护士服务态度和工作效率；就诊环境、等候时间、流程安排；医生的解释、诊疗过程、服务态度；对挂号、收费人员的服务态度和效率等方面的评价。每月月底将统计的病人满意率，病人建议和意见用电子表格形式发给护士长，由护士长综合，定期向全院公布病人满意度调查结果，对存在的问题及时拟订整改措施并及时向病人通报反馈意见。在衡量病人满意度时采用2级评分法，即满意、不满意。
2.2 明确护理服务的重要内容及考核指标
针对门诊专科护理服务对象和服务范围定义重要的护理方面：护理技术操作、消毒隔离、急救物品管理、病人的健康教育、门诊综合环境管理放射防护、病人满意度、护士工作态度行为规范及知识更新、对突发事件的应对、与科室医技人员的协调与合作、科室质量管理与成本控制。根据深圳市医疗服务质量整体评估管理标准，制订护理质量考核评价指标，要求急救物品完好率为100%；消毒隔离合格率≥95%；病人满意度≥90%；病人健康教育≥90%；门诊综合环境管理≥90%；护士知识更新，技能考核合格率为100%。
2.3 描述当前的过程
门诊是医院的窗口，门诊工作的质量是衡量一个医院管理水平的标志之一，它不仅关系到医院的社会形象，也影响到医院在人民群众中的声誉［2］。护理是病人最容易感受到的服务，护理服务的好坏直接关系到病人满意度的高低［3］。门诊每一个小科室的护士，既是护理服务的执行者又是各自科室护理单元的管理者，护理质量考核除常规护理操作考核外，还强调医护间团队合作的精神，重视病人的权益保护和护士的道德规范，把病人对护理的评价，病人健康教育作为考核重点，注重护理人员职责的落实和服务环境管理，同时把现代管理体制中的经营管理理念也作为考核标准之一，积极参与科室质量管理和成本控制。
2.4 采取多种方式的质量评价
护士长随机抽查、护理部每月护理质量检查结果分析，护理专业知识、专业技能考核，病人满意度调查，观察护士工作过程，观察门诊就医环境，科室年终综合质量考评及成本效益分析。
2.5 查找问题的原因，提出改进意见
如针对病人提出的医护人员的服务态度不够热情，解释不到位，门诊医生太少，星期六、星期日尤为显著，门诊流程过于繁杂，候诊时间过长等问题提出改进意见。对护士进行仪表、护理礼仪、护士职业道德、护理人员心态调整及情绪控制、护患沟通技巧、服务技能方面的培训，提高护士的服务意识。根据医院周末病人多的特点，周末实行弹性排班制度，根据就诊病人人数的多少及时增派医护人员，提高工作效率，减少病人候诊时间。医技科室病人等候检查和等待检查结果的时间较长，是病人对医技科室不满意的一个重要因素，护士加强与医生、技师、病人之间的沟通，根据病人病情轻重。因此，合理安排检查秩序，保证病人能及时得到检查和取到检查结果，是解决问题的一个有效途径。
2.6 落实改进措施
优化门诊服务流程，简化就医流程，实行挂号、收费一体服务，减少病人来回奔波及等候时间。为病人提供导医、导诊服务，负责指导病人填写就诊信息采集单，指导病人就诊，并护送行动不便病人就医，做各项检查、电话咨询服务，为病人提供轮椅、担架及一次性茶杯。门诊护理组有应对突发事件的应急预案，严格岗位职责，为病人提供热情主动服务。通过口头讲解、发放健康教育处方和常见疾病健康教育宣传册，设置健康宣传栏等形式为病人提供健康教育。放射防护是放射科提供优质服务考核内容之一，为了落实放射防护法，科内配备有防护衣，在检查透视室内放置铅屏，对病人进行x线片检查时及时向病人宣传放射防护方面的知识，进行放射防护宣传，充分维护病人利益。提高放射人员对x射线辐射防护的认识，加强对重点人群及病人重点部分的放射防护。
2.7 在持续质量改进中不断提出更高标准
制订进一步的护理质量管理目标、计划措施，进行效果评价及信息反馈［4］。落实护理核心制度及护理管理制度，制订病人安全目标和实施方法，并监督实施；加强护理服务人员的质量管理教育，规范咨询、导诊行为（导医站立、微笑、热情主动服务）尝试开放式服务窗口，规范服务用语和服务流程，强化服务意识，建立医院首问负责制，重视医患沟通，提高病人满意度。
3 实施效果
实施前后对门诊病人进行满意度调查结果显示，我院门诊病人满意度有比较明显的上升，门诊专科病人满意度由92.5%上升到98.9%；医技科室满意度由83.6%上升到95.0%。详见表1。我院放射科、b超室为了提高病人对科室整体医疗服务的满意度，引进了新的技术设备，简化病人登记检查程序，加强了护士与检查技术员、医生之间的联系，缩短了病人等候检查和取结果的时间，病人对医技科室的满意度得到很大程度的提高。表1 实施前后门诊医技和专科病人满意度比较 例（略）
4 讨论
持续质量改进是一种不间断的活动过程，只有不断进取，不断创新才能不断满足病人的需求。门诊护理持续质量改进要坚持目标一致的原则，以为病人提供安全有效满意的服务为最终目的，把满足顾客的需要和超越病人的期望作为追求的首要目标［5］。职业道德建设是实现护理持续质量改进方针目标的思想基础，是实现病人满意的重要保证，不断提高护士职业道德素质是质量改进的重要内容。倡导以人为本的团队管理意识，发动全员参与，只有员工将自身融入团队中，共同对最终结果负责，才能极大地提高工作积极性，是做好护理质量过程管理环节质量控制的最基本的保证。护理质量体系的改进是重点，提供最好的护理服务最低的护理成本是护理质量改进的核心。护理工作面临着需要提供医疗服务的特殊群体-病人，医疗服务的对象是人，减少医疗缺陷，杜绝医疗差错事故的发生确保医疗安全是护理质量改进的永恒目标。在质量考核中正面强化出现的错误，通过系统分析查找导致错误的原因，进一步完善和改进流程。
jcaho持续质量改进要求把日常护理服务行为、护理管理活动标准化、规范化。护理实施持续质量改进不仅有利于转变管理者的角色，强调医务劳动的团队合作精神，也有利于提高护理质量管理的能力，降低护理成本，实现优质、低耗、高效的管理目标。护理质量改进模式的实施，对于改善医疗服务质量，建立安全就医环境和减少医疗风险方面也将起到积极的促进作用，能最大限度地实现以“病人为中心”的护理服务。通过建立护理服务制度和服务流程，规范护理服务管理，以及对护理服务质量和安全的持续改进，为门诊各专科病人提供人性化、优质和安全的护理服务。
【参考文献】
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［3］王红.谈服务意识培训对护理质量的影响［j］.甘肃中医，2008，21(5)：436.
【关键词】医院病案局；措施；完善
随着我国公检法制度的逐步完善和保险业的快速发展，人们对病案资源的利用越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，更促使这一趋势得到了进一步强化。面对这一新的形势，病案资料必须实行规范化管理，确保病案资料形成时书写的规范性和完整性、回收的及时性，提供利用时的有效性，使病案资料能够充分体现它的法律价值与社会价值，在社会服务和医学、教学研究及等方面发挥更大的作用。
近年来，我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在病案管理工作仍采用简单手工操作，检索途径单一、查找资料困难、贮存空间有限、配备设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用；病案管理人员缺乏专业素养、业务单一；大多数医院都没有相应增加病案管理人员；有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜等诸多问题，必须引起我们的足够重视，并采取切实可行的措施加以解决。
1.加强医疗文书质量控制
医疗文书（病历）是病案的最初形成，要想使病案更加科学化、规范化，就必须采取多种措施来加强病历的质量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行医疗质量跟踪监测和督导，病历书写质量也是检查内容之一，对所查出的问题以“医院信息”方式每月给予公示，并督促整改。这一作法提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。
2.建立病案管理体系
医院病案管理工作应严格执行《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以每100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。同时，医院还应依照相关法律法规的要求，根据本医院的实际情况，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如，病历记录、查阅、利用、传递、保存制度等以及病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等，做到有章可循、有法可依。
3.实现全程病案质量管理
以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式―单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。具体而言，病案室工作人员每月应清理催收一次，病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。
4.实现病案管理信息化
目前，很多医院对病案的加工基本上仅限于病案首页，就是对疾病分类ICD-10的操作，这只是初步的、基本的信息管理。病案还存在着丰富的信息有待于开发，病案信息还可以与其他管理信息相结合，而发挥更大的信息作用。
在当今的E时代环境下，卫生是E卫生，病案也必然需要E病案，电子病历的概念绝不是一般的利用计算机的录入、输出功能。目前，我院已全部实现标准规范的电子病历。电子病案的真正意义不仅限于病案本身的管理，它包含了一部分医疗工作的信息处理，但是由于病案信息涉及的内容种类繁多，来源广泛，存储要求高，电子病案系统的全面发展还会面对许多困难，就我国大多数医院目前的计算机系统来看，主要以药品和财务为方向，医技科室还没完全实行计算机管理，所以病案管理想要达到信息化，建立一个非常完善的、满足各方面需求的电子病案信息管理系统还需要长时间的努力。
5.加强病案管理人员的培训
病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，还要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才。 [科]
【参考文献】
1 资料与方法
1.1一般资料 对2012年全院25个临床科室病房药柜质量管理发现的问题进行回顾性的总结，分析不安全问题发生的原因，并根据我院病房药柜质量管理统一模板来记录2012年和2013年两个年度临床科室病房药柜管理质量检查的分值。
1.2方法 针对2012年检查中发现的现存或潜在的问题，进行原因分析，自2013年起将护理风险管理应用于临床科室病房药柜管理中。
1.2.1问题分析 对2012年度病房药柜质量管理中发现的问题进行分析总结。发现出现不安全事件的主要原因有以下几点：①临床护士风险意识不足，缺乏对药品使用风险的识别及预防能力；②临床用药种类繁多，更新速度快，护理人员的药物相关知识更新落后于临床药物发展；③对高危药品的管理不规范，存在严重的安全隐患；④护理工作者责任心不强，未及时对药品质量进行检查，对药品数量的清点不重视，导致药品过期变质或使用后未及时补充；⑤临床护士为非专业药学人员，对药品的储存要求掌握不全面，对药品的贮存不当，导致药效降低，严重者还会导致药品产生毒副作用。
1.2.2护理风险管理对策
1.2.2.1建立完善的管理体制，制定出相应的药品管理制度。要实现药品的规范化安全管理，首要的任务就是制定出相应的药品管理制度。医院药剂科应与护理部进行通力合作，要求制定相对应的药品管理制度，这样才能保证制度的科学性与可行性。成立医院三级药品质控体系，对各临床科室病房药柜的管理质量进行检查和督导，采用不定期检查的方式；病区的护士长应保证每月对药柜药品的数量和质量进行一次检查；各临床科室的质控小组成员的检查频率为1次/w，三级质控体系的建立可以实现药品质量的层层把关，出现问题追责到人的管理目标。三级质控并不仅仅停留于检查出问题，更重要的职责是对问题进行分析讨论，制定出相应的改进措施，并重点检查措施的落实情况，进行持续的质量改进。
1.2.2对临床科室护理工作人员进行及时有效的培训，提高护理工作者的药物相关知识及药品管理风险意识。培训的内容包括相关的安全法律法规，护士条例，临床药品使用指南等，为了获得更专业的知识培训，可以邀请药剂科的专业药师开展药物知识讲座，通过多形式多内容的教育和培训，切实提高临床护士实施安全用药的能力和对临床药品管理风险的识别和预防能力。重点加强高危药品的管理，所有高危药品均应统一标识，标识要清晰醒目，药品应定点放置，并有专人进行管理。
1.3评价指标 以实施风险管理前后各临床科室病房药柜根据我院病房药柜质量管理统一模板来记录的检查得分值为评价标准。
1.4统计学处理 采用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理，实施风险管理前后病房药柜检查得分值的比较采用χ2检验，以P?0.05为有统计学意义。
2 结果
护理风险管理前后各临床科室病房药柜专项检查得分比较具有显著性差异，护理风险管理后的病房药柜检查得分值显著高于风险管理前，（P?0.05），见表1。
病案是住院病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医学教育和科研的重要资料，具有法律效用的医疗文书，也是医院各项医疗活动的信息载体，医疗质量的综合反映，更是医院质量管理的重要内容，为达到医院分级管理标准的要求，提高病案质量，促进医疗技术水平和医院管理水平的提高。我院近年来不断强化病案管理措施，使病案质量有了很大提高。
1 加强教育，提高认识
实践证明，提高病案质量的诸因素中医护人员自身的主动性、自觉性是最重要的因素，管理者的任务首先就是严格标准，加强教育，赋以责任，把病案质量提高寓于有效的质量教育之中，我院将病案质量教育进行了所有医护人员的培训，强调病案在医疗教学、科研、法律等方面的重大价值，病案书写规定、规范、格式及主要内容，介绍院内病案质量标准和质控方法，开展典型病案的案例主要内容，介绍院内病案质量标准和质控方法，开展典型病案的案例分析，医院主要业务领导提出具体要求和希望，我院将有关病案的文件、规定编写成《医疗文书操作手册》组织学习，进行考核进行病案质量教育，要求他们写好医疗文书、护理文书和各种检查报告单，促进病案质量的全面提高。病案质量教育是一个持续的动态管理过程，我院由院领导或专家组织季度的病案质案质量讲评，其重点是讲评病案中存在的各种缺陷、产生原因、不良影响及危害、具体责任、纠正措施，尤其涉及主要医疗规章不落实、弄虚作假、工作责任心不强的问题，要认真剖析、吸取经验教训，讲评中注意对各科室病案质量考评结果进行量化对比，鼓励先进，鞭策后进，提高医护人员的质量意识。
2 严格规范，落在实处
国家卫生部，对病案书写都有严格规定，分别下发了《病案书写规范》和《病案书写质量评定标准》这些规范性文件对于保证病案质量具有重要意义，我院在严格执行上级规定前提下，结合实际对病案格式、内容做出具体要求。
2.1 《病案书写格式》：按照《规范》要求，全面设计病案各种记录内容的书写格式，使全院病案格式达到了统一化，规范化，标准化。
2.2 制定了《加强病案内在质量的若干要求》，全面设计病案各种记录内容的书写格式，使全院病案格式达到了统一化，规范化，标准化。
2.3 组织有关专家拟定各专科《示范病案》，从格式到内容具有较高水平，能起到示范和参照作用。
2.4 制定《病案书写质量扣分标准》：这个《标准》也是对上级有关评分标准的具体化，明确各种病案书写缺陷的扣分值，既对病案书写者产生较大的约束力，也为质量管理人员病案检查评分提供了依据。以上的4点得到认真贯彻执行，有效地促进了病案质量的提高。
为提高“现病史”书写质量，体现完整性，提出具体化的“主次要求”，为使“首次病程记录”更好地反映医师逻辑思维能力、总结归纳能力和正确诊疗病人能力，具体提出“四项要求”。
3 突出重点，三级控制
目前在病案质量管理上存在的主要问题，环节质量失控没能连贯、有序完整地落实解决办法就是找准质量控制点，建立质量评价体系，建立由个人、科室、医院构成三级病案质量控制网络，采取个人自查、科室普查、院级抽查的方法进行质量控制，医务处每月对各科病案比例随机抽查，综合评定成绩，院质量管理办公室聘请部分专家对全部病案审阅、复查，现发现问题以《病案缺陷反馈单》的形式向科室反馈控制的同时，要有相应的奖罚措施，科室与个人奖罚完全和奖金挂钩，把病案评比的分值确定为奖金份额，实行利益兑现，不达标的给予经济处罚，获优秀病案者，给予全院通报表扬。
4 加强训练，提高素质
病案质量反映医院医疗质量，最终反映医护人员的业务素质，因此，病案质量管理的实质是人员素质管理，从根本上提高病案书写水平，熟练准确地运用医学术语，加强ICD-10知识和《临床疾病诊断依据，治愈好转标准》的学习，进一步明确诊断治疗标准，规范诊断名称，科学进行疾病分类，加强病案主要记录的书写训练和查体能训练，也是病案记录的重要内容，要求每个住院医师认真书写，这有利于医疗质量的提高。
5 创造条件管好病案
加强病案管理还要重视病案室的工作，首先依据医院规模配齐病案管理人员，为提高病案室人员素质，经常参加学习业务培训，提高管理水平，加强病案室的制度和管理。
一、病案管理工作的重要性
1、病案是临床科、教、研最基础的原始资料
病案内容来源于临床，是临床工作最原始、最基础的真实记录。它不仅记载着疾病转归、治疗的全过程，为临床医疗提供详细信息;还是一本活生生的宝贵教材，为临床科、教、研提供客观、真实的基础性材料。
2、病案是解决医疗纠纷的法律文书
病案做为医疗活动的原始记录，是发生医疗纠纷时进行医学鉴定、法院及第三方协调的主要依据，是重要的法律文书。。
3、病案为社会各界需求病案提供原始证据
病案记载了医疗诊治的全过程，为医疗保险、商业保险、慢性病鉴定等需求提供原始证据，使病人的合法权益得到保障。
4、加强病案管理，科学发挥病案作用
卫生部对2002年版《医疗机构病历管理规定》的重要内容进行了保留和完善，修改的新版内容其中有一点就是增加电子病案管理相关内容，按照新规定，电子病案与纸质病案具有同等效力。建立科学、合理、符合现代化管理要求的病案管理流程，充分发挥病案信息的宝贵作用。
二、我院病案管理工作不断改进的几个方面
1、加强医务人员、病案管理人员相关知识的培训
为了适应新形势的要求，我院自2011年以来，每年都会选派病案管理人员去北京进修、学习，考取疾病分类编码员资格证。科室定期组织全科人员进行业务学习、交流，不断提高专业技术水平。另外医院还通过继续教育项目对全院医务人员进行病案书写质量、病案首页规范化填写等相关内容培训，使病案书写质量得到有效保障。
2、不断完善病案管理制度
我院是三级甲等综合医院，按照河北省三甲医院相关规定要求，建立、修订、完善了病案管理相关制度，制定了各专业组岗位职责、技术标准和工作流程，使我院病案管理工作更加标准化、制度化和规范化。
3、建立病案全流程管理机制
病案全流程管理机制是指以工作流程为主线的管理方法。通过流程分析诊断，流程再造优化，流程执行固化，结合自身的管理目标而形成的管理机制。它是病案送达病案科后在工作流通过程中所有环节的流转管理，是在明确每个环节的工作重点、界定每个环节的工作范围后，形成的一整套病案全流程管理机制。通过全流程管理机制，在病案的接收、整理、质控、编目、翻拍、上架、借阅以及示踪等流通环节中，实施有效地质量监控，大幅度提高了病案管理的工作效率和管理质量，促进了病案信（下转第31页）（上接第51页）息的分析统计和开发利用。
4、定期召开病案管理委员会工作会议
在主管院长的领导下，定期对病案管理工作进行督促、检查，征询各临床科室对病案管理工作的意见和建议，听取病案科关于病案管理方面的情况汇报，不断完善病案信息开发利用和现代化管理工作。
5、质控科定期对病案书写质量进行抽查审阅
质控科定期随机抽取各临床科室医生病历，对病案书写质量进行抽查审阅，并将抽查结果上报月质控简报，全院通报，对书写质量好的医生进行表扬奖励，对不达标的医生进行批评处罚，通过有效地质量监控，不断提升病案的书写质量，进一步促进病案管理工作的不断提高。
6、使用数字化病案翻拍系统
关键词：电子病历；环节质量分级控制；应用研究
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗信息系统将问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的有关资料进行归纳、分析、整理，用文字、符号、图表、影像、切片等数字化信息的记录，实现存储、管理、传输和重现[1]。为了保证信息资料质量的客观、真实、准确、及时、完整、规范性，必须要进行分级、分层的质量控制，譬如：软件的开发时的逻辑关系、医师在患者查体和病历书写时的认真和真实性、质量控制人员环节质控的和终末质控尽职尽责[2，3]。电子病历和纸质病历相同，质量的控制重点还是环节质量控制，环节质量控制可以随时发现问题及时改正，终末质控只能查出问题不能修改，其实是对历史病历的回顾和对未来病历的预防。
1 电子病历软件必须具有专业的质量控制功能
电子病历软件开发时一定要使用标准的医学术语，创建、编辑、归档等操作的追溯能力：具有病历的安全措施、数据信息备份的机制、建有信息灾备系统、对系统出现故障的应急预案、操作人员的权限实行分级管理：编码、模板和标准等数据要符合规范要求。电子病历系统还要为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系、提高工作效率、保证医疗质量、规范诊疗行为，提高医院管理水平，保护患者的隐私这个也是不可缺少的[4，5]。
1.1对于丙级病历 应将所有的丙级项目中的任意一项，在每次书写保存时，程序自动提示，强迫修改、完善后，方可保存成功。
1.2督促提示 主要是对完成时间的提示，督促医师按时完善内容，譬如：入院病历、首次病程记录的时间提示、手术前和手术后记录时间的提示、危重讨论记录等。
1.3逻辑关系稽核功能 医师将完整的病历完成后，提交科室质控之前，利用逻辑关系稽核功能进行稽核。譬如：性别、年龄、与疾病诊断的稽核，入院、出院时间与一些检查、操作时间等的稽核，及时纠正减轻科室质控人员的负担[6]。
2 书写时的质量控制
首先医师接诊时要详细的了解患者，包括查体、问诊等，在书写过程中，一定要将所有看到的、触摸到的和听到的及时如实详细的描述记载，完成保存时，要将所有的提示认真的书写、修改。正在运行病历的环节质量控制是重点：对于科室质控人员、质控科质控人员都有权利和义务的随时抽查了解科室正在运行病历的情况，随时提示、及时修改并完成以降低医师的劳动强度。
3 科室质控人员要做好环节质量控制工作
医师完成病历所有内容保存后，在提交科室质控人员前，只能浏览不可以打印。提交科室质控人员进行审核时要着重对内涵质量的检查。
3.1修改 对于不合格的病历将需要修改完善的地方，做红色的标记，"退回"由医师继续反复的书写、修改成使用医学术语，对病情详细真实的记载，继续提交科室质控人员审核合格后，医师将合格的病历打印装订在24h内送出科室归档。
3.2安全 医师一旦打印完成后，科室不再显示，更不能修改和书写。
4 终末内涵质量监督控制工作
在实施之前，病案质量控制通常由病案室质控人员和病案委员会使用一套住院病案质量评估标准表，对全院各科室的病案采取抽样调查方式进行终末质控[7，8]。该检查方式单一，不能对全部病历进行有效检查，存在漏检，当然检查结果也就不能完整客观反映病历质量情况；其次，只能进行终末质控，对在院期间的环节控制无法进行，比如人院记录及时性、上级医师查房及时性等无法实时质控；再次，由于单独进行终末质控，病历返回病区进行修改，因患者出院，其真实性和准确性难以保证。
鉴于传统的病历质控的缺陷，以及医院每年出院患者近几万人次的现实，利用医院管理信息系统，进行环节质量分级控制管理是很有必要的。
电子病历与纸质病历不相同，质控科的工作重点也可以放在环节质量监督，专家可以随时随地抽查正在运行的病历，对重点科室、重点疾病、重点医师重点抽查，随时反馈意见，及时完善，每月汇总对比电子病历内涵质量的提高趋势，利用专项通报公布信息，必要时可以奖优罚劣，一定能提高电子病历的质量[9]。
5 小结
为了使病案能更好地为医疗、教学、科研服务，为医疗纠纷、保险提供有力证据，病历质量越发重要。因此，必须完善病历质量管理制度和体系，提高领导对病历质量的重视，加强临床医生的教育培训，完善奖惩和考核制度；采取缓解治疗分级控制，制定落实环节病历的三级质控，即科室自查的一级质控、医院病历质控小组的二级质控和病案委员会运用网络监控的三级质控。通过住院医师、上级医师、科主任、办公护士，把好科室自查关；对环节病历质量进行检查，发现问题立即提出，限期整改；病案委员会根据标准化环节病历评分量表，将检查病历进行分级、评分。检查中发现问题及时反馈到管床医师，问题严重者通过医院考核月报及内网公示进行通报。质量控制重点从终末质控转化到具体的诊疗环节质控中，既保证了诊疗活动的独立性和完整性，又实现了诊疗活动全程质控，提高了全程质控的可操作性和效率。
总之，通过病历质量控制系统，采用环节质量分级控制，及早发现问题，分析问题，解决问题，保证病历的及时性和真实性，控制雷同率，提高病案质量，保证了病案服务水平，从而降低医疗风险，保障医疗安全。
参考文献：
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[2]马锡坤，于京杰，杨霜英，等.电子病历系统的集成和建设[J].中国医疗设备，2012，27（1）：59-60，38.
[3]李杨，金昌晓，夏志伟，等.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].中国医院管理，2012，32（3）：30-32.
[4]周琦瑛，张红梅，游丽霞，等.微信群在护理电子病历书写及质量控制中的应用[J].护理学报，2015，（15）：17-19.
[5]刘云，谈剑平，冯源，等.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理，2012，32（1）：54-55.
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[7]徐建玲，龚智峰，卢一郡，等.重点环节管理在运行电子病历质量控制中的应用[J].广西医学，2014，（10）：1503-1505.
