时间：2022-03-17 11:04:00
关键词：肿瘤；CT模拟定位；适形放疗
随着现代计算机技术和医学影像技术的发展，肿瘤的放射治疗进入了三维适形放疗（threedimensionalconformalradiationtherapy,3-DCRT）的新时代，对肿瘤的定位精度提出了更高的要求，为肿瘤治疗高精确度、高剂量和低损伤开辟了新的途径。在胸腹及颅内恶性肿瘤的治疗应用中，现已取得了显著的疗效，特点是对靶区实行精确的定位，使靶区能进行多个小野、三维集束、大剂量照射。为此对CT下模拟定位要求尤为关键，定位的准确性直接影响病人的治疗效果。我院自2002年8月开展该项技术以来，采用CT下实行定位620例患者，已取得满意的效果，本文拟探讨该技术在临床应用中的方法和技术。
1临床资料
我院自2002年8月开展该项技术以来，CT下模拟定位共620例，其中头颅原发及转移性肿瘤80例，鼻咽癌32例，肺癌及肺转移瘤168例，直肠癌56例，胰腺癌20例，肝癌及肝转移瘤186例，纵隔转移癌性淋巴结肿大80例。
2应用方法
2.1设备:CT设备GELightspeed16排螺旋CT机及北京大恒医疗设备有限公司提供的全身肿瘤立体定向适形放疗系统STAR－2000型，放射设备有X–刀、EleKTA直线加速器及philipspinnacle8.0逆向调强计划系统。
2.2头颅及鼻咽部定位方法：①换上头部X-刀固定头架及其水平专用床板，调节好中心线及其水平线；②患者仰卧于定位床，固定头部及面膜，打开CT定位激光灯，使眶听线垂直于床面，失状面置于头架中间，利用热面刷面罩固定好头部并调节头架水平面(x)、失状面(z)、冠状面(y)、最后在扫描区内放置交叉线立体定位标记板，用定位标尺于患者的面膜上画完定位标记并记录数据；③扫描范围：头颅定位从听眦线到头颅顶部，鼻咽部从下颌骨颏部到听眉线。
2.3体部定位法:根据患者的体型与病灶大致位置采用二种定位方式，即体部框架定位和交叉定位，患者体态较胖的用交叉定位，较瘦的适用体部框架定位。
2.3.1框架定位法:预先在CT床上放置一块特别的垫板，以抵消CT床的弧形下凹而引起基础体架放置的不平稳状态，在基础体架及体部摆位架放置于CT床上后，将体部摆位架上的4个螺丝拧紧，然后插入定位销并锁紧。紧固螺钉、旋动水平状态调整螺栓使CT机定位线与体部摆位框架的X、Y、Z刻线成水平或垂直，完成预调整。将真空成型垫放在基础体架上，旋动板手打开横梁，让患者穿紧身内衣或躺在真空成型垫上，嘱病员平静呼吸，然后把三个定位标志杆装在体部摆位框架上，移动该标志杆，使其恰好与患者相接触，记录下此时三个定位标志杆的深度值与定位杆固定板数据值，并在与患者的接触处用深色笔做下记号，然后将三个定位标志取下。以上过程确认无误后即可做CT定位扫描。此技术精确度高，但较复杂，时间较长。
2.3.2交叉线定位法:基于框架定位空间范围较窄，对体型较肥胖者适用本法。将基础体架放在CT扫描床上，患者躺在基础体架上，在患者靶区中心附近位置安装三块交叉线定位标记板，打开CT室安装的激光定位线，使两侧交叉线定位标记板的水平线与CT室的激光灯的Y轴对齐，上面一块交叉线定位标记的水平线与CT室激光灯X轴对齐，并利用激光灯调整使三块交叉线定位标记板的金属丝交点处于一个水平面内，用胶带将交叉线定位标记板固定在体膜上，沿交叉线定位标记板边缘在体膜上画交叉延长线标记。以上程序确定无误后，即可进行CT下定位扫描。此法简单、省时、快捷，但精确度不如框架定位法。
3讨论
CT模拟定位是将患者在治疗下进行CT扫描，其基本原理是在患者体外建立一个相对空间的坐标系，利用计算机三维重建技术，将患者CT图像进行三维重建，计算出靶区与周围正常组织的相对空间关系，使肿瘤受到最佳剂量照射的同时，使周围正常组织、器官仅受到很小的可逆性损伤，提高放疗疗效。
3.1扫描技术：患者以相同的做CT定位片扫描，在皮肤表面的标记线上放上铅丝，调整患者及CT床面的各个定位点，使CT机房墙上固定激光灯线与患者在模拟机下标记的计划线重合，以确保照射野中心平面与CT横断的平行，然后进行CT扫描。定位扫描主要用于建立病灶及周边敏感器官相对坐标参考系，为制定治疗计划提供直接的影像资料。我们使用专用负压袋，病人仰卧于定位床上的负压袋中，摆好抽出负压袋中空气，负压袋逐渐变硬，成为不易变形的固定状态，以固定效好，先扫出治疗部位的正位定位图像，设定出扫描的上下界范围，记录各种原始数据。
3.2CT模拟定位扫描中注意以下事项：①扫描参数的选择，常规采用120kV，300mA．进床速度13.75mm/rot，旋转速度0.5/ROT，探测器16排，层厚5.0-10.0mm，间隔5.0-10.0mm，DFOV显示野为50cm，头颈部作2.5mm重建，体部作5mm重建，重建采用标准模式进行，获得图像数据传入GE后处理工作站，再将图像转入放疗室工作站进行图像处理；②按序扫描，不能重复序列扫描，否则计算机软件难以进行图像重建和精确计算肿瘤靶区体积；③增强CT扫描常规建立静脉通道，经高压注射器注入80-100ml碘对比剂，注射速度为2.8ml/s。应薄层扫描，扫描范围应更宽，以确定计划靶区及邻近重要脏器的毗邻结构的显示，这样才能准确地进行剂量学计算，确保治疗计划制定过程中各种资料的完整性、真实性；④图像的窗宽位置选择技术，窗宽、窗位的选择应兼顾病灶及定位标志点，即要清楚显示病灶的大小、范围、密度，又要能清楚显示它的定位坐标点；⑤如检查胸、腹部时应嘱病员抬高双手臂，以减少皮肤定位误差和图像伪影；⑥减少病灶移动，位于腹腔及肺下部病灶CT扫描定位时，必须束紧腹带，以减少定位扫描过程中出现呼吸动度，胃肠蠕动等，不自主运动引起的病灶移动。同时训练病人扫描时采用平静呼吸闭气，使呼吸深度均匀一致，使扫描层面保持相同的呼吸相，保证层面的连续性，否则，因呼吸深度不一致，而使病变的部位漏层或层面重复，导致CT定位的不准确性，而影响治疗计划。
3.3X和Y方向的精度主要取决于CT扫描装置像素的大小。人为在CT模拟计划系统中选择定位标记点也可带来一定的误差。定位激光灯的准确也是非常重要的一环，它也是CT模拟定位误差的来源之一。所以在进行CT定位时，会提高CT机空间及密度分辨率，须注意各个环节，经常进行维护，调节校准。每周定时作CT水模校正，以保持CT值的准确恒定。
3.4图像融合技术：其目的是将显示不清的肿瘤或正常结构在其他优势图像进行勾画，同时在CT图像相应部位显示勾画轮廓，使CT模拟中对靶区和危险结构确定更加准确，常用者包括MRI／CT融合、PET／CT融合、ECT／CT融合。
信息化建设概况
“医院实行总体规划、分步实施的信息化建设策略，从上个世纪90年代就已经开始了信息化建设的探索。”毓璜顶医院信息中心徐伟星主任向记者介绍说。据徐主任介绍，从1990年~2002年，院方主要以费用管理为主线，开发建设了全国首家三层结构的HIS系统；2003年~2006年，以临床信息为主线，开发建设了医疗信息系统；2006至今，以质量控制为主线，开发建设了以电子病历为核心的质量控制体系。
到目前为止，医院共完成了医疗信息系统和管理信息系统各40余个，其中医疗信息系统分别有医生工作站/电子病历系统、护士工作站、移动查房/移动护理系统、麻醉/ICU/血透工作站、手术室管理系统、PACS/RIS系统、LIS/输血系统、体检管理系统、医院感染管理系统、科研工作站系统、营养分析与咨询系统。
管理信息系统分别有分诊叫号系统、药品管理系统、医保管理系统、供应室管理系统、物流管理系统、设备管理系统、费用管理系统、全成本核算系统、综合查询系统、办公自动化系统等子系统。
毓璜顶医院的信息化建设有鲜明的特色，首先，全院所有科室全部实现了信息化；医护文书均按照省、部标准设计，实现了医疗术语规范化；在临床信息系统建设的同时，移动查房、移动护理同步应用，实现了移动护理信息的同步；而且医院所有系统之间高度集成、信息共享，属于信息化全面服务临床的大型三甲医院之一。
电子病历系统建设是当下衡量医院信息化建设水平的标杆之一，毓璜顶医院的电子病历系统目前已经实现了病历、申请单、治疗单、处方等文书结构化；以及医嘱、申请单、处方等计费自动化。同时，一些传染、院感、肿瘤、死亡病例等报表实现了电子化；可实时进行出诊专家、就诊病人以及在院病人的查询，即时调阅放射、超声、内镜、病理、检验等报告与图像。
门诊电子病历支持医生通过调用模板书写电子病历，但文字处理功能严格按照同一病历只允许同一患者进行复制粘贴的准则，杜绝了不同病历之间出现“雷同”现象。
移动医疗服务临床，提升医患满意度
随着医院护理理念的不断更新以及移动医疗技术的发展，越来越多的医院意识到移动医疗系统为医院带来的便利。作为数字化医院建设的有效延伸，移动医疗作为毓璜顶医院的重点建设项目取得了不小的进展。目前医院有移动查房系统、移动访视系统、移动远程会诊三部分业务。
“目前，医院在每个医疗组配备一台移动查房车，全院共130台。同时在每个护士工作站配备手持PDA对患者进行腕带扫描、身份核对以及随时录入护理信息，基本实现了无纸移动查房，取消了纸质病历。这样一来，我们的护士不用每次手工记录后再到电脑前输入护理信息，医生能即时传送医嘱，医护同步执行。”徐主任说，“能在病床旁实时进行病历文书和检验、影像、心电图、病理等图像与报告的调阅，使我们工作人员的效率大大提升，医疗安全更加有保障。可以说，移动查房系统够实现医生工作站的所有功能。”
说到移动医疗，就不得不提毓璜顶医院的移动远程会诊。为了实现远程会诊，医院配备了远程会诊工作站，工作站配备高清摄像头、高清音视频传输，可以推到患者床边进行体征观察、数据采集和传输，实现了床边的远程问诊。
全面实施医疗质量管理
医院的医疗质量管理系统共有9大模块功能，分别是文书质量管理、核心制度管理、抗生素应用管理、医疗安全管理、临床路径管理、病历质控管理、医院感染管理、科研统计管理、病历归档管理。
文书质量管理系统中，系统设有结构点，强制选择或填写相关内容，且不能跨病人复制粘贴，从而避免了“张冠李戴”的错误。专科专病病历模板，设立问诊、体检和鉴别诊断要点；按照ICD-10的标准建立规范的诊断名称数据库；设立逻辑判断规则，自动提示并拒绝逻辑错误；对各类文书完成时限、频次等自动监控和提示。
核心制度管理系统又细分为三级查房制度、讨论制度、会诊制度、交班制度和危重症抢救制度。对常规病程记录，上级医师查房记录频次监控；病危、病重、手术以及死亡医嘱要进行病例讨论；无论是常规会诊和紧急会诊，都设有会诊时效；对于患者的护理信息、诊疗记录、病危、病重以及手术医嘱都设有详细的交接班记录；危重症抢救制度包含病危死亡医嘱以及详细抢救记录。除此之外，还设有医患沟通制度，即在手术、输血等重大医疗项目中，均与患者家属达成充分的沟通。“医院是和生命在打交道，必须做到更人性化才能让患者以及家属完全放心。”徐主任说。
“医院的临床路径管理系统也相对成熟，现在全院有200多个病种试行电子临床路径。患者入院时，医生根据其诊断、体征、年龄、并发症等条件判断是否可以使用路径，然后可以按节点顺序查看路径内容。试用临床路径以来，患者平均住院日、平均住院费用均有所下降。”徐主任介绍院方临床路径管理。
采访后记
到烟台的第二天下起了雾蒙蒙的秋雨。人说“一场秋雨一场寒”果然不假，拍摄毓璜顶医院全景时，笔者不断地感觉冷风吹过。但走进医院大楼后，温暖的色调很快就驱散了初秋的微寒。
参观中让笔者感动的是医院在一些小细节上的人性化设计。比如窗口上的“挂号、收费”活动标牌，早上挂号高峰时，就将活动板推到“收费”字样上将其遮盖，这样多数窗口用于挂号；过了挂号高峰，部分窗口就可以用活动板将“挂号”字样遮盖，挂号窗口变成了收费窗口，有效缓解患者挂号、收费排队的现象。
【关键词】医院；电气设计；电气安全；供电负荷
1 医院的分类及规模
根据我国医院建设的规模，按病床数量可分为200、300、400、500、600、700、800等。依据医院的综合水平，我国的医院可分为三级十等，即：一、二级医院分别分为甲、乙、丙三等；三级医院分为特、甲、乙、丙四等。目前经常涉及的一般为二级以上的医院。医院按照功能划分，一般分为门诊部、住院部、手术部、辅助医疗、行政办公及服务性用房等部分。
2 医院负荷分级：
按《民用建筑电气设计规范》JGJ16-2008规定二级以上医院：
2.1 一级负荷别重要负荷包括：
重要手术室、重症等涉及患者生命安全的设备（如呼吸机）及照明用电
2.2 一级负荷：急诊部、监护病房、手术部、分娩室、婴儿室、血液病房的净化室、血液透析室、病理切片分析、磁共振、介入治疗用CT及X光机扫描室、血库、高压养仓、加速机房、治疗室及配电室的电力照明用电，培养箱、冰箱、恒温箱用电，走道照明用电，百级洁净手术室空调系统用电、重症呼吸感染区的通风系统用电。
2.3 二级负荷：除上栏以外的其他手术空调系统用电，电子显微镜、一般诊断用CT及X光机用电，客梯用电，高级病房、肢体伤残康复病房照明用电。
2.4 除上述医院场所及医疗设备的负荷分级，还得考虑按建筑功能负荷分级，如果医院为一类高层建筑那么一级负荷还包括走道照明、值班照明、警卫照明、障碍照明用电，主要业务和计算机系统用电，安防系统用电，电子信息设备机房用电，客梯用电，排污泵、生活泵用电，消防控制室、火灾自动报警及联动控制装置、应急照明及疏散指示标志灯、防排烟设施、自动灭火系统、消防水泵、消防电梯及排水泵、电动的防火卷帘及门窗以及阀门等消防用电为一级负荷。
另外挂号处、划价处、药房、各护士站等对医院影响较大，停电将导致医院工作瘫痪的部门也应按一级负荷供电。
3 供电系统
确定了医院的负荷性质就可以确定医院供电系统，
电源一般采用两路10kV供电。根据医院的规模可分为如下几类系统形式；
3.1 采用两路10kV电缆专线供电、自备柴油发电机，重要设备末端采用UPS或EPS供电。此类系统适用于特级及三级医院。
3.2 采用两路10kV电缆专线供电，重要设备末端采用UPS或EPS供电。此类系统适用于三级医院。
3.3 采用两路10kV电缆供电或一路10kV电缆专线供电，一路低压供电，此类系统适用于二级医院。
3.4 一路10kV供电，重要设备末端采用UPS或EPS供电，仅用于一级医院。
3.5 收治重症传染性疾病患者的医院保证双路10KV电源供电，两路均能为100%负荷供电，且一路检修或故障时另一路不断电。
4 低压配电系统：
医院用电负荷一般分成照明系统、医疗动力，插座系统、空调系统新风机、空调机、风机盘管，应急照明系统等
根据医疗建筑用电负荷低压系统建议采用如下形式：
4.1 空调用电量大，且属于季节性负荷，大型医院可考虑空调采用专用变压器，冬季可停掉变压器，减少电能损耗。
4.2 电压波动小的照明及一般医疗用电插座负荷为一个低压系统；
4.3 电压要求高且自身压降大，医用数字检影成像系统设备，单独采用一台变压器。对于电网电压变化较大的系统，建议采用有载调压变压器。
4.4 大型、重要型设备由变配电室放射式供电，一类负荷为双路供电，末端自投。
冷水机组、真空吸引、X光机、CT机、MRI机、DSA机、ECT机等设备主机、烧伤病房、血透中心、中心手术部的电力及照明、CT机、MRI机、DSA机、ECT机的空调电源、电梯及屋顶排风机、洗衣房及营养部的动力也分别由变电所低压屏放射式供电。
应急照明配电箱由双路电源供电并自动切换，供各应急照明灯及防火卷帘门，排烟风机的用电。医技检验科、血液透析室等处的仪器对电源要求较高，部分电源通过稳压器后备UPS供电。
5 手术部、ICU、血透等场所的配电系统
中心手术部是医院的核心，手术部的配电采用双路电源末端切换。这包括手术室内配电及手术室洁净空调系统的配电。电源由变电所专线供电。每一间手术室应单独设置配电箱，并装漏电检测装置，但不应设漏电保护器。按照新的《医院洁净手术部建设标准》中的规定，容量不能小于8kVA。手术室是医院的心脏部位，不得中断供电，在两路10kV同时供电的情况下，还须设应急自备柴油发电机组，还应在低压配电室设应急母线段。手术室必须双电源供电，并在末端实现自动切换，其中一路电源应接自应急母线。每间手术室的电源进线是否采用三相进线。主要根据布局及医院的具体要求进行。目前部分手术室内设置的高低温冷柜等三相设备，电源三相引起的情况越来越多。作为与病人接触的电源部分，应尽量考虑单相供电。
《民用建筑电气设计规范》JGJ16-2008 12.8.6.1条规定，在2类场所内，用于维持生命、外科手术和其他位于“患者区域”内的医用电气设备和系统的供电回路均应采用医疗IT系统，+医疗IT系统主要是在手术室内的病人环境（离手术台周边1.5m的水平范围、高度为2.5m的垂直范围）中的医疗设备采用IT系统供电，这样可最大限度的保证病人的电气安全，目前国内心脏手术室、ICU、心血管造影、抢救室、血液透析等采用局部IT系统。IEC标准强烈要求IT系统不配出N线，目前病人接触的用电设备均为单相设备，通过隔离变压器配出的IT系统均为单相。
6 照明设计
目前完成的各医院工程的照度水平在我国现行标准的基础均有所提高，如一般环境为150Lx、诊室等为200Lx、医技科室300～500Lx、病房100Lx。实施后效果良好，体现了现代化医院的良好形象。设计中应注意医疗功能性用房照明的特殊要求。
诊室、病房、急诊观察室、治疗室等处采用高显色荧光灯，以便于观察并正确判断病人的肤色外观，利于诊断。色温在3500K左右，病房、急诊观察室、治疗室等处的顶灯采用漫反射型灯具，以减少眩光。在病房以及护理通道灯的设置应避免对卧床患者产生眩光。病房的一般照明主要用于满足正常看护和巡查的需要，一般设置在病房活动区域，而不设在床位的上方。病房综合医疗设备带上一般设置床头壁灯以及控制开关等，供医生检查和患者使用并减少对其他患者的影响。病房及护理单元走道应设置夜间照明。护理单元走道灯的设置位置宜避开病房门口。洁净手术室内照明灯具应为嵌入式密闭灯带。手术室、一些大型医疗设备室门外应设置红色信号灯，说明手术、检查治疗正在进行中，以防误入。手术室、手术部清洁走廊、传染科、污物、污洗等处与业主结合确定是否设置紫外线灯。
对特殊场所的照明采取了不同方式：磁共振扫描室、理疗室、脑血流图室等需要电磁屏蔽的地方，灯具采用了直流电源；测听室的照明采用白炽灯；眼科暗室采用可调光的白炽灯。
以上是笔者在医院电气设计及学习中对医院电气设计方面的一些体会，不足之处敬请指教。
参考文献：
[1]王厚余 低压电气装置的设计安装和检验 中国电力出版社 2003
[2]IEC60364-7-710：2002－11(第一版)建筑物电气装置第7-710部分：特殊装置或场所的要求―医疗场所 蒋麦占译 建筑电气设计通讯 2004，1
[3]《医院洁净手术部建筑技术规范》 GB 50333-2002
【关键词】 磁共振； 融合定位； 热塑网； 头颈部肿瘤
头颈部肿瘤指颈部肿瘤、耳鼻喉肿瘤以及口腔颌面部肿瘤，涉及鼻腔、鼻窦、唇和口腔、口咽、喉咽、喉部、甲状腺、大唾液腺、鼻咽部[1-2]。任何一种恶性肿瘤的治疗均是集手术、化疗、生物靶向治疗、放疗、局部微创治疗等为一体的综合治疗过程，任何一种单一的治疗模式均可能阻碍临床肿瘤学的进步，那么如何灵活有效选择不同治疗方式的组合，以达到使患者获益最大化，成为评价治疗水平的参照标准。文献资料和各国科研机构的研究发现，肿瘤患者生命的存活多久，没有固定的时间，因患者的个体差异，导致治疗效果不尽相同，但治疗技术方法是否得当是关系到肿瘤患者能活多久的主要因素[3-5]。
随着科学技术的迅速发展，人们的生存理念也发生变化，虽然生存环境恶化，食物质量差，学习生活节奏快，压力大，但人们仍然追求高质量的生存价值。近年临床工作中发现头颈部肿瘤越来越多，严重影响患者生存时间和生活质量。为了延长或提高生存率，笔者利用现代医疗设备结合本地区的现状，阐述如何正确使用新设备、新方法、新技术提高诊治的严肃性和准确性。
1 仪器与方法
1.1 使用PHILIPS公司生产的1.5TMR机，自制的热塑网自动成型器融合定位装置，自制木板，板上设置非金属定位固定点，将自制模拟木板固定在MR检查床上，再带上头肩颈网或头网，以保证患者与CT模拟机相同（见图1、2、3）。采用仰卧，体线圈Q-body。首先进行头颈部常规诊断扫描：T1WI/T2/SPIR/Transverse，FOV/RFOV，230/70 mm，Slices/thickness/gap，24/5.0 mm/0 mm；Scan mode/technique，MS/SE；SNA，2。冠状位和矢状位扫描：SPIR/Coronal，FOV/RFOV，280/70 mm，Slices/thickness/gap，20/5 mm/0 mm；Scan mode/technique，MS/IR；SNA，2。然后注射顺磁性对比剂（0.1 mmol/kg）进行T1WI/TRA和T2WISPIR/COR增强扫描，FOV/RFOV，230/70 mm，Slices/thickness/gap，70slice/2.5 mm/0 mm；T2WISPIR/COR，FOV/RFOV，280/80 mm，Slices/thickness/gap，20slice/5.0 mm/0 mm。扫描结束后将数据刻录成光盘或传入PACS系统供所需要的科室采用。
1.2 头颈部肿瘤患者，可先在放疗专用CT模拟机上用热塑头颈肩网或头网固定好患者（图3）。然后行120 kV，200 mA层厚为2.5 mm的扫描（其要点是扫描床位与治疗机处于相同的平板床位）[6-7]。收集的CT图像数据传往放疗计划工作站。
1.3 由于热塑网的宽度可能大于MR机器的孔径，需要在CT模拟机上，按照相同的患者制作一个头颈肩网或头网，供患者做MR扫描的时候使用，要求其摆位与CT模拟机上位置相同，保证患者的一致（图4）。
1.4 CT和MR图像通过放疗计划工作站上的focal软件进行融合比对。融合完成之后，医生可以在图像上进行勾画靶区和重要器官。通过软件上的左右滑动键可以调节图像。
2 结果
2.1 在大量的临床肿瘤诊治过程中，CT扫描其图像有自身的优点，能很好地反映骨质破坏情况，图像定位一般不发生畸变，其CT值还可转换为电子密度进行剂量计算。同时CT能提供肿瘤的解剖形态学信息，图像采集时间短，解剖定位准确，是肿瘤放射治疗模拟定位及计划的基础图像，但对于软组织、淋巴结、血管以及病变组织与非病变组织分界不清。
2.2 磁共振成像是一种新兴技术，有许多特点是CT成像所不具有的，其MR扫描图像具有优良的空间分辨率及软组织分辨率，对水肿和血脑屏障破坏的鉴别敏感性较高；MR具有多参数成像，对不同组织以及同一组织的不同成分也能显示，实践证明MR 图像在软组织内比较明确地分辨出肿瘤的浸润范围，附近淋巴结情况，使得一些比较早期的肿瘤进行图像融合后肿瘤体积较单纯CT扫描时缩小，病变组织与正常组织分辨清楚。
2.3 通过PACS系统下载或光盘刻录的MR数据与CT模拟扫描数据在focal软件融合得到患者的CT图像显示的骨性结构，器官形态和MR图像显示的骨性结构，器官形态完全重合。当切换到MR时，勾画软组织靶区时，同样的空间位置上，在CT图像上也做了勾画，补充了完全按照CT图像勾画的不足。MR/CT融合的结果（图5）。
3 讨论
肿瘤的治疗，尤其是头颈部肿瘤的治疗，放疗这门新兴技术发挥着重要作用。而放疗的设计过程单靠经验或单纯CT模拟定位是不够的，必须结合MR的扫描数据。实践证明，CT扫描和MR扫描时，采用相同的头网或头颈肩网固定，可获得良好的一致性，满足了临床要求。
头颈部肿瘤的三维立体融合定位放疗大体分为3个阶段。第一阶段为数据采集阶段，一是采集MR扫描数据图像，二是放疗CT机上扫描患者，获得患者的CT图像资料。将所有数据传输给放疗计划系统中，经放射物理师的简单处理和确认之后，放疗医生在放疗计划系统的一个工作站上进行正常器官的勾画（如眼球、晶体、颞叶、脊髓、脑干、腮腺、垂体）以及靶区的勾画（图6），其中靶区的勾画根据国际规范包括大体的肿瘤体积（gtv）、临床靶体积（ctv）和计划靶体积（ptv）的勾画。并最终形成一个人体的立体三维图形（图7）。第二阶段为计划设计阶段，根据患者病情需要制定各靶体积的照射剂量，并进行反复的计划设计。经放疗医生和放疗物理师讨论通过后，再经过实际测量验证并最终确定作为最后适合病情和患者的治疗计划。第三阶段为治疗阶段，即每日1次按照计划的要求执行放射治疗。
3.1 CT扫描图像难以显示真正的肿瘤范围，CT软组织分辨率低，无法准确区分病变边界，造成医师勾画靶区偏大。同时单纯依靠CT勾画靶区容易遗漏和扩大靶区的地方为咽后间隙，而容易扩大靶区的地方主要有头长肌，咽后淋巴结的外侧壁，翼内外肌之间的脂肪间隙。
3.2 MR对软组织的显示比CT有较大的优势，MR能把肿瘤从周边软组织（肌肉、肌腱、韧带、神经与血管）中区别出来，对肿瘤进行明确定位，并勾画出肿瘤与受侵邻近组织或脑组织的交界面。MR能更精确的勾画靶区和正常器官，对放疗中临床靶区的确定有非常重大的意义，特别使鼻咽癌的诊断和分期准确性大大提高[8]。
3.3 对于T3～T4病变，MR对颅底、斜坡、副鼻窦受侵的分辨率较CT好，能够发现一些早期浸润性病变以及周围淋巴结病变。
3.4 还可以借助磁共振特殊扫描序列和顺磁性对比剂（0.1 mmol/kg）的使用更能显示病灶与正常组织以及周围淋巴结情况。
3.5 目前广泛使用图像引导放射治疗（IRGRT）技术使肿瘤的治疗从精确放疗到准确放疗，图像引导放射治疗在实际工作中几种方式联合使用效果较好[9-11]。CT/MR融合图像上的肿瘤靶区体积往往较CT 图像上大，因此在临床的工作中，采用CT定位和MR扫描统一的，在专门的图像融合软件下对相同部位的CT和MR图像进行融合比对处理然后勾画靶区，这样更接近实际的病变。
3.6 不论是CT扫描还是磁共振检查，要保持数据的一致性，患者的呼吸运动状态和精神状态是十分重要的因素[12-13]，MR/CT模拟定位扫描的图像数据重建精度对放射治疗计划设计和评估产生很大影响，因此日常工作中要引起高度重视。
总之，对于放射治疗的成败，有两方面的因素。一是靶区的正确认识和正确勾画；二是放射治疗的位置精度和剂量精度的控制。如果没有正确的勾画好治疗靶区，即使放疗计划做的再完美，放疗的位置精度和剂量精度控制得再好，也会导致放射治疗的失败。同样，如果放疗的位置精度和剂量精度超过了要求，即使靶区勾画得再正确，也会治疗时出现脱靶，高量灼伤等从而导致放疗失败。为了尽量减少上述两个因素的影响，对于放疗的位置精度和剂量精度等的控制，放疗中心都有严格的QA，QC工作计划。对于靶区的勾画一方面采用多级医生审核制度和讨论制度来补充个人经验的不足，另一方面采用多种影像资料的相互补充，互相对照来进行靶区的判定和勾画。把CT图像和MR图像融合在一起，就可发挥各自优势，更精确地勾画靶区和正常器官，使放疗计划得以顺利完成。
参考文献
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参观地点： 重庆市中山医院
带队老师： 王平
2月18日，星期三，天气晴好。
下午1点15分，我们生物医学工程2000级全体同学，共30名，在学校大门集合完毕。1点30分，我们在王平老师的带领下乘车前往本次实习的地点，重庆市中山医院。
在路途中，王平老师为我们讲解了本次实习的目的及重点，并且提出了一些参观实习中需要注意的纪律和要求。
我们生物医学工程专业所学习的重点在于各种医疗仪器，医疗器械和设备，本次实习就是为了让我们能够对于我们所学过的各种仪器设备有一个感性的直观的认识，从而把书本上的理论和现实中的技术联系与结合起来。中山医院位于重庆市渝中区的中山路上，这家医院占地面积并不很大，但是它拥有的设备和仪器却在重庆乃至整个西南地区处于领先地位，尤其是心脑血管和放射治疗中心，具有其他医院所不具备的先进技术设备和治疗方法手段。因此，我们此次参观实习的对象选择了中山医院。
由于医院是一个特殊人群聚集的地方，病人需要一个安静的环境，因此在实习过程中，我们一定要注意保持秩序，避免高声喧哗，以免对医院的正常工作造成影响。同时，在参观过程中，要随时留心，记录有价值的信息内容，而不是走马观花，一无所获。
经过大约一个小时的车程，我们抵达中山医院。
这是闹市中的一个并不十分显眼的大门，院落也不大，医院中心广场树立着孙中山先生的塑像，后面的幕墙上书写着中山医院的历史和现状。院内绿树成荫，间或有鲜花点缀其中，气氛祥和。三三两两的病患正在午后的阳光下散步或聊天。我们的到来显然引起了他们的注意，毕竟医院里是难得一下子看到这么多年轻人的。
中山医院设备科的孙科长欢迎了我们的到来，并且向我们介绍了此次参观的安排。我们将依次参观放疗中心、心血管治疗中心、ICU重症监护治疗病房、心脏电生理研究室、心脏影像研究室以及检验科等。在孙科长的带领安排下，我们开始了本次参观实习。
一、 放疗中心
放疗中心，即放射治疗中心，位于地下三层，中心建筑的墙体厚达1.8米，均是一次灌注，无缝隙。这样的建筑结构能够最大程度地减少放射线可能对周围环境造成的影响。
放射治疗兴起于20世纪80年代，指主要利用高能X射线、电子线及Y射线等进行局部治疗而达到摧毁肿瘤病灶的目的。目前，恶性肿瘤仍然是严重威胁人类生命的一种疾病，可采取的治疗方法通常有三种，分别为手术治疗、放射治疗和化学治疗。通过放射治疗可减缓控制的肿瘤占发病总数的85％，这样的高有效性使得放疗成为一种重要的恶性肿瘤治疗手段。随着科技的发展，以“适形调强”为主流的现代放疗，成为当前治疗恶性肿瘤的主要方法，其特点为对于治疗部位的定位精确度高，副作用小，安全性高。放疗又可以分为内照式、外照式、三维适形放疗等方式。据中山医院放疗中心的黄主任介绍，目前全国范围内可以提供放疗的医院共有1200多家，而达到饱和则需要3000多家医院。这说明放疗在我国还需要进一步发展普及，具有广阔前景。
中山医院的放疗中心由以下几部分构成：TPS计划站、后装机室、加速器控制室、治疗室。病人首先要进行放疗定位，即确定放疗的针对范围，然后通过TPS计划站进行计划，该过程是利用计算机进行治疗方案的优化组合，得到最适合的治疗方案。根据肿瘤部位的不同，相应采取内放或外放，内放即照射源发出射线，照射腔内管内肿瘤；外放是利用直线加速器产生X射线，进行治疗。
放疗中心拥有的主要放疗设备如下：
1)山东新华医疗器械厂SL—1型放射治疗模拟定位机
通过X射线透视观察，定位肿瘤的大小和位置，是肿瘤患者在放疗前检查、制定、确认治疗计划的必备设备。
特点：
1、图像清晰：不论在低亮度，还是在高亮度条件下都能获得高质量图像。
2、各种模拟参数，显示精度高，重复性好。
3、可自动设置机架角度，源皮距SAD。
4、影像增强器的扫描范围大，并可与光阑同步移动。
5、具有末帧图像锁存功能。
操作方式：
全部模拟检查均可通过电视监测隔室操作，控制台具有控制、显示数据等功能。必要时可用手控器近台操作。
2) 山东新华医疗器械厂XHDRl8高剂量率遥控后装治疗机
后装技术最初只是应用于妇科肿瘤的治疗，后来发展到广泛应用于治疗鼻咽癌、食道癌等等腔内肿瘤，即作为内照式与外照式之间的填充。目前后装技术使放疗对于腔内肿瘤的治疗效果可达到手术水平，甚至优于手术治疗，因此成为治疗腔内肿瘤的首选方法。
3)德国SIEMENS公司Primus6／15MV双光子医用直线加速器和多叶光栅(3—D)
PRIMUS是西门子公司专为调强治疗而研制的最新型全数字化直线加速器。该机为全数字化处理，自动化程度高，精确可靠，可进行高质量放疗。PRIMUS意指Productivity(高效)，Reliability(稳定可靠)，Intensity Modulation(调强)和UnifiedStructure (结构统一)。新的固态化技术使PRIMUS的体积较之早期的MEVATRONK减少了76%。这意味着客户可以大大的节省机房面积，因而也就节省了机房造价。
中山医院购进这台设备耗资70多万美金。该机可以发射两种射线（电子线和X射线）进行放疗。X射线可根据肿瘤深浅选择使用不同的档位，共分6档。
4)南京东影公司Angelplan-3000头部三维立体定向放射治疗系统(简称X头刀)
5)南京东影公司Angelplan-3000体部三维立体定向放射治疗系统(简称X体刀)
AngelPlan-3000（A、B）系统是应用于头部，或体部的X射线三维立体定向精确放射治疗产品。独特的设计思想和实现手段，使头部治疗和体部治疗一样精确，是真正意义上的X刀。
头环及准直器
6)南京东影公司Angelplan-2000无框架三维立体激光定位系统(CT-sim)
Angelplan-CTSim模拟激光定位系统是东影公司在中国率先推出的适用于X-刀、适形放疗的无框架三维立体激光定位系统。该系统是Angelplan三维立体定位床的可替代高端产品，主要用于大型专业肿瘤诊治机构、有实力的医疗单位，也使不适合彩三维立体定位床的医疗机构有了拥有X-刀、适形放疗手段的基本条件。
系统特点：
1. 使用理解方便，效率更高
2. 采用光机电一体化技术，避免了机械误差
3. 精度高，重复定位误差极小CT成像效果很好
4. 可直观方便地验证定位精度
5. TPS结果更准确
6.更专业、更科学，患者更舒适
组成结构：
1.三维立体激光定位系统
2. 检测校验装置
3.校正精密量具
4.定位支架与定位腹膜
5.系统控制计算机
6.软件系统
7.Windows操作系统
性能指标：
1.综合定位误差可实际控制在1.5mm之内
2.激光线可调整聚焦，标识位置激光线宽小于1mm
3.重合激光线吻合误差小于1mm
4.步长误差小于0.3mm
7)南京东影公司Angelplan—2000型三维常规、适形放射治疗计划系统（3D—TPS）
系统特点：
1.通过DICOM接口，直接从CT、MRI等主机上读取图像数据并解码成治疗计划系统所需要的图像格式，大大缩短图像预处理时间，利用图像的高保真度进行窗口宽床位调整，使病灶的诊断和提取都相当方便
2. 提供适形野的自动设置功能，系统可根据病灶的投影形状自动给出适形野的形状，即可通过系统提供的挡块技术来实现，也可通过系统自动配置的多叶光栅来实现
3.提供了实际尺寸的适形野和挡块设计图，直接用于适形铅块或挡块的制作和加工
4.提供了射野的补偿调整设计，可用于多野适形调强放疗计划的制订
5. 提供了进行电子线和X线混合照射的治疗计划设计功能
6.临床必备的质量保证系统
二、心血管治疗中心
中山医院的心血管治疗中心拥有心脏导管工作站、心脏介入治疗室等科室。主要设备有：
1) GE公司LCV plus 全数字减影血管造影机
LCV plus 全数字减影血管造影机可以实现最先进的三轴系统设计是国际上唯一采用计算机控制的系统，具有独特的动态实时减影高效三维血管造影技术，独特的计算机最佳投影角度定位技术，独特的智能化手柄技术，配超强图像后处理工作站。
2)心电导管工作站
在线计算导管手术中获得的血流动力学数据，适合新生儿、儿童、成人。开放式结构，使得同步处理的用户数量不受限制。大容量存储能力，保存病人数据、波形和图形。开放式设计，自由输入或输出HIS系统和多种临床数据系统，带有血流动力学信息的图像存储和汇报功能，多种预置的分析软件，如：冠状动脉树报告软件，先天性心脏图片软件。DICOM连接传输图像。
3) 心内电生理仪
心内治疗时，此仪器可以实时现实当前心内指标，心内活动状况，便于手术进行。
4)美国柯达公司DIRECTVIEW CR900型计算机X线摄影系统（CR）
传统的普通放射学通过胶片获取与存贮信息，因此若胶片损坏，则图像消失。而CR是照片时信息存贮于影像板（IP板）上，经过计算机读取与转换形成数字化图像。因此，CR具有图像后处理功能，通过调整，不仅可最佳显示被观察部位，而且可观察不同的组织结构。可直接用激光相机记录信息于胶片上，不仅可提高胶片的图像质量，而且通过激光相机与自动洗片机连接，减少操作程序，节约时间及人力。此外，数字化信息可用磁带、磁盘、光盘等储存，有利于长期保存。
该系统可在放射部门集中装载和处理多暗盒。只需在检查室或某个远程地点安装柯达DirectView远程操作面板，就可实现分散式工作流程。放射技师无需离开检查室就可对患者进行全面的检查，从而简化工作流程并向患者提供更好的护理。使用远程操作面板就能够输入病人资料和检查数据，扫描条形码，把暗盒装到CR900系统，然后回到安装了面板的检查室。在这里可调整影像质量，对其添加左/右记号，对影像进行再处理，而后将其送到目的地供软拷贝检视、打印或存档。
三、重症监护治疗病房（ICU）
重症监护治疗病房（ICU）是近年来各大医院逐步建立起来的一种现代化医疗护理管理模式，是对危重和重大手术病人进行集中强化抢救、治疗的场所。国际上已经把ICU的建立、床位数及设备完美度、人员素质以及抢救效果等方面作为判断一个医院技术水平的重要标志之一。
中山医院院ICU设床位18张，两个中央监护系统、每张床旁都配备了多个具有世界先进水平的监护、治疗系统。一大批精通各重要脏器功能衰竭抢救治疗及丰富临床经验的专职医师及护士，对危重及重大手术病人进行24小时的连续、严密地监护处理，以保证病人各重要脏器功能的顺利恢复，从而大大地提高了治愈率，有效地降低了病人的死亡率。
ICU病房的基本要求是每位病人配备一台监护仪、一台呼吸机，同时还配备输液泵、微量注射器等。监护仪联网，在护士工作站进行统一监护。将重点监护病人和一般监护病人的监护信息分屏显示。主要检测指标为：心电、血氧饱和度、血压。其中血压可分为无创血压和有创血压，对于术后病患，有创血压的检测十分重要。
ICU病室收治的对象为需要监测及脏器功能支持设备、随时有危及生命可能的病人。主要包括：
(1) 心肌梗塞
(2) 持续性或不稳定性心绞痛
(3) 重度房室传导阻滞、严重心律失常
(4) 各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）
(5) 呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肺水肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重症肌无力
(6) 肝、肾功能衰竭
(7) 消化道大出血
(8) 严重创伤、重大手术治疗后
病人一般平均住ICU时间3～5天，病情复杂者2～ 4周。
四、心脏电生理研究室
心脏电生理研究室可以进行心电长期检测、运动实验及远程监护等。
DMSTO美国二十四小时动态心电监测，能长时间地监测心律失常，心肌缺血时段，大大提高拾出率。心电工作站包括十二导同步心电图、心室晚电位、心率变异性等，对预测心脏性猝死的危险性有重要意义。利用12导联Holter系统，对心脏进行24小时连续的检查和记录，全天平均10万次心跳情况均可以得到记录。
对于一些特殊病人，为检查其心脏工作状况，需要进行运动实验，包括平板实验、倾斜实验等。这些运动实验可以检测运动情况下人体的心力储备能力。中山医院应用的伯利克7600平板运动机能检查出潜在的冠状动脉供血不足
同时，心脏电生理研究室具有心脏远程监护系统，终端通过网络（电话网）连接到病人家中，可以实时读取病人的心电信息，而不需要病人离开家来到医院。这种远程监护是目前监护的发展趋势，它的方便性是最大优点。
五、心脏超声影像研究室
超声影像研究室可进行B超和彩超检测。
B超是超声显像法的一种，利用探头向人体组织发射人耳听不到的超声波，同时将人体各种组织反射的超声波接收还原显示在特点的显示器上形成图像后由医师辨别人体器官是否发生病变，由于B超对人体无损伤，准确率高，因此，B超广泛地应用在医学临床上。B超的清晰度表现在所能显示光点灰阶级数的多少，随着计算机技术的日新月异，B超所能显示的灰阶级数也由最初的8级发展到256以上。各种新型探头如术中探头、腔内探头及多类高频探头的应用，也大大拓展了B超的应用范围。
中山医院采用西门子公司的SONOLINE Adara（亚当）数字化黑白超声诊断系统。该设备在超声临床诊断方面具有广泛的应用范围：腹部，妇产科，泌尿科，表浅小器官，外周血管等。它采用先进的数字化超声灰阶成像技术，具有全声场极佳的穿透力、从近场至远场均匀细腻一致的卓越超声图像。系统通过宽频带变频探头群，优质的宽孔径可变技术和极佳的动态聚集等技术，达到了高精确度的优秀成像水平，使其广泛应用于临床各系统诊断。高质量图像及12英寸高分辨率无闪烁显示器为超声医生提供了极有价值的诊断依据。SONOLINE Adara为灰阶超声诊断系统中的精品，其新颖的外观，灵巧的操作台设计极具人机工程学特色，还具有轻便、易移动、多科室应用等特点并具有极强的升级能力。该系统可进行数字化图像电影回放，内置640MB的MO磁光盘驱动器可提供精确度极高的数字化图像及数据存储，并具有数字化网络功能。该系统具备多种数字化接口以方便超声医生作各种不同的后处理。
在高清晰度的黑白B超基础上引入彩色多普勒技术就形成了彩色B超，简称彩超。彩超可以形成彩色多普勒超声血流图像，既具有二维超声结构图像的优点，又同时提供了血流动力学的丰富信息，在临床上被誉为“非创伤性血管造影”。其主要优点有：快速直观显示血流的二维平面分布状态；显示血流的运行方向；有利于辨别动脉和静脉，识别血管病变和非血管病变，了解血流的性质、方向与速度，能对血流的起源、宽度、长度、面积进行定量分析。
心脏彩超可以诊断各种先天性心脏病、瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病、心肌梗塞、各种病因导致的心肌病、心肌炎、肺心病、晕厥查因、心律失常查因、小儿川崎病、心脏肿瘤、心包病变、甲亢性心脏病等，是冠心病高危人群常规体检方法。对心脏杂音的病因诊断可以提供直观的依据，是心脏病体检的重要手段，同时它可常规用于心脏手术中的检测，同时可指导心脏病的临床用药，还可帮助临床判断垂危病人心功能情况。 转贴于
中山医院采用的是美国惠普公司的HP 5500型彩色多谱勒超声心动图，这台设备具有国际领先的技术，功能十分强大。
六、放射科
放射科日常进行各种常规透视摄片。此外还开展各种特殊检查，如消化道钡餐、钡灌肠、静脉肾孟造影、胆道造影、ERP、脊髓造影、下肢静脉造影、瘘道造影等。双螺旋CT检查，能对各类胸部、腹部、骨关节、颅脑疾病作出准确的检查，得到三维信息，能进行CT血管成像（CTA）以及介入治疗。通过同相关科室合作，可进行各种先天性、后天性心脏血管疾病造影检查及诊断，如“冠状动脉造影检查及诊断”、“婴幼儿先心病造影检查及诊断”、“膝关节造影及支气管造影检查与诊断”等。
放射科主要仪器设备包括：
1)PHILIPS公司的通用X光机TELEDIAGNOST
主要用于对消化道、泌尿道等管腔进行透视成像。通过高压激发X线进行透视成像。具有影像增强器，连接影像工作站，可随时放大、缩小和标记，这是优于普通X线成像设备之处。
工作方式：
1. 可三面接触病人，有利于ERCP检查或者四肢血管造影
2.床面在任何位置均可进行数字化或非数字化断层摄影
3. 直觉式操作界面
4. 内置式病人踏脚板
主要功能：
1. 栅控透视(GCF)能以最低的剂量获得高质量的图像
2.DSI Pro产生优异的图像
3.可进行脊柱和结肠重组
2)Elscint公司（已被GE与Marcomi公司兼并）双层螺旋CT
Elscint公司的这台设备采用了其独有的TWIN技术，即发双层螺旋CT扫描技术。双层螺旋CT扫描比普通CT扫描成像更清晰，检测效果更好。本仪器使用水冷。在检测前，需要向病人静脉注入含碘的造影剂以便于成像。
3)BENNETT拍片机
普通X线拍片机。连接CR系统，部分数字化。它是从传统相片向数字相片过渡阶段时期不可抛弃的设备。
4) 柯达CR系统
计算机X线摄影（ComputedRadiography，CR）是X线摄影的发展。随着计算机的应用发展，到80年代CR才逐渐发展起来。CR的基本工作原理是X线透过人体后，射到影像板上，并形成潜影，再将照过的影像板置入激光扫描机内扫描，将图像信号通过模数转换器转变成图像，此图像可用三种方法显示出来：
1.通过监视器（荧光屏）直接阅读
2.用多幅照相机直接将影像照到胶片上
3. 用激光照相机直接将影像信号记录在胶片上。
影像的储存可采用光盘，磁带和磁盘，但以光盘储存最好，因为光盘储存的信息20年以上也不会发生影像质量变化。
影像板的构造：
1. 表面保护层，它可防止荧光屏受损伤，多采用聚脂树脂类纤维。
2.
辉尽性荧光物质层，它在接受X线后产生辉尽性荧光，并形成潜影。采用的辉尽性荧光物质BaFxEu++(x=Cl，Br，I)等与多聚体溶液混匀，均匀涂布在基板上，表面复以保护层。
3.基板，相当于X线片基，它既是辉尽性荧光物质的载体，又是保护层。多采用聚脂树脂作成纤维板，厚度在200~350um。基板为黑色，背面常加一层吸光层。
4.背面保护层，其材料和作用于表面保护层相同。据国外经验，一张影像板大约可用2000次。
CR的优点：
1.空间分辨力高
2.灵敏度高
3.射线量少，只是平片的1/5~1/20
4.处理速度快而不需暗室处理
5.储存方便，可靠和时间长
虽然CR的效率不及DR，但它的低价位仍使它成为一个颇具价值的选择。小型的医疗机构或者希望分阶段实施PACS的单位可以购进CR，当设备接近使用年限之后，再更换为DR。
七、检验科
检验科由临床生化、临床免疫、临床微生物、临床检验、基因诊断室及血库组成，现有实验室面积600余平方米，仪器设备总价值400余万元。检验科主要拥有大型全自动生化分仪、全自动电解质分析仪、全自动特种蛋白分析等设备。
检验科采取统一集中的方式放置设备仪器，这主要是为了便于统一控制环境温度和湿度。对于精密电子仪器，温度和湿度的影响不能忽略，尤其是湿度因素，不适当的湿度会对仪器造成损伤。
这次参观实习，我们近距离地接触到了平时只出现于书本上、图片中的各种医疗仪器设备。参观的过程也是一个不断复习、不断将知识联系起来、融会贯通的过程。一些过去只知表面意义的名词终于在现实中得到了直观的认识。这样的实习使我受益匪浅。
同时我看到，目前我们所使用的几乎所有医疗仪器都是从国外进口的，主要是美国、德国以及其他欧洲国家。毫无疑问，当今医疗器械器材行业的领先技术被这些科技强国所拥有，我们国家的相应科研能力和制造能力还相当欠缺，尤其是在医疗仪器这个需要高精度高稳定性的行业中，我们的劣势十分明显。这不是一朝一夕能解决的问题，不是一年两年，甚至更长时间能缩短的差距。做为生物医学工程专业的学生，为中国本土医疗仪器产业的前进做出贡献是义不容辞的责任。
一个中国大型公立医院的院长
张汉伟有着典型的“中国式”院长的经历――从学科专家到管理者。他是我国著名的显微神经外科专家，博士生导师，享受国家特殊津贴。
他的荣誉也很多。获得过全国“五一”劳动奖章、全国科技先进工作者及山西省劳动模范；被卫生部授予有突出贡献的青年专家称号；当选全国百名优秀医生、全国优秀院长和山西省优秀回国留学人员。
采访过程，给记者留下非常难忘的印象。
握手术刀的手设计出现代化的门诊大楼
记者：参观过贵院的新门诊大楼，感觉非常漂亮，充满现代气息。
张汉伟：更完美的是它所具备的功能和人性化设计。
记者：听说您本人是新门诊大楼的总设计师?
张汉伟：也许因为是外科医生，我很喜欢搞一些设计。当时大楼设计时并无样本，包括建筑风格、外墙、结构、电梯间的设计，还有配套设施，比如弱电系统、背景音乐、消防、计算机系统、内部辅料输送带等设置我都亲自参与设计。
当时的想法是所有的服务都应当融于事先的设计、建设和装修中。大到整栋楼宇和楼层功能，小到走廊的地板是否隔音、防滑、耐磨，候诊区的窗户高度是否达标，玻璃是否结实、节能，甚至包括病房里的储物柜、卫生间的挂衣杆以及屋顶花园等细枝末节的东西都必须考虑周全。只有这样才能最大限度地满足病人的需要，体现出更多人文的东西来。
记者：直观的感觉上，您是一个无论做什么都很专注的人。
张汉伟：我喜欢动脑，还喜欢自己动手。记得大楼建设那年的冬至，从早晨开始，我在医院的院子里支了两根竹竿，观察日照，以精确计算出楼距和方位，我是个爱较真的人。
向文化要管理，“省医”文化首先是思想的文化
记者：据了解，您在就任院长之前曾经有一段赴日本研修的经历，这段经历对您的学术工作和医院管理一定有所影响。
张汉伟：你说的没错，最大的收获除了学术上的，就应该是我对国外的现代化医院管理有了亲身体验。
我想其中最主要的是如何解决人的思想问题。医院的文化首先应该是思想的文化，思想不统一，再缜密的计划、再美好的蓝图都是一纸空文，一堆泡影。没有思想做统帅，就没有凝聚力，就无法发展，自然更谈不上壮大。
记者：今天的省人民医院已完全跻身全国一流大型医院的行列，其硬件准备和人才的准备有目共睹。
张汉伟：省人民医院的住院人数是全省之最，1200张床位的总数也达到全省之最。
我们医院的64排螺旋CT是目前国际E最先进的，有国际E最先进的双气囊小肠电子镜，我们还有国内最好的内镜中心，高倍数电子胃镜可分辨率200倍，一般胃镜则是60倍。超声胃镜和胶囊胃镜也独家拥有。中华医学会内镜学术委员会的主任、内镜诊断检查专业的三名院士，主动要求到省医内镜中心当名誉主任，这是对我们最大的肯定。
可以骄傲地说，今天的省医人才济济。―位在北京医院工作的全国著名再造专家已经落户我院；上海华东医院的―位留日博士，全国内镜领域最出色的专家之一，来省医讲了一次学就被深深吸引，从上海调到山西，成为山西省人事厅最典型的引进人才范例。
医生和院长的双重身份赋予张汉伟更多的责任和使命
记者：这么多年来，您从来都没有离开过临床，一直站在手术台前，您感觉自己的人生状态辛苦吗?
张汉伟：不能仅仅用辛苦来形容。生命给了每个人做梦的权利，也给了每个人实现梦想的动力。我喜欢外科医生这个职业，从1977年开始做手术到现在，基本上没有中断过。
记者：能描述一下自己第一次走上手术台时的心情吗?
张汉伟：非常兴奋，当时是在北京的宣武医院，我记得很清楚，自己拿着书边看边做。当时哪有什么CT、磁共振，手术全凭给病人做的血管造影、生命体征变化等间接推断。
今非昔比，现在的神经外科已经很少死人了，即使是恶性肿瘤死亡比例也很小。特别是医院百万级层流净化手术室的投入使用，让一些老医生感慨万分：再让我回到原来的手术室，肯定不敢下刀(做手术)。
记者：做手术和当院长，发生过冲突吗?
张汉伟：没搞管理前以为会影响专业的发展，现在看来是利弊各半。过去做手术时习以为常，现在经见的多了，想的也更全面，在手术台上的动作也更加小心谨慎，因为你不仅是个医生，还是个院长。
记者：听说您做手术就像是在雕刻一件艺术品，非常漂亮，很多人都指名请您来主刀。
张汉伟：对我来说，每一台手术都是战战兢兢，如履薄冰，谨慎加小心。尤其是脑部手术，成功与否直接关乎病人今后的生活质量。做手术就像雕刻一个艺术品，不仅要成功，还要完美。
百姓、院长、媒体对“看病贵、看病难”各有各的说法
记者：很多人认为，看病贵的一个重要原因来自医院的重复性检查。
张汉伟：不排除有些医院有此现象，但在省人民医院，只有医生根据病情需要去做必要的检查。检查到底应该如何做?还有个中国国情在里边。
记者：怎么理解呢?
张汉伟：比如头部受伤后做CT，国内和国外就不同。国外的医生会安排病人在受伤后1小时、3小时、12小时、24小时、3天、1周、1月、半年后各做一次。这是乱检查吗?当然不是。因为每次的结果不同，有否出血、出血量有何不同都在瞬息万变。而我们的医生就不敢这么开处方，严格意义上讲，这对病人起不到绝对安全的保障。
记者：“看病贵”这样一个现实问题．您认为主要根源在哪儿?
张汉伟：主要在于两个虚高：药价虚高和一次性耗材的虚高，药价虚高主要是药品源头和环节处理不当造成的，一次性耗材同样如此。
真正的住院收费并不高。我们医院的新病房，配置十分齐全，电视、电话、卫生间、抽水马桶、空调等一应俱全，知道一晚上的收费是多少吗?10元。而日常的门诊费用人均约110元，应该算是很低的。
记者：这里边存在一个医院和百姓之间互不理解的问题，当然，与某些媒体的导向也有关系。
张汉伟：媒体代表公众的声音，所以一定要注意其公正性。关于看病贵，从另一个角度讲，是科技发展的必然。
比如大型医疗设备的引进，患者日益享受到它们带来的福音，那么医疗费用相应地肯定会上涨。比如有了64层螺旋CT，过去完全无法想象的心脏冠状动脉CT，现在就能做，那么价格也由原来的500元涨到2000元，医疗成本放在那儿，这是不可避免的。
同样，看病难也是这个道理。确切地说，看病难应该是“大医院看病难，小医院没人看”，这是医疗服务资源分配不均造成的。换个角度看，它又是社会进步的表现。
由于经济的发展，交通的发达，患
者医疗要求的提高和安全意识的加强，才导致了病人“大病进大医院”。也由于病人及时地到医疗水平较高的医院就医，从而使许多人的性命得到挽救。
记者：为解决“看病贵、看病难”问题．国家出台了许多政策，比如“社区医疗”。
张汉伟：如果社区医疗服务能够纳入大医院的监督管理，成为在大医院监督、指导、培训下的一种医疗模式，效果可能会更好。省人民医院已经成立专门的社区医疗科室，目前已开始运行。
让“省医”更合民意
记者：您认为什么样的医院更受百姓欢迎?
张汉伟：只有面向社会、面向大众而非面向市场的医院才符合老百姓的意愿，符合国情和现有的体制。目前，省人民医院就坚持服务第一，而不是利益第一。
记者：那么，贵院秉持的是什么样的服务理念呢?
张汉伟：“对待病人像亲人”，是一种要求，是努力方向，理想化色彩比较浓。我们主张的是：服务向前跨一步。通过努力让病人感觉到我们的服务实实在在地在变化、在改进。
我要求我们的医生“看病，要看思想、看经济”，医生的思想要围着病人转，设法了解病人的心态和经济状况，然后对症下药，既要把病看好，还要尽力减轻病人的经济负担，把“胜似亲人”具体化。
众人眼里的张汉伟
为什么要做这个采访?在面对张汉伟院长时。他几乎一句没提到自己。但他又是个名人。一个医学专家。挽救了许多人的生命。都说男儿有泪不轻弹，一个经他抢救的从死亡线上逃回来的病人提到张院长时。四十多岁的汉子满眼都是泪花。
我们走到与他一起工作的神经外科同事中间，继续我们的采访。
任少华(神经外科医生)：他很聪明，行动、手术都很敏捷，考虑问题很全面，是一个难得的医学奇才。
王志华(神经外科护士长)：他是个平易近人、事业心非常强的人。盖门诊大楼时，他花费的心血不可估量，每次回到科室皮鞋上都是泥土，其实他是很爱整洁的。每次病人送他的红包，回头就让我们给送回去了。
张世渊(神经外科医生)：他是个思想超前、工作扎实、生活简朴、正直认真的人。在他的带领下，科室已发展成山西省内最前沿的一个专业科室。他管理很严，一次我们科就因为一个烟头被罚款5000元。
赵建伟(神经外科医生)：他医术精湛，悟性特别高，他的颅内血管瘤手术是全省第一，许多到北京天坛医院的患者都被“撵”了回来，你们省的张汉伟做得就很好，何必舍近求远呢?他和我们的关系特融洽，平时都不叫他“院长”叫“师傅”，是个德才兼备的专业医生。
张志莲(神经外科护士)：他思维超前敏捷，常常能想到别人想不到的东西。
吉宏明(神经外科医生)：他有魄力，有胆识，胆大又心细。
刘燕萍(手术室护士长)：不了解他的人会以为他特清高，特高傲，其实他是个非常容易沟通、非常善良的人。指名找他做手术的人非常多，可无论有多忙，多累，只要确实需要，他都会接下来。我哥在荷兰得了神经外科疾病，知道张院长是这方面的权威，就把CT片子用U盘从荷兰捎回来。谁知U盘怎么也打不开，大中午他来到医院计算机室一个文件、一个程序地下载，花了一个多小时才打开。我当时的那种感动，真的是难以形容，他是那么大的院长，又是那么忙的人，对我这个普通员工的事，竟然看得这样重。
他不虚伪，有什么就说什么，对人对己要求都很严。他办事很有效率，你反映的问题他会很认真地倾听，不时地问你：“真的是这样吗?”过不了一半天，保准就解决了。
别看他是个大院长，你从他的身上找不到那种高高在上的感觉，哪怕是个最普通的员工，只要你提出了合理的意见和建议，他都会虚心听取。他还是个特别细致的人，他随时随地以自己的一言一行给大家起着表率作用。
他无不良嗜好，从不去吃喝玩乐，是真正做学问、搞科研、一心扑在事业上的正直的人。
[关键词] 医疗建筑结构设计安全等级荷载取值
中图分类号： TB482.2文献标识码：A 文章编号：
Some problems needing attention of medical architectural structure design
Sun Ruifeng
（Shandong Provincial Architectural Design and Research Institute, Jinan 250001,China）
Abstract: Medical building, generally belongs to the building of disaster relief, has its own unique characteristics, this paper discusses on several of the security level, the load values and other issues need attention, the conclusions can give other similar structure for reference.
Key words: medical buildingstructure designsafety classes load
0概述
医疗建筑，一般来说属于防灾救灾建筑，因其使用功能的独特性，其设计具有与一般民用建筑不同的特点，在政治、经济、使用功能、社会影响方面都有很大的不同，目前新一轮的规范修订已基本完成，如果要设计出一个安全、适用、经济的医疗建筑，以下几个问题一定要注意：
1安全等级问题
《工程结构可靠性设计统一标准》GB 50153-2008中附录A.1.1规定，房屋建筑结构抗震设计中的甲类建筑和乙类建筑，其安全等级宜规定为一级。[1]目前在不同的地方对该条的执行情况不一样，由于医疗建筑是抢救人类生命的工程，在抗震救灾中起到尤为重要的作用。医疗建筑在大震中不仅要不倒，还应能继续使用，担负起救援的重要职责，笔者建议，对于《建筑工程抗震设防分类标准》GB 50223-2008中抗震设防类别划为重点设防类（乙类）以上的医疗建筑，执行该条规定，取安全等级为一级。[2]
2是否执行中国地震局2009年4月22日的49号文问题
这一问题，同样是在不同的地方对该问题的执行情况不一样。北京地区根据建标标函[2009] 50号文可以明确不执行, 其它地区，在设计前最好让甲方找当地地震局或审图机构确认一下，出具正式文件是否执行该条规定，因为这个对结构体系的影响较大，特别是在高烈度区，不提高可能框架结构就可以，提高以后需要采用框架-剪力墙结构，这对设计的影响是巨大的。另根据中华人民共和国《地震安全性评价管理条例》及各地方的地方法规，规定对一定规模以上的医院专门进行地震安全性评价，并以此作为抗震设计的依据。
3需要降板的房间
医疗建筑中有水等需要降板的房间很多，需要在设计别注意，特别是门诊医技部分。医院的卫生间等为满足病人的需求，一般设计成与地面平齐，这就需要结构降板来解决。透析中心、牙科、多个淋浴头的淋浴间等多存在排水沟，因此也需要降板。一些特殊的医技用房如X光、CT、DSA、核磁共振以及听力及触诊室等由于敷设管线的要求也要采用降板来解决。此外，消毒间配餐间等有防水设计的房间也需要根据防水层做法降板。
4 特殊荷载取值
医疗建筑的活荷载有其特殊性，《建筑结构荷载规范》中只规定了普通病房和诊室的活荷载为2.0，对于医疗特殊用途的房间荷载取值没有明确规定。参考《全国民用建筑工程设计技术措施》（结构体系）中关于楼面荷载的补充规定，并配合医疗工艺专业所提供的使用荷载，一般医技及其他专用房间的活荷载取值见表 1。[3] [4]
医技房间的活荷载取值表1
5 大型医疗设备特殊要求
由于一些特殊的医技用房，如X光、CT、DSA、核磁共振等，有防辐射要求，根据防辐射当量不同，
作者简介：孙瑞锋，工程师，硕士
对机房墙壁及顶板的厚度有不同的要求：
(1)伽马刀、X刀、回旋加速器、直线加速器均属于大型设备，荷载很重，一般放在地面层，外墙应做钢筋混凝土墙体，以防中子辐射，结构地面应比建筑标高降300mm，以便安装电缆沟和设备基础底座，降板部分采用素混凝土填实。
(2)CT、ECT（带核辐射）、PET/CT(带核辐射)、DR（X光机的升级产品）、DSA（C型臂X光机）、数字胃肠（治疗胃肠的X光机）、钼鈀（介入治疗乳腺的X光机）、普通X光机，四周墙体及上下楼板均有防X光或核辐射的要求，除PET/CT四周墙体最好采用300mm厚钢筋混凝土墙体外，其他所有房间均应采用240实心砖墙体，结构地面应比建筑标高降200mm，以便安装电缆沟和设备基础底座，降板部分采用素混凝土填实，机器上下方的楼板应采用不小于150mm厚的楼板，治疗间、辅助设备机房等效均布荷载均按6KN/m2取值，DSA（C型臂X光机）的顶板应考虑2 KN/m2的吊顶安装荷载，应适当考虑设备运输通道的荷载。
(3)MRI属大型设备，其本身没有对人体有害的辐射产生，四周墙体采用加气混凝土墙即可，该设备周围对磁铁干扰较敏感，周围不应有钢筋混凝土墙或剪力墙，结构地面应比建筑标高降300mm，以便安装电缆沟和设备基础底座，降板部分采用素混凝土填实（防止楼板钢筋对设备产生磁干扰），治疗间、辅助设备机房等效均布荷载均按10KN/m2取值，设备运输通道的荷载取值为10KN/m2。
(4)杂交手术室（带术中CT或小型DSA）,术中核磁手术室（带MRI）,应考虑相关房间降板及等效均布荷载增加。
6 结语
医疗建筑，因其使用功能的独特性，其设计具有与一般民用建筑不同的特点，笔者建议：对于《建筑工程抗震设防分类标准》GB 50223-2008中抗震设防类别划为重点设防类（乙类）以上的医疗建筑，取安全等级为一级；在设计前最好让甲方找当地地震局或审图机构确认一下，出具正式文件是否执行中国地震局2009年4月22日的49号文。同时，还要注意降板、特殊荷载以及大型医疗设备的特殊要求等，才能设计出一个安全、适用、经济的医疗建筑。
参 考 文 献
[1] GB 50153-2008工程结构可靠性设计统一标准[S]. 北京: 中国建筑工业出版社，2009.
[2] GB 50223-2008建筑工程抗震设防分类标准[S] . 北京: 中国建筑工业出版社，2008
【摘要】近年来，随着国家法律法规的不断健全和完善以及患者及其家属对自身健康权益的保障和要求日益提高，医患之间因患者对医务人员及医疗机构服务不满意，与医疗机构发生争执所引起的医疗纠纷越来越多。医疗纠纷也从既往的临床科室延伸到医技科室，从而医疗纠纷也产生了新的内涵。2002年4月1日起国家实施《医疗纠纷举证责任倒置》及2002年9月1日国务院颁布的《医疗事故处理条例》等相关法律，极大的规范了医疗行为，改进医疗服务水平。但是，由于放射科属于特殊科室，并且涉及到对人体有害的x线，致使医疗投诉、纠纷在国内外屡见不鲜。新形势下如何认识放射科医疗纠纷、投诉？，如何预防、杜绝此类事件发生？现结合自身工作经历及体会、结合十堰市人民医院及放射科的发展历程，浅谈新形势下放射科医疗纠纷、投诉的原因及预防。
【关键词】放射科；管理；医疗纠纷；投诉
1放射科新、旧形势下的对比
要分析、讨论一个科室医疗纠纷、投诉的原因及预防，必须先了解该科室的新、旧运转模式及其自身的特点，逐一解剖、分析，尚可认清事实的真伪，从而可有针对性的加以预防、控制。
1.1既往放射科特点及工作模式：既往国内放射科均为单一的医技科室，而且医疗设备较为单一，仅涉及到普通x线透视及摄片且患者行放射学检查的患者数量少。同时人们对放射科的认识也比较淡薄，法律维权意识更加淡薄。因此，放射科医护人员数量少、压力不大、工作强度不高，各方面的觉悟性也就相对较差。其工作特点决定了以“一过性”为主，工种相对较简单，单纯的为患者摄片及出具报告。
1.2新形势下放射科特点及工作模式：随着医学科学技术的发展，放射科在医院的功能和作用上已经发生了巨大变化，并以其专业种类多、学科跨度大、工作范围广、技术更新快和投入产出多为特点。国内首次开设放射本科专业是在1983年，起初本科为4年，后鉴于放射专业所接触病种繁多且复杂，改为5年制本科。国内外重点大学及国内部分重视放射专业的二类大学（如：川北医学院、泰山医学院，等）放射专业学生所学课程涉及所有临床及医技知识。在医疗设备方面：首台用于医学临床的x射线计算机断层扫描机（x-ct）是在1972年。短短三十余年，x-ct已经经历了五代更新，1992年又出现了双排螺旋ct，此后多排螺旋ct方兴未艾，16排、32排、64排螺旋ct接踵而至，近年256排乃至320排螺旋ct，以及双x线源ct相继问世。国内众多大医院争相引进更高端的ct设备，而这些高档设备价格昂贵，高者达几千万美元，高尖端及巨大费用更新医疗设备的背后隐藏着高额的利润和病人剧增、迫切的需求。我们医院在短短几年内连续更新医疗设备，800ma大型设备及ge公司产多层螺旋ct等高尖端医疗设备的引进，有既往传统的x线检查飞跃到高尖端医疗设备检查已经深入人心，大量的病友及健康体检患者均选择了高档仪器对疾病进行诊治、预防。放射科的工作量猛增，由既往的每天数十人猛增至几百人。这无疑增大了放射科医师的工作量及工作强度，而此同时，为提高报告质量、杜绝医疗纠纷、事故的发生，放射科实施了签审制度、二线班制度等，这无疑使高强度工作条件下缺乏医师的情况更是捉襟见肘。为改善医疗环境，大型pacs的引进，更是使医疗诊治工作如鱼得水。与既往放射科特点与工作模式相比，新形势下放射科多种医疗设备的引进、开展项目增多、新技术的引进与应用、与临床诊治工作的密切配合、病人剧增、pacs的应用及工作强度的增大给放射科带来巨大收益的同时，医疗风险也随之提高。
2新形势下放射科医疗纠纷或投诉的原因剖析
2.1医德素质差、责任心不强:放射科个别工作人员在诊疗过程中，医德素质欠佳，爱岗敬业精神不够，缺乏全心全意为患者服务的思想。态度生硬、冷漠，对患者没有同情心；与患者及家属沟通交流时，对其不能够作出耐心的解释或用词不当，特别是当需要患者配合时不能认真地讲清楚，常常表现为“话难听、脸难看”。部分工作人员责任心不强，工作态度不严肃，上班时间嬉戏打闹。
随意讨论和分析患者的病情和诊治手段的优劣。
2.2业务素质差、工作失职:业务素质决定了医疗水平。少数工作人员对各种常规操作检查、造影检查和诊断信息认识不够，不能结合临床资料用客观科学的态度来综合分析影像表现，仅凭经验和主观想象来进行诊断，忽略了影像检查的局限性，疾病表现的特殊性。某些医务人员工作中不遵守诊疗操作规程，玩忽职守，疏忽大意；影像资料归档时张冠李戴。诊断组阅片时疏忽大意，对疑难病例未能提交读片会集体会诊就轻率地写出诊断意见，导致漏诊、误诊。由于影像资料损坏、丢失，以及不注意对患者及家属做必要的辐射防护，易造成患者及家属的不满。
2.3相互沟通不够、风险意识不强:在医疗活动中，临床科室和放射科应相互沟通。应尽量减少检查资料和信息不准确而造成患者或家属再次增加检查项目，并交费时引起的不满。避免因医务人员不足、工作安排不合理或相互沟通不够，而导致患者东跑西颠，以及划价不准确，特别是有时要患者及家属从中间传话，就会使患者感觉有“被踢皮球”的感觉，容易产生误解，引起不满，进而可能发展为医疗纠纷。部分工作人员风险意识不强，对检查及治疗过程中可能产生的并发症和风险意识不足，如造影检查中的造影剂过敏反应等。
2.4患者自我保护意识增强、要求逐年增高:部分患者及家属对医院规章制度不理解，对医疗行业的高风险性、不可预测性以及个体差异认识不足，完全忽略了影像检查的局限性。个人患者苛求一种或一项检查就要给出一个明确的诊断结果，不知道个体疾病的复杂性及人类知识能力的有限性，一旦因诊断不清或要求进一步检查就产生不满。认为医师故意让其多花钱，对医师无理取闹。此外，部分新闻媒体不负责任的过度炒作，社会公众同情弱者的心态，也是导致医疗纠纷高居不下的重要原因。
3新形势下放射科医疗纠纷或投诉的预防
3.1加强职业道德修养、培养良好的工作作风:高尚的职业道德，良好的工作作风是医疗单位预防医疗纠纷的根本所在。加强医德遗风教育包括：树立良好的职业道德，建立良好的医患关系，加强医务人员的自身修养，不断改善服务态度。要改进工作方法，讲究言谈艺术，做到既关心体贴患者，又坚持医疗原则。不随意议论他人医疗行为，不贬低别人抬高自己，不泄露患者隐私。
3.2努力提高业务素质、弘扬敬业精神:提高业务素质，减少漏诊、误诊、误治是放射科防范医疗纠纷的重中之重，医技人员业务素质的高低是决定诊疗质量的关键因素。平时应加强“三基训练”，重视基础理论和基本技能的培养。科主任一定要做好年轻人员的帮带工作，并加强业务考核工作。弘扬敬业精神就是在诊疗工作中讲职业良心和社会责任。工作不怕苦不怕累，对患者的检查和治疗不附加任何条件，高质量完成诊疗工作。
3.3健全规章制度、提高法律意识:健全的规章制度，严格的各项操作规范和提高医务人员法律意识是防范医疗纠纷的重要手段。健全规章制度就是要严格执行各岗位各环节质量管理标准化和制度化。科主任应加强质量管理意识，坚持集体阅片制度，建立科内各种医疗质量登记制度，加强对胶片及其它医疗文书的管理，在举证倒置的今天尤为重要。增强工作人员自我保护意识，学会用法律武器来维护自己的合法权益。每月定期开展医疗安全法规学习，增强员工的法律知识。
【关键词】 结肠肿瘤；增强CT；灵敏度；特异度
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.02.010
结肠肿瘤目前已成为胃肠外科发病率较高的疾病之一， 传统的诊断手段主要是通过CT常规平扫进行初步诊断， 电子结肠镜取病理进行确诊， 但是结肠镜给患者带来极大的痛苦， 并不为所有患者所接受[1]。近几年随着影像技术的发展和进步， 增强CT技术在结肠肿瘤诊断中所占的比例越来越大， 增强CT检查技术在结肠肿瘤的诊断中具有检查时间短、痛苦小、直观并能发现有无远程转移的优点， 而且能为临床医师提供患者肿瘤的分期， 已成为临床医生的首选检查方法[2]。本院CT室对220例结肠肿瘤患者采取CT平扫与增强CT检查成像技术进行诊断， 探讨增强CT检查的临床价值， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 按照随机双盲对照的原则将2012年1月～ 2015年1月本院就诊的220例考虑结肠肿瘤的患者作为研究对象， 病理证实结肠肿瘤244个。所有患者均于术前采取CT平扫与增强CT检查， 以患者术后的病理结果作为诊断标准。患者中男125例， 女95例；年龄35～80岁， 平均年龄（56.2±10.8）岁；病变位于降结肠、升结肠、横结肠、乙状结肠和直肠的患者例数分别为40、62、53、52、13例。所有患者均知情同意， 并均进行CT与增强CT检查， 后经结肠镜活检病理或者手术病理进行确诊。
1. 2 仪器与方法 所有患者在进行检查前都要进行必要的准备：检查前1周禁止患者行钡餐或钡剂灌肠；检查前3 d嘱患者进少渣食物， 且于前1 d进流质饮食。检查前1 d晚上开始给予番茄叶导泻， 清洁肠道， 以减少因累积粪便而影响对肿瘤占位的判断。患者检查前给予静脉注射山莨菪碱， 减轻肠道痉挛。在插入导尿管以备扫描时充气， 然后在肘部做静脉留置针。应用由飞利浦公司256层螺旋CT（型号：Brilliance iCT）进行腹部扫描。首先通过导尿管进行肠道充气约1200 ml， 以患者感腹部饱胀为宜， 嘱患者憋气， 先进行CT平扫检查。通过静脉留置针向静脉以3 ml/s的速度推入100 ml造影剂碘海醇（300 mgI/ml）， 分别进行动脉期和静脉期扫描， 其中动脉期扫描时间点为27 s， 而静脉期扫描时间点为70 s。将图像在Portal工作站上进行MPR、MIP、VR、VE重建， 包括全部扫描部位的三维图像。
1. 3 评价方法 由2名以上的影像科副主任医师职称以上的专家进行阅片， 对肠腔肿瘤病变部位、肠壁有无狭窄或增厚、病变的长度、与周围组织的关系、有无转移及淋巴结肿大等情况进行分析。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
所有患者都能够顺利完成相关的检查 ， 在检查的过程中肠道准备适宜， 检查中给予充气 1000～1500 ml， 所有患者均坚持到整个扫描完成， 未出现不能配合的情况。检查患者中仅有6例出现腹胀， 余患者未出现不良反应。
2. 1 灵敏度与特异度 增强CT检查的灵敏度与特异度分别为90.16%与77.27%， CT平扫检查的灵敏度与特异度分别为72.95%与38.89%， 增强CT灵敏度及特异度优于CT平扫， 差异均有统计学意义（χ2=24.043、16.172， P
2. 2 诊断符合情况 增强CT的检出率及对肿瘤的位置、肿瘤的形态及肿瘤的生长方式检出率均高于CT平扫检查， 差异均具有统计学意义（P
3 讨论
近年来， 消化系统肿瘤的发病率呈明显上升的趋势， 其中结肠肿瘤占了较大比例。以往对结肠肿瘤的诊断主要靠电子结肠镜确诊， 但是由于操作难、痛苦大， 很多患者并不能接受， 而且电子结肠镜仅能够进行确诊， 并不能为患者的病情和手术治疗提供有利的价值， 因此为临床医师的进一步诊断和治疗带来困难[3]。覃关道等[4]学者探讨了腹部CT检查对结肠肿瘤性肠梗阻的诊断价值及其临床意义， 对照组采用的是腹部X线平片检查， 结果发现腹部CT平扫检查对诊断结肠肿瘤性肠梗阻有非常高的临床应用价值， 与常规腹部X线平片检查相比具有显著的优势， 由此可见， CT检查对结肠肿瘤的诊断意义。
CT平扫检查由于受到正常组织的遮挡， 对肿瘤的判断常不十分准确， 图像重建后优势并不明显。增强CT是将对比增强剂推入静脉， 在动脉期与静脉期分别进行观察， 对肿瘤的位置、形态等特征观察相对较清楚[5]。应用增强CT进行结肠肿瘤扫描， 不仅可以显示肿瘤的部位， 而且能够直观的为临床医师提供肿瘤的大小、浸润深度、与周围组织关系及淋巴结转移情况。应用增强CT在扫描过程中患者不会感到不适， 检查时能被患者所接纳和配合。增强CT的应用可为结肠肿瘤的分期诊断提供可靠的依据， 有利于临床医师为患者制订详细可行的治疗计划， 有较大的临床应用价值。
通过本研究结果显示， 增强CT检查的灵敏度与特异度分别为90.16%与77.27%， CT平扫检查的灵敏度与特异度分别为72.95%与38.89%， 增强CT优于CT平扫， 差异均有统计学意义（P
本次研究显示增强CT临床确诊率和病理符合率结果都令人满意， 因此对结肠肿瘤患者的诊断中， 可首先考虑增强CT检查， 不仅减轻患者的痛苦， 且操作简单， 利于临床医师进行进一步的治疗， 值得推广应用。
参考文献
[1] Kulinna R， Christiane MD， Scheidler J， et al. Local staging of rectal cancer： assessment with double-contrast multislice computed tomography and transrectal ultrasound. J Comput Assist Tomogr， 2004， 28（1）：123-130.
[2] Byun JH， Ha HK， Kim AY， et al. CT findings in peripheral T-cell lymphoma involving the gastrointestinal tract. Radiology， 2003， 227（1）：59-67.
[3] 陈久如.胃肠道影像学检查的新进展.中国医学计算机成像杂志， 1999， 5（4）：251-254.
[4] 覃关道， 潘枝婉， 韦岑. 腹部CT检查对诊断结肠肿瘤性肠梗阻的价值分析. 白求恩医学杂志， 2015， 13（1）：99-101.
[5] 刘丽丽， 李咏梅. 多层螺旋CT和MR对结肠癌术前评估的研究进展.中国医学影像学杂志， 2013， 21（6）：475-477.
关键词： ICU; CT检查; 便携式呼吸机; 护理;
Abstract： Objective: To analyze the application and nursing of portable ventilator in CT examination of ICU patients. Methods: Thirty-three ICU patients with mechanical ventilation in our hospital used a portable ventilator to go out for CT examinations to summarize and analyze nursing measures and experience in the process of transportation. Results: In this study, 33 patients had a successful rate of 100%. All patients were safely returned to the ward, 1 patient had shortness of breath, and 1 patient presented with antagonism by human beings. Symptoms were relieved. Conclusion:Detailed observation, careful arrangements, and safe use of a portable ventilator to carry out CT scans for ICU patients undergoing transshipment are the key to the successful completion of inspections to ensure successful transshipment.
Keyword： ICU; CT Examination; Portable Ventilator; Nursing;
ICU机械通气患者因病情需要必须进行临床检查, 而CT检查尚不能在床旁完成, 只能转运患者外出至CT室进行疾病检查[1]。在转运过程中, 往往使用便携式呼吸机辅助患者进行呼吸, 但外出病房进行CT检查的转运期间存在一定风险。为确保CT检查的顺利完成, 需要医务人员周密安排, 加强病情观察与护理管理, 从而降低ICU转运风险, 确保医疗安全性。本研究对我院2016年10月至2017年8月使用便携式呼吸机外出进行CT检查的ICU患者进行分析, 进一步总结并探讨了ICU患者CT检查中护理要点。现报告如下。
1、 临床资料
本研究33例ICU机械通气患者均外出行CT检查, 其中男性18例, 女性15例;年龄25-72岁, 平均年龄 (51.4±6.8) 岁;疾病类型:颅脑损伤8例, 多发性创伤6例, 慢性阻塞性肺病5例, 胰腺炎2例, 重症肺炎12例。全部患者采用便携式呼吸机辅助呼吸, 检查前血压、心率、神志基本正常, 无恶性心律失常、休克、血压急剧升高等情况。
2、 呼吸机应用及结果
我院使用的便携式呼吸机为德尔格Oxylog3000急救转运系统, 主要性能: (1) 通气模式:Bi PAP、CPAP、IPPV、ASB; (2) 呼吸频率:2-60次Cmin; (3) 吸呼比:1:4-3∶1; (4) 潮气量:50-2000ml; (5) PEEP范围:0-2k Pa; (6) 最大通气压力:2-6k Pa; (7) 吸入氧浓度:40-100%。使用前检查电量、氧源是否充足, 确保呼吸机性能良好;对管道和湿化器的连接进行检查, 准备简易呼吸机和匹配面罩;结合患者的实际情况调增参数, 备齐抢救药物。
全部患者成功转运, 成功转运率达100%。CT检查途中, 1例患者出现呼吸急促, 清理呼吸道分泌物、增加吸氧浓度后, 得到有效缓解;1例患者出现人机拮抗, 镇静剂给药后呼吸平稳;其余患者生命体征无明显变化, 均安全返回病房, 无非计划性拔管、死亡等事件发生。
3、 观察与护理
3.1、 外出前的护理
(1) 交流与沟通:提前向患者及家属交代CT检查的必要性和转运途中的危险性, 签署知情同意书后进行运转及检查;通过交流与沟通得到患者及家属的支持, 引导其做好心理准备, 避免恐慌、紧张情绪发生。 (2) 病情评估[2]:评估患者的综合情况, 了解生命体征变化、血气分析结果、自主呼吸强弱、静脉通路及管道通畅情况, 达到转运条件时方可转运, 避免盲目操作。 (3) 病情观察:密切观察患者病情的变化情况, 监测心电, 测量血压, 注意是否出现神志改变、血压升高、休克等情况, 一旦发现异常变化, 及时终止外出检查。 (4) 外出前的准备工作:配备、携带简易呼吸机、急救箱、吸引设备和便携式多功能监护仪, 出发前进行全面检查, 保证所需物品准备齐全, 避免遗漏;转运途中缺少大型吸引设备, 外出前必须充分吸痰;管理静脉通道, 避免出现堵管、脱针情况;注意监测心率、血压和脉氧饱和度, 确保生命体征平稳;连接便携式呼吸机后, 察看设备参数, 保证呼吸机设备运转正常。
3.2、 转运途中的护理
(1) 呼吸道畅通:观察胸廓起伏幅度, 对呼吸频率、脉氧进行监测, 咳痰患者应摘下呼吸机管路, 使用吸痰管与50ml注射器进行吸痰, 完毕后及时连接呼吸机管路, 增加氧浓度至60%, 维持2min;严格遵循无菌原则进行吸痰操作, 期间注意了解患者的呼吸、吸氧情况。 (2) 病情观察:观察患者的面色、意识及体征变化, 监测心率、呼吸、血压及脉氧饱和度, 保证人机协调;意识清醒患者可以询问其主观感受, 全面掌握患者的病情状况, 同时分散其注意力, 缓解心理压力和负担。 (3) 呼吸机运转情况:注意呼吸机参数的调节, 避免发生管道弯曲、折叠、堵塞情况;呼吸机发出警报时, 立即查明报警原因, 及时采取措施进行处理;推动病床时, 注意管道连接情况, 如有脱落及时连接固定, 否则造成缺氧会导致患者病情加重。
3.3、 CT检查时的护理
(1) 安全搬运:多人配合, 安全搬运患者至检查床位上, 注意各种管路, 避免拖拽或扭断。 (2) CT检查:增强扫描时, 相互配合, 安全推注血管造影剂, 造影剂注射会产生一过性热感, 注意抚慰患者情绪, 使其身心放松, 继而加强患者CT检查的配合度, 保障图像质量及诊断效果。 (3) 体征观察:注意患者有无肢体晃动、呕吐、气急、心率加快、血压升高、造影剂过敏情况, 一旦出现上述反应, 及时予以抢救措施;CT检查结束后迅速转送患者返回病房。
4、 小结
ICU机械通气患者的病情危重, 外出病房进行CT检查, 可能会出现血流动力学改变、气体交换等情况, 应当及时采取有效措施进行处理[3]。便携式呼吸机是ICU患者转运途中所需的重要设备, 其具有维持患者有效通气的良好作用, 从而为CT检查的顺利完成提供了便利条件。实践操作过程中, 为确保患者转运工作的安全性, 必须进行周密安排, 通过转运可行性评估、病情观察、呼吸机管理、情绪安抚等环节的全面实施, 对转运患者进行妥善管理。总之, 认真细致的进行转运工作, 加强观察与护理, 降低外出检查转运的风险性, 才能确保ICU患者CT检查期间的转运安全。
参考文献：
[1]李保军, 许志强.呼吸衰竭患者院际间转运的呼吸机治疗48例[J].内科急危重症杂志, 2015, 21 (2) :125-126, 131.
关键词：原发性三叉神经痛 解剖 三维CT
三叉神经是颅腔内最大的一对混合神经，含有躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维，是颅神经中出现病变机会最高的一组颅神经。传统的射频治疗三叉神经痛的解剖学研究以局部解剖为基础，即取一定数量的尸体标本对卵圆孔的解剖参数进行测量，用于指导手术，由于这种基于群体标本获得的测量结果缺乏解剖相关结构在人体空间中的准确定位和立体图像【1】。三维CT采集患者本人的神经影像学信息，完全个体化地将患者的解剖结构进行标记实施三维重建，从而更确切地提供患者的个体解剖特征【2-3】。本研究对相同的解剖学标本分别进行实际解剖标本、CT影像观察卵圆孔，测量其相关参数，从而确立原发性三叉神经痛患者的生物解剖血特征，现报告如下。
1、材料与方法
1.1 标本来源
标本取完整、无畸形成人尸头10个，标本编号，男6例，女4例。标本由山解剖学实验室提供。25个福尔马林浸泡，去掉颅顶骨，清除脑组织，充分暴露颅底，显示卵圆孔，清除卵圆孔内组织结构。
1.2 CT测量
将卵圆孔前内侧端、后外侧端、前外侧缘、后内侧缘、颧颌点下方2cm，颧弓中点下缘1cm为测量点。将标本行螺旋CT扫描，听眉线定位，扫描层厚0.75mm，将CT扫描信息导入神经导航系统工作站。
1.3 观察指标
分别对颅骨标本行实际测量与CT测量以下参数：卵圆孔长径：卵圆孔前内侧端至后外侧端间最大距离。卵圆孔宽径：卵圆孔前外侧缘与后内侧缘间的最大距离。前入路法穿刺深度：颧颌点下方2cm至卵圆孔前外侧缘的距离。侧入路法穿刺深度：颧弓中点下缘1cm至卵圆孔前外侧缘的距离
1.4 统计分析
全部数据用SAS10.0统计软件包进行统计分析。测量值以平均数±标准差（x±s）表示，对比采用t检验。P
2、结果
2.1 卵圆孔形态特征
卵圆孔主要包含五种形态特征：椭圆形、圆形、三角形、长条形及不规则型。在10个标本中，椭圆形4例，圆形3例，三角形2例，长条形2例，不规则型1例。
2.2 测量数值对比
经过观察，CT测量的卵圆孔长径、卵圆孔宽径、前入路法穿刺深度与侧入路法穿刺深度与实际标本解剖测量值对比无明显差异（P>0.05）。
3、讨论
原发性三叉神经痛是三叉神经分布区反复发作和阵发性剧痛的一种疾病，原因不明，是常见的疼痛性疾病，严重影响患者的生活质量。三叉神经运动根较细，由脑桥与脑桥臂交界处出脑，位于感觉根的前内侧，与三叉神经下颌支一起经卵圆孔出颅，与卵圆孔比较接近，这为穿刺三叉神经半月节治疗三叉神经痛提供了解剖学基础【4】。因此，治疗三叉神经痛必须掌握卵圆孔的位置、形态、大小及其与周围重要结构的解剖关系，穿刺的准确性及合适的穿刺深度对治疗效果至关重要。本文在10个标本中，椭圆形4例，圆形3例，三角形2例，长条形2例，不规则型1例。
随着影像学的发展，出现了大量关于头颅影像X线测量的报道，但传统的放射技术只提供物体的平面影像，不可能提供相关结构在三维空间中的精确定位，其局限性是显而易见的，二维平片较三维影像无疑包含了更少的解剖信息，而基于二维平片上的三维结构测量其测量点的确认与选择会导致相应的偏差【5】。
近年来，医学数据可视化使诊断和治疗发生了根本性的改变，已成为临床不可或缺的重要手段。医学数据的可视化，即经计算机断层图像（CT）、磁共振图像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）、正电子发射断层扫描（PET）等成像设备获取患者有关部位的断层二维图像序列，已广泛应用于解剖研究、诊断、术前计划、治疗和术后等各个环节，然而二维断层图像只局限于人体某一层面的解剖信息【6-7】。与二维图像相比，三维CT图像更直观、更精确。利用计算机图形学的知识，使各组织在三维重建中得以系统完善的表达，医生能够更好地借助它对病变进行空间定位，详细了解各解剖结构的空间关系。本文CT测量的卵圆孔长径、卵圆孔宽径、前入路法穿刺深度与侧入路法穿刺深度与实际标本解剖测量值对比无明显差异（P>0.05）。不过三维成像可能会因曲解颅脑解剖关系一样，基于冠状与矢状位影像的导航工作站的三维重建也可能出现偏差，从而使解剖测量不够精确，因为大多数影像资料是通过计算得来的，而这些资料并不能完全精确地反应颅脑复杂的解剖关系，而且影像资料传输器必须充分支持精确的计算机型号。
总之，三维CT导航能精确完成原发性三叉神经痛的卵圆孔相关参数的解剖测量，从而为射频治疗提供充分的理论依据。
参考文献
[1] 刘灵慧，黄仁辉．射频热凝术治疗三叉神经痛的并发症探讨[J]．中国神经精神疾病杂志，2012，28（2）；215-216．
[2] 何玉泉，沈云霞，张祥华，等．国人颅骨卵圆孔的形态观察及测量[J]．南京医科大学学报（自然科学版），2005，25（7）：458-460．
[3] 陈盛刚，余海，王晓山．颅骨卵圆孔的应用解剖[J]．贵阳医学院学报，2005，20（2）；107-108．
[4] Sure U，Alberti O．Petermeyer M，et al．Advanced image-guided skull base surgery Surg Neurol，2010，53（10）：563-572．
[5] 陈盛刚，余海， 王小山．颅骨卵圆孔的应用解剖[J]．贵阳医学院学报，2005，20（2）：107-108．
【摘要】 2007年12月30日，吴忠市报告3例疑似“不明原因肺炎”病例，采用现场流行病学调查方法，调查整起事件的发生、发展和结局。病例临床表现以发热、干咳、进行性呼吸困难为主；双下肺捻发音；胸片显示急性弥漫性双肺粟粒性结节，呈进行性加重；外周血白细胞升高，伴中性粒细胞比例升高，血沉增快；1病例肺组织穿刺标本抗酸杆菌染色阳性；3例病例血清抗结核分枝杆菌抗体（IgG）IFA阳性，2例死亡病例肺部标本中获得“结核分枝杆菌”， DNA指纹图谱一致；患者无特殊免疫史和接触史，患者周围未发现有类似病例。本起疫情为一起罕见的家庭聚集性粟粒性肺结核爆发，为同源感染。
【关键词】 家庭聚集性；粟粒性肺结核
2007年12月30日，吴忠市电话报告该市人民医院收治3例疑似“不明原因肺炎”病例，2008年1月13日2例死于呼吸衰竭，中国疾病预防控制中心传染病预防控制所在2例死亡病例肺部标本中获得“结核分枝杆菌”，结核杆菌DNA指纹图谱一致，为同源感染，该事件最终定性为一起家庭聚集性粟粒性肺结核爆发。宁夏疾控中心对事件进行了流行病学调查，现将结果报告如下。
1 事件发生经过
3病例为姐妹3人(简称病例甲、乙、丙)，回族，家住吴忠市XX镇X村。
病例甲：1991年10月18日出生，吴忠市XX清真食品厂罐装车间工人。2007年12月18日出现咳嗽、气短，发热等体征。21日晚，因气短、呼吸困难，到市医院就诊，心电图显示窦性心动过速；22日胸部X线片和CT显示：双肺广泛弥漫性间质改变，在市医院门诊留观诊疗，初诊为肺间质病；25日以“间质性肺炎”转入呼吸内科。转入时查体肺部仅呼吸音粗。30日转入传染病科，用阿奇霉素和激素治疗。2008年1月8日，自觉症状减轻，申请出院并带药醋酸泼尼松遵医嘱服药。1月20日行抗细菌、抗痨治疗，目前已经痊愈。
病例乙：1994年3月20日出生，吴忠市某镇中学初二学生。2007年12月12日出现咳嗽、气短，发热，在家自行服用Vc银翘片、甘草片。26～27日，气短加重；28日入住吴忠市医院救治，胸部CT表现与病例甲相同，用阿奇霉素和激素治疗。2008年1月3日，转入宁夏医科大学附属医院，诊断为间质性肺炎。后病情持续加重，体温达39.2℃ ，呼吸急促，双肺间可闻及湿性口罗音，白细胞计数明显增高，胸部CT显示双肺间质纹理增多。11日转入ICU病房；13日晚死于呼吸衰竭。
病例丙： 2005年10月8日出生。2007年12月18日出现咳嗽、气短、呼吸困难。12月26日到镇卫生院就诊，给予头孢塞钠、病毒唑、青霉素、双黄连静脉输液治疗，无明显好转。28日入住吴忠市医院儿科，30日转入传染病科，用阿奇霉素和激素进行治疗。2008年1月3日转入宁夏医科大学附属医院，入院时胸部CT显示：双肺弥漫性间质改变。13日晚死于呼吸衰竭。
对3例病例进行流调后，认为病例不符合国家“不明原因肺炎”病例诊断标准，卫生部抽调国家级流调、临床专家组参与调查，并采集病例标本带回国家实验室检测，于2008年1月20日和11月反馈了检测结果。
2 实验室检测
采集了患者全血、咽拭子、痰吸液、肺穿刺液、肺活检样等标本，进行全血培养、甲型流感病毒、军团菌、H5N1病毒核酸、鼠疫抗体、HIV抗体、抗酸杆菌等多方面检测； 采集病房和家内物品表面样本做细菌学培养。
结果：（1）1例死亡病例肺组织穿刺标本抗酸杆菌染色阳性；（2）1例死亡病例的两份痰吸液PCR（IS6110）检测阳性；（3）3例病例血清抗结核分枝杆菌抗体（IgG）IFA阳性（均超过1∶1024）；（4）在两死亡病例肺部标本中获得“结核分枝杆菌”，该菌DNA指纹图谱一致，为同源感染；（5）结核杆菌药敏试验对异烟肼、链霉素、乙胺丁醇等抗痨药物敏感;（6）其他检测结果均为阴性。
3 流行病学特征
3.1 患者居住地及家庭情况
病例所在村共有7个队，619户，2342人，14岁以下儿童450人。村民主要以务农、打工、经商为主。患者家位于城郊结合部，与另外2户共居一个庭院。1户为病例三叔家，有三叔、三婶和1个3岁多的男孩；另1户为个体户，有两成人和1个15岁的女孩。3户居民饮用水为城市自来水。
3.2 病例父母工作情况
父亲：37岁；母亲：36岁，以种田和打零工为业，其父从事铝合金门窗安装，其母从事粉刷、打磨墙壁。两人近期均无外出史。
3.3 三病例日常生活情况
病例家有2间卧室，病例丙与父母同住一间；病例甲和乙同住一间。卧室之间是一客厅，堆放杂物。
病例甲：2007年7月初中毕业后，于10月进市X食品公司当包装工，主要工种是成品打包。病例乙：在镇中学初二年级上学读书。病例丙在家由母亲照看。三患者毛巾、牙缸、水杯分开使用。
3.4 暴露史
病例乙发病前1周曾在其院中接触过1只死亡多日的鸟（据回忆：鸟尸干枯，鸽子大小，毛色似麻雀，鸟名不详）。病例家及邻居均未饲养家禽；周围居民否认近期有病死鸡现象。三人发病前1周无外出史。否认特殊进食史、注射史、病死禽类接触史等。
3.5 既往史和免疫接种史
3病例既往身体状况良好，按免疫规划程序完成了一类疫苗接种，无任何过敏史。
3.6 密切接触者的医学观察
与病例家同一院落居住的其他2户居民、甲所在的工厂、乙所在的学校均无类似病例发生。与病例有过接触的亲属和各医疗机构临床医护人员也未出现类似病例。
4 疫情分析
4.1 呈家庭聚集性，亚急性起病，病程1个月，进行性加重。
4.2 流行病学：病例乙在发病前1周有短暂死禽接触史。
4.3 主要症状：发热，干咳，进行性呼吸困难。
4.4 主要体征：发热，呼吸急促，双下肺捻发音。
4.5 实验室检测：外周血白细胞升高，伴中性粒细胞比例增高，血沉增快；1病例肺组织穿刺标本抗酸杆菌染色阳性；1病例的痰吸液PCR（IS6110）检测阳性；3例病例血清（IgG）IFA阳性（均超过1∶1024）；在2例死亡病例肺部标本中获得“结核分枝杆菌”，杆菌DNA指纹图谱一致，为同源感染；分离出的结核杆菌药敏试验对异烟肼、链霉素、乙胺丁醇等抗痨药物敏感；其他检测结果均为阴性。
4.6 影像学：呈现急性弥漫性双肺粟粒性结节，随病程延长呈融合加重。
4.7 其他系统和器官损伤轻微。
4.8 抗生素、激素治疗无效。
4.9 存活病例经抗菌和抗痨治疗，病情明显好转。
