时间：2022-03-01 19:59:36
为在全县进一步推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双
守门”模式，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三級联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。
二、工作目标
截止到2020年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90％以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50％以上。
三、工作任务
明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类:
1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产
妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。
2.特殊人群，主要指孤老人、残疾人、最低生活保降对象、
下岗失业人员、优抚对象等。
3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。
(二)统筹建立签约医生团队
签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注
册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组
成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和
严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步
扩展到普通人群。
(三)合理划分签约服务责任区城
各乡镇卫生院、街道社区卫生服条中心要根据地区服务半径
和服条人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理
病种群服务模式，负责提供约定的基基本医疗、公共卫生和健康管理服务。
(四)
统一签约服务模式
在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中签约等方式与居民签约。
1、统一签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，应
在每年第四季度签订次年的家庭医生签约服务，办妥相关手续。
2、统一签约方式。服务团队以签约医生为代表，与居民签
订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以户主或一位可代表
户主的家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000：1，签约有效期为1年。
3、统一服务约定。签约有效期内，居民可根据实际情况向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。
(五)
完善签约服务内容
包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。
1、基本医疗服务
(1)加强对签约服务对象常见病、多发病及慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便签约居民就医。
(2)及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。
(3)帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专
科检查。
(4)提供一对一的健康问题咨询。
2、基本公共卫生服务
服务团队要按照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签
约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。按照责任分工由医疗
机构公共卫生人员承担相应的基本公共卫生服务，签约医生有义
务提醒和督促本团队入员及时为签约家庭提供相关服务。根据居
民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管
理。如对于慢性病患者，以提高慢性管理率和控制率为目标，实行规范化管理，对产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指导;对健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。
(1)健康管理服务。按照基本公共卫生服务项目要求，家庭
医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电
子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息;利用居
民健康档案，为服务对象提供就诊记录、体检记录和一对一咨询预约服务。
(2)健康教育与健康促进。采取健康知识讲座、健康咨询、
发放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或QQ群、微信
群等网络服务平台等方式，开展多种形式的防病知识宣传和卫生
科学指导，不断提高签约对象的健康素养。
(3)健康监测和健康评估服务。家庭医生及其团队为签约的
年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理
健康指导服务;对二级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及
后续使用管理工作;对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作
对签约对象的健康状况进行体检和评估，针对其重要生命阶段和
职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，按照病种类
型建立QQ医患沟通群、微信医患沟通群等网络服务平台，定期
进行跟踪评价。
(4）基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择
基层医疗机构就医。签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生
门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过县级医院签
约医生优先转诊至县级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型
仪器设备检查、住院等。对经家庭医生评估符合条件或由二级医
疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床服务。
(5)个性化健康管理服务。包括家庭病床服务和居家医疗护理等服务。家庭医生可根据签约服务对象的需要和申请，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供非约定的健康管理服务，开展个性化健康管理服务:提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务;为年老体弱、行动不便和重
点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按规定收
取费用。
(6)便民服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的
签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等服务。如遇有疑
难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提
供转往上级医院等其他适宜机构的路径或建议。
(六)完善签约对象的优惠待遇
居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。鼓励居民
优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合
理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势，引导签约对象
主动利用家庭医生诊疗服务。
门诊实行预约服务建立签约对象预约就诊的机制，签
约对象在定点医疗机构享受优先就诊的便捷。
四、
职责分工
（1）医联体医院职责:医联体医院要明确专门科室、专门人员负责签约群众转诊和优先预约、优先就诊、优先住院等工作，做好与卫生院的信息交流、信息记录和指导，并做好专科医生指导队的组建和完普。医联体医院专科医生主要为所在团队承担技术指导和咨询服务，帮助村医和卫生院医生为转诊患者建立“绿色通道”。
(2)卫生院职责:卫生院与上级医联体医院要建立分工协作的联动机制要做好所属家庭医生签约团队日常服务工作的督促、检查和指导。签约团队长医生负责团队管理，全面掌握团队签约居民健康情况，组织实施分类管理。定期对团队服务情况进行质量控制和评价分析，督促团队成员严格执行医疗规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生，并做好团队外部和内部的沟通协调，促进落实。
（3）村医职责:村医作为团队签约主体，要按照签约群众需求提供基本医疗服务，对行动不便的签约家庭成员在书面告知医疗风险的前提下，经双方同意后严格按照医疗规范提供上门诊疗
服务;免费为签约家庭成员建立健康档案，并针对家庭不同人群提供国家规定的基本公共卫生服务及约定服务项目;对因病致(返)贫签约家庭每年至少提供1次家庭健康状况评估，并根据评估结果为重点人群制定个性化的健康指导方案。每季度为因病致(返)贫签约家庭提供一次健康、预防、保健、合理用药等咨询和指导，并对其家庭成员健康状况开展调査和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案;对需要转诊就医的签约贫困群众，帮助建立就医转诊“绿色通道”，提供优先预约、优先就诊论、优先住院等便捷服务;为转诊回村进入康复期的患者做好康复期健康管理和用药保障。
(4)团队职责:
1、医生签约团队要充分发挥好健康服务“守门人”作用，
根据农村贫困人口健康现状和需求，有针对性地为签约的贫困群众提供适宜的基本医疗卫生服务和健康管理服务，解决好贫困群众看病就医问题。团队成员要按照职责分工做好协议内容的日常服务。
2、
家庭医生提供上门服务要在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全前提下进行，严格履行申请一评估一告知一协议的程序，降低执业风险。
3、家庭医生每年为建档立卡贫困人口中的因病致(返)贫签
约家庭每年至少提供1次的家庭健康状况评估，可参照国家基
本公共卫生服务项目65岁以上老年人健康体检表中的一般状况、生活方式、脏器功能、住院治疗情况和主要用药情况进行综合评估，有条件的也可参照提供实验室检查项目。
五、工作措施
(1)强化组织管理，完善机构组织。成立了《岢岚县家庭医生签约服务工作领导小组》、《岢岚县家庭医生签约服务技术小组》、《岢岚县家庭医生签约服务绩效考核小组》
(2)强化制度管理，制定并完善家庭医生签约服务各相关制度、流程。家庭医生签约服务工作要建章立制，并按规章制度的要求开展工作。
(3)提高家庭医生签团队的服多能力，加强家庭医生签约团队的培训及学习交流，每年外出学习培训不少于2次，交流学习不少于1次，同时遴选组织能力较强，具有一定临床经验的全科医生或骨干医生担任家庭医生签约团队的团队队长。
(4)强化签约服务技木支撑，一是医联体建设，促使上级优质医疗资源下沉，参与家庭医生签约服务团队，为签约服务提供技术支持。二是发挥信息化支撑作用，在区域信息平台止开发家庭医生签约服务信息系统，实现网上签约、网上服务提醒及系统辅助绩效管理等。
(5)广泛宣传家庭医生签约服务工作。充分调动社会各方面的能力，广泛深入地开展家庭医生签约服务健康教育。各个团队要利用各种信息传播媒介，流动播放车，健康讲座，家庭医生宣传日等提高居民知晓率和利用率，鼓励和引导居民签约。营造全社会参与支持签约服务的良好氛围。
(六)强化考核评估。卫生院负责建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务考核评价指标体系，定期组织对家庭医生团队开展评价考核，考核结果与家庭医生签约服务团队绩效收入分配挂钩。
七、资金保障
拟每年按人均5元的标准进行筹资用于开展家庭医生签约服务的工作经费，具体为用于责任全科团队为签约家庭提供健康管理服务的绩效补助、相应宣传活动、必要的设备、设施等等，从经济上保障家庭医生签约工作的顺利开展。
1.开展慢病业务系统更新培训。根据8月3日疾控中心培训内容，中心对参与基本公共卫生服务项目工作人员开展了慢病业务系统更新培训，本次培训由公卫科科长具体讲解，帮助大家尽快适应新系统的应用，熟悉操作流程，利于下一步工作开展。
2.开展慢病长处方宣传、告知，各家庭医生服务团队根据自身特点，利用各种方法开展宣传。开展家庭医生签约服务服务内容及慢病长处方知晓率交叉调查。
3.完成二季度考核存在问题“回头看”督查，针对二季度比较突出的糖尿病患者足背动脉搏动不知晓情况，8月24日中心考核小组再次进行电话核查，本次核查？人，知晓？人。
4.召开家庭医生签约团队成员会议，部署2019年家庭医生签约工作，2019年的家庭医生签约工作即将启动，中心主任在8月15日团队长会议上具体部署了新一年签约服务的要求，要求提前筛选重点人群签约对象，巩固签约率，重抓续签率，为2019年签约服务打好基础。
5.继续做好做实家庭医生签约服务工作
（1）完成家庭病床服务，目前针对区卫计局半年度家庭病服务质量质控检查情况反馈，已陆续进行整改，目前正在提供家庭病床服务的有2张，服务团队根据服务对象提供的需求提供相应服务。
（2）完成慢性病随访工作，各服务团队继续定期到居家养老服务中心提供集中随访，对个别行动不方便者提供上门随访。
（3）完善签约服务对象的个人档案，截止8月25日类计完善个人健康档案2997，其中利用健康体检完善2997，高血压、糖尿病随访完善755份，剩余1899份档案陆续正在完善当中。
（4）慢性病联合门诊导师下站点助力家庭医生签约服务，8月21日上午中心邀请人民医院内分泌科主任孙丽琴到大桐洲站点未连续多次控制不满意的糖尿病患者提供现场诊疗服务，指导家庭医生规范糖尿病患者治疗方案。进一步提升家庭医生签约服务能力。
5.提供慢病长处方服务
摘要：目的了解家庭医生签约服务中社区护士的工作参与度现状，为社区护理管理提供依据。方法采用整群抽样法对东莞市南城区69名社区护士进行工作参与度的问卷调查。结果社区护士工作参与度条目得分（3.2±0.5）分，在各维度上的得分有所不同，其中社区护士医疗卫生服务工作参与度条目得分（3.6±0.2）分、公共卫生服务工作参与度条目得分（3.0±0.3）分，护士学历、职称、社区工作年限、职务等对社区护士工作参与度有一定影响。结论社区护士总体工作参与度尚可且医疗服务工作参与度较公共卫生服务工作参与度高。社区医疗机构应关注社区护士工作参与度，强化职业认知，完善绩效考核制度，以提高社区护士工作积极性。
关键词：社区护士；工作参与度；家庭医生；签约服务
家庭医生签约服务是由社区卫生服务机构医生、护士、公共卫生专业人员组成团队，通过自愿签约的形式，为社区居民家庭及其成员提供契约化、连续、安全、有效、适宜的医疗卫生服务和稳定的健康管理的一种责任制服务模式。本社区卫生服务中心自2015年1月实行家庭医生签约服务以来，签约覆盖率、首诊率、定点就诊率、预约门诊率、服务满意度等得到了提升，家庭医生式服务逐步得到社区居民及家庭医生的认可，但仍存在相关配套制度跟不上、分工不明确等问题。工作参与（工作投入）是组织行为学上的概念，工作参与测量的是一个人在心理上对他工作的认同程度，认为他的绩效水平对自我价值的重要程度，工作参与程度高的员工对他们所做的工作有强烈的认同感。本次调查旨在了解本社区卫生服务中心护士在家庭医生模式下的的工作参与度现状，并分析其影响因素，以便进一步明确社区护士的工作内容，完善绩效考核制度，提高社区护理工作效率。现报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象
入选标准：取得广东省社区护士岗位培训证的注册护士，在所在社区卫生服务中心从事社区护理工作1年以上，自愿参加本研究者。2015年4月至6月，采用整群抽样法，抽取东莞市南城社区卫生服务中心管辖的12个站点符合入选标准的护士69人。
1.2调查方法
1.2.1调查工具
自行设计社区护士工作参与度调查问卷。以东莞市社区卫生服务信息系统及彭歆等研究的城市社区护理绩效评价指标体系为依据，结合东莞市社区护士的工作任务，通过查阅文献，应用德尔菲法（Delpi）构建调查问卷，结果经过两轮专家讨论、反复修改、数据分析统计而成。问卷分一般资料、社区护士工作参与度两部分。一般资料包括性别、年龄、学历、职称、职务、工作年限、所在社区卫生服务中心等。社区护士工作参与度包括医疗卫生服务、公共卫生服务2维度共83条目，其中医疗卫生服务28条目（门诊服务护理服务15条目、家庭护理12条目、双向转诊1条目）、公共卫生服务57条目（家庭签约服务3条目、个人健康档案2条目、健康教育1条目、生活行为习惯2条目、儿童保健9条目、妇女保健10条目、老年人服务3条目、健康体检3条目、慢病服务12条目、康复服务10条目、重症精神病随访1条目、传染病管理1条目）。每条目评分：应参与现场服务和资料整理得4分、只须参与现场服务得3分、只须参与资料整理得2分，两者均不须参与得1分。总分332~83分，得分越高，参与程度越高。每条目的内容效度指数（CVI）为0.78~0.94，平均0.86。问卷整体Cronbach’sα为0.83，各维度Cronbach’sα为0.71~0.89。
1.2.2资料收集方法
调查问卷由统一培训的调查员当场发放与回收，确保每份问卷独立作答，发现遗漏及时补充。本次共发放调查问卷69份，收回有效问卷69份，有效回收率为100%。1.3统计学方法数据使用SPSS17.0统计软件处理，采用百分比、均数、标准差、单样本t检验等描述。
2结果
2.1护士的一般资料
本组69人，均为女性；年龄20~30岁21人，31~40岁46人，41~50岁2人；社区工作年限：<3年6人，3~5年12人，>5年51人；学历：本科29人，大专38人，中专2人；职称：副主任护师1人，主管护师12人，护师51人，护士5人；职务：护士长12人，护士57人。
2.2社区护士工作参与度69名护士工作参与度得分。
3讨论
3.1社区护士总体工作参与度尚可且医疗服务工作参与度较公共卫生服务工作参与度高本次调查结果显示，社区护士总体工作参与度条目得分（3.2±0.5）分，根据自行设计评分标准（1~4分），该条目得分介于3分（只须参与现场服务）与4分（应参与现场服务和资料整理）之间，处于尚可水平，医疗服务工作参与度较高（3.6±0.2）分，公共卫生服务工作参与度偏低（3.0±0.3）分，排名前5位的因子分别为：门诊护理服务、双向转诊、健康教育、个人健康档案、慢病服务。这可能是因为，大部分社区护士是从各级医院转型而来，虽然有多年、多专业的临床工作经验，对常见病、多发病有丰富的知识积累，有较强的沟通能力，个别护士甚至具有多方面综合技能，是临床护理和个案护理专家，但由于未经过社区的规范培训或服务观念未改变，仍习惯医院的护理工作模式所致。社区护士工作内容包括治疗性护理、预防保健、健康教育等，面向的人群包括健康人、亚健康人、患者等，需要具备内、外、妇、儿等专科护理专业知识及全科医学护理知识，同时要有较强的沟通交流能力及健康管理意识。不同资料社区护士工作参与度比较显示，学历较高、社区工作年限较长、职称较高者的工作参与度明显高于学历较低、社区工作年限较短、职称较低者，这可能是因为，学历较高、社区工作年限较长、职称较高者护理专业理论基础较为扎实，从事社区护理工作经验丰富、对社区护理有较高的价值感和认同感，沟通及管理能力也相对较强，因此，这些护士的工作参与度也相对较高。另外，护士长的工作参与度较普通护士高，这是因为护士长作为一线管理人员，除了管理能力相对较强外，在业务上也必须具有指导、带教下属护士的能力，所以护士长所涉及到业务也就相对普通护士要更为广泛。
3.2提高社区护士工作参与度的策略
3.2.1建立健全社区护士绩效管理体系
提高护士的工作参与度有赖于科学的绩效管理体系，而建立健全、科学的绩效评价体系是开展绩效管理的前提与基础，同时指标的科学性也是绩效管理成功的关键因素。目前，我国护士绩效考核仍存在绩效考核目标不明确、考核主体较局限、绩效评价未体现护士层级的差异等问题，因此建立较为健全的社区护士绩效管理体系迫在眉梢。社区护士绩效管理体系是指各级护理管理者和护士为了达到社区护理目标共同参与绩效计划制定、绩效辅导沟通、绩效考核评价、绩效结果应用、绩效目标提升的持续循环过程，是以实现社区卫生服务机构最终目标为驱动力，以关键绩效指标和工作目标设定为载体，通过绩效管理来实现对所有护理人员工作绩效的客观衡量、及时监督、有效指导、科学奖惩，从而调动全员积极性并发挥各岗位优势以提高整体绩效，实现社区护理总体目标的管理体系。彭歆等从生产效率的视角建立了城市社区护理绩效考核指标体系，重在评价社区护理的产出效率，不同于对社区护理质量的一般评价，为社区护理绩效管理提供较新的研究思路，有一定的借鉴作用。何淑贞等研究表明，护士工作参与度和职业认知密切相关，护士职业认知较充分者较职业认知匮乏者工作参与度高；工作参与程度低的护士对目前工作不够认同，对职业活动不够投入。陆敏敏等研究结果显示，护士感知医院事务参与度与其工作疲溃密切相关，感知医院事务参与度好的护士，其发生情绪耗竭、个人成就感低和工作冷漠感的比例较其他护士低。因此，社区护理管理者必须制定明确的护理工作制度、护士工作职责、护士准入标准、各级护士工作职责、护理工作流程、各班护士工作内容、护理工作规范、护理工作评价标准，建立有效的护士培训机制，加强社区护理绩效管理，这对强化社区护士的职业认知、提高社区护士工作参与度有重要意义。
3.2.2协助社区护士做好职业生涯规划职业生涯规划简称生涯规划，又叫生涯设计，是指组织或个人把个人发展与组织发展相结合，在对个人职业生涯的主客观条件进行测定、分析、总结的基础上，将自己的兴趣、爱好、能力、特点进行综合分析与权衡，结合时代特点，根据自己的职业倾向，确定最佳的职业奋斗目标，并为实现这一目标做出行之有效安排的发展过程。目前，社区全科团队服务模式在我国已广泛开展，但由于我国社区护士的技术水平和综合素质等原因，社区全科团队中护士在预防、保健、康复、教育等方面的角色和功能未能得到很好的体现和发挥，这在一定程度上阻碍了中国社区护理的发展，另一方面，大部分社区护士仍受“医主护从”工作理念的影响，很多工作处于被动状态，不愿意承担责任，分辨不清专业发展方向，甚至对本职工作感到迷惘。社区护理管理者应协助不同年龄段护士做好职业生涯规划，给护士指明取得社区护理工作成就感的职业生涯途径，以达到个人发展与组织目标的有效结合。
3.2.3建立社区护士家庭健康管理体系护理管理者要充分评估辖区服务人群的特点及社区护士的工作能力，找出重点服务对象，找准工作突破口，合理开发、利用护理资源，建立社区护士家庭健康管理体系。北京市西城区德胜社区卫生服务中心通过建立社区护士健康管理工作室、培养社区慢性病专科护士、制定社区护士健康管理工作手册、引导社区患者接受社区护士健康管理门诊挂号等方法为服务对象提供了较为系统的健康管理体系，并取得了初步成效，其成功经验值得各社区医疗机构参考。
参考与文献：
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2018年5月19日是第8个“世界家庭医生日”，浙江省卫生计生委将每年5月份确定为“家庭医生签约服务宣传月”，为营造家庭医生签约服务良好社会氛围、提升家庭医生服务能力，我院特组织了“5·19”世界家庭医生日系列活动。
活动一 义诊咨询——提高政策知晓率
每年的5月19日，是世界家庭医生组织（WONCA）设立的世界家庭医生日。今年的世界家庭医生日的主题-我承诺，我服务。为营造家庭医生签约服务良好的社会氛围，2018年5月12日上午八点在玉海广场开展大型健康咨询义诊活动。
这次活动共有25名医务人员参加，其中6名全科医生及6名签约助手在现场共接受了270位居民的咨询，解答家庭医生签约的概念、签约后带来什么样实实在在的改变，当场有67名老人进行了规范签约，有意向有效签约的人群登记在册的有52人。血糖、血压检测355人次。现场共发放了"今天你签约了吗"、"我服务，您健康"、"国家基本公共卫生服务项目宣传手册"“建立城乡居民健康档案”等健教宣传单/册合计1420余份，公共卫生扇子、避暑礼品、全科签约宣传袋400余份。
本次宣传活动的开展，让居民更加了解家庭医生签约服务内容，调动了居民参与家庭医生签约的主动性与积极性，居民表示自己对家庭医生服务有了更加透彻的了解，以后有意向选择合适的全科医生进行签约，不仅减少了经济的负担，也为自己的预防健康也带了获益，而居民的满意，也是我们的目标，将家庭医生服务的理念逐步传开，切实把服务落实到实处。
活动二 知识竞赛——展示家庭医生风采
5月17日晚上，我院精心组织了第一届家庭医生知识竞赛。
本次竞赛特邀请瑞安市卫计局公共卫生科陈圣珍科长、蔡庆高科长和市中医院王兴民主任莅临现场指导；林晓荷院长为竞赛活动致辞，她指出家庭医生签约服务是分级诊疗的载体，也是全科医生实现个人价值的最佳路径，现在以及今后都将是我院的核心工作。
虹南、东门、凤山等6个社区家庭医生签约团队参加了比赛，竞赛内容主要为家庭医生签约服务政策、慢性病患者管理规范等，竞赛活动分为必答题、抢答题、风险题、加赛题等环节。各参赛队和选手在必答环节沉着认真、抢答环节争先恐后、风险环节团结应对，比赛现场气氛紧张激烈，三位嘉宾点评精彩犀利。经过必答、抢答、风险等三个环节后，虹南和东门社区家庭医生签约团队分数并列第一，于是两支队伍进入了加赛环节，将活动推向了高潮。比赛过程中，还穿插了全体观众互动竞答环节，使得现场气氛欢乐活跃。
此次竞赛既提升了我院家庭医生业务水平，也展示了他们的风采，受到了大家的一直好评。
三 签约诊室改造——提高群众满意度
为提高签约居民获得感，我院从就医感受入手，对签约诊室进行了改造，在签约诊室为签约医生配备签约助手，便于清晰、生动地宣传家庭医生签约服务便民、惠民、利民的好处，有助于提高居民签约积极性。今后，我院还将继续探索家庭医生签约服务宣传形式，做实做细家庭医生签约服务。
中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）22-0025-02
家庭医生责任制是以契约式服务的形式为家庭及其每个成员提供连续、协调、可及性的综合医疗保健服务模式，倡导社区首诊，是改变医生坐诊模式、提高社区居民健康水平、合理分配医疗资源的重要途径[1]。2011年金山区朱泾社区卫生服务中心作为家庭医生制服务的试点单位，通过家庭医生与居民签约，已经建立起了以全科医生为主体的契约式服务新格局，为社区居民提供全天候的健康管理服务，但在实施家庭医生制服务的过程中，也碰到了许多困难和瓶颈，现将推行过程中存在的问题与对策分析如下。
1 存在的问题
1.1 全科医生数量不足
朱泾社区的家庭医生制服务是以全科医生为主体、全科团队为依托、以居（村）委会为范围、以签约家庭为单位、以健康管理为内容的新型服务模式。实行家庭医生制服务后，对全科医生来说，工作量明显增加，投入的时间更多，凸显出社区全科医生数量的严重不足和人员缺乏。以朱泾社区目前的人口情况，现有户籍人口10.7万，按照1名全科医生签约2 500名服务对象的上限来计算，需要43名全科医生，而现在朱泾社区注册的全科医生仅23名。没有全科医生，家庭医生制服务也就难以推开。
1.2 与居民签约困难
家庭医生制服务模式改变了过去“坐堂门诊”的做法，主动服务、上门服务，是社区卫生服务发展的方向。但是“家庭医生制服务”这样一个新名词，新事物，广大社区居民目前还不能接受，他们还是停留在有病“看医生”的传统就医观念上。所以当全科医生与他们签约时，表现出不理解、不信任、不接受的态度，轻则婉言谢绝，重则拒之门外。另外家庭医生制服务又能给他们带来多少益处，享受到多少优惠和方便，在他们心中至今还是个问号，尤其是与城镇居民的签约工作，更加困难。
1.3 缺少有效的激励机制
2008年朱泾社区成立了10个全科团队，每个团队由全科医生、社区护士、公共卫生医生组成，按照居住区域划分责任片区的原则，对重点人群如80岁以上老人、离休干部、慢性病患者、孕产妇、残疾人等进行随访，每周到村卫生室半天开展医疗咨询、健康教育等工作，属于个体对群体的服务。而家庭医生制服务是“一对一”的服务关系，通过发放联系卡、公布咨询电话、提供24 h全科、全程的主动上门服务和咨询指导服务的模式，引导居民有健康问题先找家庭医生，由家庭医生负责诊治或根据病情实施转诊，从而降低个人的医疗费用。但现在家庭医生大多是兼职，在完成本职工作的同时再开展签约服务，大多数医生只能利用休息时间上门。在实施收支两条线、实行绩效工资的情况下，增加工作量没有相应的经费保证，如果没有一定的激励机制，家庭医生的积极性难以持续发挥。
1.4 缺乏统一量化的绩效考核指标
家庭医生制服务开展后，除了常规的门诊外，还增加了许多其他的服务内容，例如上门肌肉注射、健康教育、饮食运动指导、社区康复、老年保健服务等。但这些新增的社区服务项目，既没有具体的操作规范，安全措施，更没有一套量化的考核指标来衡量家庭医生的工作，例如社区高血压管理，不能仅仅以测压次数来进行工作量的考核，但短期内也难以用血压控制率来进行衡量，对服务的效果难以评估。
1.5 缺乏指导性文件
以家庭需求为导向的个性化服务必将是家庭医生制服务今后的发展趋势。目前全区各试点社区卫生服务中心做法不一，没有统一的服装、统一的交通工具、统一的联系卡、统一的出诊包等，签约的模式也不尽相同。市、区卫生局也没有出台统一的操作手册和指导意见，使得社区全科医生难以在统一的平台上开展工作。签约初期的工作开展得如火如荼，但后续服务没有跟进，百姓没有真正享受到健康管理带来的益处。
1.6 宣传不到位影响签约的开展
2011年朱泾社区经过广泛的宣传，社区全科医生与居民共签约6 600户，2万余人。居民们认为，居然签约了，自己的健康就由医生负责，凡是有病全科医生就该上门看病。这样牵强附会的理解让家庭医生制服务走入了死胡同，对家庭医生制服务的怀疑，不信任，使得签约更为困难。而家庭医生服务的内容是以基本医疗和公共卫生服务为主，家庭医生制服务的内涵是对家庭的健康进行管理和服务，与现行的基本公共卫生服务比较接近，通过防治结合、临床预防、个性化服务、重点人群管理等，从而提高社区群众的整体健康素质，这才是家庭医生制服务的责任所在。
2 家庭医生制服务签约工作的建议和对策
2.1 加强全科医生的培养，增加全科医生的数量
全科医学是目前最能体现新的医学模式的一门综合性临床医学学科。全科医学以人为中心，集基础医学、临床医学、预防医学、康复医学、心理医学、行为医学、社会医学、医学伦理学以及其它人文科学知识为一体，将预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育等职能相结合，以社区为范围、以家庭为单位、以个人为中心、提供主动性、综合性、持续性基层医疗服务和健康关注的一门新兴学科[2]，而全科医生正是提供这种医疗服务的践行者和新的医疗模式的展现者。一方面加快现有临床医生的全科培训，使之成为注册的全科医生，另一方面招聘通过住院医师规范化培养的临床医生，到社区担任全科医生，逐渐增加全科医生的数量。再经过到上级医院进修学习，参加全科医学各种培训提高其业务能力和素质。
2.2 建立“社区志愿者”队伍，开设家庭医生工作室
在与居民签约的过程中我们发现，农村居民较容易签约，主要是由于每个行政村均有村卫生室，乡村医生与居民非常熟悉，以乡村医生为桥梁连接家庭医生与社区居民，将使签约工作得开展更为顺利。但在城镇的居民委员会，因为缺少类似乡村医生这个中介，居民与社区家庭医生相对陌生，签约就很困难。如果能够组建一支“社区志愿者”队伍，这支队伍主要由乡村医生、居委会卫生干部、热心社区公益事业的退休医生组成。在与居民签约时起到宣传、发动、桥梁和纽带作用。在每个居民委员会建立家庭医生工作室，成为家庭医生在社区为居民服务的主阵地，同时配备中医医生、护士、公共卫生人员担任家庭医生助手，用服务来赢得居民的信任。
2.3 资源整合、建立规范的服务流程
家庭医生制签约服务不只是全科医生的事情，应当整合卫生资源，理顺服务流程，共同形成合力。建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生服务团队”，社区卫生服务中心和区域内二级医疗机构当好家庭医生的技术支撑平台；完善双向转诊的各项制度，签约患者病情变化或加重，经家庭医生诊断确实需要转诊的，可直接转到上级医院进行检查、住院；患者出院后由家庭医生进行出院访视和康复指导；由上级专家协助家庭医生建立服务规范和考核指标，通过共同努力，一起来守护居民的健康。
2.4 出台相关政策性文件，增加政府投入
家庭医生制服务是一项全新的工作，与国外家庭医生不同的是，我们的家庭医生承担了更多的健康管理和公共卫生服务内容，因此政府应当加大对家庭医生制服务的财政投入。卫生行政和财政部门也应出台相应政策，促使收入分配向一线的家庭医生倾斜，探索按照签约服务人数来支付家庭医生奖金的新模式。
家庭医生制度的构建是当前上海医改的一项重要举措，通过开展家庭医生签约服务至少可以达到以下3方面的作用：一是家庭医生成为医疗资源利用的守门人，建立以家庭医生为核心的分级、梯度、有序诊疗机制；二是家庭医生成为居民健康的守护人，由家庭医生对签约服务对象提供全程健康管理，针对居民主要健康问题和不同需求提供有针对性的健康管理服务；三是家庭医生成为医保经费使用的人，在与社区居民建立较为固定的签约服务关系的基础上，将医保经费按照签约人头预付给家庭医生进行管理。这样即节省了医疗费用，提高了社区居民的健康水平，也激发了家庭医生工作的积极性。
参考文献
[1] 薛锦花. 推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策[J]. 中国当代医药， 2011， 18（11）： 125-126.
日前，国务院医改办等七部门印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
谁来担任家庭医生
国家卫计委有关负责人指出，家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。
家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，并有二级以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。为更好地满足群众的中医药服务需求，将逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。有条件的地区还可以吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。其中，家庭医生将负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫技人员也要与团队紧密配合，共同为签约居民提供优质的服务。
居民如何自愿签约
国家卫计委有关负责人指出，居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为1年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。
引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。
签约居民有啥实惠
国家卫计委有关负责人指出，居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等，通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。
签约服务会在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策，增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。四是医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。
签约服务如何收费
国家卫计委有关负责人指出，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。
可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用，进一步增强家庭医生团队控费的动力。另外还可以探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。
家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。
如何激励家庭医生
区残联2017年“世界家庭医生日”系列宣传活动总结
2017年5月19日是第7个“世界家庭医生日”，我区各基层医疗卫生计生单位用系列关怀关爱活动多形式开展“世界家庭医生日”宣传活动，签约的家庭医生用心为签约居民送去优质服务。
一是宣传、义诊齐头并进。xx镇港口卫生院开展“我与家庭医生有个约定”活动，在卫生院门口人群集中处宣传家庭医生签约服务政策，同时为居民提供义诊服务，吸引了大批居民前来咨询相关政策并现场签订了家庭医生签约服务协议。xx镇下溪村村民夏玉明血脂高、左心室稍肥厚，乡村医生为其量身定制了治疗保健方案；另有一名残障村民行动不便，乡村医生上门为其办理签约服务。他们高兴地说，国家政策好，不仅为他们送来了健康，更节省了看病的钱。
二是选择重点区域，多形式开展宣传。娄庄卫生院为了进一步推进家庭医生签约服务工作，尤其是让农村贫困人口和计划生育特殊家庭以及重点人群享受到更优质的基本公共卫生服务，成立了以全科医生为首，公共卫生医生、乡村医生、护士等人员组成的家庭医生团队，在马赛村进行了一次宣传活动。活动中，家庭医生团队成员分别为辖区居民提供了家庭医生签约宣传、现场咨询、测血压、现场签约、随访、心肺听诊、糖尿病、高血压筛查及B超、心电图检查等，播放“世界家庭医生日宣传片”，利用显示屏投放宣传标语、为残疾人提供上门签约服务等。淤溪卫生院在武庄村卫生室开展为期半天的宣传日活动，在全镇7个村多媒体播放室播放家庭医生签约服务宣传片。沈高卫生院利用健康团队下村体检机会，组织相关医务人员在辖区内双星村开展“我和家庭医生有个约定”系列宣传活动。顾高卫生院临床医生及防保人员19日上午在夏庄村卫生室悬挂横幅，张贴宣传画，播放公益广告，发放乡村医生签约服务知识问答等宣传资料，同时家庭医生为居民进行了现场签约服务工作。
三是签约家庭医生提供上门服务让人舒心。罗塘街道康华二村73岁的宋奶奶，患有系统性红斑狼疮20多年，还患有糖尿病两年。康华社区卫生服务站家庭医生经常主动上门服务，为其测量血压、血糖，指导用药。宋奶奶激动地说：“家庭医生这么贴心，就像子女一样给予我们关怀，让我十分舒心。”淤溪镇的熊秋明老人身患高血压、糖尿病，瘫痪在床已经20余年，马庄卫生室的乡村医生经常上门为其服务。乡村医生说：“签约服务不仅是送健康，更是送温暖。”
全区共有23个基层医疗卫生机构组织开展了此次“世界家庭医生日”活动，当日全区共签约2000多户居民，发放宣传资料2000多份，接受咨询4000余人，宣传了家庭医生签约服务的意义和内容，传播了以签约服务促进健康管理的理念，增进了家庭医生团队社会美誉度，进一步推进全区家庭医生签约服务工作，提高居民签约的主动性和积极性。
关键词 全人群 家庭医生 服务体系
中图分类号：R192 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0022-03
Study on the family doctor service system for the whole crowd
LI Zhen-yu, YI Chun-tao, ZHU Li-zhen,
（Kangjian Community Health Service Center, Xuhui District, Shanghai）
ABSTRACT The family doctor system in the world has a long history of primary health care system. At present, China is still at the initial stage of the family doctor system. Kangjian community health service center as the first batch of pilot units of the family doctor service system in Xuhui District, is carrying out the family doctor service system to the whole population. However, according to the center’s human resources, it can not support the teams to carry out the family doctor service system lonely. The center, relying on the general practitioners as the main body, and getting support from the public health personnel, community nurses, other community health resources performs the signing contracts, establishing files, providing basic medical care, basic public health, referral, health advice, health assessment and a number of service commitments. In the experiment process, 40% of the population has been covered by the family doctor service. The reasonable service, on-demand referral, meeting the residents of family sickbed demand and health consultation requirement, expanding the coverage of chronic disease management has obtained the initial effect. The bold attempt has been undertaken in the use of modern media family doctors and residents’ communication, service, chronic disease bidirectional management. A first step has taken in promotion of family doctor health management connotations, and health assessment for the contracted residents. In a relatively short time the contradiction between service and demand has been solved.
KEY WORDS the whole crowd；family doctor；service system
国际上全科医生制度的建立已有上百年历史,而国内家庭医生制度尚处在起步阶段。近几年来，徐汇区康健街道社区卫生服务中心积极探索和推行全人群家庭医生制服务模式。中心建立了以全体全科医生为服务主体，公共卫生人员、社区护士、社区医疗资源为支撑团队的服务体系，实行居民签约、健康评估、建立健康档案、开展基本医疗和基本公共卫生服务、双向转诊、健康管理等多项服务承诺。到2011年底签约居民已达40.0%，提升了家庭医生健康管理的内涵、为居民提供从生命孕育到生命终结的全过程服务，报告如下。
1 搭建家庭医生工作班子
1.1 充实家庭医生队伍
在充分调研的基础上，我们以前三年中心提供的基本医疗和基本公共卫生服务数量为基数，居民的疾病谱和主要危险因素为变量，反复测算社区家庭医生需要数量。到目前为止，全社区已经配备30名全科家庭医生，每个家庭医生负责1 000名签约居民的健康管理任务，家庭医生采用上门服务和预约门诊相结合的方法为签约居民家庭成员提供连续、综合的卫生保健服务。目前已经签约1万多户，覆盖居民3万多人。未来2年内争取每位家庭医生负责2 000名居民的健康管理任务。
1.2 建立家庭医生工作站和配备家庭医生助理
在中心内部建立家庭医生工作站，作为家庭医生预约门诊的工作场所。站内还设置1～2名沟通能协调能力强，且具有心理学相关资质的专职护士作为家庭医生助理。家庭医生助理主要提供家庭医生门诊预约、日程安排、数据更新、热线咨询、安排出诊、联系转院、质控资料整理、活动通知、与社区志愿者和助老助医员联系，同时负责“家庭医生网站”、“家庭医生微博群”的管理和维护。
1.3 建立家庭医生支持团队
由预防科各条线负责人和公共卫生助理员组成，协助家庭医生开展健康管理，进行公共卫生专业技能培训，并协助家庭医生进行慢性病管理。
1.4 建立家庭医生顾问团
聘请社区内二、三级医院退休的专家教授担任家庭医生顾问团，家庭医生可以随时电话联系医学顾问，求解医疗中的疑难问题，取得老专家的帮助，提高了家庭医生诊疗水平。同时顾问团的专家定期到社区卫生服务中心进行专业辅导，举办健康讲座，参加会诊查房，在家庭医生与居民之间起到沟通桥梁作用。
2 拓展家庭医生服务内容
2.1 方便居民签约
针对居民不同的需求，我们利用各种渠道方便居民与社区卫生服务中心签约。门诊集中签约是最常采用的方法，儿童保健门诊和慢性病关爱家园也是签约的场所，此外我们还采取电话预约签约，发动居委干部、助老员和助医员上门签约等，在签约的同时建立健康档案、开展卫生宣教，方便了居民签约，使居民对家庭医生的接受程度越来越高。
2.2 提供优先转诊服务
凡签约居民病情需要，家庭医生可以在社区通过上海市第八人民医院自助挂号机（转诊直通车）直接转诊；家庭医生支持团队也可按照属地化管理原则，负责为签约居民提供出诊、会诊服务等。
2.3 开展健康咨询服务
签约时家庭医生会直接告知联系电话，居民可随时与签约医生联系，提出问题由家庭医生解答。家庭医生助理会通过微博或短信平台，及时向患者提供健康信息，或者提供转介服务。
2.4 落实居民健康管理
按需求分层次提供健康管理服务。按照徐汇区疾控中心慢性病关爱的分类原则，提供各种类型的慢性病关爱服务；而精神病、传染病、结核病及艾滋病高危人群管理等仍由团队公卫医生完成服务；流感、菌痢等门诊常见传染病由家庭医生完成访视；委托家庭医生助理一些季节性疾病信息或防治知识；建立病区家庭医生参与服务机制，病区医生通过跟随专家为签约对象提供细节关爱和团队关爱两种形式的慢性病关爱服务。
2.5 建立家庭医生工作网站
建立“家庭医生网站”，主要功能体现在几个方面：家庭医生信息公示、家庭医生助理与签约居民的实时沟通、签约居民网上医疗咨询、网上健康评估、网上化验结果查询、网上门诊预约、网上满意度测评、链接社区高血压网络管理平台、进行高血压自我管理。同时建立“家庭医生微博群”，实现医生与居民的直接互动服务。
2.6 进行签约居民健康评估
健康评估以门诊患者和签约居民为主，通过与居民面对面沟通，对居民常见健康问题风险进行评估。健康评估内容包括：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）风险评估、IPSS老年男性前列腺增生评估、老年人抑郁及焦虑状态评估、冠心病Framingham风险评估、糖尿病高危对象筛查评估、依托社区高血压网络管理平台进行高血压治疗及管理评估。每次评估只针对1项具体的健康问题，将调查资料直接录入信息化工作平台，在较短时间内得出风险评估的初步结论，并根据评估进行相关的健康指导和建议。同时居民可以通过互联网对疾病的治疗及相关健康管理进行点评，将健康管理由单向转变为双向。
2.7 建立家庭医生联系制度
保证全体家庭医生每月至少下社区1次，内容归纳为四个一；一次健康教育讲座，一次对若干重点签约家庭（以有重点关爱对象为标准）的家访，一次中医下社区巡诊，一次在居委蹲点（宣传卫生政策、交流、签约）。每次下社区提供其中2项服务并进行专册记录。
2.8 听取签约居民意见
根据以上服务每3个月对签约居民进行一次基本医疗、健康管理、健康咨询等方面的抽样问卷调查和网上调查，根据调查结果和居民意向适时调整服务内容。
3 康健社区家庭医生制服务的成效与问题
3.1 康健社区家庭医生制服务的效果
本中心自5月底启动全人群家庭医生服务责任制以来，我们完成了家庭医生队伍的组建，第一阶段签约工作已经完成，完善了家庭医生工作机制，建立健康咨询服务热线，家庭医生电子管理平台已经启动，家庭医生网站已初步完成；大多数家庭医生开设了个人微博，健康评估已经开展，家庭医生顾问团也已经建立，家庭医生服务体系已经初步形成。
实现了本街道近40.0%的家庭与家庭医生签约；居民满意度有明显提高，接受调查的所有居民都对家庭医生服务责任制的实行表示了认同；家庭病床建床数明显上升，门诊复诊率明显下降，通过转诊直通车按需转诊人次数也有了明显上升；健康档案建立、慢性病管理率等指标均有明显及稳步上升（表1）。
3.2 家庭医生制服务的问题和对策
在英国，社区居民均有资格在当地自由地选择1名家庭医生。每名家庭医生负责1 800～3 200个居民的医疗和预防任务，居民患病时首先到家庭医生处就诊，遇有疑难病或需要住院治疗的必须经家庭医生的介绍，才能转到专科医院或上一级医院继续治疗[1]。加拿大的家庭医生除提供一般门诊服务外，还提供慢性病管理、妇产科服务、儿童保健、精神心理治疗咨询和一些外科小手术等，70.0％的家庭医生还提供业余时间的电话咨询服务[2]。
在我国，目前已初步建立了全科家庭医生责任制度，对居民的健康进行科学管理，并利用居民健康档案将居民在社区和上级医院就诊的医疗信息及时进行补充和更新，掌握居民的健康状况[3]。2010年上海市政府提出将全面推行建立家庭医生制度。家庭医生不仅进行上门问诊，还负责转诊等工作并定时定点提供个性化健康指导[4]。
然而截止2010年9月，上海在社区全科团队工作的全科医生仅为1 457人[5]。本中心符合资质的全科医生仅30人，其中在社区卫生服务站全科团队工作的全科医生仅10人，如果全面实行家庭医生制服务，平均每位家庭医生要负责7 900位居民的健康管理任务，这肯定是难以胜任的。在目前条件下，最大限度地利用社区卫生服务中心及所在社区的医疗资源显得非常必要。
本中心基于人力资源短缺的实际情况，家庭医生第一阶段签约主要以居民需求为主，并逐步过渡到全体人群，同时将“社区居家护理”与“全人群健康管理”相结合，进一步扩大家庭医生服务的内涵和范围，实现从生理-心理-社会全方位的关爱服务。建立全人群家庭医生服务体系，对于在较短时间内解决中心人力资源紧张与社区居民对家庭医生需求之间的矛盾，具有十分现实的意义。
参考文献
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[4] 鲍勇. 中国家庭医生制度研究[J]. 社区卫生保健，2011，10(1)：1-5.
街道计生协会第7个世界家庭医生日宣传活动总结
5月19日是第7个世界家庭医生日,根据省、市卫生计生委进行转发并提出的工作要求,三里河街道计生协会与辖区卫生院一起在世界家庭医生日当天以“我与家庭医生有个约定”为主题开展家庭医生签约服务宣传活动。
活动现场,在悬挂着“我与家庭医生有个约定”的主题宣传横幅下,一张桌子,几个凳子,家庭医生正在热情地为前来咨询的群众讲解相关知识,并免费为群众测量血压血糖。家庭医生向村民们介绍了活动开展的主题、目的和意义,并派发宣传资料。以及入户面对面为特殊人群进行随访检查等形式,提供了个性化、全方位的家庭医生式健康管理服务,获得了村民点赞。
通过此次大力宣传,让更多居民认识签约服务,了解签约服务,愿意与家庭医生团队签约,从过去的被动服务,转变为有主动意识的服务；从过去的粗放式提供健康服务的方式,转变为精细化管理每个重点签约对象和每个家庭的健康在一个规范服务流程内,完成对每一个签约服务对象的动态健康管理。
此次活动以“世界家庭医生日”宣传及家庭医生签约服务活动为契机,进一步增强了群众对医疗卫生改革的获得感,提高了对家庭医生签约服务工作的认识,形成了与居民长期稳定的契约式服务关系,推动了家庭医生签约服务工作的健康发展,逐步实现家庭医生签约服务的全覆盖。
2017年5月19日是第7个“世界家庭医生日”， 为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和国务院医改办等7部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》要求，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增进家庭医生团队社会美誉度，提高居民签约的积极性，为推进家庭医生签约服务营造良好的社会氛围，在上级主管部门的领导组织下，xx镇社区卫生服务中心开展一系列活动，总结如下：
一、电视、LED户外广告宣传
与镇宣传部门合作，在2017年5月15日--31日期间在我镇电视新闻以及镇文化广场前LED户外显示屏播放“我与家庭医生有个约定”宣短片。
二、出版一期微信网络宣传
利用xx卫计微信公众号进行一期“我与家庭医生有个约定”的网络宣传。
三、利用各社区卫生服务站，多形式宣传
5月19日起分别在中心及各社区卫生服务站利用宣传展架宣传家庭医生式服务内容，在显眼位置悬挂横幅，为前来就诊的群众及家属派发资料，大力宣传家庭医生式服务政策惠福群众，家庭医生是每位群众健康的守门神。
四、举办 “我与家庭医生有个约定”大型公众咨询活动
5月19日下午3-5点，xx镇社区卫生服务中心联合xx居委、xx中心市场以及各社区卫生服务站在xx中心市场开展 “我与家庭医生有个约定”大型公众咨询活动。设立公众咨询台，悬挂宣传横幅，为前来咨询的群众解答家庭医生式服务团队、签约流程、服务内容、方式、家庭医生式服务小知识、优惠措施等，免费为群众测量血压、发放宣传折页和精美的宣传礼品，营造良好的活动氛围。本次公众咨询活动共接受x位群众咨询，派发宣传折页26种共计x份。
一、背景
XX年底我中心常住人口为60568人，高血压患者5809人，糖尿病患者1106人，恶性肿瘤患者241人，冠心病、脑卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合计慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人数,却缺乏有效的管理办法, 慢性病的防制任务愈加迫切与繁重，慢性病管理工作和建立健康档案成为制约中心公共卫生工作发展的重要环节之一,成为全街道重要的社会问题与公共卫生问题。一方面是辖区内大量慢病患者需要合理的健康指导，一方面是责任医生被动“硬性”指派服务对象和慢病患者参与健康管理的积极性不高，对社区医生的技术不放心、不信任。有时会出现医生一头“热”，居民一头“冷”的局面极大挫伤社区医生开展公共卫生服务的积极性，对自身职业价值观产生动摇，导致一部分的公共卫生管理未落到实处。
中心为积极调动社区责任医生和辖区慢病患者的主动性，提出了“签约粉丝”创新性工作思路。通过医生主动通过改善服务态度、提升业务水平来达到吸引“粉丝”的目的，与之签约，构成一个更加和谐紧密的医患关系，方便日后顺利开展公共卫生管理工作。
一、创新内部治理机制，开展综合改革，为全面实施“粉丝”式家庭医生制服务工作搭好桥、铺好路。
早在XX年底，我中心就结合实际工作、深入开展“三思三创”活动，积极推进社区卫生服务模式的转变，将XX年确定为社区卫生服务综合改革年。明确中心的工作核心由“以经济为中心”转变为“以社区公共卫生服务为中心”。创新内部治理机制，完成组织体系重构，建立以全科团队为核心的组织结构。改变原来的“三科一室”组织结构为“全科团队系统、支持系统和管理系统”的运行模式。撤销中心全科门诊室及防保科设置。将社区医疗机构需要承担的基本医疗服务和公共卫生服务真正下沉到每一个全科团队。另外创新绩效奖金分配，打破开展公共卫生工作“吃大锅饭”的传统，分配上向社区开展公共卫生工作人员倾斜，进一步激发了全科团队医生开展公共卫生工作积极性。为开展“粉丝”式家庭医生制服务工作打下了坚实的基础。
二、创新服务模式，在中心深入开展以“粉丝”为基础的社区卫生家庭医生制服务工作。
(一)、加强组织领导，确保顺利实施。中心成立了“粉丝”式家庭医生制服务工作领导小组。中心全体职工统一思想，掀起“寻找粉丝、吸引粉丝、签约粉丝”的高潮。
(二)、制定方案、质控制度及质控评分表。明确规定“签约粉丝”家庭的数量，质量等指标要求。同时召开团队长会议听取各方意见，征求中心医务人员的各种建议，对各类材料数据进行分析，不断形成和完善方案。
(三)、为更好开展工作，中心定期开展培训，强化社区责任医师及社区护士开展“粉丝”式家庭医生制工作的业务能力。采用“走出去学，请进来教”的办法提升广大医务人员的综合业务素质。XX年10月份举办二期关于“家庭医生制”工作的培训课程;11月份召开全科团队“家庭医生制”知识竞赛。XX年带领中心全科团队长参加全国性的有关“家庭医生制”服务的社区卫生服务管理研修班等。XX年开始，每个月都对全体社区责任医生进行家庭医生制工作培训，不断加深大家对于家庭医生制服务工作的认识。
(四)营造“粉丝”式家庭医生制服务工作氛围，利用多种手段，多条途径，在街道、社区、中心广泛宣传家庭医生制服务工作。中心班子多次向街道领导汇报“粉丝”式家庭医生制工作开展实施情况;联合街道全部社区开展宣传，在XX年6月在白云街道辖区内所有楼道张贴粉丝式家庭医生制服务签约告知书，做到全覆盖推广;通过横幅、电子屏、展板等形式宣传“粉丝”式家庭医生制服务模式;印刷“粉丝”式家庭医生制服务手册;召开“粉丝”与家庭医生见面交流会等各类活动。
(五)、进一步加强中心信息化建设，推进“粉丝”式家庭医生制服务信息化水平。和金唐公司协商配合，在健康档案信息系统中安装家庭医生制电子签约系统和粉丝签约档案核对系统。方便社区责任医生在家庭医生工作中的慢病随访的电子录入及完善居民电子健康档案工作。
(六)、质量控制绩效考核
质控科每月对责任医生“粉丝”家庭医生制工作完成情况进行质量控制，总结优点与不足，出具工作小结。同时在中心食堂和质控科墙面张贴“粉丝”式家庭医生制服务签约家庭工作进度服务情况一览表，通报每个月开展家庭医生制服务工作情况。质控科专管人员根据考核评分表将质控结果量化。质控结果与当月绩效奖金挂钩。
三、稳妥推进、分步实施，有序开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。
(一)“粉丝”式服务酝酿筹备期
XX年初，中心提出“粉丝”服务的概念，要求中心医务人员要与患者之间建立尽可能多的“粉丝”关系。开展“粉丝”式社区卫生服务模式的研究和探索。
(二)“粉丝”式服务开展慢性病服务实践期
XX年5月开始，每位社区责任医生在一个月内完成50个慢性病粉丝的个体签约工作，按照海曙区慢性病契约式服务的要求开展随访管理工作。共签约924个，极大提升了慢性病随访管理的依从性和管理率。
(三)“粉丝”式家庭医生服务探索试点期
XX年10月开始，每位社区责任医生在年底前完成对前期签约的“50个粉丝”向“50户粉丝家庭”的转变。全面启动“粉丝”式家庭医生制的试点工作。责任医生对“50户粉丝”每月进行随访1次(不限随访方式，但要求真实记录)，为患者制订个体化的治疗方案、体检计划、保健措施，提供疾病咨询和健康教育。
(四)“粉丝”式家庭医生制服务完善期
XX年开始，中心全面开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。要求每名社区责任医生在年底前完成200户粉丝家庭的签约工作。粉丝家庭尽量以依从性较好的高血压、糖尿病等重点人群为主，其他人群为辅。本着自愿的原则，责任医生在辖区范围内，选择愿意接受社区责任医生管理的“粉丝”，双方签订协议，各自遵守协定。通过张贴签约告知书、门诊、社区工作室、家庭病床等多种形式和途径开展签约工作。工作内容除了对签约家庭的每一位成员的健康档案进行完善以外，还要了解签约家庭的家庭信息、家庭背景调查、家庭评估等情况，每一位责任医生要有针对性地提供相应的服务。
四、“粉丝”式家庭医生制服务进一步推进社区公共卫生工作的发展。
中心现有19名责任医生参与“粉丝”式家庭医生制的工作。截至XX年6月底共签约各类“粉丝”家庭1767户，其中有高血压620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通过签约粉丝的家庭医生制工作，开展对重点人群的管理，尤其是慢性病人的随访管理，大大盘活了健康档案，提升了慢病规范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康档案建档率为54.17%，慢性病规范管理率：高血压为80.31%，糖尿病为79.18%。老年人健康管理率为70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康档案建档率提升为92.22%，慢性病规范管理率：高血压为85.20%，糖尿病为84.60%。老年人健康管理率为82.90%.
五、反思不足
(一)、社区责任医生工作量细化及绩效考核问题。
实施家庭医生制工作以来，社区责任医生在开展基本医疗工作任务和公共卫生工作的主动性大幅提升，但由于长期以来重医疗轻公共卫生的局面，使我们在对责任医生实际开展家庭医生制服务工作，尤其是公共卫生工作数量标准化测算上处在摸索阶段，对一些工作的有效工时及绩效考核还在不断调整完善中。
(二)、中心责任医生综合业务能力提升的问题。
社区责任医生对于开展家庭医生制工作的各项内容需要不断学习掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何开展医疗服务问题。对于开展“粉丝”式家庭医生制服务的工作方法形式有待加强。全科团队作为社区卫生服务的网底发挥着基本医疗和公共卫生服务的综合功能，全面提升社区责任医生的综合业务素质是我们今后的工作重点之一。
(三)、信息化改造步伐有待进一步加强和完善。公共卫生工作绩效考核实施工作量细化后，由于信息化的相对滞后，对于具体工作量的计算任务艰巨。另外各服务对象和内容之间的接口互通有待政策上的解决。
六、下一步关于“粉丝”式家庭医生制工作计划
(一)、对签约户数进行不断扩大和延生。责任医生在与粉丝进行精细化、互动化管理的基础上，开始尝试向200户以上家庭签约，逐步达到签约600户的目标。
【关键词】家庭医生式服务 全科医生 社区居民 卫生服务利用
【中图分类号】C913 【文献标识码】A 【文章编号】1674-4810（2014）34-0008-04
中国早在1999年《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中便提出“使社区居民都能够拥有自己的全科医师”，后于2005年、2006年相继命名两批“全国社区卫生服务示范区”。2006年8月1日开始施行的《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》中提到“社区卫生服务机构提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务，切实规范家庭医疗服务行为”。2011年2月印发的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》中提出“鼓励有条件的地区积极建立全科医生团队，推进家庭签约医生服务，为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务”，以此为依据的2011年各地医改工作进展监测结果显示，截至2012年1月底，全国有41.5%的市辖区推行了社区全科医生团队、家庭签约医生制度。北京市朝阳区为第二批被列入的社区医疗试点地区，从人口到医疗环境和条件均支持该项研究的开展。朝阳区按照“六普”人口数据为354万人，由此全区应建立1475个团队，需要4425名社区医务人员。本研究是在家庭医生式服务影响居民就医的假设基础上开展调研，旨在为找到一个促进卫生资源利用、提高卫生服务可及性的可行方案而提供参考和帮助。
一 对象和方法
1.调查对象
本研究以北京市朝阳区为目标区域，以该区域内全部社区卫生服务中心及其所覆盖的居民为目标，采用典型抽样的方法，从中选出四家具有代表性的社区卫生服务中心，而后采用单纯随机抽样的方法，各抽取5名在其中工作的全科医师、5名其所覆盖的签约居民，共计20名签约居民和20名全科医生作为样本，展开调研。
2.调查方法
第一，文献研究。以“家庭医生式服务”“社区卫生服务”等为关键词搜索相关研究文献;在国务院官网、卫计委官网等以“社区卫生服务”“家庭医生式服务”等为关键词搜索该制度相关的法律法规及国家、北京市、朝阳区各级政策性文件。
第二，调查研究。首先从朝阳区卫生局和朝阳区社管中心了解区域总体情况，并选取四家社区卫生服务中心――分别为一家签约率最高、一家签约率最低和两家签约率中等的社区卫生服务中心作为样本。
然后以上述四家社区卫生服务中心为研究对象，以问卷形式分别调查各中心2010～2013年签约率、日平均门诊量及接诊频次最高的十大病种和十大常用药。
第三，定性访谈。在上述四家社区机构中，各寻找5名签约居民和5名全科医生，共20名签约居民和20名全科医生进行深度访谈并录音。访谈重点是对该项政策的理解和感受、签约对居民在选择利用卫生服务上的影响、对该项政策的满意与不满意之处以及自己的意见和建议。
3.数据录入与分析方法
问卷调查资料采用Microsoft Excel 2010进行数据录入、分析和绘图;将定性访谈录音及时转录成Word文档，将现场观察收集的各种信息进行文字描述汇总，提取核心观点进行分析。
二 调查结果
1.家庭医生式服务工作主要内容
朝阳区社区家庭医生式服务工作的开展内容主要包括：免费签约，每年一次健康评估及规划，“点对点”健康教育及卫生信息传达，对确有需求的老年人进行上门健康服务，费用减免、方便挂号等优待措施。
2.区域总体情况
北京市朝阳区于2011年4月28日召开了社区卫生家庭医生式服务工作的启动大会，会上确立了各社区卫生服务中心2011年开展家庭医生式服务的工作方向，同时，区卫生局将家庭医生式服务纳入了2011年社区卫生绩效考核。截至2013年年底，朝阳区社区卫生服务中心总数为42个，已开展家庭医生式服务机构数量为42个，签约人数占辖区常驻总人数的61.01%，参与家庭医生式服务的医务人员总数为208人。我们从中选取签约率最高的社区（以下简称A社区）、签约率最低的社区（以下简称D社区）以及两家签约率中等的社区（以下分别简称为B社区和C社区）作为样本进行了深入调研。
3.所选取社区卫生服务中心具体情况
第一，签约情况。总体而言，从2011年制度开始实施，至2013年年底，平均每社区签约人数由15310人增至41513人，每年呈明显上升趋势。截至2013年年底，A社区签约率从2011年的90%增至100%，B社区签约率从2011年的10%增至80%，C社区签约率从2011年的3%增至76%，D社区签约率从2011年的1.5%增至55.9%，且各社区每年均
呈明显上升趋势（见表1）。
数据说明：（1）各社区家庭医生式服务团队总数较签约居民人数过少，说明全区过分追求覆盖面，这将直接导致服务质量低下、形式化、医务人员工作量大、压力大，无法达到预期效果等一系列问题，见表1;（2）连续四年签约居民总数平均值逐年上升，说明朝阳区总体签约人数逐年增多，又因各社区签约总数及签约率均呈逐年上升趋势，说明多数居民对家庭医生式服务认可度较高，愿意参与，见图1、图2。
表1 四家社区2010～2013年签约居民总数（签约率）情况
机构
团队总数
2010年
2011年
2012年
2013年
A社区
14
0（0）
58000（90%）
64000（100%）
64700（100%）
B社区
13
0（0）
1818（10%）
20292（76%）
20508（80%）
C社区
8
0（0）
75
（3%）
11034（72%）
11576（76%）
D社区
18
0（0）
1347（1.5%）
67076（54.1%）
69268（55.9%）
平均值
0.0
15310.0
40600.5
41513.0
图1 签约居民总数变化趋势
图2 签约率变化趋势
第二，日平均门诊量情况。从2010～2013年，平均每社区的日平均门诊量由215.75人次增至431.5人次，并呈逐年增长趋势。截至2013年年底，A社区日平均门诊量由2010年的298人次增至928人次，B社区由2010年的215人次增至283人次，C社区由2010年的145人次增至185人次，D社区由2010年的205人次增至330人次，且各社区均呈逐年增长趋势，见表2、图3。
数据说明，朝阳区社区卫生服务中心总体接诊人数逐年增多，这其中家庭医生式服务的开展对社区医院的宣传作用功不可没，看病进社区的理念正逐渐深入人心，而这也正是开展家庭医生式服务所希望看到的结果之一。另外，A社区的日平均门诊量增长速度明显高于其他三个社区，联系A社区签约率最高且后两年为100%的事实，也可以推断，家庭医生式服务的开展是使居民愿意选择社区就医的原因之一，见图4。
表2 四家社区2010～2013年日平均门诊量情况（人次）
机构
2010年
2011年
2012年
2013年
A社区
298
512
719
928
B社区
215
221
277
283
C社区
145
147
164
185
D社区
205
255
300
330
平均值
215.75
283.75
365.00
431.50
图3 日平均门诊量变化趋势
图4 日平均门诊量增长速度
第三，常见病及常用药物情况。调查结果显示，四家社区卫生服务中心医疗服务2010～2013年连续四年均以慢性病、老年病人为主，如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、失眠等，而常用药也以控制血压、血糖、血脂为主，如硝苯地平控释片、拜新同、辛伐他汀、拜糖平、安定（艾司唑仑）等。由此可得，一方面，目前家庭医生式服务基本等同于慢性病管理，主要服务人群为中老年人，建议重视吸纳儿童、青年和健康成年人参与，鼓励这类人群求医问药首选社区、首选签约团队，使工作的开展更加符合家庭医生式服务的理念;另一方面，签约居民享受的免费测血压、血糖服务，看似简凡，却使居民受益良多，颇受居民欢迎。
4.访谈情况
第一，家庭医生式服务受认可程度。居民有效访谈15人，医务人员有效访谈20人。居民15人中有14人对国家实行家庭医生式服务表示总体上满意;医务人员20人中有16人对实行家庭医生式服务表示总体上满意，2人表示不满意，2人表示喜忧参半。而对其中的电话服务，居民和全科医生尤其赞不绝口，均提到通过随时随地的电话沟通，不仅方便居民求教、预约，提高了医务人员的工作效率，更拉近了医患关系，使双方更亲近熟悉。另外，建立电子健康档案也受到居民和全科医生的广泛认可，有3名居民提到电子健康档案使挂号、沟通病情、拿药更加便捷;有9名医生提到建立电子健康档案后可对居民的病情心中有数，从思想上更加重视病人，病人则可以找了解自己的医生，也更加信任医生，依从性也随之增强。
问：您个人觉得开展家医服务前后有什么明显变化？
居民1：打电话方便，能找着人，要是有什么我需要的药，他还能主动通知我。
居民2：方便，有固定大夫负责，可以随时电话咨询。
居民3：有电子档案，有时候我忘了上次拿的什么药，大夫能从电脑里调出来，沟通起来更方便了。
医务人员：病人乐意电话咨询我们，不管是自己还是家人有什么问题。
第二，居民理解情况。15名居民中无一人对家庭医生式服务有明确的认识，只将其理解为一项惠民政策，使就医用药更方便。医务人员也都无奈表示，居民认为既然签了约，医务人员就该提供上门服务，随叫随到，有的居民更认为医生出诊是免费的（其实只有极少数卧病或空巢老人才能享受免费上门服务），甚至有些居民因感到隐私泄露、不信任而排斥这一服务。
问：您是怎么理解这项制度的？
居民：就是觉得好、方便，有认识的大夫，可以打电话，也没多想，让签就签了。
问：谈谈您对这项服务的意见和建议。
医务人员1：有些居民排斥，不理解，缺乏宣传。
医务人员2：病人不理解，经常要求上门服务，有的还认为出诊都不收费，需要解释。
医务人员3：大夫出不去，病人不理解，认为自己有需求大夫就应该上门服务，需要媒体配合宣传。
第三，投入情况。人力财力投入情况：调查结果显示，朝阳区参与家庭医生式服务的医务人员总数为208人，而按照“六普”人口数据朝阳区共计354万人，由此全区应建立1475个团队，需要4425名社区医务人员，同时调查数据显示，社区医院日平均门诊量逐年增加，社区医务人员紧缺程度已显而易见。接受访谈的居民和医务人员均谈到，医生、护士较少是目前社区最大的问题。居民提到医生太忙，根本叫不到家里，医务人员也表示虽然开展了家庭医生式服务，但人员编制和薪资并未随之增加，远郊社区医务人员更表示人才流失严重，加之家庭医生式服务的开展列入绩效考核，如此使医务人员工作量激增，医务人员承受着巨大的身心压力。另外，工作中的许多具体细节仍不明确，给医务人员带来了困惑和矛盾。
问：谈谈您对这项服务的意见和建议。
居民：医生太忙，力不从心。
医务人员1：可操作性不强，人员不够，管理困难，护士、防保人员形同虚设，主要工作落在医生肩上，压力太大。
医务人员2：跨步太大，需要慢慢来。
医务人员3：达不到预期的效果，上门服务有难度，如偏远的社区人员流动性大，留不住人，医务人员紧缺，工作量又大，需要壮大团队。
医务人员4：交通不方便的社区做不到一年一次入户，归入绩效考核带来更大压力，使工作质量下降。
医务人员5：人员有限，加大人力、财力的投入和支持，改善待遇，鼓励医务人员积极参与。
药物设备投入情况：访谈结果显示，目前社区药物设备的配备及使用方面存有巨大争议。有居民认为，现在的社区医院不如从前，过去常见病都能治，还能做简单的小手术，现在甚至有些常见病都得到大医院拿药;医生则表示，对社区的有些限制是必要的，如由于社区医生的诊断水平有限，限制大型设备的使用是正确的，但对许多对药物的控制的确有不合理之处，如每次开药的数量限制不合理、社区药物配备不齐全等，反而造成了居民求医问药的不便，甚至对医联体、双向转诊等工作的顺利开展造成阻碍。
问：谈谈您对这项服务的意见和建议。
居民1：缺设备、缺人才、缺药，简单常见病看不了，能治的病治不了。得加强医生的培养，提高大夫水平。
居民2：药不全，拿不到所需的药，好大夫少，年轻大夫没有发展，真正有病还得去大医院。
医务人员1：药物规定有些死板，用药范围窄，病人从大医院回到社区后，后续治疗接不上;有些药，如中药、中成药，每次能开的数量过少，限制不合理，造成病人不便。
三 分析与讨论
1.家庭医生式服务在朝阳区得到了很好的落实，受认可程度较高
全区42家社区均已开展该项服务，总体签约率过半，各社区签约人数（率）及日平均门诊量均呈逐年上升趋势，说明家庭医生式服务在朝阳区得到了很好的落实，且已有所成效。访谈结果也表明，不仅家庭医生式服务受到了全区居民与社区医务人员的认可和欢迎，而且他们还对家庭医生式服务抱以积极的态度与希望，十分有利于医患双方积极性的调动以及家庭医生式服务各项内容的顺利开展。其中，建立电子健康档案和电话沟通服务受认可程度最高。
2.存在的问题
第一，宣传不到位，居民曲解。居民对家庭医生式服务具体开展细节的一系列误解，给医患沟通带来了不必要的麻烦和矛盾，归根到底还是因为宣传不到位。我们认为，宣传任务不该由医生担负，而需管理层与各方媒体的配合，将服务的各项细节明确告知各家各户，并附有详细的解释。
第二，投入不足致使有些服务得不到落实，成为开展家庭医生式服务的最大阻力。
首先是力财力投入不足。（1）发表意见的15名居民均表示社区医务人员过少，20名医务人员则表示一个团队负责800户，使该项服务显得形式化，无法落到实处，根本不能有效照顾到每家每户，更难以满足居民入户诊疗的需求。（2）团队分工不合理。参与家庭医生式服务的主要是医生，护士和防保人员参与较少且发挥作用不大，而有些工作完全可以由护士或防保人员负责;医护比率不合理，有些社区因护士少，而大量工作落在医生肩上，使其应接不暇，致使工作质量低。（3）偏远社区的人员流动性大，人才留不住，造成社区医务人员不足，又因地处偏远、交通不便利，上门服务更加困难。（4）开展家庭医生式服务的许多细节不明确，责任分工不清晰，如上门输液护士用不用守着、上门服务的交通费由谁来支付等。（5）将一年一次入户服务归入绩效考核，工作量过大，可操作性不强，给医务人员带来更大的压力，使工作质量下降;（6）社区卫生服务中心需将居住超过半年的居民视为常住人口，并提供家庭医生式服务，而对其中存在的流动人口管理，给社区工作带来更大的难度。
其次是药物设备不足且各社区参差不齐。社区药物规定较死板，用药范围过窄，病人从大医院接受治疗后回到社区，后续治疗接不上。如放了心脏支架的病人回到社区进行后续康复治疗，但社区没有氯吡格雷，病人得回大医院拿药，使社区服务失去了意义。病人也不理解，认为既然签了约，就应该在社区得到应有的服务、拿到该拿的药。又如，社区没有大医院的某些药，会用现有的药物代替，但病人不理解，会有所担心。另外，有些药（如中药、中成药）每次能开的数量过少，限制不合理，尤其给交通不便、行动不便的病人带来了不便。缺药，设备配置参差不齐，远郊社区没有心电图、B超等，社区能治的病却治不了，这是居民和医务人员普遍反映的问题，严重阻碍了家庭医生式服务的落实和进一步发展。另外，调查数据显示，四家社区医院2010～2013年连续四年的常用药物除顺序调整外基本无太大变化，侧面说明社区未能及时更新用药，与大医院用药拉开了差距，成为导致社区卫生服务缺乏连贯性的因素之一。
四 政策建议
1.加强宣传，使居民准确理解家庭医生式服务的各项细节
宣传工作应由当地政府、卫生行政部门以及医院管理层专人负责，加强宣传，适当改变宣传策略，并重视与其他媒体的配合，保证每位居民在签约前明确家庭医生式服务理念及具体服务内容与形式，为后续医务人员的工作做好铺垫。
2.加大人力、财力投入，确保服务质量
建议增加编制，最好有专人来负责这方面工作，改善医务人员待遇，以鼓励医务人员积极参与;一年一次上门服务的规定过于死板，应按需提供上门服务，更多的沟通通过电话形式即可完成;不应太强求签约率，强制扩大覆盖面只会降低服务质量，应少量保质，在增加工作人员的基础上增加签约人数;增强医生规范化培训，提高医务人员水平，以增强家庭医生式服务团队的可信度;需要其他专业医生的配合，建议扩大服务网络，使更多不同专业的大医院参与进来，由社区作为牵线人，为病人提供更加全面地服务;建议增加定期居民反馈，使医务人员了解病人的想法，以更好地改进工作。
3.调整药物设备投入，确保家庭医生式服务的连贯性，减小服务阻力
建议重新评估社区药物和设备的配备权限，适当扩大社区医生开药权限，使家庭医生式服务团队能充分发挥作用，更加方便居民看病用药;同时应加强对居民的宣传教育，使居民理解社区与大医院的用药区别，并对社区用药给予信心。
参考文献
[1]卫生部等.关于印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》的通知（卫基妇发〔1999〕第326号）[EB/OL]
[2]卫生部、国家中医药管理局.关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》的通知（卫妇社发〔2006〕239号）[EB/OL]
