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【关键词】临床路径；静脉全身麻醉；麻醉管理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】C【文章编号】1008-6455（2011）04-0358-01
临床路径是指针对某一病种制定出医院内相关医务人员遵循的诊疗模式，从病人入院至出院依照该模式进行检查、麻醉、手术、治疗、护理等医疗服务的管理。临床路径是一种医疗管理模式的转变，综合疾病、心理、社会环境、人际关系等因素，该模式充分体现了以人为本，缩短诊疗过程，节约医疗费用。临床路径管理模式目前在全国多家医院推广执行，并作为公立医院改革的重要内容，在2010年已启动实施临床路径管理的试点工作。临床路径管理的实施改变了传统的诊疗模式，将使患者治疗项目过程趋向于标准化、程序化、精细化发展，医疗行为在治疗中的随意性得到限制和减少，从而能够有效实施规范，保证了医院资源的合理利用和科学管理。
我院自2010年5月以来逐步在整形美容门诊行静脉全身麻醉的病人实施临床路径的麻醉管理模式，明确医生职责和工作流程，不断地修正和实践，逐步制定了完善的麻醉安全管理流程和制度。
1 一般资料和方法
回顾性分析2009年1月至2011年2月在我院整形美容门诊实施静脉全身麻醉病人的基本资料和麻醉实施质量安全、流程时间、费用情况、病人满意度的对比。选择2009年1月至2010年4月整形美容门诊实施静脉全身麻醉病人20例（I组），2010年5月至2011年2月实施静脉全身麻醉病人20例（II组）。两组病人据美国麻醉医师协会ASA分级为I-II级，无循环、呼吸系统疾病，无麻醉相关禁忌症。
2 临床路径的制定
依据减少整形美容门诊病人麻醉费用，提高麻醉质量安全的临床路径管理的原则，结合我院整形美容门诊实际情况，制定实施麻醉管理的基本流程：规范手术麻醉前检查项目、麻醉前评估、麻醉方法及药物的选择，麻醉后并发症的预防和治疗，提升病人的满意度，保证麻醉质量和安全标准。
2.1 管理小组：由整形美容科主任和麻醉科主任负责管理和监督麻醉管理的临床路径的制定和执行。
成员：整形美容医生和护士，麻醉医生。
2.2 制定和解读临床路径:由麻醉和整形美容科主任共同主持，召集全体医护人员解读临床路径的意义，分析讨论和制定整形美容门诊静脉全身麻醉管理的基本流程和麻醉方案，动员全体人员强化观念，自觉遵照手术麻醉管理路径执行，并及时进行沟通和修正，确保该临床路径的科学性、程序化和标准化。
2.3 建立门诊计算机管理系统：分为3大板块（1）基本信息采集：由整形美容门诊医生录入病人的基本信息，建立电子档案，开具手术麻醉前检查项目，病人有特殊情况及时通知麻醉医生，共同沟通确认特殊检查和术前准备。（2）手术麻醉信息录入：包括手术前沟通记录、手术和麻醉知情同意书、麻醉记录单和手术记录单、术殊情况的沟通等。（3）术后护理记录单：包括病人离院前的评估记录。
3 临床管理路径
（1）整形美容门诊实施手术行静脉全身麻醉的病人由门诊医生进行基本信息录入和初步评估（包括ASA分级，既往疾病史，循环和呼吸系统评估）并和病人第一次沟通，有沟通记录。
（2）完善手术病人实验室检查：血细胞分析、凝血功能等检测，并录入门诊病历。
（3）麻醉医生和门诊医生共同评估病人情况，确定手术及麻醉方案，与病人沟通，告知手术前禁食水和注意事项，签署麻醉和手术同意书。
（4）麻醉实施和管理：由麻醉医生根据病人的情况和手术种类、时间长短确定物的选择。手术医生和麻醉医生最少三次术中沟通，保证及时麻醉复苏，减少术后等待时间和节约用药。
（5）麻醉复苏后监护管理：病人苏醒后生命体征平稳，转入门诊术后恢复室，麻醉医生和恢复室护士进行交接，并记录电子病历。
（6）麻醉后不良反应的处理并录入电子护理病历。
（7）建立离院病人评估系统：麻醉医生或临床医生评估离院标准，并录入护理记录。
4 统计学处理
将研究对象信息采集，录入Epidata数据库，应用SPSS17.0统计学数据处理，将两者基础资料，实施手术麻醉后的总费用，术后并发症，离院时间、病人满意度等进行比较。
5 结果
5.1 两组病人在年龄、体重等基本信息的差异无统计学意义（P＞0.05）；
5.2 两组病人实施手术麻醉后的总费用的的差异有统计学意义（P＜0.05）；
5.3 两组病人出现术后并发症的差异无统计学意义（P＞0.05）；
5.4 两组病人离院时间和满意度的差异有统计学意义（P＜0.05）。
6 体会
整形美容门诊手术病人术前准备时间有限，病人情况的评估易发生遗漏和疏忽，病人在院观察时间短，手术麻醉的安全隐患多，潜在风险高。
在整形美容门诊实施静脉全身麻醉管理的临床路径，创建门诊电子病历，不但能够为医生提供系统和方便的信息管理，有利于协调科室间工作流程，为病人提供了和谐的医疗环境,不但能够减少病人的手术麻醉费用，缩短在院就诊和观察时间，病人的满意度和信任度得到了提升。临床路径的实施需要在临床工作中不断的完善和修正，使其更加科学化、程序化和标准化，为我国医疗改革的发展开辟新的前景。
参考文献
[1] 朱士俊，临床路径在医疗质量实时控制中的应用研究[J].中华医院管理杂志。2003，19（10）：594-596
[关键词]临床实习;麻醉;PBL教学法;LBL教学法
[中图分类号]G424.1
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)07-0278-03
麻醉专业临床实习是继3年基础课与1年临床课学习之后的一次理论联系实际的重要教学阶段,是整个教学过程中最后一个重要的实践教学环节。近年来,各医学院校麻醉教研室在麻醉专业临床实习教学中,采取了多种形式的教学方法,取得了不同的效果。以问题为学习基础(Problem-BasedLearning,PBL)的教学模式是以病人为临床问题来引导学生自学和讨论的学习方法,也是一种通过实践发现问题,再解决问题的教学方法。其基本特点是把重点放在培养学生掌握解决问题的能力上,与传统教学模式相比,它以重能力培养代替重知识传授,以“提出问题-建立假设-收集资料-论证假设-总结提高”的五段式教学代替传统教学模式,重视基础科学与临床医学的有机结合。在过去20年中,是全美麻醉住院医师提高危重疑难手术麻醉质量的重要学习方式。本研究对PBL教学法在麻醉专业临床实习带教的效果进行探讨,旨在进一步推进教学方法改革,提高临床教学质量。
1资料与方法
1.1研究对象:2006～2008年在我科实习的医学院麻醉专业学生24名,分成2个实习组。
1.2实施方法:分组方法:将24名学生根据实习年份分成2个实习组,每组12名,第1组为实验组,第2组为对照组。将实验组学生进行PBL教学模式,对照组学生运用传统教学模式-“以授课为基础的学习”(LectureBasedLeafing,LBL教学法)进行实习。
PBL教学组:在麻醉科的临床实习中,我们将12名学生组成一个PBL小组,每周有教师定期与学生见面,基本的教学过程为:每周通过病例给学生提供有关病人的信息,学生根据所获得的信息进行讨论,提出麻醉可能面临的问题和疑问,即建立假设;然后指导每个学生从不同的方面去收集资料(包括计算机检索和查阅文献),进行自学,并准备一份书面报告,在下一周展开讨论,对其病理生理、术前准备、麻醉评估、麻醉方案及术中麻醉管理进行更为深入的分析,直到达到预期的教学目的为止,最后教师进行总结,通过苏格拉底式对话,让学生复述临床推理技巧,回答学生提出的与PBL相关的问题。同时,每周在PBL之后适当地安排专题讲课,讲课的目的是向学生提供更多的信息,让学生了解相关新观念、新动态及新方法,并利用每周的临床讲习,分次向学生示范开展模拟操作训练。由专职教师逐一培训与练习,提高实习生实践操作基本技能如椎管内麻醉的操作、神经阻滞术、气管插管技术、深静脉穿刺技术、动脉穿刺技术、心肺复苏术等。使学生熟悉基本麻醉的操作过程,避免实习中对病人造成不必要的创伤。这样理论与操作穿插在一起,通过设计临床问题,学生在临床中反复运用所学的知识,从而使学到的知识更加牢固,提高了学习效率。
LBL教学组:由承担上述PBL教学的教师带教,由教师讲解与临床实习中密切相关的知识,讲解的内容与PBL教学组大致相同,并组织学生观看教学录像,示教部分病例及临床操作。
1.3教学效果评价:本阶段实习结束后分别对PBL教学组和LBL教学组学生同时进行相同试卷测试,并对成绩进行比较,对学生的实习行为进行评分。
1.4考核方法:由本教研室具有丰富教学经验的教授、副教授组成专家考核小组对实习医师进行毕业考核,分理论考试及技能操作,各占50%,总分100分。按照我校制定的麻醉系实习医师基本功考核内容和标准将评分标准和各项指标量化。并向实习医师结合病例进行针对性的基础理论提问。
实习结束后学生填写有关教学法的不记名问卷词查表。以10分制计分,对调查项目以“优(10分)、良(8分)、中(6分)、差(4分)”4级评分。学生对教学效果的评价项目包括激发学习兴趣、评判性思维能力、提高自学能力、同学间协作能力、拓宽知识面、提高表达能力、深刻理解和记忆、基本操作能力、归纳总结能力等方面。观察麻醉相关医疗差错发生率。
1.5统计学处理:计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用两样本均数t检验,计数资料采用χ2检验。P
2结果
PBL教学组学生考核成绩为(88±9)分;LBL教学组学生考核成绩为(74±8)分,两组差异具有统计学意义(P
3讨论
PBL教学法能有效激发学生学习兴趣和学习热情,他们在参与的过程中不断地发现自我,使自我的价值得到肯定,在讨论中积极发言,提出问题,能认真听取老师的指导,完成各项实习任务。PBL教学法的主要特点是以问题为基础,以小组讨论为形式,强调以学生为中心,这种学习过程可以使学生养成一种积极的学习习惯,有利于调动学生的积极性、主动性。其次,在PBL教学中,学习活动是一个团队活动的过程,能在教学中同时培养学生的团队合作精神和与人交流的能力。因此PBL教学法可以激发学生的学习兴趣,培养其思维能力,增强理论知识理解能力,提高分析能力和学习效率[1]。以往在临床实习教学中多采用传统的LBL教学法,学生缺乏学习的主动性。本研究的结果表明,PBL教学法能使学生取得更为理想的成绩,对教学效果评价明显高于LBL教学法。Schmidt对820名荷兰马斯特里赫特大学PBL课程毕业生进行问卷调查,要求学生以自我报告的形式评价本人与职业相关的19项技能,结果显示,学生对自己在合作、问题解决、独立工作、交际能力等方面的技能表示满意。
3.1PBL教学程序
3.1.1提出问题:建立假设教师根据不同的教学内容呈现典型实例,引导学生弄清以下几个方面问题:①病理生理特点、麻醉方案及管理、存在的问题。②已掌握的知识是否足以解决目前的问题,还需要获取哪些方面的信息以及获取信息的渠道。③根据假设制定计划,任务分配到每个组员。
3.1.2收集资料:整合信息小组成员根据所分配到的任务,带着问题,利用网络、图书馆、专家咨询等各种资源获取所需要的信息,各组由所选出的组长定期组织召开小组会议,互相交流、整合信息、团结协作,逐步解决问题,并进而发现新的需要解决的问题。
3.1.3讨论和总结:各小组将研究成果制作成幻灯片,每组选派1名代表进行汇报。汇报完毕后各组间进行相互提问和讨论,带教老师根据讨论内容,提出有关问题,如本病例的病因、病理生理、治疗、麻醉管理等方面的问题,各小组将解决问题的方法提出来讨论,并提出疑难问题,带教老师在旁引导、启发、协助学生寻找问题的答案,最后归纳总结。
3.2实施PBL过程中应注意的问题
3.2.1时间的分配:在实施PBL的过程中,教师和学生都必须明确解决每一问题所需的学习时间,时间的多少取决于学生的知识、技能以及问题的复杂程度。一方面教师应保证学生有充足的时间去学习,让他们尽量获得较多的信息,为下一步的学习打下扎实的基础。可用分组自学查阅资料方式,每周安排一个下午让学生到图书馆查阅文献资料,以保证学生有充足的准备时间收集资料,撰写发言提纲。另一方面,学生不可因花了大量的时间而泄气,引入的问题学生应能较快地理解其中的一些内容。对学习时间的分配应有一个科学的安排和合理的调整。教师并不需每次都在场,但需在每次PBL学习开始和最后总结与评价时到场,当学生遇到困难时,教师应随叫随到,教师并非充当学习的直接信息资源,而是起到一个诱导、启发学生思路向正确方向发展的作用。因此,他们需要掌握促进学习的技巧,当学生需要某种知识时,可只提供解题思路及理解问题的技巧。
3.2.2时机的选择:麻醉实习是以临床实践为主要形式来进行的,在整个麻醉专业临床实习过程中,要体现实践-认识-再实践-再认识的过程。先从模拟训练开始人手,由专职教师对局部麻醉、硬膜外麻醉、全麻插管逐一培训与练习,以便使学生们均能较熟练地掌握麻醉学专业的操作技能,强化临床思维。期间通过讲座让实习生熟悉手术患者病情估计、麻醉方式选择、麻醉管理、术后镇痛、操作技术、各种穿刺技术,约实习8-10周后实施PBL教学法使学生认识危重疑难病人和手术的麻醉风险与预防及术中管理,以达到综合素质的整体提高。
3.2.3问题的选择:问题是引发学习的导火线和串接学习活动的中介线,是教学的起点,同时又是学习过程的动力。问题的质量直接影响着学习活动能否有意义地进行,教学成功的关键就在于良好的问题设计。PBL选取的病例应该能够引导学生自然地进入规定的学习领域并且达到预想的目标,应能帮助学生回忆他们已掌握的知识,并可讨论出更多的问题。Norman等人阐述了PBL案例应遵从的原则:①学生通过研究案例得出的学习目标应该能够与教师制定的学习目标相一致;②拟定的问题应该适合课程的进度以及学生的理解水平;③编写的案例应该能够引起学生的兴趣并与随后的实践密切相关;④基础知识应该揉合在临床案例中,从而培养学生对知识的整合能力;⑤案例中的线索应该能够引导学生展开讨论并寻找答案;⑥问题应具有广泛性,以免小组讨论过早结束;⑦案例应该能够激发学生的参与兴趣,学生应该能够通过多种渠道查找到有关信息。总之,PBL问题设计最重要的标准是要有利于思考、分析和推理,促进自主学习。2007年的美国麻醉医师学会(ASA)年会上,将近50%的知识更新内容均为PBL形式,综阅其每个病例讨论内容,均是各类亚专业麻醉中危重或疑难病人,麻醉如何考虑与处置的内容,如妊娠同时合并重度脊柱侧弯且饱胃的妊娠妇女接受紧急剖宫产,应如何进行麻醉,合并重度心脏二尖瓣狭窄,需要进行急性阑尾炎手术的病人,如何进行麻醉选择与管理等。
在设计问题时必须以教学大纲的要求为核心,并考虑教学目标、学生现有水平、知识结构和动机态度等因素。以临床典型的或常见的病例作为讨论内容,既要有明确的主题,又要有一定的广度和深度。例如“局麻药的神经毒性”“饱胃病人的麻醉处理”“术中气道压异常的分析与处理”“高龄病人的麻醉”等。也可由学生生提出她们在实习中感到困惑的问题,例如“怎样预防术后呕吐的发生”“如何合理运动术后镇痛技术”“怎样提高硬膜外穿刺成功率”等,实习生组长可把这些问题集中整理后作为讨论资料,并告知实习生提前做好准备。
我们认为设计问题应遵循下面原则:①紧扣教学大纲,符合教学目标;②提出的问题应涵盖明确的教学目的和意义;③所涉及的知识内容或有关知识内容应是临床麻醉中必需解决的问题;④学生应易于查阅文献。
3.3体会:PBL教学法与传统教学法有很大不同,强调学生的主动学习,使学生有很高的主动性,有较高自主性和解决问题的能力,尤其在自主学习、协作、沟通、创新等方面有着突出的效果。
3.3.1新问题的构建是学习功效的重要决定因素。带教学生实习时可以一个实际的临床问题为起点。如对学生提这样的问题:患儿,男,5岁,因法乐氏四联症入院手术,请问:①该疾病的病理解剖及病理生理特点;②术前准备;③术前及术中SpO2的处理;④麻醉注意事项;⑤体外循环特点;⑥术后管理要点等。
3.3.2注意PBL教学法与病案式教学法综合运用。先通过病案式教学法将具体病案进行演示,让学生通过讨论得出需要解决的问题,然后通过PBL教学法寻找答案,最后由教师进行总结。加强了理论与实践的联系,综合运用PBL教学法与病案式教学法可使学生对临床工作有初步的认识,锻炼学生互相合作的团队精神,为以后的工作打下一定的基础。用PBL教学法和病案式教学法将疾病从术前评估到术后管理有机结合起来,形成一个整体,使许多学生通过对疾病麻醉术前、术中、术后处理的每个环节,增强对实际问题的预测与处理能力,有助于提高学生分析问题的整体观能力。避免了学生容易忽略深层次问题的缺点,也弥补了PBL教学法缺乏教学系统性的不足。
3.3.3有利于教学相长,做到以教学促科研,不断推动教学的深化。把学生在教学中反映出来的疑难问题,作为科研的课题,不仅拓宽了科研领域,而且加大了教学的深度,提高了教学水平,有利于激发学生对科研的兴趣。学生必须根据问题不断思考,通过收集资料获取信息,不断解决问题并发现新的问题,这就无形中培养了学生的创造性和主动学习的能力,有利于学生在实践中发现问题,并组织形成科研选题的能力。
关键词：PBL模式 麻醉医学 教学研究
麻醉学是一门高风险学科，麻醉科医生不仅需要有扎实的理论基础，还必须具备灵活运用知识，将理论运用于实际的能力，并具备科学思辨的临床思维能力。如何办好麻醉专业，培养合格的麻醉医学实用型人才，麻醉学系老师们一直在不断地探索与寻求切实可行的教学方法。传统的医学教学缺点在于学生一直处于被动状态，缺乏主动参与的意识和独立的临床思维过程。“PBL”教学法即“Problem Based Learning”，也就是“基于问题的学习方法”。该方法强调让学员自己主动查阅资料、主动探索和研究，促进他们在实践中不断地思考，发现问题、解决问题，充分发挥他们学习的主体作用。PBL方法在麻醉学教学中的使用大大提高了教学质量。
一、PBL教学法
PBL（Problem Based Learning）教学法是以问题为基础的教学方法，于 1454年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种课程模式，在国外发达医学院校已广泛应用PBL将问题作为基本因素或以案例为引导，让学生积极参与学习过程。学生小组讨论和教师指导是其教学主要形式。学生在解决问题中学习必要知识，学会正确的临床思维和推理方法，培养自学能力。PBL以学生为中心代替以教师为中心，以重能力培养代替重知识传授，以小组讨论和教师指导式教学方法代替传统的课堂讲授。
二、PBL教学法在麻醉学教学中应用
1.PBL教学法如何引入麻醉学教学课堂
（1）由教师在课前向学生发放实际案例材料，指明需要学习的问题及关键参考资料。由于PBL教学属于互动式教学，相比传统式教学耗时更多，也需要教师和学生在课堂和课后花费更多精力，所以PBL教学所涵盖的内容不宜过多过大，而应从细节入手，着重细致深入的分析，以便学生日后主动学习。建议教师在准备实际案例材料时，注重案例的真实性、新颖性，并且值得深入分析。除案例材料之外，还需准备关键材料，如理论知识、相关参考案例、专业论文等。
（2）在第1堂课上，教师讲解该案例，并对所提问题进行评价。将学生分成7～10人的学习小组，在课堂上给出一定的时间让学生进行讨论，列出新的问题，并分工学习。第1堂课可能是培养学生兴趣最关键的时段，教师在授课过程中应注重案例的挖掘，提出值得深入思考和解决的切入点，从多角度探讨该问题，给学生较多的启发。在分组讨论过程中，教师应把握各讨论组的进展，抓住课堂讨论所迸发的每一朵思维火花，总结并反馈给每一组。
（3）各学习小组在经过一堂课的学习和讨论后，对该案例及相关问题有一定的了解，并从各自的角度提出了新的问题，教师督促各组在课后进一步查阅资料，深入思考，发散思维，想出不同的解决方案，并且加大课堂讨论在总评中所占比重，对于有创见的小组和个人加大奖励。
（4）第2堂课上，教师可采用各种形式，让各个小组表达自己的观点，比如课堂展示、模拟操作等，每组亮出自己的观点，并相互提问，教师则在过程中充当裁判和调节人。首先，选择合适的椎管内麻醉病例，根据所编写的临床教学纲要对教学点依次向学生提出问题，并且给出相关文献的参考范围；其次，对照问题进行深入讲解及提问：该案例是椎管内麻醉的适应症，椎管内麻醉操作注意事项如何，可能会碰到什么临床反应，该如何解决等；然后由同学分组进行讨论，给出临床结论和解决方法；最后，教师发散学生思维拓展此案例：即在除日常所操作的椎管内麻醉案例之外，是否还有特殊的案例不适合做椎管内麻醉，若碰到该如何寻找解决途径，相关的技术参考书籍及病例报道该到哪里寻找等。注重学生逻辑思维、综合分析、推理判断能力的培养，将病案分析和模拟临床实践活动相结合，才能使学生在教学活动中逐步完成从知识到技能的转化。
2.PBL教学法在麻醉教学实践中的应用意义
PBL教学法注重设置问题、小组讨论问题和解决问题。在辅导教师的协助下，学员围绕某麻醉学专题或病例诊治等问题进行研究的学习过程，引导实习医生主动思考、讨论，直至解决问题，从而真正理解和掌握知识。在PBL教学法中，教师是知识意义的建构者，是教学过程的平等参与者和学员活动的主动协助者，而不是知识灌输的搬运工。目前PBL教学法在临床麻醉学教学中得到了广泛的应用。例如，在PBL教学中提出一些问题：“问题一：哪些神经可做神经阻滞？传统教学班的学生回答为：三叉神经，面神经，舌咽神经，星状神经，半月神经，腰交感神经，颈椎旁神经，肩胛上神经，肋间神经，胸椎旁神经，腰椎旁神经，腰神经，坐骨神经，股神经，股外侧皮神经阻滞，闭孔神经等等。PBL教学班的学生回答为：末梢神经均可做神经阻滞。问题二：理想的疼痛治疗方法是什么？传统教学班的学生回答为：物理疗法，经皮神经电刺激，神经刺激疗法，微创疗法，心理学疗法，中医、针灸疗法。PBL教学班的学生回答为：除以上课本讲到的疗法之外，还有心理疗法，行为疗法，支持疗法，基因疗法，话聊疗法，催眠疗法等等。问题三：目前神经阻滞的缺点有哪些？传统教学班的学生回答为：神经损伤，神经麻痹，出血，感染，神经性休克。PBL教学班的学生回答为：除以上课本讲到的缺点之外，学生还回答出，对患者心理影响，心理创伤比较大，对麻醉医生要求高，不能广泛推广。”因此PBL教学法在培养学生临床思维，发挥学生学习的主动性，提高学生综合能力等方面均具有突出优势。
三、结论
PBL教学法要求学生集体协作、扬长避短，这对学生处理人际关系也是一个很大的锻炼。在小组讨论研究过程中，每个成员受共同目标的指引，相互取长补短，通过活跃而融洽的讨论，逐步建立起协调、积极、相互尊重而充满竞争气氛的关系。PBL教学法主要是以问题的中心为本。学生被要求先学习如何去懂得搜寻有关的资料以便用来解决有关的问题。这不仅能够让学生在学习中如何解决现实生活中的复杂问题，也可以很自然地培养学生独立及自愿地吸取更多的知识充实自己，有效地解决面对的问题。因为学生会多角度甚至跨学科地去提出质疑，这就对教师的综合素质提出了更高的要求，需要教师不断地更新教学理念，更新知识，革新教学方法，不断地探究，不断地学习，提高教师反思水平的重要途径，促使教师及时学习临床新知识，更新自己的陈旧知识结构，提高自身的临床医学水平。经过实践，我们发现与传统的教学方法相比，PBL教学法不但培养了学生解决临床问题的能力，还提高了他们的临床操作技能，增强了实习的效果。PBL教学法的主要目的是引导学生寻找真理，而非应试方式来进行教育，是一种值得推广的新型教学模式。
参考文献：
[1]姜萍，商庆新，郭栋.PBL教学模式在高等医学教学改革中的应用分析[J].中国中医药信息杂志，2005，12（1）：104.
1.解放军第一六九医院麻醉科，湖南衡阳 421000； 2.解放军第一九八医院麻醉科，湖南郴州 423000
[摘要] 目的 分析电视胸腔镜手术治疗自发性气胸疾病的麻醉处理。方法 选取自发性气胸患者50例作为研究对象，划分为观察组、对照组，均行电视胸腔镜手术治疗。观察组局部麻醉，对照组全身麻醉。对两组患者麻醉效果以及血流动力学情况进行对比。结果 两组麻醉阻滞起效时间、手术持续时间，术前、术后10 min血流动力学指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）。术中血流动力学指标方面，观察组波动明显低于对照组，数据对比存在，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 局部麻醉效果与全身麻醉相当，且血流动力学指标波动更小，安全性高，值得临床进一步推广。
关键词 电视胸腔镜；自发性气胸；麻醉
[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）02（c）－0016-02
Video-assisted Thoracoscopic Surgery Anesthesia Processing Analysis of 50 Cases of Spontaneous Pneumothorax
ZHANG Hua1 KUANG Yanchun1 LIU Haisheng2
1.Department of Anesthesia， The 169th Hospital of P.L.A.， Hengyang， Hunan Province， 421000， China；
2.Department of Anesthesia， The 198th Hospital of PLA， Chenzhou， Hunan Province， 423000， China
[Abstract] Objective To analyze the anesthetic treatment of spontaneous pneumothorax during video-assisted thoracoscopic surgery. Methods 50 patients with spontaneous pneumothorax were selected as the subjects. And they were divided into the observation group and the control group， all underwent video-assisted thoracoscopic surgery. The observation group was given local anesthesia， and the control group was given general anesthesia. The anesthetic effect and hemodynamics were compared between the two groups. Results The differences between two groups in anesthesia block onset time， duration of operation time and hemodynamics indexes 10min before and after the operation were not statistically significant(P>0.05). The fluctuation of hemodynamics indexes of the observation group was obviously lower than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of local anesthesia is similar to that of general anesthesia with smaller hemodynamics fluctuation and higher security， which is worthy of further promotion in clinical practice.
[Key words] Video-assisted thoracoscopic surgery； Spontaneous pneumothorax； Anesthesia
[作者简介] 张华(1979.6-)， 男， 湖北石首人，在职研究生，主治医生，研究方向：临床麻醉，危重症监护。
相关研究人员提出[1-2]：常规意义上的气管插管全身麻醉对患者有一定的风险，效果不佳。而局部麻醉可以避免此问题。为进一步研究局部麻醉相对于行电视胸腔镜治疗自发性气胸患者的临床效果，该研究选取2011年1月—2013年1月期间该院所收治部分自发性气胸患者，对其进行了临床干预，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院住院部所收治的自发性气胸患者共计50例作为研究对象，按照数字随机表方法将其划分为观察组、对照组，每组患者各计25例。以上患者均经由X线确诊。观察组25例患者中，男15例，女10例，平均年龄为（45.2±2.3）岁；对照组25例患者当中，男16例，女9例，平均年龄为（43.1±2.8）岁。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组患者于行电视胸腔镜手术治疗前30 min时间内给予咪唑安定、杜冷丁药物干预。仰卧位状态面罩给氧，患侧加垫15 cm。麻醉给药为：0.1 mg/kg剂量维库溴铵，2.0 ug/kg芬太尼，0.04 mg/kg咪唑安定，1.5 mg/kg丙泊酚。吸氧祛痰，插入双腔支气管导管，纯氧配合2％浓度七氟醚吸入。
1.2.2 治疗组 治疗组患者基础处理与对照组一致。取患侧腋中线第7肋间给予麻醉干预。选取浓度为1％的利多卡因药物进行局部麻醉。切开1.5 cm切口，置穿刺鞘，对胸部积水进行缓慢吸除。取患侧腋中线第5肋间同时给予麻醉干预。选取浓度为1％的利多卡因药物进行局部麻醉。切开1.5 cm切口，置入胸腔镜进行探查。
1.3 统计方法
采用spss17.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
2 结果
两组麻醉阻滞起效时间、手术持续时间，术前、术后10 min血流动力学指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）。术中血流动力学指标方面，观察组波动明显低于对照组，数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。
3 讨论
该研究通过临床观察的方式，数据反应：两组麻醉阻滞起效时间、手术持续时间，术前、术后10 min血流动力学指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）。术中血流动力学指标方面，观察组波动明显低于对照组，数据对比差异有统计学意义（P＞0.05）。说明：对于采取电视胸腔镜手术方案治疗自发性气胸疾病的患者而言，局部麻醉方案所取得的麻醉效果与常规气管插管全身麻醉所取得的麻醉效果相当，且围手术期患者各项血流动力学指标波动更小，风险小，安全性高，值得临床进一步推广。
呼吸系统疾病是诱发自发性气胸疾病的关键因素之一[3]。自发性气胸临床病情危急且严重。传统意义上的保守治疗虽然对患者的创伤较小，但由于保守治疗的效果相对有限，且具有比较高的复发率，对于患者预后而言是极为不利的[4-5]。
传统意义上，由于电视胸腔镜手术对麻醉的要求较高，常要求双腔气管插管，术侧肺萎陷，对心脏储备功能差不能耐受单侧肺通气的患者不宜采用。因此，绝大部分患者所选用的手术方案为传统开胸手术方案，但开胸手术下存在比较大的局限性：下床活动时间晚，肺功能影响大；疼痛明显较重，止痛药物应用较多；患者肺不张发生率高。针对这一客观情况，该文通过将气管插管麻醉方式更改为局部麻醉的方式，降低了电视胸腔镜技术治疗自发性气胸疾病对于麻醉的要求，对于心脏储备功能差不能耐受单侧肺通气的患者而言，同样具有良好的适应性。因此，目前大量的自发性气胸患者开始以手术治疗作为首选方案。现阶段的技术条件支持下，应用最为广泛的手术治疗方案为电视胸腔镜手术。而合理的麻醉方案对于保障整个电视胸腔镜手术顺利完成是至关重要的[6-7]。同时，由于绝大部分自发性气胸疾病患者受累于多种疾病，体质较弱，因而对麻醉有着极为严格的要求。
综上，围手术期间稳定的血流动力学，不仅有助于减少出血，保持清晰的手术野和降低对患者的机体创伤，而且还有助于患者术后尽快苏醒和尽快恢复[8]。全麻双腔气管插管麻醉效果好，但考虑到患者的体质问题，以及气管插入可能导致的应激反应和呼吸道感染，呼吸功能衰竭，建议采用局部麻醉方案，其操作更为简便[9]，对呼吸循环功能影响更小，可缓解缺血引起的心肌挛缩时间[10]，减少心律失常和梗死面积，从而达到更高的安全性。
参考文献
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【关键词】七氟醚；丙泊酚；瑞芬太尼；腹腔镜胆囊切除术；临床效果
腹腔镜胆囊切除术是临床上常见的手术之一，这种手术从大的角度来说属于微创手术范畴，该手术和其他手术相比具有创口小、手术安全性高、患者术后恢复快等优点，同时患者手术后并不会对机体组织产生伤害。但是，腹腔镜胆囊切除术对麻醉的要求相对较高，患者麻醉后必须诱导迅速、术中镇痛、镇静效果理想等优点[1]。近年来，七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术患者麻醉中广为使用，并且麻醉效果理想。为了探讨七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术患者麻醉中的临床效果。对2013年4月至2014年4月我院收治的80例腹腔镜胆囊切除术患者资料进行分析，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
对我院收治的80例腹腔镜胆囊切除术患者资料进行分析，根据不同麻醉方法将患者分为对照组和实验组，实验组有患者40例，男19例，女21例，年龄为（17.4～58.9）岁，平均年龄为（35.7±3.1）岁，患者从发病到入院治疗时间为（1.1-5.9）周，平均病程为（4.2±1.1）周；对照组有患者40例，男27例，女13例，患者年龄为（18.0～60.1）岁，平均年龄为（37.4±1.3）岁，患者从发病到入院手术时间为（1.2-5.8）周，平均病程为（2.4±1.6）周。患者对护理方案、护理措施等有知情权，患者年龄、病程等差异不显著（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组采用常规方法麻醉，方法如下：根据患者临床症状、病史等进行麻醉诱导，并设置呼吸机相关参数，维持吸入1.5%异氟烷（内蒙古库伦蒙药厂，国药准字z15021058），并静脉滴注4mg/（kg・h）丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051843）[2]。实验组采用七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉，方法如下：根据患者临床症状、病史等在术前3Min是给予面罩吸氧进行麻醉诱导，静脉推注0.05-0.1mg/（kg・h）咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）、0.1mg/（kg・h）维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172）以及2-4ug/（kg・h）瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314），根据患者手术情况给予丙泊酚或者七氟醚维持麻醉。
1.3统计学方法
搜集的数据采用SPSS16软件分析，计数资料行卡房检验，采用n（%）表示，计量资料行T检验，采用（均数±方差）表示，P
2.结果
本次研究中，实验组自主呼吸恢复时间为（5.98±1.38）min、平均睁眼时间为（6.27±2.86）min、言语应答时间为（8.21±1.54）min、定向力回复时间为（21.11±2.44）min，显著短于对照组（P
3.讨论
胆囊结石是临床上常见的疾病，这种疾病发病率较高，且随着人们生活节奏的加快其发病率出现上升趋势，患者发病后后症状显著，患者如果不采取积极有效的方法治疗将会诱发其他疾病[3]。目前，临床上对于胆囊结石更多的以腹腔镜胆囊切除手术治疗为主，这种方法虽能够改善患者症状，但是临床上对于患者手术过程中麻醉方式存在较大的争议。
近年来，七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉在腹腔镜胆囊切除术患者中广为使用，并且麻醉效果确切。本次研究中，实验组自主呼吸恢复时间为（5.98±1.38）min、平均睁眼时间为（6.27±2.86）min、言语应答时间为（8.21±1.54）min、定向力回复时间为（21.11±2.44）min，显著短于对照组（P
综上所述，腹腔镜胆囊切除术患者采用七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉效果理想，值得推广使用。
【参考文献】
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【关键词】临床麻醉学；麻醉实习；带教质量
【文章编号】1004-7484（2014）06-3453-01
临床麻醉学是一门理论性.实践性和应用性很强的学科，如何在临床教学更好地培养学生的综合技能，让临床麻醉专业的学生把理论知识和实践结合起来转化为临床实践能力，是临床老师一直探索和研究的课题.在临床实践中为了让实习生提高专业技术水平的同时，在医德品质培养上也应达到较高的境界，这就要求临床教师首先要全面提高自己的思想.业务素质以及医德医风，身体力行，增加”模范榜样”效应；其次严格实施规范化和科学化临床教学方法，努力提高教学质量.
1全方位提高带教老师的综合素养
教师队伍的综合素养是培养医学生的基础.教师的职业素质和师德水平深深地影响着学生，所 教师首先要有敬业精神和强烈的责任感，要有进取心，热爱医疗服务职业，教师在带教中不仅仅要把业务知识传递给学生，还要通过教师的言传身教，把良好的医德医风和高度负责的工作态度传授给学生，要培养”德才”兼备全面发展的学生，教师必须德才兼备.
医务人员服务的对象是人，人的生命具有不可逆性，对人的研究和服务责任重大，来不得半点虚假和差错，这就要求医务工徐者不仅要有精湛的技术，更要有强烈的责任心，要有对病人极端负责的态度，急病人所急，想病人所想，要有爱心，爱护每位病人.只有具备这些条件的医务人员，才能承担维护病人身心健康的重任，才能用自己的言行教育和引导学生，充分发挥教师的”模范榜样”效应.
2运用规范化临床教学
2.1引导学生树立正确的专业思想，养成良好的素质
麻醉专业实习生临床实习期间是树立麻醉专业观念的关键时刻，教师应把握好时机，及时引导，使之热爱本专业，带教者要掌握好实习学生的思想动态，常强调本专业是手术患者生命的”护身符”，常强调本专业的崇高必和神圣性；同时增加实习生对本专业未来前途的信心和使命感.不断进行鼓励，即便是一点点进步也要给予肯定，让他们感受到”白衣天使”的崇高荣誉，感觉到自我的价值.树立牢固的本专业思想是一较长的过程，其间受各种因素的影响，思想上常反复.带教老师在带教期间要经常与实习生交流各自对本专业的看法和感受，帮助学生树立长期和稳定的思想观念.
2.2在业务技术耐心教导，培养医疗安全意识
本专业实习学生在进入临床实习前多数未进行过操作训练，来到临床时，常用的技术操作都不熟练，有的就容易泄气或产生畏难情绪，对此，带教老师一定要有耐心，要注意调动学生的积极性.先从简单的，较为安全的操作入手，实习生每进取一步都给予鼓励和褒奖.在带教中对学生进行严格的规范化教育，如品使用常规，麻醉仪器和各种监护仪的操作规程，各种麻醉技术的操作流程等等，不能将自己的片面的看法和不良习惯搀杂在操作中，影响学习质量.
实习生每完成一项操作后，教师应及时与他们复习操作要领和程序，指出操作时学生动作和程序中规范的地方，分析原因，讲述不规范操作可能会导致的后果，并教授方法；使其完全掌握要领然后放手不放眼的再让学生去做，从而加深印象.在学生掌握了一般的操作后，应注重培养学生多动脑.多思考，加强手术中的监测，增强对术中突发意外的处理能力，切实防止差错事故的发生.要让每位学生从实习起就牢固树立临床安全意识，一切以医疗安全为前提，一切以医疗常规和规程执行医疗工作.
2.3培养实习学生慎独，认真的工作作风
要让学生铭记“ 麻醉如履薄冰 ，如临深渊 ”。让学生时刻记住 “ 只有小手术 ， 没有小麻醉 。 ”“ 麻醉师是患者生命之所系 ，健康之所系 。”要培养实习学生时刻保持谦虚谨慎 、 严肃认真的工作作风.要让实习学生谨记对术中患者呼吸 、 循环的管理要仔细 ，不要过分依赖于监护仪 ；对于患者病情变化要结合患者本身情况 、 麻醉用药情况及手术操作等因素作出综合分析 。 要求实习学生术前写出麻醉计划单 ， 内容应包括术前对病人病情的评价 ，合理的麻醉方法 、 麻醉实施方案 ， 围麻醉手术期病人可能发生的并发症和意外以及防治措施 。 此外 ，在抢救危重伤病员时 ，带教者应多让实习学生参与 ，让他们也置身于紧张的抢救气氛中 ，亲眼目睹抢救场面 ，使他们懂得在抢救危重伤病员时 ，要沉着 、 不慌张 ，下达各项医嘱时要有条不紊 。
2.4 明确岗位责任制 ，养成良好的工作习惯
麻醉工作的危险性时刻存在，秩序井然的工作程序.正规的技术操作、良好的医疗行为是规避麻醉事故.实现麻醉安全的重要保证.要告诫实习学生在麻醉手术过程中必须自始至终细致严密地观察病情变化 ，及时监测和记录患者各时点的生命体征 ，认真处理和及时报告麻醉手术期间各种突发意外和并发症 ，不能，更不能擅离职守.带教老师要以身作责. 只有让实习学生在实习期间明确麻醉师岗位责任制 ，养成良好的工作习惯 ，患者的生命和健康才能得到坚实的保障 。
3 实施科学化临床教学
3.1入科教育
在实习学生进入临床实习前 ， 科室领导要向学生介绍医院和科室的基本情况 ，详细讲述临床麻醉工作的性质和特点、科室管理制度与各项规定、工作常规与专业要求，并提出麻醉实习期间需要达到的实习目标，同时加强医德医风教育和医疗安全教育。经过实习前的入科教育，使学生尽快适应科室工作 ，尽早进入实习境界 。
3.2 操作示教
实行一对一的带教模式，要多次陪同实习学生完成术前访视、术前麻醉操作和诱导、术中麻醉管理、和术后随访.带教中实施因人而异.因才施教.循序渐进的教学方法，让学生逐渐掌握各项临床操作技能，逐渐积累临床经验.示教时还可充分利用模拟人体操作系统训练和强化各项操作技能，降低实习中的医疗安全隐患 。
3.3 专题讲座
结合实习学生在临床实践中出现或遇到的各种问题和困难 ，开展有针对性的专题讲座 。 专题讲座要以教材为基础 ，同时可讲授目前此专题的医学进展和动态 ， 让实习学生有针对性的深化和扩充医学知识。由副教授或具有副教授以上职称的教师担任 ，每周 1次 ，安排在工作的 8h之外。教研室可充分利用现代信息技术丰富教学手段，图文并茂、形象生动的多媒体技术是最常用的教学方式之一 。
3 .4 教学查房
教学查房是理论联系实际的体现.教学查房由经验丰富的讲师或具有讲师以上职称的老师针对临床工作中存在的共同问题进行深人讲解和分析，每周1-2次， 教学查房形式多样，可以是具体麻醉的施与管理，也可以是观看教学录像.电动模拟操作如心肺复苏等.查房前，实习学生应了解查房的内容并提前查阅有关资料文献，使学生带着问题去参加。只有这样，才会让学生对问题留下深刻印象，才会提高学生认识问题和解决问题的能力.组织教学查房，主要是通过对常见病的麻醉处理分析， 进一步认识该种病的术前准备、麻醉实施、术中管理、 术后进一步治疗，培养学生分析问题、认识问题及处理问题的能力，也给医学生克服困难.战胜困难的信心 。
3.5 临床病例讨论
临床病例讨论是以问题为中的教学（Problem BasedLearni ng， PBL 的具体体现，深受教师和学生的欢迎。每周带教老师根据麻醉中遇到的问题给麻醉实习组一个 PBL的专题，要求学生查阅相关资料 ，鼓励学生利用教科书、图书馆的杂志书刊、查询最新的医学信息，在工作中向教师咨询.也可以分工合作，每个人重点针对某个问题查阅资料。每周抽2 h左右的时间进行讨论。首先由在工作中碰到的此专题病人的实习生汇报病人病情、麻醉准备. 麻醉选择、麻醉的实施、 麻醉的管理以及经验教训等， 然后实习学生对麻醉病例、麻醉准备、麻醉选择、麻醉的实施以及麻醉管理存在的问题以及查阅资料进行互相讨论。在讨论过程中辅导教师掌握讨论进行的深度及时间 ，最后由教师进行本次小组讨论小结，并给予每位学生书面形式的评价。这种方式可以充分调动学生参与的热情和积极性，培养学生通过自觉学习解决问题的能力。
3.6营造学术科研氛围
随着医学科学的迅速发展，临床实践也日新月异地在不断进步。 在麻醉实习中要逐渐培养学生的科研意识，以循证医学为基础，利用图书馆和计算机网络系统带来的便利，查询和论证临床实践中出现的新方法和新理论，在强化专业知识的同时还能获得有益的新知识。 带教老师应尽可能让实习学生参与自己或科室的科研活动，并在科研中尽量向学生讲解研究的目的和过程，让学生在参与过程中激发和培养对科研的兴趣和意识；带教老师还可以每半月组织实习学生进行一次读书专题报告会，题目可由带教老师指定，也可让学生自己确定 ，专题要紧密结合临床，同时内容要新颖， 汇报完后老师要组织学生讨论并给予报告人评价和考核；带教老师还可以在实习过程中帮助和指导学生进行科研写作，让他们从文献检索、科研设计.科学试验、课题总结到论文撰写诸多环节上都能得到正规的训练，使他们初步掌握科学研究的基本方法，为今后开展科研.选题、立项打下一个良好的基础。
临床麻醉学实习是麻醉学的一项重要教学活动，是理论联系实际的桥梁，每一位带教老师必须认真带教，每一位实习学生必须认真实习.教学方法的好坏直接关系到教学质量.教学成果的优劣.探求一种适合学生.教师，又适应医学、社会的教学方法是医学和社会发展的必然要求.为此 ，随着医学和社会的发展，仍需不断探索提高临床麻醉实习教学质量的好方法 。
参考文献
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【关键词】 腰硬联合麻醉；全麻；髋关节置换术；临床效果
对老年患者进行髋关节置换术是外科常见的手术操作。该操作具有创伤较大、术后并发症的发生率较高等特点[1]。老年患者经常会同时患有心脏病、高血压病以及慢性呼吸系统疾病，在手术前其生理储备功能明显下降。因此，在手术前，如何选择科学、安全、有效的麻醉方案是非常重要的[2]。
近些年来，在对老年患者进行髋关节置换术中，如何选择麻醉方式，是选择腰硬联合麻醉还是气管插管全麻，在麻醉界是很有争议的[3]。本研究中，作者通过对接受髋关节置换术治疗的患者，在进行手术前采取腰硬联合麻醉或者全麻的方式，所产生的麻醉效果，并对由选择不同麻醉方式而引发的相关并发症进行了对比分析，以便为相关专业人员对髋关节置换术有更加细致、精确的了解和掌握，为髋关节置换术提供安全有效的保障。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2010年1月～2013年5月我院收治的120例需进行髋关节置换术的患者作为研究对象。按照随机分组的原则，分为腰硬联合麻醉组和全麻组，采取两独立样本t检验的统计学方法，手术后询问患者在手术过程中麻醉的止痛效果（分为好、一般、差3个层次），了解腰硬联合麻醉组和全麻组用于髋关节置换术的临床效果。
1.2 观察指标 详细记录每例患者的性别以及年龄，有无对物过敏史，以及患者的既往史、家族史；记录腰硬联合麻醉和全麻用药后患者的意识情况、对疼痛的承受度。
1.3 麻醉效果评价标准[4] 效果差：患者给药后，对肌肉进行牵拉，患者反应极其明显，无法进行充分暴露术野；效果一般：患者给药后，牵拉肌肉，会出现轻微的不适感，但手术仍可以保证顺利进行并完成；效果好：对患者给药后，能达到非常理想的镇痛效果，全身肌肉完全处于松弛状态，然后牵拉患者无疼痛感，手术治疗可以保证顺利进行。
1.4 统计学方法 利用SPSS18.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，检验水准a=0.05，P
2 结 果
2.1 比较两组研究对象的副反应 全麻研究对象中有3例在手术后6h内出现了呕吐、恶心和头痛等不良反应；腰硬联合麻醉组中无不良反应发生，在短期内，没有采取任何处理；全麻组中患者的上述不良反应均消失。
2.2 临床应用分析 在120例进行髋关节置换术的患者中，腰硬麻联合麻醉组60人，感觉效果好者占89.00%，效果差者占2.00%，效果一般者占9.00%；全麻组60人，感觉效果好者占76.00%，效果差者占3.00%，效果一般者占21.00%。两组之间的麻醉效果异有统计学意义（P
表1 腰硬联合麻醉和全麻用药后麻醉效果对比表（%）
2.3 腰硬联合麻醉组和全麻组用药剂量、阻滞起效、阻滞完全时间及麻醉效果比较 对两组比较分析发现，在用药剂量、阻滞起效、阻滞完全时间及麻醉效果方面，腰硬联合麻醉组的优势明显高于全麻组，经两独立样本T检验，两组之间的差异均有统计学意义（P值分别为0.001，0.002，0.009，0.013）。具体情况详见表2所示。
表2 腰硬联合麻醉组和全麻组用药剂量、阻滞起效、阻滞完全时间及麻醉效果比较（x±s）
3 讨 论
现代研究表明，腰硬联合麻醉具有作用快、阻滞完善的特点。此外，复合麻醉量少且肌肉松弛良好，因为手术人员可以对患者轻松完成深部组织处理，减少了医疗差错事件的发生[5]。同时，较好的麻醉效果，不仅可以避免损伤邻近器官，而且可以减少因手术而造成的出血，有利于手术后伤口的愈合和恢复。腰硬联合麻醉具有对脊髓麻醉效果好、起效迅速、肌肉放松完全等多项优点，同时，也可以通过增加硬膜外导管注射物，增加麻醉水平和延长麻醉时间[6]。髋关节手术患者的年龄偏大，大多数为老年群体，所以患者经常有高血压症状，且伴有冠状动脉疾病，这些疾病对手术的影响很大，尤其是麻醉术前。考虑到老年人的承受能力，医生应为患者选择一个好的恰当的麻醉方法，这对手术好坏及预后是很重要的。
本次研究中，通过对接受髋关节置换术治疗的患者，在进行手术前采取腰硬联合麻醉或者全麻的方式，所产生的麻醉效果，并对由选择不同麻醉方式而引发的相关并发症进行了对比分析，以便为相关专业人员对接受髋关节置换术的患者的基本特点有更加细致、精确的了解和掌握，为髋关节置换术提供安全有效的保障。在髋关节手术过程中，腰硬联合麻醉和全麻两种不同麻醉方法麻醉效果是不同的。因此，在临床实践中，应结合患者的实际病情，采取不同的麻醉方式，以达到最好的手术麻醉效果，减轻患者的手术痛苦。
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关键词：氯胺酮； 异丙酚；麻醉诱导；临床效果
近些年来，在对手术患者进行麻醉诱导中，如何选择麻醉诱导药物，是选择氯胺酮麻醉诱导，还是异丙酚作为麻醉诱导，在麻醉界是很有争议的[1]。在本研究中，作者通过对接受麻醉诱导治疗的患者[2]，在进行手术前采取氯胺酮或者异丙酚的方式所产生的麻醉效果进行比对，并对由选择不同麻醉诱导剂而引发的相关并发症进行了对比分析，以便为相关专业人员对接受麻醉诱导的患者的基本特点有了更加细致、精确的了解和掌握，为手术进行麻醉诱导提供安全有效的保障。
1资料与方法
1.1 临床资料 选择2013年1月-2013年5月某医院麻醉科收治的30例需进行麻醉诱导的患者作为研究对象。按照随机分组的原则，分为氯胺酮组和异丙酚组，采取两独立样本t检验的统计学方法，手术后询问患者在手术过程中麻醉的止痛效果（分为好、一般、差三个层次），了解氯胺酮组和异丙酚组在用于麻醉诱导的临床效果。
1.2 观察指标 记录两组患者在采取不同的治疗方法时，详细记录每例患者的性别，以及年龄，有无对物过敏史，以及患者的既往史、家族史；记录氯胺酮和异丙酚用药后患者的意识情况、对疼痛的承受度。
1.3 麻醉效果评价标准 效果差：患者给药后肌肉进行牵拉，患者反应极其明显，无法进行充分暴露术野。效果一般：对患者给药后牵拉患者肌肉，会出现轻微的不适感，但手术仍可以保证顺利进行并完成。效果好：对患者给药后，能达到非常理想的镇痛效果，全身肌肉完全处于松弛状态，然后牵拉患者无疼痛感，手术治疗可以保证顺利进行。
1.4 统计学方法 通过两立样本t检验的方法，利用SPSS 18. 0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，检验水准a=0.05，，P
2结果
氯胺酮和异丙酚麻醉诱导后麻醉效果的临床应用分析 在60例进行麻醉诱导的患者中， 氯胺酮组30人，感觉效果好者占89.00%，效果差者2.00%，效果一般者9.00%。异丙酚组30人，感觉效果好者占76.00%，效果差者3.00%，效果一般者21.00%。经两独立样本T检验，两组之间的麻醉效果异有统计学意义（P值为0.038）。具体结果见表1所示。
表1 氯胺酮和异丙酚用药后麻醉效果对比表（%）
3 讨论
在外科当中，对手术的患者进行麻醉诱导的是一个常见的麻醉辅助方式，该操作效果好，能最大限度的减少患者的疼痛感受[3]。同时，老年患者中经常会同时患有心脏病，高血压以及慢性呼吸系统疾病，通常在手术前其生理储备功能明显下降，因此，在手术前，如何选择科学、安全、有效的在具体的麻醉方案是非常重要的。
临床所用的氯胺酮是右旋氯胺酮和左旋氯胺酮两对映异构体的消旋体[4]。氯胺酮属于静脉局麻药，临床上用作手术麻醉剂或麻醉诱导剂，具有一定的精神依赖性潜力。而异丙酚的作用机制尚不完全明了[5]，可能对脂膜具有非特异性作用。异丙酚对中枢神经系统多种受体及离子通道有不同程度的影响，如钠离子通道，GABA受体等[6]。本次研究发现，作者通过对接受麻醉诱导治疗的患者，在进行手术前采取氯胺酮或者异丙酚的方式，所产生的麻醉效果，并对由选择不同麻醉方面而引发的相关并发症进行了对比分析，以便为相关专业人员对接受麻醉诱导的患者的基本特点有了更加细致、精确的了解和掌握，为手术进行麻醉诱导提供安全有效的保障。在手术过程中，采取氯胺酮和异丙酚两种不同麻醉诱导方法的病人麻醉效果是不同的，在对接受麻醉诱导的患者来说，无论是采用哪种方式，其两者的麻醉效果均非常可靠，但是，采用氯胺酮的麻醉方式较异丙酚的麻醉效果会更好些。因此，在临床实践中，应结合患者的实际病情，采取不同的麻醉方式，以达到最好的手术麻醉效果，减轻患者的手术痛苦。
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【关键词】无痛人流；丙泊酚；芬太尼；麻醉镇痛
【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）12-189-02
在妊娠14周以内，由于胚胎出现先天性畸形、妇科疾病影响胚胎发育、遗传病、非法妊娠以及避孕失败等原因需要终止妊娠的一项常见妇科门诊临床手术被称为无痛人流，该手术所使用的剂一般以丙泊酚为主，虽然该药物具有静脉全麻的麻醉作用，但是由于其镇痛效果不佳，所以在临床应用的过程中，常需要与镇痛药物联合使用。丙泊酚复合芬太尼是本院无痛人流手术所采取的联合麻醉用药，并对其麻醉效果收益较为满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：
选取2012年8月到2013年6月到我院选择无痛人流的74例案例，经过检查确认每例均为宫内妊娠，在自愿要求终止妊娠的前提下，为其进行无痛人流手术。74例病患中，无严重肝肾功能障碍、药物过敏以及凝血功能异常者，ASA分级为I～II级，手术方案制定后，均向手术治疗者告知了麻醉用药类别，同意后方才进行手术。
按照随机分组的原则将74例患者分成了观察组和对比组，观察组37例患者中，最大年龄40岁，最小年龄17岁，平均年龄为（27.1±1.7）岁。怀孕周数最大为14周，最小周数为8周，平均怀孕周数为（9.8±1.1）周，体重最大者75.4kg，最小者44.8kg，平均体重为（69.5±1.3）kg。未婚未育6例，已婚未育11例，已婚已育20例；对照组37例患者中，最大年龄39岁，最小年龄18岁，平均年龄为（26.3±1.5）岁。体重最大者为76.1kg，最小者为45.2kg，平均体重为（68.5±1.8）kg。怀孕周数最大为13周，最小周数为9周，平均怀孕周数为（11.2±2.3）周，未婚未育10例，已婚未育9例，已婚已育18例。两组患者的年龄、怀孕周期、体重、婚育状况以及ASA分级等数据比较，无明显差异，不具备统计学意义（P>0.05），可比性明显。
1.2治疗方法：
手术前6h全部患者都禁止摄入食物和水分，前30min给予患者0.5mg的阿托品肌肉注射。吸氧量控制在常规低流量范围内，保证其呼吸畅通的同时对其进行心电监护。观察组患者麻醉先给予0.1mg/kg的芬太尼，再给予1.0mg/kg的丙泊酚，两种药物的给药方式均为静脉注射；对照组患者只给予2.0mg/kg的丙泊酚。确定患者睫毛反射消失后方可进行手术，术中患者若出现肢体活动，立马追加0.5mg/kg的丙泊酚。
1.3药物麻醉镇痛效果评判标准：
药物效果评判标准分为显效、有效和无效三种，其定义如下：术中患者面部无痛苦表情且无明显肢体运动，整个手术过程中安静自如者判定为显效；术中患者面部表情呈轻微痛苦状且出现不影响手术进行的轻微肢体活动者判定为有效；术中面部表现十分痛苦，面色苍白、浑身大汗且肢体活动幅度较大以至于妨碍手术继续着判定为无效。
1.4统计学方法：
本组数据均录入均使用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计数资料用X2检验比较，组间用t检验比较，P
2结果
2.1术中患者血氧饱和度、心率和平均动脉压指标记录比较： 观察组患者的血氧饱和度为（99.8±0.1）%，心率为（75.7±6.1）次/min，平均脉动压为（86.1±10.2）mmHg；对照组患者的血氧饱和度为（99.7±0.1）%，心率为（76.2±5.8）次/min，平均脉动压为（85.7±10.3）mmHg。两组数据指标记录相比较，无明显差异，不具备统计学意义，统计数据对比详见下表。
2.2麻醉镇痛效果比较：
术中对74例患者的表现进行详细记录后，对照麻醉镇痛药物的评定标准可知，观察组显效病例数为27例，有效病例数为9例，无效病例数为1例，整体有效率为97.3%；对比组显效病例数为21例，有效病例数为12例，无效病例数为4例，整体有效率为89.2%。
3讨论
临床手术现阶段使用频率较高的新型短效静脉麻醉剂丙泊酚被广泛应用于手术的全身麻醉诱导和维持，时效段、起效迅速是该类药品的用药特征，据术后记录报告可知，术后病患苏醒时间短，并无成瘾性表现。应用于无痛人流时，患者的迷走神经得到有效抑制，有效避免了人工流产综合征的发生和出现。虽然其麻醉效果极佳，但是在镇痛表现作用上较弱，因此常会与其他镇痛药物联合使用。芬太尼属于一种十分典型的阿片受体激动剂，该药物主要通过创伤刺激传导至大脑皮层强度的减轻来实现应激反应的抑制，在使得物剂量有所减小的同时，不对患者的血压和心肌收缩力造成影响，且术后代谢十分迅速。
经过临床手术尝试了多种麻醉用药联合后发现，丙泊酚与芬太尼联合用药在手术麻醉镇痛方面表现极佳，能够让人工流产的患者在无痛感知的状况下配合完成手术，在提高手术配合率的同时也减小了手术执行医师的操作难度，进而达成手术时间缩短、出血量减少、子宫穿孔率降低、患者生理痛苦感减轻的手术目的。本次病例对比研究证明，丙泊酚复合芬太尼用于无痛人流手术，药物的麻醉镇痛效果令人满意，值得临床推广应用。
参考文献
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【关键词】舒芬太尼；腹腔镜手术；麻醉；疼痛
Abstract Objective： To study the clinical effect of three different doses of sufentanil used for the child in anesthesia of laparoscopic surgery. Methods： Choosed 60 patients to divide into group1， group2 and group3. Patients were all treated with the intravenous administration of midazolam 0.08mg/kg， propofol 2mg/kg and cisatracurium 0.15mg/kg. At the same time， group1 weretreated with the intravenous administration of sufentanil 0.1ug/kg， group2 0.3ug/kg， group3 0.5ug/kg， added 0.15-0.3ug/kg according to the analgesic effect in the surgery. Results： Thesustained time of anesthesia and postoperative pain in group2 was significantly better than other two groups（P
Key words sufentanil， laparoscopic surgery， anesthesia， pain
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0095-02
近年来，腹腔镜手术迅速发展成为临床外科手术中常用的方式之一[1]。通常外科手术给患者造成最大的影响就是术后伤口的疼痛，因此镇痛剂的合理使用在外科手术中具有重要意义。此次我院三种剂量舒芬太尼用于患儿腹腔镜手术麻醉，观察不同剂量的舒芬太尼具有更显著的临床镇痛效果，具体分析如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择
研究患儿共60例，其中男42例，女18例，年龄在2-6岁之间，平均年龄（3.4±0.3）岁，体重9-20kg不等，平均体重（11.5±1.6）kg。所有患儿统计手术病症，其中单侧疝囊颈结扎术16例，双侧疝囊颈结扎术8例；单侧鞘状突颈缝扎术14例，双侧鞘状突颈缝扎术5例，单侧下降固定术10例，双侧下降固定术7例。另外患儿为父母第一胎者38例，第二胎者18例，第三胎者4例，父母均身体健康，无家族遗传性疾病。随机将患儿分为三组，每组20例。所有患者无严重的心、肝、肾功能不全等疾病，无家族遗传病，出生后除以上病种外无特殊病种可载。无麻醉、镇痛药过敏史，患儿在年龄、性别、病程、家庭信息方面上均无较大差异，具有可比性，P>0.05。
1.2麻醉方案
术前与家长做好良好沟通，尽量使家长更多了解手术常识，调节好患儿身体以及心理状态，选择在患儿身体及心理状况最佳时进行手术。根据患儿体重制定舒芬太尼用量，手术中所有患者手术前行静脉给与丙泊酚1.5mg/kg全身麻醉。待患儿身体状况处于稳定状态使开始研究方案，研究中将患儿平均分为研究1组、研究2组和研究3组，在全身麻醉基础上分别给与舒芬太尼复合麻醉镇痛，剂量分别为0.5ug/kg、0.3ug/kg、0.1ug/kg。术中严密观测患儿心率、脉搏、呼吸，根据患儿镇痛效果，可按照0.15-0.7ug/kg追加维持剂量，并且记录追加舒芬太尼病例。
1.3疗效评价疗效标准
三组患儿在上述手术方案下，记录患儿术中麻醉持续时间以及术后镇痛时间长度，对三组疗效作出评价。术中不需要追加舒芬太尼为麻醉显效，追加镇痛药1-3次为麻醉有效，舒芬太尼追加次数大于3次者为麻醉无效。术后根据VAS疼痛评分标准对患儿疼痛做出简略评估：0分（显效），无痛，患儿无任何哭闹；0-3分以下（有效），患儿偶尔指向性表明伤口疼痛，无大声哭闹；4-6分（微效），中度痛，患儿经常性哭泣，哭诉伤口疼痛；7-10分（无效），重度疼痛，患儿不停哭闹，疼痛难忍，影响食欲、睡眠。
总有效率=（总病例-无效病例）/总病例×100%。
1.4统计方法
本实验所有统计学计算采用SPSS16.0统计学软件完成。各组间差异比较采用方差分析χ2检验，以P
2 结果
2.1三组患儿术中麻醉效果评价
三组患儿平均20例，在上述麻醉方案下，记录患儿术中麻醉持续时间，根据疗效评价标准，统计手术麻醉有效病例，计算总有效率，见表1，每组数据差异有统计学意义（P
表1 术中麻醉疗效
2.2三组患儿疼痛评价
三组患儿平均20例，在上述手术方案下，记录患儿术后伤口疼痛情况，根据疗效评价标准，统计手术麻醉有效病例，计算总有效率，见表1，每组数据差异有统计学意义（P
表2 患儿术后疼痛评价
3 讨论
小儿术后疼痛可致患儿哭闹、烦躁、不敢咳嗽和深呼吸、痰液不易排出，易导致肺部感染，同时疼痛还引起机体释放儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇及肾素、血管紧张素等内源性物质，这些激素促进水钠潴留，使患儿HR 增快，全身血管阻力增加，心脏负荷增加。理想的镇痛剂能够有效对患儿进行麻醉，改善患儿术中体征。
舒芬太尼为芬太尼的衍生物，药用其枸橼酸盐。主要作用于μ 阿片受体。其亲脂性约为芬太尼的2 倍，更易通过血脑脊液屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小，虽然其消除半寿期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长（约为芬太尼的2倍。舒芬太尼在肝内经广泛的生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，经肾脏排出。其中去甲舒芬太尼有药理活性，效价约为舒芬太尼的1/10，亦与芬太尼相当，这也是舒芬太尼作用持续时间长的原因之一。舒芬太尼对μ1 受体（ 镇痛） 较μ2 受体（ 呼吸抑制） 有更高的选择性；另外，舒芬太尼代谢产物去甲舒芬太尼不产生呼吸抑制作用。按照舒芬太尼代谢和作用原理，舒芬太尼具有线性药代动力学，因此使用舒芬太尼的剂量越大，对呼吸抑制的作用越大，拔管时间有可能越长。
本组试验中将三种不同剂量的镇痛剂（舒芬太尼）用于儿科腹腔镜手术中，观察不同剂量下手术中对麻药发挥以及术后镇痛疗效，结果发现舒芬太尼用量在0.3ug/kg时，在患儿腹腔镜手术麻醉中可有效延长麻醉时间，减轻术后疼痛，总有效率（95%）高于其它两组：70%、65%，更易在临床推广应用。
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【摘要】 目的 研究开发麻醉信息管理和质量控制相结合的应用系统，探讨麻醉质量控制新方案。方法 完善自动麻醉信息系统运行环境和系统结构，通过对自动麻醉信息管理过程提供提示、报警功能和量化评分功能来实现质量控制，进而实现对麻醉实施过程中的质量控制。麻醉信息管理和质量控制相结合的应用系统建成后进行试运行观察。结果 经过为期10月余的建设和调试，麻醉信息管理和质量控制初步运行显示：麻醉信息管理和质量控制的应用系统促进了麻醉质量管理，并在一定程度上减轻了麻醉医生的工作风险；尚存在有待改进之处。结论 可利用麻醉信息管理进行麻醉质量控制，结合麻醉信息管理和质量控制的应用系统有助于提高麻醉医疗质量控制水平。
【关键词】 质量控制；麻醉信息管理；麻醉记录
【Abstract】 Objective To research and develop an application system for anesthesia information management and quality control，and to explore new way to anesthesia quality control.Methods By improving system operating environment and structure，anesthesia quality control of anesthesia processes was achieved by reminding，alerting，and quantification scoring on every steps during automatic anesthesia recording.Results After a primarily operating period，it is showed that a anesthesia quality control system based on anesthesia information management can promote anesthesia quality control，improve quality management of both anesthesia department and hospital，and alleviate anesthetist’s daily work intensity in some degree.And there still exist problems for further improving in this system.Conclusion Anesthesia information management can be utilized for quality control.An anesthesia quality control system based on anesthesia information management will be helpful in promoting anesthesia quality control.
【Key words】 quality control；anesthesia information management；anesthesia recorder
随着信息网络技术的不断发展，医学对计算机及网络的依赖程度日益加深，“数字化医院”的概念已经为广大医院所接受［1］，麻醉信息管理系统作为“数字化医院”的重要组成部分，在国内尚处于探索、起步阶段。近年来，人民群众对医疗保健质量的要求不断提高，以及控制论在医疗质量控制领域逐步深入应用，使如何进一步提高医疗质量控制力度的问题提到前所未有的重要地位［2］。在2004年1～10月期间，我院进行麻醉信息管理和质量控制应用系统(Anesthesia information management and quality control system，AIMQCS)的研究和开发，本文拟结合该系统的研发，观察通过麻醉信息管理进行麻醉质量控制的可行性，探讨适合我国国情的临床麻醉质量控制新方案。
1 系统开发工具和运行环境
我院应用软件系统采用多层分散式架构(Client/Server)模式，可支持Windows终端、PDA等信息终端的工作方式；软件开发工具使用Microsoft Visual studio C++语言；数据库管理系统运用Microsoft SQL Server 2000。
AIMS要求的网络环境运行Windows工作组，服务器需可以运行Windows2000 Server with SP4，客户端可以运行Windows 2000 Professional with SP4以上版本的操作系统。我院系统采用的硬件配置中服务器为两个PⅢ-700MHz；软件环境为Windows 2000 Server with SP4，客户端计算机配置P4-2.4G，操作系统Windows 2000 Professional with SP4。
2 应用系统基本要求
(1)系统设计模式合乎潮流，升级简单，可扩充性良好。(2)系统设计以为病人提供优质、高效的临床麻醉和疼痛诊疗服务为出发点，突出医生在系统中的主导地位，并使全院所有手术科室从中得到方便。(3)尽量减少对病房电子病历的依赖程度，如病房电子病历系统未开展或未充分开展，则可通过与医院内其它系统如入院信息系统等整合而取得一般资料。(4)系统操作简单方便，人机界面友好，对操作者要求不高，只须计算机的基本操作和IE上网的能力。(5)系统各个功能模块可以根据需要进行取舍组合，便于推广应用。(6)业务权限设定。权限的验证分三级：系统登录、模块使用和数据矫正。通过权限设定使麻醉科业务工作的重要环节落实到人，保证系统的安全稳定。
3 信息管理和质量控制系统的结构与功能
见图1。信息录入遵循“傻瓜操作”的原则，即通过提供规范的模块。
3.1 点击鼠标就可完成录入的主要部分
3.1.1 手术计划接受模块 接受的手术通知单自动按照手术科室、是否污染和是否急症手术进行分类排列，手术通知单可醒目警示患者确诊或可疑的传染病。
3.1.2 工作安排模块 (1)手术编排模块，手术室对已接受的手术通知单进行手术台编排，并协调安排急症手术；(2)麻醉科业务排班模块，预先对已有的业务按照协定的规律和人员分工(含夜班)进行编排，在提高编排效率和准确性的同时，促进业务编排及人员分工的制度化；(3)麻醉医生工作安排模块，对下一工作日的麻醉根据业务排班要求进行安排。
3.1.3 术前模块 (1)术前访视模块，对手术患者术前状况进行综合评价(含麻醉风险性分级)和对术前准备和检查的做出建议；本模块设有链接电子病历各个部分的快捷键；生成麻醉科术前及其它治疗的知情同意书。(2)麻醉计划模块，对该病例麻醉做出计划，并生成设备、药物和各种消耗品计划清单，以便于麻醉护士准备。
3.1.4 自动麻醉监护模块 包括麻醉记录单、药物和麻醉费收费单功能。对所有执行HL7标准协议的监测仪器进行信息采集，服务器同步数据储存，记录麻醉手术期间所有监测数据和相关操作；手术结束后麻醉记录单可自动进入电子病历和打印完整的书面材料(见图2)。根据既定协议，术毕提供药物和麻醉费收费单，以及初步的药物和麻醉费用统计，并对可能发生的药物和麻醉收费差错提供报警功能。
3.1.5 急性疼痛服务模块 对急性镇痛病人进行管理，并提供各种镇痛管理清单，包括病人自控镇痛(PCA)的有关资料。
3.1.6 麻醉病历登记模块 提供已集成的其它系统信息，并以方便、完备的界面提供非联网监测的麻醉病历登记功能，以及每天的麻醉病历列表，以便于数据的电子储存和管理人员网上巡视各进行中的手术麻醉。
3.1.7 数据维护、检索和数字化业务管理模块 包括更新、维护和分配等设备管理，药物和消耗品的数据维护和监测数据报警功能维护等；对所有入库数据进行精确和模糊检索，检索结果以简单列表和详细信息列表显示；对麻醉科药物和消耗品使用及出库情况初步统计、加班工作量及补助、夜班补助和医生工作量化统计等四类统计功能(见图3)。
3.2 麻醉质量控制部分(图1) 运用麻醉信息管理进行质量控制，通过对麻醉信息管理部分中手术病人诊疗相关过程提供提示、报警和量化评分功能来实现质量控制，进而实现对临床麻醉实施过程的质量控制。根据国内临床麻醉实际运行的特点，我们把麻醉质量控制分为六个部分，现就各模块的具体组成和功能简介如下。
3.2.1 诊疗和管理规范化程序(SOP)模块 首先根据相关的法规、规范和医院的标准，借鉴国内外较为成熟的麻醉质量标准，制定麻醉科诊疗和管理的SOP，该SOP为下述各量化评分管理模块的基础。
3.2.2 病历质量模块 量化围术期访视、诊疗方案、会诊和抢救，以及三级巡诊制度的落实情况。
3.2.3 临床合理用药及量化模块 提供术中用药分析和监测参数出现异常前后，以及术前、术后和会诊的诊断和治疗用药分析。
3.2.4 收费监控模块 提供多种收费(包括各类费用来源病人的收费)分析功能。
3.2.5 环节质量量化模块 对病人围麻醉期过程的质量如麻醉相关的不良事件和生理参数显著波动等进行分级量化评分。
3.2.6 终末质量量化模块 诊断是否正确、及时和全面，治疗是否及时、有效和彻底，病人的康复和安全情况等进行分级量化评分。
3.3 数字化业务管理和数据维护部分 对所有入库数据进行精确和模糊检索，检索结果以简单列表和详细信息列表显示，其中质量控制数据以固定表格形式列出；对麻醉科药物和消耗品使用及出库情况进行初步统计，还包括加班情况、夜班补助和医生工作量等统计功能。
4 初步的运行效果
在业已建成的麻醉监护信息系统的基础上，立足于麻醉科的工作实质，历时近10个月完成了麻醉信息管理和质量控制应用系统的建设和调试，麻醉信息管理和质量控制应用系统初步运行效果显示：
4.1 具备了较强的实用性 本系统有效地降低了医务人员的工作强度，使麻醉科的医务人员得以很好地从病历书写的繁杂劳动中解放出来，以更多的时间和精力密切地监护患者。
4.2 促进了麻醉科和医院的质量管理 具体表现在：(1)使职责分工更为清晰，促进业务编排及其规律和人员分工的制度化，设备管理也更为完善；(2)由于系统对于围术期麻醉过程管理的提示和报警功能，以及工作的量化评分功能，使临床麻醉规程逐步达到规范化、标准化，强化麻醉科的医疗行为规范，有助于降低麻醉风险；(3)系统标准的工作流程可提升科室管理质量，使麻醉科和医院的管理更加直观、科学和规范。
4.3 提高了麻醉科质量控制和医院的医疗效率 实现手术病人麻醉工作流程自动化。大型数据库储存资料，随时都可以提供全面、可靠的临床数据，同时又为医院节省了资料储存的费用。
4.4 存在的问题 (1)由于AARS开发需要麻醉监测仪器采用HL7标准，而部分旧的监测仪器没有执行此标准，在这部分仪器的完全淘汰之前，本系统运行的同时仍需继续使用传统的病历书写规范；(2)信息系统间的集成、整合程度有待提高，尚没能实现保证安全性基础上的系统间无障碍信息共享；(3)电子病历相关的质量管理知识、法律知识以及国际疾病分类(ICD-10)编码的推广应用开展不够，更未形成制度化；(4)尚未应用蓝牙技术，以太网络连接使手术室内线路更加拥挤和繁杂。①麻醉质量控制的评价系统和质量标准不完善；②医疗质量控制与医护人员待遇挂钩仍有待于进一步探索；③部分旧的监测仪器没有执行HL7标准尚未完全淘汰，而使用这类仪器的病人不能纳入本系统。
5 讨论
数字化管理是对医疗活动中所涉及的全部信息进行“以病人为中心”的综合利用和管理［1，4］。在国内数字化管理所涉及的各类医疗信息系统中，基于影像归档和通讯系统(PACS)的信息管理已发展多年，病历电子化的工作也开展较快，而作为医院电子病历系统高级阶段的AIMS尚刚刚起步，后者发展较慢的主要原因之一是它对软件的技术要求和硬件的通讯标准要求都很高［3］。本系统立足于我院麻醉科的工作实际进行开发，边开发边使用，在实践中逐步完善应用效果良好。
近年来，循证医学和医疗评估的趋势在不断增加之中，医院的质量控制管理力度相应加大，国内也出现了积极的相关探讨，成立了各种临床质量控制中心，其中部分省市成立了临床麻醉质量控制中心，为麻醉质量控制积累了经验。我们在麻醉信息管理系统的建设过程中发现，覆盖充分、功能完善的麻醉信息管理可涉及麻醉科对手术病人诊疗的全部过程，对麻醉实施过程中的质量控制，就可以在一定程度上通过对AMIS的相应过程实施质量控制来实现。
麻醉医生不仅要为病人、外科和医院服务，还要满足医疗保险公司和社会的要求，其麻醉实施过程中的质量包括：(1)保证病人没有受到附加伤害；(2)为外科提供最好的手术条件，优化围术期监护；(3)发展治疗规范，达到最优临床效果［8］。从麻醉信息管理和质量控制应用系统初步的运行效果中可以发现本系统有助于以上质量的控制和提高，从而达到在一定程度上提高临床麻醉质量和医疗效率的目的。
质量控制是一个过程模式，主要着眼于工作的运行与落实，如果环节质量控制不到位，质量问题等到输出结果后再解决，就存在滞后性；但是在生产、服务的过程中，如果每个人发现的问题能及时得以纠正和弥补，使过程得到控制，输出的结果也就一定合格，所以说过程是质量管理的主线［3，7］，根据质量控制的这一依据，笔者尽可能地结合日常临床麻醉工作的实际特点细化麻醉质量控制功能，使其涵盖手术病人围手术期的相关诊疗过程，以信息管理促进质量控制，促进业务编排及其规律和人员职责分工的制度化、使临床麻醉规程逐步达到规范化、标准化、促进了麻醉科和医院的质量管理，提高了麻醉科的医疗质量和效率。
由于结合麻醉信息管理来探讨麻醉质量控制新方案缺少现成的经验可循，本系统在运行中也出现了一些问题，诸如：尚无较为权威的质控标准可循，监测仪和电脑等硬件系统投资较大，等等。这些问题也是麻醉信息管理和质量控制的应用系统需要改进和进一步探讨的意义所在。
总之，可利用麻醉信息管理进行麻醉质量控制，结合麻醉信息管理和质量控制的应用系统有助于提高临床麻醉的医疗质量控制水平。
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关键词：腹腔镜胆囊切除术；异丙酚；七氟醚；气腹；麻醉
为了评价腹腔镜胆囊切除术中异丙酚、七氟醚麻醉效果，笔者随机选择本院2012年05月-2015年05月收取并予以手术的42例腹腔镜胆囊切除术病患，参照随机法方案将42例病患分成两个小组。麻醉中，实验组病患以七氟醚为主要品予以麻醉，对照组以异丙酚为主要品予以麻醉。通过进行对比，观察2组病患麻醉的有效性，致力于寻找改善胆囊切除病患手术效果的麻醉方案。
1.资料来源以及方法
1.1资料来源
随机选择本院2012年05月-2015年05月收取并予以手术的42例腹腔镜胆囊切除术病患，男性病患有25例，女性病患有17例；病患年纪最大的是62岁，年纪最小的是25岁。以随机法为主要方式把42例腹腔镜胆囊切除术病患均分成两个小组，实验组有21例，对照组有21例。由于两组病患在相关资料中的对比并没有表现出直接区别（P>0.05），所以值得对比。
1.2方法
（1）术前给予所有病患禁食，约8小时至12小时左右。待病患被推入至手术室以后，予以开放其上肢的静脉，同时严密观察血氧饱和浓度、血压以及心率等指标。
（2）麻醉诱导正式开始以前，给予所有病患吸氧，吸氧时间约三分钟左右。
（3）给予对照组病患用药异丙酚，即予以静脉注射2mg/kg异丙酚+4ng/kg芬太尼，等到病患达到呼之不应且睫毛反射状况完全消失以后，再予以静脉注射0.15mg/kg顺式阿曲库铵，5min后予以气管插管。对潮气量进行严格控制，以8ml/kg为参考指标，同时确保病患呼吸频率维持每分钟12次左右。此外，术中给予病患持续泵入瑞芬太尼以及异丙酚。
（4）给予实验组病患用药七氟醚，予以七氟醚7.0%通入回路，确保七氟醚能充盈回路。同时给予病患吸氧，氧流量以8L/min为指标，给予病患静脉推注4ng/kg芬太尼，等到病患达到呼之不应且睫毛反射状况完全消失以后，再予以静脉注射0.10mg/kg顺式阿曲库铵，5min后予以气管插管。此外，术中给予病患持续泵入瑞芬太尼以及0.5MAC至2.5MAC七氟醚。
1.3资料统计
通过SPSS 19.0统计学软件分析以及处理本组研究数据，计量资料采用“x±s”表示；计数资料用例数（n）表示，P
2.结果
2.1 2组病患心率情况
结果发现实验组病患在心率等指标变化幅度方面的优势十分明显，存在着差异（P
3.讨论
腹腔镜胆囊切除术开展频率越来越大，寻找其麻醉方案引起了越来越多专业人士的研究，以异丙酚、七氟醚等品的使用频率最大[1]。其中，异丙酚本身属于静脉全麻类药品，不仅快速、短效，在恢复时间较短、起效迅速等方面具有一定优势。然而，该品循环抑制功效十分强烈，使迷走神经核以及催吐化学的感受区受到抑制，对于交感神经的整体活动也会进行抑制，以至于脑兴奋性的氨基酸被大量释放，经由皮层结构以及通路调节后即可发挥功效[2]。
七氟醚本身属于吸入性的麻醉剂，除了血气的分配系数相对偏低，且刺激性较低以外，而且在诱导效果方面也存在着优势，加之复苏速率较快，同时能维持平稳，所以受到了广泛欢迎[3]。一般而言，腹腔镜胆囊切除术中只需使用少量品，如果选择七氟醚进行麻醉，病患苏醒过程当中就会迅速将其排出体外，同时由于其麻醉深度具有可调节性特征，所以有助于抑制病患心肌对于儿茶酚胺产生的敏感性，也不会对血流动力学形成巨大影响，在扩张血管、镇痛等方面都发挥重要价值[4]。
本次手术中，实验组病患以七氟醚为主要品予以麻醉，对照组以异丙酚为主要品予以麻醉，观察2组病患麻醉的有效性。治疗完成发现实验组病患在插管后一分钟、气腹以前、气腹以后五分钟以及手术开始后心率、收缩压以及舒张压等指标变化幅度方面的优势十分明显，存在着差异（P0.05），与刘明远[5]等人研究结果存在一致性。
研究表明，基于腹腔镜胆囊切除术病患而言，以七氟醚为主要品予以麻醉有助于提升麻醉效果，还能帮助病患在最短时间内恢复清醒，可推广。
参考文献：
[1]李轶聪，等.帕瑞昔布钠超前镇痛联合罗哌卡因局部浸润用于腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志，2012，32（9）：1091-1093.
[2]吕作均， 等.腹壁局麻复合胆囊床浸润麻醉对术后疼痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（4）：364-365.
[3]金超， 等.舒芬太尼与芬太尼麻醉对老年腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学及麻醉后苏醒的影响[J].中国药物与临床，2014，14（9）：1230-1231.
