时间：2022-07-06 13:23:15
医疗保障作为社会保障的重要组成部分，具有公共产品的特点。在首先明白医疗保障的基本理论的前提下，从政府职能的角度来说，政府的基本职能就是提供公共产品。因此，建立完善的基本医疗保障体系，是充分发挥政府职能，使广大社会公民公平地享受公共产品、公共服务的有效途径。
（一）社会保障概念
关于社会保障的概念，不同的国家和地区，不同的学者，基于不同的认识角度，有不同的表述。我们认为，社会保障是国家和社会通过立法实施的、以国民收入再分配为手段，对社会成员的基本生活权利提供安全保障的社会行为及其机制、制度和事业的总称[2]。社会保障体系是国家通过立法对社会成员给予物质帮助而采取的既相互独立又相互联系的各项社会保障措施构成的社会保障整体[3]，它包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障[4]。
（二）医疗保障概念
说到医疗保障的概念，目前尚无统一的定义，大多数是从社会保障的概念引申出来的。一般认为，医疗保障制度是保证公民获得必要医疗服务的保障制度，各项医疗保障制度构成医疗保障体系。从形式上看，医疗保障可以是保险的形式，即医疗保险；可以是救济的形式，即医疗救济；也可以是补助的形式，即医疗补助等。因此，医疗保障所包涵的内容和范围比医疗保险广，医疗保险只是医疗保障的一种。本文所指的医疗保障仅指强调政府责任的基本医疗保障，是将社会医疗保险包括在内的保障公民获得必要医疗服务的各项制度。因此，从责任来看，医疗保障更侧重强调政府的责任，而医疗保险强调的是政府、单位以及个人的责任分担。北京市从2003年起，北京市探索建立市民医疗保障体系，使医疗保险开始向医疗保障的概念延伸。特别是近几年以来出台的几项政策，如:2007年为贯彻落实市政府《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2007〕11号）、2007年《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险政策》、2008年《中共北京市委文件（京发〔2008〕5号）《中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》、2008年《北京2008年奥运会医疗保障体系》等，均是采用医疗保障的概念，以此强调政府责任。
二、医疗保障体系的政府职能定位
（一）政府职能的重要地位
政府职能，亦称行政职能，是国家行政机关依法对国家和社会公共事务进行管理时应承担的职责和所具有的功能。它反映着公共行政的基本内容和活动方向，是公共行政的本质表现，具有重要的地位。
首先，政府职能体现了公共行政的本质要求。政府职能是公共行政的核心内容，直接体现公共行政的性质和方向。它直接回答了政府是“干什么的”、“应该干什么”、“不应该干什么”、“正在干什么”等诸如此类的问题。通过了解政府职能，就可以把握公共行政活动的范围和方向，从而了解到行政组织、行政行为、行政法规等其他公共行政的内容。因此，政府职能是公共行政的最基本内容。
其次，政府职能是政府机构设置的根本依据。政府职能与政府机构的关系可以从两方面来理解:①政府机构是政府职能的物质载体，政府职能要想有效发挥，必须通过政府机构来实现；②政府机构设置，必须依据政府职能这一重要标准，政府职能状况在很大程度上决定了政府机构的设置、规模、层次、数量以及运行方式。再次，政府职能的履行情况是衡量行政效率的重要标准。公共行政的最终目标在于追求行政效率的不断提高。影响行政效率的因素有许多，诸如组织机构设置、工作人员状况、工作环境、工作程序等。但最终检验行政效率高低的标准，应该要看整个政府职能发挥的好坏。政府职能履行情况好，行政效率就可能得到提高；反之，行政效率不可能提高[5]。
（二）医疗保障领域的政府职能定位
政府要实现公共行政，提供公共服务，最重要的是确定政府职能定位。政府职能确定了，就能制定相应的政策、履行相应的职责。就医疗保障领域来说，确立政府在完善基本医疗保障体系的主导地位，是实现政府职能的重要方面。一个完善的、系统性的制度体系是确保医疗保障制度顺利实施和可持续发展的基础条件，而制度设计则是政府职能中一项最基本的职能。目前，北京市医疗保障的制度体系尚不完善，政府在制定医疗保障制度时，一般都是为了解决社会突出问题，缓解突出矛盾而制定针对一部分人群的医疗保障政策，而不是事先做好系统的框架设计。因此，已出台的医疗保障制度都是呈条块状，而条块之间的衔接往往会有矛盾。各项保障制度之间的保障水平、覆盖人群都不统一，制度存在缺位，一小部分人没有基本医疗保障，这都需要政府通过进行系统的制度建设，来完善基本医疗保障体系。
三、北京市医疗保障体系现状
（一）北京市人民政府第158号令
1.城镇职工基本医疗保险
此医疗保险是根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改进行制定。从1992年起，北京市即着手研究医改问题，1996年医改起步，2001年2月20日全面实施城镇职工基本医疗保险制度之后，又将自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员、郊区的被征用地农民及新建单位和个体工商户纳入了保障范围。这里简单介绍一下城镇职工基本医疗保险的参保人员、交费、和报销比例。
根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，北京市人民政府于2001年2月政府令，出台了《北京市城镇职工基本医疗保险办法第158号令》，建立医疗保险统筹基金与个人医疗帐户，医疗费用由统筹基金和个人合理分担。主要内容有[7]:参保人员：城镇职工基本医疗保险保人员包括：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。交费情况：①基本医疗保险费。职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳，如果本人月平均工资低于上一年北京市职工月平均工资的60%，则以上一年北京市职工月平均工资的60%为基数缴费；②大额医疗费用互助资金保险费：单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。个人账户：职工个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户，单位缴费的9%基本医疗保险划入个人账户的比例如下：不满35周岁，按本人月缴费工资基数的0.8%划入；35周岁以上、不满45周岁的职工，按本人月缴费工资基数的1%划入；45周岁以上，按本人月缴费工资基数的2%划入；不满70周岁的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入；70周岁以上的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入。报销比例：①门诊、急诊。在职职工起付线为1800元，不到1800元从个人账户中支付。超过起付线部分由大额医疗费用互助资金支付50%，个人负担50%.在职职工在社区卫生服务机构发生的门诊医疗费，报销比例提至70%。一个医疗保险年度内累计最高支付2万元。②住院。按一个医疗保险年度(1月1日-12月31日)计算，其中三级医院(如三甲、三乙等)为：起付线至3万元的部分，统筹基金支付85%，个人支付15%；3万-4万元，由统筹基金支付90%，个人支付10%；4万-7万元，统筹基金支付95%，个人支付5%；7万-17万元部分，由大额互助资金支付70%，个人支付30%；17万元以上部分，个人支付100%。第一次住院的起付线为1300元；第二次及以后住院，每次的起付线为650元。
2.灵活就业人员基本医疗保险
根据北京市人民政府于2001年2月出台的《北京市城镇职工基本医疗保险办法第158号令》规定，灵活就业人员基本医疗保险包括：参保人员：灵活就业人员是指在本市人才中心或公共职介中心存档，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员，包括个体户、自由职业者、家庭小时工等。交费：去年全市年平均工资的4.9%，2008年的缴费标准为1607元。可以选择按月、按季、按半年或者按年缴纳基本医疗保险费。每月12日和每月25日为扣款日。缴费中断超过60日的，续保后按初次参保对待，还须等待180日后才可享受医保。报销范围：住院、住院前7日抢救留观、部分门诊的医疗费用，凡符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的都在报销范围。
3.北京一老大病医保
参保人员：凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满60周岁、女年满50周岁的居民。交费：每人每年1400元，其中个人缴纳300元；财政补助1100元。报销比例：起付线至7万元，大病医疗保险基金支付60%，个人支付40%；7万元(包括门诊特病费用)以上部分，个人支付100%。第一次住院的起付线为1300元；第二次及以后住院，每次的起付线为650元。
4.北京一小大病医保
参保人员：凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童，包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童。交费：每人每年（按学年）100元，其中个人或家庭缴纳50元；财政补助50元。报销比例：起付线至17万元，由大病医疗保险基金支付70%，个人支付30%；17万元(包括门诊特病费用)以上的部分，个人支付100%。每次住院起付线均为650元。
5.城镇无业居民大病医保
参保人员：具有本市非农业户籍，男超过16周岁不满60周岁、女超过16周岁不满50周岁，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民。交费：每人每年700元，个人缴纳600元，财政补助100元。残疾人员每人每年140元，其中个人缴纳300元，财政补助1100元。享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇无业居民，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。报销比例：主要用于支付住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药的门诊医疗费用。一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分报销60%，一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为7万元。
（二）新型农村合作医疗制度
1.北京新农合的参合率、筹资情况、补偿构成
为一步增强农民抵御疾病带来的经济风险的能力，逐步缩小城乡居民在医疗保障方面的差距，2003年北京市政府《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，全市13个郊区县、188个乡镇都开展了以大病统筹为主的新型农村合作医疗工作。
2.北京市新农合医疗制度特点
北京市新农合制度是由政府组织引导、支持，农民自愿参加，政府、集体、个人多方筹资，以乡镇为统筹单位，按照以筹定支的原则，确定保障待遇。其归纳起来有以下几个特点:
①建立了合理的筹资机制。新农合基金采取个人、中央、政府共同集资的机制。截至2006年底，合作医疗总筹资已经达到43585.07元，其中参保户率为81.47%；农民个人缴费为20.66%；住院补偿支出比例、门诊补偿支出所占比例、体检补偿支出所占比例分别为78.22%、18.98%和1.99%。
②建立了严格的服务管理体制。北京市已逐步形成了由“政府领导，卫生主管，部门配合”的合作医疗管理体制，区县合作医疗由政府分管领导负责，建立由农业、卫生、财政、税务、审计、劳动保障等部门负责人参加的“合作医疗基金管理委员会”，落实区县和乡镇合作医疗管理人员编制。
③形成了医疗保障与医疗服务联动机制。近两年，北京市紧紧围绕适应经济社会发展水平的农村卫生服务体系和新型的农村合作医疗制度这个总目标，不断加强农村基本医疗保障、基本医疗服务网络、基本医疗队伍三大建设。为使农民看得起病，坚持以不断巩固农村合作医疗制度为着力点，提高医疗保障水平；为使农民看得着病，坚持以不断完善农村卫生服务网络建设为基础，改善农村医疗设施条件；为使农民看得好病，坚持以不断加强乡镇卫生队伍建设为重点，提高郊区卫生队伍整体素质。
四、北京市医疗保障体系存在的问题
纵观北京市基本医疗保障体系，进展快、覆盖广、运行稳是其最显著的特征，为促进本市经济社会发展、维护社会稳定起到了重要的作用。但是，也存在一些问题。
（一）制度整体性、系统性不够
北京市基本医疗保障制度是根据不同人群的需要而制定的，往往是为了解决社会某种特殊人群的突出矛盾而制定针对这一人群的医疗保障制度。因此，条块结构的制度设计体现出保障体系的整体性、系统性不够，制度仍有缺位，少数市民没有医疗保障。据《北京晚报》访问北京市人大代表、内司委主任委员李小娟介绍：截至5月底，北京养老保障制度已覆盖1087万人；医疗保障制度已覆盖1479万人，全市约有43.8%的人群参加了城保，0.3%的人群参加了个保，9.4%的人群参加了镇保，15.4%的人群参加了新农合，有25.4%的人群参加了非就业人群的医疗保障，但仍有约5.7%的户籍人口目前尚无基本医疗保障。
（二）不同基金使用效率明显不同，部分基金使用效率明显偏低
就基金使用效率而言，新型农村合作医疗优于城镇居民和城镇职工基本医疗保险。2007年北京城镇居民医疗保险收缴基金4.41亿元，支付0.25亿元，基金使用率5.67%（由于2007年刚刚启动，此数据无法进行分析，不可说明问题）。2007年城镇职工基本医疗保险统筹和大额基金收缴109.37亿元，支付86.24亿元，基金使用率78.85%[13]。
以城镇职工基本医疗保险基金为例，2001-2007年，北京市城镇职工基本医疗保险基金总收入与总支出相抵后，每年均实现了当期基金结余，结余基金逐年滚存累计数额越来越大，年均结余率接近30%。
（三）管理手段落后，无法实现真正的费用监管
在上面进行经办机构“管理手段落后，工作效率低下，工作人员难以承受，参保人员反映强烈”问题论述的时候我们就可以想到，由于计算机系统建设落后导致结算方式落后的现状不仅带来参保人员和经办人员两方的不满，同时这种落后一定会导致审核质量的下降，利用假单据等进行骗保行为时有发生，对门诊支出缺乏有效监控，使基金安全面临极大挑战。根据2007年统计数据显示[14]，北京市城镇职工基本医疗保险门诊和住院支出比例已从2002年的26：74发展为2007年的51：49，门诊医疗费用审核结算从6.48亿元增长到68.25亿元，几年来增长了953%，人均门诊支出从2002年的232元，到2007年的1131元，增长了388%。而由于没有完备的计算机管理系统，作为管理方很难了解到这些费用发生于哪些定点医疗机构，哪些定点医疗机构门诊费用过高，不合理问题过多，无法进行有针对性的重点管理。
（四）就业保障机制不完善，就业难度大
虽然北京市政府实施积极的促进就业的政策，努力增加就业岗位，鼓励社会力量开发适合困难群体特点的就业岗位，鼓励企业吸纳困难群体就业，拓宽就业困难群体安置渠道，增强困难人员的就业稳定性，但是近年来城镇登记失业率始终在4.5%左右。根据2006年的居民医疗保障情况调查的结果来看[15]，北京市无基本医疗保障员中有约85%是处于就业年龄段的人员，主要有以下三类:①就业不稳定人员②失业人员；③两劳释放人员，现无业。这些人由于职业竞争能力较差，工作位有很大的限制，要找到合适的工作比较困难；而用人单位用工不规范也是造成这些人就业不稳定或失业的原因之一，因此他们没有经济能力参加以就业为前提的基本医疗保险。而在现有己出台的非就业医疗保障制度中，又没有适合他们加的基本医疗保障。
五、北京市医疗保障体系的完善路径
（一）构建城镇居民基本医疗保险制度
城镇居民基本医疗保险制度，是一项由政府和个人共同筹资、以大病统筹为主、主要解决城镇居民的住院和门诊大病医疗支出问题的医疗保险制度。建立城镇居民基本医疗保险制度，无论是对改善民生、构建和谐社会、构筑社会安全网，还是对于推动医药卫生事业改革发展，实现全面建设小康社会的奋斗目标，都至关重要。2007年4月4日，国务院总理主持召开国务院常务会议，正式启动了城镇居民基本医疗保险试点工作。会议强调，启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点工作，是加快卫生事业改革发展、建设覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系的一项重要任务。试点工作直接关系广大群众切身利益，政策性很强，必须统筹规划、规范引导、稳步推进。要根据经济发展水平和各方承受能力，合理确定筹资水平和保障标准；坚持自愿原则，调动地方积极性，尊重个人意愿；加强保险基金监管，保证基金安全；切实加强领导，精心组织实施，确保试点工作顺利进行，努力解决好广大城镇居民的基本医疗保障问题。
（二）提高保障水平，缩小城乡差距
要以社会主义新农村建设为契机，统筹城乡协调发展，认真落实中央“工业反哺农业，城市支援农村”的有关精神，彻底转变重城市轻农村的片面发展观，把解决农民看病难、看病贵作为社会主义新农村建设的重要内容。要缩小城乡差别，关键是要加快城乡一体化建设的步伐。城乡一体化并不意味着城乡一致化，而是要根据农民的医疗需求、经济条件，在提高筹资标准的同时，逐步提高农村居民的医疗保障水平，缩小城乡医疗保险待遇差别，最终实现城乡居民保障水平基本相同的全民医疗保障。目前就是要以住院和大病为保障重点，提高住院和大病的报销比例以及最高支付限额，逐步达到镇保的保障水平。
（三）统筹安排，做到制度的“无缝”衔接
居民医保制度将已经享有医疗待遇的老年遗属、高龄老人、少儿学生、大学生和重残人员纳入了保障范围，虽然制度名称有所变化，但是对他们来说保障内容、保障水平不应该随着制度的变化而有所变化。因此，在制度的设计上应该统筹安排，保障待遇不应该降低，维持不变或者有所提高为宜。同时，应该考虑制度衔接的各种可能性，制定各种制度的衔接办法，提高公共管理资源利用效率，降低制度运行成本，做到“无缝”衔接。
（四）继续推进新型农村合作医疗
要增加政府财政投入，提高农民参合率，针对农村合作医疗中存在保障待遇不足等问题，以确保住院和大病保障为重点，提高医疗保障水平，逐步缩小城乡差距。在加强区县分级管理的基础上提高社会化管理水平，统一管理模式，统一全市农村合作医疗住院和大病保障待遇。一要健全合作医疗的组织管理机制，对合作医疗中的基金、医疗服务提供、运作等方面进行科学管理。对资金筹集、报销比例与减免范围、财务管理、出诊转诊、药品管理、卫生服务等诸多环节实行专人管理，做到专户储存，专款专用。二要严格执行落实新型农村合作医疗法律法规。三要加强审计与监督。
影响医疗设备临床应用安全的因素
1医疗设备本身的质量问题
有些医疗设备在设计生产的时候就存在一定的缺陷，还有很多医疗设备为了追求利益完全是粗制滥造。这类医疗设备应用于临床，将严重影响临床的诊疗工作，甚至会对患者和医护人员的人身安全构成重大威胁。据统计，设计、生产及上市前由于临床验证的局限性而产生的安全问题约占10%～20%。
2使用操作不当
目前医疗设备品牌型号繁杂，各种功能也越来越多，临床医护人员缺少系统的操作培训，存在适应症选择不当甚至不会使用、乱使用，使得医疗设备没能在临床的诊疗工作中发挥其应有的作用，甚至起到了相反的作用。由于临床使用不当或错误操作、维护管理不善而产生的安全问题占50%～60%。
3设备运行环境、性能退化和故障损坏
很多医疗设备对使用环境要求相当高，有些需要在无尘或层流环境下使用，有些则需要在恒温、恒湿的环境下使用。实际情况是很多医疗设备的使用都达不到设计的要求。由于患者多、医疗资源有限及医工人员短缺等种种原因，造成很多医疗设备都在超负荷的工作，造成设备性能退化；各类原因引起的故障损害而产生的安全问题占20%～30%。
医疗设备的质量控制
质量控制(QC)的概念最早形成于工业制造领域，其目的在于控制产品和服务质量，包括确定控制对象、制定控制标准、编制具体的控制方法以及明确所采用的检验方法等过程[3]。医疗设备质量控制的目的是确保临床应用质量和患者安全，提高医院综合效益[4]。依据质量管理体系的要求管理医疗设备需要在医疗设备的采购、安装验收、使用、淘汰和报废等整个寿命期内建立起严格的质量控制措施，通过一整套管理和技术手段，定期和不定期地核查医疗设备在使用过程中的变化情况并采取相应纠正措施，使其处于最佳工作状态。医疗设备的质量控制能直观地反映医疗设备在使用和维修中的各项性能、指标，让医学工程师对医疗设备是否安全作出正确判断[5]。
1医疗设备质量控制的内容
医疗设备使用质量控制伴随着医疗设备从进入医院使用到淘汰报废的全过程。医疗设备使用质量控制的主要工作有：计量管理、质量检测、维修、维护保养和预防性维修及淘汰报废5个方面。(1)医疗设备的计量管理：医学计量是医疗设备质量控制活动中至关重要的一环，直接关系到临床应用质量和使用安全，是医疗设备质量控制活动的重要内容之一。医学计量关注的是医疗设备自身的性能指标是否准确，能否达到临床使用的技术要求和安全要求。《中华人民共和国计量法》规定，对医疗卫生机构必须加强计量监督管理、规范计量行为。医疗机构必须建立相应的计量管理体系及实施管理制度，对强制检定的医疗设备、器械计量工作实施规范化、制度化和法制化的管理。为了确保医学计量器具所出具的结果准确、可靠、有效，必须依据国家《计量法》的规定对医学计量器具定期进行检定。(2)医疗设备的质量检测：医疗设备的质量检测是医疗设备应用安全与质量控制的重要手段。医疗设备的质量检测指根据计划定期对在用医疗设备进行必要的技术性能测试，及时了解和掌握在用医疗设备的性能状况，确保应用质量和安全使用，达到最佳诊疗效果，将对患者伤害的可能性降到最低程度。质量检测方式可分为：①验收检测：指医疗设备到货安装后在正式投入使用前所进行的相应测试阶段；②状态检测：指医疗设备使用一段时间后对医疗设备主要技术指标进行的全面测试阶段，以确保医疗设备始终处于最佳性能状态，并及时发现医疗设备性能的变化程度；③稳定性检测：指为了确定使用中的医疗设备性能相对于一个初始状态的变化是否符合质量控制标准而进行的检测，并对检测情况进行汇总，对数据进行分析、评价，完善质量检测工作。(3)医疗设备的维修：医疗设备维修管理的目的是减少设备故障率，提高使用率，降低医疗设备运行中的损耗和成本。设备在使用过程中不可避免地会出现电路故障、机械故障及设备软件故障等，影响设备的正常使用，只有及时排除故障才能保证设备安全、有效地使用。因此，不仅要求医学工程人员的技术熟练并且精湛，同时还要求其时刻做好维修准备。对临床科室而言，设备出现故障时医学工程人员能否及时到达现场，在短时间内找出问题并排除故障最为重要。医疗设备维修是医学工程人员赖以存在的基础，具有工作任务重，技术含量高，难度最大的特点，维修工作做不好，质控工作就成了空中楼阁。因此，维修工作不能放弃或弱化，还应加强，这是医工人员的生存之本[10]，维修不是简单的进行修补，而是医学工程人员与现代化的医疗设备技术进行的较量，因此要充分利用现代化通信和网络设施，随时与厂商或商、维修热线电话或专业网站取得联系，进行技术咨询，加快排除故障的时间。目前，维修主要有3种方式：自修、厂方维修和第三方维修。(4)医疗设备的维护保养和预防性维修：医疗设备的保养维护是构建医疗设备安全使用体系的基本保障。医疗设备的日常保养维护，对保障医疗设备的正常运转至关重要。①应根据设备的性能要求，对设备进行内外除尘清洁，、机械检查和坚固，及时检查和更换易损部件，建立医疗仪器设备维修保养记录，对维修保养情况和故障现象等进行详细登记；②对医疗设备进行预防性维护是确保医疗设备安全使用的重要环节，是提高医疗设备效率的有效措施。PM是周期性地对仪器进行一系列科学的维护工作，医学工程人员根据设备情况、厂家资料与风险分析制定不同的详细检查和测试方法，针对设备的外观及附件、安全性能、功能检查进行常用性能指标测试和调整、电气安全测试、软件系统的测试、数据整理和备份等。PM能及时了解掌握设备的性能状况，减少故障及维修工作量，延长设备使用寿命，降低维修成本，保障医疗设备安全使用，提高管理水平、服务质量和工作效率。(5)医疗设备的淘汰报废：医疗设备淘汰报废是医疗设备质量控制过程最后一个重要环节。医疗设备的报废原因一般为自然生命中止、技术寿命完结、行令禁止及精度降级等。医学工程人员要按照质量控制检测标准对申请报废的设备进行技术鉴定，严格把关，给出客观真实的鉴定报告，应该报废的设备坚决报废，决不允许医疗设备“带病”工作。3.3医疗器械不良事件报告制度医疗器械不良事件是指获准上市的合格的医疗器械在正常使用中发生或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。医疗器械不良事件的发生说明医疗设备的风险范围有可能超出了可以接受的程度。2008年12月，我国正式出台《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》，对医疗器械不良事件的定义、上报原则、流程等做出了明确的具体规定。因此，建立医疗器械不良事件报告制度对于医疗设备的质量控制同样具有至关重要的作用。
2数据统计和检测
必须对质量控制过程中各个环节的信息和数据加以收集，并进行分类、归档和处理，从汇总后大量的原始检测结果中提取统计学信息，总结出设备运行维护中的规律，对质控工作效果以及人员绩效作出评估。质控结果对下一步设备的购置与临床使用提供了来自一线的客观参考数据，为医院决策层实时掌握医院设备运行情况提供数据参考。
【摘要】通过对中医药的介绍以及疗效的一系列阐述,来说明中医疗效评价体系建立的基础以及建立中医临床疗效系统评价体系,对于科学、客观、系统地开展中医临床疗效评价的重要意义。
【关键词】中医药;临床疗效;中医疗效评价体系
1 中药概况及分类
中药主要起源于中国,是指在中医药理论的指导下,即中医用以防病、治病的药物的总称。包括中药材、中药饮片、中成药:
1.1 中药材:药材是中药饮片的原料。药材指符合药品标准,一般指药材原植、动、矿物除去非药用部位的商品药材。药材未注明炮制要求的,均指生药材,应按照附录药材炮制通则的净制项进行处理。
1.2 中药饮片:是指在是指在中医药理论的指导下,可直接用于调配或制剂的中药材及其中药材的加工炮制品。中医临床用来治病的药物是中药饮片和中成药,而中成药的原料亦是中药饮片并非中药材。
1.3 中成药:中成药是用一定的配方将将中药加工或提取后制成具有一定规格,可以直接用于防病治病的一类药品。
目前,随着对中药资源的开发和研究,许多民间药物也归入中药的范畴。所以,中药是以中医理论为基础,用于防治疾病的植物,动物矿物及其加工品,不论产于中国,外国均称中药。
2 中医药临床疗效的优势
中医治疗具有安全、有效、低毒等优势,其单味药及复方的药理作用具有多效性,同时存在多个有效成分或部位,而通过辨证论治原则组成的复方,其各个组成部分相互之间产生化学反应又具有新物质及新功能,使得复方形成比单味药更优越的整体调节功能,从而更有力地纠正机体的各种不平衡状态,为有效地治疗复杂疾病奠定了基础。中医非药物治疗使用器械或手法,发挥着整体功能综合调节和协助人体自然康复的作用,强调因人施用、辨证施用,注重医患双方的互动性和方法的实用性、有效性。
通过临床调查,中医内科的优势病种以心、脑、肺、肾及糖尿病、肿瘤等为主;非药物疗法适应症及其优势病种除外科、骨伤科、推拿治疗的形体病证外,还有同属于内脏慢性病和内分泌病及病因复杂或原因不明的病种。结合文献研究,可见中医长于诊治多系统、多器官、多组织的综合病变,精神神经、内分泌、免疫系统疾患、病毒性疾病以及功能性、原因不明的病证等,而在形体和器质性疾病、原因单纯而明确等病变的诊治上,则与西医学不可同日而语。中医在治疗心因性疾病、心身疾病以及男性病、妇科病方面也有较大优势。但中医优势病种也并非一切均优,而是有条件的。如糖尿病治疗,中药降糖并不占优势,但对并发症有很好的疗效;中药治疗慢性肾功能衰竭,主要是能明显延缓慢性肾衰的病理进程;而治疗肿瘤则是从整体提高人体的综合抗病能力与机能恢复能力,减少病痛,提高生活质量,延长存活期,减少放化疗的副作用,增强其疗效。对于中风,中医药的治疗在降血压和快速清除出血、急救等方面大不及于西医学,但对中风后遗症的康复,针灸有着较好的疗效,可提高患者的独立生活能力。
中医对生命和疾病规律的认识采取了完全不同的途径,大体分为自身实验、临床观察、传承印证、社会选择的一系列过程临床疗效是中医药学生存和发展的基础,建立中医临床疗效系统评价体系,对于科学、客观、系统地开展中医临床疗效的评价具有重要意义。
目前中医药临床疗效评价主要是照搬现代医学的评价体系及方法,要求干预因素越简单越好。但随着慢性疾病、多因素疾病的增多,事实证明最有效的方法是多种疗法的综合干预,即复杂干预。中医药中风单元就是典型的复杂干预,包括药物治疗、物理治疗、功能锻炼和健康教育等。这给中医药临床疗效评价体系提出了很大的挑战。中医临床实践是辨证论治的个体治疗,其研究往往是针对复杂干预,而且中医的临床疗效评价又以人的状态变化为导向。因此,如果照搬现在的体系及方法,会出现两难问题,即方法设计严格、质量高了,但评价不出治疗效果;能看到很好治疗效果的病例,却无法以设计严格、科学的方法进行疗效评价。因此,要力争建立起既可使辨证论治个体化诊疗充分发挥,又能借鉴现代评价体系的方法,用科学数据客观展示辨证论治效果的评价体系。
3 中医学临床疗效评价体系的建立
中医需要构建适合中医生存和发展的质量评价体系,以促进中医自我发展。要建立中医临床疗效评价体系。需首先注重整体观念,因为整体观念是中医临床疗效评价的指导思想,整体观念是中医学关于机体自身完整性及人与自然、社会及环境的统一性认识,是我国古代哲学思想和方法学在其中的具体体现,也就是说,中医学十分重视从病人整体及宏观的角度去分析疾病,从而获得疾病完整的信息,以更好地指导其临床诊疗,而且中医学诊疗的目的也是从整体上对机体的阴阳状态进行调节,进而恢复机体“阴平阳秘”的和谐状态,即从根本上改善病人的症状、体征甚至体质问题,所以中医学是整体的、系统的和社会的医学体系,如“天人相应”和“七情致病”等都认为人不是独立的生物体,而是受到自然界和社会密切影响的大系统中的一部分,在治疗疾病时当然也应该考虑自然环境和社会对病人的影响,这与现代医学的单纯“生物医学”模式相比对疾病发生的认识更加全面,与正在发展中的“生物-心理-社会”新医学模式相比具有更成熟的理论体系指导,这是中医诊疗特色与优势的体现,但是目前将“整体观念”系统应用于中医临床疗效评价的还很少,这是需要引起中医界高度重视的问题。因为只有将机体整体生存质量评价指标引入中医临床疗效评价体系当中,才能科学、全面反映出其确切疗效。当前,缺乏能够科学、系统地体现中医整体、复合及多靶点干预疾病的疗效评价体系,是中医临床有效性无法得到客观评价及广泛认可的主要原因。
中医中药在中国的大地上已经运用了几千年,经过几千年的临床实践,证实了我国的中医中药无论是在治病上、在防病上,还是在养生上,都是确凿有效可行的。在西医未传入中国之前,我们的祖祖辈辈都用中医中药来治疗疾病,挽救了无数人的生命,当前传统的治疗理念正逐渐为世界所接受,传统医药受到国际社会越来越多的关注,由于西方医学在治疗慢性疾病方面有着一定的局限性,如今越来越多的人开始选择中医来进行治疗,因此中医学在亚洲、欧洲、以及美洲等地不论是中医的医疗机构还是中医诊所以及从业人员在数字上都相当可观,甚至在有些国家中医药行业有着自身的合法地位。鉴于中医的发展现状,建立有效的评价体系是必要的。
参考文献
[1] 张锡纯.关于中医的临床[J].医学衷中参西录.1998.18(1):211-220
[2] 高益民.关幼波临床经验选[J].2000.6(3):15-20
[3] 张文康.中国中医药[J].2000.15(5):106-110
【关键词】医疗卫生职业精神；和谐医患关系
当前，医患关系呈紧张态势，医患之间甚至导致死亡的恶性事件时有发生，将本就处于对立状态的医患关系推得更远，使医患矛盾更加雪上加霜。是什么原因导致本应相互信任、相互依赖的医患之间出现如此巨大的矛盾和冲突呢？究竟应该如何使医患对立的状态得到缓解直至消除呢？毕竟医患之间是唇亡齿寒的关系，医生和患者无论哪一方受到伤害，另一方的利益也难以得到保证，因此，重构医患之间的和谐关系就显得尤为重要。
分析医患矛盾产生的原因，既有医疗机构管理和运行机制滞后、社会保障体系不健全、医疗卫生事业发展不平衡、药品配售市场不完善、媒体不恰当的报道渲染等社会方面的因素；也有医院管理不到位、制度不健全，医务人员法制观念淡漠、道德水平滑坡，医患之间缺乏积极有效的沟通，举证倒置、谨慎行医导致过度检查、过度医疗的恶性循环等医院方面的原因；还有对疾病缺乏客观正确的认识、对医疗行为期望值过高、维权意识增强、对医务人员缺乏最基本的信任等患者方面的原因。
纵观以上医患矛盾产生的原因，有些是社会大环境方面的问题，一定时期内难以改变；有些是体制、机制方面的问题，需要政府深入调查研究并进行大刀阔斧的改革；有些是思想观念和认识方面的问题，需要进行积极有效的引导、宣传和教育；有些则是伦理道德和职业精神方面的问题，需要加强医院文化建设，弘扬医疗卫生职业精神，重塑医疗卫生行业形象。在这些医患矛盾产生的原因当中，职业精神的提升是目前就可以着手加以改善，并是可以产生立竿见影效果的一个重要方面。
目前，在全国卫生系统轰轰烈烈开展的医疗卫生职业精神大讨论活动正是基于医患关系的现状，为重塑医疗行业社会形象而对医疗卫生职业精神进行的一次深刻反思和理性回归。陈竺部长在2012年全国卫生工作会议上的讲话指出：要破解医改难题，实现医改目标，不仅需要制度建设、政策完善、投入增加，更需要精神的引领、价值的支撑和道德的坚守。
体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神大讨论活动从2012年3月开始，分为学习研讨、总结凝练、践行3个阶段，2012年年底前基本形成医疗卫生职业精神的最终表述。目前已明确医疗卫生职业精神的3个核心要素：一是中国传统医学“大医精诚”文化和道德内涵；二是西方医学尊重生命的人文思想和道德理念；三是伴随我国解放事业和社会主义建设时期发展形成的救死扶伤的革命人道主义精神。
总结医疗卫生职业精神的科学内涵，可以有以下认识：职业精神是与人们的职业活动紧密联系、具有自身职业特征的精神。医疗卫生职业精神就是医疗卫生行业从业者所应具备的职业精神，由于医疗卫生工作是医疗卫生工作者群体利用自己和同事所掌握的专业知识对患者的疾病进行诊断和治疗，是以治病救人、救死扶伤、保证患者健康和生命安全为己任的职业，所以，医疗卫生职业精神的内涵就应当包括认真负责、团结协作、刻苦钻研、精益求精、恪守医德、尊重生命、救死扶伤、大医精诚、以病人为中心，以疾病为依据，尊重患者、抚慰生命。并由此可以延伸出：医疗卫生职业精神的价值取向应以患者为中心，以救死扶伤为原则，以治病救人为己任，无论医患之间发生何种冲突，都应坚守这一基本价值取向。医疗卫生职业的价值标准包括以下几个方面：一是依据患者的病情给予正确合理的诊断和治疗；二是让患者在诊疗过程中感受到人文关怀；三是传递乐观向上的心态，倡导积极健康的生活方式。
在北京举行的医疗卫生职业精神座谈会上，张茅同志强调：组织开展医疗卫生职业精神大讨论，一方面要鼓励广大医疗卫生工作者主动参与，引导大家共同思考医疗卫生工作者的价值追求，弘扬职业精神，提高道德修养、技术水平和沟通能力，争取患者的理解、配合和支持；另一方面，要让广大人民群众和新闻媒体参与到活动中来，从而使公众更好地了解现代医学技术的特点、规律和局限性，理解医疗卫生工作者救治病患所付出的艰辛和努力，合理引导群众预期和理性就医，增进医患相互理解，防止极端事件发生。
医疗行业是与人民群众关系最直接的窗口行业，肩负着救死扶伤、治病救人、保障人民群众生命健康的神圣职责和使命，要弘扬医疗卫生职业精神、构建和谐医患关系，需要从以下几个方面入手：一是加强医院文化建设，引领职工精神发展。医院文化是医院的底蕴和灵魂，是引领职工精神发展的核心动力。大力推进医院文化建设，弘扬先进的思想文化，完善科学的制度文化，培育清正的廉政文化。通过医院文化建设，创新服务模式，为患者营造舒适温馨、人性化的就医环境，建立起医患之间互相尊重、互相理解、和谐相处、和睦发展的医患关系；通过医院文化建设，增强职工“荣誉感”和“归属感”，塑造职工队伍良好的精神风貌。二是加强医患沟通，增强患者就医过程的体验性。医疗过程三分在“医”，七分在“疗”，而沟通又在“疗”的过程中起着举足轻重的作用。好的沟通能够使医患之间相互信任、相互配合，增强患者战胜疾病、恢复健康的信心，也有利于医务工作者大胆采用先进的治疗方式，从而有利于人类整体对疾病的征服。可以开展相互的体验活动，让患者感受医生的辛苦和不易，让医生感受患者的焦虑和彷徨，有了相互的体验之后，才会对对方的工作有设身处地的感受。三是大力宣传先进典型，营造良好舆论氛围。要大力宣传医德高尚、医术精湛、敬业奉献的先进典型，充分发挥先进典型的示范引领作用，努力在全行业形成学习先进、争当先进、赶超先进的浓厚氛围。新闻媒体要占据舆论宣传的主阵地，要对事实进行客观公正的报道，对医疗知识进行宣传和普及，对医疗行为的局限性要进行说明，引导公众理性就医。
参考文献
【摘要】高职高专院校宠物医疗专业的课程设置与教材建设,在保证教材理论知识系统性的前提下,本着“必须、够用、实用”的原则,使宠物医疗专业的教学任务和目标不断适应时展的需要,适应更多更好的培养宠物医疗专业人才的最终目标。理论教学部分与实验实训技能、实践实习考核等课程实验实训内容从传统的教材体系中分离出来,归类到实践技能教材建设之中,把高职高专院校宠物医疗专业实践教学部分独成体系,为学生毕业进行职业技能鉴定考试创造条件,同时也为自学宠物医疗专业的社会有识青年开辟一个职业技能的学习平台。除公共课外,把专业理论教学分为专业基础课理论和专业理论课程两部分,共开设19门课程,总计816学时。其中,专业基础理论9门课程(必修课程6门、选修课程3门),350学时;专业理论10门课程(必修课7门、选修课3门),466学时。
【关键词】高职高专 宠物医疗 理论教学 课程设置 教材建设
【中图分类号】G71【文献标识码】A【文章编号】1009-9646(2008)08(b)-0250-03
高职高专院校宠物医疗专业是随着社会需求、在继承传统的畜牧兽医专业基础上而发展起来的新专业和热门专业。目前,高职高专院校宠物医疗专业的开设在国内为数不多,随着社会的发展和人类物质文化水平的提高,宠物医疗专业会得到长足的发展。高职高专院校宠物医疗专业课程设置与教材建设一直是备受关注的热点问题。对其理论教学体系与课程设置模式等研究,在前期“高职高专院校宠物医疗专业理论教学体系与课程设置模式的研究”和借鉴兽医专业教学体系的基础上,通过对课程的综合与整合、加大实践教学比例、突出创新思维和创业意识的培养、专业课程教学内容的更新、优化公共课、调整专业基础课和专业课的比例等研究中得到确认,明确了高职高专院校宠物医疗专业基础课程600学时,专业课程780学时(含专业基础和专业选修课程390学时),总学时为1380学时。其中,专业基础课程、专业选修课程和专业课程的理论课程为816学时,实验实训技能课程为564学时。
1 宠物医疗专业课程设置与教材建设存在的问题
目前,由于我国高等职业教育发展不平衡,高职高专的教育发展仍然处在探索前进阶段,特别在高职高专院校新建立的专业表现的尤为突出。目前,宠物医疗专业仍然延用畜牧兽医传统专业的课程设置模式,特别是国内高职高专院校对宠物医疗专业教材开发建设的比较少,有些已经出版的高职高专宠物医疗专业的教材往往是高职高专兽医专业教材的翻版并存在内容重复现象,而且已有的宠物专业教材的种类不能满足学生学习的需求,有些出版社出版的宠物医疗专业的教学参考书又不能符合高职高专宠物医疗专业教材的规范,不能突出高职院校技能型人才培养的教育目标,概括起来主要表现如下几方面:
1.1 课程设置留给实验实训课程教学的比重不足
高职高专院校宠物医疗专业的课程设置的原则,没有充分按人才定位的培养目标、职业岗位群所需能力及专业特点来确定课程设置,课程设置对高职高专教材的“必需、够用、实用”的尺度把握不够,普遍来讲宠物医疗专业的公共课程、专业基础课程、专业课程的理论课教学比重偏大,与普通高等教育的课程设置区别甚小,多数高职高专院校宠物医疗专业教学,留给学生实践性课程的比重严重不足。从培养目标来看,实验实训技能课程的缺失主要存在于两方面:一是先进技术项目训练不够,不能与企业技术应用保持相对的一致性;二是训练量不够,不能满足教学目标的要求。
1.2 理论教学体系与课程设置存在缺陷
高职高专院校宠物医疗专业或多或少地延续了原来的畜牧兽医教学传统,不论在教材内容、教学模式、教学方法上都较保守,开放程度不够,不能紧跟时代的脉搏,对社会人才的需求缺乏预测性,对学生能力的培养缺乏定量、定性分析,对未来职业岗位能力的确定存在很大的模糊性。仅就教材建设而言,有些高职高专院校宠物医疗专业采用普通本科院校教材或在中等职业学校教材中增减一些内容即可,课程设置也大体相差无几,高职高专院校宠物医疗专业教学内容的针对性、学生能力的实用性并未真正得到体现,不适应适用型人才的培养。目前,宠物医疗专业课程设置与教材建设内容等方面还存在一定的缺陷。
1.3 教材建设落后于国家职业认证标准体系
目前,已有的高职高专院校宠物医疗专业的教材与国家职业认证标准体系的要求还存在一定的距离,不符合高职高专院校宠物医疗专业学生的职业教育、职业培训和职业技能鉴定的要求,没有根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国职业教育法》的有关规定,合理地进行专业教材职业技能方面的建设开发。
2 宠物医疗专业课程设置与教材建设的探讨
2.1 课程设置的探讨
按照教育部提出“重在改革,重在建设,重在办出特色,重在全面提高教育质量”的原则,重视教学条件建设,重视专业教学改革实施状态和改革的积极性、创造性,重视人才培养质量的实际效果。全面贯彻党的教育方针和教育部有关高等职业教育文件精神,积极探索和实践高职高专院校宠物医疗专业教学规律和人才培养规律。根据社会对高职高专院校宠物医疗专业人才的需要与几年来的教学研究实践,通过课题组成员的系统研究,确定宠物医疗专业的课程设置:
2.2 公共课程设置及教材建设内容
高职高专院校宠物医疗专业的公共课程设置与教材建设内容,按教育部和高职高专院校所在教育部门的统一要求,结合各高职高专院校的实际情况灵活安排,在普遍调查研究的基础上,大体规定其总课时原则上不超过630学时,必修课程540学时,选修课程90学时。公共课程设置及教材建设的内容如表1。
2.3 专业基础课程设置及教材建设内容
高职高专院校宠物医疗专业的专业基础课程设置及教材建设内容,按照教育部有关教材建设的要求和“必需、够用、实用”有度的尺度,把专业基础课程的理论课程单独提炼出来,形成了9门专业基础理论课程教材,其中必修课程6门,选修课程3门。为了便于实践教学独成体系,把传统的教材理论教学部分与实验课程教学部分相分离,把实验、实训课程内容归类到实践技能教材建设之中,形成新的教材建设体系。同时,也为自学宠物医疗专业的社会有识青年开辟了一个职业技能的学习平台。
宠物医疗专业9门专业基础课程总课时600学时(含专业基础选修课程150学时)。其中,专业基础理论课程350学时(含专业基础选修理论课程100学时),专业基础实验实训课程250学时(含专业基础选修课程50学时)。宠物医疗专业基础理论课程设置及教材建设内容如表2。
2.4 专业课程设置及教材建设内容
高职高专院校宠物医疗专业的专业课程设置及教材建设内容,按照教育部有关教材建设要求和“必需、够用、实用”有度的尺度,把专业课程的理论课程单独提炼出来,形成10门专业课理论教材,其中必修课7门,选修课3门,同样把各门专业课程中的实验实训课程教学内容归类到实践技能教材建设之中,形成新的教材建设体系。同时,也为自学宠物医疗专业的社会有识青年开辟一个职业技能的学习平台。
宠物医疗专业10门专业课程总课时780学时(含3门专业选修课程210学时)。其中,专业理论课程466学时(含专业选修理论课程116学时),专业实验实训技能课程314学时(含专业选修课程94学时)。宠物医疗专业理论课程设置及教材建设内容如表3。
2.5 理论课程教材建设内容的探讨
高职高专院校宠物医疗专业教育在教材建设方面必须实现新的突破,建立以职业或技术岗位群所需理论知识为核心的专业理论教材体系,在教材建设中根据不同课程对专业理论的要求,在基本保证知识系统性的前提下,本着“必须、够用、实用”的原则,精选精编教材内容,做到重视基础,突出应用,反映前沿。在《教育部关于加强高职高专教育人才培养工作的意见》、《关于加强高职高专教育教材建设的若干意见》、《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》等有关文件精神的指导下,完善宠物医疗专业理论教学体系与教材建设,在实现教育资源共享的前提下,博采众长,抓住特色,与时俱进,实现我国高职高专院校宠物医疗专业教材建设的重大突破。
2.5.1 专业基础理论课程教材建设内容
高职高专院校宠物医疗专业的专业基础课程教材建设内容的建立,是多年来课题组15个高职高专院校任课教师集体智慧的结晶,是总结课题组成员自2005年东北林业大学出版社和2007年中国农业科学技术出版社两轮教材的基础上发展、完善起来的。课题组对宠物医疗专业的9门专业基础理论课程的教材建设内容的适用性、课程之间的内容衔接、撤减课程的重复内容、增加了对专业课程有益的必要内容等各个方面,进行了科学的分析论证,制定出了宠物医疗专业的9门专业基础理论课程教材建设的编写大纲及主要编写内容(详见附件1)。
2.5.2 专业理论课程教材建设内容
高职高专院校宠物医疗专业的专业课程教材建设内容的建立,同样是经过总结宠物医疗专业几年来的临床教学实践,本着宠物医疗专业理论教学的专业课程教材建设“必须、够用、实用”的原则,认真分析、结合宠物医疗行业的实践发展需要而发展、完善的。课题组对宠物医疗专业的10门专业理论课程的教材建设内容的适用性、课程之间的内容衔接、撤减课程的重复内容、增加了对专业课程有益的必要内容等方面,进行了科学的分析论证,制定出了宠物医疗专业的10门专业理论课程教材编写大纲及主要编写内容(详见附件2)。
2.5.3 专业基础课与专业课的理论课程教材建设特点
以全国高职高专院校宠物医疗专业教育体系为指导,依据教育部高教[2006]16号文件的有关精神,在专业基础课与专业课的理论课程教材建设方面,突出了以应用、适用技术为主,充分考虑到了教材与教学的紧密结合,重点针对高职高专院校宠物医疗专业的教学特点,充分发挥各门专业理论课程教材在宠物医疗专业的地位和作用,体现出在专业教材建设的编写思路上有所创新,在编写结构上简略清晰,确保了教材的前瞻性、创新性、实用性。
3 理论课程设置与教材建设的结论
高职高专院校宠物医疗专业理论课程设置与教材建设的研究,主要从整合宠物医疗专业的课程设置,理顺宠物医疗专业基础课、专业课教材的内容与衔接,撤旧增新,避免教材资源浪费与教材内容重复的角度出发,使教材建设达到高职高专院校宠物医疗专业应有的课程设置的要求,在教材的内容上符合当今宠物医疗专业理论教学课程体系的发展需要,在保证知识系统性的前提下,本着“必须、够用、实用”的原则,使宠物医疗专业的教学任务和目标不断适应时展的需要,适应更多更好的培养宠物医疗专业人才的最终目标。
为了把高职高专院校宠物医疗专业的实践教学部分独成体系,我们把宠物医疗专业理论教学部分与实验课、实践技能、实训课程内容从传统的教材体系中分离出来,归类到实践技能教材建设之中,便于学生毕业后进行职业技能鉴定考试创造条件。同时,也为自学宠物医疗专业的社会有识青年开辟一个职业技能的学习平台,即形成了新的实验、实训技能教材建设体系又与宠物专业理论教材建设相互衔接、相互配合,其目的是建立一个完整的专业理论知识与专业实践技能为核心的,高职高专院校宠物医疗专业课程教学体系。
通过高职高专院校宠物医疗专业课程设置与教材建设的研究,为高职高专院校宠物医疗专业具有时代特色的课程设置与教材建设科目,能顺利通过农业部和国家教育部“十二五”规划教材的审定,提供科学的理论依据与实践验证佐证。
参考文献
[1] 凌云.李尚群等.高职畜牧兽医专业课程与教学内容体系原则的研究与实践[R].湖南农业大学职业技术教育学院,2004年5月.
[2] 耿明杰.王润霞.王晓典.高教科研2004.畜牧业高等职业教育应对WTO的策略研究[M].黑龙江教育出版社,2004年11月.
[3] 吴学军.郑翠芝.高教科研2004.黑龙江省畜牧业高等职业教育现状调查分析[M].黑龙江教育出版社,2004年11月.
[4] WTO与畜牧业[J].王晓典.黑龙江畜牧兽医.2004年第07期.
[5] 丁岚峰.闫庆健.高职高专院校宠物医疗专业理论教学体系与课程设置模式的研究[J].畜牧兽医科技信息.2008年08期.
[关键词] 医疗主体；医学文化；缓解压力；文化策略
[中图分类号]R19[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）07（a）-158-02
人们的一切社会交往和社会活动，都会自觉不自觉地表现出行为主体的愿望、需求、意志、行为方式等一系列主观方面的心理特征，这些心理和行为的源动力，在个体即为心理驱动程序，在社会即为心理驱动机制，两者皆属于文化的范畴。人们丰富多彩的社会关系能够张弛有致，形形的社会实践能够优游自若，最根本的协调因素和维系力量就是社会中无处不在的文化。社会运行的客观效果最终与文化的功能状态有着非常密切的关系，文化的功能状态发挥得好，社会运行效果肯定不差；反之，社会运行出了问题，肯定可以在文化方面找到问题的症结并进而在文化方面找到解决问题的办法。
近年来，我国医疗卫生机构和医务工作者所承受的社会压力以及由此对医疗行为产生的不良影响日益突出，根据中华医院管理学会的调查统计，自《医疗事故处理条例》实施以来，我国医疗纠纷较以往上升了22.9%。不胜枚举的伤医案例和医伤案例说明，医疗主体承受的社会压力越来越大，由此带来的负面影响之一就是医疗行为防护过当。2006年12月10日《成都晚报》报道，深圳山厦医院连续数日医生护士全体戴着钢盔上班，成都某大医院为医生配备了专职保镖，某医院医生上下班及出入手术室均有保安护卫等。可见医疗行为防护过当已成为严重的社会问题。在为数众多的社会行业中，医生是自古以来最受人崇敬的职业。人类社会发展到全新的21世纪，医学已经超越人类历史的任何阶段，社会文明已经发展到非常高的水平。然而，医患关系的紧张程度，医疗主体所承受的社会压力并未随着科学技术的提高和社会文明的提升而有所缓解，反而演变为非常严重的社会问题。医疗行为、医疗实践受医学文化的支配和调节，医学社会活动所表现出的上述问题可以在医学文化方面找到问题产生的根源，对此笔者曾在《中国医药导报》2007年第1期发表的《医疗行为防护过当的成因》一文中做过专题分析，认为最主要的文化背景可归纳为三个方面：其一，法制社会进程中医疗行为规范化所必然经历的转型阵痛。其二，市场经济条件下医疗行为有违宗旨带来的社会冲击。其三，医学文化自身缺陷难以有效适应社会发展的不和谐表现。医疗行为防护过当的重要原因是医疗主体迫于社会压力不得已而为之，这种现象对人民的医疗卫生事业已经并正在产生着极为不利的影响，既然此问题的产生根源可以追溯到文化特别是医学文化，那么对这一严重社会问题的克服和解决应该可以找到相应的文化策略。
文化是社会关系的调节器，它在本质上是以意会符号承载的族群主观信息，其逻辑范围涉及人们社会生活的方方面面，但主要是指人们在社会实践中创造产生的一切物质内容、精神内容以及指导人们进行社会实践的心理程序。医学文化是重要的社会亚文化，作为社会文化之下位概念的领域文化、行业文化，它不仅具有标识功能、编码功能、传承功能和解读功能，而且在指导医学实践，协调医学行为，维系医学之社会关系的过程中发挥着重要的教化功能、凝聚功能、驱动功能和归向功能。虽然文化在维系社会关系方面的功能是比较泛化的、缓慢的，然而其作用效力却是深刻的、持久的、根本的，是润物无声但却力透灵魂的，因此，充分运用文化的各种社会功能，结合当前医疗卫生工作的实际和特点，研究构建医疗主体社会压力缓释机制的文化策略，或许可以减轻或消除医疗卫生机构和医务工作人员所承受的各种社会压力，为医学建立良好的社会环境，促进人民医疗卫生事业健康和谐发展。这些文化策略包括：
1 优化医疗活动和谐机制
优化医疗机制，严格意义上属于卫生事业管理的技术范畴，主要表现为机构设置、功能设计、规定运作程序和制约措施等。优化医疗活动机制并不是去解决卫生事业管理的具体技术问题，而主要是在思想、观念等主观意志方面建立高标准的理念系统和高姿态的理解系统，从而促进医疗活动高质量地健康运行。
医学、医疗是以国家为主体的公益事业，它在运行过程中与社会的各个阶层、各个领域存在着非常复杂的关系，构成这些关系的基本力量主要集中在三个方面：一是政府，主要承担对公益事业的支持、协调和管理；二是医疗主体，即医疗卫生机构和医务工作人员，主要承担为社会公众提供高质量的卫生保健服务；三是医疗对象，即以医疗服务需求者、接受者的身份处在医疗活动中的社会成员。要构建医疗活动的和谐机制，其实就是要协调好这三个方面的关系，而良好关系的构建必须依赖于优良、坚实的文化基础，特别是对行为起支配作用的理念系统和理解系统。正确的理念是理解的前提，不管是政府还是医疗活动的主体、客体，都必须十分清醒地认识到医疗卫生事业所具有的公益性质。既然是公益的，一则与之有关的各个方面都必须充分尊重公意公利，以大公无私的精神境界帮扶、支持医药卫生事业的发展；二则处于医疗卫生体系中的各方力量都应该尽量秉持公心公理，以大德大仁的博怀宽容理解医疗活动的当事者和相关者。通过各方努力，即可在公益公害、共损共荣的认识基础上形成既有仁德宽容的高尚医卫理念，又有各方面力量相互理解、相互支持、和谐生动的医学社会活动局面。
2 强化医学实践伦理道德
医学伦理道德是医学中人们道德关系的反映，主要包括医务工作者的职业道德，处理医务人员与病人的关系、医务人员之间的关系以及医疗卫生部门与整个社会的关系之行为准则。在我国现实条件下，医学实践中的伦理道德是以中华民族文化中光辉的伦理道德精神为基础，以社会发展和人类文明的时代特征为背景，以现代医学和科学技术的伦理张力为基本要求，对医学社会活动中医疗主体自身乃至于与社会成员相互之间处理各种关系所必须遵循的一整套行为规范和道德准则。作为医学文化的重要组成部分，医学伦理道德在指导、协调医学活动健康运行的过程中起着非常重要的作用。
我国医界自古以来非常重视医德医风和医疗职业操守。凡学术有较高造诣、术业有较好修养的医学执业者，大都是医学品德高尚、医德底蕴深厚的医学宗师。成千上万的医务工作人员以解除病人疾苦、增进人类健康为毕生精勤不倦的职业追求，他们视病人如亲人，不论贫富贵贱，不分农工商贾，决不阿权贵官僚之尊显，定不弃疮疡瘌痢之污秽，以一切病患者作至亲至爱，施以无微不至的业功和仁道，为人民的医疗卫生事业做出了不朽的贡献。古代医家尚且能够如此，社会主义新中国培养造就的医生更应该具有伟大的人文情怀和崇高的医疗道德，博学博爱，精益求精，以深厚的真情、高尚的风范、精湛的技术、优质的服务赢得每一个病人及其亲属乃至全社会的崇敬和爱戴。若果能如此，医疗主体又何患于社会压力，何至于过当防护！
3 平衡医患关系的义利诉求
天下熙熙，皆为利来；天下攘攘，皆为利往。人们的一切社会关系，最终不过义利而已。义彰利衡则社会升平，义圣利明则讼息无争。在医学社会实践中，只要把义利关系处理好了，就能够消除纷争，消除嫌怨，真正实现既有统一意志又有心情舒畅、生动活泼的社会局面。因此，科学地平衡医患双方的义利关系也将是构建医疗主体社会压力缓释机制的重要文化策略。
“义”指义务、道义，“利”指利益、权利。不论是医方还是患方，都必须遵守社会文化准绳――道义，在此基础上合情合理地去主张、谋求自己的合法利益。医有医的义务，患有患的权利，这已是当前社会普遍达成的共识。然而，人们在社会关系中的地位是平等的，由此构成的权利、义务关系也理应是对等的，因此，患有患的义务，医有医的权利，这是当前社会的认识缺陷。社会比较多地强调医方的义务和患方的权利，必须肯定，这是对的，医务人员必须毫不犹豫地承担起救死扶伤的人道主义公益义务，充分尊重、维护并尽最大努力去帮助实现患者的生命权、健康权等各种相关权利。但是在权利、义务的关系问题上无论如何也不能绝对化、片面化，在强调医方最大限度地尽义务，充分尊重、维护患方利益的同时，不能忽视在医患关系中患方应承担的义务和医方应享有的权利，比如患者在医患关系中必须承担服从正确的医疗方案，尊重医务人员的人格和劳动，合理承担医疗费用等义务，医务人员在医患关系中享有依法执业、合法收取报酬、人格不受伤害等权利。总之，构成任何一对社会关系的双方都应该自觉约束自己的权利，避免其无限扩大，同时也要自觉地履行自己的义务，不可使其无限缩小。人们的义利关系平衡了，心情舒畅了，纠纷自然就会减少。
4 规范医疗执业行为规则
医乃仁业仁术，容不得丝毫粗疏马虎，含不得半点利己杂念。在长期的医学社会实践中，虽不乏千千万万常念澡身浴德、常怀仁厚善心、常思殚精竭虑、一丝不苟的严谨高尚医学之士，但也确实存在一些蹉跎粗浮、漫不经意的马虎行医之人，更有极少数心术不正之徒，利用神圣的医学技术牟取不义之财，漠视生命、践踏人性、亵渎人道、谋财害命，严重地伤害了社会公众崇尚医学的纯洁情感，损害了原本建立在圣洁认同心理基础之上的医患关系。特别是近些年来经济领域市场化趋势对人们思想观念的冲击和影响，使得一些医疗卫生机构和医务工作人员偏离执业规则，甚至背离行为规范，被媒体屡屡披露的医疗乱收费就是这方面的典型例证。形成医疗主体社会压力的原因还有医疗行业自身行为的失范，要构建医疗主体社会压力缓释机制，还必须严格规范医疗主体自身的执业行为。
医患关系是一对非常特殊的社会关系，它的特殊性表现在医患双方理应人格平等，然而事实上因求（医）与被求、支配与被支配、主动与受动、精通医学与不谙医学等种种原因，致使医患双方根本不可能真正保持平等。历来医尊而患卑、医主而患从、医方的行为即是游戏规则，医家的言说即是绝对真理，患者除了服从、遵从还是服从、遵从，即使是盲从也不得不规规矩矩、恭恭敬敬地做出最高标准的盲从。在这种情况下，从医学肩负着人性至上、生命至高、健康至重、人格至尊、和谐至要的神圣使命这一意义来说，社会对医疗执业的主体理所当然应该严格要求，而且其严格的标准再高也不算过分。医疗主体理所当然应该敬畏生命、敬畏健康、谨言慎行而热忱精进，恪守规则而科学创新。如果医疗主体真正以救死扶伤的人道主义和精益求精的行为规则高姿态地主动处理医患关系，要想医患关系不融洽其实也难。
5 完善医疗监督社会职能
在复杂的社会大系统中，人们关注程度最高的非医学莫属。近些年来，随着社会功能的逐步完善和健全，全社会普遍提高了对医学的监督水平，应该说这是民众之幸、国家之幸、民族之幸、更是医学之幸。但也要看到，社会监督本身也的确有一些不太完善的地方，正是这些不完善、不恰当甚至稍显尖刻的社会监督曾经给人民医疗卫生事业造成难言的伤痛，因而在一定程度上迫使医疗主体不得不采取类似于前面所述医生护士戴钢盔那样一些过于尖锐的自护措施。要以科学的文化策略构建医疗主体社会压力缓释机制，完善医疗监督社会职能是必须加强的重要措施。
对医学、医疗的社会监督形式很多，如政府职能的行政监督、学术团体的学术监督、媒体舆论监督、社会公众监督等，其中比较重要的有司法监督、媒体舆论监督、社会公众监督等。完善医疗监督社会职能，主要就是要做好司法监督、媒体舆论监督和社会公众监督这三方面的工作。从过去一二十年往前追溯，漫长的社会过程中医学一直是一个单向透明的神秘行业，即出于医学本身深奥的专业性，只能是医学单向度地透视社会，自己将自己解释给服务对象，而社会各个领域无法清晰地了解医学。自20世纪80年代以来，一是随着社会法制化的进程，各种法律法规不断地介入医学领域，以国家意志的强势穿透力冷峻而严肃地审视医学，使其千百年固守的神圣地位受到挑战。二是随着社会民主化的进程，承担舆论监督职能的各种媒体多角度地关注医学领域，在超灵敏超锐利的新闻工具透视下，曾经一直因神秘而高尚的医学行业屡暴劣妄，从而使人们对医学的一贯尊崇发生了动摇。三是随着社会公众主体地位的提升，人民群众越来越注重自己的社会地位和社会权利，在接受医疗服务的过程中由过去一味地顺从逐渐变得更主张自我意志，进而对医学服务评头论足、挑是拣非。
关键词：公立医院体制机制；医疗保险付费方式；错配；适配
公立医院体制机制改革本质上是医疗服务供给体制改革，医疗保险付费方式改革本质上是医疗服务需求体制改革，两者的协同改革是我国全面深化医改的必然要求。本文以制度分析为视角，分析公立医院体制机制与医疗保险付费方式的相互关系，为统筹推动两者的协同改革提供理论参考。
一、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配困境
1“.新医改”以前，医疗保险按项目付费方式与公立医院以药养医体制是一对错配的制度组合。这是因为，按项目付费方式对公立医院形成“花别人的钱办事”的激励机制，让公立医院形成“以收入为中心”的经营模式，所以只有搭配以控制医药费用为核心的制度安排，才能从源头上有效控制不合理医药费用上涨。然而，公立医院以药养医体制不能控制医药费用上涨，反而推高医药费用上涨。
2“.新医改”以后，许多地方力图破除公立医院以药养医体制，加强行政化管理，同时将医疗保险后付费方式转变为预付费方式，从而形成了医疗保险预付费方式搭配公立医院行政化体制的制度组合。这仍然是一个功能错配的制度组合，因为医疗保险预付费方式本质上是保险人代表参保人购买服务的机制，所以医疗服务体系应搭配以破除行政管制和引入竞争机制为核心的市场机制，而公立医院行政化体制本质上是一种强化行政管制和固化公立垄断的体制机制。预付费方式与行政化体制错配，使预付费方式的正面激励机制（控费）不能获得充分发挥，负面激励功能（降质）也不能获得有效控制。
3.公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配是我国深化医药卫生体制改革的关键。但是由于公立医院体制机制改革和医疗保险付费方式改革由不同部门推动，不仅举的旗帜不同，而且走的路线也不同：公立医院体制机制改革举的是“行政化”旗帜，走“政府举办服务”之路；医疗保险付费方式改革举的是“市场化”旗帜，走“政府购买服务”之路，所以两者难免陷入错配困境。综上分析，医疗服务供给和筹资的制度错配，是当前我国医药卫生事业发展的现实困境；构建供给和筹资体系适配的制度组合，是当前我国医药卫生体制改革的迫切任务。
二、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配路径
（一）国外对适配路径的探索
新公共管理运动以前，西方发达国家的医药卫生体制也曾历经医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的错配困境，经相关文献的归纳演绎，主要有五种理论探讨两者的关系模式和优化处理。
1“.政府购买服务”理论（GovernmentPurchasedServices）。政府购买服务是在新公共管理运动中提出的[1]。在医疗卫生领域，政府购买服务本质上是政府扮演“买方”角色、市场承担“卖方”功能的医疗体制机制，实际上是政府和市场在医疗服务领域“手牵手”，有利于实现医疗服务公平和效率的均衡。
2“.有管理的竞争”理论（ManagedCompetition）。有管理的竞争理论是斯坦福大学医疗保险专家安霍恩（AlainC.Enthoven）于1977年提出的[2]，主要解决医疗服务风险和诱导需求问题。在医疗服务领域“，有管理的竞争”理论提出医疗保险预付费方式与医疗服务多元化竞争的制度组合。
3“.花钱矩阵”理论（SpendMoneytoMatrixTheo－ry）。“花钱矩阵”由1976年诺贝尔经济学奖获得者米尔顿•弗里德曼（MiltonFriedman）提出[3]：“花谁的钱”决定服务主体关注服务费用的程度，“为谁办事”决定服务主体关注服务质量的程度。例如，医疗保险后付费方式下的公立医院是“花别人（医保）的钱为别人（患者）服务”，因此既不关注医疗费用又不关注医疗质量，对其必须搭配以控费和保质为核心功能的制度。依此，医疗保险的后付费方式适配公立医院的行政化体制。医疗保险预付费方式下的医疗机构是“花自己（医院）的钱为别人（患者）服务”，因此关注医疗费用但不关注医疗质量，对其必须搭配以保质为核心功能的制度。依此，医疗保险的预付费方式适配医疗机构的竞争性机制。
4“.责权利均衡”定理。责权利均衡定理是科学管理理论（ScientificManagementTheory）的管理原则，其核心内涵是责权利三位一体，即服务和产品的提供者必须集“责任承担者、权力拥有者、利益享受者”于一身，才能提高生产效率和服务效率。医疗保险预付费方式实际上将控制医疗费用的责任从医疗保险向医疗机构转移，根据责权利均衡定理，医疗机构既然承担控制医疗费用的责任，就必须掌握控制医疗费用的权利，并享受控制医疗费用的利益，才能确保医疗机构有“能力”和“动力”控制医疗费用。要实现责权利三位一体，那么以放权和自治为核心的医疗服务体制改革势在必行。因此，医疗保险的预付费方式与医疗体制的放权式改革适配。相反，医疗保险的后付费方式与医疗体制的集权式改革适配。
5“.激励相容”理论（theTheoryofIncentiveCom－patibility）。激励相容理论由1996年诺贝尔经济学奖得主威廉•维克里教授和詹姆斯•米尔利斯教授提出[4]。依此理论，医患关系本质上是委托关系，人应全心全意为委托人服务，但是由于趋利性和信息不对称，人可能对委托人实施损人利己的行为，即人风险。那么，如何防范人风险？关键是在委托人和人之间建立一个“激励相容”机制，让人和委托人的根本利益完全统一起来，从而让人全心全意为委托人服务。
（二）国内对适配路径的探索
1.三医联动观点。三医联动是指医保、医药、医疗三者之间的联动改革。政府和学界主要从三个角度研究三医联动：一是以“医保”为中心，核心观点是医院和医药改革应配合医保改革，即采取总额预算和按服务量支付方式促使医院注重内涵发展（郝模，王志锋，2002）[5]；二是以“医院”为中心，其核心观点是医药和医保改革应配合医院改革（陈竺，2012）[6]；三是以“医药”为中心，其核心观点是医院和医保改革必须配合医药改革，即以基本药物制度零差率政策撬动医药卫生体制综合改革（孙志刚，2009）[7]。三医联动理论提出了公立医院体制机制和医疗保险付费方式适配的方向问题，即以公立医院体制机制适配医疗保险付费方式，还是以医疗保险付费方式适配公立医院体制机制？
2.供给主导观点。“供给主导”的主张者李玲（2013）[8]、葛延风（2013）[9]等从医疗服务供方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的后付费方式搭配公立医院的行政化体制。基本逻辑是行政化体制以控制医药费用为主要功能，后付费方式以分担医药费用为主要功能，前者“减小分子”，后者“扩大分母”，两者合力减轻群众医药费用负担。可见，供给主导理论有三个特点：一是主张以医疗保险的付费方式适配公立医院的体制机制；二是在公立医院行政化体制下，医疗保险应采取后付费方式；三是医疗保险的付费方式和公立医院的体制机制属于功能分工关系，前者从“终端”上分担医疗费用，后者从“源头”上控制医疗费用。
3.需求主导观点。“需求主导”的主张者周其仁[10]、顾昕[11]、朱恒鹏[12]等从医疗服务需方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制。基本逻辑是医疗保险预付费方式主要承担医药费用的控制功能，医疗机构市场化机制主要承担医疗质量的保障功能，前者以解决“看病贵”为主，后者以解决“看病难”为主，两者合力实现人人享有基本医药卫生服务的目的。可见，需求主导理论有三个特点：一是公立医院的体制机制适配医疗保险的付费方式；二是在医疗保险的预付费方式下，医疗机构应采取市场化机制；三是公立医院的体制机制和医疗保险的付费方式属于功能互补关系，前者以“保质”为目标，后者以“控费”为目标。
4.权变策略观点。“权变策略”的主张者蔡江南[13]、王虎峰[14]等将医疗保险付费方式与公立医院体制机制的关系转换划分为两个阶段，第一阶段是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制，第二阶段是以医疗保险预付费方式搭配公立医院市场化机制。之所以提出“两阶段论”，是因为公立医院以药养医的体制机制在短期内难以破除，而医疗保险预付费方式实施又缺乏充备条件，所以切实可行的办法是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制。医疗保险新型后付费方式介入了总额控费和绩效管理，镶嵌总额控费制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻费”；镶嵌绩效管理制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻质”。当然，从长远看，权变策略理论认为医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制更为理想，可以在“保质”和“控费”上实现共治，在“市场”和“政府”上实现联手。国内专家的研究成果具有重要意义，不仅探讨了公立医院体制机制和医疗保险付费方式“谁适配谁”的问题，也探讨了“如何适配”的问题。当然，公立医院体制机制和医疗保险付费方式的关系研究仍有提升和扩展的空间，主要体现在适配的主要依据、错配的主要形式、适配的主要模式、适配组合的选择标准尚有后续研究的价值和空间。
参考文献：
[1]王浦劬，[美]萨拉蒙，等.政府向社会组织购买公共服务研究———中国与全球经验分析[M].北京：北京大学出版社，2010.
[2]ALAINC.Enthoven,TheoryandPracticeofMan-agedCompetitioninHealthCareFinance[M].Amsterdam:North-Holland,1988.
[3][美]弗里德曼.自由的选择[M].北京：机械工业出版社，2008.
[4]利奥尼德•赫维茨，斯坦利•瑞特.经济机制设计[M].北京：格致出版社，2014.
[5]王志锋，郝模.医保、医疗、医药三方协调发展良性循环模型和三医联动改革快速突破的政策思路[J].中国医院管理，2002，22(9)：55-57.
[6]陈竺.深化医药卫生体制改革的进展与展望[J].前进论坛，2012，(11)：6-9.
[7]孙志刚.中国医改的创新实践与探索[J].求是，2012，（18）:36-38.
[8]李玲，江宇.医改实践为全面深化改革探索道路[J].湖南师范大学社会科学学报，2015，43(3)：103-108.
[9]葛延风.中国医改的进展及下一步努力方向[J].中国发展观察，2013，(4)：36-37.
[10]周其仁.病有所医当问谁[M].北京：北京大学出版社，2008.
[11]顾昕.政府购买服务与社区卫生服务机构的发展[J].河北学刊，2012,32(2):95-105.
[12]朱恒鹏，代瑾.新医改方案中的三个神话[J].中国医院院长，2011，(1):41.
[13]蔡江南.论医疗支付方式的改革[J].中国社会保障，2012，(12)：72-74.
代发表职称论文
【关键词】 医疗风险; 军队医院; 管理
【Abstract】 Through the analyzing of the special nature of medical risk management in the military hospitals to understand their continuous changes and more complex forms, and to analyze the current situation which allows us to fully understand the present stage of its main and potential problems, and to make some related measures and policies,which laying a foundation for us to improve the medical risk management in military hospitals.
【Key words】 medical risk; military hospitals; management
现阶段国内外医院医疗风险管理正在不断发展和完善，不断伴随新的医疗风险将医疗风险管理推向一个新的高度，对于具有很大特殊性的军队医院，面临更大的挑战。所以，有必要了解军队医院医疗风险管理的现状，即军队医院医疗风险管理所面临问题的特殊性、相应军队医院所采取的有效措施与政策。
1 军队医院风险管理的特殊性
医疗风险是指存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。对于军队医院医疗风险而言，在其所具有的客观性、不确定性、危害性等共性问题外［1］，还具有其复杂性、兼容性和不均衡性等自身特征性问题［2］。
1.1 复杂性
军队医院的复杂性体现在很多方面［3］，如医护人员成分复杂、病人来源复杂等。在军队医院内，有军医院校培养出来的优秀人才，他们兼具一个医护人员应有的基本技术，也有一个军人应有的身体素质；也有来自地方的特聘医科专家人才，对于军事活动中所遇到的复杂疑难病例能做出不可替代的贡献。这就给军队医院带了很大的矛盾，每年都有各军医大学实习和毕业的医护人员来军队医院工作，使医院在平时的诊疗中容易发生医疗事故，即医疗风险；在战时，他们虽能起到很大的作用，但对于突发性的疑难病例，还是需要专家人才的能力。
1.2 兼容性代发表职称论文
在军队医院中存在多种兼容性［4］，如战时与平时的兼容、军队与地方的兼容、赢利与福利的兼容等。就军队和地方的兼容性而言，军队医院首先受总后的直接管辖，同时还受军区和地方政府的间接限制。这种兼容性还体现在病人的来源上，无论战时还是平时，军队医院都得接受部队伤病员，也得尽量为地方百姓服务。这种兼容性给军队医院的医疗风险管理带来了很大的挑战。因为在面对部队伤员普遍存在的疑难、复杂病例的同时，还得兼顾繁多、常见的地方病号。
1.3 不均衡性
不均衡性在军队医院有很充分地体现。所谓不均衡性就是受医疗发展水平的限制，医疗资源分布不均匀，城市与边远地区医疗水平差异明显，边远地区医疗组织发生医疗事故比例高于城市，因此在边远地区基层医疗机构就诊的病人要承担更多的医疗风险［5］，除了因为边远地区的医疗设施相对较差外，在高原及卫生条件较差的条件下医护人员进行手术的成功率也有很大挑战。
2 军队医院医疗风险的现状
近年来，医疗纠纷急剧增加，军队医院接受危重、疑难病人越多，发生医疗纠纷的可能性就越大，因此承担的医疗风险就越大。目前，转型期军队医院经营管理的风险既可由外部环境引起，也可由内部环境引起，亦可由内、外环境共同引起，它主要来源于两个方面［6］：一是服务性风险。包括服务供应与需求风险，即医疗市场的需求数量变化，影响医院可能提供的服务量，尤其是当竞争使供给与需求变得不确定时，可能产生经营风险。由于军队医院的布局不尽合理，“僧多粥少”的矛盾较为突出，供给不稳定的风险日渐加大。二是技术性风险。医疗设备在使用过程中或医务人员在诊疗过程中，因主观或客观原因造成的直接或间接经济损失而形成的风险。医疗质量与人的生命切切相关，医疗事故、设备事故的频繁出现，对医院形象和经营影响，甚至影响医院的生存和发展。
在市场经济条件下，军队医院与我国其他不同性质医院一样，其发展也面临着前所未有的严峻挑战。一是医药卫生体制改革的不断深入，不同体制医院的建立，使得医疗市场竞争更加激烈，医院发展存在更大风险。二是高新技术和设备大量使用，虽然提高了医院的诊治能力，但医学科学的局限性与疾病发展的复杂性、多变性已成为造成医疗风险的重要因素。三是法制体系建立和完善，使医患纠纷增多，医疗赔偿也随之增多。四是医疗服务对象的特殊性和无选择性带来的风险的复杂多变性。因而清醒认识军队医院经营管理的风险，强化风险管理意识，研究风险管理应对机制是军队医院良性发展的重要途径。
代发表职称论文
3 军队医院采取的措施与政策
面对这一系列挑战和困难，建立医疗风险保险机制可以缓解医患双方的矛盾及减少风险损失，建立医疗风险预警机制可以将医疗风险明确化，更易于进行风险的预测和控制，构建一个医疗风险报告系统可以有效提升医疗风险管理水平，减少风险带来的损失。
3.1 建立科学的医疗风险保险机制
医疗保险在人们可以接受的情况下将医疗过程中所面临的风险分散和转移。而建立符合我军医院医疗风险管理现状的保险机制，要注意以下两个问题［7,8］：一是医疗风险保险险种的划分。医疗风险的种类很多，根据性质、责任划分为医疗意外险和医疗事故险。医疗意外是在医疗活动中，由于医学科学发展的局限性或由于病员的病情、体质特殊而发生难以预料和难以避免的不良后果［2］。而相应，医疗事故是由于医方在诊治护理等过程中的错误行为造成病者的损失或病痛。只有完善了这样的医疗风险保险机制，方能避免很多医患之间不必要的医疗纠纷，同时也给了医生一个警告，也就能很好地达到提高医疗风险管理的效果。二是建立科学的医疗风险保险模式。从我国和军队现有的政策和法律法规来看，既缺乏对促进医疗风险的规定，也缺乏保障医疗风险保险发展的规定。医疗风险保险机制的发展处于自发和原始的状态，没有一个健全的保障机制，医疗风险保险难以健康发展［1］。
3.2 建立完善的医疗风险预警系统
现代医院是一个多层次、多要素、多重关系相交织的系统。医疗风险管理需要从全局出发去实现对局部的指导，使医疗风险降到最小值。医院内部不同区域或不同科室有一些共同点。但由于学科间的区别，医疗活动流程间的区别以至各科室医疗风险事件的发生频率、严重程度以及影响因素各有不同［3］。所以应当有针对性地将医疗风险预警系统划分成若干符合军队医院自身情况的子系统。这就使在各子系统内进行医疗风险管理更区别化和具体化。区别化即各科室间发生医疗风险的情况不同，通过构建子系统，系统可以将医疗风险易发的科室区别开来到一个子系统内重点观察管理；而具体化就是划分子系统后，子系统可以将各科室内易发的医疗风险具体化而重点观察管理［9,10］。
3.3 建立有效的医疗风险报告系统
所谓医疗风险报告系统是指在医疗行业内一个针对医疗事件和医疗差错的报告系统［4］。系统内的信息共享，能在医护人员诊疗护理过程中起到一定的参考作用，避免了一些类似的事件和小差错的发生，同时，还可以给病人在选择医院和医生方面以一定的指导，减少了患者的不必要开支和损失。而建立医疗风险报告系统需要有相应的一些条件：独立的第三方管理机构、专门的分析审核机构和严格的信息保护机构［4］。所谓第三方管理机构是为在医院和患者之间公平起见，系统的管理权必须是一个独立于医院直接管理部门以外的第三方，这也避免了信息的偏倚和不准确性；分析反馈机构则是为了专业化考虑，需要专业人员认真的分析，并对已存档信息进行再审核，以确保信息的实时性、准确性和权威性；信息保护机构则是对系统内的具体信息数据要适当加以隐藏，以免侵犯到患者或医院的权力和利益，而事实上现阶段很多医疗纠纷都出于医患之间权力和名誉的矛盾性。所以，建立一个医疗风险报告系统将医疗风险管理提升到了一个更高的平台，对整个医疗风险管理的发展起到很大的作用［11,12］。
综上所述，现阶段我军医院的医疗风险管理正处于一个不断发展和完善的阶段，随着国内外的进步和国家、部队相关法规、条文的颁布，一个完善的军队医院医疗风险管理体制的建成势必为我军后勤医疗保障做出不可估量的贡献。
代发表职称论文
【参考文献】
［1］ 覃红，戴燕玲.浅论建立和完善我国抵御医疗风险的保险机制［J］. 经济与社会发展, 2007，5（4）：130?133.
［2］ 许苹，连斌，罗旭，等.透视我国医疗风险的特点、种类及成因［J］. 中国卫生质量管理，2006，13（1）：7?9.
［3］ 许苹，秦婷, 连斌, 等.试论医疗风险预警体系构建［J］. 现代预防医学, 2007，34（2）: 392?394.
［4］ 谢瑜，文进, 高晓凤, 等.国外航空风险管理方法及绩效的循证评价［J］. 中国循证医学杂志, 2006, 6（2）：131?137.
［5］ 曹东萍，许樟荣，牛恩喜，等.军队医院门诊医疗风险因素评估及干预对策的研究［J］. 中国现代医院管理杂志, 2004，2（2）：4?5.
［6］ 黄海.新时期军队医院经营管理风险与应对策略［J］. 解放军医院管理杂志，2007，14（7）：505?506.
［7］ 许苹，杨兴辰，樊震林，等.医疗风险管理预警体系的构建研究［J］.中华医院管理杂志，2007，23（5）：313?316.
［8］ 许苹，孔令曼，秦婷，等.建立医疗风险预警机制的若干构想［J］. 中国卫生质量管理，2006，13（1）：9?11.
［9］ 张仲明.加强医疗风险管理 确保医疗质量［J］. 中华医院管理杂志,1999,15:566.
［10］ 许苹，陈勇，樊震林，等.医疗风险管理预控体系的研究［J］.中华医院管理杂志，2007，23（5）： 316?318.
［11］ 王淳德,郑思炳,王渠江.医疗风险管理浅析［J］.中国卫生事业管理,2003,26(7):405.
[关键词]中西医结合消化学科现状学科发展
1福建省中西医结合消化学科发展历程
1.1 萌芽起步阶段
从《黄帝内经》、《脾胃论》至明清，历代著名医家对消化系统疾病有着系统全面的理论阐述，积累了极其丰富的临床诊治经验。清末至民国时期，福建省名中医力钧和吴瑞甫都曾主张中西医取长补短，兼求并进，这是我省最初出现的中西医结合思想。中西医结合是中国在20世纪对人类医学发展的一大创举和贡献，我国提倡中西医结合已有半个多世纪，我省中西医结合研究起步于20世纪50年代，一些医疗机构在临床上开始用简单的中西医结合疗法，如中西药并用、西医检查方法在中医领域的应用等，成为中西医结合的初步形式，1958年，福安专区医院老中医许少与西医殷慕道合作研究乌梅丸治疗胆道蛔虫症取得满意疗效，并获卫生部颁发的银质奖章。
1.2 创业发展阶段
从1958年起，在党和政府的重视和关怀下，福建省对中西医结合消化系统疾病的临床实践与理论研究由简单的临床总结、经验积累，逐步发展到科学分析、系统研究和重点深入的新阶段。1963年，省卫生厅召开首届西学中班人员座谈会，陈绍宗运用行气荡积治法治疗手术后粘连性麻痹性肠梗阻，疗效较好。福州市第一医院肿瘤科1964年起对恶性肿瘤开展中西医结合治疗研究，运用“理胃化结汤”结合手术与化疗治疗胃癌比同期国内外报导的单纯西医治疗效果明显提高。70年代起在综合医院中开展了多种形式的中西医结合研究。1971年，省人民医院住院部建立中西医结合病区，开展中西医结合临床研究，其中中西医结合治疗溃疡病出血疗效显著，达到国内先进水平。1972年起莆田县医院运用中西医结合治疗胆道感染和胆石症，疗效突出。省立医院消化内科开展中西医结合治疗肝脓疡、急性胰腺炎、慢性胃炎等，疗效达到国内先进水平。1973年～1977年，省人民医院采用中西医结合、中药为主收治溃疡病出血505例，全部痊愈出院。该院赵竟成等以中西医结合治疗胆系结石，以大柴胡汤加减为主治疗胆石症，排石疗效较好。泉州市人民医院应用赛霉胺治疗胃及十二指肠溃疡，有效率达94%。省立医院于1973年至1980年运用中西医结合治疗肝脓肿62例，结果痊愈61例。1974年～1977年省人民医院以清胰汤为主方治疗急性胰腺炎，以利胆安蛔汤为主治疗胆道蛔虫，取得较好疗效。70年代，厦门市中医院康良石以中药与民间青草药组成“乙型肝炎合剂”系列制剂，治疗乙型肝炎取得良好疗效。漳州市医院于1975年～1987年，应用泻下祛瘀法与调和气血法为主，中西医结治疗肝性血卟啉病35例，疗效较好。
1978年以后，我省医学科研机构以中医理论体系和学术思想为指导，与常见病、多发病的防治工作紧密结合，运用现代科学方法，进行了大量科学性强、方法严密的临床观察实践和基础理论探索，使中西医结合的研究工作取得较大的进展。1978年～1984年，福州肝癌协作组把美洲大蠊与澳洲大蠊的成虫提取物用于治疗中晚期原发性肝癌，取得较好疗效，大多数病人肝区疼痛消失或显著减轻，食欲增加，治后生存期延长。此研究成果已推广应用。福州市医学科学研究所于1979年应用止泻冲剂治疗急性胃肠炎312例，用大通筋注射液治疗腹痛100例，有效率较高。80年代初，福建省中医研究所杨春波等进行慢性胃炎中医证型的现代病理基础研究，在进行辨证论治取得一定疗效的基础上采用胃镜、胃液分析、植物神经功能、肾上腺皮质功能等多项指标进行检测，从不同方面探讨了慢性胃炎的中医“证”的现代病理基础，表明中医的“证”有一定的病理生理学和病理组织学基础。1980年起，省立医院等单位研究发现肝瘿线可作为中晚期原发性肝癌客观体征之一。福州市医科所等单位研制应用消益肝片治疗中晚期原发性肝癌安全有效。1982年，中国中西医结
＊ 第一执笔人：柯晓，福建省中西医结合学会消化系统疾病学分会主任委员，主任医师，硕士生导师。
合研究会福建分会成立。福州市传染病医院建立了中西医结合肝病研究所，1983年～1987年开展了中西医结合治疗重症肝炎的研究，存活率从原来的20%～40%提高到59%，疗效达到国内先进水平。福建是胃癌高发区。1985年，福州红十字医院肿瘤科潘明继等研究“中西医结合治疗晚期胃癌的疗效”，优于单纯西医或单纯中医治疗。1987年，省中西医结合研究会肝病学组在福州成立，并举行学术交流会，交流对病毒性肝炎临床诊治、病毒性肝炎活血化瘀法等中西医结合临床诊治研究的经验。这些研究成果极大地推动了我省中西医结合消化学科事业的发展。
2福建省中西医结合消化学科发展现状
近十几年来，随着科学技术的迅速发展，我省中西医结合消化系统疾病研究在中医理论指导下，采用辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合、整体与局部相结合、临床与基础相结合的方法，多学科参与，从多方面、不同层次展开研究，取得了一定的成果。
2.1 中西医结合消化系统疾病理论研究进展
2.1.1 证的研究进展
证的现代科学研究是中医理论研究的难点和突破口。而脾本质的研究为近30多年来中西医结合研究的重要内容。20世纪80年代至90年代，国内脾本质的研究主要集中在脾虚证。1992年起，杨春波、柯晓等率先在国内对“脾胃湿热证”进行了一系列深入的现代科学研究，弥补了对脾胃实证研究的不足，该研究获2006年中国中西医结合学会科技进步三等奖和2007年福建省科技进步三等奖。研究成果主要包括以下几个方面：
（1）进行了脾胃湿热证的临床症候学调查和辨证标准的现代研究。经临床调查，400例脾胃湿热证患者表现的症状主要是胃脘闷胀（91.8%）、食欲不振（91.0%）、小便异常（78.8%）、大便异常（71.8%）、口苦粘（65.5%）等，舌质多淡红、舌形多正常、苔全黄腻，脉象以滑、弦为主。涉及中医7个系统43种疾病，分属西医的消化、呼吸、泌尿等11个系统72种急慢性疾病，提示与炎症性疾病关系最密切。
（2）对脾胃湿热证进行了较为系统的生物学基础研究，以揭示其现代病理学内涵。初步发现慢性胃炎、溃疡性结肠炎脾胃湿热证呈胃肠粘膜炎症活动性的多，且程度较重。胃粘膜防御能力降低：胃窦黏膜内表皮生长因子和三叶因子表达阳性率显低；炎变的胃粘膜细胞增殖明显、生长因子（TGF-α）表达显高，结肠粘膜抑制因子（p16）表达低；胃炎患者的外周血红细胞膜能量（Na＋，K＋-ATPase活性）代谢代偿性亢进；胃酸分泌功能增强；胃HP感染率高，产毒菌占优势；菌群失调：需氧的肠杆菌、肠球菌和双歧杆菌/肠杆菌比例均增高，厌氧的双歧杆菌、乳酸杆菌较低；黄腻苔菌群密度、菌群多样性高，细菌比例革兰氏阴性杆菌升高，革兰氏阳性杆菌及球菌下降；植物神经功能失调以迷走神经兴奋性增高为主；免疫功能紊乱：胃粘膜细胞免疫的T淋巴细胞，体液免疫的IgG、IgA、IgM和树突状细胞均增强；外周血体液免疫的IgG及补体C3、C4及B因子和循环免疫复合物增高；胃炎血液流变学呈粘、稠、凝状态；缩血管物质（ET－血浆内皮素）显高，扩血管物质（CGRP－降钙素基因相关肽）显低。
（3）对“脾胃湿热”证黄腻苔的形成机制进行了较为全面的探索，填补了国内空白。通过研究慢性浅表性胃炎和慢性泄泻的黄腻苔的脱落细胞，发现其S期细胞高，相关因子CDK4、CDK6阳性细胞显高，细胞内微核细胞、P53反应强度和出现频率亦高。认为S期细胞高及其相关因子反应增强，可促使细胞周期从G1期提早进入S期、抑制细胞从S期进入G2期和M期。表明黄腻苔的形成与其脱落的细胞周期异常有关。
（4）清化饮治疗慢性胃炎“脾胃湿热”证疗效显著，退苔效果好。
（5）谢振家等采用“复合因子＋HP”基本成功复制了大鼠脾胃湿热证的动物模型。经用临床治疗脾胃湿热证的清化饮水剂作防治实验，结果表明该药具有明显的抗HP感染和减轻胃粘膜炎变的防治作用。
（6）共发表学术论文14篇，交流8次。中文文献有14篇被他人引用128次。
2.1.2 慢性胃炎研究进展
慢性胃炎在胃病发病率居第一位，包括慢性非萎缩性胃炎（CSG）和慢性萎缩性胃炎（CAG），后者可出现腺体萎缩、肠上皮化生或异型增生，具有一定癌变倾向。现代医学对腺体萎缩、肠上皮化生或异型增生的逆转非常困难。我会杨春波等通过大量临床实践，总结出一系列行之有效的治疗方法：①清热解毒、活血凉血药抑制HP、促进胃粘膜急性炎症消退或恢复；②健脾益气、理气化瘀解毒促使粘膜萎缩、肠上皮化生或异型增生的逆转；③健脾益气、酸甘化阴或甘寒养阴促进胃酸分泌和增强胃粘膜屏障功能。针对CAG气虚湿热和阴虚燥热两个主要证型，分别用自创的健脾益肾、行气活血、祛湿清热的胃炎1号和养胃滋肾、舒气活血、清热育阴的胃炎2号治疗93例，总有效率69.2%，病理有效率73.1%。随访1～4年，远期有效率63.2%。还作了胃炎1号、2号合剂的药效和毒理实验，证实了其疗效和作用，获得福建省科技进步二、三等奖。在此基础上又研制了“清化饮”对慢性胃炎之脾胃湿热证进行治疗取得很好效果。厦门市中医院涂福音、吴耀南等用“胃圣”袋泡剂治疗CG 78例（CSG 46例，CAG 32例），总有效率96.12%，其中以“虚实挟杂证”疗效最好。福州中西医结合医院吴和木用“除萎平异颗粒”治疗CAG 344例，总有效率80.48%。
2.1.3 胃、十二指肠溃疡病研究进展
目前消化性溃疡的治疗存在着愈合质量不高、远期疗效不理想等问题。柯晓等对闽中、闽南地区332 例十二指肠球部溃疡活动期患者证的调查，显示：热证（湿热46.84%，郁热11.36%）最多，其次虚寒证（21.52%）、气滞证（13.92%），无阴虚证；HP 阳性患者中：呈湿热证>虚寒证>气滞证>郁热证>瘀血证比率。我会消化专业工作者通过大量临床实践，总结出中西医结合治疗消化性溃疡行之有效的方案：①川连、丹参、乌梅等单味中药和复方制剂对HP均有较好的杀灭作用；②发现部分中药有抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素等药理作用；③活血化瘀的中药能改善胃粘膜血液循环；④健脾益气的中药有保护胃粘膜的功能。柯晓等用胃舒康胶囊治疗胃、十二指肠球部溃疡41 例，愈合率64.2%。林禾禧主任研制的“健胃愈疡颗粒”具有清热化湿、健脾益气、活血化瘀的功效，能明显提高溃疡的愈合质量。我省研制的“荆花胃康胶囊”治疗十二指肠球部溃疡活动期寒热错杂证358例，愈合率81.8%，优于雷尼替丁组。
2.1.4 幽门螺杆菌研究进展
近年来的研究证实：①幽门螺杆菌（HP）是慢性胃炎的重要致病因子之一，它可以引起急性胃炎慢性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌。②HP感染也是消化性溃疡的重要致病因素，根除HP是治疗消化性溃疡的重要治疗措施；③HP与功能性消化不良的发生有一定关系。④HP也是胃癌发生的一个重要致癌因子；⑤HP与MALT淋巴瘤的发生密切相关；研究发现，HP感染患者初起时热证多于寒证，实证多于虚证，证型演变规律为：脾胃湿热证脾胃虚热肝郁脾虚脾胃虚寒。我会杨春波、柯晓、唐福康主任医师研制的“清化灭幽”胶囊治疗HP取得了一定的效果，根除率约30%，较西药不良反应轻微。今后可采用中西医结合治疗，可提高疗效，减少抗生素的不良反应。
2.1.5 功能性胃肠病研究进展
功能性胃肠病是指一组有消化道系统症状，而应用生化、影像学和内镜等检查并未发现有器质性变化的疾病。这类疾病常有动力和感觉异常，其发病与生物―心理―社会等因素有关，常见有功能性消化不良（FD）、胃食管反流病（GERD）、肠易激综合征（IBS）等。目前这类疾病的病理生理机制还不十分清楚，尚无诊断的生物学标准，治疗也是经验性或对症治疗。近年来，我会学者对此类疾病的中西医结合治疗进行了积极的探讨。
GERD西医治疗主要是抑酸，促动力抗反流和保护食道、胃粘膜。中医辨证包括肝胃不和、脾胃湿热、脾胃虚寒、寒热错杂、痰气交阻等，我会柯晓等临床运用加味小柴胡汤、半夏泻心汤、旋复代赭汤、温胆汤等，与促动力药或抑酸剂联合应用可明显提高疗效。
FD的主要证型有气滞型、虚寒型、热郁型、阴虚型、瘀血型。研究发现胃食管反流型、胃运动障碍型、吞气症型均以中医气滞型多见，而溃疡型和特发型以中医虚寒型多见。我会林振文等用柴胡疏肝散加味联合黛力新治疗肝郁气滞型FD的疗效优于单用柴胡疏肝散及法莫替丁、多潘立酮组。张闽光等将FD分为中肝胃不和、脾胃湿热、脾胃气虚、寒热错杂4型，随机分为2组，采用柴枳香砂六君散为主治疗，与西药对照，观察68例，结果中药组治疗有效率为92.1%，西药组为66.7%，两组比较有显著性差异。伊春锦将l08例患者随机分为2组，用香乌消痞汤合西利治疗，与单用西利比较，结果显示治疗组治愈29例，显效20例，总有效率96.6%，明显高于对照组。郭森仁用中药“理气化瘀法”组方的“胃动饮”治疗FD疗效确切、安全。陈寿菲等分气滞型、虚寒型、阴虚型、热郁型、瘀血型论治，分别用四逆散、六君子汤、金铃子散合沙参麦门冬汤、养胃汤、左归饮等加减，临床疗效达94.08%。此外，陈朝元等用复方陈香胃片、刘文奇等以加味半夏泻心汤、黄恒青等以四磨汤、陈亚平等用小柴胡汤加减等，均取得了较好的临床疗效。
IBS西医治疗主要为解痉、止泻、通便、促动力等，还有多种内脏止痛剂可选用，但价格昂贵，疗效欠理想。本病主要病机为肝脾不调，气机升降失调，大肠传导失职。中药治疗腹痛以气滞为重者多用柴胡疏肝散，痛泻要方，芍药甘草汤加减，便秘常用麻子仁丸，六磨汤加减。我会的郑立升和陈朝元对功能性消化不良和肠易激综合征中医证型的现代病理学进行了初步探讨；黄可成、陈寿菲采用疏肝健脾的方法治疗IBS取得了明显的效果。泉州市一医院郑柏菁认为脾虚湿胜是腹泻型IBS发病主要因素，用七味白术散加减以健脾化湿，总有效率达91.9%。
2.1.6 炎症性肠病研究进展
炎症性肠病研究包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），目前研究比较深入的是UC。UC是易感基因、环境因素和免疫系统之间复杂的交互反应导致非特异性炎症细胞激活，炎性细胞因子及炎性介质产生造成结肠粘膜损伤。西药治疗首选氨基水杨酸，重症用皮质激素或配合免疫抑制剂，但临床治疗复发率甚高。我会杨春波、柯晓等认为溃疡性结肠炎系湿热蕴结肠腑，日久损伤肠络，治疗以清化湿热为主，观察63例患者，治疗组予清化肠饮口服同时予灌肠一号方灌肠治疗；对照组予巴柳氮口服＋灌肠，结果：治疗组完全缓解率：33.33%，总有效率为93.94%，对照组完全缓解率：20%，总有效率为83.33%。陈云斌自拟健脾清肠饮联合西药柳氮磺胺吡啶治疗溃疡性结肠炎49例，对照组单用西药，3个月后评近期疗效，治疗组有效率为95.9%，对照组有效率为91.7%，无显著差异；观察6个月后定为远期疗效，治疗组为93.9%，对照组为77.8%，2组差异显著。此外，唐江山以健脾调和汤健脾益气、调和肠胃；洪伟华以健脾疏肝清肠汤健脾理气、疏肝清肠；姚自力以肠风合剂温中涩肠、清热燥湿等法治疗溃疡性结肠炎，总有效率在90.0%～96.05%之间。武一曼教授等正在进行UC大肠湿热证动物造模的研究。吴耀南等研制的肠露灌肠剂（补骨脂、黄芪、丹参、鬼针草等）经动物实验，对小鼠UC有明显疗效。
2.1.7 脂肪肝研究进展
脂肪肝多由于饮食不当，过量饮酒，或肥胖症、糖尿病等所致。若不及时进行有效治疗，久之有发展为肝硬化之虞。中医认为脂肪肝相当于“肥气”、“痞满”、“胁痛”、“痰癖”等范畴。大多因肝脾失调、气血失畅、痰湿交结、痰阻血络，或嗜食肥甘厚腻之品，或长期嗜酒，酿生痰湿、肝郁血瘀为患。治疗以化湿清热，疏肝理气，健脾化湿，活血化瘀，补肾益精等为主。邵武中医院姜国峰等以消脂益肝茶配合复方丹参片，疏肝健脾、理气化瘀；省第二人民医院吴宽裕以平肝脂汤（柴胡、半夏、郁金、泽泻、丹参、香附、决明子、黄精等）疏肝理气、健脾消食、降酶祛脂；惠安县医院潘志坚等用柴胡疏肝散治疗酒精性脂肪肝60例，临床治愈32例，显例8例、有效18例，总有效率96.7%；平潭中医院杨际芳等认为脂肪肝以肝肾虚为本、痰湿为标，用肾气丸化裁治疗62 例，总有效率为85.5%。南平第一医院邱磷安等以清肝散活血止血、清泄湿热、消肿止痛；厦门第一医院赖畅钦自拟化痰祛瘀方疏肝理气祛瘀、健脾祛湿化痰；福州中医院林振文等自拟消脂益肝汤清热利湿、柔肝活血；省立医院陆霞等以活血化瘀基本方活血化瘀、祛痰化浊；厦门市中医院蔡虹用清热利湿、健脾化痰方等治疗脂肪肝，均取得较好效果。
2.2 研究成果获奖情况
目前已获全国、省科技奖计5项。分别是：
⑴中国中西医结合学会科技三等奖（2006）：《脾胃湿热证的现代科学研究》，杨春波，柯晓，葛振华等；
⑵福建省科技进步二等奖（1991，2001）：《中医辨证分型治疗慢性萎缩性胃炎》，杨春波，潘秀珍，徐顺猷等；《治疗消化性溃疡新药――荆花胃康的研究》，张勇川、苏少宁、林炳辉等。
⑶福建省科技进步三等奖：《慢性胃炎中医证型的现代病理基础探讨》（1987），杨春波，潘秀珍，徐顺猷等；《脾胃湿热证的现代科学研究》（2007），杨春波，柯晓，葛振华等。
2.3 消化新药的研究和开发
我省开发的消化新药有荆花胃康、肠得安胶囊等。另外许多有效的复方还被制成了院内制剂，如清化饮、胃圣袋茶、除萎平异颗粒、藿砂合剂等在临床广泛使用，产生了较好的社会效益和经济效益。
2.4 学科建设和人才培养
1995年，福建省中西医结合学会消化系统疾病学分会成立，这是我省开展中西医结合消化学术活动的中心，也是培养中西医结合消化科技人才的场所。分会成立的宗旨是继承与创新相结合。分会以中西医结合人员为主体，同时欢迎中医药、西医药及其他学科人员参加。分会委员至今已换三届，现有委员47人，其中含主任委员1人，副主任委员6人，常务委员18人。其中60%以上为高级职称。他们是我省中西医结合学会消化学科的骨干力量，其中1人被选入国家科技部“十五”攻关计划――百名老中医学术思想及临床经验研究对象之一，3人先后被选为中国中西医结合学会消化专业委员（2人为常委）。其中脾胃学组为组长单位，举办了5期中西医结合学会消化系统疾病学术进展学习班，260人次参加；有621人次参加中西医结合学会消化系统疾病学术活动，形成了一支较完整的科技队伍。
2.5 学术交流和知识普及
福建省中西医结合学会消化系统疾病学分会先后召开了8次学术交流会（每2年1次），分别对“脾胃理论在临床各科的应用”、“脾胃湿热”、“脾为生痰之源”、“脾主生肌”、“脾为生化之源”、“脾为气血之乡”、“脾主运化”等理论及其临床应用和实验研究进行探讨、交流，计596篇论文，621人次出席。并成功承办过一次全国中西医结合消化病学术会议和一次全国中西医结合消化系统疾病新进展学习班。每年均组织我会专家投稿参加全国中西医结合消化病学术会议，已13次（每年1次）。在福建电视台、教育台、泉州电视台和福建日报、海峡都市报、福建老年报、福建卫生报等作中西医结合消化系统疾病科普宣传100多次。
3福建省中西医结合消化学科发展趋势和挑战、机遇
3.1 发展趋势
中西医结合消化学科作为中西医结合临床学科族中一个重要学科，其学科建设成为一项重要研究任务。中西医是在不同历史条件下与不同文化背景下形成的，互有短长，互补性很强。如果取长有术，补短有方，就会促进理论水平与临床疗效的共同提高。总体来说，中西医在手段与药物上的兼容比较容易，兼容的难点在于理论与思维方法。高层次的中西医结合是结合并创新，但创新需要一个探索及积累过程，不可能一旦结合立即创新。在促进中西医结合方面，我会工作者做了很多工作，如辨病与辨证结合、宏观与微观结合、局部与整体结合等。大量临床实践表明，中西医结合能在一定程度上改善或缓解某些病因不明的难治性消化系统疾病，为一些重大疾病的预防与治疗提出了新思路。
中西医结合在防治消化系统疾病中具有一定优势，运用得当可取得良好疗效，也有利于促进中西互补或结合创新。中医脾胃理论有着丰富的科学内涵，但有待用现代科学方法进一步加以应用与研究、完善及发展。辨证与辨病相结合，传统医学理论与现代医疗实践相结合，都是行之有效的研究方法。在今后的中西医结合实践中应进一步加强对中医脾胃理论的探索与论证，以促进中西医在理论上的结合。证、四诊与治则、经络、针灸等都是传统医学中的独特理论或诊治方法，应用这些方法诊治疾病，研究其产生或作用机制，无疑将有利于用现代科学方法阐明脾胃理论与学说，也有助于形成新的诊治方法。在中药与方剂的研究中，我会消化学科亦将着力于新型中药方剂或复方制剂的研制，以期在药理及治疗上有更多的突破。在新的历史条件下，中西医结合消化病学的发展方向应该是一个开放性的，多态性的，可持续发展的一种科学体系。
3.2 面临的挑战
中西医结合消化学科的研究，追求的是在结合中创新和超越单独的中西医，绝不是重复中西医或中、西医知识的简单“拼盘”。而如何不断在结合中创新将是我们面临的重大挑战。中西医结合消化学科必须具有把中医脾胃理论知识及脾胃病防治知识，与现代医学消化学科理论知识和消化系统疾病防治知识，互相联系地综合运用于临床，其形成的中西医结合理论、方法，要勇于接受临床实践的挑战和检验，不断地通过临床实践肯定正确的、有效的理论和方法，否定和错误的、无效的理论和方法，补充新的理论认识和科学技术方法。要能依据中西医结合消化学科研究实践和经验，不断提出中西医结合研究新问题，特别是有关学术、理论重大问题及临床关键技术和方法等问题。在基础研究中应该正确处理分析和综合的辩证关系。中西医结合不是中医西医化，不能只是用简单的还原论的方法来研究中医，必须与整体研究相结合，进行综合的研究。
医学的发展趋势以及医学模式的改变，要求我们的研究不仅建立在患者个体的基础上，还要重视心理、社会因素的影响，强调个体差异，建立起立足于现代自然科学和社会科学之上的新型整体医学，这就要求我们不但要有扎实的现代科学基础，更要具备较高水平的中医理论的造诣。所以我们必须认真学习中医理论和努力提高中医素养。同时我们必须弄清楚中西医治疗消化系统疾病各自的优势病种是哪些；对同一疾病的不同阶段，中西医治疗各有哪些特色；在疾病的同一阶段，中西医对不同的病理环节分别有哪些作用；中西药物同时应用相互之间有没有影响等。通过对重大问题或关键技术方法的研究解决，面对学科未来发展的挑战。
3.3 重大机遇
中医是我国科技领域中走在国际领先地位的少数领域之一，是具有原始创新能力的领域之一，是中华民族能够为世界科技发展做出重大贡献的领域之一。因而我国对中西医结合发挥原始创新寄予厚望，中医现代化的发展也是国家文化创新发展的体现。随着人们生活水平的普遍提高，老龄化社会逐步到来，疾病谱已经发生了变化；医学模式已从生物医学向生物―社会―心理―生态环境模式转化；新的医学模式改变了对疾病、健康、医学任务的认识，医生的职责将不仅局限于治疗疾病，其重点会转为预防疾病，开展保健服务，增进健康，从以救治病人为中心转变为以保障健康为中心，从技术服务转变为社会服务，从医疗服务转变为预防保健服务。从而为中西医结合的发展提供了一个新的契机。
中国传统医学以整体观念为基本特征，重视天人相应，强调内因，通过用药调整人体的自我康复能力，由机体自行抗击疾病。中医是辨证论治的，重视个体化治疗，重视人的情志，既可治疗，又可预防，更具有以人为本的特点。中医学从综合角度考察疾病，重视人体各要素之间的相互关系和功能活动。整体观念、辨证论治思想贯穿于认识和治疗疾病全过程。生物―心理―社会―生态医学模式把研究对象作为一个系统整体，把人的疾病置于生物、心理和社会因素三维结构中考察。因而，中医的人文精神和理念与新医学模式是比较吻合的。当今世界，回归自然、重视植物药和自然疗法已成为发展趋势，中西医结合医学具有显著的临床疗效，面临着前所未有的良好发展机遇。现代科学技术如分子生物学的飞速发展为实现中医现代化和在深层次上进行中西医结合提供了先进的科研手段。医学模式的转变也同时为中西医结合的发展提供了更大的研究空间；健康产业将是未来的核心产业之一。随着社会经济的不断发展，人民生活水平逐步提高，人们对消费观念、健康观念、医疗保健观的变化和医学模式的转变，以及老龄化社会进程的加快，人们的保健和治疗的需求必然会越来越大，应充分发挥中医脾胃理论在疾病的预防、康复、医疗、保健中的作用。在“治未病”思想指导下，中西医结合会显示出巨大的产业前景。
4我省中西医结合消化学科发展的战略应对
4.1创新理论
中西医结合消化学科既要综合研究中、西医对人体消化系统的科学认识，又要综合运用中、西医关于人体消化系统的理论和方法于临床实践或实验研究中，不断深化与创新对人体消化系统的科学认识。要对中医学有关“脾胃”及其传统概念、理论、范畴等进行全面系统整理。通过中西医比较研究，科学、系统地比较中西医关于人体消化生理、病理、病因、病机等基础理论，以及对消化系统疾病的诊断、防治方法等异同，掌握其内在联系，探索其中西医结合之规律，互补结合或综合创新，把中西医关于人体消化生理、病理、病因、疾病诊断与防治等相同或不同的科学认识有机结合起来，为人们提供中西医结合系统知识和科学认识。在寻求消化生理、病理、病因、疾病诊断与防治等中西医结合规律中，通过对中西医科学认识的互相结合统一，形成相应的观念、概念、理论知识，通过对中西医学的生理观、病理观、疾病观，以及具体的中西医药理论与方法的结合研究，形成对人体消化系统的中西医结合认识论与方法论，构建中西医结合消化学科新的理论框架和体系。
4.2 突出研究重点
4.2.1 在难治性消化系统疾病治疗中进一步发挥中西医结合的优势
通过近50年的研究，我省在中西医结合消化系统疾病方面取得了一系列研究成果，特别是在慢性胃炎、功能性胃肠病、炎症性肠病、脂肪肝、慢性肝炎等疾病预防和治疗上发挥了中西医结合优势，建议今后更进一步加强上述疾病的研究，并在难治性消化系统疾病治疗中进一步发挥中西医结合的优势，目前研究重点是加强对胃肠道的癌前病变、溃疡性结肠炎等难治性疾病的治疗与预防研究。虽然目前中医或中西医结合治疗慢性萎缩性胃炎有一定疗效，但其确切效果仍需进一步扩大验证，其重点应放在癌前病变的防治上。消化性溃疡病的近期愈合率较高，但溃疡愈合质量欠佳，远期复发率仍很高，因此如何提高和巩固疗效，防止溃疡复发是中西医结合治疗消化性溃疡病的研究方向。对HP相关疾病的治疗，应提高中药或中西医结合对HP的根除率，并阐明其作用机制。
4.2.2 加强对胃肠动力疾病和功能性胃肠病的防治
功能性胃肠病具有消化系统症状，应用生化、影像学和内镜检查等未发现胃肠有器质性病变或结果难以解释其临床症状；而胃肠动力疾病具有明确的形态学或病理学证据，如神经、平滑肌的变性及退化等，其病因有消化系统本身的疾病或消化道以外的疾病累及消化系统所致。以上两大类疾病临床治疗非常棘手，尤其是功能性胃肠道疾病，不仅发病率很高，症状繁多反复迁延，而且一般西药治疗效果并不满意。中西医结合治疗可能通过发挥辨证论治的长处，也就是结合患者的社会、心理、体质、生物和环境的诸多影响因素，加强针对性、个体化和整体性治疗，临床取得了较好疗效。这正反映了中西医结合的优势和特色，是值得进一步深入研究的课题，并争取在提高临床疗效和理论创新上都有所突破。
4.3 重视人才培养
学科的发展，人才起着决定作用。应着重解决两个问题，一是学科带头人的培养。培养具备品德高尚、学识渊博、医术精湛、综合能力强、身心健康，具有坚实的中西医基础，致力于中西医结合发展的人才。二是学科团队的建设。鉴于我省的实际情况，我们建议卫生厅选拔一些医学院校毕业的优秀学生或西医院优秀的低年资临床医生学习中医，培养中西医结合的接班人；建议省自然科学基金委增加中西医结合科研基金的投入。并建议人事主管部门和科研主管部门加快人事体制改革和科研体制改革的进程，最大限度地调动科研人员的积极性和创造性。
4.4 积极开展科研协作，提高学术交流水平，促进成果转化
现代医学的发展是多学科合作共同发展的结果，强调生物学杂交的优势，因此我们要积极开展广泛的科研协作，提高学术交流水平，促进成果转化。
4.5 加强科普知识宣传
随着社会的发展，人们已从过去注重有病治病的观念逐渐转向了无病防病的共识和基本生活方式，体会到防患于未然的重要性。以预防为主、防治结合的医学战略正在深入发展，因此加强科普知识宣传是“治未病”理论参与疾病防控的重要发展思路。
课题组成员：
1、柯晓，福建省中西医结合学会消化系统疾病学分会主任委员，福建省第二人民医院主任医师，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会委员、脾胃学组组长。
2、吴和木，福建省中西医结合学会会长，福州市第二医院主任医师。
3、王大任，福建省中医药学会脾胃分会顾问，第三届福建省脾胃分会副主任委员，福建中医学院教授。
关键词：农村地区；医疗纠纷；解决方式
中图分类号：C913文献标识码：A文章编号：1003—0751（2013）03—0076—06
近年来，医疗纠纷及其引发的医疗暴力、“医闹”事件是社会各界关注的重要问题。对于医疗纠纷，学术界的研究成果相当丰富。在中国期刊全文数据库中，以“医疗纠纷”为主题的论文，可以搜到4933篇，但是这些成果基本上集中在医学和法学领域，而且多数以城市地区的医疗纠纷为研究对象，专门讨论农村地区医疗纠纷的成果相当缺乏。在中国期刊全文数据库中，以“农村医疗纠纷”为主题的相关论文仅可以搜到6篇。与城市地区相比，农村地区无论是在医疗纠纷解决途径的完善性方面，还是在居民的医疗知识和法律意识方面，都存在一定的差异，而这些因素都对医疗纠纷的解决产生直接作用。在此意义上，极有必要对农村地区的医疗纠纷及其解决状况进行实证研究。
一、研究现状及问题
纠纷以及纠纷解决是法社会学关注的核心论题。就本研究所关注的纠纷解决来说，学者们大体上沿着两个维度展开讨论，一个维度是纠纷解决的过程、程序，另一个维度是纠纷解决的方法、模式。其中菲尔斯蒂娜（William Felstiner）和萨拉特（Austin Sarat）提出的“纠纷金字塔”是讨论纠纷解决方式的主流范式。在纠纷金字塔中，各层级的纠纷解决途径同时存在，人们的冤屈、不满大部分通过较低层级的非正式的纠纷解决途径来消除，只有少数日常生活中的纠纷演变成法律层面上的纠纷，并通过金字塔塔顶的司法途径来解决①。
具体到中国社会情境，麦宜生指出，在选择纠纷
收稿日期：2012—11—08
*基金项目：国家社会科学基金青年项目《转型期社会不满情绪的法社会学研究》（12CSH013）；国家社会科学基金青年项目《转型期农村民间纠纷及其解决机制研究》（10CSH005）；中央高校基本科研业务费项目《纠纷过程与暴力生产：对中国农村社会暴力纠纷的研究》（FRF—TP—12—126A）。
作者简介：邢朝国，男，北京科技大学社会学系讲师，社会学博士（北京100083）。
李飞，男，中国人民大学社会与人口学院博士研究生（北京100872）。的解决途径时，农民与行政系统关系的密切程度对其诉诸法律的行为有明显影响②。陆益龙更进一步强调，无论是行政正义系统，还是司法正义系统，农村居民基本上是根据自身的社会资源来选择利用的，并且在现实的纠纷解决中，他们多数倾向于自己找对方商量解决或者求助非正式的调解，而不是诉诸于行政正义系统或者法律途径③。郭星华等用“理性选择”来概括农村居民对待司法正义系统的态度④。上述有关纠纷以及纠纷解决的知识有助于我们对医疗纠纷的理解。
就医疗纠纷这一特定的纠纷类型而言，其发生的原因以及如何预防和解决医疗纠纷是研究者关注的重要议题。其中高晓飞等将医疗纠纷产生的前三位原因归纳为专业诊疗护理技术水平差（22.95%）、服务态度差（21.24%）和医患沟通障碍（12.61%），并指出外科是医疗纠纷发生比例最高的地方（34.8%）⑤。吴卫青等通过问卷调查发现服务态度（医方原因）、难以预料和避免的医疗意外或并发症（第三方原因）、患方对医学知识的不了解及对治疗的不配合（患方原因）是引发医疗纠纷的重要原因⑥。
至于医疗纠纷的解决方式，2002年国务院公布的《医疗事故处理条例》规定了医疗争议的三种解决途径为协商、行政调解和民事诉讼，但在实际的医疗纠纷解决中，民间调解、仲裁等也常被使用，呈现出多种纠纷解决途径并存的状态⑦。梁雨合等对60起医疗纠纷解决途径的分析显示，绝大多数的医疗纠纷是通过医患协商方式解决的（61.7%）⑧。更为系统的研究结果表明，大部分患方愿意通过沟通、调解这些非正式的纠纷解决途径来化解医疗纠纷；多数患方不愿意通过医疗事故鉴定以及法律途径来解决医疗纠纷。另外，值得注意的是，认为医疗事故鉴定以及法律诉讼不利于纠纷解决的患方比例远高于认为有利的患方比例⑨。对此，徐昕等认为，患方之所以倾向于选择直接与医方协商解决医疗纠纷、不愿诉诸正式的医疗纠纷解决途径，根源在于医患之间的不信任以及患者对医疗纠纷解决机制的不信任⑩。在这些研究的基础上，研究者们提出了诸多防范和应对医疗纠纷的措施，其中完善医疗纠纷解决机制是研究者们的普遍共识，尤其是建立中立有效的第三方医疗纠纷处理机制、完善医疗纠纷多元解决机制被认为是化解医疗纠纷的关键。
至此，笔者提出的研究问题是，上述研究结论在多大程度上适用于中国农村地区？换言之，中国农村居民究竟是怎样解决医疗纠纷的？他们是否也遵循上述研究所提及的纠纷解决方式和逻辑？
二、理论视角与研究假设
既然城市地区的医疗纠纷大部分是通过协商、调解等非正式途径解决的，那么可以预估的是：农村地区正式的医疗纠纷解决机制远没有城市地区健全，农村地区的医疗纠纷也极有可能通过非正式途径加以解决，只是与城市居民相比，农村居民在遇到医疗纠纷时忍着或消极回避的可能性更大一些。
至于患方为何倾向于非正式途径来解决医疗纠纷，现有的研究大体上从两个层面加以分析：一是医疗纠纷的解决机制层面，即正式的医疗纠纷解决机制的不完善、效率低下；二是患方层面，具体包括患方的法律知识、权利意识、收入水平（是否能够支付得起法律服务的费用）、社会关系网络以及对正式的医疗纠纷解决途径的信任状况等。这些研究都忽视了一个极为重要的变量，即引起医疗纠纷的疾病的严重程度。该变量会影响患方对诉讼成本和收益的衡量。根据诉讼成本假设，“人们在选择是否诉诸法律时会考虑诉讼成本、风险和收益……在诉讼成本过高、风险过大，而收益过小的情况下，当事人往往会选择规避法律。”因此，对于那些由普通疾病或者轻伤引起的医疗纠纷，被访者提讼的可能性理论上要小于那些由严重疾病或者重伤引起的医疗纠纷，因为前者预期的收益通常要小于后者。
在此意义上，引起纠纷的疾病的情况本身会影响患者对医疗纠纷解决途径的选择，而现有研究鲜有关注这一方面。同样，在当前纠纷解决的研究范式中，研究者们倾向于假定同种类型的纠纷对纠纷当事人而言具有同样的意义和影响，这一倾向在量化的数据研究中最为明显，其结果是研究者忽视同类纠纷的内部差异对纠纷解决方式选择的影响。鉴于此，笔者在分析农村居民选择医疗纠纷解决方式时，特别关注医疗纠纷本身，将引起医疗纠纷的疾病的严重程度作为一个变量，考察其对农村居民选择医疗纠纷解决方式的影响。这一尝试有助于澄清纠纷解决研究领域中的预设和笼统的认知。
至此，本文提出以下研究假设：
假设一：农村地区的医疗纠纷多数是通过非正式途径解决的。
假设二：引起纠纷的疾病的严重程度会影响农村居民对医疗纠纷解决途径的选择。
假设三：对于由普通的疾病或者轻伤引起的医疗纠纷，农村居民更倾向于忍着。
三、数据及变量
针对上述问题，本文拟在对中国农村居民遇到的医疗纠纷进行描述性分析的基础上，探讨农村居民是如何解决医疗纠纷的，并且运用社会统计方法分析影响农村居民选择医疗纠纷解决途径的因素。
本文所使用的数据来自于2010年“法律与农村居民生活”调查。该项调查由麦宜生主持、中国人民大学社会学系组织实施，共包含河南、湖南、江苏、陕西、重庆5个省份30个行政村。调查采用入户访谈的方式进行，调查对象是通过入户随机抽样表选取的。此次调查共回收有效问卷2990份。
问卷共包含三部分内容。一是个人和家庭的背景信息；二是调查对象与村委会、政府的互动情况及其对村委会、政府的认知和评价；三是关于纠纷的问题，其中纠纷涉及财产所有权、农地、医疗、计划生育、债权、消费、婚姻、劳动报酬、人身伤害、子女教育等内容。医疗纠纷类型是笔者关心的重点。
四、中国农村地区医疗纠纷的描述性分析
（一）医疗纠纷状况的一般性分析
前文已经提到，在2990名被访的农村居民中，134名遇到过医疗纠纷（4.5%）。在这134名被访者中，80.6%的被访者遇到过1次医疗纠纷，19.4%的被访者遇到过2次及以上的医疗纠纷。另外，根据表1的数据，70.1%的医疗纠纷涉及的疾病属于普通疾病或轻伤，28.4%的医疗纠纷涉及严重疾病或重伤。在处理医疗纠纷时，超过1/3的被访者选择忍着（32.3%），大约1/5的被访者是通过找人帮忙或者找有关部门来解决医疗纠纷的，接近一半的被访者选择自己与对方商量解决（47.4%）。该结果在一定程度上验证了本文的假设一。
对于那些通过找他人或者有关部门来帮忙解决的医疗纠纷（27起），有29.6%的纠纷找的是各级干部（其中4起纠纷找的是村干部，2起纠纷找的是乡干部，1起纠纷找的是在县级机关工作的亲戚，1起纠纷找的是在市级机关工作的亲戚），33.3%的纠纷诉诸公安派出所、法院、律师等法律途径（9起），22.2%的纠纷寻求医院领导的帮助（6起），14.8%的纠纷找的是身边的熟人（4起）。另外，在找这些人或部门帮助解决纠纷时，57.1%的被访者是通过熟人关系找到的。就纠纷解决的效果来看，有85.2%的被访者认为纠纷解决的结果和其所期望的差不多（22起），7.4%认为比期望的要好（2起），11.1%认为没有达到期望的结果（3起）。
在134起纠纷的解决过程中，只有5起医疗纠纷出现了殴打、人身伤害以及财产破坏的行为，占到所有医疗纠纷的4%，而且在这5起涉及暴力的医疗纠纷中，3起是被访者一方先动手的，1起是对方先动手的，1起是分不清是哪一方先动手的。另外，对于那些在纠纷解决过程中没有发生暴力的医疗纠纷，被访者一方准备或声称要使用暴力手段的有7起（6%），对方准备或者声称要使用暴力手段的有2起（1.7%），双方同时准备或声称要使用暴力手段的有2起（1.7%），这也就是说，对于那些没有发生暴力的医疗纠纷，有发生潜在暴力可能的占9.4%。需要注意的是，无论是纠纷解决过程中已经实际发生的暴力，还是潜在的暴力，被访者一方实施暴力的概率均大于对方。
六、结论
基于实证调查数据的分析，中国农村地区的医疗纠纷及其解决状况大体如下：第一，农村医疗纠纷发生的概率大约在4.5%。第二，大约1/3的医疗纠纷是由严重疾病或重伤引发的。第三，自己直接与对方协商解决是农村地区医疗纠纷解决的主要途径，其次是忍着。第四，农村地区医疗纠纷引发暴力事件的比例并不高，但潜在的医疗暴力需要被防范。
另外，本文的研究也表明，被访者的受教育水平、劳动状态以及引发医疗纠纷的疾病的严重程度与其对医疗纠纷解决途径的选择之间存在显著的相关关系。进一步的回归分析则显示，受教育程度越高，被访者选择自己直接找对方协商解决医疗纠纷的可能性越大，消极忍耐的可能性越低；长期在外务工者遇到医疗纠纷时忍着的可能性更大；引发纠纷的疾病的严重程度越低，被访者选择忍了算了的可能性越大。总体上，本文的三项研究假设在一定程度上得到了验证。因此，研究者在纠纷解决方式的定量研究中忽视同类纠纷的内部差异的做法需要被检讨。
至于农村居民偏向于非正式的医疗纠纷解决途径，这一状况不难理解。一方面，专门的医疗事故鉴定、正式的医疗纠纷解决途径以及独立的第三方医疗纠纷处理机制，对于农村居民而言遥远而陌生。在这种情况下，回避忍耐或者自己找对方协商便是农村居民处理医疗纠纷的常见方式。另一方面，作为个体的纠纷当事人与作为组织的医疗机构打官司，通常组织化程度高的医疗机构更具优势。正如格兰特（Marc Galanter）所指出的，“组织与个体打官司的胜诉率远高于组织与组织打官司。个体与组织打官司所遇到的困难远多于个体与个体打官司”。关于这一点，布莱克在“案件的社会结构”理论中有详细的阐述。因此，农村居民组织化程度较高的医疗机构的可能性是比较小的。
本文的分析结果对于引导农村居民选择合理的医疗纠纷解决方式有一定的借鉴意义，尤其是有助于改善农村居民用忍着的方式消极处理医疗纠纷。首先，纠纷当事人的受教育程度对于医疗纠纷的解决有重要影响，提高纠纷当事人的受教育水平（如普及相关的医疗知识和法律知识）有助于增强其解决纠纷的能力。其次，鉴于身体健康状况不佳的纠纷当事人更可能用忍着、息事宁人的方式来处理医疗纠纷这一状况，相关部门对这一类人应给予特殊关注，如有针对性地提供一些便捷的服务等。最后，针对在外务工的纠纷当事人在遇到医疗纠纷时更可能忍着的情况，正式的医疗纠纷解决方式应该考虑这一群体的现实状况，尽可能简化相关程序，缩短纠纷处理的周期，降低纠纷当事人的时间成本等。
注释
[关键词] 中西医结合；肿瘤；恶性；综合治疗
[中图分类号] R273 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2011）03（c）-108-02
中医与西医两套理论体系是不同的，但也有其相似点。中医以“辨证论治”为核心，西医以“辨病论治”为主导。由于“证”与“病”不同，治疗方法与手段也不同，但辨证论治与辨病论治都是寻因下药，况且证中有病，病中有证，在临床中把“以病带证，寻其病症”的共性病机作为制定立法总则的依据，并根据疾病在个体中的差异作相应的调整。中西医最好的结合点是从实践入手而不是从理论入手，从理论上结合难度大。但无论如何，临床工作中中西医结合确实带来了无限的生机和活力，并取得了相当的效果。笔者在肿瘤中西医结合治疗的探索过程中，对治疗现况有了一定了解，并取得了一些心得体会，现报道如下：
1中西医结合治疗恶性肿瘤的主要成果
1.1中西医结合治疗恶性肿瘤的进展
比较单纯中医和单统西医的治疗，中西医结合的优势是不言而喻的。两者相互支持，相互弥补，相互协调，巧妙结合，可以改善肿瘤患者的治愈率和生活质量。 临床实践证明，中医药及中西医结合治疗恶性肿瘤的进展主要有下列几个方面：改善症状和生存质量，提高生存率；对放、化疗起减毒增效的效应；降低分期，提高外科治疗效果；抑制肿瘤新生血管形成，预防复发、转移，阻断癌前病变[1-2]。
1.2辨证施治是个体化治疗的集中体现
中医对癌症的治疗观点，也是其治疗其他疾病的基本观点――“整体观念”和“辨证施治”。它将人体看成一个有机的整体，某一部位出现了癌肿，不单是局部出现了问题，而是整个人体处于失调的状态，是内环境的变化在局部的反映。这种对疾病的认识方法比现代医学更客观、更全面。肿瘤的发生在于脏腑功能的紊乱，故中医药治疗不仅是局限在缩小肿块，消灭肿瘤细胞本身，更是从调整人体脏腑功能相协调的全身情况来考虑。运用中医药治疗，通过调节人体的阴阳气血和脏腑经络的生理功能，去除了肿瘤发生的环境，从而改善症状，提高生存质量，提高机体免疫功能，达到祛病强身，抑制肿瘤发展，延长生存期的目的。但是，单纯的整体治疗对癌肿局部的消除尚不够明显，因此，局部治疗和整体治疗两者结合有可能明显改善癌肿患者的生活质量和生存率。
中医学诊疗最具特色的就是辨证论治，这是有别于现代医学的主要方面，辨证论治是中医诊断治疗疾病的重要原则和方法，也是中医学术的特点和精华所在，其应当包括辨病因、辨病位、辨病机、辨证候、辨病并辨治法方药等数种内容，既要全面地辨证识病，了解整体情况，也要抓住重点[3]。中医临床实践是最典型的个体化治疗，辨证施治是个体化治疗的集中体现。
2体会
2.1强调治疗的个体化
肿瘤的个体化治疗是指同样的肿瘤，同样的病理分型，因为个体的差异如基因型KPS评分、性别和酶分泌的不同，对于同一种治疗方案，可产生不同的疗效和毒副作用。不同的特殊个体应采取不同的治疗方案[3]。例如，吉非替尼治疗非小细胞肺癌，亚洲与西方人群的疗效差别很大，有表皮生长因子受体突变者疗效可达50%，而无突变者疗效仅为20%，亚洲人群的突变率高于西方人群，疗效也远远优于西方人群[4]。不同的患者有其不同的个体特点，应根据每个患者的年龄、性别、体质等不同的个体特点来制定适宜的治则[5]。
2.2局部与整体治疗相结合
传统的肿瘤治疗仅是针对肿瘤本身，如采用局部手术或放疗的方法消除肿块，或是采用全身化疗或用有毒的中药以毒攻毒、清热解毒，以杀灭体内的癌细胞。遗憾的是这种传统方法并没有从根本上改变人类在征服肿瘤中的被动局面。中医从整体观念出发认为肿瘤是“全身为虚，局部为实”的全身性疾病，肿瘤的发生在于脏腑功能的紊乱，现代研究也证明了这一点。中医的扶正固本法和西医的生物治疗法，才可以调动机体内在的抗癌能力，提高人体免疫功能，达到预防肿瘤复发和转移的目的。所以，要纠正过去“只治肿瘤”的陈旧观念，强调整体与局部配合的治疗。
2.3“未病先防”的指导思想
寻因下药是中西医结合治病的普遍规律，但在治疗组方时必须注意疾病病理发展过程，兼顾用药，以求未病先防的治法。如手术、化疗、放疗是肿瘤治疗的三大手段，同时也给机体带来了不少的毒副作用，其中所致脾虚证候最为常见。脾气虚的实质属于消化系统的功能障碍，以及由此所致的营养代谢紊乱。治当健脾益气。然而脾虚则运化失司，湿从内生，脾虚夹湿的证候终会出现，所以治疗又当兼顾其“湿”，治当健脾渗湿。
2.4分阶段治疗和因果性治疗的重要性
以病带证，寻其共性病机，制定治疗策略时，对某些疾病还应根据具体情况分阶段轮换用药。如溃疡性食管癌，失去手术机会又要防止其大出血而不能行放疗，尚须慎行化疗，我们可先单用中药调治，待其溃疡消失或缩小后再行化疗，后行放疗的轮换施治方法。
中医以“治病必求于本”为准则。治本必究其因。某一疾病随着病理过程的发展，会出现不同的临床表现，成为其“因”而导致的“果”，而这一“果”则又可成为“因”。因此“因”与“果”可以相互转化，形成一个循环，在选择治疗方法时应注意这一问题。免疫功能低下是导致肿瘤发生发展的原因，也是肿瘤发展的结果。化疗和放疗在治疗肿瘤的同时也抑制了人体的免疫功能，免疫功能被抑制又潜在地促进了肿瘤的发展，形成一个恶性循环。所以在化疗、放疗的同时给予扶正培本之中药，来减轻和消除放化疗所致的副作用，能收到较好的治疗效果。
3讨论
中医与西医是在不同的历史条件下发展起来的两门医学，各自都有其完整的理论体系。中西医结合不能生搬硬套，也需要灵活运用，在掌握好各自理论基础的前提下，努力探索各自的特点，扬长避短，并逐步使其系统化与理论化。通过临床实践，我们对肿瘤中西医结合治疗方法学作了初步探讨。
3.1中西医学的相似之处
中西医学的某些论点有相似之处，如病因学方面，西医认为肿瘤的发病与精神因素有密切关系，中医则归结为情志失调。肿瘤发病与放射线、污染及某些化学物质有关，中医归结为邪毒外袭。免疫功能低下是肿瘤发生和发展的重要因素，中医则认为“邪之所凑，其气必虚”。因此可以寻求共性病机，制定治疗立法公式，进行组方治疗验证，这可作为中西医结合治疗方法学的一种重要方法。如肿瘤患者在放化疗的同时可以“扶正培本+解毒散结”作为立法公式进行组方治疗，杀伤肿瘤组织的同时，也提高了肿瘤患者的免疫功能。
3.2肿瘤中西医结合治疗的特点
肿瘤中西医结合治疗有自己的特点，如化、放疗对骨髓造血功能的抑制，临床上可以“活血养血”为总则，给中药活血补血之品，西药铁制剂或血浆、鲜血，以激发骨髓的造血功能，达到预期目的。
3.3中西医结合治疗肿瘤的方法学探索
中西医结合治疗肿瘤方法学应注意疾病发展的全过程分配方法，力求“未病先防，既病防变”的预防为主的思想。
中医以“整体观念”为灵魂，西医则以“细胞学说”为核心，我们可以从整体到具体，再由具体到整体，把中西医进行有机结合。如化疗药物在抗癌的同时也出现了化疗药物的毒性反应，如腹泻、腹痛、恶心呕吐、食欲下降等脾虚痰湿症状，或出现咽痛、口腔黏膜溃疡、白细胞下降等气阴两虚症状，这实质上是化疗药物在抑制癌细胞的同时对正常增殖细胞也产生抑制，因此从中医角度看，化疗药物也是一种祛邪伤正的药物，根据这个认识，我们对化疗患者很重视顾护“胃气”，“胃气一败则诸药妄投”。在化疗的同时采用中药调理脾胃，对预防化疗毒性反应取得良好效果，这提示我们中西医结合治疗肿瘤方法学通过临床实践可逐步认识和掌握。
4展望
4.1加强中医疗法与基因组疗法关系的研究
癌基因、抑癌基因在肿瘤发生发展中所起的作用得到了广泛的研究并相继应用于基因治疗和靶向治疗[6]。研究显示癌基因的过度表达及抑癌基因的缺失与肿瘤的发生发展密切相关，某些特定基因的调控失常，会产生特定的蛋白质调控失常，随之而来的人体生理功能失调所带来的一系列症状也是相对固定的，而那些相对固定的症候群体可以用中医证的概念进行分析。因此，我们有可能将肿瘤患者的证型规律（证的机制的研究）深入到分子水平。另外，中医认为“治病必求于本”，而现代认为癌之本为基因调控的失常，因而，中医药治疗肿瘤的疗效机制必定与基因、蛋白质水平的改变有着密切的联系。中医药治疗肿瘤表现在调节机体内环境，提高机体免疫功能方面已有很大优势，这与现代生物治疗着眼于调理、抑制癌基因、促进免疫功能或通过刺激造血因子促进患者骨髓功能恢复以抑制肿瘤目的是吻合的。反过来，以这一理论为指导，对中药进行分子水平的筛选，当发现某一中药成分能够改变与肿瘤发生发展相关的基因的表达时，再进一步进行动物实验及临床疗效验证。
4.2中西医结合疗效评价的标准目前急需统一制定
以往采用的是西医肿瘤瘤体变化的客观疗效评价指标；目前人们越来越注重患者的生存时间和生存质量，而不能仅依肿物大小评价治疗肿瘤疗效。特别是中医药治疗往往是调节患者内在体质，作用是综合的、多因素的。因此，如何正确评价中西医结合治疗疗效是个重要问题，学者们希望能制定出一个客观、能说明问题的综合评价标准。
[参考文献]
[1]周宜强,王黎军.中医防治肿瘤的现状及肿瘤学科的发展思路[J].世界中医药,2007,2(5):261.
[2]张莹.中西医结合治疗肿瘤临床研究进展[J].光明中医,2009,24(11):2226-2227.
[3]卢雯平,朴炳奎.中医的个体化和规范化治疗[J].癌症进展,2010,8(3):212.
[4]纪小龙.癌症的个体化治疗[J].肿瘤防治杂志,2005,12(23):1833.
[5]李杰,林洪生,张培彤,等.中医个体化治疗中晚期恶性肿瘤的病案分析[J].癌症进展,2010,8(3):219.
关键词：医患关系；和谐；中职卫生；医学教育；改革
近年来，随着经济社会的不断发展，人民群众卫生服务需求水平的日益增长，医患关系紧张是我国当今社会的一个不争的事实。构建和谐的医患关系是一项系统工程，需要从政府、体制、医院、患者等多方面着手和努力。医院是其中重要环节，但仅从医院、医生的角度出发进行探究显然是不够的，必须追本溯源，从准医生――医学生的角度出发，这对医学教育领域的人才培养提出了严峻的挑战。医学教育不但要培养医学生扎实的专业技术知识，而且要培养医学生广博的社会文化内涵，造就出思想品德好、业务素质高、人际关系和谐、适应现代医患关系发展需要的医学人才［1］。中职卫生医学教育是医学教育的重要组成部分，其教育目标是把学生培养成为“具有综合职业能力，在生产、服务、技术和管理第一线工作的高素质劳动者和中初级专门人才”，向大中城市和农村基层输送医护人员。只有不断深化中职卫生医学教育改革，医患关系才能走向和谐。
一、我国医患关系现状
医患关系紧张是我国当今社会一个不争的事实，主要表现在以下几个方面：医患冲突不断发生，医疗纠纷呈逐年上升趋势；医疗纠纷以医疗过失为主转变为非医疗过失为主；处理难度越来越大，对其处理以行政为主体转变为以法院为主体；医疗纠纷易于引发社会的反应，人的生命健康越来越受到人们的重视，并构成了社会各界关系的焦点；医疗纠纷的赔款额越来越高；刑事案件增多，个别地区甚至发生杀害医生的恶性事件，患者疾病久治不愈，患方伤害医生的事件时有发生。
二、医患关系紧张原因的分析
1.政府及医疗保障体系方面
政府对医疗事业财政投入不足，这是医患关系紧张的总根子。政府投入少，医院为了自身的生存发展，必然会产生逐利冲动，甚至陷入以药养医的误区，导致一些医生不顾病情需要，过度检查，开大处方等，令患者不堪重负，给患者造成很大的经济和心理压力，使他们对医疗单位和医务人员极易产生抵触情绪。我国现行的医疗保障体系及相关的法律、法规也没有及时跟上市场经济的步伐，全民医疗保险体制不健全，是医患矛盾尖锐的根本原因。
2.医院方面
医患之间缺乏信任，是造成医患矛盾的一个重要原因。医患之间缺乏信任、理解，不能换位思考。医患沟通不够、医疗纠纷增加，也是医患关系不和谐的重要因素。有统计表明：在已经发生的医疗纠纷中，由于医患沟通不够，医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的2/3［2］。其次，医疗过程中缺少人文关怀，加剧了医患关系不和谐的情况。治病、救人原是一体的，但有些医生却只重视“病”不重视人，在有些医疗机构，医疗活动中只强调依靠仪器设备，忽视了医生与患者交流。这样就不能体现对个体自由、尊严、价值和信仰体系的尊重，也就不能引导出一种感性的、有同情心的处理问题的方式。另外，医院实际上存在着“以药养医”，医务人员收入与患者所交费用多少挂钩的政策，药品的虚高定价是医疗费用高昂的主因和医卫界不正之风的源头，是医患关系紧张的重要原因［3］。
3.患者方面
有些患者对医务人员也缺乏理解，不了解医学的复杂性。患者不能理性看待医疗问题，对医疗诊疗的效果期望值过高，认为治不好就是医院有过错。另一方面，由于社会的信任缺失，又使有的患者对医生开具的处方、检查检验项目及实施的治疗措施的必要性、合理性持怀疑态度，最后对正常的治疗效果总有这样那样的疑虑。
三、深化中职卫生医学教育改革的必要性
要改善决当前复杂的医患关系，就应从政府、相关法律法规、医疗体制、医院与患者等多方面入手。其中医院管理服务是重要环节，但仅从医院、医生的角度出发进行探究显然是不够的，必须追本溯源，从准医生的角度出发，这就对医学教育提出了更高的要求。
中职卫生医学教育在不同历史时期都得到了一定发展，为社会培养了大批实用型中等卫生技术人才。但是，当今人类社会已进入以人为本的伟大时代，现代医学正处在一个由生物医学模式向“生物-心理-社会”医学模式转变的时期，现代医学已不是单一的生物医学，而是人文、社科、生物医学的综合学科［4］。所以，传统医学教育已不能适应新的医学模式。医患关系变了，医学模式变了，医学教育不能不变。首先，中等卫生医学教育的结构需要优化，专业设置、人才培养的结构和办学层次不能满足建立新型的卫生服务模式的要求，卫生人才的培养不能完全适应农村和社区基层医疗卫生事业的发展需要。其次，中等卫生医学教育质量需要进一步提高，医学教育观念、人才培养模式、教学内容、课程体系和教学方法等，还不适应现代医学发展的要求。
随着我国教育和卫生事业的发展，中等卫生职业教育的任务越来越重，中职卫生医学教育应该从国情出发，勇于改革创新，实现新的医学模式，积极培养适合现代医学模式的高素质医学人才，有效地解决医患矛盾，建立和谐的医患关系。不断深化医学教育改革，构建和谐医患关系，是当今医学教育的一项重要任务。
四、深化中职卫生医学教育改革，构建和谐医患关系措施的探讨
1.转变观念，增强对构建和谐医患关系重要性的认识
医学生在校的学习阶段，是职业品质形成的重要阶段。医学教育承担着培养医学人才的重任，在未来的医学高科技发展中起着重要的主导作用。要适应现代医学和谐发展的需要，医学人才综合素质的培养至关重要，尤其是要教育医学生充分认识到建立和谐医患关系的重要性和紧迫性，培养医学生构建和谐医患关系的能力。
2.完善课程设置，加大中职卫生医学人文教育的力度，增强职业道德
（1）增加医学人文课程内容。与医术相比，医德是第一位的，是医术的统帅和灵魂。医学承载的对象是人的健康和生命，因此，医学在治病救人，揭示生命、健康和疾病奥秘的同时，必然包含着对生命的认识，对患者的情感，对人类命运的责任等至关重要的人文态度。医学人才的人文素质在医学人才成长过程中成为不可或缺的内容。资料显示医学生的人文社会科学课程占总学时的比例，美国为20％、德国为26％，我国的平均统计比例仅为7.54％。借鉴国外的人文课程设置的经验，可开设“医学人文导论”、“医学人文领域”、“医疗经济学”、“医疗与社会”等课程。
（2）将人文精神的培育贯穿于医学教育中。在医学教育中应善于将传授医学知识与传播人文精神结合起来，把人文精神贯穿到整个教育过程中，通过教师的引导和示范作用，将人文关怀内化为学生的自觉行动，通过广大教师润物细无声的人文渗透，将人文精神潜移默化到学生的精神领域。在医学教育中还应关心学生合理需要，将人性化理念融入医学教育，以充分的肯定、理解、尊重，使学生体会人生的意义和价值，彰显人文关怀。
（3）加强生命伦理教育。要重塑和谐的医患关系，就必须在全社会建构起完善的现代生命关怀体系，实现人与人之间的充分尊重和理解。未来的医学工作者要树立一种生命观，即生命重于一切的伦理意识，尊重和敬畏每个生命，这对于医学生提高自身修养和道德素质，构建和谐医患关系，显得尤为重要。
3.完善课程设置，加强中职卫生医学生医患沟通能力的培养
随着医学模式的转变和“以病人为中心”服务理念的升华，在当今新的医疗服务形势下，医患沟通越来越成为医疗服务中必不可少的重要工作环节［5］。很多医疗纠纷不是治疗水平引起，而是沟通能力差引起的。当前医学生主要是独生子女，他们的自我感觉都非常良好，从小在优越环境中长大，缺乏沟通和协调能力，所以医学院校开设“医患沟通”课程势在必行。
通过开设“医患沟通”课程，使广大医学生认识到医疗是个复杂的过程，不单是从专业、医疗角度治疗疾患本身，对患者可能存在的精神、心理障碍也要进行疏导。培养学生会运用沟通技巧，如良好的仪表、言谈、行为规范；积极的聆听；给人温暖的微笑；具体的告知和耐心的解惑，解除患者顾虑，有效地与患者沟通，建立医患之间和谐互信、相互理解的关系。
“医患沟通”课程教学中可通过采用多种灵活教学方法，帮助学生掌握日常以及医疗实践中的人际交流与沟通能力；通过开展多种形式的活动，为培养医学生的医患沟通能力搭建载体；通过见习、实习尽早让学生接触病人，训练医学生接触病人和与患者交流的能力；通过建设专题学习网站和案例资源库，建立学生网上学习平台和师生课外交流学习平台。
4.突出态度和价值观培养，引入社会角色理论
社会角色理论产生于20世纪20至60年代，社会角色理论认为，社会中的人总是处于一定的社会位置上，社会对处于一定社会地位上的人有一定的要求，即社会期望；个体要依照社会对他的要求去履行其义务、行使该角色所承担的社会责任和权利，这就是社会行为；当个体被赋予某一新角色时，改变的不仅是行为方式，态度和价值观结构也会发生深层变化［6］。
从社会角色理论视角来看，医生没有扮演好医务人员的角色，是导致医患关系紧张的一个重要原因。因此，可将社会角色理论引入医学教育之中，如采取角色扮演的措施，让医学生扮演医患关系的主要当事人（医生、护士、医院管理者、医院后勤人员、患者和患者家属等），增强其对角色的感悟和认知，并使其按照职业的规范和要求自觉地扮演好各种角色。只有按照各自角色的规范和要求自觉地扮演好自身的角色，医患关系才能走向和谐。
5.强化实践意识，努力营造科学的中职卫生医学教育氛围
在中职卫生医学教学改革中开展以专业知识为基础的实践活动是适应现代医学模式转变的一种有效教学方式，能有效培养医学生的独立思维能力、科研能力、动手能力以及创新精神，提高医学生适应社会的能力，建立和谐医患关系。医学教育应强化实践意识，把教授知识与传授实践相结合，引导学生在实践中学习与思考。如在临床见习、实习等医学实践过程中，要引导医学生不仅把所学的理论知识转换为实践经验，同时要培养医护工作者敬业爱岗的精神和遵章守纪的态度，锻炼与患者沟通的能力。另外，应给医学生多接触社会的机会，让医学生开展社区医学知识宣传，社区调查等活动，让医学生多层面、多角度地参与和观察社会生活，了解社会，服务社会。还要发挥校园文化的主体作用，开展好各种健康向上的宣传教育、文化、科技、娱乐和体育活动，充分创造一种良好的文化育人氛围。
参考文献：
［1］ 孙慕义.医学伦理学［M］.北京：高等教育出版社，2004.
［2］ 许戈良.拿什么拯救你，医患关系［N］.健康报，2008-03-01.
［3］ 李秀芹.构建和谐的医患关系之我见［J］.新西部，2009，（24）：40.
［4］ 海涛.试论医患沟通技巧［J］.中华现代医院管理杂志，2006，4（9）：125.
