时间：2023-01-23 11:22:57
根据“卫计委关于开展医疗废物专项检查的通知”的要求，结合我单位情况，对我单位的医疗废物管理工作进行了自查自纠工作，具体内容如下:
一、健全组织、完善制度:
我门诊成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本中心院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理.
二、专用设备、专用包装
医疗废物收集、转运过程中使用专用包装袋、专用利器盒、专用运送收集桶，设置医疗废物暂存处，并贴有警示标志和警示语。
三、收集、运送、暂存管理:
从医疗废物产生地到分类收集、内部转运、暂时存放过程等各种行为规范。
1、分类收集规范，严格医疗废物分类收集(感染性废物、损伤性废物)，杜绝医疗废物与生活垃圾混装。
2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用利器盒内。
3、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。
4、运送结束，及时清洁消毒运送工具，有清洁消毒记录。
5、每日清洁工作人员对医疗废物暂存间进行紫外线消毒及室间墙身用含氯消毒液喷洒。
四、人员防护:
医疗废物管理人员在收集、运送过程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防护鞋等。
五、人员培训情况:
医务人员每年培训2次，内容为:医疗废物管理条例、医疗废物管理条例实施细则、医院内医疗废物管理制度、医疗废物管理应急预案等。
六、存在问题及整改措施：
通过这次对我门诊的医疗废物管理工作的自查，我们发现了一些不足，主要问题有：医疗废物转送时科室记录不及时。
针对以上存在的问题，我们做了具体的整改措施：对工作人员加强培训，提高医疗废物分类的熟悉度，各个环节规范医疗操作流程，及时做好登记等。
在以后的工作中，我们将通过不断的检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好。
2020年，我局按照《XX县污染防治攻坚战领导小组办公室关于组织开展<打赢蓝天保卫战三年行动作战方案（2018--2020年）实施情况自查工作的通知》要求，在坚决打赢疫情防控阻击战，强化医疗废物环境监管、应急处置和严格落实医疗废物申报登记、备案管理制度上下大力气，由主要负责人任组长，班子成员具体抓，下属综合监督执法所具体落实，形成了责任到人、目标明确的工作体系，在医疗废物监管、应急处置和严格落实医疗废物申报登记、备案管理制度上取得了长足发展，现将有关情况报告如下：
一、工作完成情况
（一）制度建设方面
为坚决打赢疫情防控阻击战，强化医疗废物环境监管，做好医疗废物应急处置工作，按照上级主管部门安排，我局转发了省卫建委《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构医疗废物管理工作的通知XX局转发的《关于印发<新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗废物应急处置管理与技术指南(试行)>》、市卫生健康委《关于印发xx市医疗机构医疗废物管理集中整治百日攻坚行动工作方案的通知》和《关于进一步做好全市医疗废物集中处置有关工作的通知》，要求下属各医疗卫生单位严格贯彻落实，严格医疗废物信息报送制度。
（二）规范化医废暂存点设置和上交方面
为确保医疗废弃物集中化、规范化处置率达到100%，2020年，全县20家医疗卫生单位均设置了具备防鼠、防蝇、防蟑螂以及防渗漏和雨水冲刷等安全措施的医疗废弃物暂存点，和平凉市医疗废弃物集中处置中心签订了《医疗废弃物集中处置协议》，各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心和辖区的所有村卫生室、社区服务站、个体诊所签订了《医疗废弃物集中上交协议》，平凉市医废中心每月3次到各医疗卫生单位集中收集医疗废弃物，并出具《医疗废弃物运转联单》，做到了辖区医疗废物集中、规范处置，有效防止了医疗废弃物外流和污染等问题的发生，指标完成率100%。
（三）医疗废物申报登记、备案方面
为严格落实医疗废物申报登记、备案管理制度，2020年在县生态环境局备案的35家产生医疗废弃物的医疗卫生单位，按照相关要，在规定时限内均在甘肃省固体废物环境监管平台上及时进行备案、登记，并全部申报了2019年医废信息。
二、存在问题及下一步工作打算
虽然我局在医疗废弃物监管、应急处理和备案、申报等工作上取得了一定成效，但与上级的要求相比还存在一些差距，主要表现在：一是对部分个体医疗机构医疗废物监管还不够到位，医废收集桶塑料袋颜色使用不够规范；二是个别医疗废弃物暂存点内制度未上墙。
下一步，我局将继续按照县委、县政府和县生态环境局的有关要求，进一步加强组织领导，靠实工作责任，认真落实行业主体责任。重点做好以下几方面工作：一是继续推进医疗废弃物暂存点标准化建设。在现有暂存点的基础上，继续完善暂存点防鼠、防蝇、防蟑螂以及防渗漏和雨水冲刷等安全措施建设和制度建设。二是在现有医疗废弃物管理模式下进一步探索更加科学、更加规范的管理办法，确保我县医疗废弃物规范化收集处理工作实效取得进一步提升。三是加强督导检查，有针对性地开展不定期的检查和自查工作，及时掌握责任区域内存在的突出问题，建立问题整改台账，督促辖区内的所有村卫生所和个体诊所及时整改存在问题，确保医疗废物管理工作任务不折不扣落实到位。
一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
二、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
三、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。
五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
六、互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。
七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。
乡村医生执业规则
一、乡村医生在执业活动中享有《乡村医生管理条例》赋予的权利，履行《乡村医生管理条例》规定的义务。
二、乡村医生应当协助有关部门做好初级卫生保健服务工作；按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。
三、乡村医生在执业活动中，不得重复使用一次性医疗器械和卫生材料。对使用过的一次性医疗器械和卫生材料，应当按照规定处置。
四、乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。
五、乡村医生不得出具与执业范围无关或者与执业范围不相符的医学证明，不得进行实验性临床医疗活动。
六、乡村医生应当在省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门制定的乡村医生基本用药目录规定的范围内用药。
七、乡村医生应当按照要求至少每2年接受一次培训，更新医学知识，提高业务水平。
八、乡村医生每2年接受一次县级人民政府卫生行政主管部门的考核。经考核合格的，可以继续执业；经考核不合格的，在6个月之内可以申请进行再次考核。逾期未提出再次考核申请或者经再次考核仍不合格的乡村医生，原注册部门应当注销其执业注册，并收回乡村医生执业证书。
医疗机构执业规则
一、任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。
二、医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。
三、医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。
四、医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
五、医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
六、医疗机构应当加强对医务人员的医德教育。
七、医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。
八、医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。
九、未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。
十、医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
十一、医疗机构发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》有关规定处理。
十二、医疗机构对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，应当按照国家有关法律、法规的规定办理。
十三、医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理。
十四、医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据。
十五、医疗机构必须承担相应的预防保健工作，承担县级以上人民政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。
十六、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。
门诊登记管理制度
一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应清晰、完整，并与处方记载相一致。
二、门诊登记范围应包括每日工作量，新病例登记、初复诊登记、疾病分类、转诊转院、初步诊断、治疗原则和处理方案，并与处方记载相一致。
三、门诊登记对需上报的传染病病例要做出明显标记，并按规定及时上报，疫情上报后，在门诊登记相应处加盖“疫情已报”章。
四、门诊登记对14岁以下儿童要登记家长姓名、工作单位、家庭详细住址及病人其所在学校、班级等内容。
五、门诊登记要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
六、要认真做好门诊登记的整理工作，保存原始门诊登记，按规定要求存档备查。
传染病管理制度
为有效预防、控制和消除传染病及突发公共卫生事件的危害，保障人民健康。依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》制定本制度。
一、按照法律要求实行传染病和因突发事件致病人员首诊医生负责制，发现疑似的传染病和突发公共卫生事件疫情时，立即用电话通知本辖区内疫情管理人员，不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。
二、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。
三、对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。
四、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。
五、实行传染病预检、分诊制度，对各类传染病及因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录。
六、对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。
六、对瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的，及时上报县卫生行政部门依法追究相关责任。
医疗废物管理制度
根据医疗废物处理条例及相关法规，拟订本制度。
一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
二、医疗机构的法定代表人（主要负责人）为防止医疗废物导致传染病传播和环境污染事故的发生的第一责任人，每年对本机构的医疗废物管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
三、在本机构内确定一名医疗废物管理工作的负责人，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。
四、及时收集医疗废物并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，并按规定进行登记，登记资料至少保存3年。
五、不转让、不买卖、不丢弃、不在非贮存地点倾倒（堆放）医疗废物，不将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。不流失、不泄露、不扩散、不露天存放医疗废物，暂时贮存医疗废物的时间不超过2天。
六、不具备集中处置条件时，按以下要求处理医疗废物，并做好各项登记。
（一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，消毒并作毁形处理；
（二）能够焚烧的，及时焚烧；
（三）不能焚烧的，消毒后集中填埋。
七、对不按规定要求处理医疗废物的，按《医疗废弃物处理条例》规定追究相关人员的责任。
消毒管理制度
根据《消毒管理办法》规定，制订本制度。
一、成立消毒管理组织，严格执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。
二、按照批准的诊疗范围购置必须的消毒、灭菌设施，并保证正常使用。
三、加强对工作人员的消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。
四、医务人员上班时要衣帽整洁，诊疗活动必须严格执行无菌技术操作规程。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。
五、建立并执行进货检查验收制度。采购消毒产品时，应当索取加盖原件持有者的印章《生产企业卫生许可证》、《产品备案凭证或者卫生许可批件》复印件。使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
六、治疗换药处置工作前后均应洗手，各种治疗护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内及时焚烧处理。
七、排放废弃的污水、污物按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具随时进行消毒处理。
八、发生感染性疾病暴发、流行时，及时报告县卫生局，并采取有效消毒措施。
村卫生室门诊（急、出诊）制度
1、对病人热情接待，态度和蔼，随到随诊，缩短候诊时间。
2、急诊病人优先就诊，门诊病人（含急、出诊）均要登记简要病史及治疗方法，书写符合要求。危重病员要立即进行抢救
3、对急诊病员要尽快作出诊断或印象诊断，及时治疗。须转诊者应及时转诊，转诊途中必须有医务人员护送。
4、对需要出诊的病员做到出诊及时，认真负责。出诊箱必配备实用的药械，定期检查，及时补充。
5、严格执行门诊卫生消毒隔离制度，防止交叉感染。
处方制度
一、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
二、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
三、经注册的执业医师（执业助理医师、执业乡村医生）在执业地点取得相应的处方权。
四、医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。
五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
六、处方为开具当日有效。特殊情况下需要延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
七、医疗机构按规定的格式统一印制处方，品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。
八、处方书写必须《处方管理办法》规定的规则。
九、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
十、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。
药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。
十一、处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年。处方保存期满后，经本机构主管领导批准、登记备案，方可销毁。
处方规则
一、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
二、每张处方只限于一名患者的用药。
三、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
四、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
五、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
六、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
七、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
八、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
九、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
十、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
十一、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
村卫生室妇幼保健管理制度
1、加强妇幼保健和计划生育技术指导工作。及时为乡镇医院（所）提供怀孕妇女的消息，以便及时早做好孕健卡工作。
2、做好产后访视工作，发现母婴有异常情况及时转乡镇医院处理。
3、配合乡镇医院（所）做好妇女病查治工作，对患病妇女给予治疗并定期随访。
4、对村办幼儿园、托儿所进行卫生保健业务指导，宣传保健知识。
5、做好出生和0—7岁儿童的死亡登记上报工作。
村卫生室财务制度
1、建立健全财务账册、药物账册、物资账册，建好管好现金往来账，各种账册要填写及时，定期审核。
2、做到钱、账分管，管账与管物分开的原则。
3、账目清楚，定期核对。物账相符，每月必须查对一次。
1、严格遵守《执业医师法》《传染病防治法》《精神卫生法》《母婴保健法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》《医疗质量管理办法》等法律、法规和医疗技术规范，依法执业。对社会和公众负责，保证医疗质量，接受社会监督，承担社会责任。
2、严格按照《医疗机构执业许可证》中核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业；严格遵守医疗技术临床应用、临床研究管理的规定，不将禁止类技术应用于临床，不违规开展临床研究项目；所有从业人员具备相关的执业资格，并按规定及时注册或备案，不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。
3、严格按照《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，发生重大灾害、事故、疾病流行或其他突发情况时，自觉服从卫生行政部门的安排和调遣。
4、严格执行《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关法规、规章，建立和落实医院消毒、隔离和无菌操作制度，防止院内的交叉感染。按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定，做好院内的医疗废物的分类收集、运转、暂存、交由医疗废物处置单位集中处置等工作。
5、严格执行《消毒管理办法》，建立消毒产品进货检查验收制度，绝不使用无证或证件不齐全的消毒产品。
6、严格执行《医疗机构临床用血管理办法》，按规定储存血液，建立临床输血申报、审批制度，与病人签署输血治疗知情同意书。
7、严格执行《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》，做好放射工作人员健康监护工作。严格遵守《职业病防治法》有关规定，在批准范围内开展职业健康检查、职业病诊断工作。
8、严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用。
9、杜绝非医学需要鉴定胎儿性别和非法选择性别、终止妊娠。
10、严格执行医疗广告审查制度，并按照《医疗广告审查证明》批准内容发布医疗广告。
11、严格执行《处方管理办法》，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。
摘要： 为了解宜昌市民营医院的现状，笔者通过对宜昌市城区8所民营医院的人员资质、执业范围、医疗广告、传染病疫情报告、消毒隔离、放射防护及医疗质量等方面检查情况的分析，发现部分民营医院受经济利益驱动，存在非法行医，刊登虚假广告、消毒隔离制度不落实等行为。提出了深化体制改革、完善法律法规、严格准入、加强监管等建议和对策。
关键词： 民营医院；现状分析；管理对策
我国实行医疗体制改革以来，民营医院从无到有、从小到大，民营医院已成为医疗卫生事业的重要组成部分。随着民营医疗机构准入的放开，民营医疗市场出现的问题也随之增多。了解和掌握民营医院执业现状及存在的问题，能够更好加强民营医院的监管，规范医疗服务行为，引导其健康发展，净化医疗服务市场，2005年1月宜昌市卫生局对宜昌市城区8所民营医院进行了检查和考核，现将考查情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源 资料来源于宜昌市卫生局2005年1月组织的对城区民营医院的检查和考核，考查内容为：营业范围，执业人员资质、医疗广告、传染病疫情报告、消毒隔离、放射防护、医疗废弃物的处理及医疗质量管理。检查涉及的科室：急诊科、输液室、供应室、口腔科、妇产科、外科、内镜室、放射科及医护质控职能科室。
1.2 方法 根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》及其《实施细则》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《消毒管理办法》和《医院感染管理规范》的有关规定，分析存在的问题。
2 基本情况
城区民营医院8所，均为医疗保险定点单位，其中6所为营利性，2所为非营利性；3所为近2年兴办，改制原企业医院3所，由国营医院转变为营利性医院2所；100张床位以上的医院1所，无病床的1所，30张床位的6所，共抽检148名医生，护理人员139名。
3 存在的问题
3.1 人员资质不合格，执业医师注册率低，存在非医师行医现象 检查医生148名，共有90名未在当地卫生行政部门注册（占60.81%）其中实习生和执业助理医师独立从事医疗卫生技术工作并单独开处方的分别为4名（占2.70%）和5名（占3.38%）。护理人员139名，未注册的11名（占7.91%）。检查放射工作人员24名，未办理《放射工作人员证》的7名（占从事放射工作人员的29.17%）。
3.2 机构超范围执业，非法行医，忽视医患个人防护 未经卫生行政部门审批，办理《放射工作许可证》，擅自超范围开设放射科的医院1所（占机构总数的12.50%），未对放射工作人员进行个人辐射剂量监测的医院3所（占37.50%），未配备受检查防护用品和电离辐射警示标志的医院2所（占25.00%）。
3.3 擅自开展“义诊”，刊登虚假广告 未经批准擅自开展“义诊”，在报纸和电视台上刊登虚假广告（广告刊登的外地专家或高级职称实际为本地专家或中级职称，夸大疗效），变相宣传性病广告的医院共4所（占50.00%）。
3.4 消毒隔离和无菌操作制度不落实，存在医疗安全隐患 部分民营医院口腔科和内镜室无功能分区，诊断、操作、治疗、消毒均在同一室内进行；诊疗室内无空气消毒设施；器械消毒灭菌后不标明消毒灭菌时间，有的残留血污渍；使用中的消毒液不定期更换；未对消毒效果进行监测；医护人员操作时不严格执行无菌操作制度，如不洗手、不戴口罩、帽子等，经综合评定不合格的有6所（占75.00%）。
3.5 违规处理医疗废物 医院污水未经处理直接外排，污染环境。使用后的一次性医疗用品应该按照毁形消毒密闭保存定点回收的程度进行处理，8所民营医院中一次性医疗用品未毁形、消毒或露天存放的有4所（占50.00%）；将医疗废物混入生活垃圾外运和未建立污水处理设施，医院污水直接外排的有7所（占87.50%）。
3.6 片面追求经济效益、缺乏医疗质量控制制度 7所医院（占87.50%）一方面，不同程度的存在开大处方和做一些与疾病无关的检查或用一些与疾病无关的药物，增加患者经济负担，另一方面，由于人员素质偏低，加之无医疗质量控制制度，本该进行的检查未做，延误诊断和治疗；“三级查房”和“三查七对”流于形式，病历书写不规范，病情描述不准确甚至于涂改病历；护理人员操作不熟练甚至于发生差错。
4 现状分析
经济利益驱动，准入门槛过低，现行管理体制存在弊端及法律法规的滞后，监管部门监督不力，是导致当前民营医疗市场混乱的五大主要原因。
4.1 经济利益驱动 民营医疗机构重视经济效益，轻视国家的法律法规，忽视医疗安全和医疗质量管理。民营医院多数为自主经营、自负盈亏的营利性医疗机构，一些民营医院只强调企业化经营的功利性，忽视医疗机构的社会性，面对日趋激烈的市场竞争，受利益驱使、背弃医德，对就诊人无病说有病，小病说大病，彼病说此病，做一些与疾病无关的辅助检查，开大处方或用一些无治疗意义的药物（占医院总数的87.50%），为降低成本，追求利润最大化，忽视医患个人防护（占25.00%），未经分类、消毒处理随意外排医疗废物，污染环境（占87.50%）。依法行医意识淡薄，未经许可擅自扩大诊疗范围，开设利润高、准入严的服务项目（占12.50%）。发布虚假医疗广告（占50.00%），误导、欺骗患者。聘用医疗技术人员不注册（占60.81%），甚至使用非医师行医（占2.70%）。消毒隔离和无菌操作制度不规范（占75.00%），无医疗质量监控制度及组织（占87.50%），存在医疗安全隐患，容易引发医疗纠纷，发生医疗事故。
4.2 准入门槛过低 民营医疗机构准入门槛过低，登记校验不严，监管力度不够。目前，医院污水和医疗废物处理后的达标排放在一些地区未被纳入民营医院的准入必备条件。重新登记校验制度不建全，校验中偏重的是机构的从业人员和法定代表人的资质及机构用房情况，而忽视机构消毒隔离和医疗质量控制制度的落实审验。作为监管部门自身而言，也因为队伍不健全、经费不足以及缺乏长效监督机制等原因而监管乏力，同时，由于卫生、药监、工商、环保等部门缺乏合作，给不法分子提供了可乘之机，上述部门虽均拥有对医疗市场监管的权力，但是各管一摊，各行其是。民营医院存在的问题较多，仅靠一个部门的监管，只能是“按住葫芦又起瓢”，难以治本。就拿医疗广告管理来说，其审批和监督处罚职权分属卫生行政和工商部门，必然存在一定的衔接和配合问题。另外，缺少与新闻媒体部门的沟通和配合也不容忽视。
4.3 管理体制存在弊端，卫生监督体制不顺，权责不清 按照现行医疗机构管理体制，开办民营医院要经过卫生行政主管部门审批、工商部门注册、物价部门定价、税务部门纳税、药监部门监管等，这就给民营医疗机构的监管带来了更多的难题。而少数民营医院的经营者正是利用这一体制缺陷，钻法律法规的空子。面对出现的新问题，我国在医疗机构监督管理工作中尚存在着一定的差距，如缺乏卫生监督机关的“组织法”等一系列具有较强的操作性的配套法规，在目前的卫生监督体制改革中，使得全国卫生监督改革步调不一致，甚至“五花八门”，影响了卫生行政执法的整体形象［1］。现有卫生监督体制不顺，权责不清，主体机构与执行机构形式与实质上的分离，仍然是有权无责、有责的无权，权责的分离和不清必然导致权力的异化和执法效能的低下［2］。
4.4 法律法规滞后 法律法规不健全，滞后于民营医疗机构的发展。目前，国家在民营医院、营利性医院的监管方面法律法规缺位，缺少配套管理政策。虽然有医院分类管理政策，但没有针对民营医院的《医疗机构管理条例》；对已经成立的民营医院缺少相应的监督机制。这导致民营医院一方面难以快速发展，另一方面却滋长了部分民营医院不合理医疗服务。并且，现有的法规内容也不健全，一方面无法可依，如：不写病历、不开处方、开大处方和做一些与疾病无关的检查，恶意诊断，民营医院出租、外包科室，雇请医托等无条款规定的法则，医疗广告审批与管理分离，对媒体上以“义诊、讲座、咨询”等方式出现的变相医疗广告也没有做出规定。另一方面有法无罚，现有的《医疗机构管理条例》只对必须遵守的医疗技术规范做了规定，《医疗机构管理条例实施细则》规定了病历的保存年限和不得买卖、出借转让、冒用病历、处方等［3］，《执业医师法》规定医疗技术人员必须注册变更登记后方可到异地执业，执业助理医师不可以单独执业，但他们对不遵守的却没有罚则。
此外，民营医院作为在市场经济条件下发展起来的新生事物，在医疗水平、服务质量、设备条件等方面与公立性医疗机构还有较大差距，大多数民营医院为营利性医疗机构，必须缴纳国家规定的税收。其次，在银行贷款和融资方面存在着种种限制，非公有制医院贷款融资困难大，非公有制医院的资金来源主要依靠于民间或者国际资本，面对日趋激烈的市场竞争，部分民营医院采取一些非法手段求得生存，这也是产生上述问题的一个重要的原因。
这些现象的存在，不仅增大了医疗风险，容易引发医疗事故，损坏群众利益，而且会影响民营医院自身的健康发展，也不利于医疗卫生事业的改革与发展。
5 建议与对策
5.1 改革现行的医疗管理监督体制，尽快建立、完善法律法规，保证民营医院规范运作 修订《医疗机构管理条例》及其《实施细则》、《执业医师法》、《护士管理办法》，增加对不遵守医疗技术规范不写病历、不开处方、开大处方和做一些与疾病无关的检查，未经注册异地执业和执业助理医师单独执业等情况的罚则，对出租、外包科室、恶意诊断、讲座行医、义诊、医托等，应制定相应的条款及罚则，增加《广告法》、《医疗广告管理办法》对“义诊、讲座、咨询”等方式出现的变相医疗广告的条款和相应的法律责任［3］。为改变民营医院法制环境问题，应根据国务院《医疗机构管理条例》，尽快出台《民营医疗机构管理条例》，将各级各类、不同所有制性质的医疗机构纳入《条例》统一管理。为民营医院发展提供法律依据，使医疗行政主管部门的管理有法可依、有章可循。要从根本上解决问题，还有赖于深化医疗体制改革，改革现行的医疗监督体制，对外应该将卫生监督执行机构与行政机关合二为一，这样做的好处是法理相通、权责统一，执法高效，利益同体，对内强化各项职能，调整工作重点［2］，将医政执法与医疗服务市场监管作为卫生监督执法的重要内容，并强化卫生监督力量，在人员和经费上给予保证，加强日常监督执法力度，规范民营医疗机构执业行为。
5.2 合理制订规划，建立医疗市场的准入机制 应依据卫生部医疗机构设置规划指导原则和医疗卫生服务需求的调查结果，拟定民营医疗机构设置规划。通过建立标准的民营医疗市场制度，对现有民营医疗市场进行合理规划，卫生行政部门要建立和完善医疗机构从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素及医疗废弃物的处理的准入制度、应遵循“宁缺毋滥”的原则［4］，依法制定严格的准入标准，要求所有审批民营医疗机构不仅在房屋条件、人员资质、医疗机构名称、医疗设施设备，申办诊疗科目的综合支撑能力和污水污物处理方面必须达到国家规定的医疗机构基本标准，而且在传染病疫情报告、消毒隔离、医疗质量控制制度等方面必须落实，以确保群众就医安全。
5.3 加大监管力度，制定质量监测评价体系，建立预警机制和退出机制，强化服务意识和质量意识 在当前医疗卫生体制下，加强和规范民营医院的日常监督管理工作，在管理上可参照其他行业管理经验，根据医疗机构的医疗技术水平、依法行医、服务质量、院内感染、消毒隔离、医疗纠纷投诉、采样监测等方面，建立质量监测评价体系实行量化分级管理。开展经常性监督检查工作，一方面，发挥卫生行政和卫生监督部门的主导作用，加大监管力度，及时查处医疗机构擅自超范围经营，使用非卫生技术人员、无证装备大型医用设备，恶意诊断，刊登虚假广告，雇请医托，违反消毒隔离制度和医疗废物处理制度等违法行为；另一方面，加强与药监、工商、环保、公安和新闻媒体等有关部门的协作，多管齐下，综合整治。应该设立预警机制，以便适时调整政策，规范民营医院的经营行为，引导其健康发展，同时，要建立严格的退出机制，对行为不规范、服务质量差、传染病疫情报告、消毒隔离制度不落实的民营医院要坚决要求其整改直至退出。
5.4 实行民营医院全行业管理，营造公平的市场竞争环境及机制 为使卫生资源的宏观调控作用得到充分发挥，促进卫生行业体制创新，引导科学规划布局，必须将民营医院纳入卫生全行业管理。首先，卫生行政部门在加强对民营医院管理的同时，要支持和帮助民营医院提高医疗技术和管理水平，积极引导他们逐步建立现代医院管理制度。在机构和人员执业标准、医疗机构评审、人员职称评定和晋升、科研课题招标等方面，同等对待民营医院。如定期举办民营医院院长培训班，开展多种形式的卫生技术人员业务技能培训，专科人才培养和继续医学教育，帮助其进一步提高综合素质。其次，要赋予民营医院与公立医院平等的法律政策地位，在税收、价格管理、医疗保险、资金贷款等政策上给予与公立医院同等的待遇，并在监督管理中，一视同仁，公平公正。
5.5 加大法律法规宣传培训力度，增强民营医医疗机构的遵纪守法的自律意识 针对民营医疗机构存在法律知识匮乏和法律意识淡薄的问题，应定期开展法律法规知识宣传、培训。一方面要宣传并扶持管理和医疗技术水平高、服务质量好、价格低廉的民营医疗机构，使其脱颖而出，成为民营医疗机构学习的模范；另一方面，应及时查处通报医疗机构的违法案件，通过“抓二头，带中间”的方法帮助民营医院加强自身建设，培养广大医护人员的法律意识，健全内部医疗安全的各项控制组织和制度，建立守法经营，严格监督的约束机制。
6 小结
综上所述，在当前医疗卫生体制下，加强和规范民营医院的管理，以卫生行政管理和卫生监督执法为主，首先，从医院的设立、医疗技术人员的从业资质、执业行为管理，医疗质量的控制，传染病疫情报告、消毒隔离的落实，医疗废弃物的处理、医疗价格的统一规范、医疗广告的监督和审批等方面加强制度建设和监管；其次，加强与药监、工商、环保、公安和新闻媒体等有关部门的联系和协作，多管齐下综合整治，并加大对民营医院的日常监管，民营医院“重利轻义”的势头必将受到抑制。要从根本上解决问题，还有赖于深化现行的医疗及监督体制改革，尽快建立和完善相关的法律法规，依法加强医疗市场的监管力度，规范医疗服务市场，营造公平有序的法制秩序和市场竞争氛围，引导其健康发展，实现医疗服务市场投资的多元化，以满足群众不同层次的医疗需求。 参考文献
1 曾纪梅.论卫生监督体制改革.现代预防医学，2004；31（1）：94.
2 曹源.卫生监督工作面临的困境与对策.中国卫生监督杂志，2004；11（6）：355.
3 黄世金.我国医疗机构监督管理的现状与面临的挑战.中国卫生监督杂志，2004；11（5）：258-259.
一、工作目标
通过专项执法检查，强化各级卫生行政部门依法行政的法制意识，规范执法行为，提高各级卫生行政部门执法能力和执法水平。加大对《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》等法律法规执法力度，使我省医疗废物管理步入规范化和法制化轨道。
二、检点
各级卫生行政部门贯彻实施《条例》及其配套文件情况，开展医疗废物管理工作的督促检查、行政处罚情况。
三、具体内容
（一）卫生行政部门
重点检查各级卫生行政部门实施《条例》的具体行政行为的执法主体、依据、权限、内容、程序是否合法，对所辖区域的医疗卫生机构落实《条例》的配套制度、措施的监督检查情况和频次，提出整改意见和要求的落实情况。
（二）卫生监督机构
重点检查各级卫生监督机构执法检查的具体行为的规范性和合法性。包括执法程序、证据收集、法律文书制作、法律适用。对下级卫生监督机构的监督检查、指导帮助、纠正执法错误等。
（三）抽查各级各类医疗卫生机构并按下列内容核实卫生行政部门的执法质量和监督管理：
1.制度建设：重点检查卫生行政部门是否指导医疗机构建立医疗卫生机构的医疗废物管理责任制、医疗废物处置的有关规章制度和在发生意外事故时的应急方案。
2.分类收集：重点检查卫生行政部门是否按卫生部国家环境保护总局《关于印发〈医疗废物分类目录〉的通知》（卫医发（20*）287号）对医疗卫生机构执行分类收集情况进行监督检查，卫生行政部门是否按《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》督促医疗机构使用医疗废物专用包装物、容器和警示标识，使用的医疗废物专用包装物、容器和警示标识是否持有省级卫生行政部门核发的《登记证书》。
3.临时贮存：重点检查卫生行政部门是否对医疗卫生机构设置临时贮存设施、设备进行监督检查，医疗机构临时贮存设施、设备是否符合卫生要求。
4.分层管理：卫生行政部门是否按照以下原则对医疗机构进行监督检查：
（1）已有合法医疗废物集中处置机构的地区，医疗卫生机构除按条例等要求对医疗废物实施分类收集、安全贮藏、集中处置外，对使用后的一次性医疗器械可不再进行毁形消毒，而直接收集于医疗废物专用包装物内集中处置，但针头、刀片等锐器必须收集在防锐器穿透的专用收集容器内，再交集中处置。
（2）尚未建有医疗废物集中处置机构的地区：
①使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物必须在第一操作环节毁形并作消毒处理；
②可以采用高温热处理技术作为过渡性处置办法的，设施选址应当远离住宅和耕地，并在设施周围设置避免畜禽和无关人员接近的防护设施；
③不能采取高温热处理技术处置的医疗废物，消毒后集中填埋，并在集中填埋地设置固定警示标志。
（3）不具备医疗废物集中处置条件的农村医疗卫生机构，自行就地处置医疗废物的，其处置方式应至少符合上款所规定的基本要求。
四、检查方式
各地要结合实际，采取普遍检查和重点抽查相结的办法逐级进行。具体可采用实地检查与听取汇报、走访调查与查阅卷宗等多种方法，使此次执法检查能切实推动《条例》的贯彻实施。
五、职责划分
各级卫生行政部门负责本地区执法检查的组织实施，卫生监督机构在卫生行政部门的指导下承担具体执法检查工作。
（一）省级卫生行政部门负责省直执法监督机构、医疗卫生机构及州市卫生行政部门的检查和督导工作。
（二）州（市）卫生行政部门负责所属执法监督机构、医疗卫生机构以及县（市）卫生行政部门的执法检查。
（三）县（市）卫生行政部门负责所属执法监督机构、医疗卫生机构的执法检查。
六、检查步骤
分三个阶段进行。
自查整改阶段：*～*月，各级卫生行政部门对照检查内容进行自查，医疗卫生机构就贯彻实施《条例》情况进行对照检查，对存在的问题进行整改。各州（市）卫生行政部门于20*年*月*日前将自查整改报告报省卫生厅卫生监督所。
组织检查阶段：*～*月，各州（市）卫生行政部门按照职责划分开展执法检查，并至少对2～3个县（市）卫生行政部门和2～5个医疗卫生机构进行检查。各州（市）要将检查情况于20*年*月*日前以总结形式报*省卫生厅卫生监督所。
全省检查督导阶段：*～*月，省卫生厅组织督导组，在各州（市）执法检查总结的基础上抽取4～6个州（市）开展督导检查，全省检查督导情况汇总后进行通报。
七、工作要求
（一）各级卫生行政部门要站在保障人民群众身体健康和生命安全的高度，充分认识到医疗废物专项执法检查的重要性和必要性。设立专项执法检查领导小组，加强领导，提高认识，明确职责，落实到人，切实抓出实效。
摘要目的：对医院现行的医疗设备档案管理制度进行分析，找出其中存在的问题与不足之处，加以改进。方法：从采购、建档、使用、维修等方面健全医院医疗设备档案管理制度。结果：在改进了医疗设备档案管理制度后，医疗设备的使用、运转以及对院方医疗设备的管理等情况较改进之前都有所提高。结论：积极发现医院医疗设备管理制度的不足并加以改善，对医疗设备的管理和医院医疗工作的顺利进行都有所保障，值得提倡。
关键词医疗设备 档案管理 体会
近年来，随着医疗水平的不断提高，医务工作者的素质也在逐步提高，为了适应高水平的医疗工作，许多高精尖的医疗设备也逐步应用于医疗工作中。许多原始老旧的医疗设备逐步被新的高科技医疗设备所替代，这在疾病的诊疗过程中起到了很大作用，不仅提高了诊断的准确率，而且在工作效率上也有较大幅度改善。完善的医疗设备管理制度可以保障医疗设备在各科室的合理分配和使用，可以有效提高医疗设备的运转，有助于医疗工作的顺利进行，故而，建立科学、完整、系统的医疗设备管理制度就显得极其重要。
一、我院医疗设备的现状
截止2016年6月，我院建档在案的医疗设备共计500余台，总价值约8550万人民币，我们将这些医疗设备分为5万元以下、5-10万元、10-20万元、20-50万元、50万元以上五类。利用现代化电子信息技术将这些设备编号并且建立基本档案。
二、医疗设备档案的基本内容
对于医疗设备档案的管理，要制定科学完善的管理制度。首先，将所有设备按照用途分类，并且每种用途下按照设备名称编号归类，并建立电子档案。再由各个科室负责管理设备的工作人员将各科室所有设备汇总，按照每种设备名称将其编号分类，建立电子档案。电子档案的大致内容包括：①采购前资料：采购申请表、设备考察报告、设备的合格生产证书以及采购批复文件；②采购时资料：采购申请表、采购记录、投标文件、采购合同、免税单、进出口许可证、提货单、发票、验收报告、设备配置清单、使用说明书、保修卡、线路图、合格证书等；③设备运行时资料：使用说明书、操作记录、维修故障记录、清查检验记录；④报废资料：报废申请单、资产报废鉴定书、批复文件。
三、专人管理制度
我院设备众多，在管理方面应多加注意。我院将各个科室设备指定相关专、兼职人员进行专门管理，包括设备引进时对该设备编号建档，保存基本信息、分配科室、找专业人员安装调试、后期维修、到时报废、定期清查设备数量功能等。这样可以保证对各个科室设备的信息采集掌握以及使用管理的完整性，同时也为诊疗工作正常运行起到了保障作用。
四、维修报废制度
所有的设备都有严格的使用年限，在这期间，若设备出现问题，需找专业人员进行维修，各个科室负责人应将设备故障问题告知医学装备部设备运行维修组，建档保存。若到达该设备使用年限设备还在使用，应当严格遵守报废制度，上报医学装备及物资供应部，根据需要引进新设备并且取消报废设备的电子档案，保证所有设备在安全可操作范围内正常运行，确保诊疗效果的准确性。
五、定期清查制度
对各个科室的设备要进行定期清查。包括清查设备数量、定期请专业人员维护保养、清查使用中出现的问题以及解决方法、清查登记使用过程中的优缺点等，并及时完善设备的档案，方便管理的同时也保证设备正常运转。
六、完善医疗医疗设备档案管理制度
①加强院方与各个科室对医疗设备档案管理重要性的认识，从申购考察直到设备报废，都要建立一套科学、完整、规范的管理体系，明确各部门以及相关责任人的职能，保证各个环节能够顺利进行；②加强在医疗设备档案管理方面工作人员的专业技能培训，建立责任人制度。各个科室责任人掌握其主管科室的所有设备，保证医疗设备正常运行的基础上，同时保障医疗设备的维修、保养、报废等工作，以确保医院诊疗工作的顺利进行；③对各个科室设备进行定期清查，记录各种医疗设备的数量、社会效益、经济效益、使用时间、报废时间等情况，灵活调动各科室医疗设备，避免同一科室因重复引进医疗设备而造成医疗设备的闲置与资源浪费，同时也要避免其他需要该设备的科室因缺少而重复引进；④医务人员在操作使用医疗设备的过程中，要严格按照操作要求与流程进行操作，若操作中设备出现故障，及时按程序上报联系相关责任人，及时维修，尽可能使设备在最短时间内恢复使用；⑤相关责任人应该具有专业素养，在工作中也要具备责任心，对自己的工作认真负责，充分发挥自己的专业知识与职能；⑥要不断完善电子档案系统，建立专业的档案管理制度，不仅可以为相关管理工作带来极大的便利，同时又可以节省工作时间、提高工作效率，达到事半功倍的效果。
七、体会
过去都是手写的医疗设备档案，时间久远便不易保存，并且纸质档案易破损丢失，搬运、查阅都不方便，会对医疗设备的管理带来一些不必要的麻烦，随着医院现代化程度的逐步提高，医疗水平也在同步提升，现如今，全部改用电子档案，方便快捷且资料保存完整，调阅查询也相当方便。医疗设备在医院工作的运行中，有着举足轻重的作用，如何管理运用好这些高精尖的医疗设备、提高利用率在很大程度上都取决于医疗设备档案的管理。其管理水平的好坏，直接影响到医院的诊疗质量和水平。所以在旧设备出现故障或者报废以及引进新设备后，都应及时完整地建立档案，完善相关资料，随时掌握全院医疗设备的运行动态。利用电子档案的方便快捷，可有效协调医疗设备在各个科室的运转及保证正常使用。并且只有真正落实制度、落实责任、落实服务，才能做到医疗设备档案管理的正规化、系统化、科学化、完整化与智能化，才能更好地为现代医疗发展所服务。
参考文献：
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[5] 姜静.医院设备档案资料管理的体会[J].医学文选，2003.22（6）.
第一部分 医疗质量管理（医、护、技人员掌握）
一、医疗质量管理的概念：
指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。《医疗质量管理办法》自2016年11月1日起施行。
二、医疗质量管理三大要素：
1.是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。
2.环节质量：指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门、重要岗位、关键环节。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。
三、医疗质量管理工具：
指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
四、医疗质量控制内容
包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
五、医疗质量安全核心制度：（十八项）
指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：1.首诊负责制度2.三级查房制度3.会诊制度4.分级护理制度5.值班和交接班制度6.疑难病例讨论制度7.急危重患者抢救制度8.术前讨论制度9.死亡病例讨论制度10.查对制度11.手术安全核查制度12.手术分级管理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值报告制度15.病历管理制度16.抗菌药物分级管理制度17.临床用血审核制度18.信息安全管理制度。
六、患者安全十大目标：
1.正确识别患者身份2.确保用药与用血安全3.强化围手术期安全管理4.预防和减少健康保健相关感染5.加强医务人员之间的有效沟通6.防范与减少意外伤害7.提升管路安全8.鼓励患者及其家属参与患者安全9.加强医学装备安全与警报管理10.加强电子病历系统安全管理（中国医院协会2019年5月31日发布）
第二部分 护理管理（护理人员掌握）
一、优质护理内涵及目标
内涵：要保证病人的安全，要满足病人基本生活的需要，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。
总体目标：服务好、质量好、态度好、患者满意，社会满意，政府满意
我院内一科、内二科、妇产科、外一科、外二科、重症医学科、儿科、感染科8个科室已被评为优质护理科室。
二、科室管理：
患者“十知道”，患者一定能说出责任护士、主管医生、主要用药。
三、药品管理：（医疗、护理、药剂人员掌握）
（一）急救药品管理：
急诊科配备32种，其他科室配备19种。有急救药品、物品登记本，班班交接，有记录，用后及时补充，管理人员每周质控，并按日期调整使用（按左进右出摆放），效期在三个月内的应提醒护士长及时与药剂科更换，护士长每月检查，药品始终处于完好备用状态。（“五定”（定品种、数量、定专人管理、定点放置、定期消毒、定期检查、维修）“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）。
（二）毒麻、精神药品管理：
1.毒麻药品和第一类精神类药品：实行“五专”管理:专人负责,专柜加锁，专用处方，专用帐册，专册登记。临床各科室应做到专人，专柜管理，实行双人双锁管理，每班交接有记录，做到帐物相符。使用后的空安剖和贴剂的废贴应核对批号及数量，做好记录，退交药房。未用完的注射剂余药，两人在场销毁，并在处方后签名。
2.第二类精神药品：使用白色处方，右上角在“二精”字样后的方框内打钩，普通处方每张只能开3日量，特殊慢病每张处方最多不得超过7日常用量，住院患者口服实行单剂量配发，严格按医嘱使用，严禁外借或私自使用。
（三）固定备用药品、高危药品管理：
1.固定备用药品：指科室根据日常工作需要申请备用的常规药品。由科室向药剂科、护理部提出申请，经审核备案后科室配备，药品要求：品名、数量、剂量与申请表一致，高危药品有标识，按左进右出、近效期先用的原则管理，班班交接，科室管理人员每周质控，护士长每月检查并记录。
2.高危药品：是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。高危药品应设置明显标识（警示标识）。药品标签采用红色，标签上加高危药品字样（红底黑字）。
（四）口服药发放：
护理人员向患者发放长期口服药时，应按照给药时间发放，并进行用药交代，亲视服药。临时口服药需双人核对无误后发放，并交代用法、用量、注意事项。
四、病区管理要求：
病区安静、整齐、无异味，无过多物品，床下无杂物。落实晨晚间护理，湿式扫床，一床一巾。护士做到及时入院宣教、评估、介绍基础护理和专科护理相关知识。患者做到“六洁、三短、三保持、四无、四及时”
六洁：口腔洁、头发洁、皮肤洁、手足洁、会阴洁、肛门洁。
三短：头发短、指（趾）甲短、胡须短。
三保持：保持引流管通畅，固定妥当、定时更换；保持床铺清洁、平整；保持病人卧位舒适，符合治疗、护理要求。
四无：无压疮、无烫伤、无坠床/跌倒、无液体外渗。
四及时：及时巡视；及时观察病情；及时报告医师；及时抢救、处置。
五、不良事件上报及管理（医、护、技人员掌握）
1.发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至医务部。
2.不良事件分级
Ⅰ级警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
Ⅲ级未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。
六、危重患者安全管理及专科：
1.危重患者管理：
接收危重患者时，护士应通知医生，准备好病床及抢救用物，并做好患者病情交接。认真落实分级护理制度，做好基础护理和专科护理。
2.危重患者转科制度
2.1 危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好接诊准备，告知患者姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。
2.2 转出前做好病情评估并记录；建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施。
2.3 由主管医生及护士共同护送患者至转入科室，途中密切观察病情变化。
2.4 转入科室按需求做好接收患者的各项准备工作，呈待用状态。
2.5 交接患者病历及检查资料，内容包括；姓名、年龄、病情、诊断、手术名称。根据病情妥善安置患者，采取相应抢救措施。
2.6 填写患者转科交接记录单，清点整理用物，交接双方认可后签字。
七、仪器设备使用操作流程（医、护、技人员掌握）
所有仪器设备都要有运行标识、管理信息牌、使用流程。
1.定位放置：
各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。
2.定人保管：
各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
3.定期检查：
每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。管理人员每周检查一次对仪器上时间进行校准，护士长每月检查一次。设备科定期巡检并记录。
4.定期消毒：
一般仪器设备用500mg/L有效氯消毒液擦拭，30分钟后用清水再擦拭一次；监护仪屏幕等较精密仪器用75%酒精擦拭。
5.仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借院外。
八、护理人力资源情况：
（一）全院
护士总数：190人 ；总床位数：300 张；床护比：1:0.63。大专及以上学历：173人，占全院护士比：91.05%。在编护士：56人 ；聘用护士：134人； 聘用护士占比：70.53%。高职：20人（聘16人），中职：21人，护师：45人，护士：104人 持证率：100%。临床护士182人，临床护士占比：95.79%。
护理管理人员：副院长：1人，护理部人数：2人；护士长人数：13人。
九、分级护理制度、查对制度、交接班制度、输血制度（见十八项核心制度）。
十、病区动态，科室进入监控的高危患者。
十一、护理质量控制：
我院护理质量为三级控制，护士——科室——医院，护士时时质控（核对、核查），科室每周质控，护理部每月对科室进行质控。
第三部分 感染控制管理（医、护、技人员掌握）
一、医院感染管理组织体系
（一）医院感染管理三级网络是什么？
医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感办）、各科医院感染管理小组。
（二）临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的职责是什么？
临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成。其主要的职责是：
1.在感染管理科的指导下，负责本科室医院感染预防与控制的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2.对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3.监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
6.做好对清洁员、陪护人员、探视者的卫生宣教及管理工作。
7.配合感染管理科做好环境卫生学的监测，按时参加医院感染管理委员会。
（三）医务人员为执行具体工作的医院感染管理直接责任人，医务人员在医院感染管理中履行以下职责：
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理各项规章制度。
2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防和控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识，正确执行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，积极治疗病人，控制蔓延。如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告科室感染管理小组，并积极协助调查。
（四）医院感染管理十项核心制度有哪些？
1.感控分级管理制度2.感控培训教育制度3.感控标准预防措施执行管理制度4.侵入性器械/操作相关感染防控制度5.感控监测及报告管理制度
6.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度7.多重耐药菌感染预防与控制制度8.医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度9.医疗机构内感染暴发报告及处置制度10.感控风险评估制度
二、手卫生
（一）医务人员手卫生是指什么？
医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。目的是去除暂居菌，减少常居菌，防止交叉感染，降低院内感染发生的机会。
（二）什么叫卫生手消毒？
医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
（三）卫生手消毒剂消毒可以减少常居菌还是暂居菌？
减少暂居菌
（四）什么是外科手消毒？
外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
（五）外科手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？
清除或者杀灭暂居菌，减少常居菌
（六）速干手消毒剂的特点是什么？
作用迅速，但不具有持续抗菌活性。
（七）外科手消毒剂的突出特点是什么？
作用缓慢，但具有持续抗菌活性。
（八）有效的洗手设施包括哪些必备要素？
洗手池、非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、洗手流程图。
（九）手消毒效果应达到如下相应要求：
卫生手消毒，检测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。
外科手消毒，检测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
（十）哪些情况必须先洗手，然后进行卫生手消毒？
1.接触患者的血液、体液和分泌物预计被特殊致病微生物污染的物品后；
2.直接为特殊患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
（十一）外科手消毒应遵循哪些原则？
1.先洗手，后消毒；
2.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
（十二）对医务人员手有哪些特殊要求？
1.指甲长度不应超过指尖；
2.不应戴戒指等装饰物；
3.不应戴人工指甲、涂抹指甲油等。
（十三）洗手不可以忽视的环节有哪些？
掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖。
（十四）六步洗手法是指哪六步？（内、外、夹、弓、大、立）
1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
4.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
必要时增加对手腕的清洗。
注：整个揉搓过程不得少于15秒。
（十五）如何保证卫生手消毒的效果？
1.速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓；
2.速干手消毒剂要全覆盖，确保不留死角；
3.揉搓步骤像洗手步骤一样，确保消毒效果；
4.揉搓直至彻底干燥，确保消毒时间。
（十六）WHO提出的手卫生的“5个重要时刻”是指什么？
二前三后；
接触患者前；清洁无菌操作前；
接触患者后；接触患者周围环境后；接触血液、体液和污染物品后。
三、多重耐药菌管理
（一）什么叫多重耐药菌？
多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌。其含义为一种微生物对三类或者以上抗生素同时耐药。
（二）如何预防和控制多重耐药菌的传播？
1.加强医务人员的手卫生；
2.严格实施隔离措施；
3.切实遵守无菌技术规程；
4.加强医院环境卫生管理。
（三）卫生部要求医疗机构应当对哪些耐药菌加强目标性监测？
加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）等实施目标性监测。
（四）发现多重耐药菌后如何报告？
临床微生物室发现后应及时通知临床科室及医院感染管理科。
（五）临床接到微生物室多重耐药菌报告后应如何处置？
1.无论是感染还是定植病例，医生都应下“接触隔离”医嘱，做好登记，并上报院感染管理科；
2.感染病例还应填写“感染病例调查表”；
3.护士根据医嘱采取相应措施。
（六）什么情况下方可解除隔离？
临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔＞24小时）方可解除隔离。
（七）多重耐药菌感染（或定植）病人进行检查、转科时如何处理？
1.离开隔离区域进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时做好感染控制措施；
2.转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。
四、医院感染、感染暴发与处置
（一）医院感染的定义是什么？
指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
（二）医院感染分几类？
可分两类，即1.外源性感染：又称交叉感染。2.内源性感染：又称自身感染。
（三）哪些情况属于医院感染？
1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2.本次感染直接与上次住院有关。
3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6.医务人员在医院工作期间获得的感染。
（四）哪些情况不属于医院感染？
1.皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
（五）什么是医院感染暴发？
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及3例以上同种同源感染病例的现象。
（六）什么是疑似医院感染暴发？
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例及3例以上怀疑有共同感染或感染途径的感染病例现象。
（七）医院感染暴发报告的第一责任人是谁？
1.医院对发生的医院感染暴发应及时上报上级卫生行政部门和疾控中心，法人为医院感染暴发报告管理的第一责任人，院感染科负责人为医院感染暴发的责任报告人；
2.各科室应及时向院感染科报告医院感染病例，经管医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。
（八）医院发现哪些情况应于12小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？
1.5例以上疑似医院感染暴发；
2.3例以上医院感染暴发。
（九）医院发生哪些情况应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？
1.10例以上的医院感染暴发；
2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
（十）医院感染暴发报告流程：
临床科室科主任、护士长上报医院感染管理科、医务处上报分管院长上报院长
（十一）医院感染暴发的控制措施是什么？
1.积极救治病人，控制感染源，必要时进行隔离；
2.切断传播途径；
3.保护易感人群；
4.对特殊病原体或者新发病原体的感染，应严格执行标准预防；
5.分析原因，总结经验。
（十二）医院感染暴发的预防措施是什么？
1.认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；
2.加强临床抗菌药物应用的管理；
3.加强消毒、灭菌工作的管理；
4.加强医务人员手卫生管理；
5.加强病人的探视和陪护管理；
6.加强重点部门、重点环节、高位人群与主要感染部位的医院感染管理；
7.及时反馈临床分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；
8.积极参加院感染知识的培训。
（十三）控制医院感染最简单有效的方法是什么？
加强医务人员手卫生、做好清洁消毒及隔离。
（十四）感染在医院内传播的三个环节是什么？
感染源、感染途径、易感人群。
五、职业暴露与防护
（一）标准预防的核心内容是什么？
1.所有的病人均被视为具有潜在感染性的病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，必须进行隔离，不论是否具有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施；
2.既要防止经血传播性的疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播；
3.强调双向防护，既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。
（二）标准预防的具体措施是什么？
1.认真执行手卫生
2.正确使用个人防护用品，包括手套、口罩、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋或鞋套、帽子等；
3.及时正确处理使用后被污染的仪器、设备和布类，防止微生物污染其他患者和环境；
4.小心处置锐器；
5.注意环境控制，对环境进行日常清洁和卫生处理；
6.正确处理医疗废物。
（三）什么是医务人员的职业暴露？
指医务人员及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤、有可能被感染的情况，以及吸入具有感染性的气溶胶或者直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况。
（四）发生职业暴露后的应急处理：
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2.如有伤口，应当在伤口旁边由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液进行消毒，必要时包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4.发生艾滋病病毒的职业暴露后，应依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》进行评估和确定。
5.发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和预防，按《血源性疾病职业暴露防护处置流程》进行评估和确定。
（挤、冲、消、包、报、医学追踪观察）
（五）职业暴露后的处置报告流程？
职业暴露发生后局部处理填写职业暴露登记表报院感办检查相应的抗原和抗体定期追踪随访
（六）常见经血传播性疾病有哪些？
常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。
（七）职业暴露的途径有哪些？
经皮损伤(针刺、利器损伤)、经黏膜(眼、口、鼻)、经不完整皮肤(裂开、溃疡、擦伤)，其中针刺伤是职业暴露的最主要方式。
（八）个人防护用品指的是什么？
个人防护用品是用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。
（九）戴手套的指征是什么？
1.进行无菌操作之前。
2.接触血液或其他体液之前，不管是否进行无菌操作和接触非完整皮肤与粘膜组织。
3.接触采取接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。
（十）更换手套的指征是什么？
1.护理患者后要摘手套，护理不同患者要更换手套；
2.戴着手套从同一个患者身上的污染部位移到清洁部位时要更换手套；
3.接触污染部位后、接触清洁部位或周围环境前要更换手套；
4.戴手套不能替代洗手；避免重复使用手套。
（十一）怎样正确使用口罩？
1.使用医用防护口罩或外科口罩时防止口罩鼻夹处形成死角漏气，降低防护效果。
2.外科口罩只能一次性使用。
3.口罩潮湿后应立即更换。
4.口罩受到病人血液、体液污染后应及时更换。
5.每次佩戴防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性检查。
六、重点部位医院感染预防
（一）呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么？
1.若无禁忌证，患者床头应抬高30°～45°。
2.注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。
3.保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。
4.采用无创通气，限制插管的留置时间。
5.医务人员接触病人和操作前后应洗手或进行手
（二）导管相关血流感染的核心预防策略是什么？
1.严格执行手卫生。
2.最大限度的消毒屏障，执行严格的无菌操作。
3.尽量选择锁骨下静脉穿刺。
4.静脉穿刺点无菌敷料：无菌纱布每2天更换一次，专用贴膜7天更换一次，有潮湿、污染随时更换。
5.每日评估是否能拔除导管。
（三）手术部位感染的核心预防策略是什么？
1.手术备皮：避免不必要的备皮，确需备皮时，可剪毛，且应在进入手术室前即刻进行，避免使用刀片备皮；
2.血糖控制；有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其是心脏外科手术患者术后第1天和第2天6AM血清血糖应≤200mg/dl，即11.1mmol/L；
3.预防用药：有预防用药指征时，首次用药应在切开皮肤或黏膜前0.5～1h内或麻醉诱导期静脉给药；若手术时间≥3h而抗菌药物为短效者，或失血量≥1500ml，术中应追加一个剂量，必要时可再次追加；清洁和清洁-污染手术总的预防用药时间不超过24小时，必要时延长至48小时。手术时间较短（＜2h）的清洁手术室，术前使用一剂即可。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定；
4.术中保温：术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应使用温度为37oC的无菌生理盐水等液体。
（四）导管相关尿路感染的核心预防策略是什么？
1.插管时严格遵守无菌操作原则；
2.集尿袋应低于膀胱水平；
3.保持导尿系统的通畅和密闭；
4.断开导尿系统时，包括放尿，应做手卫生；
5.尽早拔除导管。
七、消毒与隔离技术
（一）什么是隔离？
隔离是指采用各种方法、技术，防止病原体从患者及wujun携带者传播给他人的措施。
（二）什么是消毒？
是指杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化的处理。但不能杀死细菌芽孢。
（三）什么是灭菌？
是指杀灭或清除传播媒介上的一切微生物（包括细菌芽孢）的处理。
（四）接触隔离包括哪些关键措施？
在标准预防的基础上实行单人病房或床边隔离、手卫生、手套、隔离衣、仪器/设备专用。
（五）安全注射包括哪些内容？
对接受注射者无害；对实施注射者无害；注射产生的废弃物对他人无害。
（六）隔离标识有哪些？
蓝色：接触传播的隔离；
黄色：空气传播的隔离；
粉色：飞沫传播的隔离；
（七）无菌物品打开后使用时间有什么规定？
1.已打开过的无菌包内的物品在未污染的情况下，有效期为24小时。
2.无菌盘需标明开始使用时间，每4小时更换一次。
3.抽出的药液如未能及时注射，应注明抽吸时间，超过2小时后不得使用。
4.开启的静脉输入用无菌液体，须注明开启时间，超过2小时后不得使用。
5.小瓶装的碘酒、酒精等开启后应注明开启时间，使用时间不得超过7天。
6.无菌棉签开启后应注明开启时间，使用时间不得超过24小时。
7.启封抽吸的各种溶媒要注明抽吸时间，超过24小时不得使用。使用中一旦污染，应立即废弃。
8.干保存的无菌持物钳和持物罐开启使用后应4h更换1次，遇污染随时更换。
（八）医疗器械、器具和物品在何种情况下必须灭菌？
1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品；
2.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具。
（九）医疗器械、器具和物品在何种情况下必须消毒？
接触完整皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。
（十）体温表如何消毒？
75%酒精消毒：每周更换2次；含氯消毒剂消毒：每天更换；容器须加盖，更换消毒剂时消毒。
（十一）次性吸氧管应多长时间更换一次？
在连续使用期间并不需要常规更换，保持清洁即可。
（十二）吸引系统如何消毒？
1.吸氮管一用一换。
2.连接管每天更换，用后使用500mg/L含氯消毒剂浸泡10min，洗净后晾干备用。
3.吸引瓶使用过程中，瓶内液体不宜超过2/3，应及时倒出，并清洗吸引瓶。
4.吸引瓶停止使用时应清洗消毒后干燥备用，备用情况下应保持外观清洁，并每周清洁消毒1次，瓶外注明消毒日期及责任人，罩防尘罩。
（十三）隔离的目的是什么？
切断感染链中的传播途经，保护易感染者，最终控制或消灭感染源。
八、医疗废物管理
（一）什么是医疗废物？
指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品（如注射器、输液器、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等）、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。
（二）医疗垃圾分为哪几类？
主要为五类。损伤性废物、感染性废物、化学性废物、药物性废物、病理性废物。
（三）医疗废物载运送过程中应注意哪些？
1.禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物；
2.禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾；
3.禁止邮寄医疗废物；
4.禁止通过铁路、航空运输医疗废物。
5.有陆路通道的，禁止通过水路运输医疗废物，没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准，并采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输；
6.禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运；
7.禁止在饮用水源保护工区的水体上运输医疗废物。
（四）盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？
包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
（五）包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理呢？
应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
（六）怎样正确收集医疗废物？
述职报告是任职者陈述自己任职情况，评议自己任职能力，接受上级领导考核和群众监督的一种应用文，具有汇报性、总结性和理论性的特点。下面就让小编带你去看看感染科的护士个人工作述职报告范文5篇，希望能帮助到大家!
感染科的护士述职报告1在院领导和护理部的正确领导下，结合优质医院评审要求，体现公益性质，推进持续发展的工作思路，深化以病人为中心的服务理念，紧紧围绕改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平的工作宗旨，较好的完成了的各项工作，现将我科工作情况总结如下：
一、工作量统计
上半年共完成门诊10000余人次;其中肠道门诊近300人次，上半年出院患者500余人次。
二、护理安全
1、全科护理人员严格执行各项规章制度，无重大护理不良事件，有1起非计划拔管事件，无不良后果。
1、在护理部领导与大科指导下，完成了感染性疾病的护理常规的修订工作，进一步完善感染科各项工作制度和工作流程。
同时要求护理人员严格落实，并定期督查护理人员对工作制度和工作流程的落实情况。
2、护理人员能够严格执行护理核心制度，做好查对工作。
2、加强了设备、仪器、物品的管理，定期检查、维修、保养、做好使用登记。
护理人员熟练掌握科室仪器、设备和抢救物品的正确使用;掌握常用的护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品，提高病人抢救成功率。
3、对科室的高危药品规范管理，要求做到定点、专区放置，并且标识规范、醒目。
4、严格坚持护理质控检查。
做到定期与随机检查相结合，及时发现问题，及时整改。并通过每月的护士会议对护理部、大科及科内质控检查存在的共性问题、原则性问题进行原因分析，提出整改措施并落实。以达到科定护理质量的持续改进，从而确保护理安全。
5、严格遵守《传染病的防治法》，及时、准确地协助填写各类传染病人信息登记本，防止漏填、漏报，严格杜绝不良事件的发生。
6、每月4—5次检查护理文书的书写，并及时反馈到个人，规范护理文书书写，进一步深化专科护理记录的内涵。
三、护理服务
1、增加了便民措施，向病人发放爱心联系卡。
2、在日常工作中，护理人员能较好的执行护理行为规范，对病人使用文明用语，及时与患者沟通，开展健康教育，无护理投诉事件。
3、每月在不同的科召开公休会，并对病人发放满意度调查表，以征求病人的意见，对于存在的问题进行整改，不断改善我们的服务，提高病人对护理工作的满意度。
每月满意度均在95%以上，表扬票达上百次，同时多次解决病人疑难问题。
四、业务素质
业务素质是保障和提高护理质量、护理安全的基本保证。根据计划进行三基理论及操作的考核;每周早会组织10年内年轻护士的素质教育培训，鼓励年轻护士主动学习，搜集专业知识资料，组织业务学习，达到全员共同提高;每月进行个案护理查房，让护理人员共同讨论、共同提高。开展护理操作现场演练熟练的培训，掌握常用的护理急救技术，掌握科室仪器、设备和抢救物品的正确使用，提高病人抢救成功率。
五、院内感染加强与院感科沟通
加强院感知识的培训与学习，要求严格执行消毒隔离制度，切实做好消毒隔离及垃圾分类等工作，保证各诊室地面清洁整齐;严格落实消毒隔离制度，并每班登记，定期检测反馈到个人。上半年未发生重大的院内感染事件。
六、健康教育根据感染性疾病病种
制定了健康教育处方，及时发放健康教育处方，并及时提供宣教手册，指导病人及家属，避免疾病传播。
七、其它腹泻门诊如期开诊
接受了各级领导的定期督查，均取得了很好反馈成绩。20____年已经过去，在以后的护理工作中，我们要继续开展优质护理服务，为病人提供切实可行的帮助，将护理工作做到更好。
感染科的护士述职报告2今年以来，医院感染治理工作在医院感染委员会的领导下，按医院感染治理工作的要求，积极完成了各项工作，经常对新生儿科、手术室、产科分娩室、供给室等重点部分进行重点督查，对可能发生医院内感染的重点环节、重点流程、危险因素进行逐一检查，对检查中发现的题目现场进行指导，并提出整改意见，要求限期整改。
一、医院感染监控工作开展情况
1、医院成立了组织机构，制定了相关规章制度，兼职职员克服了很多困难，工作认真负责，很好地完成任务。
2、医院感染治理能按照标准进行各项工作，年有工作计划及工作总结，检查工作有记录。
3、各种登记本规范记录，高压消毒物品有记录，消毒包内有指示卡监测、包外有指示胶带监测。
4、医疗废弃物处理有记录，一次性用品用后送污物室有记录。
换药室、检查室、治疗室、冲洗室配置脚踩式医用污物桶。各科室同一使用了洗手液，手卫生得到进一步规范。
5、能够进行医院感染病例的'监测及消毒灭菌和医院环境的监测。
二、存在问题
1、制度完善但执行不力，无专职职员，身兼几职，文字资料操纵性不强。
院内感染监测不到位。
2、在职医务职员掌控医院感染知识水平有待进步：对有关法规法律把握不够。
3、重点部分的院内感染治理工作有待加强：布局不公道，流程不符合要求。
5、医疗废弃物的处理方式不符合要求：各科废弃物乱堆放、收集运送过程存在隐患，医疗垃圾桶未使用医用垃圾袋放置，各科未使用利器合放置针头。
三、下一步工作要求
1、加强医院感染治理工作，健立健全组织机构，制定年度工作计划，年终要有工作总结。
并认真对医院感染进行监测。
2、认真对照院内感染控制有关法律法规及文件的要求，同时结合医院的实际情况，及时修订和完善本院规章制度并认真组织落实。
3、加强对全院医务职员院感治理、个人防护、无菌操纵技术等知识的培训，进步全员的素质，争取全院重视并参与这项工作。
4、加强重点部分的治理工作，不断改善布局及流程，规范器械的清洗、消毒操纵规程，采取切实有效措施保证消毒灭菌效果。
以保证医疗安全。
5、加强对消毒药械的治理，感控科确实履行对购进产品的审核职责。
医院购进的消毒药械必须是取得卫生部批件的产品。
6、全员培训《医疗废物治理条例》和《医疗卫生机构医疗废物治理办法》，进一步规范医疗废物的治理;
规范使用医用垃圾袋及利器合。
感染科的护士述职报告320____年是感染科建科的第一年。一年来，在院党委和护理部的正确领导和关心关怀下，在全科护士的共同努力下，紧紧围绕“以病人为中心”、“视质量为生命”这一主题，狠抓护理质量，提高技术水平;有效的促进我科护理管理制度化、规范化，护理质量稳步提高，较好的完成了各项护理工作，现将做全年工作总结：
一、基本情况
感染科现有床位____个，护理人员____人，平均年龄____岁，从事护理工作二年以上的____人，全年调换人员____人次。
二、加强学习培训，努力提高护理管理水平
1、强化学习。
针对感染科护理人员实际，加强对护理人员护理理念的更新，护理技巧及护理服务的人本精神的塑造。结合业务实际和护理技术操作考核，提高护理人员业务素质。坚持了护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了探讨，以达到提高业务素质的目的。
2、悉心指导新任护理人员工作。
对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作培训。对新任护理人员采取跟班、指导与交流等形式，帮助新任护理人员尽快熟悉护理工作，在较短的时间内承担起护理工作任务。
3、加强了护理安全管理，保证护理安全
(1)强化护理安全意识。针对新建科实际，逐级收集护理危险因素，就现存的及潜在的安全问题进行讨论，提出切实可行的防范措施，提出安全措施。制定出制度、流程改进措施，有效的防范了严重护理差错的发生。
(2)强化对护理缺陷、护理投诉的归因分析。对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现个人责任其深刻认识，限期整改。
三、认真落实各项规章制度，提高了临床护理质量
严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。强化护理人员遵章守规。规范了医嘱查对流程，药物查对流程，制定了重点环节护理管理程序及应急流程，有效的保证了全科护理人员有章可循，确保了护理安全。重申护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度。坚持了查对制度：
1、要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对并记录;
2、护理操作时要求三查七对;
3、坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。
认真落实感染科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。坚持床头交接班制度。杜绝了差错事故及医疗纠纷的发生。
四、加强护理人员医德医风建设
落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语。开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，(定期或不定期测评)满意度调查结果均在________以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施。征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。
感染科的护士述职报告420____年在院领导的正确领导下，在各部门的支持和大力配合下，认真开展医院感染管理工作。根据年初制定工作计划并组织实施，圆满完成了各项任务及计划，现总结如下：
一、加强组织领导，完善管理网络，完善相关制度，细化考核标准
根据20____年7月6日卫生部48号令颁布的《医院感染管理办法》要求，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。20____年成立医院感染管理部门，健全了院科两级管理制度及三级感染监控网，调整了医院感染管理委员会成员，增设了医院感染管理委员会办公室。以二级甲等医院复评为契机，重新梳理及完善委员会、各科室、各岗位及相关职能科室部门的制度及职责，细化各科室医院感染考核标准，并每月由医院感染管理委员会依据考核标准，对各科室进行考核，考核者发现的质量缺陷问题，由考核者当场与责任科室进行反馈。医院感染管理委员会办公室对质量缺陷进追踪，并督促科室及时整改。
二、医院感染及传染病知识培训及考核
为提升我院重点部门、重点科室的院感质量和专业水平，更为提升自身院感知识，于3月19~21日与供应室护士长参加绵阳市20____医院感染质量控制岗位培训班学习。
针对流行性传染病，4月份下发了《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南》及卫计委公布的《H7N9禽流感临床表现及诊疗方案》，组织各科室积极学习和考核，平均分在95分以上。8月份分两批次对全院在职职工进行了院感和传染病知识培训，培训结束进行了相关知识的考核，合格率100%，平均成绩96.8分，每人培训7学时。
3月、7月对全院的工勤人员进行医院感染知识培训，内容为：病房消毒隔离基本知识、医疗废物、废弃物包装管理、职业暴露后的处理措施、职业防护。
根据我院出现职业暴露后存在的相应问题及院感控制方面的问题，及时下科室进行职业暴露及院感防控等方面知识培训，现各科室已对职业暴露均能及时上报并能及时采取相应的防控措施，对发现的院感病人能及时上报。
三、消毒灭菌效果及环境卫生学监测
1、根据年初制定的监测计划，加强了对重点科室、重点环节、重点区域的监测。
对消毒灭菌效果、使用中的消毒液进行生物、化学监测，并有严格的记录;对不合格的及时查找原因，并进行整改。2、对供应室灭菌物品进行了工艺监测、化学监测、生物监测。指导其对规范了外来植入物的管理，并有严格的记录。
四、医院感染病例监测
1、开展前瞻性监测1-11月份共调查206例病人，调查发现一例外科手术后切口感染病例，与医生进行沟通，及时填报医院感染病例报告卡。
2、医院感染回顾性调查每月第二周对上月出院病人进行回顾性调查，8-11月份共调查351例病例，骨科漏报1例带状疱疹病例。
五、医疗卫生用品
6月份对购入的消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品、消毒剂进行专项检查,临床医护人员对消毒剂的开启、配制方法规范，使用比较规范，了解消毒液的使用方法及注意事项。一次性使用无菌医疗用品，使用规范、贮存方法规范，都在有效期内使用，使用后处置规范。到药械科索证，结果各证齐全，全部合格。
六、加强院内医疗废物监督管理
根据《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》及医疗废物管理标准，院感管理部门不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反溃并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接、转运等达到了规范化管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。
七、手卫生
手卫生是预防医院感染，尤其是预防经接触传播疾病的最主要、简便、经济和有效的方法。因此根据卫生部20____年4月颁布的`《医务人员手卫生规范》，加强医务人员手卫生工作，预防和控制疾病感染。于20____年6月对医务人员手卫生执行情况进行现场调查，结果表明：我院医务人员手卫生依从性不容乐观，对手卫生知识缺乏、重视不够。许多医务人员缺乏对洗手及消毒重要性、指征、方法的认识，未掌握正确的洗手消毒方法，为养成良好的手卫生习惯以及工作时常忽略手卫生等。
八、多重耐药菌防控
今年4月我院开展了多重耐药菌的微生物监测，根据《多重耐药菌感染预防与控制技术指南》，制定了多重耐药菌管理制度，由于多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，因此，除加强重点环节管理、加大人员培训力度外，着重强化了预防和控制措施，如：严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程、加强清洁和消毒工作、加强手卫生培训等。并对全院29例多重耐药菌病例都进行了现场指导、督查，使每个科室都能逐渐熟悉多重耐药菌的预防和控制措施。
九、规范传染病门诊管理，加强传染病防控
根据《传染病防治法》、《传染病报告制度》，每季度对查阅门诊记录，发现漏报乙肝病例共5例，每月查住院病例，发现内1科漏报1例。在二级甲等医院复评及时重新设置了腹泻、发热门诊，添置了防护设施和消毒设备、消毒药品，完善了各项制度。积极应对可能发生的疫情。另外也利用各种宣传日宣传各种传染病的防治知识，如麻疹、艾滋病等。
十、主要存在问题：
1、医务人员手卫生依从性太差、手卫生知识缺乏。
2、医务人员对院感诊断意识不强，时有漏报。
感染科的护士述职报告5传染科是传染病人隔离治疗的场所。病人和病原携带者体内的致病菌以多种途径排出体外，作为与病人密切接触的传染科护士，感染疾病的危险性很，因此建议传染科护士除了严格遵守消毒隔离制度和熟练运用消毒隔离技术外，还要注意手足皮肤的自护。
1.治疗和护理操作过程中的自护
据报道有二十多种血源性传播疾病可通过传染，其中最常见也最可怕的是乙肝。丙肝、HIV，经证实被带乙肝病毒的利器刺伤，受伤者感染机会为6%～30%，只要有0.01ml的含I-IBV的血进入体内就可感染乙肝，被带丙肝病毒的利器刺伤，感染机会为3%～10%.由于近年来乙肝疫苗的临床应用，该病发病率呈下降趋势，而丙肝目前尚无疫苗，医护人员中发病率远超普通人群。因此作为传染科护士从思想上应加强自护意识，在工作中主动采取自护措施，减少感染机会。
①进行静脉采血前，一定要严格检查注射器和试管是否完好，有无破裂，以防带病毒的血液污染自己的手、足、衣服。采血后不要将针罩再罩回针头，避免针头误伤自己的手指。采血完毕后尽快将用过的注射器放进耐刺的装有消毒液的容器中浸泡。如果手部皮肤有破损，则一定要戴手套操作或避免操作。
②在治疗室配制药液前先在拇指和食指上缠上胶布，同时穿上能盖住足背的隔离鞋，防止掰安瓿时划破手指或碎玻璃、针头掉下来刺破足背皮肤。
③若在治疗和护理操作过程中，不慎被利器刺伤或被病人抓咬伤时，首先应尽快尽量把伤口处的血往外挤，同时清洗伤口，用碘伏消毒，并及时进行被动或主动免疫，此外还要注意定期检查。
一、严格执行各项制度 加强科室管理
1、规范病历管理，提高病历书写质量，在规定的时间内完成住院病案的书写。按要求书写处方和各项检查报告单。
2、坚持首诊负责制，按照传染病预检分诊制度，做好分诊。不推诿病人，转变服务作风，强化服务意识，提高服务质量。
3、按照《传染病管理法》规定，做好传染病报告管理。及时认真填写传染病报告卡片，上半年共报告传染病52例。
4、每月坚持业务学习一次，旨在提高医护人员自身素质。完善和更新各委员会活动记录，各项工作均有详细规范的文字记载。
5、通过每月行政查房和科室自查，发现问题及时整改。
二、积极开展新技术新项目 提高传染病治愈率
1、应用阿德福韦酯抗病毒治疗慢性乙型肝炎，使临床90%以上的乙肝患者达到持续抑制乙肝病毒复制，阻止或延缓肝脏病毒的进展，预防和降低了肝硬化、肝癌的发生率，从而减轻了病人的痛苦，提高了乙肝患者的生命质量。
2、应用单磷酸阿糖腺苷抗病毒治疗水痘，疗效显著。缩短了患者的病程，减轻病人痛苦，使病人得到早日康复。
三、工作量及重危病人抢救情况上半年抢救重危病人5例。其中重症出血热病人2例、腮腺炎合并脑膜炎1例、腮腺炎合并睾丸炎1例、肝硬化腹水合并消化道出血、多脏器损伤1例。全科医护人员以严谨的科学态度，精湛的医疗技术，团结一致，成功救治了以上5例重危患者，使病人转危为安。收到病人赠送锦旗一面。
四、严格消毒隔离制度 控制医院感染的发生
1、规范发热门诊及传染病房管理。常规配备消毒设备、消毒药品，完善消毒隔离技术，固定专人管理。按时做好病室消毒隔离，病人出院终末消毒，按传染病防控流程进行合理的布置安排。
一、 成立安全检查领导小组，明确责任，狠抓落实。
二、成立以院长为组长，各主管院长为副组长，各科室主任为组员的安全生产领导小
组。组织开展全体职工大检查动员会，由安全生产领导小组，逐项讨论研究涉及安全的各种隐患，明确分工，责任到人，层层落实。按照“谁主管，谁负责”的原则，对自查内容进行梳理，将安全责任层层分解，逐一排查。对检查出来的问题立即整改，整改方案和整改结果报安全检查领导小组组长签字。
三、 各个领域，逐项排查
（一） 医疗安全。
检查“首诊负责制”、“三级医师查房制度”、“疑难病历讨论制度”、“会诊制度”、“死亡病历讨论制度”等十五项医疗核心制度的落实情况，临床路径管理情况，检查各项制度在实施过程中，是否根据“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”要求，加强细节管理，从制度完善到职责落实，从技术操作到病历书写、从药物应用到医疗废物处理，检验、放射、CT、超声等都做了详细的排查。其检查结果如下：
1、医疗质量管理责任明确，科室各项规章制度、人员职责及工作流程落实到位。科主任作为科室第一责任人，能严把科医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查等环节质量，使得一系列医疗质量与安全等核心内容得到落实，加强医疗服务质量管理和医患沟通，严防医疗纠纷和医疗事故。形成了一套较为完善的医疗质量安全管理体系。
2、规范医疗行为，持续推进临床路径管理。各科室能够严格按照临床路径管理规范结合本科室实际情况下，遵照执行的病种治疗模式，真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。同时能够对变异因素进行分析，讨论导致变异的原因，提出整改意见，修正过程偏差，以达到终末管理向过程管理的转变。
3、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗安全。各项管理制度明确，有完善的放射诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计，机器设备专人负责，维护、保养、检查、登记记录在案；医学影像科管理符合《放射诊疗管理规定》相关要求，医技人员相对固定，相关人员持证上岗；检验科严格执行危急值上报制度，出现危急值后严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本运送、标本接收及标本监
测进行复核确认，并立即告知临床，做以详细的登记。检验室严格遵照相关质控标准进行室内、室间质控。医疗废弃物、废水有专人严格按相关规定处理。
4、完善优质护理各项内容。优化门（急）诊服务流程，推行“一站式服务”，能够对患者提供健康教育和指导，保障患者安全；在病区推行责任制整体护理工作模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。护理人员全面履行护理职责。护士长每天评估科室重点患者，根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工，做到能级对应，同时做好高危人群坠床与跌倒的评估，完善安全措施，减少坠床与跌倒事件的发生，发生不良事件及时进行上报；责任护士能够全面履行包括病情观察、基础护理、康复指导和健康教育等职责，在护理过程中，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。积极开展延伸服务，院科两级能够坚持对出院患者进行随访。
5、严格执行“抗菌药物专项整治活动”，积极推进临床合理用药。按照2013年抗菌药物专项整治工作要求及院领导的安排，建立完善了《抗菌药物处方、医嘱专项点评制度》等一系列规章制度，从制度上确保抗菌药物整治工作落到实处。实现了医师抗菌药物处方权和药师调剂权计算机管理，杜绝违规越级处方的出现。特殊级抗菌药物的使用实行审批会诊制度。严格落实处方点评制度，加强了对重点科室和重点病种的用药合理性点评。
6、医疗废弃物管理规范有序。医院成立医疗废物管理委员会，建立健全了医疗废物管理制度、医疗废物流失、泄露、扩散应急预案等一系列规章制度，并能够根据新的要求进行及时的更新、修订和完善；负责医废收集的人员经专业培训，能够熟练掌握医废管理相关要求，医疗废物收集专职人员防护设施齐全。医疗废物严格分类、定点放置，标识醒目。医疗废物按规定双层包装、分类收集、密闭运送、规范处置，污水污物排放符合要求。对感染性疾病科设立了独立专用卫生间、处置室和抢救室。备有足够数量的防护用品，手卫生及消毒设施齐全。
7、优化服务流程、改善就诊环境，方便患者就诊。指导患者就诊，有效维持就诊秩序。急救绿色通道畅通，标识清楚，急诊科急救设备齐全，处于备用状态。
(二)毒麻精药品。
实行五专管理：专人保管，专柜加锁，专用处方，专账、专册。药品库房配备保险柜存储毒麻药品，双人双锁管理，建立专帐，专人负责，帐物相符。由取得麻、精药品处方权资格的执业医师开具处方，按照《处方管理办法》要求进行开具。按照要求收回用后的毒麻药品注射剂空安瓿，并按规定进行记录。
（三）仪器设备。
仪器设备检查使用正常，均在安全使用年限范围，其电压、相位符合要求，均有接地装置。设备运行环境清洁、干燥，房间环境符合设备使用要求。操作人员经岗前培训后持证上岗。仪器设备有定期性能检测记录。
（四）消防安全。
灭火器材和消防安全标志完好情况，紧急疏散通道通畅；消防器材均在有效期内，可安全使用。同时保安科到每个科室进行消防知识培训，讲解演示了消防栓、灭火器的使用；火灾发生时如何报警、自救和引导患者疏散；如何扑灭初期火灾；强调消防通道的位置等知识。
（五）锅炉、压力容器
锅炉、高压蒸汽灭菌器均在安全使用年限范围，操作人员持证上岗，仪器设备日常保管、使用、登记、检查与维护专人负责，器械科定期检查维修，目前所有压力设备安全有效运行，无安全隐患。锅炉房内通道畅通，无易燃、易爆等杂物堆放。
（六）水、电、氧等。
水、电、氧、电梯等通路检查合格，无安全隐患，科室应急灯及时充电，摆放到位。
（七）公用车辆。
对我院的公用车辆进行了严格的检查和保养，对急救车辆上的急救设备、急救药品逐一排查，对过期的药品进行了更换。严格落实我院车辆管理，严禁酒后、疲劳驾车。
（九）灾害性事件和突发公共卫生事件。
组织全院职工学习灾害性应急预案和突发公共卫生事件的处理流程，在保证日常医疗救治工作的同时，确保能够随时开展突发公共卫生事件救治工作。
通过这次医疗安全大检查的全面落实，不仅使我们对全院安全隐患进行了及时的纠正和防范，同时也使我们充分认识到在医院管理的各个环节中应该重点关注和需要持续改进的问题。只有注重细节管理，强化细节标准，防漏补缺，严防死守，才能确保医疗质量，确保安全生产，推动我院医疗事业的不断发展。
[关键词] 医疗废物；管理；问题；策略
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0182-02
血站按照《医疗废物管理条例》安全处置医疗废物，对于防止传染性疾病通过医疗废物进行传播，预防和控制职业暴露的发生，具有重要意义。笔者依据湖北省采供血机构督导检查结果，对部分采供血机构医疗废物管理工作中存在的问题，进行汇总规纳。现报道如下：
1 采供血机构医疗废物的来源
笔者参与督导检查的5个采供血机构（3个血站、2个单采血浆站）医疗废物来源主要为固体废物和污水。其中固体废物分为3大类：（1）感染性废物，包括报废血液及保存到期的血辫及标本、接触血液的采血器材、消毒用棉签棉球、实验用的反应板、纸张、不合格和过期报废血液、手套、试管等废弃物。（2）损伤性废物，主要有各种穿刺针头，采血针、手指采血吸管等。（3）少量的药物性废物和化学性废物。主要是检验科和质管科所使用的各种试剂。
2 采供血机构医疗废物管理中存在的问题
2.1 缺少污水处理设施
5个采供血机构中有4个没有配置污水处理站；另外1个污水处理站不能出具环保部门出具的检测报告。
2.2 生活和医疗废物混放
特别是在采血车中，由于空间有限，多数献血者不了解医疗废物的放置规定，将生活废物（如喝水用的纸杯）扔弃在医疗废物专用存放袋，造成处理困难，增加了感染机会。
2.3 医疗废物的交接
5个采供血机构站内废物交接记录不完整，登记内容普遍缺少来源及最终去向，交接时间没有具体到分钟。站外交接均未使用危险物品转移联单。
2.4 医疗废物的储存
有1个采供血机构医疗废物暂储地为开放场所，不能防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗。有4个采供血机构临时储存点未使用医疗废物专用收集袋。有2个采供血机构部分医疗废物暂储超过48小时。且5个采供血机构医疗废物的转运均未使用专用车辆。
3 改进策略
3.1 做好医疗废物的安全收集处置工作
医疗废物的安全收集处置，是一项系统性的工作，应遵循全过程管理、废物最小量、源头分类收集、就近处理、存储警示、密闭运输、集中处理等项原则[1-2]。
3.2 将医疗废物的管理及处置工作纳入质量体系
采供血机构应将医疗废物的处理作为生产过程中安全和卫生要求的质量要素，按照质量体系的要求实施有效的处理和控制[3]。在充分发挥现有职能部门作用的基础上，可以考虑指定质管科实施管理和监督，并按照处理程序对全过程进行监督。同时应制定医疗废物发生大规模泄露时的应急处置预案。
3.2.1 建立完善文件化的医疗废物管理体系 将医疗废物从产生到最终处置的各个环节纳入质量管理体系，推行全过程管理。制定《医疗废物交接处理程序》明确规定医疗废物分类、包装、消毒、交接、存放、搬运、焚烧等环节的具体操作步骤、工作标准和质量记录的填写要求。并制定有关制度，责任到人、到岗。
3.2.2 加强采供血人员的教育培训 对全体员工进行安全与卫生培训，内容包括：《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物转移联单管理办法》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》、《医疗废物分类目录》及本站质量体系文件及有关管理制度及操作技能。特别要对废物收集人员和清洁人员进行重点培训，经考核合格后才能上岗[4]。既有利于保护工作人员的自身安全，也有利于提高其遵守相关法律法规的自觉性。
3.2.3 监控改进 建立医疗废物处理的评价体系，通过定期或不定期审核质量记录、现场检查、考核执行人员的防护、安全意识以及操作规程执行情况、监测有关环境和消毒效果来评价医疗废物管理的有效性和适宜性，并对发现的问题分析原因，制定纠正和预防措施并验证评估实施效果。
3.3 污水处理
最好的办法是建独立的污水处理站。并请环保部门定期检测，并将检测报告存档；污水处理按50 mg/L标准加入有效氯，使其相互作用2 h以上，待检测余氯含量低于6.5 mg/L时方可排放[5]。暂不能建污水处理站的采供血机构也应配备相应的污水处理设施并记录处理后污水的余氯含量。
3.4 对医疗废物进行分类收集
在采供血作业场所根据需要放置医疗废物箱（内套专用黄色医疗废物垃圾袋）和利器盒。医疗废物箱用于盛放感染性废物；采血现场所使用的一次性手指穿刺针和采血吸管、热合后离断的采血针头等损伤性废弃物用耐刺的利器盒存放，密闭后放入黄色垃圾袋；有液体的医疗废物由产生科室进行热合封闭，不合格血液在确认无渗漏的情况下，再用专用包装袋进行包装。血液标本应盖上试管帽再装入纸盒中，并置入双层塑料袋扎好。所有医疗废物包装必须确保内容物无渗漏。少量的药物性废弃物可放入感染性废物袋内。在采血车上设立生活休息区，并配备生活垃圾转运箱及配套的包装袋，张贴医疗和生活垃圾分类收集的提示性标识。饮食、饮水严格限定在生活区。各场所产生的医疗废物应当日交清，医疗废物达到包装物和容器3/4时，使用有效封口方式，用胶带扎紧，使包装袋和利器盒封口严密。同时在容器上系上标签，详细记录医疗废物产生科室、日期、类别、数量、经办人、特别说明等。
3.5 报废血液及转移袋、使用后的一次性单采血袋的处理
对报废血液等传染性废物处理的理想方法是在规定的时间内进行流体循环高压消毒，然后焚烧，高温焚烧具有处理彻底、无害化、减量化的效果[6-7]。但血站医疗废物日产量小，自行处置费用较高[8]。血站的医疗废物中含大量塑料、橡胶等高分子物质，自行焚烧多用普通焚烧炉，因燃烧不充分，焚烧时散发难闻的气味，且含有二恶英等致癌物质。加之采供血机构多处于闹市区，对周围环境产生较大的污染，所以目前最好的方式是经流体循环高压灭菌后移交经环保部门批准的医疗废物处理中心焚烧处理。
4 医疗废物处理中应特别注意的几个环节
4.1 医疗废物的交接
交接是废物管理工作中最重要的环节之一，站内交接应由专职收集人员到科室收集，并明确交接双方的职责权限，应填写交接记录，内容包括：来源、种类、重量或数量、交接时间（具体到分钟）、处置方法、最终去向及交接人签名，严禁口头交接。医疗废物运输前应分类包装，按照规定的路线运送到医疗废物暂储间；车辆应当使用加盖、防漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用车[9]，并且使锐器与其他医疗废物分开，确保医疗废物在回收途中不被遗漏、丢失；对医疗废物运输车要每日冲洗、消毒一次。站外交接应选择经环保部门批准的医疗废物集中处置中心，并签署规范的医疗废物回收合同。
4.2 对感染性废物泄露和污染的处理
在工作中发生血液泄露，应按照先消毒、后清洁的原则，切不可用拖把、抹布一擦了事。医疗废物在装袋、交接、运输过程中如发现血液或样本泄漏，应按照正确的操作规程进行消毒，并增加一层包装。
4.3 安全贮存
采供血机构应设置医疗废物暂储间，暂储间应远离生活区域，并配置防虫、防鼠、防蟑螂、防盗设施及必要的防护设施，暂储间入口应有明显的医疗废物专用警示标识和“禁止吸烟、饮食”警示标识，指定专人管理，并定期清洁，每日用紫外线消毒一次。医疗废物暂存不超过48 h。
总之，医疗废物的规范化处理，对于防止环境污染、确保人民身体健康具有重大意义，同时也有利于树立采供血机构良好的社会形象。采供血机构全体员工应该完善质量管理体系，使医疗废物处置的每一个环节都有章可循、有据可查，并在行动上加以落实，确保医疗废物处置安全有效。
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