时间：2022-09-02 12:42:14
【关键词】 质量控制;血液透析;安全性
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院血液净化室
近年来血液净化技术呈迅猛发展,且血液净化技术有着其本身的专业特性,在整个治疗过程中,辅助设备繁多,操作复杂,技术性强。为了保证血液净化技术质量和安全,质量控制和安全防范显得尤其重要,而血液净化室质量控制的重点是感染控制、反渗水处理系统、复用系统[1]。我院血液净化室于2006年1月起针对血液净化室的专科特点把质量控制不断改进并持续贯穿整个日常医疗过程中,对提高血液透析患者在血液透析过程中的安全性取得了良好的效果,现报告如下。
1 一般资料
我院血液净化室现有固定血液透析机16台,床边血滤机3台,目前固定的维持性血液透析患者106人,每月血液净化治疗达800余例次。血透护士14名,血透医生2名,选择统计2003年1月至2008年12月所有环境采样细菌培养结果报告,包括本院质控中心每季度的抽样检查,并统计6年中血透患者的热原反应发生率、血管通路感染发生率。
2 质量控制实施方法
2.1 建立健全的规章制度 提高医疗护理质量确保患者治疗安全,是血液净化工作的重点和根本,为使血液净化各项工作良性运行,使工作规范化、操作常规化、管理制度化,血液净化必须有完善的规章制度和管理机制。按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗机构血液净化管理办法》规定、结合实际工作制定切实可行的规章制度,内容包括:血液净化工作制度、血液净化医院感染管理制度、消毒隔离工作制度、消毒隔离工作检查制度、血液透析技术操作程序、业务学习制度、记录和保管资料制度、乙肝病毒和丙肝病毒阳性患者登记制度、工作人员培训制度、设备保养维修与清洗制度、透析用水定期消毒和消毒效果检测记录等。每月对各项制度和质量控制的落实情况进行督查,对存在的问题给予分析,提出整改措施并不断完善。
2.2 环境质量控制
2.2.1 血液净化室设置在清洁、安静较独立的区域。划分污染区、半污染区和清洁区,对乙肝病毒和丙肝病毒阳性患者要与一般患者隔离。医务人员、透析患者进入血液净化室应有各自的通道,治疗室、办公室、更衣室、水处理室、储藏室、清洗消毒室(复用间)、处置室、接诊室、卫生间等分开设置。
2.2.2 血液净化区空气要求 环境卫生学监测及卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》规定的Ⅲ类环境,有空气消毒装置、空调等,保持室内恒温,湿度适宜,空气清新,光线充足。每日定时对血液净化室进行空气消毒,早晚两次定时开窗通风,保持室内安静、清洁、整齐,预防呼吸道疾病交叉感染的发生。每月做一次空气、物表、医务人员手等细菌培养,血液净化区空气细菌菌落总数≤500 cfu/cm3、物表细菌菌落总数≤5 cfu/cm2、医护人员手细菌菌落总数≤5 cfu/cm2。
2.3 消毒隔离管理
2.3.1 严格执行消毒隔离制度及无菌操作,进入血液净化室必须更换专用工作服、戴帽子、口罩、穿专用鞋,为患者操作治疗前后应严格洗手,为患者穿刺时必须戴手套,并要求一人一更换。
2.3.2 一次性物品 透析器、血液管路、内瘘穿刺针使用后应毁形分类,透析器、血液管路置于黄色塑料袋内,塑料袋内容物量不得超过3/4满,双层封扎。内瘘穿刺针放置于锐器盒内,3/4满时使用有效的封口方式,由专人负责回收,密闭运送,并做好交接登记,严禁复用和回流社会。
2.3.3 复用透析器 按卫生部关于《血液透析器复用操作规范》要求,严格按照复用程序进行冲洗、清洁、检测、消毒等处理。透析器消毒后,上机前每月定期对透析器血室内容物进行随机细菌培养,细菌菌落总数=0 cfu/ml。复用透析器使用前必须达到最短消毒时间消毒后方可使用,放置时间过长超过要求的,必须重新消毒后方可使用,并使用特定的清洁剂和消毒剂,确保其安全性和有效性。复用透析器必须专人专用,在连接患者引血前必须充分闭路循环透析器,并用生理盐水1000 ml预冲,使透析器血室无消毒液残留。乙肝患者一次性使用透析器、血液管路,严禁内瘘穿刺针复用。
2.3.4 消毒液、透析液的管理 注意各种消毒液、透析液的有效浓度和存放方式,避免存放时间过长,消毒液须现配现用并严格掌握有效浓度。各种消毒液、透析液使用后及时加盖避免暴露于空气中,防止被污染及有效浓度的下降。每月定期做一次细菌培养,伦那灵细菌菌落总数=0 cfu/ml,茂康碘细菌菌落总数≤100 cfu/ml,透析液A、B原液≤200 cfu/ml。
2.3.5 血液透析治疗结束后 血液透析机严格按照操作规程进行冲洗、消毒。对治疗时溅到机器版面上的液体、血迹和污渍及时清洁擦拭,并用含有效氯消毒剂擦拭消毒,显示屏用75%乙醇擦拭。床单、被套、枕套一人一用一换洗消毒,物体表面及时擦拭干净,地面保持清洁无污物,并做好终末清洁消毒工作。
2.4 水处理系统的质量控制
2.4.1 透析用水应符合美国先进医疗设备协会1981年提出的透析用水标准。为确保透析患者的安全,对透析用水有严格和特殊的要求,必须清除所有对人体有害、影响透析液浓度、对透析设备造成损害的物质,降低透析相关溶液中的内毒素水平,减少维持性血液透析患者的微炎症反应等相关并发症,提高血液透析患者安全和生活质量。
2.4.2 加强对透析用水及透析液制备输入过程的质量检测,每月定期对水处理系统、透析液出入口等进行细菌培养,每3个月对反渗水、透析液进行内毒素及污染物检测。取样口要选择合适的地方,既易于取样又能代表水处理或透析液的污染情况,当水处理停止使用一段时间、水路不正常的情况下,检测的频率要大一些[2],当疑有水处理系统和透析液污染或有严重感染病例时,应增加采样点,并及时进行检测,当检测的结果超出规定标准时,查找每个配置环节,分析原因采取处理措施后,须经再复查,直至符合标准要求。各采样点细菌菌落总数应:透析用水≤200 cfu/ml,透析液入口≤200 cfu/ml,透析液出口≤2000 cfu/ml ,内毒素≤1EU/ml。
2.4.3 建立维护保养制度,制定合理的管理程序和规范具体措施,实行专人负责,专人登记,做到及时发现问题及时解决处理。对水处理系统各项数据、故障发生、更换配件,做好登记并保留原始记录。
3 结果
3.1 质量控制管理全面实施前(2003年1月至2005年12月)后(2006年1月至2008年12月)各项环境卫生学采样监测合格率比较,九项环境卫生学采样监测在质量控制管理全面实施后合格率有明显提升,差异有统计学意义(P
3.2 质量控制管理全面实施前后热原反应发生率比较,结果见表2。
3.3 质量控制管理全面实施前后血管通路感染发生率比较,结果见表3。
表1
2003年至2008年各项环境采样细菌培养合格率比较(份,%)
采样项目
实施前实施后
采样份数合格份数合格率(%)采样分数合格份数合格率(%)P值
透析A、B原液969295.898981000.041
透析液入口1039592.210710598.10.045
透析液出口1039695.110710699.10.027
反渗水676191.1717098.50.043
使用中消毒剂867991.9848398.80.032
物体表面625487.1676597.00.048
工作人员手413585.4434297.70.041
净化室空气362877.8363494.40.041
复用室空气383078.9373594.60.046
表2
热原反应发生率比较(%)
采样项目
实施前实施后
透析例次发生例次发生率(%)透析例次发生例次发生率(%)P值
热原反应226572361.04245861650.670.000
表3
血管通路感染发生率比较(%)
血管通路
实施前实施后
例数感染例数发生率(%)例数感染例数发生率(%)P值
内瘘21683.7023420.850.041
股静脉插管13796.5714221.410.027
颈内静脉插管4249.526711.490.050
4 结论
血液透析治疗技术复杂,影响效果的环节多,设备依赖性高,有一定的特殊性,容易发生医疗问题,故笔者从2006年1月起对本血液净化室实施严格的质量控制,如进一步健全各项规章制度,改善透析环境,促进透析环境质量的提高,通过对透析用水系统、透析过程、透析仪器设备等的质量控制,收集、记录每年的质量控制数据并进行统计分析,不断发现问题,不断改进质量,不断提高质量。笔者并对每个医务人员要求严格执行规章制度,分清职责,加强岗位责任制,不断改进透析方式、方法,提高透析效果。从而有效的降低热原反应、血管通路感染等并发症的发生,提高透析安全性、舒适度和患者的生活质量,这也是透析质量控制的具体表现。
质量管理是通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进,使其具体管理措施实施,持续质量改进是一个不断发现问题,不断改进质量,不断提高质量的过程。质量控制与持续改进,采取有效的工作方法与对策,是每个医务人员面临和探讨的重要课题[3],血液净化室是医院的重点科室,血液透析患者是医院感染的高危人群,而血液透析又是一个及其复杂的非生理过程,每个环节都是医院感染的高危因素[4],因此,必须加强血液净化室的质量控制管理,严格检测和质控,并把监控与预防始终贯穿在整个日常的医疗过程中,全面提升医疗质量,确保患者医疗安全,促进现代血液净化事业及技术的持续发展。要使血液净化工作及管理与国际接轨,需要血液净化专业工作者共同建立血液透析质量管理体系,建立健全的监督评价和改进机制,不断规范血液净化室的临床实践行为,是广大血液净化专业工作者面临的迫切任务。
参 考 文 献
[1] 林惠凤.实用血液净化护理.上海科学技术出版社,2005:218-220.
[2] 王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,2003:60-75.
目前维持性血液透析(HD)和腹膜透析(PD)已成为终末期糖尿病肾病(DN)的有效治疗手段。一般认为对老年糖尿病患者来说，PD较HD好，但近年有研究发现，DN患者接受PD治疗的远期死亡危险性较接受HD治疗者高，其原因尚不清楚。缺血性心脏病、充血性心衰、动脉粥样硬化性心血管病统称为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)〔1〕，是影响透析患者远期生存率的重要因素之一。研究表明透析患者的心血管并发症是透析患者常见的死因。而心血管并发症的发生可能与患者的微炎症状态、营养状态密切相关，透析患者的营养不良、慢性炎症及心血管并发症彼此关联，相互促进，加重预后不良〔2〕。本研究通过观察长期HD和PD治疗的老年DN患者微炎症状态与营养状态，了解不同透析方式的老年DN患者的微炎症状态与营养状态的差异及其对心血管并发症发生率的影响。
1 材料与方法
1.1 观察对象
选择2006年1月至2009年1月在我院住院接受透析的老年DN患者59例，其中HD 32例，PD 27例。32例HD组中，男性18例，女性14例，年龄60～78岁，平均67.38岁；27例PD组中，男性16例，女性11例，年龄64～79岁，平均69.18岁。两组年龄性别均无显著性差异(P>0.05)。
1.2 治疗方法
HD组常规碳酸氢盐透析液，血流量200～250 ml／min，透析间期体重增加量及脱水量≤3 kg，每周透析2～3次，每次4～5 h，治疗时间平均（17.34±11.28）m；PD组采用手术种植Tenckhofl透析管，百特公司产腹膜透析液(2 L/袋)，每日交换透析液4次，应用胰岛素对冲透析液中的糖。患者治疗时间均大于一年，平均（24.84±12.51）月。
1.3 观测指标
（1）营养状态评价：①主要以主观综合性营养评估(SGA)为评价标准，参照Detsky标准〔3〕评为营养良好、轻中度营养不良和重度营养不良(即分别为SGA1、SGA2和SGA3，见表1)。②生化参数测定：于透析前清晨空腹抽取静脉血检测每位患者的血肌酐(SCr)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、胆固醇(TCH)、血红蛋白(Hb)和铁蛋白(Ferritin)。（2）微炎症状态：取透析前空腹静脉血，用免疫速率比浊法测定C反应蛋白（CRP）及白细胞介素（IL）6。（3）心血管疾病：88.9％(124／142)病人提供心电图、超声心动图等客观检查证据。高血压、缺血性心脏病、心功能不全的诊断参照有关文献〔4〕。脑血管疾病依据临床表现及CT检查确诊。超声心动图采用惠普5500型彩色多普勒超声仪，测量左心室舒张末期内径（LVDd)，左心室收缩末期内径（LVDs)，室间隔厚度（Srr)和左心室后壁厚度（LVPWF)。根据Devereux公式计算左室指数（LVMI）：LVMI=左心室肌重量（LVM)／体表面积（BSA)，LVM=1.04×〔(LVDd+IVST+LVPET)3-LVDd3〕-13.6。LVMI男性≥135 g／m2，女性≥110 g／m2定义为左心室肥厚（LVH)。表1 评价营养不良主要指标分级指标（略）
1.4 统计学处理
采用SPSS 12.0软件包，计量资料以x±s表示，采用t检验。组间均数比较采用独立样本t检验，构成比用χ2检验，风险因素分析用逐步条件Logistic回归。相关分析采用单因素相关分析。
2 结 果
2.1 两组透析患者心血管疾病发生情况
两组患者均存在不同程度的心血管病发生率，PD组高血压及左心室肥厚发生率较HD患者更高（P
2.2 两组患者微炎症及营养状态指标比较
两组透析患者均出现不同程度的营养不良，表现为ALB、Hb水平均降低，且与HD组比较，PD组患者血清ALB、Hb水平更低（P
2.3 相关分析及逐步条件Logistic回归分析
对心血管事件发生与营养状况指标和炎症状况指标作相关性分析，发现CRP与心血管事件的发生呈明显正相关(r=0.59，P
3 讨 论
DN是糖尿病常见而又严重的并发症之一。根据美国疾病控制中心统计资料显示，DN病人占DM总人数的67％以上。HD和PD是治疗糖尿病慢性肾衰竭的有效方法，由于DN引起的血管并发症(全身小动脉硬化、血管壁僵硬等)不利于HD的长期进行，而PD因更具有不增加心血管负担，操作方便，无肝素化副作用等优点，故近年临床上大多数终末期DN患者已由HD转向PD。有观点认为，HD患者的血流动力学环境使患者易于发生左心室扩张、代偿性肥厚；而PD患者无血瘘存在，贫血相对较轻，血容量变化不大，故不易产生上述改变。但是，临床实践中发现PD对高血压的控制并不优于HD，本研究结果显示PD患者高血压及左心室肥厚(LVH)的发生率明显高于HD 患者。
CRP是一种急性时相反应蛋白，目前认为其血清水平是微炎症状态一项客观、敏感的指标，是机体存在细胞因子激活的标志〔5〕。本研究比较发现微炎症状态在PD患者较HD患者更严重，考虑可能由于PD患者肠道内的毒素、各种化学物质、糖基化终末产物等促炎症代谢产物更易潴留；含增塑剂的腹膜透析液对腹膜的刺激；透析患者营养不良，肠道屏障作用减弱导致肠道内毒素的吸收增加等原因共同引起。本研究同时比较HD和PD患者营养状况显示HD组营养状况高于PD组。近年来，炎症与营养不良之间的关系受到重视，有学者将其称之为营养不良炎症复合性综合征(MICS)〔6〕。本研究显示，透析患者中血清CRP和IL6水平与心血管病的发生率呈正相关，Hb及ALB与心血管事件的发生呈明显负相关，且CRP、ALB是透析患者心血管疾病发生的独力影响因素。炎症反应可能通过多种途径抑制促红细胞生成素(EPO)的活性，抑制内源性EPO的合成，引起铁的利用障碍，加重贫血。同时，长期营养不良可诱发HD患者心血管疾病的发生，研究认为，血红蛋白(Hb)水平与LVH及左心室扩张呈负相关。Hb下降10 g／L，CHF的风险增加50％。Foley等〔7〕前瞻性观察证明，433例患者在平均透析3.5年间，不少患者因严重贫血诱发或加重心衰，甚至直接死于心衰。基于以上观点，可以认为老年DN患者中PD患者比HD患者微炎症状态更明显、营养状态更差，最终导致了PD患者高血压及LVH的发生率明显高于HD患者。
综上，蛋白质能量营养不良(PEM)和炎症是判断透析患者临床预后的主要指标，可增加心血管疾病的发生和死亡，临床可根据血清CRP、ALB水平，针对老年透析患者选择合理的透析方式，积极纠正危险因素。
参考文献
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[关键词] 终末期肾脏病；左室舒张功能；超声检查；透析
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（a）-0009-03
在行血液透析的终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者中，心血管并发症是最主要的死亡原因[1]。左室肥大、左室收缩及舒张功能障碍是ESRD患者最常见的心血管并发症，伴随着患者死亡率升高[2]。而心脏功能障碍的原因包括AVF高流量、贫血、心脏容量负荷增加、心脏后负荷增加等诸多因素[2-3]。
动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是ESRD患者行血液透析的首选通路，AVF的建立会增加左心室的心输出量，而且随着时间的延长可能导致左室肥厚以及左室收缩舒张功能障碍[4]。同时也有研究指出AVF的建立可以降低外周血管阻力[5]。另有针对AVF失功患者的研究则发现AVF可能导致左心室的肥厚和高心输出量加重[6]。现阶段的超声技术可以较好的评价左室舒张功能，左室舒张功能一般通过记录二尖瓣多普勒流速来分析。室间隔和室壁的运动速度则可以通过组织多普勒显象（tissue dopper imaging，DTI）测定，反映心室的舒张功能，肺静脉流速也可反映心室的舒张功能。同时左房的内径和容量则反映左心室的舒张期充盈负荷[7-8]。但是，AVF及血液透析早期对ESRD患者左室舒张功能的影响尚不明确，本研究的目的既是进一步了解经AVF行连续性血液透析对ESRD患者左心室舒张收缩功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为前瞻性研究，收集2010年5月～2011年2月在本院就诊的50例ESRD患者，其中，男女各25例。纳入标准：新近诊断的ESRD（eGFR < 15 mL/min），且计划经AVF行血液透析，窦性心律，左室射血分数（EF）> 50%。排除标准：脑血管疾病，临床或者心电图提示心肌缺血，冠心病史，心包疾病，左室射血分数
所有患者每周规律透析2～3次，每次4 h。临床和实验室数据在患者行第一次心脏超声同一天收集，这些数据在最后一次透析结束后再次收集。所有患者均行自体AVF手术，采用头静脉和桡动脉的端侧吻合，吻合口直径5～7 mm，术者均为同一医师。
1.2 心脏超声检查
所有患者心脏超声检查由同一位心脏超声专科医生完成，使用Vivid 7 Dimension超声机，3 MHz探头，患者左侧卧位进行检查。AVF术前行多普勒心脏超声检查，在AVF术后患者完成第一阶段血液透析[平均（93.26±8.21） d]后行第二次心脏超声检查。第二次心脏超声检查在最后一次透析10～12 h后进行，以避免透析造成的急性血容量的变化和全身代谢状态急性改变对超声检查产生影响。
左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）和室间隔、室后壁的厚度通过M型超声经胸骨旁长轴切面测得，左室EF通过以上数据由Teicholz 公式计算得到。二尖瓣流速、多普勒组织显像（Doppler Tissue Imagine，DTI）经由心尖四腔切面测得。左房直径由胸骨旁长轴切面测得。
舒张期充盈分为二尖瓣流量E峰（快速充盈期）和A峰（减慢充盈期），E/A，E峰减速时间（DT），等容舒张期（IVRT）。肺静脉的流速包括心室收缩期流速（PVS）、舒张期流速（PVd）和心房返流速度（PVa）。二尖瓣瓣环运动峰值速度Em和Am由心室侧壁和室间隔的中间段DTI测得[8]。中间段Em用来估算E/Em，右心室E峰和A峰流速由心尖四心腔切面的三尖瓣环尖端之间的取样容积多普勒波形相加得到。
通过左室舒张末期侧壁厚度（IVSEDD）、后壁厚度（PWEDD）以及室间隔的厚度可以由以下公式计算得出左室质量：左室质量=1.04×0.8[（left ventricular wall thicknesses +internal dimension）-（internal dimension）]+0.6 g。将左室肥大定义为左室质量指数男性大于116.0，女性大于104.0；左室质量指数=左室质量（g）/体表面积（m2）[9]。
1.3 统计学处理
使用SPSS 18.0软件分析数据。使用K-S检验确定变量的分布类型。呈正太分布的连续性变量用均数±标准差描述。中位数用来描述非正太分布变量。定性变量由百分数表示，其变异性用χ2检验。比较变量在AVF术前及AVF术后的变化是否有统计学差异，分别使用配对t检验（参数变量），Wilcoxon 检验（非参数变量），McNemar检验（分类变量）进行检验。参数变量相关性分析使用Pearson检验，非参数变量的相关性使用Speraman检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
50例患者平均年龄（60±15）岁，ESRD最常见的基础病因为糖尿病18例（36%）和高血压10例（20%），其他基础疾病有肾小球肾炎5例，尿路梗阻4例，多囊肾2例，非特异性11例；现患高血压35例（70%），现在患糖尿病18例（36%），高血压患者在AVF术前口服降压药物控制血压，研究过程中未中断或者替换患者的降压药物；全部患者体重指数平均（27.5±4.0）kg/m2。
2.2 心脏超声结果透析前后比较
3 讨论
心脏的收缩舒张功能功能障碍是ESRD患者最常见的心血管并发症。心脏收缩和舒张功能随时间的具体变化却是未知的。本研究发现左室舒张功能在透析前后并无具统计学意义的改变，然而在透析后ESRD患者的左室收缩功能明显受损，同时右室的收缩舒张功能均无明显变化。透析对左室舒张功能的影响在前人的研究中并不一致，认为可以改善或者不变或者损害的均有[10-12]。经AVF透析对心脏功能的影响是极其复杂的，动静脉内瘘的血流量、透析对全身代谢状态（循环容量、内分泌代谢、离子浓度、氧化应激）的改变以及时间因素均可能对心功能产生不同影响。
左心室舒张时，左房暴露在左室充盈压力下，所以左房长大可能反应左室持续而严重的舒张功能障碍。左室顺应性下降或者（和）前负荷增加均可致使左房压力升高而导致左房增大。在透析患者中，左房的大小被认为是近似前负荷，并且可以更精确的反应左心室的舒张功能[13]。而本试验另外一个重要的发现就是ESRD患者透析后左房明显增大，这可能是左室前负荷增加的间接结果，也可能左室舒张功能可能已有轻微损害，而直接指标尚未体现。
ESRD患者因为存在肾性贫血、高血压、高容量负荷以及高流量的AVF等诸多因素，左心室直径、室壁厚度和心输出量均增加，从而间接导致EF的下降。本研究中LVEDD、LVESD、IVSEDD、PWEDD和LVMI在透析后升高，而且EF在透析后下降。透析患者的心肌血流量会减少，即使没有冠脉的病变的情况下，同样可能会引起左室收缩功能障碍[14]。
ESRD患者的心室肥大是多因素的。容量负荷过重、AVF的建立被认为是主要原因，其它因素包括肾素血管紧张素系统的激活，NO活性物质的减少等。AVF内瘘建立后，外周血管阻力降低、交感神经系统兴奋、心搏出量增加以及心率加快，心输出量增加10%～20%。已有研究表明AVF会导致心室肥大，高输出量性心衰，心肌缺血和静脉狭窄[15]。但是AVF对于心功能、心室重构以及死亡率的具体影响仍不清楚。我们的研究并没有区别AVF和透析分别对心脏功能的影响。
ESRD患者的右心功能障碍较左心少见，通常在晚期继发于肺动脉高压、左心衰等。在本研究中，右室功能在透析前后无明显改变，这说明在透析早期，右室功能往往无明显损害。
本研究不足有以下几点：第一，AVF和透析均影响心脏功能，但是它们各自影的响在本研究中无法区分。后续研究中可进行CUFF管透析和AVF透析的比较。第二，纳入的研究例数较少，故本研究结果有待以后的研究进一步证实。第三，虽然本试验反应了透析和AVF对心功能相对长的一段时间的影响，但是长期影响有待进一步研究。
总之，本研究并未发现ESRD患者左室舒张功能以及右室功能在透析后未发生明显损害，但左室收缩功能有一定损害。ESRD患者应定期规律行超声心脏检查，以早期发现心功能障碍，从而指导临床早期预防和应对。
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【关键词】 糖尿病肾病； 尿毒症； 血液透析； 心肌梗死
糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症，而血液透析是糖尿病肾病终末期的主要治疗手段［1］。糖尿病肾病尿毒症期患者生存率普遍低于其他终末期肾脏病患者，糖尿病肾病终末期患者并发冠心病时，主要以心绞痛发作为主，并发急性心肌梗死（AMI）比较罕见［2］。笔者对本院收治的糖尿病肾病尿毒症血液透析并发心肌梗死患者的临床资料进行了分析，并给予综合治疗措施，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年2月~2011年2月在本院接受治疗的糖尿病肾病终末期患者118例，符合“肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要”诊断标准，其中并发急性心肌梗死21例，均符合世界卫生组织（WHO）的诊断标准，其中男12例，女9例；年龄52~74岁，平均（64.21±9.02）岁；糖尿病病程为5~20年，平均（7.12±1.85）年；均有高血压病（160~230/100~130 mm Hg，属于三级高危型）。发生急性心肌梗死前均有感染病史，其中肺感染15例，急性胃肠炎6例。均无明显胸痛表现，其中合并心源性休克6例，主要表现为血压明显下降（＜90/69 mm Hg）；心功能不全18例，主要表现为端坐呼吸，双肺布满湿音；心律失常7例，主要表现为室性期前收缩。
1.2 治疗方法 （1）吸氧和休息。（2）镇痛。有心力衰竭及兴奋、烦躁、濒死感患者给予吗啡5 mg皮下注射或杜冷丁50~100 mg肌注。（3）溶栓治疗。尿激酶100~150万U/d静滴，连用5 d，并使凝血时间保持在正常值的1.5~2倍。（4）抗心律失常、休克、心衰。（5）抗感染。（6）控制血压。选用钙通道拮抗剂或β受体阻滞剂。（7）血透。血液透析每周3次，采用碳酸氢盐透析液，血流量200~250 ml/min，体内肝素化。
2 结果
21例患者中1例放弃抢救自动要求出院，死亡9例，其中3例死于心室颤动，4例死于心衰并心源性休克，2例死于多脏器衰竭（呼吸衰竭、心衰、肾衰）；抢救成功11例。从出现临床症状到出院或死亡时间为1~18 d，平均（5.22±3.48） d。
3 讨论
糖尿病肾病尿毒症血透患者发生AMI的可能原因及诊断：（1）糖尿病患者约半数以上有冠状动脉粥样硬化。糖尿病患者常并发植物神经功能异常，血管反射功能低下，血管顺应性降低，血透时常需要超滤脱水，透析过程中易引发低血压引起心肌缺血、缺氧。因此，患者在血透时发生心脏缺血缺氧从而导致AMI的可能性明显增加［3］。（2）尿毒症患者存在高血压、钙磷代谢紊乱，可致血管钙化和尿毒症心肌病变，易并发缺血性心脏病。（3）糖尿病肾病尿毒症期，在心肌毒素如甲状旁腺素、中分子物质、酚、胍基琥珀酸等以及缺氧、酸中毒等参与心肌病变的发生［4］。（4）血透穿刺血管部位疼痛，精神紧张引起心率加快，心肌耗氧量增加，因此，糖尿病肾病尿毒症血透患者可在透析中或透析间期发生AMI，应引起足够的重视。（5）糖尿病肾病尿毒症期患者营养不良，机体免疫功能低下，易发生低血糖及感染，使机体处于应激状态，交感神经兴奋，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。
本研究采用碳酸氢盐透析液，透析中保持低血流量，应用生物相容性好、预充量小、超滤率和溶质清除率高的透析器或血滤器，采用隔日短时血液透析或隔日延长的床旁血滤治疗以尽可能减少对心脏的影响。文中对糖尿病肾病尿毒症血液透析并发心肌梗死患者的临床资料进行了分析，并给予综合治疗措施，取得了一定的临床疗效。总之，糖尿病肾病尿毒症期并发急性心梗时，积极的内科治疗配合恰当的透析治疗是救治成功的关键。
参 考 文 献
［1］ 高岩红，陈兴祥，王全华，等.1例糖尿病肾病并发心肌梗死患者在血液透析滤过中的急救护理［J］.临床医药实践，2009，18（6）：451-453.
［2］ 纪文英，郑爱英，郑雪瑛，等.5例糖尿病肾病行血液透析诱发无痛性心肌梗死的早期监护［J］.现代医院，2009，9（8）：83-84.
［3］ 耿晓仲.46例血液透析患者的临床分析［J］.河南科技大学学报，2010，28（1）：28-29.
1 内容与方法
1.1 监测对象和项目 2010年～2011年对我院手术室、供应室、ICU、血透室、口腔科、病房等科室的空气、物体表面、灭菌物品、医用器材、医务人员手、血液透析液、使用中的消毒液细菌菌落总数以及压力蒸汽灭菌效果、紫外线辐射强度的消毒灭菌质量进行监测。
1.1 方法 依据卫生部《消毒技术规范》（2002版）》【1】《医疗口腔诊疗器械消毒技术操作规程》【2】、《内镜清洗消毒技术规范操作规范》【3】要求采样。血液透析液用无菌注射器各抽取透析器入口液和出口液1ml，加入到9ml含相应中和剂的试管中送实验室检测；压力蒸汽灭菌效果用生物指示卡嗜热脂肪杆菌芽孢菌片（ATCC41382），在生物快速阅读器下3小时后直接读取阴性和阳性结果；紫外线辐射强度用ZDZ-1紫外线辐照计在紫外线灯垂直距离1m处测定。样品常规送检时间为6小时内，如在低温冷藏情况下也不超过24小时。
1.3 结果判定 依据《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）【4】、《消毒与灭菌效果的评价方法与标准》【5】、《医院感染管理规范》【6】对监测结果进行评价。任一检测项目不合格，则判定该项目不合格。
2 结果
2.1 消毒质量监测合格率 2010年～2011年，全院共监测消毒样品2200份，消毒质量平均合格率为97.50%；两年的消毒质量合格率分别为97.08%和97.87%，不同监测对象的合格率见表1。
2.2 不同科室消毒质量监测合格率 表2显示在16个科室中有5个科室的监测率未达到100%，分别是口腔科门诊（98.53%）、手术室（98.02%）、ICU（95.49%）、血透室（91.03%）、普通病房（90.63%）。各科室间监测合格率有一定的差别。
3 讨论
3.1 监测结果表明，2010年～2011年我院的消毒质量监测总合格率为97.50%，其中2010年和2011年的合格率分别为97.08、97.87%，提示我院消毒质量较好。由于医院领导对消毒工作的重视和管理力度的加强，同时增加了硬件的投入和对相关人员的培训，使我院近年来消毒质量的合格率始终稳定在较高的合格水平。
3.2 医护人员手消毒是控制医院内交叉感染的重要措施之一，本次监测显示，普通病房的采样合格率最低，仅为90.63%，其中主要是医护人员手细菌菌落总数超标，由于普通病房医护人员院感意识相对淡薄，需进一步加强培训，使他们熟练掌握正确的六步洗手法。
3.3 透析用水和透析浓缩液（含A液和B液）按一定比例混合后即为入口处透析液，出口处透析液是透析液与人体血液进行交换后的透析液，本次监测透析液两年的总合格率为91.03%，而2010年仅为87.50%，2011年有所提高为94.05%。合格率偏低的原因，可能是血液透析系统各环节的不完善及工作人员操作不当造成透析液的污染。本院所用透析液的A液和B液均由使用科室自行配制，其中B液主要成分为碳酸氢钠，PH偏碱性，细菌易于生长，再加上盛装B液的桶清洗消毒不彻底，更加重了B液的污染。因此，深化该科室工作人员医院感染知识的培训，加强透析液配置室空气和物表的清洁消毒工作，严格按操作规范配制透析液，包括容器的定期消毒，对于预防与控制医院感染的发生，确保患者透析安全，无疑是十分重要的。
3.4 我院ICU两年的消毒质量平均合格率为95.49%，主要是病房空气菌落数超标，这是由于ICU内危重病人密集，病人腾空机会少，加上医护人员在病房内给病人操作多，活动频繁，故而造成空气质量较差。建议尽可能多开窗通风，保持室内空气流通，每日2～3次，每次20～30min。有条件的可配备足够数量的动态空气消毒器或建立空气层流洁净系统。
4 参 考 文 献
【1】 中华人民共和国卫生部.消毒技术规范﹝S﹞.2002.
【2】 中华人民共和国卫生部.医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规程﹝S﹞.2005.
【3】 中华人民共和国卫生部.内镜清洗消毒技术规范﹝S﹞.2004.
【4】 GB15982-1995，医院卫生消毒标准﹝S﹞.
关键词：终末期肾脏病；营养不良；高血压；盐摄入与容量；
营养不良和高血压，作为终末期肾脏病（End-stage kidney disease）常见的并发症，严重的影响其生活质量及预后。在一般人群中，血压与营养状态呈正性相关[1，2]。但对于慢性肾脏病（Chronic kidney disease）尤其终末期肾脏病患者，容量负荷过重、持续微炎症状态、内皮功能紊乱、肾胺酶分泌异常等危险因素似乎改变了两者间的关系。近年来的研究提示两者间可能存在负性相关。其中，容量负荷作为主要原因逐渐被学者认同。本综述拟对终末期肾脏病患者的营养、容量负荷和血压的关系进行阐述。
1 盐摄入及容量与高血压的关系
高血压是CKD最常见的并发症，大量研究表明高血压与CKD患者的发生、进展及预后紧密相关。目前研究认为CKD患者合并高血压具有多种机制，其中盐摄入及细胞外容量作为终末期肾脏病患者合并高血压的最重要机制被普遍认可。
正常人盐摄入量与血压呈"S"型的非线性正相关。上世纪70年代末Kawasaki[3]等和Luft[4]等依据高血压患者和血压正常个体对高盐摄入的血压反应提出了"血压的盐敏感性"概念。盐敏感可定义为相对高盐摄入所引起的血压升高，即人群中个体对盐的敏感性存在差异。当盐摄入量超过一定值后，人群中"盐敏感"个体几乎全部出现高血压，而"盐抵抗"个体能很好将过多盐排出，维持内环境稳定而不出现高血压，因此高血压发生率不再显著升高[5]。
较之肾功能正常的人群，相同盐摄入量下，肾衰竭患者对盐摄入量更敏感。肾功能受损后血浆容量、可交换钠增加，从而高血压的发生率增加[6]。一定程度内的肾小球滤过率下降肾脏排泄钠盐的能力尚能保存，持续的肾小球滤过率的恶化会影响肾脏的钠盐排泄，尤其是终末期肾脏病患者，盐摄入及容量很大程度上决定了高血压的发生。
综上所述，盐摄入及容量是CKD患者尤其是终末期肾脏病患者高血压发生的最重要的原因之一。
2 盐摄入及容量与营养不良的关系
营养不良是终末期肾脏病另一常见的并发症，流行病学显示国外腹膜透析患者营养不良的发生率为18%～56%，国内约为43.2%[7]；郑智化等[8]以改良定量主观营养评定表评估血透营养不良发生率为64.1%。研究表明营养不良是终末期肾脏病患者的独立危险预测因子。
终末期肾脏病出现营养不良的原因相对比较复杂，容量负荷过重是其继发营养不良的重要原因之一。①容量超负荷会引起胃肠道黏膜水肿，直接导致蛋白质吸收减少；②胃肠道水肿引起的内毒素移位、炎症因子增加亦会加重营养不良。对于腹膜透析患者，水肿会医源性的增加超滤量，超滤量的增加导致蛋白从腹透液直接丢失增加；③高渗透析液使用增多、高浓度葡萄糖经腹膜吸收可直接抑制食欲，加重营养不良。
3 营养、容量和血压的关系
盐摄入及容量负荷是终末期肾脏病患者高血压的首要原因，亦是营养不良的诱因之一，那么以容量负荷及盐摄入为桥梁，血压与营养是否相联系呢，1999年Iannetti， E.[9]等首次研究了血液透析患者营养状态-容量-高血压之间的关系，他们以生物多频阻抗分析细胞外水量、身体总水量评估容量负荷，非脂肪组织含量 （FFM） 和脂肪室（fat mass）评估营养状况，结果显示透析前收缩压与身体总水量的百分比、FFM/FAT比呈显著负相关，血压正常患者上述关系是微弱且没有意义的。2004年Salahudeen， A. K等[10]研究了血液透析患者身体质量指数（IBM）与血压之间的关系，结果提示IBM与透析前后的收缩压、舒张压均呈微弱的负性相关，低体重患者的收缩压高于高体重患者，服用降压药弱化但并不改变两者之间的关系。他们认为透析间期盐摄入及水的积累是血压增高的主要原因；此外，低IBM患者较高IBM患者在透析周期有更大幅度的容量改变，故对交感神经的兴奋更甚；相类似的，2011年Agarwal R等[11]以腔静脉直径指数等为容量评估工具，把规律血透患者按照IBM分组，研究其与容量、血压、左心质量指数以及生存率的关系，结果显示IBM与容量、血压、左心质量指数、透析早期生存率呈负相关，调整多种变量后仍有统计学意义。2011年高血压杂志发表评论文章[11]讨论血透患者营养状态-容量-高血压之间的关系，他们认为临床实践提示瘦弱的患者有大的容量、更高的血压以及更大的左心室质量指数，前瞻性的研究有待进一步的开展以论证血透患者"营养-容量-血压"之间的关系。
笔者尚未发现关于腹透患者"营养-容量-血压"的研究。腹膜透析以腹膜作为毒素和水分交换的屏障，其清除毒素、水分持续且缓慢，对交感神经的过度兴奋较少。随着透析龄的延长，腹膜纤维化、高渗腹透液的使用[12]、蛋白质丢失以及残余肾功能丧失等加重，水钠潴留逐渐加重。一般来说腹透的水钠潴留、营养不良更甚于血液透析患者。我们有理由相信腹透患者"营养-容量-血压"的关系更为突出。相关的研究有待开展。
4 结论
终末期肾脏病患者血压与营养之间的关系似乎不同于普通人群。临床研究显示以容量为桥梁，高血压与营养不良是伴行存在的。所以严格管理容量、改善营养状态的措施可能有益于终末期肾脏病患者的血压控制及心血管预后。
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关键词：血透室护理流程管理；护理质量；效果
血透室的全称为血液透析室，在医疗救治及急危重症的过程中占据着重要的地位。血液透析的原理是引流患者体内血液到体外，在透析器中将血液和含有机体浓度相近的透析液采用对流的方式，进行物质交换，以达到清除体内废物的目的，最终保证酸碱性和电解质平衡。血透室护理流程管理是整个护理过程中的一个重要组成部分，贯穿在护理操作、配合抢救等各个环节以及过程中。护理流程管理应用于血透室护理中，有利于提升护理人员的各项能力，降低透析差错发生率，使患者治疗的成功率增大，另一方面可以保证患者的生命安全，最大程度地满足患者的心理需求[1]。对2012年～2013年需要进行血液透析的患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 对我院的8名护士的护理工作实施护理流程管理，年龄23～38岁，平均年龄32岁，工龄3～20年。护士长1名，主管护士3名，护师2名，护士2名。两组患者一般资料无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法 护理前患者不进行护理流程管理，护理后患者实施护理流程管理，具体如下。
1.2.1实施方法 收集我院2012年9月～2013年9月内在护理方面出现的问题，根据上述问题制定相应的管理措施，完善血透室护理中的各个制度以及流程。
1.2.1.1严格执行各项管理制度和工作流程 根据《血液净化标准操作流程》制定出一系列适合本科室的管理措施，涉及新患者接诊流程、上下机工作流程、管路冲洗流程、透析器复用流程和应急预案等。对血透室工作人员采用绩效考核的方法进行定时考核，同时在原有血液透析同意书和复用同意书的基础上，增设了创伤治疗知情同意书和抗凝药物使用同意书，对出现病情变化的患者做好沟通、记录，避免医患纠纷[2]。
1.2.1.2建立对患者的管理 在透析前对患者进行体温测量，并了解患者的病情。第一次进行血液透析的患者，要在血液透析前对其进行各项传染性疾病的检查，例如肝功五项、艾滋病等全方面的检查[3]。在血液透析单上，医师先制定好透析方案并签名确认，护理人员在患者进入血透室后反问式询问患者的一般资料，核对透析器标识，依据透析方案进行参数设置。同时将透析患者的病历、储存柜、透析器、治疗单等标上编号，便于随时存取，避免张冠李戴的情况，提高工作效率。
1.2.1.3加强护理工作的管理 对护士的血透操作流程以及新患者操作流程等坚决执行，在血透室制定详细的培训计划，定期开展相关培训，加强重点环节重点人群的培训以及考核，提高护理人员的工作意识。定期展开护理安全教育，加强护理人员的风险管理意识。血透室对专科技术的要求较强，对护理人员的操作能力有较高的要求，作为医院高风险科室，不容许有任何差错，否则会危及患者的生命。
1.2.2观察指标 观察护理前后的护士各方面能力、护理质量以及患者满意度。对护理前和护理后透析患者进行问卷调查，以了解血透患者对血透室医护工作的满意度。
1.3统计学方法 对文中所得数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理并作比较分析，数据以均数 标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
2.1护理前后患者的临床效果观察比较 相对于护理前，护理后在实施护理流程管理后护理质量以及患者满意度明显提高。经比较， 差异均具有统计学意义（P
2.2护理前后护理人员的各项能力比较 护理后在实施护理流程管理后护理人员的操作水平、服务水平以及工作能力均明显优于护理前。经比较， 差异均具有统计学意义（P
3 讨论
血透室的护理流程管理是指，根据患者的具体情况，对入院患者进行日常护理、治疗以及制定不同的护理流程，护理的整个流程包括对患者的接诊、治疗、护理操作、护理仪器的使用以及保养等，同时包括对患者治疗、心理、用药等方面进行护理的总流程[4]。
护理流程管理可以使医护人员操作更熟练，更系统，护理质量得到一定的提高。在每月的培训中，也使护理人员的工作责任心和风险防范意识大大增强，在维护医院正常工作秩序方面起了较为重要的作用[5]。除外，以患者为中心，使患者在进行血液透析时的各项护理需求得以满足，加强护理流程管理，提高血透室护理管理的规范性，保证患者在透析时的安全性。
本研究结果中得出，实施护理流程管理的护理人员在各个方面能力以及护理质量、患者满意度均有一定的提高。说明护理流程管理对提升血透室护理质量具有举足轻重的作用，值得广泛应用和推广。
参考文献：
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【关键词】管理对策；原因分析；护理不良事件；血液透析室
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0142-01
血液透析室的环境具有高危性，随着透析技术的不断进步，该技术适用的症状范围也在不断扩展，患者数量迅速增长，血液透析室也随之制定了许多规范和标准，交由护理人员严格执行。所谓护理不良事件，就是护理过程中不在预计之中发生的意外事件。护理不良事件为患者的生命和健康带来了风险，对此，医院需要分析其发生原因，以制定相关管理对策。
1资料与方法
1.1一般资料
择取2014年4月到2015年4月于本院血液透析室发生的30例护理不良事件，由护士长主持、其他护士参与，召开讨论会议，对不良事件进行分级。其中0、1两级不良事件在科室内自行讨论，自行整改；2、3或更上级的不良事件，则要记录到不良事件登记薄内，将不良事件的整个经过几最终后果详尽地记录下来，在经过科内护士讨论后将登记簿上交至护理部。
1.2方法
无论是自行处理的不良事件还是上报至护理部的不良事件，全要在科室内进行探讨与分析，同时统计出最近五年科室内护士在透析过程中所发生的不良事件，按照其内容进行分类，并制定相应管理对策。
1.3统计学方法
关于本次研究，主要借助于统计学软件包SPSS19.0对文中涉及到的数据进行分析与处理。计数资料采用（n，%）表示，采用X2检验。采用t检验，P
2结果
护理人员发生护理不良事件的详细情况见表1，发生原因见表2。可以发现，低资历的护士具有较高的不良事件发生率（83.33%），主管护师和护士发生几率较小，分别只有6.67%和10.00%。发生原因包括：①查对制度未落实；②业务技术水平不扎实；③思想上重视度不够、缺乏责任心，无菌观念薄弱，自我奉献意识差；④护患沟通不良、健康宣教不完全；⑤资历低，缺少预见能力。
表1不同资历的人员发生护理不良事件的发生率对比（n=30，%）
资历 给药不当 留管失败 产生压疮 烫伤 医嘱执行有错漏 采血标本有误 总计
主管护师 0（0.00） 0（0.00） 0（0.00） 1（3.33） 1（3.33） 0（0.00） 2（6.67）
护师 0（0.00） 1（3.33） 1（3.33） 0（75.00） 1（3.33） 0（0.00） 3（10.00）
普通护士 9（30.00） 5（16.67） 3（10.00） 3（10.00） 2（6.67） 3（10.00） 25（83.33）
总计 9（30.00） 6（20.00） 4（13.33） 4（13.33） 4（13.33） 3（10.00） 30（100.00）
表2单因素分析结果（n，%）
原因 例数（n=30） 发生率
查对制度未落实 10 33.33
业务技术水平不扎实 1 3.33
想上重视度不够、缺乏责任心，无菌观念薄弱，自我奉献意识差 8 26.67
护患沟通不良、健康宣教不完全 3 10.00
资历低，缺少预见能力 8 26.67
3讨论
有关护理不良事件的发生原因，笔者试作如下分析：首先是职称（资历）差异与不良事件率的密切联系，从表1可以发现，资历高的主管护师与护师较少发生不良事件（6.67%和10%），而普通护士的不良事件发生率却高达83.33%，可见这是由于护士工作时间尚短，工作经验少，资历低而缺乏预见性的原因[1]。其次，各类不良事件所占比例也反应出护理人员的各种缺陷，如占比30%的给药不当，造成这种事件的原因就是护士未严格进行查对；占比20%的留管失败，其发生原因为护士对可能发生的意外事件缺乏前瞻性的评估，工作马虎不负责；至于造成压疮是因为护士缺乏责任心，烫伤则是护患沟通不佳以及健康教育不到位，采血标本错则是因为护士专业知识匮乏，未按规范操作。
针对表2中的五项原因，血液透析室应该实行如下对策：首先，强化护理人员的管理，鉴于低资历护士在操作经验、规章流程方面的欠缺，可以通过新老搭配的排版制度来实现“传、帮、带”的效果[2]。对护士进行质检，减少再次发生护理不良事件的可能。其次，完善各项规章制度，管理者带头，下属跟从，严格遵守并执行。再次，培养护士的前瞻能力，护理前进行风险评估，提前做好防范风险的准备[3]。此外，还要加强护患沟通，避免护患纠纷，改进查对制度，严格遵守医嘱为患者进行护理。最后，要经常进行查房，加强采血知识培训，避免各类不良事件的发生。
结语：
针对血透室内发生的各类护理不良事件，本了分类，并探讨了发生这些事件的原因，总结了相关管理对策，望对从事相关工作的人有参考意义。
参考文献：
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摘要目的：总结桡动脉感染性假性动脉瘤切除并内瘘成型术的围手术期护理方法。方法：选择我院2008年1月～2013年12月治疗的桡动脉感染性假性动脉瘤患者46例，总结临床治疗和护理方法。结果：术后平均随访12个月，46例瘤切除并Ⅰ期内瘘成型术，46例均内瘘成熟后血流能满足血液透析需要。结论：术前强调规范的心理护理和预防瘤体破裂，术后加强并发症的观察并进行护理干预和指导，保证内瘘通畅，让患者在瘤切除同时行Ⅰ期内瘘成型术，可有效使用内瘘行血液透析从而提高患者的生活质量和生存率。
关键词 假性动脉瘤；内瘘成型术；围手术期；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.024
Perioperative care of a radial artery infective pseudoaneurysm excision and internal fistula plastic operation
HUANG Chun-li,ZHANG Xue-yan,LIU Lian-qing
（Guangdong Aricutural Reclamation Central Hospital,Zhanjiang524002）
AbstractObjective:To discuss the effective care method of preoperative anti-fracturing of radial artery infective pseudoaneurysm and internal fistula plastic unblocking of postoperative maintenance Phase I.
Methods:46 radial artery infective pseudoaneurysm patients received tumor excision and internal fistula plastic operation Phase I from January 2008 to December 2013 were selected for retrospective analysis of perioperative care.
Results:Within the average follow-up visit period of 12 months after operation,in the 46 patients after maturity of internal fistula could meet the demand of hematodialysis.
Conclusion:The regulated psychological care and prevention of tumor body fracturing were emphasized operation,the observation of complication was strengthened and care interference and guidance were made after operation to guarantee the unblocking of internal fistula and make the best efforts to make the patients receive tumor excision wile receiving internal fistula plastic operation Phase I,and the blood vessel available for the hematodialysis could effectively improve the patients′ life quality and survival rate.
Key wordsPseudoaneurysm;Internal fistula plastic operation;Perioperative period;Nursing
需要紧急血液透析或刚开始进行透析的患者不接受深静脉置管时血液透析科室通常都会采用直接动脉穿刺建立血管通路。反复在同一部位穿刺极易并发血肿进而形成假性动脉瘤，发生感染性假性动脉瘤严重的可危及患者生命。预防假性动脉瘤破裂、尽快建立内瘘通道对提高患者的生活质量和生存
作者单位：524002湛江市广东省农垦中心医院外一科
黄春丽：女，本科，主管护师
率是关键。笔者总结了我科围手术期护理经验，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择我院2008年1月~2013年12月我院收治的桡动脉感染性假性动脉瘤患者46例，男24例,女22例。年龄21～67岁。确诊至手术时间1～17 d，同一部位穿刺透析时间8～18个月。瘤体最大7.5 cm×6 cm×5 cm，最小3.5 cm×3 cm×2.5 cm。
1.2方法手术前常规进行护理评估及手术风险评估，做好心理护理的同时说明在手术的同时并Ⅰ期内瘘成型术的优点，46例均在瘤切除时并Ⅰ期内瘘成型术。
2结果
我院血透直穿致假性动脉瘤并感染行假性动脉瘤切除同时Ⅰ期行内瘘成型手术的患者46例，经精心护理干预，配合手术治疗，血流均能满足血液透析需要。
3护理
3.1术前护理
3.1.1术前心理评估桡动脉直穿透析对于患者而言是一件极为痛苦的事，一旦形成假性动脉瘤并感染，不但带来肉体的伤害和痛苦，还会带来较大的经济负担。国内学者研究显示，患者长时间受疾病的折磨，会产生悲观、消极情绪，对手术充满恐惧、紧张等［1］。随着病程的发展反复在同一部位穿刺极易并发血肿进而形成假性动脉瘤，假性动脉瘤的增大及经济开支的加大，精神因素、经济压力两大原因加重了患者对手术治疗的恐惧心理，部分患者还产生放弃治疗拒绝手术的念头。此时进行心理干预很重要，护士是血透血液通路的直接操作者，与患者沟通有很大优越性，要耐心解释，引导患者正确认识疾病的发展过程和预后，消除其紧张和恐惧心理，取得患者的信任和合作，使之保持最佳的心理状态接受治疗和护理。同时说明手术一次麻醉完成2个手术的特点及优势，努力使患者在瘤切除时并Ⅰ期内瘘成型术。
3.1.2实验室检查与血液透析情况假性动脉瘤的形成与血液透析密切相关。实验室检查结果对协助和指导护士观察判断病情并做出正确的护理诊断、护理评估极为重要，其中生化检查最为重要，如术前血肌酐水平，有无高钾血症，凝血机制是否紊乱等；血常规检查判断患者感染情况指导术前抗感染用药；对患者的凝血功能进行评估及通过询问爬楼梯及平卧时间简单评估患者心功能基本情况，凝血功能差者应小剂量或无肝素透析，心脏功能状况差时要进行适度脱水，对于重度贫血、低蛋白血症者在血液透析过程中给予纠正，将大大降低手术风险。
3.1.3术前假性动脉瘤的护理感染性假性动脉瘤易破裂出血危及患者生命，对于该类患者床头需备无菌棉垫、手套、弹力绷带、急救器械包等［2］，一旦发现患者出现剧痛，动脉瘤增大甚至喷射状出血并出现头昏、大汗、面色苍白等症状，应警惕动脉瘤破裂出血，立即用无菌棉垫局部覆盖，弹力绷带加压包扎或徒手局部压迫，即行术前准备急诊手术。加强健康教育，教会患者及家属基本应急技能及自救方法。
3.2术后护理
3.2.1并发症的观察及护理与单纯假性动脉瘤的切除及标准内瘘手术比较，假性动脉瘤的切除并Ⅰ期内瘘成型术组织创伤较大，常见并发症有切口渗血、切口疼痛等。内瘘建立在近心端，切口进行分段加压包扎能有效减少渗血又不影响内瘘的通畅。有学者［3］认为，采用布胶布不仅粘贴性较好，可对纱布块有一定加压作用，同时具有一定伸展性，不影响患者前臂活动，用于远心端切口包扎；近心端用弹力绷带轻度加压包扎，包扎后仍可听到血管杂音为度。预防切口感染的最好方法是保持切口干燥，及时换药，必要时可用75%酒精湿敷。
3.2.2内瘘通畅情况的观察切口处听诊有血管杂音或扪到血管震颤是内瘘通畅的重要指标，护士要密切观察，如出现问题要及时报告医师。一般有两种情况，血栓形成要协同医师积极处理；血管痉挛可用山莨菪碱静脉滴注，肢体术后24～48 h一般不屈肘，取伸直位，位置高于心脏水平，局部保暖，睡眠时避免侧向术侧，可有效保持内瘘的通畅。
3.3假性动脉瘤的预防首先要建立临时血液透析通路，深静脉置管、直接动脉穿刺是建立临时血液透析通路的方法［4］。而直接动脉穿刺极易造成假性动脉瘤，为预防损伤性假性动脉瘤的形成，首选深静脉置管建立临时血液透析通路同时尽快行标准内瘘术的方法。如必需直接穿刺护士要练好自身的基本功，一针直接穿刺成功，避免反复穿刺同一血管。因此，为提高患者的生活质量和生存率使用自体血管动静脉内瘘是安全、有效的血液通路［5］。
4小结
护士是透析穿刺的直接操作者，与患者沟通更为方便，应最大努力说服患者行瘤切除时并Ⅰ期内瘘成型术。众所周知，终末肾病患者每一条血透可用血管都是极为珍贵的，损伤发生，最终可导致无血管可用。在瘤切除同时行Ⅰ期内瘘成型术，既能减少患者手术次数又可做到减轻患者痛苦和经济负担，还能赢得提前1个月的成熟内瘘使用时间，更重要的是不消耗患者血透可用静脉储备，为内瘘阻塞时还有静脉可用留创造条件。
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【关键词】 血液透析；舒适护理；自我护理能力
为了探究舒适护理对血液透析患者治疗的作用，我院自2012年1月至2012年9月，对120例患者进行了舒适护理，结果效果较好，现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究的120例患者接受治疗的时间为2011年1月至2012年6月，其中男78例，女42例，平均年龄为（53.2±4.8）岁，所有患者均诊断为肾功能衰竭终末期，其中原发病为高血压疾病的患者共44例，原发病为糖尿病疾病的患者共18例，原发病为慢性肾炎疾病的患者共40例，其他原发病如痛风及肾间质疾病的患者共18例。患者透析频度为：每周透析1至3次，每次4至6个小时。
1.2 舒适护理方法
1.2.1 透析前舒适护理方法 ①环境护理：为患者提供良好的透析环境，能够在很大程度上提高患者的舒适度。透析室内的机器和物品要按照规定摆放整齐，保持室内空气清新，及时进行消毒，室内光线要进行必要的调节，必要情况下，要将窗帘拉上，室内温度控制在10℃至20℃，室内湿度控制在50%至60%。在对患者进行透析前的30分钟左右，应禁止对患者房间进行铺床和扫地等容易扬起尘埃的操作［1］。②心理护理：由于肾衰竭患者需要长期透析治疗，加上患者对该病的远期治疗效果和并发症的担忧，患者容易产生恐惧、抑郁及焦虑等负性心理。因此，护理人员应加强对透析患者的心理护理，用患者能够理解的言语对患者进行宣教，以使患者了解透析的目的、意义、注意事项及其必要性，同时鼓励患者家属在生理、心理、经济等各个方面对患者提供支持。
1.2.2 透析中舒适护理方法 ①饮食护理：患者在进行透析期间，应避免食用油腻和辛辣刺激性食物，多使用易消化、低盐、低磷和高蛋白食物［2］。②生活护理：由于患者每次透析时需要4至6小时的卧床，多数患者难以适应，因此，护理人员应在对患者穿刺部位进行保护的同时，经常帮助患者改变，对压迫部位进行适当的按摩，以使患者在最大程度上感到舒适。③观察并发症：肾衰竭患者容易产生代谢及内分泌方面的并发症，因此，护理人员应在患者透析中注意观察，及时采取措施以应对各种异常体征。④血液外渗护理：患者在进行透析时，护理人员应加强巡视，一旦发现患者穿刺部位出现血肿时，应立即将穿刺针拔除，在必要情况下，还要对患者血肿部位进行冷敷处理，并重新穿刺血管，第二天，要采用50%的硫酸镁对血肿部位进行湿热敷。
1.2.3 透析后舒适护理方法 ①生活指导：患者透析结束后，应保证充足的睡眠，养成良好的生活习惯，根据个人体质情况进行适当的体育运动，饮食要有规律，情绪要积极乐观［3］。②用药指导：由于肾衰患者的机体会发生一定程度的改变，必然会对药物的吸收和运转等产生较大影响，因此，护理人员应嘱患者按医嘱服用药物，切不可擅自调整和停止用药。另外，由于肾脏疾病和透析治疗均会使患者发生贫血，故应对患者的贫血状况提供必需的指导服务，嘱患者定期到医院进行血常规检查。③社会护理：由于肾衰竭患者病期较长，长期承受身心的痛苦，加之透析费用较高，患者容易产生自责心理，因此，护理人员应嘱患者家属及亲朋好友多关心和体贴患者，为患者提供强有力的社会支持，以增强患者应对疾病的信心［4］。
1.3 观察指标及调查方法 本次研究观察的指标主要有：自我护理能力、抑郁及焦虑情况，调查方法采用问卷调查法，调查时间为实施舒适护理前1天及实施护理后的6个月，调查时由专职护理人员向患者进行指导和解释，若患者可自行填写，则由患者本人填写，若患者不具有填写的能力，可由患者家属或护理人员代填。
1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件，计数资料采用X2检验，若P
2 结果
2.1 自我护理能力评分 自我护理能力主要包括：自我概念、自我责任感、自我护理技能、健康知识掌握水平等。通过对患者进行舒适护理，患者自我护理能力得到显著提升（P
2.2 焦虑及抑郁评分 通过对患者进行舒适护理，患者焦虑及抑郁评分均显著下降（P
3 讨论
透析患者在长期的治疗中，由于缺乏对透析知识的了解，患者在治疗过程中容易产生恐惧、紧张、焦虑、抑郁、抵触等不良心理，若不能为患者及时进行全面的护理，患者将会丧失治疗的信心。舒适护理作为一种全新的护理模式，不仅可以降低患者在治疗过程中的不愉快程度，还能够降低患者并发症的发生率，促进患者积极主动地接受治疗，从而有效地改善患者的生活。
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[关键词]尿毒症；铁代谢；指标
[中图分类号] R446.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）07（b）-0015-03
[Abstract]The late stage of chronic renal failure is uremia，the main laboratory tests of uremia such as urea nitrogen，creatinine are often only able to reflect the degree of disease progression and dialysis effect.Uremic patients are often accompanied by anemia caused by abnormal iron metabolism and severe anemia will greatly affect the quality of life of patients and even the long-term survival of patients，so uremic patients often need to carry out some of the detection of iron metabolism related indicators to guide clinicians to make up iron in time in order to correct anemia and improve the quality of life of patients.At present，the main indexes of iron metabolism are serum iron，total iron binding capacity，serum ferritin.In recent years，a new type of iron regulatory protein （hepcidin） has been discovered.Subsequently，more and more studies showed that hepcidin is an important factor in the level of iron metabolism in uremic hemodialysis patients.This paper mainly from the perspective of laboratory testing reviews the basic theory of uremia disease and the commonly used laboratory tests，at the same time investigates the correlation indexes of iron metabolism and the important role of iron in the patients with uremia.
[Key words]Uremia；Iron metabolism；Indicators
慢性肾功能衰竭是指各种原发或继发肾脏疾病导致的肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾衰进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征[1]。尿毒症常发生进行性肾单位损坏，出现多系统合并症状，临床表现为水、电解质、酸碱平衡失调，以及由于毒素潴留引起的一系列全身中毒症状，病情严重，是威胁人类和健康的主要疾病之一。
1慢性肾衰的分期
慢性肾衰根据疾病的进展程度、血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）值，主要分以下四个阶段：①肾功能代偿期；②肾功能失代偿期；③肾功能衰竭期（尿毒症前期）；④尿毒症期[2]，尿毒症期即是慢性肾衰的终末期。目前，血液透析是慢性肾衰进展至尿毒症期患者的主要治疗手段。
2反映尿毒症患者疾病进展情况的实验室指标
目前，反映慢性肾衰患者疾病进展的最主要的常规检测指标为BUN、Cr、24小时尿蛋白定量、血β2-微球蛋白（β2-MG）、血尿酸（UA）、血电解质、血C反应蛋白（CRP）、尿常规等。
BUN和Cr是反映肾小球滤过功能的重要指标，对于慢性肾衰进入尿毒症期需要透析治疗的患者，透析前及透析后均需检测，是评定透析效果的重要指标。透析后患者血BUN及Cr指标呈明显下降，往往下降>50%。
尿蛋白水平与慢性肾衰进展程度高度相关，尿蛋白的检测方法分为定性检测和定量检测，定性检测主要是指尿常规中的尿蛋白检测，其显示结果为定性的、适合于肾脏疾病的初步诊断；当定性检测持续为阳性时则需要进行定量检测。24 h尿蛋白含量是尿蛋白含量测定的“金标准”，其结果可直接反映肾脏疾病的进展程度和治疗效果。
UA是人体嘌呤代谢的最终产物，肾脏是产生和排泄尿酸的重要脏器，肾功能受损严重时有效肾单位减少，肾小球滤过和重吸收功能减低导致高尿酸血症，引起不可逆的肾功能损害。UA在透析后降低，往往预示透析效果良好。
β2-MG是一种非糖蛋白多肽，其主要代谢部位是在肾脏，能自由通过肾小球，99.9%被肾小管重吸收并分解，释放出氨基酸供机体利用。正常人血清β2-MG浓度较低，但在慢性肾衰透析患者其水平可达正常的15～30倍。β2-MG的长期蓄积可导致透析相关淀粉样变，临床表现为腕管综合征、脊柱关节病、关节腔积血、关节疼痛及功能障碍等，疾病晚期可出现系统性沉积，主要在胃肠道和心脏，是终末期肾脏病的一种严重并发症[3]。
尿毒症患者由于在肾脏疾病进展的过程中产生大量的细胞因子及炎症介质，可引起体内持续的慢性炎症反应[4]，故尿毒症患者血CRP水平升高。CRP可以反映透析患者慢性炎症状态以及营养状态，有研究[3]表明，大约有30%的维持血液透析患者的CRP水平升高。
慢性肾衰患者由于肾小球滤过和重吸收功能障碍，常常伴有血电解质紊乱，主要表现为低钙、高磷、高钾血症[5]。这些往往会导致患者心律失常、甲状腺功能紊乱等并发症，故血清离子的监测往往也作为尿毒症患者的常规检测指标被广泛应用。
3目前国内外尿毒症患者铁代谢指标的研究进展
血液透析患者多存在严重的肾性贫血，其原因主要包括以下几点：①促红细胞生成素（EPO）缺乏。②反复透析造成的造血原料缺乏；③甲状旁腺功能亢进导致铁代谢紊乱；④各种原因造成的红细胞寿命缩短、溶血和失血等[6]；⑤反复抽血化验、血液透析也可以造成铁的流失，从而导致铁原料的不足[7]。目前临床监测尿毒症患者铁状态的检测指标主要包括血清铁（SI）、血清铁蛋白（SF）、总铁结合力（TIBC）等。
SI是指与转铁蛋白形成复合物的铁。SI与转铁蛋白（TRF）结合形成的复合物，称之为SF。SF浓度是衡量机体储存铁的敏感指标，通常与血清铁含量呈正相关。TRF是铁吸收、转运的载体，TRF缺乏表明机体利用铁缺乏。SF是铁的储存形式，反映机体内铁的储备情况。TIBC是反映机体内每升血清中的TRF所能结合的最大铁量和TRF实际水平的重要指标。SI、SF间接反映机体内储存铁的情况。有研究[8]发现，在尿毒症患者中，多伴随SI、TIBC、SF不同程度的下降，提示尿毒症患者存在铁储存不佳、利用不足、吸收障碍等铁代谢紊乱的情况。联合这几个重要指标的联合检测，有助于对肾性贫血患者全身铁代谢状况的评估和用药治疗的指导。
铁调素（Hepcidin）是由Krause等[9-10]于2000年首次发现的一种由肝细胞产生的一种小分子多肽。它主要结合于膜铁转运蛋白，是主要的细胞铁外排通道，主要由肾脏清除和降解。尿毒症患者由于肾脏功能不同程度的受损，往往导致体内Hepcidin蓄积。Malyszko等[11]指出，肾功能受损的程度越严重，它在患者体内蓄积得越多。
Hepcidin是机体内铁储备的主要调控因子，是一种负调节因子，Hepcidin影响机体铁代谢主要有以下几种机制：①Hepcidin水平增高抑制小肠对铁的吸收，同时Hepcidin可以促进铁在网状内皮系统中滞留，从而可影响铁的储备和正常释放[12]；②Hepcidin长期持续高水平更可以影响红细胞的寿命，抑制红细胞系的集落形成，从而加重尿毒症患者的贫血；③尿毒症患者体内Hepcidin的蓄积，导致尿毒症患者对促红细胞生成素低反应，从而影响治疗效果[13]。因此，尽管临床医师常常使用EPO以及口服或静脉补铁给药来纠正慢性肾衰尿毒症患者的贫血症状，但仍有部分患者在使用常规剂量的促红细胞生成素的情况下，血红蛋白含量仍然达不到期望目标值，其中Hepcidin的负调节起到了主要的阻碍作用，大大影响了补铁效果。
因此，对尿毒症贫血患者在静脉补铁及应用EPO纠正贫血的同时，应严密监测血清Hepcidin水平以保证治疗贫血效果；也需要采取措施以降低其血清Hepcidin水平，增加对EPO的敏感性，促进红细胞生成，延长红细胞寿命。Sasu等[14]在动物实验中，通过使用抗Hepcidin抗体并联合EPO治疗的方法，成功有效降低了血清Hepcidin水平，红细胞生成增加，SI水平提高[15]。另外，Peyssonnaux等[16]使用低氧诱导因子（HIF）抑制Hepcidin在机体内的表达，刺激内源性EPO的产生，从而改善动物模型的贫血症状，但在某些伴有肿瘤模型的研究中发现，使用HIF同时还会增加肿瘤的生长；在另外一些炎症或感染状态的模型中，干预Hepcidin可能增加潜在感染的风险。因此，需要进一步评价降低Hepcidin方法的安全性，目前最佳的降低Hepcidin的方法仍在研究中。
血清Hepcidin水平和变化对于终末期肾病患者贫血的评估和治疗有着重要意义，可以说是一种反映和调节终末期肾病患者体内铁代谢情况的新型血清标志物[17]。目前血清Hepcidin的检测方法主要有质朴分析法和酶联免疫吸附法（ELISA），ELISA法已有商品化试剂盒存在。鉴于Hepcidin在调节机体内铁代谢的重要调节作用，可以考虑大力推广临床医生在检测SI、SF、TRF、TIBC指标的同时，常规监测尿毒症患者血清Hepcidin水平，从而保证尿毒症患者纠正贫血的治疗效果，及时评估治疗情况和预后。
综上所述，Hepcidin是调节尿毒症患者铁代谢的重要激素，也是贫血的重要调节因素。尿毒症患者铁代谢指标的检测对于患者的诊疗、预后具有重要的意义，及时有效地降低尿毒症患者血清Hepcidin的水平，有助于提高贫血治疗效果。可以说，Hepcidin的检测将作为未来尿毒症患者实验室铁代谢指标检测的新靶点和新方向，有望广泛推广开展。
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日志上布满尘埃……
似乎，细数曾经快乐的时光
2008年的雨，2009年会是什麽？
之前快乐的平静 像是夏日里湛蓝的天空
“啪嗒”一道裂痕出现
湛蓝的天空中晕染着殷红的血色
透过血色
展现出曾经的通透年代
试着 用手触及
只看到满手的鲜血
而似水的澄澈却消失不见
我以为
人 总有一天会得到永久的幸福
可是
或许，幸福没有长久这个定义
或许，幸福只是瞳孔的变色
手中的玻璃杯中升腾着屡屡白烟
透明的液体只能映射我空洞的双眸
一口热水滑进咽喉
立刻凝结成冰
刺痛我每一根神经
躺在床上
盖上暖暖的棉被
一抬头
却只能碰触到冰冷的天花板
春等待着夏的繁茂
我却提前进入了萧索的秋
青涩的季节
一切都像是台风过境
眨眼间 就像它从未来过
只有 那满地的残叶布满它的印记
所谓的伤痛也会被那残叶所覆吧
时间和眼泪会是最伟大的治愈师
皮肤上的每一寸伤痕
都会渗进血液溶进心室
最终 成为奇妙的心室壁纸
整理所有的情绪
