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关键词：血液透析；新护士；技术差错；策略
随着我国社会医学事业的快速发展，血液净化技术有了长足的进步，血液净化技术的临床应用越加广泛，使许多患者摆脱疾病的折磨，特别是使慢性肾衰患者看到了生存的希望。从事血液净化的广大医务工作者给患者提供了生命的保障。慢性肾衰患者承受着各种压力，如：社会压力、经济压力、疾病痛苦。我们临床一线的血透室护士应给予其温馨、细致态度及精湛的技术提供优质服务，使患者得到抚慰。新护士是血透室的生力军，必需具备良好的心理素质和专业素质才能更好的服务于广大血透患者。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自本市血液透析室50名护士，分为两组，传统跟班对照组25名，实验改进组经严格培训带教及考核的25名，分别选取2007年以前和2007年以后入血透室。其中均为女性，两组年龄23～35岁，对照组：护师18名，主管护师7名。实验组：护师18名，主管护师7名。均在大专以上学历。
1.2 方法 两组共50名，对照组，以往转入血透室先跟班2～4w未经严格培训考核直接进行单独倒班工作。改进组，在三级甲等医院进修学习3个月或3个月以上，经严格按培训计划学习及考核，成绩合格后单独倒班工作。在2007年之前带教血透室新护士的未经系统学习培训。新同志上岗前无制定学习计划、学习任务、未制定操作规程、考核标准。势必造成操作不规范有时甚至碰到特殊操作，而出现茫然失措，而致技术差错发生率增高。
自2007年之后，制定了严格的培训计划、严格的操作规程、考核计划。带教老师经系统学习过，取得了血液净化专科护士合格证者。新同志单独上岗前必须经过各项操作考试合格。带教培训具体步骤如下：①首先指导其先熟悉环境，熟悉血透中心的设置及布局，如：清洁区、污染区；隔离透析区、重症透析区等，了解各区功能，并掌握血透室各标准预防等各项院感防治工作。②在入血透室的第1～2w以理论学习为主，使新护士对血液净化知识及血液净化技术的应用及发展，掌握各项操作规程并知其所以然。③并与患者建立信任关系，并熟悉透析患者病例资料，掌握健康宣教内容。与同事融洽关系，虚心学习，使其树立自信心。④然后再进一步掌握各种机型的操作步骤，掌握各种透析并发症及其处理措施。⑤4w考核1次，包括理论和操作。3个月后考核合格可单独上岗。施测者填写调查表，表内主要内容为，入血透室6个月之内所发生的护理缺陷，及技术差错。
2 结果
2.1 传统带教 后进入单独倒班的血透室新护士在前6个月之内护理缺陷及差错发生率比经严格培训后新护士高，经严格培训及考核后的护士能更快的顺利过渡到具有心理素质和专业素质均合格的血液净化中心合格的护理工作者。
3 策略
为了避免或减少血液净化室新上岗护士技术差错的发生，总结如下：① 应建立血透室新上岗护士培训档案，制定学习计划和考核计划。系统的列出周计划、月计划。② 血液净化室应制定护理操作规程，新上岗护士严格按操作规程训练。③ 带班老师应具有专业培训资历，掌握新护士心里动态，尽快让其适应血透室各项工作。④ 制定完善的差错预防措施，带班老师应进行阶段性总结。阶段性考试并打分，不及格者督促加强练习或理论学习。⑤ 制定严格的查对制度，新护士也应在血液透析记录单上签名，采用分子、分母的格式，以提高血透室新护士的差错防范意识。⑥ 新上岗护士应多加强患者的健康宣教工作，了解透析患者的基本资料，如：姓名、年龄、文化程度、疾病诊断、透析龄、透析并发症、基本用药等基本资料。增进交流，还能促进自己掌握理论知识。⑦ 新护士1个月内不单独承担工作职责，以跟班学习为主。考试合格后才可单独上岗。
4 讨论
4.1 主观因素 一般刚到血透室，专科知识知之甚少，都是边学习边实践，当看到一台台不同型号的透析机，还有复杂的英文字而产生一种畏难情绪，再加上角色的转换要从头再来，有时对各项操作程序想尽快达到熟练程度，往往适得其反[1]。"没意识到、没注意到" 等语言是典型的人为错误，无论某人都可能发生一些失误，而重要的是不要让失误发展成大的事故。所以有了制度的约束，就会较少产生此种状况，确保新同志安全过度。
4.2 客观因素 大多数血透室空间小，机器多，患者多，以及患者的不良情绪迁怒于护士，新护士穿刺常遭拒绝，导致心理调适不当而发生技术差错，现在我们培训计划里还加了心理指导，从而使新护士在业务上和心理适应上都成为合格的专科护士。
【文章编号】2095-6851（2014）05-0283-01
临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是指导护理工作、实施健康教育的有效工具，是依据标准护理计划，为某一类特殊患者设定的住院护理流程图，能够帮助护理人员判别患者预后，目前已应用于各临床专科护理领域的健康教育。2012年1月～2012年12月我院对62例慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者实施CNP，取得了良好效果，现报道如下。
1一般资料
2012年1月～2012年12月，选择我院慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者62例，男39例，女23例，年龄25～72岁，平均年龄（45.7±25.3）岁，血液透析频次2-3次/周，3～5 h/次，所有患者均能独立或与家人共同完成护理要求。
2方法
实行整体护理，采用临床护理路径模式，由专科医生、责任护士、透析护士和护士长在查阅文献的基础上共同制订血液透析健康教育临床护理路径表，由责任护士与患者及家属进行交流，评估其对疾病的认知程度，根据患者及家属的文化背景选择适宜的方式进行。路径表放于患者护理病历内，责任护士根据路径表上的内容，反复进行评估―教育―评价，直至患者完全掌握。护士长于每日查房时间按照路径表内容进行抽查，了解患者及家属掌握情况，督促责任护士落实和修订计划。
3判定标准
分别采用自行设计的问卷于临床护理路径实施6个月后调查患者健康教育达标率及透析满意度，并观察患者护理效果及透析期间并发症发生率。健康教育问卷内容包括：血液透析目的、持续透析的意义、注意事项以及相关并发症，透析中口服药物的使用、饮食指导、血管通路的维护。透析后置管及内瘘的保护方法、食物营养搭配及含钾食物的摄取、健康的生活方式以及血液透析的认知及心理状态。每项10分，满分100分，得分≥80分为健康教育达标。满意度调查分为满意和不满意。
4结果
应用临床护理路径后满意度为90%，并发症减少，疾病知识知晓率98%。
5讨论
CNP是针对特定的患者群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、治疗用药、饮食指导、运动、护理措施与健康教育、预期目标、变异记录、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定的一个日程计划表。对何时该做哪项检查及护理，病情达到何种程度，何时出院等目标进行详细的描述说明与记录，可以提高护理质量，充分体现以患者为中心的服务理念。护士每天按照CNP内容主动观察病情，实施相应的护理措施，提供相应的社会支持，充分体现以患者为中心的服务宗旨。通过CNP，护理工作不再是盲目的执行医嘱或等医生指示后才为患者实施治疗和护理工作，而是有计划有预见地进行护理工作。由于CNP是以患者的住院时间为序，把临床内容细化到患者住院的每一天，对患者的护理做到定时、定量、定人，有效地控制了环节质量，因而有效地保证为患者提供及时、高质量的护理。它更多关注实践性，使医疗护理标准化，即患者一旦进入医疗程序，医务人员该怎样做，均有明确规定，让患者在进入临床护理路径后的时间段内都依此模式接受照顾。此外，CNP强调完整性和合作性，它是由提供医疗服务的所有成员共同研究和拟定治疗内容及执行时间，临床实践中以患者为中心，整合多个部门的工作，包括专业部门及行政部门，强调部门间横向的联系与沟通。
摘要目的：探讨临床护理路径对血液透析并发肾性骨病透析患者生活质量的影响。方法：选择2013年4月~2015年4月我院血液净化中心维持血液透析患者160例，随机等分为观察组和对照组，对照组给予常规血液透析护理，观察组由责任护士按照护理路径的实施步骤进行护理。结果：观察组患者生活质量改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者健康教育掌握情况及满意度均高于对照组，透析费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在血液净化中心实行临床护理路径，对并发肾性骨病患者能延缓肾性骨病的发展，降低患者的治疗费用，改善肾性骨病患者的生活质量，起到积极的作用。
关键词 临床护理路径；肾性骨病；生活质量doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.012
临床护理路径（CNP）是20世纪80年代末美国开发的护理标准化工具，是由医师、护士与其他人员共同合作，以提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线，减少康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的照护计划［1］。慢性肾脏病并发肾性骨病患者（ROD）是严重危害慢性肾脏病患者的人类健康和生命的常见病。近年有关资料表明，ROD的发病率、患病率明显上升，因此ROD的防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题和医疗问题。ROD是指慢性肾脏病时矿物质及骨代谢的异常，可发生于慢性肾病早期，贯穿于肾功能进行性恶化的整个过程，并随之进行性加重［2］。我院为改善透析患者的生活质量对ROD患者实行临床护理路径护理，给患者提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线效果较好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年4月~2015年4月我院符合ROD［国际肾脏（2009）：KDIGO（CKD-MBD）］诊断标准的血液净化中心维持血液透析患者160例，男97例，女63例。年龄23～65岁，平均42岁。慢性肾衰竭病程1~60个月。原发病为慢性肾小球肾炎72例，慢性肾盂肾炎15例，高血压肾损害55例，糖尿病肾病18例。随机等分为对照组及观察组，对照组实施传统的常规血液透析护理和健康宣教，
观察组按照血液透析肾性骨病患者CNP进行护理。两组患者在年龄、性别、疾病等方面比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组给予常规血液透析护理，观察组首先将维持性血液透析并发ROD患者随机平均分配给10位在血透室工作3年以上，临床经验丰富，责任心较强的责任护士。由责任护士按照护理路径的实施步骤进行干预，并严格执行CNP内容，责任制护士先评估维持性血液净化患者的年龄、受教育程度、职业、家庭状况、生活饮食习惯、现阶段肾性骨病的类型、检验检查结果及患者的生活质量状况（具体指标见评价方法），然后根据CNP的顺序性和时间性实行CNP，以临床护理路径开始后6个月开始评估肾性骨病患者的生活质量状况，每6个月1次，以此作为CNP的效果评价具体如下：
1.2.1计划准备阶段护士长带领成立临床护理路径小组，全员教育，护士承担了管理、设计、协调患者参与沟通与宣教的任务，并参与临床路径的实施、评价、修正不足等工作。按CNP要求有计划、有目的、系统地收集患者资料。一般状况的评估包括患者的年龄、职业、文化程度、对于肾性骨病的认知程度、家庭状况、生活饮食习惯、家庭支持程度及患者在家庭中的地位等；对于疾病自身感受的评估包括患者是否自觉有疼痛、骨折（主要是腰，背，髋，膝关节）及其严重程度，是否有皮肤瘙痒，是否出现抽搐症状，是否有肌无力感，是否经常失眠及与疼痛的关系等。评估患者肾性骨病相关检验检查结果包括血钙、血磷、碱性磷酸酶（AKP）、甲状旁腺素（IPTH）水平、骨密度检测及X线检查。
1.2.2制定阶段（1）专家制定。由科主任、护士长、专科医师、责任护士依据CNP工作模式共同制订。（2）制定与临床路径相配套的诊疗护理标准，如ROD检查、护理、用药流程图、临床监控指标与评估指标、变异分析等。（3）分别制定临床护理路径护士版本（将护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达到最优化，该表格采用项目、时间矩阵的工作流程图格式，横轴为时间，纵轴为诊疗护理项目，包括相关检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育等护理手段）与患者版本（用药安全、活动安全知识等），通俗易懂，形式活泼，以台历、简易手册形式为主，并指导患者阅读。护理路径护士版本的具体内容为：①进入规律透析时，分配合适责任护士，完善ROD相关检验及评估患者一般信息、ROD相关症状，由责任护士跟踪结果，完善ROD症状体征表格，患者生活质量表。②进入规律透析1个月，根据检验结果及相应症状分析ROD相应状态，找出不良状态原因（如高磷饮食、透析不充分、未及时服用药物等），进行相应干预，督促患者完成，对于无症状者，也应做好ROD预防教育。③进入规律透析3个月，再次检验患者相关指标，评估患者相关症状，结果比较，对于改善不佳者，寻找原因，评估实行难点，帮助患者制定详细计划，告知ROD治疗的长期。④进入规律透析5个月跟踪检验结果及相应症状，对于药物治疗者，告知每种药物具体服用方法，督促患者正确服药，及时检验，适时更换药物，完善患者ROD症状体征表，针对相应难点进行持续改进。⑤规律透析6个月，护士长专人质控，根据具体评价方法进行评价，分析变异；及时发现问题，再次评价，再次改进进入下一循环。
1.2.3实施改进阶段严格按路径执行和记录，在执行过程中根据患者个体情况及病情变化做适当调整，以最大限度地促进患者康复为原则进行修改与完善，并在表格中注明调整原因。
1.2.4监测及评价阶段（1）采取护士长专人监控，保证实施的落实；每周进行资料汇总，对患者完成检查情况、治疗进程及治疗效果进行评价，及时发现问题并找出原因，进行探讨和分析，并重审护理路径，再次实施，再次评价。（2）分析变异。变异分析过程是为临床路径提供信息反馈的过程。一旦发现变异，应详细记录，并分析产生变异的可能原因及时与医师讨论并加以修正。及时查明原因，尤其是注意分析路径、医师以及患者3方面原因。
1.3评价方法以肾性骨病患者的生活质量为标准进行评价。（1）主观生活质量的评估，借助于生活质量评价量表SF-36，以试卷问答的形式进行评价，包括生理功能、躯体疼痛、总体健康、活动能力、社会功能、情感职能和精神健康，分值在75分以上的为良好，25~75分为中度，低于25分的为差。观察时间6个月。（2）客观生活质量的评估，可通过患者实验室检查数据变化来评估，包括血钙、血磷、甲状旁腺素水平，以骨密度检测、X线检查作为辅助评估标准。观察时间6个月。（3）满意度调查表由血透中心和护理部共同制定并评价。满分100分，60分以下为不满意。（4）健康教育掌握情况，科室自制健康教育掌握登记表，健康教育掌握情况计算方法为：根据表格计算患者掌握所得分数，分值在80分以上的为良好，25~75分为中度，低于25分的为差。（5）透析费用包括透析期间用药及治疗费用。
1.4统计学处理采用PEMS3.2统计软件，用MicrosoftExcel建立数据库，统计量表得分，计量资料比较采用t′检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者生活质量比较（表1）
2.2两组患者健康教育掌握情况、透析费用和满意度评分比较（表2）
3讨论
结果显示，观察组实行临床护理路径后主观评分、客观检验结果、透析费用均优于对照组（P＜0.05），健康教育掌握情况、患者满意度评分均高于对照组（P＜0.05）。说明实行临床护理路径，可明显提高专科护理水平，降低患者治疗费用，提高治疗依从性，改善患者临床症状，有效缓解患者的躯体痛苦和精神压力，从而提高患者的生活质量。
3.1临床护理路径创新性和可行性CNP是20世纪80年代末美国开发的护理标准化工具，是由医师、护士与其他人员共同合作，以提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线，减少康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的照护计划；几乎所有维持性血液透析患者都发生ROD，临床上以骨痛、骨折、骨变形为主要特征，患者常会感到骨关节酸痛、行走无力，亦有骨骼变形、容易骨折、皮肤瘙痒破溃等不适，严重影响其生活质量［3-4］。因维持性血液透析患者基本属于门诊患者，其长期透析所承受的心理压力及经济压力巨大，与其他住院患者在就医流程、心理特点、护患关系等方面存在较大差异，医护人员很难做到24h不间断护理。观察组ROD患者从准备、制定、实施及改进、监测及评价4个阶段进行的CNP护理，能提高患者对治疗的依从性，降低治疗费用，有效提高患者的生活质量。因此，为ROD患者实行CNP，从而改善相关症状，提高其生活质量，具有创新性及可行性。
3.2CNP用于ROD能降低患者治疗费用提高生活质量ROD是指慢性肾脏病时矿物质及骨代谢的异常，可发生于慢性肾病早期，贯穿于肾功能进行性恶化的整个过程，并随之进行性加重［5］。现代透析的目的，一是尽量提高透析患者的长期生存率；二是努力改善透析患者的生活质量［6］。因此，生活质量是评价长期透析患者健康状况与预后的重要指标。对肾性骨病患者实行CNP，为患者提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线，为门诊患者的护理提供一个新的思路，以解决对ROD患者难以护理的相关问题，从而提高患者对血液透析治疗的依从性，预防远期并发症的发生，降低患者的治疗费用，有效提高患者的生活质量。
3.3在血液净化中心实行CNP的重点在于对ROD患者进行有规划的护理干预，指导患者进行检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育目前国内CNP研究虽然较多，但多局限于在普通病房实行，于血液净化中心实行CNP护理的研究仍较少。因维持性血液透析患者基本属于门诊患者，由于长期血液透析治疗，昂贵的血液透析费用是血透患者的沉重负担，一旦无法支付治疗费用随时面临生命危险，各种急慢性并发症严重影响了患者的身心健康和生活质量。与住院患者在就医流程、心理特点、护患关系等方面均存在较大差异，而肾性骨病患者的主要症状可以通过日常临床护理和家庭护理来缓解，因此，为肾性骨病患者实行CNP，指导患者实现较好的临床护理配合家庭护理，更好地改善相关症状，降低治疗费用，提高其生活质量，为临床提供了一定的参考。
参考文献
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循证护理是伴随着循证医学的发展面出现的一种新的临界床护理模式，它既是一种新的思维方式，又是在这认识方式指导下为临床研究和实践提供科学的方法论[1]。 循症护理作为一种理想的实践活动，能最大限度地满足病人及家属的需求，同时将有限的医疗保健资源发挥最大价值。它是护理人员在临床中运用最新的证据对病人实施护理[2]。我院血透中心2007年1月至2008年10月将循证护理应用于50例血透患者的康复护理中，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
选取维持性血透患者50例，男30例，女20例，平均年龄51岁。导致肾衰竭的原因：慢性肾炎25例，高血压肾损害12例，糖尿病肾病8例，其他5例。透析时间1～48个月。
2 循证护理方法与步骤
2.1 成立循证护理小组:循证护理小组包括血透中心护士长、责任护士、专职康复护士各2名，接爱有关循证护理知识培训，达到以下目标：在作出临床判断时，学会查询研究证据、评鉴科研证据并利用科研证据，同时将所得到的科研证据与临床经验、病人需求结合，做出有效的科学的护理计划。
2．2 解决血液透析的健康问题，防止急性并发症的发生:血液透析是肾衰竭主要的替代治疗，随着科学技术的提高患者的生命周期得以延长。但在透析过程常发生低血压、肌肉痉挛、高血压、头痛、恶心呕吐等并发症。[4]对维持性血透患者而言，治疗的目的已不再是单纯的肾脏替代治疗延续生命，而是在此基础上获得更高的生活信心和质量。医务人员对血液并发症的充分认识和对并发证准确、及时、有效的处理，对提高患者的透析效果、缓解患者对血液透析的恐惧心理、降低患者的病死率是十分重要的。我们要帮助、指导透析患者在这个漫长的、终身的治疗中尽量减轻甚至消除心理负担，减少并发症，提高透析质量，建立信心，掌握透析自我护理的基本知识和方法，更好地配合治疗，尽快进入透析的康复中。
2．3 应用循证方法制定出透析患者康复的标准:血透患者的康复包括医学（自体）康复、心理康复、职业康复等三个方面的内容。(1)医学（自体）康复，指患者不存在尿毒症状态及透析引起的各类并发症的状态，社会生活完全可以自理，可以同正常人一样从事工作，并且有一定的运动能力。(2)心理、社会康复，指良好的治疗使血透患者对生活充满了信心，患者的心理状态好，不存在疾病的压力，认为自己不是患者，使他们具有参加工作的体力，能感受到工作的乐趣，消除悲观情绪，能经常参加一些社会和社交活动，了解社会、融入社会。(3)职业康复，指透析患者重新走上工作岗位，具有与正常人相同的工作权利，职业康复不仅能改善患者的情绪和心理状态，更能调节情绪，有利于疾病的治疗。
2.4 应用计算机网络检索相关文献，根据提出的健康问题确定检出限索关键词（血液透析、并发症，预防、康复护理），找出相关资料，用EBV的原则评价证据应用流行病学的评价方法，把搜集到的相关资料的真实性、可靠性及临床应用性等做出具体评价，获得最佳研究实证。
2.5 应用最佳证据，指导护理实践对透析患者康复护理提出康复的条件：(1)医疗保证：患者患病后能够得到及时、合理、充分的治疗是最重要的，也是最基本的医疗保证，同时，医务人员积极热情的态度，良好舒适的治疗环境也直接影响了患者的生存质量。(2)积极寻找家属及社会各系统对患者的支持：在疾病的早期，患者对疾病缺乏足够的认识，心理上存在很大的负担，家属应配合医务人员进行积极的疏导或承诺，给患者以精神和经济上的支持。(3)经济基础：血透患者治疗是一项长久和终生的治疗，患者家庭经济负担重，特别是自费患者，治疗费用高昂，家属心理负担沉重，社会的关心和家庭的和睦可为患者提供良好的心里支持，增强战胜疾病的信心。
2.6 根据透析患者康复的条件，制定护理计划实施的措施：(1)首先掌握患者的一般情况，通过交谈、沟通了解其心理和家庭情况，同时讲解有关疾病与透析方面的常识，指导患者控制饮食、自我护理以及家属对患者的呵护和帮助。(2)加强心理护理，由于角色的转变，患者往往经历了悲观失望-接受-认知-积极配合治疗的一个复杂的心理变化过程，医务人员从心理上安抚患者，并与家属、患者交流沟通，取得患者信任，了解透析的原理，接受长期血透的事实。(3)建立良好的护患关系：随着时间的推移和医务人员的积极努力，患者的疾病得到控制，特别是在接受正规的透析治疗4～6周后，患者的尿毒症症状明显改善，感觉像正常人一样，情绪随之稳定，医务人员进一步加强宣教，随时鼓励和关心患者，使患者获得心理上的认同感、归属感，心情舒畅，为疾病的康复，重新走上工作岗位提高基础。(4)提高透析质量：先进全面的医疗技术和设备，使患者获得高质量的血液净化治疗，在透析过程中要倾听患者主诉，尊重患者的意愿，合理用药，定期复查，防止各类并发症的发生。(5)营养管理：既能满足患者营养需要，而又不超出其排泄能力。合理营养可以降低营养不良造成的急慢性并发症，降低感染率，降低心血管并发症和透析中急性并发症的发生，同时能提高患者机体的免疫力，提高患者的自我约束能力，提高生存质量。(6)血管通路的自我维护和护理：健康通畅的血管通路是维持性透析患者得以有效透析，长期生存的基本条件，保护好血管通路，延长其使用寿命就是延长患者生命。医务人员指导患者自我护理，在操作过程中减少患者的痛苦，努力提高穿刺水平。（7）患者家属的积极配合和支持：患者家属主要是及时与医务人员沟通，合理配制患者饮食，督促患者卫生情况，理解同情鼓励患者。一个关心他的温馨家庭，是提高生活质量的根本。（8）指导患者动静结合：适当的运动可提高神经系统的调节能力，增强心肺功能，提高活动耐受能力，减少脂质蓄积；适当的运动和社会活动能使患者的身心得到平衡，有利于治疗，有利于康复。
3 体会
循证护理是指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎、明确、明智地将前者所能获得的最好研究证据，结合护理专业技能和多年的临床经验，同时考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，指定科学的护理措施［4］。 循证护理是现代医学的护理典范，应用于血透患者康复护理尤为重要：以循证护理为理论依据，对血透患者加强心理护理，建立良好的护患关系，合理营养管理和回归管理，建立有效的、科学的、长期的配和机制，利用先进血液净化技术和设备使每一位透析患者获得高质量的血透治疗，早日进入康复状态。
参考文献
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【关键词】尿毒症;血液透析;护理干预路径;作用
慢性肾脏疾病危及人民健康已经成为全球性医疗公共卫生问题，其中慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，尿毒症为慢性肾衰的终末期[1]。对此类患者往往需要通过透析操作来进行治疗，而其过程带有一定的风险性和复杂性，实施何种护理路径，采取什么样的护理程序及措施，使透析治疗前后更安全、更合理，这已经成为血液透析室转变的新型目标所在。我院近几年对于该类患者采取护理干预路径的措施，疗效甚好好，值得临床探讨比较，下面就此措施的开展及体会分析报告如下：
1资料与方法1.1 一般资料 选取我院血液透析室2012年9月～2014年3月实施透析治疗的72例尿毒症患者为观察研究对象，其中观察组（护理干预路径组）36例中，男性20例，女性16例，年龄50至66岁，平均58岁，病程2至6年，本组患者血肌酐平均值测得数为（778.8±26.4） μmol/L，合并高血压18例，高脂血症10例，糖尿病6例;对照组（传统常规透析护理组）36例中，男性18例，女性18例，年龄52至68岁，平均60岁，病程3至5年，本组患者血肌酐平均值测得数为（780.8±20.2） μmol/L，合并高血压16例，高脂血症8例，糖尿病7例;所有患者均结合病史、尿蛋白、尿沉渣、血生化检查确诊。两组在性别、年龄、尿毒症病程、合并疾病等方面均无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2临床概述 尿毒症是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。我国慢性肾脏疾病患者其中1%可能会发展为尿毒症，需要通过透析来维持生命。
1.3方法 1.3.1对照组 进行常规透析护理，主要为保持安静、加强基础护理;密切观察透析中生命体征变化（具体略）1.3.2观察组 进行护理干预路径实施，具体为：1.3.2.1基础措施 进行护理干预路径知识的培训，进行相关疾病宣传教育，指导健康生活方式，消除紧张心理，透析前注意补充蛋白质，控制摄入水量。向患者及家属介绍血透方法及注意事项，取得患者积极配合1.3.2.2准备工作 进行血液透析前的准备工作，查验设备、药品是否准备到位，将常用和急救用药准备好，如肝素、高渗葡萄糖注射液、地塞米松及透析液等1.3.2.3透析护理 透析实施时给予心电监护，动态观察血压、心率及心率变化，有意外情况及时停止透析，进行透析过程中需要防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，需行抗凝措施。对透析可能发生的并发症做好预先防止和判断，低血压采用序贯透析或高钠透析，心律失常者则应先期饮食控制含钾食物以防透前高血钾1.3.2.4心理舒适护理 尿毒症病人容易产生恐惧，应向病人及家属介绍血透方法及注意事项，进行心理护理，尽可能地减轻患者负担，积极配合进行透析护理
1.4效果评定 对两组患者的生存情况、GFR（ml/min） 、Scr（umol/L） 、临床控制率等各项数值进行评定，治疗12周后，对临床症状及各项指标进行检测， PR显效：症状明显改善。SCr下降≥30%，SD有效：症状得到控制PD SCr下降≥20%，无效：症状不缓解，甚至加重，SCr未下降或下降幅度≤20%。临床控制率为前二项相加。
2结果 表1护理干预路径在尿毒症血液透析病人中的效果观察[n（%）]
组别
显效
有效
无效
临床控制率
观察组（n=36）
20（55.55）
14（38.88）
2（5.55）
94.44%
对照组（n=36）
14（38.88）
8（22.22）
4（11.11）
88.88%
P<0.05
3.讨论
慢性肾功能衰竭实质是多种肾脏疾病发展到最后的共同结局，随着近几年高血压、糖尿病等基础疾病的增多，一些相关性的肾脏疾病也呈增长态势。尿毒症是病情发展到需要进行血液透析的终末期，患者往往有糖代谢紊乱、蛋白质代谢障碍等等一系列表现，数据表明我国每年死于尿毒症者约占人口的万分之一。尿毒症期肾脏的纤维化病理变化程度高达90%以上，临床一般应用透析治疗缓解患者出现的严重的电解质紊乱，早期综合治疗护理可使病人的生存期明显延长。
临床护理干预路径（CNP）是当前新型的护理模式，以时间为横轴，以诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对检查、治疗及护理等目标进行详细的描述说明与记录。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行护理工作[2]。血液透析是血液净化技术的一种，常规护理细节上不到位，我们对患者实施护理干预路径，明确护理的主要内容，把可能出现的并发症和透析过程中需要解决的问题，站在患者角度考虑，做好提前准备，使患者在心理、生理方面得到全面护理。
综上，护理干预路径在尿毒症血液透析病人中的作用显著，可以积极改善透析患者的预后，提高生命质量、减少并发症的发生
【参考文献】
关键词：优质护理； 临床护理路径； 血液透析
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0365-01
优质护理是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上，处处为病人着想，一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。优质护理让患者无论从身体上还是精神上都能达到最舒适的状态或降低其不舒适的程度。2011年5月～2012年8月对我院72例血液透析患者随机分为对照组和观察组，各36例，对照组采用传统的护理模式，观察组提供全程的优质护理，对患者实施从入院到出院的系统、动态、连续、有效而有针对性、预见性护理，使患者顺利进行血透，提高生活质量，延长患者生命，取得了满意效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组72例均为血液净化中心血液透析患者，其中男43例，女29例，平均年龄（48.29±26.71）岁；所有患者均经临床确诊，血液透析治疗≥2个月，每周透析≥2次，透析充分，病情相对稳定，无其他并发疾病。根据住院号随机分为对照组和观察组，每组36例。两组患者性别、年龄、体质、病情的轻重等方面比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2方法：两组均以整体护理模式为基础，对照组采用传统的护理模式，观察组采用全程的优质护理模式，包括改善透析室环境，为患者提供最优质的护理技术，采用临床护理路径实施健康教育对患者从生活上、心理上实施优质护理等。并制定了我院血透室优质护理服务检查标准，检查项目包括血液透析室布局20分，护理质量管理与岗位职责30分，医院感染管理20分，一次性消毒物5分，护士管理25分。
1.2.1改善透析室环境：我院血液净化中心面积近300平方米，宽敞明亮，温馨舒适，设施齐全，布局合理，流程规范。拥有8床双级反渗水处理系统，日本东丽血液透析机。血液净化中心采用先进的空气消毒机进行空气净化，配备中心供氧装置及负压吸引装置、视听装置、呼叫系统等，保证血液净化治疗过程安全、可靠。
1.2.2提供最优质的护理技术：以常规血液透析为基础，积极开展各种最新血液净化技术。采用最纯净的透析水、最高效的透析器、最精确的机器给患者最好的血液透析治疗。以精湛的医疗技术，先进的服务理念，为患者提供全方位的服务。在让病人得到充分的血液透析治疗的同时，认真指导病人如何进行正确的饮食治疗，建立健康的日常生活习惯及血管通路护理，使许多在我院进行血液透析的患者解除后顾之忧，生活质量大大提高。为此我中心开展了基础护理、特色服务和分层管理。
1.2.2.1基础护理：透析治疗前协助患者更换病服，帮助患者铺床罩；帮助、指导患者透析前的三短六洁工作；帮助患者透析治疗中的正确服药；帮助、协助患者透析治疗中的进食和饮水；辅助患者透析中的入厕；开展床边个性化的健康教育。
1.2.2.2特色护理：透析治疗期间实行无陪护制，保证透析治疗环境的清洁和安静；给每个患者发放基础护理包，将爱心捐助活动持久的开展下去；制作、发放透析内瘘穿刺患者的专用止血绷带；制作了透析治疗护理安全风险警示牌；为部分居住较远和生活困难患者提供免费车送服务。
1.2.2.3分层管理：实施了N0、N1、N2、N3、N4分层护理管理，明确了各层护士的岗位职责，让不同层级护士开始主动思考和钻研血液透析的操作技术，极大地提升了护理工作的效率和工作热情，为护士提供了一个充分展现自我专业价值的平台。
1.2.3临床护理路径实施健康教育：由专科医生、责任护士、透析护士、护士长和营养师在查阅文献的基础上，共同制定血液透析患者临床护理路径表，见表1。由责任护士与患者及家属进行交流，评估其对疾病的认知程度，根据患者及家属的文化背景选择适宜的方式进行。路径表放于患者护理病历内，责任护士根据路径表上的内容，反复进行评估一教育一评价，直至完全掌握。护士长每日查房时间按照路径表内容进行抽查，了解患者及家属掌握情况，督促责任护士落实和修订计划。出院后由透析护士按照路径表，根据患者透析时间继续采用电话回访的方式进行相关知识的教育（1次/周），并针对个别问题进行针对性的处理和指导；共性问题每月组织1次健康教育课堂集体讲解和指导，另外还通过电话随时接受患者及家属咨询，及时解决突发问题。
1.3评价指标：分别采用自行设计的调查问卷于临床护理路径实施6个月后调查患者健康教育达标率及患者满意度，并比较两组护理效果及并发症发生情况。健康教育问卷内容包括血液透析的目的、意义、相关并发症、干体重的控制、动静脉内瘘的自我护理注意事项、血管通路的维护、饮食指导、含钾食物的摄取及营养搭配、血液透析的认知及心理状态。满意度调查分为非常满意、满意、一般和不满意。
2结果
观察组患者在合理饮食、情绪稳定、管道通畅情况、健康教育达标率、满意度方面明显高于对照组，其并发症发生率明显低于对照组。
2.1对比两组患者护理效果及并发症发生率情况，见表2。
【关键词】 050011 石家庄市，河北医科大学第四医院
随着透析技术发展、干体重评估方法的日益完善及干体重的达标，使血透患者的生活质量及生存率明显提高。但由于各种原因特别是干体重不达标而致各种相关并发症时有发生，为了尽可能减少透析并发症的发生，提高患者透析质量、延长生存期、降低患者的医疗费用及再住院率。我血液净化中心对透析患者在透析前、透析中及透析间期采取了不同形式的、有目的、有计划的、 个体化的健康教育等护理措施， 取得了满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选用2008年6月至2008年12月在我血液净化中心行规律血液透析半年以上的，未实施规范化管理、个体化教育指导的92例患者，其中男43例，女49例；年龄23～86岁。为a组；2009年1月至2009年6月行规律透析半年以上的，在透析前、透析中及透析间期实施规范化管理、个体化教育指导的125例，其中男68例，女57例；年龄14～87岁，患者为b组；2组患者在年龄、性别比、文化程度、透龄、营养状况、血管通路、透析处方、透析不充分、对等方面差异均无显著性，并排除因其他原因造成高血压、低血压、心力衰竭、肌肉痉挛、恶心、出汗等，具有可比性。比较2组间的透析患者对疾病、透析及限水重要性的认识，对干体重达标的理解及液体依从性和透析相关的并发症的发生率。
1.2 健康教育方法
1.2.1 选择路径： ①对象：患者及家属。②方式：采用一对一的个性化和随机教育的方法，以口头讲解与文字描述相结合，示教与指导相结合，提问与讲解相结合，随访与指导相结合。制作《血液透析相关知识手册》、温馨提示卡、播放光盘等患者理解掌握。对老年患者及文化程度低、反应迟钝的患者进行反复讲解，运用浅显易懂的语言，比喻手法等不断强化。对文化程度高的患者，采用宣教与自学相结合的方法，赠给有关健康教育的书籍阅读，然后再提出问题进行答疑。同时有效利用家庭及社会支持，为患者营造良好的家庭休养环境，增强患者与疾病斗争的信心。③三级护理制：实行护士长、组长、责任护士三级护理制，根据感染筛查结果将患者分组，同1组患者相对集中在一个区域进行透析，每位护士负责1组患者，一年轮换1次。责任护士对所负责的患者每次血液透析前遵照整体护理程序对其进行评估，对现存的及潜在问题，提出护理诊断，制定护理计划，实施护理措施，定期评价护理效果。④整体护理教育内容：首先评估患者，为患者量身制定能够充分调动其积极性宣教方式。实施宣教措施，包括疾病和治疗知识、心态和应对方式的调整、饮食调整和体重控制、合理用药、自我监测等方面。⑤效果评价及反馈：对透析患者的干体重、日常生活，饮食、营养、治疗状况等方面进行综合评价，就存在的普遍问题进行重点宣教。最终将相关知识交给患者，提高患者的依从性，在治疗上由被动变。
1.2.2 实施健康教育
1.2.2.1 心理教育：由于疾病及经济等方面给患者及家庭带来很大压力，使大部分患者存在不同程度的心理问题，严重影响了患者的生活质量。因此，多与患者沟通，取得信任，建立良好的护患关系是非常重要的。沟通时多采取激励性语言，鼓励从事力所能及的有意义的活动。护士在透析过程中要仔细观察病情，询问及倾听患者主诉。在操作时严格遵守流程，减少透析中并发症发生。定期召开公休座谈会，介绍成功的范例或让乐观开朗的患者进行现身说法。逢年过节向患者发短信问好，解除患者的孤独寂寞感。注意做好家属的思想工作，使家属能够给患者提供情感及经济支持［2］。
1.2.2.2 认知指导：首先我们对入透析室的每位患者及其家属进行理解能力的评估，根据评估结果制定计划。介绍什么是尿毒症、透析的意义、干体重、为什么要限制饮食，体重增加过多对机体的影响,透析超滤为什么不宜过多过快、监测体重及控制体重增长的重要性等有关知识。最终达到患者了解疾病的相关知识及治疗目的、计划，能积极配合治疗。
1.2.2.3 合理膳食：血液透析患者的营养问题极为重要，营养状况直接影响患者的长期存活及生活质量的改善，根据病情指导患者及家属合理调配饮食。选择食物的种类，制订进食量及进水量，透析间期体重增加不超过（1.6±0.4） kg［2］，帮助建立合理的饮食结构。
1.2.2.4 控制血压和体重：高血压一直是透析患者死亡的直接原因之一［2］，可引起脑栓塞和脑溢血；体重的超负荷又可引起心力衰竭，因此，在透析间期对血压、体重的自我监测和控制是非常关键的。
1.2.2.5 加强医护患三者沟通：告诉患者每次血液透析前测量体重，测量前排空大小便、穿内衣裤测量体重。护士应对患者的衣服、饮食、大小便、 睡眠、血压等情况与患者进行沟通及评估有无水肿，特别对突然体重增长过多或过少的患者和血压波动较明显的患者应仔细询问，并及时向医生说明，重新评估干体重，确定超滤量。
1.2.2.6 指导患者建立病情观察监测表：记录每日的血压 体重、液体出入量，供医师参考。
1.2.2.7 预防感染：居室要保持清洁舒适，经常开窗通风。保持口腔清洁 ,加强皮肤护理 ,出现感染征象及时就医。
1.2.2.8 适当运动：适当的运动可以增加体能，改善睡眠，增强食欲。每次锻炼时间宜30 min左右，不可过长，如散步、骑自行车、练气功 打太极拳等，但禁止剧烈运动。
1.2.3 评价：结合在线血容量监测、生物电阻抗、中心静脉压及临床状况等，评估患者的干体重，每周小结、每月总结，对导致干体重不达标的原因进行分析总结，修改或重新制订健康教育计划。
1.3 统计学分析
应用spss 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对a组92例患者共行4 819例次血液透析，其中干体重认知率53例（58%）、容量性高血压83例次(1.72%)、心力衰竭37例次(0.77%)、低血压60例次(1.24%)、肌肉痉挛76例次(1.58%)、死于心脑血管事件的2例( 2. 2%)、再住院7例(7.5%)。b组125例患者共行7500例次血液透析，其中干体重认知率95例（76%）、容量性高血压为258例次(0.34%）、心力衰竭196例次(0.26%）、低血压386例次(0.51%）、肌肉痉挛397例次(0.53%）、死于心脑血管事件的1例( 0. 8%）、再住院8例（6.42%）。2组间差异有统计学意义（p＜0.05）。见表1，2。表1 2组健康宣传结果比较例（略）表2 2组健康宣传后发病情况比较例次（略）
3 讨论
干体重，也称理想体重或目标体重，是指患者体内既无水、钠潴留，又无脱水现象时的体重［3］。据报道临床有25%～50%血液透析患者存在干体重方面的问题，导致透析并发症的增加［4］。水负荷增加过多、过低或分布不平衡都会影响患者的生存质量［5］，表现为透析中或透析间期高血压、低血压、头痛、头晕、乏力、心慌、气短、呼吸困难、食欲差、恶心呕吐甚至营养不良，增加了住院率和病死率。延长透析患者的生命，降低并发症的发生率，使其回归社会，保持其干体重达标具有十分重要的意义。设置合适的干体重并及时适当的调整，干体重设置过高，造成患者体液超负荷而致高血压和心力衰竭的发生率明显增加。多项研究资料均表明体液超负荷是导致血液透析患者心血管事件发生的重要因素。干体重设置过低，可造成患者透析后期发生低血压和肌肉痉挛，使血液透析无法进行下去或终止本次透析。临床上评价干体重的方法较多［6］，有超声测定下腔静脉宽度法、血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法、在线血容量监测法、生物阻抗分析法、中心静脉压、放射学评估法等。如何评估干体重和干体重达标是血透工作的一个重要问题，因此我们根据患者存在的问题具体分析、解释、教育。提高患者的遵医行为，建立合适的饮食、饮水控制行为，将透析间期体重控制在理想范围。本研究表明，2组对干体重的认知情况差异有统计学意义(p＜0.05)，护理教育后透析并发症的发生率明显下降（p＜0.05）。通过健康教育强化患者对干体重的认知，饮食、水钠摄入的控制，透析间期体重增长维持在3%～5%。同时注意加强对年老、体弱、病重的透析患者的反复强化及监测生命体征。在调整干体重的过程中，应循序渐进，避免大起大落，每次透析时增加或减少200～500 ml超滤量［7］。
综上所述， 健康教育在血液透析患者干体重达标中起着十分重要的作用，它明显减少了因干体重不达标而致的透析相关并发症的发生率，避免和缓解了病情的发展，使患者对透析感到舒适、满意。
【参考文献】
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[关键词] 肾脏病；专业实践；血液透析；生活质量
[中图分类号] R714.285 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）03（c）-0135-03
目前全世界仍有80%以上尿毒症患者依靠透析疗法维持生命[1]，现代医学模式更重视提高患者的生存质量、增进人类身心健康[2]。如何提高透析患者的生活质量，减少透析并发症，使其能够参加适当工作，减轻社会、家庭负担已经成为当前的热点研究。对于维持性血液透析（HD）患者，生活质量是一个关键且不够确定的问题，教育程度越高，经济状况越好，家庭功能越好，其生存质量越高[3]。在我国，维持性HD患者生活质量（QOL）状况不甚理想[4]，影响因素多，营养不良、心理障碍、家庭缺乏支持等因素直接影响维持性HD患者的生活质量。本研究通过对血液透析中心护士的培训、考核、授权，将传统的医-患、护-患这种点对点的单向交流的护理模式，发展为医-护-患-家庭这种多向、互动、网络交互式的全责护理模式，以促进医、护、患关系的和谐，提高患者的生活质量和护士对工作的满意度，合理分配和利用护士资源。
1 资料与方法
1.1 一般资料
（1）选择2011年1～6月及2011年9月～2012年2月在本院血液透析中心行血液透析3个月以上的患者200例，其中男123例，女77例，平均年龄（50.86±17.08）岁。患者病情稳定，无严重并发症，智力及回答问题正常。（2）选择2011年1月～2012年2月在本院血液透析中心工作的护士20名。
1.2 护理方法
（1）根据RNPPM的理论框架，建立由导师、护士、营养师等共同组成的合作团队，设计出一套适合HD中心的医-护-患-家庭这种多向、互动、网络交互式的全责护理干预方案。方案的核心是护士与患者、家属的和谐护患关系。（2）制定导师计划。由专科医生、护士长、资深专科护士通过一对一培训、集体培训、分层次培训、层级式指导等培训方式对护士进行全面、统一、标准的全责护理专业培训。.培训内容包括专业理论、专科操作、个体化护理的实施方案、责任心、协作能力和沟通技巧，并进行考核。护士合格后，成为责任护士。在责任护士护理自己的全责患者时，导师要进行授权、规范管理。（3）责任护士依据全责护理方案对HD患者实施个体化的全责护理。
1.3 临床评价指标
（1）应用36项简易的健康调查问卷（SF-36）[5]评价患者生存质量，计算躯体功能（PF）、躯体角色（RP）等8个维度的得分，得分高说明健康状况好。（2）症状自评量表（SCL-90）[6]主要从躯体化、强迫、抑郁、敌对、焦虑等5个方面进行评分，采用五级评分（0～4），3分视为存在心理障碍。（3）用家庭关怀指数（APGAR）问卷进行测评，（APGAR）问卷共5个题目，每个题目代表一项家庭功能，经常（2分），有时（1分），几乎从不（0分），0～3分为家庭功能严重障碍，4～6分为家庭功能中度障碍，7～10分为家庭功能良好，得分越高说明家庭功能越健全。（4）引用基于Kanter结构授能理论的工作效能条件量表（CWEQ-Ⅱ），该量表包括机会、信息、支持、资源、正式和非正式六项，共21题。采用LIKER5级评分法，分值越高代表授能水平越高，总共分值范围是6～30分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件包进行处理，数据用（x±s）表示，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在应用肾脏病护理专业实践模型后，维持性HD患者的生活质量指数明显提高，与应用护理模型前比较，8个维度得分差异均有统计学意义（P < 0.05），表1；心理状况明显改善，与应用护理模型前比较，躯体化、强迫、抑郁、敌对、焦虑5个方面的评分差异均有统计学意义（P < 0.05），见表2；家庭关怀度指数明显升高，与应用护理模型前比较，5个维度得分差异均有统计学意义（P < 0.05），见表3；护士的工作有效条件增高，与应用护理模型前比较，6个方面的评分差异均有统计学意义（P < 0.05），见表4。
3 讨论
血液透析是终末期肾病患者维持生命的方法，随着医学的发展，血液透析技术的不断完善，较长的生存时间和较好的生存质量是患者的最大愿望[7-8]，而做好血液透析的全方位护理，使患者能够主动配合治疗，延缓病情的进展，延长生存期，提高患者的生活质量[9]。本研究通过对血液透析中心护士的专业理论、专科操作、个体化护理的实施方案、责任心、协作能力和沟通技巧等方面进行培训、考核、授权。全责护士明确了自己的角色和责任，能协调、熟悉、了解患者。通过网络交互式及定期举办血液透析讲座等方式，针对维持性HD患者营养不良、生活质量低、心理状况差、家庭支持少等问题对患者及家属实施：（1）从生活方式、卫生习惯、营养支持等方面进行健康宣教。（2）做好心理护理，调动患者的主观能动性，消除负性情绪。（3）及时与患者家属进行沟通，做好患者家属的健康教育和对患者病情的认识，同时强调家庭的不可替代性。护士自始至终坚持参与患者及其家属整体护理的过程管理，在工作中努力发挥他们的最大潜能，主动利用她们的知识和技能为患者提供更好的护理服务。
从研究结果表1～4可见应用肾脏病护理专业实践模型后维持性HD患者的生活质量指数明显提高、心理状况明显改善、家庭关怀度指数明显升高；护士的工作有效条件明显增高，P值均< 0.05。同时也提示了该研究能为血液透析护理人员提供良好的护理指引，并全面提高护士的整体素质，使广大血液透析患者得以接受更高质量的护理服务，减少住院次数和住院天数，提高生活质量，减少透析并发症，延长生命，减轻家庭和社会负担，从而为建立良好的护患关系打下坚实的基础，同时为相关护理研究领域提供一定的理论依据。
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文章编号：1003-1383(2011)06-0784-03 中图分类号：R 459.404.4 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.049
血液透析（Hemodialysis，简称血透）是目前急、慢性肾功能衰竭及其他危重疾病的主要治疗措施之一，尤其是慢性终末期肾脏病的主要替代疗法。随着透析技术水平的提高和设备的改进，透析患者逐年增加，生存时间也越来越长。由于血液透析存在一定的并发症，同时受到疾病本身的影响，血透患者普遍存在较为严重的心理问题，对其生活质量产生严重的影响。疾病不确定感是指患者缺乏确定与疾病有关事物的能力，易在其无法对一件事物给予一个特定价值，而且不能准确预测该事件结果时，疾病不确定感就会产生，而且疾病不确定感越高，焦虑水平就越高［1，2］。疾病不确定感应用于其他疾病研究较多［1，3］，应用于血液透析患者尚未见有报道。因此，笔者对血透患者疾病不确定感进行调查，旨在探讨相应措施，以降低血透患者疾病不确定感，提高其生活质量。
对象与方法
1.调查对象 选自2011年7月到我院进行血透患者50例，其中男36例，女14例；年龄27～72岁，平均41.4岁；职业：农民20例，工人14例，教师、无职业各5例，公务员、职员各3例。学历：小学7例，初中17例，高中10例，中专、大专各3例，本科9例，博士1例。基础疾病：慢性肾功能衰竭尿毒症36例，急性肾功能衰竭8例，重症急性胰腺炎4例，腹部手术后2例。透析次数：透析次数最少5次，最多98次。
2.调查方法 应用中文版Mishel的疾病不确定感量表［4］，该量表信度Cronbach’sα为0.65～0.95，是目前国内外使用最广泛的测定不确定感的量表，共有4个维度33条目，即不明确性（13个条目）、复杂性（8个条目）、与疾病相关的信息缺乏或不一致性（7个条目）、不可预测性（5个条目）。分数越高，不确定感程度越高，32.0～74.7分为低水平，74.8～117.4分为中等水平，117.5～160.0分为高水平。由调查者承担本调查的全部工作，采用非随机抽样法选择符合条件患者进行调查。血透患者具备条件为：神志清醒，有独立填表能力，能了解调查的目的，愿意配合。发放问卷前，向被调查者解释调查的目的、意义，在征得患者同意的情况下，采用匿名的形式填写问卷，统一指导语，对不同患者提出问题的解答保持一致。
结 果
血透患者疾病不确定感情况：本组患者的疾病不确定感总分为82～128分(106.02±12.5)分，处于中等水平38例（76%），高水平12例（24%），说明血透患者疾病不确定感处于较高水平状态。在4个维度中，每个维度平均总得分由高到低依次为：不可预测性（3.66分），不一致性（3.52分），复杂性（3.22分），不明确性（3.01分）。得分最高的5个条目分别是：第33条“医生和护理人员对于治疗的说明，我可以听得懂”（ 平均4.5分），第31条“当我有需要时，护理人员总能给我帮助”（ 平均4.28分），第16条“由于我的病情难于预料，使我无法计划未来”（平均4.18分），第30条“我能够预计生理上的痛苦，知道它何时会好转或转坏”（平均3.9分），第9条“我的症状持续出现难于预料的转变”（平均3.82分）。
讨 论
疾病不确定感受诸多因素的影响，如对疾病相关事件的熟悉程度、希望与现实的吻合度、患者的认知能力、受教育的水平、可获得的社会支持和可信赖的专家等［5］。本调查结果表明，血透患者均存在中等以上的疾病不确定感，其不确定感主要来自不可预测性，单题平均得分为3.66分，其次为不一致性（3.52分）。得分最高的前三项分别为“医生和护理人员对于治疗的说明，我可以听得懂”（ 平均4.5分），“当我有需要时，护理人员总能给我帮助”（ 平均4.28分），“由于我的病情难于预料，使我无法计划未来”（平均4.18分）。这与本病不断接受血液透析治疗，治疗相对复杂，要求患者配合程度较高，如控制水、盐的摄入，坚持就诊、用药等，对患者的生活习惯也需作相应的调整，而预后又难于预料；血透又存在一定的并发症及风险，需要从医护人员不断获得相关信息等因素有关。
有研究表明［6］，部分年青血透患者由于等待肾源及对未来的不确定，对疾病预后的不确定感非常强烈，易产生焦虑、抑郁、失落、沮丧等情绪。疾病不确定感对患者的影响是多方面的，它可通过改变患者的心理调节能力和应对能力来增加其在患病过程中的压力，从而影响患者的心理状态、适应能力、康复进程和远期存活率［3］，进而影响血透患者的生活质量。接受血透治疗的患者不仅是为了延长生命，更重要的是提高其生活质量。血透患者疾病不确定感处于中等以上水平，对护理工作有重要的启示。
对如何降低患者的疾病不确定感，我们认为护理人员应做到以下几点：①及时评估其疾病不确定感水平及来源，并根据不同患者的评估结果，制定相应的健康教育计划，及时、不断地提供疾病相关信息支持、解答、分析等；②指导不确定感问题的解决方法，降低来自各方面的压力，帮助患者适应角色转换，提高心理防卫及调节能力；③及时与患者的社会支持系统沟通，充分调动、发挥社会支持系统的作用，良好的社会支持可增强患者对生活的期望，提高患者自尊感受，直接或间接降低血透患者疾病不确定感。这样才能降低血透患者的疾病不确定感，提高应对疾病的能力，改善心理状况，提高患者的生活质量。
参考文献
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【关键词】 血液净化； 责任制护理； 优质护理服务；满意度
作者单位：453400 河南宏力医院血液净化室 我科于2009年7月起成立责任制护理小组，实行护士长一责任组长一责任护士的垂直管理，使护理质量责任人由护士长扩展到任组长和护士，并强化了各岗位职责，全面提高了护理质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 常规血液透析固定患者110人，分为两区，设为4区和5区，每区55人，每区设一名组长和其他七名护士。每区设置十台血液透析机，编号1~10，1~5为一个责任区，6~10为一个责任区，每个小责任区有3名固定护士在该区上班，负责该患者的患者管理与宣教，其中有一名经验较丰富的老师进行指导协调工作，并及时把患者的情况汇报给组长或责任总护士，给予及时有效地处理。平均每人有9名相对固定的患者进行跟踪指导管理。
1.2 方法
1.2.1 实施方法 ①学习、领会“优质护理服务示范工程”精神，明确责任护士职责，每月组织学习1~2次，制定详细的透析患者健康教育计划，并有责任护士定期周期性的宣教。②改革护士分工排班模式，落实责任制护理改革传统的护理排班模式，按护士职称高低、力量强弱搭配合理排班，实行小组责任制护理实施了护士弹性排班，保证护理工作在最繁忙时段的人员、质量和安全。落实责任制护理管理，护士分管患者做到分工明确，责任到人。如血液净化室有20个透析单元，护士19名，除护士长、主班护士和病区值班护士，其余16名护士参与负责“包干”患者。透析单元分为两区4组，每区10个透析单元,每区8人(由1名组长及7名责任护士组成)，每小组3名责任护士，剩余2人作为机动调配人员机动人员与责任护士1~2月调换一次。每日两班患者，每班治疗有四名责任护士完成，其中有一名组长或年资较高的护士担任责任总护士，负责科室工作的协调。③透析患者定区定机，110名患者分为两区，每区的55名患者又分为两组，分别在各区的1~5责任区和6~10责任区内做治疗。每个责任组有三名相对固定的责任护士对该责任组的患者进行健康宣教，每名责任护士有自己的固定患者群进行管理，每组护理人员长期为一组患者服务。当责任护士不在岗时，由所在组的护理组长或其他责任护士代管。责任护士在工作中落实整体护理，把生活护理、病情观察、对患者的治疗、康复以及健康指导融为一体，为患者提供全面、全程的护理服务。护理组长除担负责任护士工作外，还负责所在组的护理质量检查和对年轻护士的指导。在对护理组长、责任护士、主班护士、治疗护士确定职责分工后，根据科室多数护士(>85％)的意愿和患者的需求，调整护士排班模式。④责任护士提供全程、连续、无缝隙的人性化护理服务，作为首次接诊护士微笑迎接患者入科室，由责任护士带患者熟悉科室治疗环境，介绍住院制度、介绍管床医生及正在开展的“优质护理服务示范工程”活动等，通知管床医生，待医生作出诊疗计划后，制定透析处方后，责任护士在第一时间内执行医嘱。在患者上机后，对其进行首次的专科宣教，患者的任何疑问责任护士均在第一时间内予以解答。患者在治疗期间有责任护士全程进行病情的观察评估，进行有效及时的巡视，发现问题及时报告给当班医师进行处理。患者离开前给予科室名片，便于患者在需要时进行24 h的咨询。⑤注重人文关怀，为患者提供人性化的护理服务。作为一所县级医院，面对的人群大多是周边的布衣百姓，透析已经成为其难以承受之重。在“创建优质护理服务示范工程”活动中，得到集团公司及医院的大力支持,每个透析单元的床头均安装有一台电视，提供了患者的配餐间，给予回家不方便的患者提供了惠民病床，此外，对于长期透析的患者给予爱心救助，每次透析发放100元爱心救助金，每年一次肾友会增进病友医患之间的交流，促进了医患之间的和谐，对透析较好的患者进行鼓励，组织一些户外活动，引领他们回归社会，重拾生活的希望。
1.2.2 评价方法 每月发放护理部制定的护理满意度调查表，护士长填写护士职业生涯规划评价表，护士长每月针对110多名患者在透析期间随机发放问卷对责任护士工作进行评价，并现场收回，患者满意度达100%。此外，对患者对健康宣教的内容进行抽查考核，包括内瘘的护理，导管的护理，饮食护理，用药指导,遵医行为，血液净化室制度，干体重及透析充分性，运动指导，心理护理，常见并发症的预防和护理等方面进行考核，反馈责任护士的宣教效果。科室质控小组对责任护士的宣教单进行跟踪，反馈敦促宣教进度。
2 结果
2.1 责任制护理在血液净化开展以来，有利于优质服务的开展，患者的满意度达99.7%，提高了患者的遵医行为及顺应性，有利于各项治疗工作的开展，患者的一般状况的到了改善，提高了生活质量和自我管理能力，对疾病的认识提高了，对生活的态度更加积极乐观了。
摘要目的：探讨授权管理对血液净化患者自体动静脉内瘘自我维护的影响。方法：将血液净化中心护理人员分为5个管理小组，分别为科研组、动静脉内瘘组、护理文件组、消毒隔离组、技术操作组，对其适当授权，以动静脉内瘘组为例，选择在本科室进行维持性血液透析（HD）患者动静脉内瘘各150例，比较授权管理前后患者对护士的满意度及自身护理能力。结果：实行授权后HD患者对护士满意度、內瘘自我护理能力、内瘘知识知晓、治疗依从性高于授权前（P<0.05）。结论：适度的授权管理能激发护理人员的潜力，提高HD患者內瘘自我护理能力，延长自体动静脉內瘘的使用寿命，增强团队合作意识，全面提高护理质量。
关键词 授权管理；血液净化；动静脉内瘘doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.061
授权是指领导者授予下级一定的权力与责任，使下级在领导的监督下有适当的自主权、行动权和决策权［1］。授权管理是以保证医疗安全为前提，最大限度地发挥授权对象的能力［2］。血液透析（hemodialysis，HD）是终末期肾（endstagerenaldiseae，ESRD）患者的主要替代疗法，而血管通路是进行血液透析必不可少的前提条件，是HD患者的生命线，动静脉内瘘已成为目前最常用的血管通路，在我科使用动静脉内瘘（简称内瘘）行维持性血液净化患者占85％以上。因此，护理人员既要有精湛的专业技术保护这条生命线，还应该积极开展健康教育，让患者学会自我保健。自2013年1月起，我院血液净化中心将授权管理方法应用在护理工作中，效果良好，现报道如下。
1资料与方法
作者单位：221009徐州市江苏省徐州市中心医院血液净化中心
祝二娟：女，本科，副主任护师
通信作者：董立杰
1.1临床资料选择2013年1~6月在我院血液净化中心进行血液净化患者150例为对照组，其中男74例，女76例。年龄17~88岁，平均（50.5±4.5）岁。选择2013年7~12月我院血液净化中心进行血液净化患者150例为观察组，男73例，女77例。年龄17~87岁，平均（50.2±4.5）岁。所选病例均为碳酸氢盐透析液，3次/周，4h/次。两组患者性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组患者采用传统随机健康教育方式，并进行评价。观察组采用授权管理，由动静脉内瘘组建立责任护士-护理组长-护士长三级质控体系，责任护士实施针对性健康教育，采用口头教育、文字教育（宣传书册、健康教育卡片、杂志）、形象教育、示范教育，动静脉内瘘成功的患者示范等形式分阶段有计划地实施健康教育。
（1）术前健康教育。术前2d由责任护士运用案例、图册、幻灯模型等形式，采用面
对面示教方式进行一对一教育和指导，并示范术后术侧肢体的摆放位置。
（2）术后健康教育。术后指导患者观察切口敷料，保持敷料干燥平整，抬高术侧肢体20°~40°，保持肘关节>90°制动状态，睡眠时禁止患侧卧位、手枕，避免患肘受压，观察皮肤颜色、温度、肢体有无肿胀、感觉及手指活动情况。
（3）健手操训练。术后第2天开始指导患者循序渐进地做握拳、握球运动，促进内瘘发育，每日3次，每次约15min。（4）内瘘的自我监测方法。用非瘘侧示指和中指并拢触摸内瘘血管。成功的内瘘能触及震颤和听到血管杂音。如果不能触摸血管通路应侧耳倾听杂音。如发现内瘘的血管震颤减弱或消失，吻合口处触摸不到搏动提示内瘘堵塞，应立即到医院就诊，进一步检查治疗。
（5）透析后压迫止血。压迫止血力度以不渗血及触及有明显血管搏动或颤动为宜，一般压迫止血时间10~20min，前3次使用的内瘘以手指按压为宜。正确松解止血带的方法，如果松开后仍然渗血，应立即包扎，出血量较多时，应立即回血液净化中心处理。（6）动静脉内瘘的自我护理。注意保持内瘘侧肢体清洁卫生，避免手术切口及内瘘穿刺部位感染。造瘘侧肢体避免穿紧袖衣服，不戴手表，不提重物，不手枕，禁测血压、输液、输血、采血等操作，内瘘处戴护腕。保持术肢血液循环，防止指端肿胀及内瘘阻塞［3］，责任护士电话随访每周1次，持续3个月，以后每月1次，持续6个月。告诉患者如有特殊情况及时电话咨询责任护士，或回血液净化中心就诊。
1.3评价方法比较两组患者对内瘘维护的认知程度、对内瘘维护知识知晓程度和对护理人员护理服务满意度。在患者每次来血液透析时，责任护士主动与患者沟通，采用问答方式确认患者对内瘘知识认知程度，每2周由护理组长进行抽查，评价患者对宣教知识掌握及理解程度，并根据患者提出问题进行再次解答。每月由护士长对患者进行不定期检查，科室采用自行设计的调查表，由护士长和责任护士对两组患者分别进行测试，护士长实时监督，做到抽查与全面检查，随机与定期检查相结合，抽查针对问题及时整改。
1.4统计学处理采用spss10.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者对护士满意度及自我护理能力比较（表1）
2.2两组患者健康教育相关知识掌握情况比较（表2）
3讨论
顺利进行血液透析的基本保障是建立动静脉内瘘［4］，保护好内瘘除了医护人员的精心治疗和护理外，更主要是靠患者自己对维护内瘘知识的掌握和实施。特别是门诊透析患者，间歇期在家度过，应该让患者及家属积极参与，掌握防止和清除这些因素造成不良影响的方法，提高患者自我保健意识和能力［5］。传统的健康教育存在的问题是绝大多数护理人员未接受有关的健康教育课程系统规范的培训，宣教内容容易受人为因素影响，护理人员相对不足，用于宣教的时间相对减少，因而影响宣教效果。同时，患者对宣教知识的内容需求存在差异性，少数患者身体状态不佳，情绪不稳定时，被动的健康宣教不易被接受，使宣教效果不理想。
实施授权管理后，科室的护理质控工作分别由5个护理小组承担，此行动能有效地使全体护士积极参与到科室的管理中，改变以往护士长的个人行为，使护士的群体行为也能参与到护士长管理中。表1，表2显示，授权后护理人员的服务意识增强，患者对护理人员的服务满意度显著提高，患者对内瘘维护的健康教育相关知识的了解及自我管理意识大大增强，在自我护理及家庭护理中减少随意性和盲目性。传统护理服务只是局限于医院，随着医学模式的转变，电话回访使医疗服务从院内延伸到院外，本研究针对观察组在透析间期给予电话回访，保证了健康教育的延续，回访过程中按每例患者实际情况制定个体化的回访教育计划，有针对性的解决问题，为患者提供了连续性医疗服务。
总之，实施授权管理后，患者对护理人员的服务满意度提升，对内瘘维护意识和自我护理能力增强，护理人员充分发挥潜能，发扬团队精神，全面提高护理质量。
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关键词：循证护理；糖尿病肾衰；血液透析休克
糖尿病肾衰是糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）的终末期表现，也是最为严重的一种糖尿病并发症。糖尿病肾衰患者病情发展迅速，如不及时治疗会进展为尿毒症期，严重危及患者生命[4]。对于该病的治疗，现多采取透析治疗的方式，但血液透析会带来多种并发症，透析休克就是其中较为严重的一种。因此，减少糖尿病患者透析休克的发生率对患者的治疗尤为重要。本次研究通过对比实施循证护理模式和常规护理模式后的治疗效果，来探讨循证护理模式在预防糖尿病肾衰患者血液透析休克临床应用中的价值，报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2010年9月～2012年11月收治的68例糖尿病肾衰行血液透析的患者，其中男38例，女30例，年龄41～83岁，平均（56.8±7.2）岁。经影像检验和化学检验，所有患者均符合糖尿病肾衰竭指标，其中43例患者出现运动后尿蛋白排量增高，影像检查肾小球结构损害，属于第二期糖尿病肾衰；25例患者持续尿蛋白升高，属于第三期糖尿病肾衰。根据随机原则分为观察组和对照组各34例，入院时两组患者性别、年龄、病程等一般资料对比无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法[2] 对照组患者实施一般护理干预，观察组患者实施循证护理干预，比较两组患者经透析治疗后休克的发生率。观察组循证护理方法如下：
1.2.1循证问题 ①患者进行透析前胰岛素使用情况分析；②患者实施透析治疗后发生休克的原因；③血液透析后如何保持患者的血糖浓度；④血液透析时如何控制水和钠的摄入量；⑤透析后对患者营养的护理。
1.2.2循证支持 针对提出的循证问题，通过查阅相关书籍及应用网络检索，组织护理人员学习和分析，找出护理工作中应该解决的问题，为临床护理提供帮助。同时对患者的病情和病史进行分析，制定符合患者需求的合理护理方案。
1.2.3循证应用 ①保持患者透析后血糖浓度，在透析前停止胰岛素注射，透析后给予50%葡萄糖滴注，鼓励患者进食，维持血糖浓度；②透析过程中严密观察患者情况，多与患者耐心交流，消除其顾虑，鼓励患者配合治疗。③加强对透析患者的血管护理，鼓励患者多做握拳运动，促进血管扩张，减少并发症的发生。④询问患者的饮食状况，评价其营养状态，叮嘱患者进食低盐、优质蛋白、维生素含量高的食物。
1.3统计学分析 对本临床研究的所有数据采用SPSS17.0进行分析，对计数资料采用x2检验，检验水准设定为a=0.05，当P
2 结果
两组糖尿病肾衰患者实施透析治疗后，观察组出现休克2例，发生率23.53%；对照组出现休克8例，发生率5.88%，观察组对透析休克护理干预明显好于对照组，两组对比差异有统计学意义（P
3 讨论
循证护理学是指护理人员准确的应用所学的研究证据，结合自身的专业技能和临床经验，并考虑患者的意愿和价值，制定出适合患者病情的护理计划，并采取相应的护理措施。从而达到预防疾病、提高生命质量和促进健康的目的[1]。
糖尿病肾衰是临床常见的一种糖尿病并发症，患者往往需要通过血液透析的方式来减少对身体的损害。而血液透析期间，患者出现多种并发症，其中休克是较为严重的一种，严重威胁患者的生命安全。因此，如何减少糖尿病患者的透析休克发生率，是临床护理工作的重点[3]。
本研究通过对比循证护理和常规护理对预防糖尿病肾衰患者血液透析休克的效果，发现两组糖尿病肾衰患者实施透析治疗后，观察组出现休克2例，发生率23.53%；对照组出现休克8例，发生率5.88%，观察组对透析休克护理干预明显好于对照组（P
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