时间：2022-04-06 23:02:06
⒉非工作人员未经允许禁止入内，患者进血透室前***，换托鞋。
⒊血透室内禁止吸烟，禁止随地吐痰，保持室内整洁、肃静。
⒋严格区分清洁区、污染区、无菌区严格执行血透室消毒隔离的原则，坚持传染病人专机透析，分池复用原则。
⒌爱护血透室内物品，并禁止外借，特殊情况必须经护士长同意，科主任批准。外出抢救所带仪器，由出诊医护人员负责，保管。
⒍做好患者的宣教工作，及健康指导文明礼貌热情周到的为患者服务。
⒎合理安排患者透析时间，并通知患者本人所在科室，对透析病人做详细登记。择期透析的患者若想更改透析日期，提前一天联系，需急诊透析患者所在科室值班医师与血透室联系，血透室工作人员做好透析安排。
⒏准备好透析物品，透析机，血透室药品、物品、仪器放在固定位置，透析机设专人保管维修，并做好维修登记。以保证透析顺利进行。
⒐透析结束后，即进行透析器、血管路的复用。整理用物，清洁消毒透析机，每日紫外线消毒透析室、治疗室，透析治疗准备室，每次两小时并登记。
⒑每周彻底清扫，每月大消毒透析机及管路，定期消毒反渗机，每月做细菌培养一次(包括空气、反渗水、透析器、血管路等)。
中心采血室工作制度
⒈采血室护理人员在护理部、门诊部的领导下，按岗位责任制工作，并应掌握岗位职责内容。
⒉熟练各实验室的采血要求及标准，严格按其规范采血，以保证化验结果的准确性。
⒊负责全院各实验室门诊病人的采血，报告单的管理与发放。
⒋采血后的标本、申请单、收据按各实验室分类，由各实验室派专人到采血室领取标本，并行严格接收核对。
⒌根据病人的具体情况正确评估，做好健康教育。
⒍严格执行查对制度及消毒隔离制度，防止差错及交叉感染的发生。
⒎严格遵守劳动纪律，坚守岗位遵守本室采血时间，保证标本及时采集。
血透室护理工作计划范文二20xx年血透室护理工作要以优质护理服务为核心，本着“以病人为中心”的服务理念，围绕医院的发展规划，不断提高病人满意度及社会满意度。现制定20xx年工作计划如下：
一.进一步规范规章制度
1、严格执行各项规章制度、工作流程、操作流程，确保护理安全。
2、加强演练透析透析室各项应急预案，必须做到人人都能熟练掌握。
3、建立科室内质控小组，加大自查力度，发现问题及时改进，定期查找护理隐患并进行分析反馈。
二、血透室将全面开展优质护理，并将优质护理落实到实处
1、加强患者的健康宣教，针对患者的文化程度、接受能力采取不同的宣教方式。如：图片、书面、口头等等。
2、加强随访工作，要求责任护士应对自己负责的病人每月必须进行一次电话随访，了解患者的病情动态，提高患者的满意度。
3.加强急救药品及抢救仪器的管理工作，每周认真核对发现问题及时维修，保证抢救物品处于完好备用状态，发现问题及时维修，护士长每周检查并记录。
三、加强院内感染管理，认真做好消毒隔离工作
1、每月定期监测透析用水，每季度定期监测透析用水内毒素。并根据每月监测结果，提出持续改进措施。并每月进行小结、每半年进
行一次总结。减少医院感染事件的发生，保证患者的安全。
2、加强手卫生规范的培训，对护理人员将进行手卫生的操作培训，并使其转换成一种意识，杜绝医院感染事件的发生。
3、加强医疗垃圾废物的管理，严格遵照医疗垃圾废物管理条例对医疗垃圾废物进行分类、毁形及转运。
四、加强护理人员专科知识学习，提高护理人员的整体素质
1、加强护理人员考试考核，要求理论考试合格率95%、护理技术操作合格率95%。
2、加强和落实血液透析规范操作流程，严格按流程进行各项技术操作。
摘要:目的探讨追踪方法对血液透析患者医院感染和临床护理效果的影响。方法选取2014年6月－2015年6月我院实施追踪法前收治的血液透析患者116例和2015年7月－2016年7月我院实施追踪法后收治的血液透析患者116例。比较两组患者的感染分布、医院感染管理质量得分和临床护理效果。结果实施后8例（6．88％）患者发生医院感染，低于实施前19例（16．36％），差异有统计学意义（P＜0．05）；患者医院感染的主要发生部位分别为呼吸道和皮肤。实施后医院感染管理质量得分、患者的临床护理效果均高于实施前，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论追踪方法能够降低血液透析患者医院感染率，提高医院感染管理质量得分和患者满意度，可作为血液透析病区常规的感染控制方法推广运用。
关键词:追踪方法；血液透析；医院感染；护理管理
血液透析是临床中广泛应用的血液净化技术，但由于血液透析患者的免疫功能较差，身体在发生炎症反应时免疫能力和应激能力较弱，因此血液透析治疗患者易发生医院感染，有效的医院感染控制方法对患者的治疗效果产生重要的影响［1］。追踪方法是近年来在医院感染控制评审中广泛使用的新方法，其核心是以患者为中心，对患者就医过程进行系统评价，分析各专业和各部位之间的合作是否满足患者的就医需求，以期能为患者提供高标准、高质量的医疗服务，确保医院评价的公正、客观和公平，并不断改进医疗质量［2］。笔者就追踪方法对血液透析患者医院感染即临床护理的影响进行探讨，以期能为后续临床研究提供参考。现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
将2014年6月－2015年6月我院收治的116例给予常规医院感染管理方法的血液透析患者设为对照组；将2015年7月－2016年7月我院收治的116例血液透析患者设为观察组，实施追踪方法。观察组116例患者中，男性69例，女性47例；年龄为18～79岁，平均年龄（43．85±9．56）岁；长期置管54例，置管时间为1～5年，平均（2．80±0．42）年；透析时间为2～10年，平均（6．03±0．12）年。对照组116例患者中，男性65例，女性51例；年龄为19～81岁，平均（44．76±9．16）岁；长期置管56例，置管时间为1～5年，平均（2．65±0．78）年；透析时间为1～10年，平均（6．42±0．47）年。纳入标准：（1）年龄≥18周岁的患者。（2）全身各处均未合并医院感染的患者。（3）自愿参加就本项研究并签署知情同意书的患者。排除标准：（1）合并严重的免疫抑制的患者。（2）哺乳或妊娠期患者。（4）严重的精神疾病患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1常规医院感染管理方法
按照三级医院感染控制常规管理办法进行质量评价、知识培训、物品消毒和质量评估。
1．2．2追踪法医院感染管理方法
1．2．2．1成立质量评价小组
由3名科护士长和2名医院感染管理专职人员组成追踪方法质量评价小组，所有小组成员均接受过追踪防范基本原理和应用的培训及学习，并参加省级医院或国家培训获得评审员资格。
1．2．2．2制定医院感染质量评价要点
依据“三级医院评审标准”和“血液净化标准操作规程”制定评价要点。（1）手卫生：手卫生依从性调查和相关知识考核。（2）医院感染管理质量：包括物品管理、人员管理、环境管理、消毒隔离、监测等。（3）多重耐药菌管理：包括合理使用抗菌药物、微生物送检、患者隔离、遵守无菌操作原则、手卫生、患者物品管理、医疗用品管理、医疗废物管理、环境管理、相关知识考核等。（4）医院感染知识培训：人员包括护士、医生和技师，内容包括法规、法律、应急预案、医院感染相关知识、本院流程和相关制度等。（5）医疗废物管理：包括医疗废物的分类收集、暂存、转移、处置、交接、职业防护等。
1．2．2．3追踪检查
采用查看现场、查阅资料、考核医院感染知识、访谈人员、追踪患者、系统追踪等方法进行评价，同时将系统追踪和个案追踪结合使用。
（1）个案追踪：选择血液透析时间超过1年；沟通能力正常；深静脉置管时间超过1个月；伴有贫血、糖尿病等疾病的病情复杂的住院患者为研究对象。
（2）路线：以患者进入血液透析科室为起点，以完成血液透析返回肾病科为终点，流程为：入科接待－评估－血液透析准备－血液透析－血液透析结束后处理－与输血科和肾内科等科室进行交接和沟通。
（3）内容：追踪并了解患者的就医体验和感受，需求和满足情况。医院感染制度流程的执行情况；患者的隔离管理情况；医疗用品、环境、患者用品的消毒情况和监测情况；水处理设备、透析机的消毒、维护和监测情况；透析器材的监测和使用情况；透析粉、透析液、透析用水的检测情况，透析液的配制情况；医疗废物处理情况；手卫生执行和无菌操作情况；多重耐药菌管理情况。
（4）方式：由1名医院管理专职人员对患者的病理和资料进行查阅，了解医院感染控制与预防的开展情况，系统性感染风险管理情况。其余4名小组成员分为两组对患者进行追踪。方法：由1人按照患者进行血液透析的整个过程进行追踪，包括询问患者的主观感受，查看透析现场，了解患者的需求和患者在透析过程中所承受的医院风险；另1名人员考核相关医护人员，查看血液透析过程中医院感染控制和预防措施的执行情况，查看各计划的落实程度，医护人员对感染知识的掌握情况。追踪过程中2名追踪人员及时进行讨论和交流，对存在疑问的环节转入系统追踪。
（5）系统追踪：通过系统追踪追查系统的薄弱点和漏洞，或者选取当前工作的主要流程和主题进行系统追踪。如将深静脉置管作为医院感染高危因素的重点追踪内容，流程为：深静脉评估－建立深静脉置管－维护深静脉导管－判定和处理医院感染－深静脉置管穿刺的资质准入制度－护士技能的培训和考核。寻找该流程中医院感染控制和预防方面所存在的问题、需改善的环节和应对措施，如透析水监测、透析液配置监测、管道消毒监测、透析机、医疗废物处置、患者隔离措施等。
1．2．2．4质量评价和反馈
质量评价小组针对各科室、各环节内存在的问题进行现场指导，结合追踪的结果进行讨论和分析，并通过PPT等形式反馈和给出整改建议。各科室确定整改目标后提出整改措施，拟定整改计划，然后质量评价小组对改进效果进行再次复查。同时，对追踪过程中的不足进行讨论和反馈，不断提高追踪检查的水平，及时拟定下次追踪的内容和线路。
1．3观察指标
比较两组患者的感染分布、医院感染管理质量得分、临床护理效果。（1）记录两组患者医院感染分布情况，包括皮肤、呼吸道、泌尿、消化道、血液。（2）医院感染管理质量得分：①医院感染知识培训：包括医院感染知识、培训资料、医院相关制度和流程、应急预案等方面，共5个条目，满分100分；②手卫生：包括手卫生设施用品、手卫生知识考核、手卫生依从性调查，共12个条目，满分100分；③医疗废物管理：包括医疗废物的分类收集、暂存、转运、处置、交接、职业防护，共18个条目，满分100分；④多重耐药菌管理：包括合理使用抗菌药物、微生物送检、医院感染控制和预防措施、知识考核和医疗废物管理，共20个条目，满分100分；⑤消毒隔离质量：包括消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作，共7个条目，满分100分。（3）临床护理效果：采用我院自行设计的调查问卷对临床护理效果进行评估，信度为0．963，效度为0．917，包括积极配合率、自护方法掌握率、护理有效率和护理满意率，每项100分，得分≥90分视为达标。
1．4统计学方法
采用SPSS19．0软件进行统计学分析，计数资料和计量资料比较分别采用χ2检验和t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2讨论
血液透析对于毒物中毒、各类肾病、电解质紊乱的患者均有较佳的临床疗效，但是近年来血液透析患者医院感染发生率逐年升高，从而对患者临床治疗效果产生了影响［3］。已有研究［4－5］指出，年龄＞60岁、血液透析时间＞1年、住院时间＞20d、血白蛋白＜30g／L、血红蛋白＜60g／L、伴有糖尿疾病等是血液透析患者发生医院感染的危险因素，这是由于高龄、血液透析时间长的患者机体防御屏障较差，免疫系统和应激能力降低，因而感染率较高。且血红蛋白、血白蛋白水平低、糖尿病患者体内的蛋白质极易被快速分解，因而机体内免疫球蛋白功能下降［6］。同时静脉插管和心力衰竭会对患者的循环系统产生影响，因而感染率较高。如何检测和控制医院感染成为临床护理工作的重要课题［7］。本研究为了降低血液透析患者的医院感染率，对追踪方法对血液透析患者医院感染即临床护理的影响进行了探讨。本研究结果显示，追踪法实施后多重耐药菌管理、手卫生、医院感染知识、医疗废物管理、消毒隔离质量的医院感染管理质量得分均高于实施前；实施追踪法后患者的积极配合率、自护方法掌握率、护理有效率和护理满意率均高于实施追踪法前，差异有统计学意义（P＜0．05）。
这是由于追踪方法是对医疗护理服务的全过程进行检查，且检查过程深入、全面，检查方法灵活，每次追踪方法检查结束后，与医院感染科的医师进行认真讨论和分析，针对存在的各项问题提出整改意见，并分阶段进行改进和落实，经质量检查小组进行再次复查后对整改效果进行评价。同时，追踪方法中的评审员均经过系统的培养和训练，将自我检查变成例行工作，能够全面提高医院的安全和质量，并不断改进。这种评审方式能够增强科室负责人的责任心，将追踪检查常态化，提高医院感染管理质量，其次能够帮助医护人员提高质量意识，树立追踪理念，自觉落实医院感染的控制和预防措施。追踪方法通过随机提问，以一个流程作为起点的方式，对医院每一个感染流程的实施进行全过程追踪，能够有效的分析出医院感染控制和预防系统内感染防控所面临的主要问题，并进行针对性分析，不断完善医院感染预防和控制系统，优化管理流程，进而提高了医院感染管理质量［9］。
本研究结果显示，实施追踪法后8（6．88％）例患者发生医院感染，实施前19（16．36％）例患者发生医院感染，差异有统计学意义（P＜0．05）。患者医院感染的主要发生部位分别为呼吸道和皮肤。这提示我们应当重点加强对血液透析患者皮肤和呼吸道的监控和预防力度，由科室负责人认真解读每一条医院感染预防和控制的标准，将每一条标准转化为可行的操作流程，并向科室人员进行细致、认真、扎实和深入的培训，直至科室人员掌握和了解，进而降低医院感染。
参考文献：
［2］刘芳印．追踪方法学在迎接新一轮医院评审护理自查中的应用体会［J］．中国医药导刊，2013，11（增刊）：339－340．
［5］丁飞霞．血液透析医院感染预防与控制的环节管理［J］．中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2703－2704．
［7］尹俊辉，李晓红，杨俐．综合性ICU患者医院感染目标性监测分析及护理干预［J］．护士进修杂志，2011，26（18）：1665－1667．
【关键词】 质量控制;血液透析;安全性
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院血液净化室
近年来血液净化技术呈迅猛发展,且血液净化技术有着其本身的专业特性,在整个治疗过程中,辅助设备繁多,操作复杂,技术性强。为了保证血液净化技术质量和安全,质量控制和安全防范显得尤其重要,而血液净化室质量控制的重点是感染控制、反渗水处理系统、复用系统[1]。我院血液净化室于2006年1月起针对血液净化室的专科特点把质量控制不断改进并持续贯穿整个日常医疗过程中,对提高血液透析患者在血液透析过程中的安全性取得了良好的效果,现报告如下。
1 一般资料
我院血液净化室现有固定血液透析机16台,床边血滤机3台,目前固定的维持性血液透析患者106人,每月血液净化治疗达800余例次。血透护士14名,血透医生2名,选择统计2003年1月至2008年12月所有环境采样细菌培养结果报告,包括本院质控中心每季度的抽样检查,并统计6年中血透患者的热原反应发生率、血管通路感染发生率。
2 质量控制实施方法
2.1 建立健全的规章制度 提高医疗护理质量确保患者治疗安全,是血液净化工作的重点和根本,为使血液净化各项工作良性运行,使工作规范化、操作常规化、管理制度化,血液净化必须有完善的规章制度和管理机制。按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗机构血液净化管理办法》规定、结合实际工作制定切实可行的规章制度,内容包括:血液净化工作制度、血液净化医院感染管理制度、消毒隔离工作制度、消毒隔离工作检查制度、血液透析技术操作程序、业务学习制度、记录和保管资料制度、乙肝病毒和丙肝病毒阳性患者登记制度、工作人员培训制度、设备保养维修与清洗制度、透析用水定期消毒和消毒效果检测记录等。每月对各项制度和质量控制的落实情况进行督查,对存在的问题给予分析,提出整改措施并不断完善。
2.2 环境质量控制
2.2.1 血液净化室设置在清洁、安静较独立的区域。划分污染区、半污染区和清洁区,对乙肝病毒和丙肝病毒阳性患者要与一般患者隔离。医务人员、透析患者进入血液净化室应有各自的通道,治疗室、办公室、更衣室、水处理室、储藏室、清洗消毒室(复用间)、处置室、接诊室、卫生间等分开设置。
2.2.2 血液净化区空气要求 环境卫生学监测及卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》规定的Ⅲ类环境,有空气消毒装置、空调等,保持室内恒温,湿度适宜,空气清新,光线充足。每日定时对血液净化室进行空气消毒,早晚两次定时开窗通风,保持室内安静、清洁、整齐,预防呼吸道疾病交叉感染的发生。每月做一次空气、物表、医务人员手等细菌培养,血液净化区空气细菌菌落总数≤500 cfu/cm3、物表细菌菌落总数≤5 cfu/cm2、医护人员手细菌菌落总数≤5 cfu/cm2。
2.3 消毒隔离管理
2.3.1 严格执行消毒隔离制度及无菌操作,进入血液净化室必须更换专用工作服、戴帽子、口罩、穿专用鞋,为患者操作治疗前后应严格洗手,为患者穿刺时必须戴手套,并要求一人一更换。
2.3.2 一次性物品 透析器、血液管路、内瘘穿刺针使用后应毁形分类,透析器、血液管路置于黄色塑料袋内,塑料袋内容物量不得超过3/4满,双层封扎。内瘘穿刺针放置于锐器盒内,3/4满时使用有效的封口方式,由专人负责回收,密闭运送,并做好交接登记,严禁复用和回流社会。
2.3.3 复用透析器 按卫生部关于《血液透析器复用操作规范》要求,严格按照复用程序进行冲洗、清洁、检测、消毒等处理。透析器消毒后,上机前每月定期对透析器血室内容物进行随机细菌培养,细菌菌落总数=0 cfu/ml。复用透析器使用前必须达到最短消毒时间消毒后方可使用,放置时间过长超过要求的,必须重新消毒后方可使用,并使用特定的清洁剂和消毒剂,确保其安全性和有效性。复用透析器必须专人专用,在连接患者引血前必须充分闭路循环透析器,并用生理盐水1000 ml预冲,使透析器血室无消毒液残留。乙肝患者一次性使用透析器、血液管路,严禁内瘘穿刺针复用。
2.3.4 消毒液、透析液的管理 注意各种消毒液、透析液的有效浓度和存放方式,避免存放时间过长,消毒液须现配现用并严格掌握有效浓度。各种消毒液、透析液使用后及时加盖避免暴露于空气中,防止被污染及有效浓度的下降。每月定期做一次细菌培养,伦那灵细菌菌落总数=0 cfu/ml,茂康碘细菌菌落总数≤100 cfu/ml,透析液A、B原液≤200 cfu/ml。
2.3.5 血液透析治疗结束后 血液透析机严格按照操作规程进行冲洗、消毒。对治疗时溅到机器版面上的液体、血迹和污渍及时清洁擦拭,并用含有效氯消毒剂擦拭消毒,显示屏用75%乙醇擦拭。床单、被套、枕套一人一用一换洗消毒,物体表面及时擦拭干净,地面保持清洁无污物,并做好终末清洁消毒工作。
2.4 水处理系统的质量控制
2.4.1 透析用水应符合美国先进医疗设备协会1981年提出的透析用水标准。为确保透析患者的安全,对透析用水有严格和特殊的要求,必须清除所有对人体有害、影响透析液浓度、对透析设备造成损害的物质,降低透析相关溶液中的内毒素水平,减少维持性血液透析患者的微炎症反应等相关并发症,提高血液透析患者安全和生活质量。
2.4.2 加强对透析用水及透析液制备输入过程的质量检测,每月定期对水处理系统、透析液出入口等进行细菌培养,每3个月对反渗水、透析液进行内毒素及污染物检测。取样口要选择合适的地方,既易于取样又能代表水处理或透析液的污染情况,当水处理停止使用一段时间、水路不正常的情况下,检测的频率要大一些[2],当疑有水处理系统和透析液污染或有严重感染病例时,应增加采样点,并及时进行检测,当检测的结果超出规定标准时,查找每个配置环节,分析原因采取处理措施后,须经再复查,直至符合标准要求。各采样点细菌菌落总数应:透析用水≤200 cfu/ml,透析液入口≤200 cfu/ml,透析液出口≤2000 cfu/ml ,内毒素≤1EU/ml。
2.4.3 建立维护保养制度,制定合理的管理程序和规范具体措施,实行专人负责,专人登记,做到及时发现问题及时解决处理。对水处理系统各项数据、故障发生、更换配件,做好登记并保留原始记录。
3 结果
3.1 质量控制管理全面实施前(2003年1月至2005年12月)后(2006年1月至2008年12月)各项环境卫生学采样监测合格率比较,九项环境卫生学采样监测在质量控制管理全面实施后合格率有明显提升,差异有统计学意义(P
3.2 质量控制管理全面实施前后热原反应发生率比较,结果见表2。
3.3 质量控制管理全面实施前后血管通路感染发生率比较,结果见表3。
表1
2003年至2008年各项环境采样细菌培养合格率比较(份,%)
采样项目
实施前实施后
采样份数合格份数合格率(%)采样分数合格份数合格率(%)P值
透析A、B原液969295.898981000.041
透析液入口1039592.210710598.10.045
透析液出口1039695.110710699.10.027
反渗水676191.1717098.50.043
使用中消毒剂867991.9848398.80.032
物体表面625487.1676597.00.048
工作人员手413585.4434297.70.041
净化室空气362877.8363494.40.041
复用室空气383078.9373594.60.046
表2
热原反应发生率比较(%)
采样项目
实施前实施后
透析例次发生例次发生率(%)透析例次发生例次发生率(%)P值
热原反应226572361.04245861650.670.000
表3
血管通路感染发生率比较(%)
血管通路
实施前实施后
例数感染例数发生率(%)例数感染例数发生率(%)P值
内瘘21683.7023420.850.041
股静脉插管13796.5714221.410.027
颈内静脉插管4249.526711.490.050
4 结论
血液透析治疗技术复杂,影响效果的环节多,设备依赖性高,有一定的特殊性,容易发生医疗问题,故笔者从2006年1月起对本血液净化室实施严格的质量控制,如进一步健全各项规章制度,改善透析环境,促进透析环境质量的提高,通过对透析用水系统、透析过程、透析仪器设备等的质量控制,收集、记录每年的质量控制数据并进行统计分析,不断发现问题,不断改进质量,不断提高质量。笔者并对每个医务人员要求严格执行规章制度,分清职责,加强岗位责任制,不断改进透析方式、方法,提高透析效果。从而有效的降低热原反应、血管通路感染等并发症的发生,提高透析安全性、舒适度和患者的生活质量,这也是透析质量控制的具体表现。
质量管理是通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进,使其具体管理措施实施,持续质量改进是一个不断发现问题,不断改进质量,不断提高质量的过程。质量控制与持续改进,采取有效的工作方法与对策,是每个医务人员面临和探讨的重要课题[3],血液净化室是医院的重点科室,血液透析患者是医院感染的高危人群,而血液透析又是一个及其复杂的非生理过程,每个环节都是医院感染的高危因素[4],因此,必须加强血液净化室的质量控制管理,严格检测和质控,并把监控与预防始终贯穿在整个日常的医疗过程中,全面提升医疗质量,确保患者医疗安全,促进现代血液净化事业及技术的持续发展。要使血液净化工作及管理与国际接轨,需要血液净化专业工作者共同建立血液透析质量管理体系,建立健全的监督评价和改进机制,不断规范血液净化室的临床实践行为,是广大血液净化专业工作者面临的迫切任务。
参 考 文 献
[1] 林惠凤.实用血液净化护理.上海科学技术出版社,2005:218-220.
[2] 王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,2003:60-75.
广东省佛山市高明区人民医院血透中心，广东佛山528500
[摘要] 目的 探讨综合护理干预对血液透析内瘘维护和患者护理满意度的影响。方法 选择该院2010年6月—2013年6月收治的血液透析98例患者为研究对象，综合护理干预前后各48例患者，分别为对照组和观察组，对照组患者接受內瘘常规护理，观察组患者给予综合护理干预。比较两组患者內瘘并发症和患者护理满意度。结果 观察组患者内瘘并发症发生率(2.08%)较对照组(16.67%)明显减少，差异有统计学意义(Z=6.008，P<0.05)，对照组患者护理满意度为97.92%，明显高于对照组的(89.58%)，差异有统计学意义(Z=6.056，P<0.05)。结论 综合护理干预能够明显降低血液透析患者内瘘并发症发生，提高患者护理满意度，值得进一步推广应用。
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关键词 综合护理干预；血液透析；內瘘；护理满意度
[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）04（c）－0167-02
[作者简介] 罗建仪（1975.8-），女，广东佛山人，大专，主管护士，研究方向：护理。
血液透析是慢性肾功能衰竭重要替代治疗手段之一，而自体动静脉内瘘则是血液透析病人最佳永久通路[1-2]。近些年来，血液透析技术不断快速发展，但是，该技术仍然会引起多种并发症[3-4]。如何减少內瘘相关并发症和提高患者护理满意度是学者们和护理人员关注的焦点。为了防止內瘘并发症的发生，提高患者护理满意度，该研究查阅大量 http://
参考文献[5-9]并结合自身经验优化血液透析患者內瘘维护护理措施。在该院2012年6月开始实施综合护理干预。探讨综合护理干预对血液透析内瘘维护和患者护理满意度的影响。该研究选择该院2010年6月—2013年6月收治的血液透析98例患者，比较两组患者內瘘并发症和患者护理满意度，现报告结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象来自该院收治的血液透析98例患者。综合护理干预前后各48例患者，分别为对照组和观察组，在对照组48例患者中，男性35例，女性15例；年龄为28～76岁之间，平均年龄为(56.37±16.69)岁；病程为2～6年，平均病程为(3.53±0.79)年。观察组48例患者中，男性34例，女性16例；年龄为28～75岁之间，平均年龄为(57.52±17.54)岁；病程为2～5年，平均病程为(3.56±0.72)年。患者在性别构成、平均年龄和平均病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 护理方法
对照组患者仅给予穿刺部位的选择与护理(穿刺前，护理人员通过体表触摸来判断內瘘闭塞的动脉端，选择在吻合口动脉端有杂音处逆血流穿刺)、穿刺针的选择与护理(护理人员根据内瘘位置和进针点到达动脉端吻合口搏动的距离来选择留置针的型号)、健康教育(动静脉内瘘是透析患者的生命线。一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。强化患者对动静脉内瘘的自我管理意义重大)和发放宣传教育手册等血液透析內瘘常规护理，而观察组患者则加强培训，由科室资深的护士采用集体讲座和个人教育相结合、文字和多媒体及书面与口头教育相结合、理论讲座和实际案例相结合的方式对小组成员进行血液透析內瘘维护培训，并做好以下几点：①查找原因：患者因素、护理因素和客观因素；②制定防范措施：自我护理指导；透析期间动静脉內瘘的家庭指导；做好心理健康知识和护理教育的宣传；经常与患者进行肢体接触等，加强无声的交流；播放他们喜欢的音乐曲目；定期召开內瘘维护经验交流会；严格无菌操作；进行护理技能培训、评估技巧培训等；增加巡视次数，观察內瘘存在的问题，在第一时间处理；③检查阶段：检查护理人员有无按照制定的计划实施，确保各项防范措施落实到位；④处理阶段：定期召开评估分析座谈会，就內瘘并发症的防范情况和患者护理满意度的结果展开分析、探讨和总结，以确保防止类似并发症再次发生，把相关措施和建议反馈给具体的个人，形成一个自下而上，继而自上而下的负反馈系统，如此反复，不断发现问题并解决问题，提升护理质量。
1.3 观察指标
两组患者內瘘并发症(手术后出血、血栓形成、感染、静脉窃血综合征、血管狭窄和肿胀手综合征)和患者护理满意度。
1.4 统计方法
采用spss18.0统计软件包对数据进行分析，等级资料的比较采用 Wilcoxon 秩和检验，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者内瘘并发症发生情况比较
观察组患者内瘘并发症发生率(2.08%)较对照组(16.67%)明显减少，差异有统计学意义(Z=6.008，P<0.05)。见表1。
2.2 两组患者护理满意度比较
对照组患者护理满意度为97.92%，明显高于对照组的(89.58%)，差异有统计学意义(Z=6.056，P<0.05)。见表2。
3 讨论
该研究笔者对血液透析患者內瘘维护进行综合性护理干预，查找引起并发症的原因，分析问题所在，进而采取针对性的护理措施有效的减少并发症的发生，而该研究并发症发生率由16.67%降至2.08%也很好的说明该方法的有效性，值得在临床上进一步推广。而该研究还对影响患者护理满意度的因素进行了综合性的干预，患者满意度由89.58%上升至100.00%就很好的验证了干预方法的可行性和有效性。
从上面数据可以发现：该研究在对血液透析患者內瘘维护过程中，主要做好以下几个方面的内容：先制定相关的计划，为患者的整个术后管理制定相关要求，对于血液透析患者內瘘维护来说，制定相关的计划是尤为重要的，对患者內瘘维护过程中可能出现的问题进行相关的假设，找出问题出现的原因，并针对问题来进行相关的解决方案的制定。做好事先充分的准备。其次在为患者拟定有效的管理模式之后，便要依据制定的计划对患者进行相关举措的实施，严格执行操作，根据制定的计划实施计划，循序渐进，为每位患者制定个性化的护理计划和指导。同时，笔者做到定期召开评估分析座谈会，就并发症事件的防范情况和患者护理满意度的结果展开分析、探讨和总结，以确保防止类似情况再次发生，把相关措施和建议反馈给具体的个人，形成一个自下而上，继而自上而下的负反馈系统，不断发现问题并解决问题，提升护理质量。
综上， 综合护理干预能够明显降低血液透析患者内瘘并发症发生，提高患者护理满意度，值得进一步推广应用。
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血液透析（hemadialysis，HD，简称血透），是当肾脏不能发挥其正常功能时，用以除去体内代谢废物和不纯物的装置[1]。据中国医师协会血液净化管理中心统计，2007年底，27个省和地区透析患者患病率51.7/百万人口，2008年终末期肾病透析患者患病率增加到79.1/百万人口[2]。而血透作为终末期肾病透析患者最主要的治疗手段，延长了患者生命。近年来，我国血透患者心理障碍总患病率达85.11%，其中以抑郁和焦虑最常见[3]。因此，释惑其心理障碍和提高生活质量的研究日益重要，现就本科收治HD患者的心理护理作一探讨。
1 终末期肾病透析患者在血透过程中最主要的心理障碍
1.1 焦虑心理 终末期肾病透析患者刚接受血透时，由于对血透的技术原理、治疗作用等信息不甚了解，被动接受治理，害怕失去正常的生活能力。在接受治疗过程中，患者了解到血透只是身体生理机能的替代，肾功能无法恢复，产生了生活没有希望，拒绝与人交往，对生活和自己的未来感到消极失望。血透时间长了后，逐渐过渡到心境低落，做事缺乏动力，没有兴趣也感受不到其中的乐趣，缺乏自信，此外，患者在住院接受治疗过程中，医院环境的刺激、医护人员的不良语言、室友病逝等更易使患者产生恐惧和焦虑。因此，过渡的焦虑，极易导致情绪低落、心理不平衡，妨碍疾病的治疗。
1.2 抑郁心理 抑郁障碍是人类最多见的心理疾患，抑郁引起的绝望、无助等痛苦体验是绝无仅有的，由于对治疗的绝望、职业影响、经济困难等诸多原因，多数血透患者表现为悲观、伤感、沮丧、绝望和失助感，把生活看得灰暗，认为自己的未来没有过去充实，失去未来的希望，产生自暴自弃，消极接受治疗，严重者可出现自杀行为。
1.3 孤独与怪僻心理 血透患者由于受到抑郁、焦虑等消极情绪的长期折磨，扭曲了原来的心理。他们患病后，由于病痛的折磨，丧失了部分劳动、生活能力、家庭经济收入、个人生活质量下降。认为连累了家人，想得到家人和朋友的帮助又不敢与他们走得太近，自我孤立，这种心理变化长期持续存在会导致行为上的怪癖。在医院，常常责怪医护人员没有精心治疗，指责医护人员语言尖刻、治疗没有同等对待；在家庭关系中，埋怨家人没有尽心照顾，提出的要求超过家庭承受能力。患者无论在医院、家庭，平时很容易处理的日常小事，也会让他们情绪激动，大发雷霆，任性挑剔，伤害他人感情。
1.4 依赖心理 血透患者大都存在一种依赖的心理状态，对自己的日常行为、生活自理能力失去信心，自己有能力做的事情也不愿去做，等待别人服侍，行为变得被动顺从，感情脆弱。一向独立，意志坚强的人也变得犹豫不决，一向自负好胜得人也变得畏缩不前。透析患者的这种被动依赖心理，不利于疾病的控制，如一味迁就他们的依赖心理，则难以培养他们与疾病斗争的信念。
1.5 悲观与绝望的心理 对于刚被确诊为尿毒症的患者，悲观是常见的心理反应，在那些临床症状越来越明显，尤其是经过一段透析治疗，没有达到预期效果的患者身上表现的更为突出，他们对透析治疗由希望到失望再到绝望，痛苦心情难以言表。作为医生及家属要同情，知晓他（她）们的精神、心理状态，给予物质、精神的安抚、理解与待遇。
2 心理护理相关措施
针对透析患者表现的各种心理障碍，医护人员要关心和尊重他们，让患者在治疗过程中得到较好的治疗待遇，释缓心理压力，同时还需做到如下几点：
2.1 教育患者重视生命，正视现实，重燃生命期望 产生积极生命的期望是对血透患者实施心理治疗的基础与前提，同时，医护人员应根据患者的需要程度与接受能力，提供适当的信息，解除其不必要的恐惧与焦虑。告诉患者真实病情，虽然肾不能恢复，但是充分血透可以长期存活；交代患者如何配合治疗，让患者知晓个人习惯与血透治疗过程及疾病关系。信息的沟通将有利于坚定他们战胜疾病的信心，依从性也会得到增强。各种形式的健康教育，让患者懂得，只有大胆地面对现实，重新认识危及他们生命的病魔，坚决与它进行殊死地抗争，才能有机会继续生存下去。
2.2 激励患者坚定生活的信念 患了尿毒症，特别是那些即将进入透析治疗阶段的患者产生一系列复杂的心理反应是难免的。因此，患者在透析治疗或住院期间，医护人员和患者家属应通过各种形式给予他们精神上的适当安慰，鼓励他们坚定生活的信心，激发起拼搏精神，产生顽强的意志，保持坦然的心境，培养乐观的态度挖掘自身抗病的潜在能力，从而战胜疾病。
2.3 指导患者适当的锻炼 运动可有效降低血压、血糖和血脂，增加关节的柔韧性，促进肌力，增强机体免疫力，从而预防各种并发症的发生。血透患者应勇敢地走出家门，因地制宜地投入到各种运动方式中，重拾生活的信心。有研究也证实[4]：锻炼改善了体能，抑郁程度减低，生活质量提高。因此，我们医护人员对血透患者病情，按照科学性、针对性、循序渐进和个体化的原则指导患者进行适当的运动锻炼，患者自感精神上和生活质量上改善效果明显。
2.4 帮助患者“社会回归” 血透医护人员的目的是帮助患者恢复活动能力及恢复独立的生活方式，即社会回归。为了实现这种社会角色的转变，提高生活质量，医护人员应积极与患者的家庭、单位进行沟通，及时通报患者病情，让家庭、单位在其病情稳定情况下允许继续工作，发挥专业特长。一方面有助于保持血透患者积极向上的心态，提高身体的耐力和免疫力；另一方面，这也是血透患者对社会的贡献和回馈。目前，我们鼓励城镇中未达到退休年龄、农村青壮年患者，重返岗位后，酌情调整就业方向，寻找适合自己的新工作岗位；对年老患者，鼓励他们或承担家务劳动，或帮助子女抚养下一代。通过一系列活动，让患者体现其自身价值，促进身心健康。
2.5 建立定期康复评估机制 根据每个透析患者的自身特点，为其制定个体化的治疗康复计划，并指导、督促他们完成，对他取得的每一点进步都要给予充分的肯定，对工作状态、业余时间的活动、健康评估问卷等适时评估，每季度为患者制定适合其自身特点的饮食起居和康复计划，如能坚持下去，一定受益匪浅。
总之，心理康复与治疗处于同等重要的位置，通过医患双方的努力，最大限度地提高患者的生存质量，让所有的透析患者在工作环境和社会生活中能泰然处之，继续实现他们的生活目标和人生理想。
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[关键词] 血液透析；丙肝感染；现状；护理；免疫力
[中图分类号] R692.5；R512.6；R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0152-04
[Abstract] Objective To analyze the current situation and nursing care of hemodialysis patients with hepatitis C infection. Methods A total of 160 hemodialysis patients admitted in our hospital before and after intensive care were selected. Before strengthening nursing as the control group， after strengthening nursing as the research group， with 80 cases in each group， and the incidence of hepatitis C infection was compared between the two groups. Results The risk of hepatitis C infection in hemodialysis patients in the research group significantly reduced after intensive care（P
[Key words] Hemodialysis； Hepatitis C infection； Current situation； Nursing； Immunity
血液透析患者存在著免疫力下降的问题，同时受输血、手术以及透析等因素的影响，感染丙肝病毒的风险要明显高于肾脏疾病非透析患者以及健康人群。当前情况下，丙型肝炎成为血液透析患者最为常见的并发症之一，给患者的生存质量以及存活率带来严重的不良影响[1]。这就需要医院加强血液透析患者的护理干预。我院通过分析血液透析患者感染丙肝病毒的现状，为患者提供针对性加强护理措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取加强护理前（2013年6月～2014年5月）我院收治的血液透析患者80例为对照组，选取加强护理后（2014年6月～2015年5月）我院收治的血液透析患者80例为研究组，对照组男42例，女38例，年龄22～69岁，平均（42.6±3.7）岁。研究组患者男44例，女36例，年龄23～65岁，平均（41.5±2.9）岁。入选标准：患者病情稳定，知情同意本研究；排除标准：排除合并有精神障碍以及意识障碍的患者。两组患者的一般资料有可比性（P>0.05）。
1.2方法
对照组应用普通护理，研究组应用加强护理，主要措施如下。
1.2.1 健全丙肝病毒防控制度 当前我院透析室均根据《血液净化标准规范》的要求开展管理，主要内容：合理布局透析室，配备充裕的防护设施，丙肝患者分机进行血液透析，同时保证护理人员固定，单个护理人员同时负责不超过5台透析机[2]。丙肝患应用的物品以及设备如血压计、病历、治疗车以及机器需要做好标示，同时注射器以及血路管等使用一次性器械。除此之外还需要完善具体的护理管理流程，最大限度避免感染源通过血管而进入到患者的身体内部[3]。在此基础上，医院要建立丙肝病毒感染报告机制，科室以及有关的职能机构需要定期统计监测结果，采取相应的预防措施，降低血液透析患者感染丙肝病毒的风险。如果透析室的患者数量增长迅速，需要定期增加设备以及病房，从而确保在不同的透析班次之间可以有效消毒透析机，降低丙肝病毒感染潜在隐患[4]。
1.2.2 加强护理人员培训 要让护理人员意识到血液净化中心往往是丙肝病毒扩散的重要途径，而预防院内丙肝病毒感染对血液透析患者而言有重要的价值。医院需要组织护理人员学习熟悉院内感染防控的相关知识以及具体技术，严格落实消毒隔离相关规定[5]。在具体实施的过程当中，需要定期对护理人员展开培训，同时新进护理人员在上岗之前需要提供综合培训。培训的主要内容包括护理人员的自身防护、丙肝患者隔离措施、透析机消毒与清洁以及药物分发。要定期考核护理人员的理论知识以及操作规范，并且制定配套的奖罚条例，确保护理人员严格执行。
1.2.3 护理人员做好自我防护 为了加强护理人员的自我防护，需要从以下途径加强管理。第一，在进入血透室之前换鞋、更衣并且戴帽子与口罩。第二，进出血透室严格洗手并且做好消毒[6]。第三，接触或操作血液、呕吐物、分泌物以及污染物的时候戴手套。第四，整理、清洗以及收集污染物的时候穿戴套袖、围裙。第五，出现手外伤的护理人员要避免进入透析室，同时护理人员要避免皮肤受损，遭到锐器损伤之后要及时挤压伤口，在挤出伤口位置的血液之后进行反复冲洗，冲洗之后使用碘酒进行消毒[7]。第六，护理人员需要每年检查丙肝病毒抗体，出现传播疾病的护理人员需要及时调离。
1.2.4 完善透析操作规程 第一，在血透室的布局方面，需要严格划分不同的区域，设置丙肝感染患者的单独治疗间[8]。丙肝病毒阳性的患者需要使用固定的透析机，确保阴性以及阳性患者分别进行血液透析治疗。制作、储存药物以及无菌物品的地方要同治疗间和污染物储存间严格划分，病室当中清洁物品存放车需要同患者保持距离，防止遭到患者的污染。第二，在医疗器械应用方面，血液透析治疗过程当中使用的医疗器械多种多样，既有一次性的用品，也有非一次性的用品。一次性的用品主要包括血路管、透析器、冲洗管以及注射器等，在使用之后需要焚烧登记[9]。非一次性的用品，护理人员需要进行消毒隔离，避免出现交叉感染。第三，护理人员的操作方面，在操作过程当中要每次治疗更换手套，其中丙肝感染患者需要由专门的护理人员负责，避免共用病室当中的各种物品。患者治疗结束之后，需要使用含氯消毒剂浸泡毛巾来擦拭透析机的面板以及可能遭到血液污染的位置[10]。
1.2.5 重视污染物处理 除了一次性的用品以及呕吐物收集容器等需要焚烧之外，需要重复使用的医疗物品，例如床单、废液桶、听诊器以及血压表等，需要在患者治疗之后进行消毒。第一，废液桶消毒，使用大号塑料容器盛入含氯消毒液，浸泡废液桶1 h之后清水冲洗干净。第二，床单消毒，床单位需要配有两套被套以及床单等，还可以使用特制床单，平铺在透析床的枕头以及床单之上，让患者仅仅接触到特制的床单，在血液透析下床之后，护理人员取出特制床单之后清洗消毒。这样能够节约床单位更换的时间，同时预防交叉感染问题。第三，血压表消毒，使用之后要打开袖带，使用止血钳夹住一端挂起，持续照射紫外线1 h。第四，听诊器消毒，使用含氯消毒液进行反复擦试。第五，丙肝病毒阳性的患者使用过的管路、透析器、穿刺针、血压表以及听诊器等，需要做到专室专用以及消毒处理，从而预防交叉感染。
1.2.6 加强丙肝病毒患者管理 开始透析治疗的患者需要在透析之前进行检测丙肝病毒的感染状况，同时检测血清抗HCV以及HCV-RNA，从而排除透析之前已有的丙肝病毒感染患者，以体现出血液透析之后丙肝病毒的阳性率，同时对丙肝感染患者及时采取干预措施，防止出现交叉感染问题。血液透析患者在治疗过程当中，需要每半年进行丙肝病毒感染状况的检测，如果患者属于阴性转阳性，一方面需要及时上报，另一方面还需要分析诱发感染的影响因素，并为患者提供针对性的干预措施，在此基础上改进预防控制制度，避免丙肝病毒感染的扩散。我国《血液净化操作规程》当中明_规定丙肝病毒感染的患者需要分区分机进行透析治疗，并且感染区的透析机不能治疗非感染患者，同时还需要为感染患者准备专用的物品。除此之外，丙肝病毒感染患者还应当使用干扰素进行治疗。
1.3 判断标准
统计对比两组患者血液透析治疗1年后出现的丙肝感染阳性例数，并计算阳性率。阳性标准方面，B超、CT或MRI可显示肝实质不均匀，可见肝脏或脾脏轻度肿大。同时使用QOL量表以及VAS量表分别评估护理干预前后两组患者的生活质量以及疼痛程度。QOL量表（生存质量测定量表）包含了个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰和与周围环境的关系[11]。疼痛度使用VAS量表（视觉模拟量表）评估，无痛是0分，轻度疼痛是1～4分，中度疼痛是5～7分，重度疼痛是8～10分[12]。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0软件对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2结果
2.1两组患者的丙肝病毒感染情况比较
加强护理后血液透析患者出现丙肝感染的概率明显下降（P
2.2 两组患者QOL评分以及VAS评分比较
护理干预前两组患者的生活质量以及疼痛评分无明显区别，护理干预之后研究组患者明显好于对照组（P
3讨论
肾功能衰竭血液透析患者可以说是感染病毒性肝炎的高危人群，其中乙肝病毒以及丙肝病毒最为常见。近年来临床上血液筛查机制以及乙肝疫苗接种的日益完善，使得患者乙肝病毒的感染风险越来越低，但是丙肝病毒的感染问题依然存在，给患者的生命健康以及生存质量带来严重的不良影响。患者在进行血液透析治疗的时候，普遍存在着贫血问题，同时促红细胞素没有应用之前，输血治疗临床上贫血治疗的重要途径。血液透析患者需要频繁进行输血以及穿刺，容易给丙肝病毒的传播提供条件。患者在感染丙肝病毒之后，会破坏自身的肝脏功能以及结构组织。相关研究结果显示，血液透析患者的丙肝病毒阳性率为30%左右，明显要高于健康人群的1%。近年对对献血人员的检测日益严格，同时检测项目越来越多，并且通过接种疫苗而使得丙肝病毒的感染得到控制，不过血液透析环节的丙肝感染问题一直未能得到有效的解决[13]。在这一环节导致丙肝感染的影响因素主要包括以下几个方面。
第一，透析过程当中的交叉感染。透析室的消毒制度执行不够严格，从而诱发丙肝病毒的交叉感染问题。比如透析患者的数量增长比较快，没有执行丙肝病毒检测，同时没有落实透析治疗设备的有效消毒，使得患者出现丙肝交叉感染。首先是患者数量增长问题加大了丙肝病毒交叉感染的风险。大部分的透析室因为患者数量以及仪器设备都比较多，导致空间较为狭小，机器每天使用的频率约为3次。尤其是近年来血液透析患者日益增多，少数透析室为了确保患者可以得到透析治疗，使得透析机的每天使用频率超过4次。这样一来班次交替之间的时间间隔就比较短，无法完整有效地执行机器的消毒步骤，甚至出现简单水洗来替代消毒的问题，埋下了丙肝病毒感染的隐患。其次，透析室没有严格执行丙肝病毒检测机制，从而使得血液透析治疗的患者出现感染。有研究人员通过调查研究发现，部分血液透析室在接收患者进行透析治疗之前，并不会及时进行丙肝病毒的感染检测，同时在透析治疗过程当中，也不会定期检测患者的丙肝病毒感染状况，因此未能及时发现感染患者以及阴性转阳性患者，导致在透析治疗的患者之间出现病毒的交叉感染问题。再次，患者共用透析设备以及透析机消毒不够彻底，会加大血液透析患者院内感染丙肝病毒的风险。少数医院在透析治疗环节没有分区进行丙肝病毒阴性以及阳性患者的治疗，护理人员手卫生不够彻底，在治疗不同患者的时候手套更换不够及时，都可能导致患者出现交叉感染问题。
第二，透析器污染问题。透析机污染也会导致丙肝病毒的交叉感染。丙肝病毒颗粒能够借助于空心纤维破口来进入到透析液当中，借助于反渗入血而船舶丙肝病毒。除此之外，透析器在运输、装配以及使用的环节，有可能出现微小的断裂问题，使得病毒迁移而污染透析机。同时部分透析机的消毒处理不过完善，透析器以及管路持续使用埋下了丙肝病毒感染的隐患。
第三，护理人员因素。护理人员数量的不足也是临床上血液透析 患者出现丙肝病毒感染的一个重要影响因素。有研究人员统计分析，结果显示患者/护理人员比例更高的那些透析中心，丙肝病毒的发病更高[14]。推测其原因是护理人员人手不足，同时透析治疗的患者数量过多，同一护理人员负责过多患者的操作，因此工作压力比较大，使得丙肝病毒的防控措施执行不够彻底。在很多时候同一个护理人员还需要同时负责丙肝病毒感染阳性以及阴性的患者，从而出现交叉感染问题。
第四，输血因素。输血会加大患者丙肝病毒的感染风险得到了研究人员的普遍认可，有研究显示血液透析患者每进行1次输血治疗，感染丙肝病毒的几率就会上升1%左右[15]。不过随着促红细胞素的应用以及血制品质量的严格把握，输血因素诱发的丙肝病毒感染率显著降低。
第五，透析治疗的持续时间。透析治疗的持续时间也是血液透析患者感染丙肝病毒的一个重要影响因素，患者透析治疗的时间越长，那么出现感染的几率也就越高，其中具体的作用机制还不够明确，推测同透析操作不够科学、医疗用品消毒不够彻底以及透析中心的管理措施不够健全同相关。除此之外也可能因为血液透析治疗的时间太长，治疗过程当中需要进行血管穿刺或者留置导管，使得患者暴露血液的机会增多，容易出现交叉感染问题。患者在血液透析治疗之前血清肌酐水平过高，同时白蛋白以及总胆固醇等标过低，那么在治疗过程当中感染丙肝病毒的危险性就会明显上升。这就需要在透析治疗环节做好护理干预，本研究的结果显示，加强护理后血液透析患者出现丙肝感染的几率明显下降（P
综上所述，在分析血液透析患者丙肝感染现状的基础上，为患者提供针对性的护理干预措施，有利于避免患者感染丙肝病毒，确保患者治疗效果。
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【关键词】 健康指导；个性化；血液透析；老年患者
随着人口老龄化推进与社会发展，终末期肾病的发病率越来越高，需要透析治疗的老年患者也逐渐增加。而透析治疗的目标也由原来的单纯延长寿命逐渐向提高患者生活质量转变。在提高慢性肾衰患者的生活质量中，健康教育对预防远期并发症，提生活质量具有重要意义。自2008年2月起，对我科收治的30例老年透析患者采取个性化的健康指导，极大的减少了并发症的发生，提高了患者的生活质量，同时也提高了患者对护理工作的满意度。现将护理体会总结如下：
1 临床资料与方法
1.1一般资料：本组资料共有患者60例，男34例，女26例，其中肾小球肾病24例、糖尿病肾病19例、高血压肾病6例、多囊肾6例、梗阻性肾病4例、肾癌术后1例。年龄60-88岁，平均年龄71岁。采用自体动静脉内瘘穿刺或临时性双腔导管透析，2-3次/周，3-4h/次，存活时间最短6个月，最长至现在。
2006年1月至2008年1月收治的30例患者采取传统的健康教育模式（传统化组），2008年2月至2010年2月收治的30例患者采取个性化的健康教育模式（个性化组）。两组病例在年龄、性别、病种方面无显著差异。
1.2 方法：60例患者的健康教育均在透析过程中由责任护士完成，传统化组给予传统的整体护理模式进行健康教育，个性化组给予一对一交谈与倾听，准确评估，针对不同个体，采取适合个体的个性化健康教育。分别比较患者对护理的服务态度，对疾病治疗的了解程度，饮食控制情况，正确护理内瘘情况，遵医嘱服药情况，因并发症而住院情况，透析间期自觉舒适度等的评价。
2 结果
根据医院护理部设制的病人满意度调查表，同时结合本科血透患者的病情自制的调查表格。让两组患者分别对护士的服务态度、对疾病治疗的了解、正确饮食、内瘘护理、准确服药、自觉舒适度、因并发症住院进行评价，见表1。两组患者中传统化组患者对护理工作满意度较低，对自身疾病治疗知识的了解，自我护理，遵医行为等均较差。而个性化组患者均能正确认识和面对疾病，正确饮食、自我护理、遵医嘱服药，主动配合治疗，并发症发生减少，自觉舒适度提高，对护理工作满意度显著提高。两组经统计学处理，x2检验，具有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
3.1 个性化健康教育对老年透析患者心理状态的影响:老年透析患者由于年老体弱，行动不便，视力、听力、记忆力减退，生活不能完全自理，再加上疾病折磨和经济负担，常会有恐惧、焦虑、抑郁、悲观、失望的情绪和孤独失落感，甚至出现一些逆反行为，不愿配合治疗等不良心理状态。针对这一特殊群体，血透室护士首先准备好整洁、舒适、温馨的透析环境，亲切热情接待患者，耐心做好解释工作，治疗操作技术娴熟。透析期间，掌握沟通技巧，通过拉家常一对一交谈与倾听，了解患者一般情况、家庭、经济情况、文化程度、社会地位、生活自理能力以及对疾病的认识和心理状态等。针对不同心理状况，制定个体化心理干预计划。利用透析的机会与患者亲切交谈与沟通，给予患者同情、尊重、关怀和鼓励，激发其求生欲望。了解患者的需求，关心患者的饮食和睡眠，建立良好的护患关系，增强患者的信任感和安全感，消除恐惧感和紧张焦虑情绪。对有逆反行为不合作者，护士应耐心、仔细聆听患者倾诉，加强与患者家属、子女的沟通，告知家庭和社会支持的重要性［1］，努力寻找原因，争取家庭、子女对患者的支持，同时介绍治疗效果好的病友互相交流心得体会，调动一切积极因素，解除患者顾虑，消除不良情绪。
3.2 个性化健康教育在老年透析患者相关知识掌握中的作用:根据老年患者的不同情况，制定适合个体的健康指导计划，给予一对一反复讲解，同时利用板报和发放宣传小册指导。每次透析时采取提问、讲解相结合的方式指导患者，直到其真正记住了解有关知识，如：
3.2.1 卫生宣教，定期用板报和宣传小册就患者关心的问题进行宣教。向患者介绍疾病的发展过程，透析治疗目的，使其尽快熟悉透析过程中、透析后、透析间期应注意的事项。督促患者遵医嘱按时服药。交会病人每天检查内瘘血管的震颤或搏动，做好内瘘血管和双腔导管的相关护理。
3.2.2 饮食指导，营养不良是慢性透析患者最常见的并发症。Cianciaruso等研究表明，65岁以上老年透析患者营养不良发生率高达51%［2］。老年血透患者由于还存在着与年龄相关的消化功能差及活动能力受限制等因素，更容易并发营养不良［3］。研究表明，营养不良是影响透析患者预后的重要因素，它增加了透析的失败率及患者的死亡率。因此，医务人员应向患者及家属介绍合理膳食的重要性，让其清楚了解各种食物的营养及水分的含量，掌握增加饮食的技巧和饮食控制的方法。从而减少并发症的发生，提高血液透析疗效。
3.2.3 生活指导:指导患者生活规律，注意休息及足够的睡眠，防止受凉和上呼吸道感染。在身体状况及病情允许的前提下，适当锻炼，增强体质。老年患者由于心血管功能极不稳定，容易发生低血压晕倒，应注意避免剧烈运动，改变体位时动作缓慢，不宜突起突卧，饮食不宜过饱，餐后不宜马上活动，沐浴时间不宜过长，保持浴室通风良好。教会患者及家属测量血压的方法，每天定时监测血压。指导患者在发生低血压时的自救措施。通过上述各方面的反复宣教，使患者真正掌握了相关知识，从而极大的提高了治疗信心和依从性。
总之，通过对本组30例老年血透患者的个性化健康教育，从中体会到只有了解老年血透患者的的生理心理特点，掌握沟通技巧，重视透析治疗中和透析间期的健康教育，使其正确认识和面对疾病，掌握正确的生活、饮食和自我护理方法，主动配合治疗，才能减少并发症的发生，提高生活质量，同时也提高护理工作的满意度。
参考文献
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【关键词】 透析患者; 流感;预防
近年来，一些新的流行病不断出现，给全人类的健康带来了新的挑战。特别是近2年出现的禽流感和甲型H1N1流感在世界范围内造成了巨大的恐慌。流行性感冒简称“流感”，是由流感病毒引起的一种急性上呼吸道传染病。主要通过空气传播，经呼吸道进入人体。人们在说话、呼吸，特别是咳嗽和打喷嚏时，喷出的唾液飞沫可达几万至上百万个。如果一个健康的人吸入了含有流感病毒的飞沫，就有可能患流感。透析患者由于肾功能和免疫力都比较低下，且大部分需要隔天前往医院，在人员集中的透析间内接受治疗，更容易受到感染而影响其健康和生命。因此护士应重视透析患者发生流感的预防工作，采取必要的护理干预，降低其流感发生率。本文对透析患者治疗过程中流感的预防探讨如下。
1 透析患者的体质决定了其易感染流感病毒
1.1 透析患者的免疫力低下决定了其是流感病毒的易感人群 (1)透析患者在透析治疗过程中可出现大量的补体及血细胞(如多形核白细胞、单核细胞或淋巴细胞)激活现象，这种补体及血细胞的反复激活，最终导致这些细胞功能障碍及反应低下，从而引起患者免疫功能缺陷[1]。(2)尿毒素本身对免疫功能亦有直接的抑制。(3)透析患者常有食欲不佳、进食少的现象，这就导致出现贫血和营养状况差，而透析治疗过程中又丢失一部分营养，使得营养不良在血液透析患者中的发生率高达34%～60%[2]。营养不良对感染的抵抗能力低下，是发生感染的重要原因。导致血液透析患者易发生感染的原因还有年龄大、并发症多、补铁过度，其他药物影响等。
1.2 透析患者受到流感病毒感染后更容易出现重度症状 透析患者由于肾功能衰竭而导致机体水钠电解质代谢紊乱，循环、消化、呼吸、血液、神经、内分泌等诸多系统产生一系列的病变，使得机体的防御功能降低，加上透析不充分、肺水肿、尿毒症肺损害等原因，在受到流感病毒的感染后各个系统原有的病变进一步加重，从而出现重度症状。同时，营养不良使透析患者在受到流感病毒的感染后会促进机体的炎症反应，使透析患者在一种炎症出现后，病情往往急性恶化[2]，感染已成为血液透析患者最主要的死因之一[3]。
2 做好透析护理工作，切断流感病毒的传播途径
防控传染病工作的主要办法有三条：(1)控制传染源。(2)切断传播途径。(3)保护易感人群。根据血液透析患者的实际情况，我们认为目前保护易感人群、切断传染途径是透析患者防止流感病毒的感染的最好方法。
2.1 做好透析患者的健康教育 根据透析患者的特点，尽量采用形象、生动、简明、易懂的语言和动作，面对面地将预防感染知识有计划向病人及家属宣教，向他们讲解流感病人可排出大量的流感病毒，是重要的传染源，一般重症病人都要住院或者在家里休息治疗，而轻型流感病人既能排放病毒，又能四处活动，所以传播范围和危害则更大。有些感染了流感病毒的人可能没有症状，成为隐性感染者，不易被人们发现。但这些隐性感染者同样可以通过唾液飞沫排放病毒，也会传播流感。此外，病人的手上也可以沾有流感病毒，可以传播。如人们互相握手，共用物品等，都可能因传染上流感病毒而患病。同时提醒他们要让透析患者充分透析、科学饮食、适当增加营养、合理补充维生素、注意休息，以提高机体抗病能力，尽量避免到人多场所及如果出现发热症状等如何应诊等，使他们真正获得疾病相关知识，提高患者及家属的认知水平，防止感染的发生。
2.2 进一步加强医护人员的消毒隔离意识 (1)在进行血液透析治疗的过程中，每一项工作环节紧密相连，严格执行消毒隔离规章制度，所用物品严格消毒，严格定位，污染物品必须先消毒后处理，严格掌握消毒液的浓度，对工作人员必须严格培训，做到持证上岗。(2)严格遵守操作规程，透析操作前必须严格洗手、戴无菌手套。穿刺部位皮肤严格消毒，透析过程中穿刺部位用无菌治疗巾覆盖，做到每人一块治疗巾、一根止血带，严格无菌操作。(3)透析装置和透析用品的处理采用封闭式管道对透析装置进行冲洗和消毒。水处理系统按规定进行清洗、消毒、更换。盛透析液的容器必须保持清洁，每次使用后用反渗水彻底清洗、开水烫洗、控干备用，透析机表面用软水清洗，消毒液擦拭污迹、血迹，透析用品由专人妥善收集处理，提倡透析器一次性使用[4]。
2.3 进一步完善透析间的科学布局，建立相互隔离的透析设施 2003年非典型肺炎(SARS)在我国局部地区流行，大量的医务人员和患者在医院被感染，预防医院感染的重要性在疾病的预防控制中突现出来[5]。有研究表明，医院内病原微生物空间密度明显高于外界。因此保持病室内空气新鲜，定时通风换气，保持适当的温、湿度，空气、地面、物体表面每日消毒。工作人员进入透析室需穿更换工作服、戴口罩、帽子、换拖鞋，限制探视陪伴，减少人员流动。尽量在透析中心设立相互隔离的透析设施[6]，防止透析过程中出现交叉感染。
2.4 建立特殊透析患者的应急透析方案 根据目前各种流行病的高发情况，透析患者感染上禽流感或者甲型H1N1流感病毒的可能性是客观存在的。因此透析中心对受到流感病毒感染患者的护理工作、透析用品的处理、透析间的设置等等建立科学的应急透析工作预案，做到未雨绸缪。
从目前的流行病统计学来看，未来的一段时间将是流行病的高发阶段。对透析患者的护理工作要从细微处入手，做好流行病预防知识的宣教并提供多方面的优质服务，加强饮食护理、基础护理，避免受凉，预防感染，少去公共场所，注意合理的运动、休息，规范的治疗等降低流感发生率，达到帮助透析患者恢复健康，提高生活质量，延长生命的目的。
参考文献
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【关键词】 协同护理； 血液透析； 自我管理； 护理能力
中图分类号 R473.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）35-0120-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.35.057
血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一[1]。但长期进行血液透析将会导致患者产生贫血或心血管疾病等，不仅严重影响患者生命安全，更加延长患者住院时间，增加经济负担，因此长期进行血液透析危害更大，需加强护理防治[2-3]。近年来，许多研究表明，协同护理能够显著提高患者自我护理能力，协同护理是一种新型的护理模式，成年患者均具有自我护理能力，协同护理是通过医护人员的介入，帮助患者改变或修正自身健康行为，提高自身护理能力[4-5]。患者自我护理能力越高，其生活质量以及自我管理意识随之增高，因此协同护理模式不仅能够减轻医护人员的工作强度，并且从侧面加强了患者自我护理能力，有效缩短患者住院时间，减轻家庭经济负担。本研究选择2014年5月-2015年5月笔者所在医院进行血液透析的患者100例作为研究对象，旨在探讨和分析协同护理干预对血液透析患者自我管理及护理能力的影响，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年5月-2015年5月笔者所在医院进行血液透析的患者100例作为研究对象，所有患者均经过血液透析治疗3个月以上，其中男52例，女48例，年龄27～79岁，平均（54.2±4.8）岁，文化程度：小学及以下11例，中学42例，大专及以上47例。其中月收入≤2500元17例，月收2500～6000元59例，月收入≥6000元24例。所有患者均排除严重心肺疾病，且排除严重精神疾病，无心、脑、肺等并发症，且所有患者均无严重意识障碍以及认知障碍。
1.2 方法
所有患者入院后，均给予常规护理，包括用药、饮食护理等，在此基础上，给予患者协同护理干预，具体方法如下：（1）医护人员应与患者以及家属定制护理计划，并根据患者临床症状改善护理方案。（2）由于患者对疾病的恐惧而产生焦虑心理，医护人员应与患者多进行沟通，对患者及家属介绍血液透析的流程以及知识，告知其家属患者常用药物以及药物良反应等。定时对患者各项指标进行检查，指导患者以及家属对检查表进行基本的认识。（3）对患者饮食进行控制，避免患者有不合理的饮食，以及避免患者过量摄入水分。医护人员应为患者制定健康的生活方式，并与家属沟通，让家属配合使其进行监督。尽量避免患者进行重体力劳动。医护人员与家属应对患者给予支持，鼓励患者养成良好的生活习惯。（4）家属与患者应主动配合医护人员的护理，主动反馈每日临床体征，并与医护人员进行沟通。家属应给予患者信心，鼓励患者配合护理，从而提高治疗依从性。鼓励患者多参与社会活动，从而提高患者自信。（5）定期对患者进行健康教育，开放讲座、宣传板报等，并制定相关的问卷调查，由患者独立完成。
1.3 观察指标
对患者问卷调查进行回收，并统计，本次发放问卷调查100份，回收100份，所有问卷调查均有效。问卷调查包括自我护理能力测定表以及自我管理能力评估。自我护理能力测定表：对自我护理技能、自我概念、健康知识水平以及自护责任感等40条项目进行评分，采用五级评分法，分值越高表明患者自我护理能力强。自我管理能力评估：采用患者知识问卷表，对患者进行打分，共13项，主要包括并发症管理、疾病监测、技术操作以及用药依从性，分值越高代表患者自我管理能力越强。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；P
2 结果
2.1 护理前后患者自我护理能力评分比较
护理后，患者在自我护理技能、自我概念、健康知识水平以及自护责任感的评分上均显著高于护理前，差异均有统计学意义（P
2.2 护理前后患者自我管理能力评分比较
患者经护理干预后，在并发症管理、疾病监测、技术操作以及用药依从性上评分均高于护理前，差异均有统计学意义（P
3 讨论
近年来，肾脏疾病的发病率逐年增高，每年经血液透析治疗肾脏疾病的患者也在增加[6]。血液透析属于血液净化治疗，是通过将患者体内血液引流至体外，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，并将经过净化的血液回输的整个过程，在临床中是终末期肾脏病患者延长生命的重要手段[7-8]。随着人们生活水平的提高，患者更加注重治疗后生活质量的改善程度[9]。协同护理模式在临床中是一种新颖的护理模式，是在责任护理的基础上，强调患者参与健康护理，能够充分发挥患者自我护理的能力[10]。协同护理注重患者参与护理工作中，从而提高患者自我管理能力以及护理能力，对患者预后有益，其能够提高患者生活质量。
本次研究发现，经护理干预后，患者在自我护理技能、自我概念、健康知识水平以及自护责任感的评分上均显著高于护理前（P
综上所述，协同护理干预能够显著提高血液透析患者自我管理能力，并且对提高患者护理能力具有积极作用，且能缩短患者住院时间，减轻患者经济负担，显著改善患者生活质量，在临床护理中值得推广应用。
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文章编号：1004-7484（2013）-12-7414-02
我从护理本科专业毕业，工作也有7个年头，在本科室也算是个高年资护士。在从事临床护理工作的同时，也开始带教实习护生。下面就谈谈我在带教过程中的几点体会。
1 要关心实习护生的生活
我们医院的实习护生来自不同的院校，大部分是省内各医学院校的，还有一部分是来自省外的医学高等专科学校。医院因为自身条件有限，不能为每一位护生都安排住在医院的宿舍。其中有一部分护生就要自行解决住宿问题。护生到科室后，我们要关心她们住在哪里，上下班是否方便、安全，与谁同住，饮食是否习惯等，如遇住在院外的护生，午休及夜班可安排在护士值班室搭床休息。让她们休息好，同时使她们感受到医院、科室以及带教老师对她们的关爱，能安心在医院学习。
2 帮助护生尽快熟悉医院及科室环境
我们科室环境、布局有别于住院大楼内的其他病区，护生到科室后，带教老师要进行详细的环境介绍。要知道医生办公室、开水间、标本存放处等的位置，知晓抢救器械、药物，护理常用物品的存放位置。如血压计、体温计、血糖仪、沙袋等等，能做到及时准确的取到所需物品。同时还要介绍辅助科室的环境，如药房、配置中心、放射科、B超室、输血科等的位置。如遇病人及家属询问时，能为他们引导方向。还要帮助护生介绍本科室每一位老师，拉近距离，打消护生顾虑。如遇自身带教老师不在身边的情况下，不懂、不会的问题能向其他老师寻求帮助。使她们尽快熟悉环境，消除陌生感，能尽快进入角色。
3 帮助护生提高沟通交流能力
护生刚刚迈入社会，面对各式各样的病人，往往感到束手无策，不知道怎样与病人沟通。带教老师要给学生示范怎样进行自我介绍，如何接待病人，如何与病人沟通交流，收集各项资料，如何进行健康宣教。有的护生还存在不知如何与带教老师沟通的问题。特别是外省市的护生，因为语言问题导致沟通不畅，茫然不知所措。老师讲的话，她们可能都听不懂，但应为惧怕老师，又不敢说没听懂。带教老师又觉得带教她们特别费力，简简单单的一项操作，示范了一遍又一遍，怎么还是不会，从而影响了教学质量。所以老师要放慢语速，耐心的讲解，要鼓励她们没听懂，没有理解的地方要及时提出来，及时解决。
4 规范教学管理
我们科室根据医院的总体教学计划制定出符合肾内专科特点的详细的专科教学计划。如第一周要正确测量生命体征，掌握输液接液体的流程，掌握六部洗手法等。第二周要掌握血糖仪的使用方法，掌握血糖的正常值，能列举常见的肾内科疾病护理常规等。第三周要掌握血透的概念及常见并发症，掌握血透病人的饮食原则等。第四周要了解肾穿相关知识及术后护理等。实习生出科前要进行理论及操作测试，做出实习鉴定等。
5 采用多样教学方法，激发护生学习主动性
5.1 让护生学会使用护理程序 如遇一个急性肾盂肾炎的患者新入院时，让学生一起参与资料的收集，然后和学生一起提出护理诊断，制定护理计划并实施。患者住院期间要注意观察病情变化，进行效果评价，并注意有无新的护理问题出现。同时向护生讲解急性肾盂肾炎的病因、主要临床表现、治疗原则、护理要点等等。以后的新病人，可以让护生独立收集患者的资料，提出护理问题和计划。带教老师评估她们资料是否收集齐全，提出的护理问题是否准确，制度的计划是否合理，让护生能正确使用护理程序，在这个过程中掌握该疾病的相关知识，理论联系实际。
5.2 在临床带教过程中，老师可以运用以问题为基础的启发式带教方式，激发护生开动脑筋，理论联系实际。如遇到低钾病人，可以询问护生血钾的正常范围，低钾的定义，并结合临床该病人讲解低钾的临床表现、补钾原则、护理要点等，使学生理论联系实际。
一、科护理工作指标：
1、内瘘血管穿刺成功率≥99％；
2、护士专科理论继续教育学习年达100％；
3、反渗水、透析液、各室空气、物表、护士手、细菌培养合格率达100％；
4、由护士操作与疏忽导致的出血与凝血发生次数为零。
5、患者满意度≥95%。
二、具体措施：
1、注重护士业务水平的提高：随着透析患者的不断增多，依赖透析生存时间的延长，患者要求我们的服务质量与水平也在提高，所以我们一方面要做到更细致入微的服务；另一方面要不断的学习巩固基础知识与扎实基本操作，同时还要拓宽视野更新知识，掌握先进技术，不断的与其它医院同行进行交流，以《实用血液净化》为基础，参看《中国血液净化杂志》相关内容，熟知血透远期并发症的临床表现，熟练新机型以及HDF操作与报警处理，对患者进行更深入细致的宣教，增强其依从性，使之配合医护人员达到提高生活质量，延长生存时间尽可能的回归社会的终极目标。
2、做好护理质量安全管理工作：血透科现已小具规模，透析机由最初的2台增至10台，透析人数达70人，月透析次数达500多次，另有环境差，护理人员相对少、工作量大等不利因素存在，透析时患者血液处于体外循环中，因之护理安全工作为重中之重，所以要求每个护士都要严格坚守工作岗位，认真执行医嘱，执行查对制度，严格按透析处方设置各参数，并按一人操作一人核对，每班两人固定分管各5台机器（主班1－5正班6－10），在班护士分工并密切配合来完成透析患者的前、中、后护理工作，特别要保证患者透析过程中的时时巡视与生命体征的监测，及时发现透析不良反应、机器异常报警、穿刺部位渗血等情况并能及时处理，确保患者生命安全。同时科内护理质检小组定期检查，认真查找安全隐患，每月召开一次护士会，表扬成绩通报不足查找隐患，做到全员参与讨论，激发护士责任感和积极性，并制订防范措施及时修补漏洞。
3、做好水机、透析机的日常清洁与保养工作，做到医、护、技随时沟通，保持机器正常安全运转，保证患者安全和较高质量透析。
4保证透析液配制的无菌、浓度与质量。
5、随时征求患者及家属的意见，不断改进与提高。
三、做好各项消毒隔离工作：
摘要目的：探讨行为分阶段转变理论指导护理干预对腹膜透析相关性腹膜炎的控制作用。方法：选择2010年1月～2011年12月在我院置管并行腹膜透析治疗的患者71例作为对照组，将2012年1月～2013年2月在我院置管并行腹膜透析治疗的患者作为试验组。根据行为分阶段转变理论对试验组行5个阶段干预，观察两组患者护理依从性、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、腹膜炎发生率及生活质量情况。结果：腹膜透析后第12，24周时，试验组患者护理依从性得分比对照组高（P<0.05）。在12，24周时，试验组的ALB，Hb平均浓度较对照组高（P<0.05）。腹膜透析治疗48周内，试验组腹膜炎发生率比对照组低，差异具有统计学意义（P<0.05）；肾脏病相关生存质量(KDTA)评分，试验组较对照组高，差异具有统计学意义（P<0.05）；一般健康相关生存质量（SF-36）评分，试验组较对照组高，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：以行为分阶段转变理论为基础的护理干预能提高腹膜透析患者的依从性，降低腹膜炎发生率。
关键词 行为分阶段转变理论；腹膜透析；腹膜透析相关性腹膜炎；护理干预doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.001
作者单位：518000深圳市深圳市中医院肾病诊疗中心
黄静雅：女，本科，护师
通信作者：李小梅，女，主管护师
腹膜透析（PD）是挽救尿毒症患者生命的治疗手段之一［1］，研究表明PD相关性腹膜炎与患者机体营养状况、贫血状况及护理操作有关［2］，腹膜透析患者长期携带侵入性导管，容易因不健康行为引起腹膜透析相关性腹膜炎，反复腹膜感染会影响到腹膜透析效果甚至威胁生命［3］，因此通过改变患者不健康行为，控制腹膜透析相关性腹膜炎的发生尤为重要。行为分阶段转变理论（TTM）近年来被广泛运用，被认为是过去10年里最重要的健康促进理论发展模型之一，在帮助患者改变不健康行为上，比传统教育方式更有效［4］。我院将腹膜透析相关性腹膜炎的控制教育建立在行为分阶段转变理论上，通过腹膜透析护士的教育和培训作为干预手段，达到降低腹膜透析患者相关性腹膜炎发生的目的。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年1月~2011年12月在我院置管并行腹膜透析治疗的患者71例作为对照组，其中男33例，女38例；年龄22~70岁；文化程度均在初中以上；原发病分别为慢性肾小球肾炎30例，高血压性肾病17例，糖尿病肾病19例，其他5例。选择2012年1月~2013年2月在我院置管并行腹膜透析治疗的患者65例作为试验组，男29，女36；年龄18~74岁；文化程度均在初中以上，原发病分别为慢性肾小球肾炎24例，高血压性肾病18例，糖尿病肾病15例，其他8例。排除标准：(1)各种原因不能随访或定期复查的患者。（2）在研究期间好转、死亡、转血透、肾移植等退出PD治疗的患者。（3）被诊断为认知障碍和精神疾病的患者。两组患者均使用双联系统腹膜透析液进行PD治疗。两组PD患者的平均年龄、性别、原发疾病构成比的比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组采用传统护理干预方式组建专业团队，配置腹膜透析专职医师1名，腹透专科护士1名，责任护士3名，护士长参与并质控。学历均在大专以上，通过腹膜透析专科培训，取得专业资格证书，认真学习TTM理论。根据TTM理论，由腹透医师和专科护士制定出护理计划，责任护士进行计划实施和数据收集，专科护士进行数据分析，护士长全过程参与并质控。试验组在传统护理干预基础上在无意识期、有意识期、准备期、行动期和维持期给予患者分阶段转变理论为指导的护理干预，包括观念灌输、操作练习、理论考核、操作考核、派发资料、门诊随访、电话随访等干预手段，具体如下：
1.2.1无意识期和有意识期干预时间为3 d，从置管术前2 d开始至手术当天。(1)介绍团队成员，与患者间建立相互信任的护患关系。(2)评估患者的接受能力。(3)介绍PD治疗的好处和腹膜透析置管术的大概过程，满足患者好奇心理及减少恐惧心理。(4)讲解PD治疗的并发症和相关护理知识，使患者意识到健康行为对良好腹膜透析的重要性。应用行为分阶段转变理论中的意识提高、减轻痛苦、决策平衡、自我决意等。
1.2.2准备阶段干预时间为腹膜透析置管术后1周时间，在多媒体教室组织培训：(1)幻灯片播放PD治疗相关护理知识。(2)发放“腹膜透析指导书”。(3)一对一进行操作指导，发放“家居腹膜透析日记”指导正确记录家居腹膜透析情况。(4)出院前1天进行理论和操作考核（根据腹膜透析SOP，自制考核内容），考核合格者方可出院。
1.2.3行动阶段和维持阶段干预时间为开始腹膜透析后1~12个月。(1)通过出院前考核，进行效果评价。(2)考核优秀者方可出院，指导患者出院后使用“家居腹膜透析日记”并做好准确记录。(3)每月进行电话随访，使用自制随访登记表。(4)第1，3个月回院复查并重新评估，评估不合格者予再培训。(5)透析后3~12个月，通过门诊随访，电话随访，回院复查等手段，监测患者腹膜透析情况，及时指导解决发生问题，并做好信息登记，不断评估患者生理心理状况，根据具体情况调整干预方案。主要运用自我效能评价、抗条件化作用、自我再评价、环境再评价、关系帮助、社会改变等理论。
1.2.4资料收集在患者透析后1，4，12，24，48周收集住院复查的相关资料。（1）人口资料来自病历资料，包括性别、年龄、文化程度、原发病、是否发生腹膜炎。（2）患者腹膜炎相关资料包括血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB），患者依从性评分根据腹膜透析SOP内患者所要掌握的内容以及注意事项，自制腹膜透析患者依从性调查表，共50题，答案分“有”“无”两类，“有”得2分，“无”得0分，总分100分，分值越高表示患者依从性越好。
1.3评价标准
1.3.1腹膜炎诊断标准［5］（1）腹痛、腹水浑浊、伴或不伴发热。（2）透出液中白细胞计数>100×106/L，中性粒细胞比例>50%。（3）透出液培养有病原微生物生长。以上条件具备其中的2项或以上可诊断为腹膜炎。
1.3.2患者生活质量评价采用KDQOL-SF评价。KDQOL-SF分肾脏病相关生存质量（KDTA）简表和一般健康生存质量（SF-36）量表，其中KDTA包括43项肾脏疾病、透析相关问题，11个维度；SF-36量表包括36个问题，8个维度。将各维度得分换算成0~100分，分值越高说明患者生活质量越高［6］。
1.4统计学处理应用spss 13.0软件，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析和t或t′检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组PD患者护理依从性得分比较（表1）
2.4PD患者生活质量评分比较在PD治疗48周后，使用KDQOL简表及SF-36量表对两组PD患者进行调查评分，主要包括：肾脏病相关生存质量（KDTA），症状与不适（SPL），对日常生活的影响（EKD），肾脏病导致生活负担（BKD），工作状况（WS），认知功能（CF），社交质量（QSI），性功能（SexF），睡眠（Sleep），社会支持（SoS），透析人员的鼓励（DSE），患者满意度（PS），一般健康相关生存质量（SF-36），体能（PF），体力所致工作及生活受限（RP），情感所致工作及生活的影响（RE），社会功能（SocF），情感状况（EWB），疼痛（Pain），精力状况（Energ），总体健康（GH），见表5。
3讨论
腹膜透析是治疗急性肾损伤和慢性肾损伤的有效肾脏代替治疗方法之一。患者在经过专科护士培训后可自己完成操作，减少了对机器和治疗地点的限制，对于提高尿毒症患者的治疗成功率有重要的意义。腹膜透析相关操作需要遵循无菌原则，在专科护士的指导培训下，患者或家属需要独自完成操作，而有研究证明腹膜炎的发生与患者的不正确操作有密切的关系［7］，因此PD治疗的相关操作应遵循无菌原则，否则会引起腹膜炎的发生，由于腹膜炎的反复刺激，会降低腹膜的功能从而影响到腹膜透析效果，同时腹膜炎也是导致PD技术失败、增加住院率和死亡率的重要原因之一［3］。所以作为专科护士需要从腹透开始就需要让患者意识到腹膜炎的危害和自身行为对腹膜炎发生率的影响，并且控制患者腹膜透析过程中不健康行为的发生，进而降低腹膜炎的发生率。
行为分阶段转变理论是行为改变的一种策略和方法，由于它整合了若干个行为干预模型的基本原则和方法，故又称为“行为分阶段转变交叉理论模型（TTM）”［5］。根据TTM模型我们可以知道，人的行为变化是一个连续的、动态的过程，在不同的阶段，每个行为的改变都需要不同的动机和处理方式［1］。因此，我们在进行行为干预的过程中，注意了以下几个方面：在TTM模型的第1，2阶段，重点促使患者进行思考，让他们权衡行为改变带来的利弊从而产生行为改变的意向和动机；到第3阶段，促使患者做出自我决定，找到替代行为；到第4，5阶段，改变环境来消除或减少原有行为的诱惑，通过自我强化和学会信任来支持行为改变。我院传统的培训往往着重于第2，3阶段，出院后也没有帮助患者强化替代行为，进而降低了培训效果。
使用行为分阶段转变理论模式对PD患者进行干预后，在12周后明显提高PD患者的依从性。而依从性的提高，有助于对PD患者进行更好的干预和管理。结果显示，该模式有助于提高PD患者的ALB、Hb的浓度，而这两个指标是体现患者的营养水平和感染风险的重要指标［8］。可认为PD患者经行为分阶段转变理论模型干预后能够提高患者营养水平进而增强PD患者抵抗感染的能力。另外，对两组PD患者的48周内腹膜炎发生率比较分析，结果提示，经TTM为基础的护理干预后，PD患者腹膜炎发生率明显降低。有研究证明患者腹膜炎的发生与自身行为有密切的关系，通过加强健康宣教和操作培训，能明显的降低腹膜炎的发生率［9］。结果证明，运用以TTM理论为基础的护理干预，能使患者意识到腹膜透析的重要性、腹膜炎的危害性以及自身行为对腹膜透析的影响，通过分阶段培训、定期随访和再培训，不断控制患者的不健康行为，减少腹膜炎的发生。PD治疗的目的不仅是延长患者的生命，还应关注患者的生活质量和社会功能。表5结果显示，运用以TTM理论为基础的护理干预，能总体上提高PD患者的生活质量。
总之，通过TTM理论能改变患者的不健康行为，从而降低腹膜炎的发生率，提高PD患者的PD质量，减少患者不必要的经济支出，总体提高患者的生活质量。
参考文献
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