时间：2023-05-30 09:05:19
关键词：规范化培训；教学；肿瘤学；放射肿瘤学规培基地
作者简介：宋泉毅*，张大昕(哈尔滨医科大学附属第一医院肿瘤一科，黑龙江哈尔滨150001)
中国肿瘤学起步较晚，1972才正式重组肿瘤内科。作为与内科、外科、妇科、神经内科和儿科等并行的二级学科，其却未能在中国临床医学的本科教育中有一席之地，开设肿瘤学课程的医学院校寥寥无几。现肿瘤专科发展速度较快，为规范化中国肿瘤科诊治团队，拉齐基层住院医师水平，本文结合现有住院医师规范化培训存在的问题与不足，从不同方面阐述放射肿瘤基地的改革建议。
1中国肿瘤学教学现有问题
1.1缺乏本科课程设置
中国大多数医学高等院校未开展肿瘤学本科必修课程。据笔者调查获悉，仅少数几所医学专科院校教授本科肿瘤学，比如中山大学设置了肿瘤生物治疗、病理诊断和临床肿瘤学等课程[1]；首都医科大学在北京世纪坛医院设立了《肿瘤影像学》《临床肿瘤学》及《恶性肿瘤诊疗学》等课程[2]。但其他的大多院校包括华西医学院这样的医学类先进院校，临床医学本科肿瘤学仅为选修[3]。
由于课程设置的缺乏，大多医学本科生甚至部分住院医师均缺乏肿瘤学相关基本概念，包括放射治疗为何、放射外科的先进程度和肿瘤综合治疗等。对本科生来讲，肿瘤学就是盲区。如若研究生就读专业为肿瘤学，那其专业基础几近为零。这将严重影响当前中国肿瘤事业的发展以及人才储备。肿瘤学发展极其迅速、知识体系过于庞大，解剖学、影像学和免疫学也在掌握范畴，美国国立综合癌症网络(NCCN)指南一年至少更换四版。建设基础肿瘤课程设置以便学生及早掌握尤为重要。
1.2放射肿瘤学发展全面不足
中国肿瘤学发展滞后，其三级学科放射肿瘤学发展受到较大制约。且放疗设备大多昂贵，医院经济条件不足也是牵制因素之一。一个完整的放疗科室应该具备4种医学人才：医生、物理师、技师和护士。放射科医生所掌握的专业知识在某种程度上要高于肿瘤内科医师，除了内科、肿瘤内科知识，还需具备解剖学、影像学和放射生物学的知识及勾画放疗靶区的能力。放射物理师也为完整放疗计划的重要组成部分，主要负责放疗计划的设计与质量控制。2011年发布的中国放疗人员与设备调查显示，按模型推算本应具备放射物理师2400～3200人，实则仅为1887人。某些医院甚至不具备专业的放射物理师[4]，如此放疗计划的安全施行将受到极大影响，患者生命安全难以保证。
分析人才不足的主要原因有开设专业院校不足、专业报考人数偏少、教学模式不完善、社会认知不够等。目前全国仅有华西医学院、苏州大学医学院等少数几所医学院校开设放射肿瘤学，而放射物理师则更多是半路出家，放射肿瘤学的根基之作《肿瘤放射治疗学》也未能将靶区勾画标准详尽描述。放疗科医师缺乏便捷直接的“入门”之路，仅能通过林林总总的资料或学习班提升自己，成长缓慢。
1.3肿瘤患者心理治疗缺失
中国在肿瘤患者临床诊治过程中的心理干预及对肿瘤科医生的心理学教育方面严重短腿，主要原因无非一点，即对心理学重视不够。肿瘤心理学的中文书籍仅有1本《心理社会肿瘤学》，且还不是规划教材，心理学授课内容多半泛泛而论，一言以盖之。目前多个国家已经将痛苦(Distrss，疾病相关不愉快的情绪体验)的识别筛查放入了肿瘤诊疗程序[5]，而中国医师却连基本的心理治疗都未予以重视。
在美国住院医师需要具备的6条核心能力中，有2条关于人文——“患者关怀及解决问题的能力”“人际交流技能”，可见美国对于沟通与心理的重视程度。中国住院医师规培效仿美国，却如东施效颦、管中窥豹，只模仿其表面，未钻研其本质。
2016年发布的《中国肿瘤心理治疗指南》已经明确提出，肿瘤临床所有学科的医护人员都要了解疾病的不同阶段不同类型的患者可能会出现的心理社会问题，并且还要注意出现其对周围所有人员及关系的影响。肿瘤相关医生要学会如何告知患者及家属坏消息，掌握医患沟通的艺术及医学人文的理念[5]。肿瘤患者大多心理焦虑、抑郁和脆弱，给予及时的、有愈合力的沟通不仅可以让患者得到心理治愈，还会极大的获得患者的信任程度，避免医疗纠纷与不配合治疗等行为[6]。面对以上标准，中国肿瘤医师应快速提升心理治疗的地位，重实践、轻理论，从身体及精神双重层面安抚患者，以提高生存质量。
2放射肿瘤学规培基地的改进意见
中国当前医学研究生学位培养与规范化培训并轨，学员多为本科学位。结合以上本科肿瘤学构建不足，放射肿瘤学规培基地应作出相应改进以迎合学员知识层次。
2.1增设入门教材
中国目前十二五规划教材中，肿瘤学仅有4本，《肿瘤学概论》《临床肿瘤学》《肿瘤放射治疗学》和《临床肿瘤学(研究生)》；住院医师规范化培训现有教材1本《肿瘤放射治疗学》。其中《肿瘤放射治疗学》是以提问、回答模式，逐个疾病开展讲解，此版本获得学生较多好评。放眼望去，中国尚缺乏一本肿瘤学入门书籍，需浅显易懂，具有整合思维[7]，切不可过于详细甚至引入研究实验。目的让学生能快速学习本书，走入肿瘤医生角色，对常见肿瘤疾病有基本掌握且能说出大体治疗方案。
2.2完备课程设置并增设沟通与心理学课程
课程设置方面，可以上大课的方式或小讲课方式进行，各有所长。参考北京大学肿瘤医院研究生院在网站上公布的课程信息[8]，其课程设置不仅有临床常见病种的大体治疗，还有前沿进展如“乳腺癌内分泌治疗新进展”“乳腺癌靶向治疗新进展”；值得一提的是开展了肿瘤心理学及医患沟通课程，如“谈肿瘤患者的灵性和临终关怀”“医患沟通你准备好了吗？”。课程难度高低不同，兼备沟通与心理。各地方培训基地也可以如此效仿、全面设置。
面对首诊即表现出痛苦的患者，学员还可通过问卷、访谈或其他方式对其进行痛苦筛查[9]，如患者有明显的痛苦倾向，可利用MDT多学科合作模式让患者接受精神科、心理科的专业治疗，以改善患者低落状态。
2.3推进以学生为主体的教学方式
肿瘤学是一个庞大的知识体系，在学习的过程中会涉及全身各个器官系统与不同学科范畴。改善传统教学模式可以加快学习进度。
国内学者目前展开了一些对于教学模式的探索，接受程度较高、实施较为成熟的为PBL、CBL[10]，其他的还有循证医学法、临床路径法、研讨会(seminar)教学法、蒙特卡洛教学法等。与跟随带教教师从事一切临床活动的传统带教模式相比较，PBL、CBL分别围绕问题、案例，将授课主体由老师转换成学生。虽然其实施起来较为麻烦，准备工作细致、缜密、繁多，但学生能通过较短的时间对学到的知识进行整合及梳理，并融入情景，带入心理角色，锻炼沟通技巧。PBL教学法还能改善医学生的心理情绪，减轻抑郁、焦虑、躯体化和强迫等[11]，十分值得推广。
迎合美国住院医师6大核心能力中的“体系内资源利用能力”，以学生为主体的教学模式如同“授之以鱼，不如授之以渔”，通过让学生自己准备讲课资料的过程，提高知识搜索能力与归纳能力，培养了主观能动性。
2.4其他
除以上论点，放射肿瘤基地还应挑选具有敬业精神与责任心的带教教师，教师专一化，时间充足化；注意示范讲解支气管镜、鼻咽镜、间接喉镜的操作并给予丰富的实践机会；充分锻炼学员放疗靶区勾画能力并指点改正；主动为学员提供丰富的网络教学资源，比如如何利用PubMed、CNKI等数据库下载外文文献，介绍各类外文肿瘤学杂志的名称、网址及刊登文章的特性，还可推荐像“放疗微达人”“肿瘤时间”等优秀的微信公众号；加强床头考核、日/周间考核，勤于提问，每日强化知识点；检查病例书写，收集患者反馈并确立明确、公开的奖惩制度。
放射肿瘤基地当前接收的学员来自放射治疗专业及肿瘤内科专业，在培训细则中应设置不同的科室轮转计划，各有侧重。在全国备受争议的薪资待遇方面，应尽可能提高以消除规培学员的工作回报失衡感[12]，提高学习工作热情。
3期待与展望
参观时间：2004年2月18日参观地点：重庆市中山医院带队老师：王平2月18日，星期三，天气晴好。下午1点15分，我们生物医学工程2000级全体同学，共30名，在学校大门集合完毕。1点30分，我们在王平老师的带领下乘车前往本次实习的地点，重庆市中山医院。在路途中，王平老师为我们讲解了本次实习的目的及重点，并且提出了一些参观实习中需要注意的纪律和要求。我们生物医学工程专业所学习的重点在于各种医疗仪器，医疗器械和设备，本次实习就是为了让我们能够对于我们所学过的各种仪器设备有一个感性的直观的认识，从而把书本上的理论和现实中的技术联系与结合起来。中山医院位于重庆市渝中区的中山路上，这家医院占地面积并不很大，但是它拥有的设备和仪器却在重庆乃至整个西南地区处于领先地位，尤其是心脑血管和放射治疗中心，具有其他医院所不具备的先进技术设备和治疗方法手段。因此，我们此次参观实习的对象选择了中山医院。由于医院是一个特殊人群聚集的地方，病人需要一个安静的环境，因此在实习过程中，我们一定要注意保持秩序，避免高声喧哗，以免对医院的正常工作造成影响。同时，在参观过程中，要随时留心，记录有价值的信息内容，而不是走马观花，一无所获。经过大约一个小时的车程，我们抵达中山医院。这是闹市中的一个并不十分显眼的大门，院落也不大，医院中心广场树立着孙中山先生的塑像，后面的幕墙上书写着中山医院的历史和现状。院内绿树成荫，间或有鲜花点缀其中，气氛祥和。三三两两的病患正在午后的阳光下散步或聊天。我们的到来显然引起了他们的注意，毕竟医院里是难得一下子看到这么多年轻人的。中山医院设备科的孙科长了我们的到来，并且向我们介绍了此次参观的安排。我们将依次参观放疗中心、心血管治疗中心、ICU重症监护治疗病房、心脏电生理研究室、心脏影像研究室以及检验科等。在孙科长的带领安排下，我们开始了本次参观实习。一、放疗中心放疗中心，即放射治疗中心，位于地下三层，中心建筑的墙体厚达1.8米，均是一次灌注，无缝隙。这样的建筑结构能够最大程度地减少放射线可能对周围环境造成的影响。放射治疗兴起于20世纪80年代，指主要利用高能X射线、电子线及Y射线等进行局部治疗而达到摧毁肿瘤病灶的目的。目前，恶性肿瘤仍然是严重威胁人类生命的一种疾病，可采取的治疗方法通常有三种，分别为手术治疗、放射治疗和化学治疗。通过放射治疗可减缓控制的肿瘤占发病总数的85％，这样的高有效性使得放疗成为一种重要的恶性肿瘤治疗手段。随着科技的发展，以“适形调强”为主流的现代放疗，成为当前治疗恶性肿瘤的主要方法，其特点为对于治疗部位的定位精确度高，副作用小，安全性高。放疗又可以分为内照式、外照式、三维适形放疗等方式。据中山医院放疗中心的黄主任介绍，目前全国范围内可以提供放疗的医院共有1200多家，而达到饱和则需要3000多家医院。这说明放疗在我国还需要进一步发展普及，具有广阔前景。中山医院的放疗中心由以下几部分构成：TPS计划站、后装机室、加速器控制室、治疗室。病人首先要进行放疗定位，即确定放疗的针对范围，然后通过TPS计划站进行计划，该过程是利用计算机进行治疗方案的优化组合，得到最适合的治疗方案。根据肿瘤部位的不同，相应采取内放或外放，内放即照射源发出射线，照射腔内管内肿瘤；外放是利用直线加速器产生X射线，进行治疗。放疗中心拥有的主要放疗设备1)山东新华医疗器械厂SL—1型放射治疗模拟定位机通过X射线透视观察，定位肿瘤的大小和位置，是肿瘤患者在放疗前检查、制定、确认治疗计划的必备设备。特点：1、图像清晰：不论在低亮度，还是在高亮度条件下都能获得高质量图像。 2、各种模拟参数，显示精度高，重复性好。 3、可自动设置机架角度，源皮距SAD。 4、影像增强器的扫描范围大，并可与光阑同步移动。 5、具有末帧图像锁存功能。 操作方式：全部模拟检查均可通过电视监测隔室操作，控制台具有控制、显示数据等功能。必要时可用手控器近台操作。2)山东新华医疗器械厂XHDRl8高剂量率遥控后装治疗机后装技术最初只是应用于妇科肿瘤的治疗，后来发展到广泛应用于治疗鼻咽癌、食道癌等等腔内肿瘤，即作为内照式与外照式之间的填充。目前后装技术使放疗对于腔内肿瘤的治疗效果可达到手术水平，甚至优于手术治疗，因此成为治疗腔内肿瘤的首选方法。3)德国SIEMENS公司Primus6／15MV双光子医用直线加速器和多叶光栅(3—D) PRIMUS是西门子公司专为调强治疗而研制的最新型全数字化直线加速器。该机为全数字化处理，自动化程度高，精确可靠，可进行高质量放疗。PRIMUS意指Productivity(高效)，Reliability(稳定可靠)，IntensityModulation(调强)和UnifiedStructure(结构统一)。新的固态化技术使PRIMUS的体积较之早期的MEVATRONK减少了76%。这意味着客户可以大大的节省机房面积，因而也就节省了机房造价。中山医院购进这台设备耗资70多万美金。该机可以发射两种射线（电子线和X射线）进行放疗。X射线可根据肿瘤深浅选择使用不同的档位，共分6档。4)
中医药是中华民族数千年与疾病进行斗争过程中积累的宝贵人类财富,是目前保存最完整、影响力最大、使用人口最多的传统医药体系。中医药治疗肿瘤的优势在于稳定瘤灶,增加机体免疫功能,改善临床症状,减轻放、化疗毒副作用,延长带瘤生存时间等方面。“带瘤生存”和生活质量的提高是中医中药治疗肿瘤疗效有别于当前西医治疗的显著特征。那么,如何将这些优势进一步推广,并且得到国内外的认可呢？为解决这些问题,满足人们对中医药不断增长的需求,中医药走国际合作的道路已经成为大势所趋。近几年,与中医肿瘤学科密切相关的事件不胜枚举,现略举一二。
1 中医药国际科技合作计划的启功
为推进中医药国际科技合作,科技部会同卫生部和国家中医药管理局于2006年7月4日了《中医药国际科技合作规划纲要》,正式启动“中医药国际科技合作计划”。该计划是中国政府首次倡议制定的国际大科学工程研究计划,致力于在世界范围内构筑中医药国际科技合作网络,推进中医药现代化的发展。该计划主要包括六项优先领域和重点内容,其中包括肿瘤、艾滋病等中医药防治的国际科技合作项目。
2007年,由中国中医科学院广安门医院肿瘤科花宝金主任医师牵头的国家“十一五”科技支撑计划《中医药国际化示范研究》获准立项,其中就包括《晚期非小细胞肺癌中医综合治疗方案的国际合作研究》和《中医综合治疗方案提高结肠癌术后根治率的国际多中心示范研究》两个肿瘤子项目。
《晚期非小细胞肺癌中医综合治疗方案的国际合作研究》主要通过与美国国立癌症研究所(nci)的合作,推广适用该治疗方案,借助前瞻性队列研究,以晚期肺癌患者的生存期、生活质量等为终点指标验证中医参与的综合治疗方案疗效可重复性的同时,对中医综合治疗方案再次进行优化、完善,同时摸索建立体现中医治疗肿瘤特色,并为国际社会所认可的疗效评价标准,最终为制定非小细胞肺癌中医肿瘤临床实践指南提供理论依据。
《中医综合治疗方案提高结肠癌术后根治率的国际多中心示范研究》选择结肠癌高发且治疗水平一流的国家挪威作为对照队列,同期观察国内中西医结合治疗组、国内西医治疗组ⅱ、ⅲ期结肠癌的1、2、3年的复发及转移率和5年根治率,确立中医综合治疗方案提高ⅱ、ⅲ期结肠癌根治率的作用。
2 中美签订中医药科学研究协议
2006年4月10－12日,中国中医科学院与美国国立卫生研究院(nih)国家补充与替代医学中心在美国马里兰州签订了双方共同发展中医药学及其相关领域科学研究的合作协议。美国nih是世界上极具影响力的医学科研实体,其下设的国家补充与替代医学中心(nccam)是美国政府1999年成立的专事支持传统医药科学研究的机构,每年资助科研经费约1.2亿美元,已在美国乃至世界各国支持了近千项传统医药的科研项目,影响着西方发达国家对传统医学的定位与科研走向。近两年来,中美双方经多次交流,积极论证,确定在针灸基础与肿瘤临床研究、复方治疗、个体化诊疗等方法学研究领域为优先合作范围,并将在培育中美科学家之间的科研合作、研究信息交流、人才培训以及专题学术与研讨会议等方面共同予以支持。同时,中国中医科学院广安门医院在美国马里兰州bethesda举行了“中医药与癌症研究”的首次国际会议,并与美国nci的分子免疫调节实验室进行博士后联合培养。
3 国际学术交流得到了加强
2005年11月15－17日,在中国中医科学院广安门医院召开了“who西太区中医肿瘤循证医学临床指南研讨会”,与会代表包括who西太区官员,中国、韩国、日本、越南、蒙古等国专家30余人。由中国专家主持起草的《肺癌中医临床指南(草案)》引起了各国专家的浓厚兴趣,此后,经过国内外专家学者的热烈讨论和积极沟通,于2007年10月20日,在中国北京召开了“who西太区原发性支气管肺癌传统医学临床实践指南论证会”,与会代表包括王永炎院士,国内中医、中西医结合肿瘤专家、循证医学专家、统计学专家,共20多人。与会专家共同制定了未来的发展计划并达成如下共识：该指南充分体现了传统医学(中医)治疗肿瘤的特色,综合国外专家意见后可以通过国内外学术组织推荐应用；经过临床实践的检验之后,继续本着“与时俱进、求同存异”的原则修订该指南,向着形成“和而不同”的传统医学临床指南这一最终目标而努力！这两次研讨会为国外同仁了解中医肿瘤的发展现状和前景开启了一个全新的视窗,也为将来在此领域的国际合作奠定了坚实的基础。
2006年8月5日,“世界中医药学会肿瘤专业委员会成立大会”在沈阳市辽宁大厦召开,与会代表近150人,国内代表来自大陆21个省、自治区、直辖市以及台湾地区,国外代表分别来自美国、加拿大、韩国、以色列及新加坡等国。中国中医科学院广安门医院的朴炳奎教授当选为会长。中国的刘嘉湘、潘敏求、李佩文、林洪生、李萍萍及新加坡的赵英杰、韩国的赵钟宽、美国的gary e.deng、加拿大的collet等人当为选副会长。该会的宗旨是团结和组织广大中医肿瘤学及相关领域的研究者、爱好者,倡导团结协作、求实创新的科学精神,广泛开展国内外中医肿瘤学研究与学术交流活动,促进中医肿瘤学成果与知识的普及和中医肿瘤学学科建设与人才培养。在成立大会之后,国内外专家还进行了广泛的学术交流,认为加深交流、互通有无是今后合作的基础。
4 华蟾素国际合作取得初步成果
华蟾素为我国传统生物药材——蟾蜍皮经加工提取制成的静脉注射针剂,具有清热解毒、消肿止痛、破瘀散结功效。在国内被用于消化道肿瘤的治疗,联合化疗取得了一定的临床疗效。2003年10月,“华蟾素治疗恶性肿瘤的临床研究”被美国nih列为资助课题,华蟾素注射液成为美国官方卫生主管部门出资研究的第一个中药抗肿瘤品种。2006年3月,华蟾素注射液在美国所做的ⅰ期临床试验的结论是：华蟾素及其强心苷类成分具有显著的抗肿瘤细胞增殖作用,华蟾素和蟾毒灵可通过使细胞周期静止在g2/m期和下调bcl-2蛋白的表达来抑制细胞的增殖,华蟾素和蟾毒灵激活与强心苷相关的多种应激通路来抑制胰腺癌细胞的增殖,表明na+-k+-atp酶在华蟾素促进胰腺癌细胞凋亡中发挥重要作用。2006年11月,华蟾素注射液ⅱ期临床在美国已经展开。
关键词：125I 粒子；妇科恶性肿瘤；治疗进展
近年来随着恶性肿瘤发病率的不断提高，肿瘤成为了威胁人类健康的疾病之一，严重影响了患者的生活质量 。在我国，妇科恶性肿瘤的发病趋向年轻化。宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌是妇科恶性肿瘤中发病率最高的三大疾病。
随着影像学技术不断进步，使得放射性元素治疗恶性肿瘤成为一种重要的手段。人体组织间放射性粒子的植入是控制恶性肿瘤一种局部的治疗方法。将放射性微型粒子源植入到肿瘤组织内或受肿瘤侵染的组织中，发出连续的低能量射线，通过这种持续的低剂量辐射作用，在很大程度杀伤肿瘤组织及细胞，而正常组织免受损伤或仅受轻微损伤。放射治疗距今已有100多年的历史，组织间近距离放疗开始于20世纪初，但由于生产的放射性核素均释放高能光子，难以有效的进行放射防护，也无精确的立体定位系统、治疗计划系统与质量验证系统，极大的限制了在临床上的应用。上世纪80年代中后期，随着成功开发了新的放射性碘-125（125I）的粒子，以及出现B超和CT引导下的精确定位系统、三维计算机治疗计划系统（treatment planning system，TPS）等先进医疗水平，使植入放射性粒子治疗肿瘤得以迅速推广开来。在肿瘤治疗过程中，放射治疗的地位和作用日益突出。根据国际妇产科联盟会年报统计，约85%的宫颈癌患者接受了根治性放射治疗或辅放射治疗，但放疗后仍有大部分患者复发[1]。有研究显示，约30%～35%的早期巨块型宫颈癌患者在治疗后出现复发和（或）转移[2-5]，有研究显示，80%的宫颈癌复发和（或）转移发生在治疗后2年内[6-7]。复发或转移的子宫颈癌再次治疗的效果差，长期生存率低，5年无病生存率为54%～72%[8-9]放射疗法虽经历几十年的发展历程，但发展速度非常迅速。在美国，放射性粒子组织间近距离治疗已成为早期前列腺癌的标准治疗手段[10]，它在胰腺癌、脑瘤、小细胞肺癌、头颈部复发肿瘤等恶性肿瘤的治疗中也显示出了其独特的优势[11-13]。同时由于超高压治疗机的使用，临床经验的积累以及辅助工具的改进，治疗效果得到显著提高，目前已成为妇科恶性肿瘤、癌症治疗中的最重要手段之一[14]。子宫颈癌对放射治疗有明显的剂量依赖效应。但是，随着剂量的增加，正常组织的损伤和远期并发症的发生率也相应增加[15]。国外一些学者的研究也得出低剂量率放射治疗在放射生物学方面要优于高剂量率的结论[16-18]。由于以上原因，125I粒子治疗的有效性和安全性的研究成为子宫颈癌放射治疗研究的焦点。
1 125I粒子的特点及治疗的主要优势
1.1 125I粒子的特点 125I粒子大小为长4.5mm，直径0.8mm，包壳为镍钛合金，人体对其排异反应很小，因此为永久性植入[19]。125I是人工合成的一种同位素，它的半衰期为59.6d，这有利于临床应用及运输。125I衰变产生纯γ射线，射线能量为35.5 Kev，穿透能力弱，易于患者和医护人员防护，在临床应用中这种低剂量持续性的辐照，能够持续照射处于不同分裂周期阶段的肿瘤细胞，增强了放射的敏感性，放射性的生物效应高。
1.2125I粒子治疗妇科恶性肿瘤的优势 ①125I粒子低剂量率的持续性照射，对周围正常组织的损伤小，但肿瘤局部剂量较高，而剂量率的高低，直接影响细胞受放射后所形成损伤的再修复、肿瘤内乏氧细胞的再氧化、细胞周期再增生、再分布；②125I粒子的活度小，穿透距离短，可通过调整粒子源的间距和活度控制靶区外剂量，使周围正常组织可以得到有效得保护；③实施125I放射性粒子局部"适形" 植入治疗是最主要的特点；④125I放射性粒子封装为钛合金的微型粒子，与人体组织有较好的相容性，不会造生放射泄漏；⑤125I在治疗肿瘤时操作简便，费用低；⑥放射性125I封装在特殊专用容器内，对手术者的防护更安全有效。
2 125I粒子治疗妇科恶性肿瘤的作用机制
125I粒子植入后在肿瘤组织中持续发出低能量的γ射线，再氧化乏氧细胞，提高肿瘤细胞对125I粒子放射线的敏感性，同时125I照射可以抑制恶性肿瘤的有丝分裂，受到辐射的肿瘤细胞得到最大限度杀伤，125I粒子起到治疗的直接和间接作用，从而达到治愈肿瘤的目的。
3 125I粒子治疗技术原理
随着影像学技术的发展，近年来利用SPECT、PET、MRI功能影像学显示肿瘤代谢状态的变化，得到肿瘤的生物靶区。把解剖靶区和生物靶区的图像融合影像输入TPS，制定出植入的粒子放射总剂量、数目、活度、植人的准确位置及三维空间分布的治疗计划。然后在CT或者超声等的引导下植入粒子针，植入粒子后再次进行CT扫描，了解粒子分布情况，必要时补植粒子。手术之后还要进行术后的验证，将术后CT图像输入计划系统进行质量验证，避免由于粒子移位，手术误差而可能引起粒子空间分布的改变。
4 125I粒子植入方式和方法
125I粒子主要通过以下三种方式植入：①经皮穿刺；②经腹手术中在B超指引下确定植入针的方向和深度；③经阴道在CT指引下确定植入针的位置。植入术前准备：患者术前均需进行心电图，凝血4项，血常规等检查。
操作方法：首先要通过计算机采集CT图像，完成术前治疗靶区及邻近重要器官的三维图像重建，评估分析周围重要组织器官情况及耐受剂量，指定靶区范围大小及处方剂量，确定植入125I粒子在恶性肿瘤内的数量和空间缝补位置，完成治疗的个体化设计方案，以及术后剂量学验证和治疗计划质量评估。应用螺旋CT对患者的肿瘤靶区域扫描，确定穿刺进针的方向和深度，结合TPS治疗计划与实时CT图像调整进针方向和深度，注意避开周围的重要器官和大血管。粒子植入后进行CT检查，确定粒子分布是否均匀，如果粒子空间分布不均匀，可以二次补充植入粒子[20]，避免剂量学盲点。
5 125I粒子治疗妇科恶性肿瘤的临床应用
5.1125I粒子对宫颈恶性肿瘤治疗中的应用 由于晚期特别是经综合治疗后局部未控或复发转移的宫颈癌患者治疗效果较差、生存率低。使用125I粒子组织间植入治疗，显示出与常规普通放疗无可比拟的优势[19]。
Monk等应用125I粒子植入治疗20例复发性妇科恶性肿瘤患者，发现术后随访生存率为1～69个月19例患者，中位生存率为7.7个月，1例患者69个月后仍存活，无肠梗阻、瘘管及严重并发症发生[21]。表明放射性，125I粒子肿瘤组织间永久植入治疗复发宫颈癌有效。赵新萍等[19]观察125I粒子组织间植入治疗常规放疗后难愈性宫颈癌的疗效。对18例IIa～IIIa期经常规放疗未愈的宫颈癌患者植入了2～6个125I粒子。完全缓解14例，部分缓解4例，死亡1例。经常规放疗后局部未控者，在植入宫颈癌患者。125I粒子后可提高局控率，并不增加其他组织的放疗反应。刘孜等[22]分析2004年4月～10月应用125I粒子植入技术治疗宫颈癌综合治疗患者9例。结果是全部患者术后恢复良好。术后3个月肿块完全缓解（CR）1例，部分缓解（PR）5例，进展（PD）3例。这说明125I放射性粒子植入治疗复发转移宫颈癌具有创伤小、安全有效、并发症少、近期疗效显著的优点。
5.2125I对卵巢恶性肿瘤治疗中的应用 目前细胞减灭术联合铂类为主的化疗是卵巢癌的标准治疗方式，临床患者缓解率可达80%，可是53%的患者会在后期仍会出现肿瘤复发，而且部分患者呈多次复发。李常伦等[23]收集了2009年～2010年中山大学肿瘤医院12例复发卵巢癌患者共25处病灶，其中21处病灶采用放射性粒子组织间植入治疗，9例患者粒子植入术后进行了2～6疗程化疗。在21处粒子植入治疗的病灶中，10处肿瘤病灶完全缓解（CR），6处部分缓解（PR），5处局部进展（PD），有效率76.2%。结果在CT引导下125I放射性粒子组织间植入可用于复发性卵巢癌治疗，其近期疗效好、并发症少。
6 小结
125I粒子能持续产生低能γ射线，有效抑制肿瘤细胞的增殖和有丝分裂。由于粒子植入后的剂量分布与放射源的距离平方呈反比下降趋势，因此放射源表面的剂量最高，随着距离的增加剂量随之迅速下降。所以125I粒子植入疗法，治疗精确性高，对周围正常组织损伤小。临床实践证明125I粒子植入疗法是一项先进的治疗方法。125I放射性粒子治疗妇科肿瘤具疗效明显，并发症少，得到越来越广泛的认可并应用于临床。
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创新3D科技在医疗行业中取得突破性进展
提到3D打印，对于很多人来说已并不陌生。它是快速成型技术的一种，是一种以数字模型文件为基础，运用液态、粉末或实心材料，通过逐层凝固、熔化等“打印”的方式来构造物体的技术，已经广泛应用于工业设计等领域。而提起数字化医疗3D打印技术却是鲜为人知的，该技术是将传统医疗与数字化设计制造相结合形成的一门新兴产业，与民生息息相关，必将在医疗行业掀起又一场革命性浪潮。
2013年，北京市委、市政府提出全面推进北京市3D打印科技创新与产业培育的新要求，北京市科委提出《促进北京市增材制造（3D）科技创新与产业培育的工作意见》，为此，北京工业大学成立了3D打印科技工作领导小组和专家联合工作组，组建了“数字化医疗3D打印北京市国际科技合作基地中心”和“北京市数字化医疗3D打印工程技术研究中心”科研平台，均获得北京市科委正式批准。他们以建立国内首创和世界一流的“数字化医疗3D打印协同创新中心与服务平台”为目标，联合国药集团、京城控股、北大口腔医院等单位，牵头成立了北京市数字化医疗3D打印产业联盟，创新机制体制，加大投入，承担了市科委重大项目，围绕肿瘤靶标治疗、口腔种植、义齿、颅脑、颔面与各科手术，医疗辅具等5大应用目标开展工作。
为了给3D打印项目提供良好的科研环境，2013年12月，北京工业大学专门将学校新建的教学科研楼四层作为“3D打印中心”用房，面积近2000平方米。为了加快数字化医疗3D打印平台建设，学校安排预算、购置设备，目前已经投入建设经费8000余万元，并取得了重大的阶段性成果，他们开发的数字化医疗3D打印模板导向技术在内蒙古自治区肿瘤医院微创介入中心成功地为一名上颔囊癌患者实施了放射性粒子植入术，即组织间放疗，受到社会高度关注。
在2013年和2014年举办的全国科技活动周暨北京科技周活动中，国务院副总理刘延东，北京市委书记郭金龙，科技部长万钢，北京市长王安顺等领导，听取了北京工业大学校长郭广生、书记郑吉春关于3D打印项目的介绍，并给予了肯定。这让北京工业大学的课题研究团队成员更加充满信心。
数字化医疗3D打印技术的研究背景
关于数字化医疗3D打印技术的研究背景，北京市数字化医疗3D打印国际合作交流基地主任、北京工业大学3D打印专家组副总工陈继民教授给我们做了详细介绍，他说，目前治疗肿瘤的方法主要是放疗、化疗和手术治疗，但这些方法都存在着治疗效果不明显、痛苦大、副作用大等缺点。另外，在放化疗的过程中，除了杀死癌细胞，同时还会杀死好细胞，因为目前还没有有效的方法来分辨细胞的好坏。为了解决这些问题，国外曾经提出一个方案，即直接将放射性粒子植入到肿瘤体里面杀死癌细胞，而不是从外进行照射，这样能够准确的杀死坏细胞。于是，针对前列腺癌症这种相对来说比较规则的肿瘤体，国外主要采用的是一种叫做影像导航的方法将放射粒子植入肿瘤内部。所谓影像导航，就是通过超声影像或CT扫描影像等观察到肿瘤的位置，然后通过穿刺等方法一点点的将放射性粒子植入到肿瘤体里面去，从而达到杀死癌细胞的目的。这种方式最大的优点就是它的准确性，同时，由于前列腺的形状比较规则，肿瘤的形状一般也比较简单，因此，植入准确性也高。据了解，目前国外70%的前列腺癌都是采用这种方法治疗，这种方法又被称为“内放疗”。
但是，“内放疗”仍存在很多问题，首先，每个放射性粒子杀死癌细胞的范围是有限的，比如说，如果用碘125的放射性粒子，这样的粒子只有芝麻粒大小，那么大一点点的粒子仅能够杀死周围大概一点几到两厘米之间的肿瘤;另外，每个人的肿瘤形状和大小都不一样，那到底需要多少颗这样的粒子、如何排布这些粒子才能把所有的肿瘤都杀死呢？这就需要有一套准确的计算方法，可以根据肿瘤的大小和形状，计算出来一颗肿瘤大概需要多少颗这样的放射性粒子，这样就能将放射性粒子分布到肿瘤体里面，从而杀死肿瘤，同时对周围正常的组织几乎不产生任何影响或者说将影响降到最小。虽然这种“内放疗”方案很早就提出过，但是由于肿瘤形状不规则，如何将粒子正好按照医生的设想分布到肿瘤体中仍是最大的难题，所以这种治疗方法提出来以后并没有得到大规模的推广。
为了打破这一技术瓶颈，2013年7月以来，北京工业大学与北京市科委、中国医药集团等企业和医院经过多次交流和探讨，提出运用3D打印这一创新技术，并共同形成了“数字化医疗3D打印关键技术与应用协同创新与产业化发展计划”，从而开始了数字化医疗3D打印技术的研究开发。
数字化医疗3D打印技术治疗肿瘤的原理及临床实践
陈继民教授介绍说，数字化医疗3D打印技术治疗肿瘤是将传统医疗与数字化设计制造相结合产生的，其治病原理和国外提出的方法是一样的，主要是通过计算得知杀死一个肿瘤需要多少颗放射性粒子，然后采用3D打印的方法打印出一个手术导板。所谓手术导板实际上类似一个辅助的医疗器械工具，这种辅助工具是按照病人肿瘤的形状和大小做出一个导向模，这样，当医生在做放射性粒子植入的时候，就可以按照这个导向模很准确地将放射性粒子植进去，这是最初的设想。
2014年，北京工业大学承担的“3D打印肿瘤医疗导板成型装备及检测设备工程样机研制”项目取得突破性进展，并将其开发的数字化医疗3D打印模板导向技术在内蒙古自治区肿瘤医院微创介入中心应用，成功为一名上颌面肿瘤患者实施了放射性粒子植入术，即组织间放疗。陈继民说，所谓颌面肿瘤就是肿瘤长在脸部，如果用手术的方法把肿瘤挖掉，整个脸就会完全变形，而且那是一位女性患者，已经失去了手术的时机，其本人也不愿意做手术。因此，他们给这位患者实施了数字化医疗3D打印辅助“内放疗”技术治疗。他们首先用CT扫描了肿瘤的形状，扫描完后进行三维重建，这时头盖骨的形状就出来了，当时患者的肿瘤长在眼睛附近，长了肿瘤以后使脸部发生了很大的变形。因此，他们首先根据肿瘤大小和形状设计好医疗导板，然后通过3D打印技术将导板打印出来，再根据导板的形状进行模拟，根据计算结果运用穿刺手术的方法将一个很小的放射性粒子直接穿进去，并把它布置在肿瘤的范围里面。在手术期间，必须严格按照设计的方向一个个把放射性粒子植到肿瘤体里面，这整个过程都是用3D打印技术来完成的，他们用这种方式，真正实现了“靶标治疗”，取得了良好的效果。
关于这次与内蒙古医院合作的临床实践已经有了相应的临床报告，如果想要进一步推广这一数字化医疗3D打印新技术，必须得到国家药监局的批准，取得注册医疗许可证。还需要在不同的医院做临床实验，临床实验后要把实验报告结果经过专家评估并认可后才能进行推广。目前，该技术的推广工作正在进行中，并不断和其他医院合作，在进行临床实验。陈继民表示，只有真正的将该技术推广出去，才能真正造福于民，并推动医疗事业的发展。
宣传推广创新医疗技术，利国利民
从理论上来说，除了可以治疗颌面肿瘤，这种数字化医疗3D打印技术对任何肿瘤都有效，而且这种手术并不是非常大的手术，属于微创手术，因为它是用穿刺的方法，即用很细的银针一点点的穿进去，然后把放射性粒子一点点的植入进去，同时在每根针上标记一个刻度，当银针进到五厘米或者三厘米深度时，也就是肿瘤的位置，这个针就把粒子固定在那里，从而杀死癌细胞，完成整个手术过程。
与传统治疗肿瘤的方法相比，数字化医疗3D打印技术简单易行，准确率高，没有副作用，患者痛苦小，经济压力小，是医学界的一大创新技术。说到3D打印，在医疗上早已有过应用，陈继民教授说，以前他们是将该技术应用到牙齿上，我们都知道，每个人的牙齿不一样，因此如果要做义齿就一定是个性化的。这就与治疗肿瘤一样，因为每个人的肿瘤也不太一样，也只能用这种个性化的方法来实现治疗目的，所以这种技术的发展前景非常广阔。
陈继民教授还表示，北京工业大学目前开展的这一医疗项目得到了北京市科委的大力支持，他介绍说，北京市科委在3D打印方面目前主要专注于三个方向，一个方向是属于航空航天领域的，主要是做大型构件及零部件等，通过3D打印直接打印出来;一个方向是属于文化创意和个人消费，主要是3D设计和打印个性化时尚的产品，还有一个大的方向是医疗卫生和健康领域，这一领域由北京工业大学蒋毅坚教授领衔;目前已经正式启动了数字化医疗3D打印技术治疗肿瘤项目，这必将在医疗领域引起极大的关注。
与此同时，他们还瞄准医用导板3D打印设备市场，研发出了基于DLP技术的面曝光3D打印机――北思客BESK，陈继民教授解释说，北思客代表着北京工业大学的一群有理想、有信念的的研究人员，他们要做国内最好BEST的3D打印机，致力于发展我国数字化医疗3D打印事业，希望早日能将这一技术造福于民。
【关键词】 恶性肿瘤；，近距离放射治疗；，放射性粒子植入
【关键词】 恶性肿瘤；近距离放射治疗；放射性粒子植入
放射治疗与外科治疗、化疗以及生物治疗是当今肿瘤四大治疗方法。100多年来，放射治疗(放疗)的发展给肿瘤患者带来了福音，但也带来了一些难以避免的严重副反应和合并症。为了最大限度地减少放疗副反应以及对正常组织的损伤，近距离治疗放射性粒子植入技术脱颖而出。
1 近距离放射治疗的基本概念
近距离放射治疗(brachytherapy)是将放射源(封装的放射性核素)经人体腔道置于肿瘤附近、插植到肿瘤体内、或放置在瘤体表面实施照射的一类放射治疗手段的总称［1］。所谓“近距离”是指将放射性同位素放置在距肿瘤组织5 cm范围内，甚至在肿瘤组织内进行治疗［2］。近距离治疗主要包括腔内或管内照射、组织间照射、术中放置导管的照射以及模照射［3］，而放射性粒子近距离治疗肿瘤技术是将放射性同位素直接植入肿瘤内，属于组织间照射，因此，具有治疗靶点局部剂量高，周围正常组织受量低，照射时间短，可以连续照射或分次照射，安全、可靠、易于防护等优点。
2 放射源的选择及其治疗肿瘤的机制
适用于近距离治疗的放射源必须满足：①在组织中有足够的穿透力；②易于放射防护；③半衰期不宜过长；④易制成微型源。目前我国放射性粒子植入术主要应用125I粒子。这是由于其物理特性所决定的：①125I释放γ线，其平均能量为28 keV，属于低能放射性同位素，有穿透到局部组织间的作用，疗效较好，损伤小；②125I半衰期较长，为60 d，可提供200 d左右的持续照射(3个半衰期)，便于临床的使用和保存［4］；③半价层为0003 cm的铅，操作人员易于防护；④靶治疗体积以外放射剂量迅速衰减。
3 放射性粒子植入技术的方法
首先通过超声、CT、MRI图像所提供的肿瘤及周围器官的信息，测出肿瘤的三维径线，将数据输入三维治疗计划系统，最终得出粒子的放射总剂量［5，6］、粒子的数量、粒子种植的准确部位以及粒子的间距，使得粒子在三维方向上剂量分布均匀，最大限度地减少周围正常组织的受量。所需粒子数＝［靶体积(长＋宽＋高)×5］／（3×每个粒子的活度)。通过手术暴露肿瘤，或在超声或CT引导下，按计划将穿刺针刺入肿瘤，各穿刺针应平行排列，再用粒子植入枪将粒子种植入肿瘤的不同深度。边缘粒子应位于肿物表面下05～10 cm。种植前应将邻近脏器尽可能移开，以便最大限度地减少这些器官及组织的照射剂量。术后拍X线片来确定粒子种植的部位，显示治疗部分与周围正常组织的关系，得出粒子的放射剂量分布图，从而验证粒子种植后剂量分布是否与治疗计划一致。
4 放射性粒子近距离治疗的植入方式
4．1 盲插法 早期粒子治疗是在手术直视下用穿刺针徒手将暴露的放射性粒子直接刺入肿瘤内。由于粒子刺入的部位及深度难以准确控制，且无法控制粒子的均匀排布，致使肿瘤内放射剂量分布不均。1997，Zelefsky和Whitmore报道了用手引导经耻骨后125I永久插植治疗前列腺癌患者的5～15年长期随访数据，研究表明盲插复发率高［1］。此外，操作人员还接受过多的照射。随着粒子植入装置的研制成功，人们已不再采用徒手操作。
42 模板立体定位法 为了按治疗计划准确种植，术中常使用有横、竖坐标和栅格的多孔模板进行立体定位。模板上的栅格与超声监视器上所显示的栅格一致。穿刺针通过模板孔进入肿瘤内，按照治疗计划，用粒子植入装置在不同深度放置粒子，从而达到立体定向治疗的目的。
43 超声、CT引导法 超声引导下的三维治疗计划系统和CT引导下的三维治疗计划系统目前已经广泛应用临床治疗。由于超声分辨率良好，操作简便，性能价格比较优良，更因其实时扫描、实时监测的突出优势，为粒子均匀植入肿瘤奠定了基础，使得超声在放射性粒子近距离治疗中前景最为广阔。Bulter等分析了有无超声引导下198Au插植工作的数据，并据此认为前列腺癌近距离治疗的技术革命已经开始，超声技术能使插植位置及剂量掌握得更好［8］。
4．4 其他方法 尚有直肠内螺旋MRI引导［9］、胸腔镜、腹腔镜引导等方式。直肠内螺旋MRI能够清晰显示前列腺轮廓，是一种非常有前途的影像技术。目前利用胸腔镜、腹腔镜等微创技术进行粒子种植成为此项技术的研究热点，拓宽了该项技术的应用范围，使此项技术逐渐趋于微创化。近些年来，国内亦开展了放射性粒子植入术治疗肿瘤，植入方法除前列腺为超声引导模板立体定位外，其他部位的肿瘤，因肿瘤部位不同而采用不同的植入方法。如胡建林等［10］行CT引导下放射性粒子植入治疗肺癌，亦有报道［11～13］借助腹腔镜辅助或CT引导术中盲插植入粒子。
5 治疗原理
放射性粒子近距离治疗肿瘤是将微型放射源植入肿瘤内或肿瘤浸润的组织中，包括肿瘤淋巴扩散途径的组织，通过微型放射源(粒子源)发出连续低能量γ射线，持续对肿瘤细胞起作用，不断杀伤肿瘤干细胞，经过足够的剂量和足够的半衰期，使肿瘤组织遭受最大程度毁灭性杀伤，直至肿瘤细胞全部失去繁殖能力，从而达到较彻底的治疗效果，使正常组织不损伤或有微小损伤。粒子源经4个半衰期后完全衰变，可永久地留在病人体内。放射性粒子植入与外照射放射治疗和高剂量率后装治疗最大放射生物区别是剂量率不同。粒子植入后开始的剂量率仅为直线加速器的1%，加速器2 Gy/min，10 Gy／周，而125I为00013 Gy／min，一周后为13 Gy／周，剂量率的差别直接影响放射损伤的修复，肿瘤细胞的再氧化、再分布和再增殖等。剂量率越低，放射性生物学效应越小。放射性粒子具有非常低的剂量率，达到需要的处方剂量必须有足够长的照射时间，延长时间，使乏氧细胞有充分时间发生再氧化，增加放射敏感性。当细胞死亡超过细胞分裂时，不发生再增殖。放射性粒子植入的主要特点是局部“适形”治疗，肿瘤靶区剂量高，周围正常组织受量较低，这样可以有效地提高治疗增益系数(TGF)，减少并发症，提高疗效。
6 临床治疗适应证［11］
放射性粒子近距离临床治疗适应证，主要包括：①未经治疗的原发肿瘤；②需要保留功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤；③不愿进行根治手术的病例；④预防肿瘤局部扩散或区域性扩散者；⑤转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶而失去手术价值者；⑥无法手术的原发肿瘤；⑦外照射效果不佳或失败的病例；⑧外照射剂量不足，作为局部剂量补充；⑨术中残存肿瘤或切缘距肿瘤太近(＜05 cm)等。
7 临床疗效标准(OTR)及临床受益反应（CBR）
按照WHO疗效评价标准，将病人治疗疗效评价为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、轻微缓解(MR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。有关CBR的标准，临床受益反应评价指标包括病人的疼痛强度、镇痛药物消耗量、KPS评分和体重变化。疗效分为有效、稳定和无效。根据疼痛评分标准(VAS法，10分制)进行疼痛评分，计算镇痛药物消耗量，每周记录病人的KPS评分。术后定期(3～6个月）行血常规、肝功能等检查，记录与毒性反应相关的症状。术后常见并发症有胆汁漏、胰漏、胃肠出血、粒子移位、肺栓塞等［15］，颅内植入粒子可发生癫痫、脑水肿、脑坏死［16］。
8 在常见肿瘤中的应用
8．1 前列腺癌 Merrick等［17］报道425例T1～T3期前列腺癌患者经125I或103Pd粒子治疗后，5年实际生物化学无病生存率为94%；低度、中度和高度危险组患者5年生物化学无病生存分别为971%、975%和844%。Blasko等［18］报道低度、中度和高度危险组患者5年生物化学无病生存率分别为94%、82%和65%。Grimm等［19］报道125例T1～T2b期前列腺癌患者粒子治疗后随访10年，PSA无进展生存率为87%；而Zelefsky等［20］报道外放疗加三维适形放疗，剂量756～810 Gy，4年生物化学无病生存率分别为95%、80%和55%。美国近距离治疗协会推荐，对于T1～T2期、Gleason分级＜6和PSA低于10 ng/ml的早期前列腺癌患者，单纯放射性粒子治疗可作为首选治疗。当前列腺体积＞60 cm3时，可先行激素治疗或外放疗，体积缩小后再加放射性粒子治疗［21］。
8．2 胰腺癌 由于胰腺癌症状隐蔽，不易早期发现，大约80%以上的病人在确诊时肿瘤已属局部进展期，手术切除困难，尤其是胰头癌，往往与周围组织或器官粘连，引发梗阻性黄疸。研究显示外照射并没有明显提高肿瘤局部控制率，中位生存期仅为55～7个月，外照射加化疗的中位生存期为9～10个月，术中放疗配合外照射和化疗的中位生存期为7～16个月。外照射的疗效差是因胃肠道的放射耐受性较低，常规外照射的剂量受到一定限制，根本达不到肿瘤根治照射剂量，使肿瘤局部控制率较低，复发率较高，2年生存率仅为10%左右。自1925年起，不同类型的放射性粒子组织间种植治疗胰腺癌得到应用。1943年英国的Handley医生利用镭针治疗了7例胰癌，取得了较好的姑息治疗效果，其中1例存活2年。1938年Peck、McNeil和Barone医生利用氡粒子治疗胰腺癌也取得了很好的疗效，而且并发症发生率较低。修典荣等［22］报道术中超声引导下125I放射性粒子永久性植入治疗8例晚期胰腺癌。结果8例中植入粒子19～38粒，平均228粒，周缘匹配剂量(MPD)65 Gy。手术后，病人恢复良好，术后复查血常规未发现有骨髓抑制现象。手术前顽固性腹痛消失（2／2）。得到CT复查的4例显示，肿瘤完全消失2例，肿瘤明显缩小和略有缩小各1例。全组无胰漏、胰腺炎并发症。提示放射性粒子125I植入对失去手术切除机会的胰腺癌局部控制效果满意，可有效缓解疼痛，是一种安全的治疗手段。Parikh等［23］报道胰腺癌病人最长生存期超过36个月。王绍奎等［24］报道因肿瘤局部因素不能手术切除或全身状况不能耐受手术的胆总管下段癌行内引流的基础上植入125I粒子，CR 4例，PR 1例，另1例于术后20 d死于肺部感染。丁昂等［25］比较了放射125I与吉西他滨(gemcitabine，GEM)在治疗局部进展期胰腺癌中的作用。
8．3 肺癌 胡效坤等［26］回顾分析36例失去手术机会的中晚期肺癌，其中中心型肺癌22例，周围型肺癌14例，并发纵隔转移16例，肝转移4例。36例原发灶及20处转移灶均行CT导引下植入125I放射性密封籽源治疗，运用治疗计划系统（TPS）按处方剂量、设计籽源分布，植入16～50颗125I籽源，其放射性活度为26、30、33 Mbp／粒，放射性总活度为550～1500 Mbp，籽源间距为1～15 cm。全部病例行经静脉化疗2～6次。治疗后1、2、6、12个月行CT随访评价。随访6个月时生存率为100%(36／36)，随访12个月时生存率为8571%(30／35）。提示植入125I放射性密封籽源治疗中晚期肺癌，操作安全，并发症少。黄志庆等［27］报道中药肺积方(名中医方)与放射性125I粒子植入结合治疗晚期非小细胞肺癌对改善患者生活质量和主要症状、控制肿瘤的增长、延长生存期均有较好疗效。另外，125I粒子植入尚可用于头颈部肿瘤的治疗［28］，我院对宫颈癌放疗后未控或放疗后复发、低位直肠癌无法手术或复发的患者行125I粒子植入取得良好效果。
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徐主任：
您好。我的亲戚近被确诊为脑瘤，医生建议做伽玛刀治疗。我对伽玛刀不了解，希望您给讲讲伽玛刀治疗的优势。
山西 王××
近年来，由于受到环境等因素的影响，患恶性肿瘤的人群越来越大。许多患者因得不到有效的治疗，延误了病情，甚至失去了生命。尤其是患脑部肿瘤的病人，大多采用常规的治疗手段，而忽略了利用伽玛刀技术治疗脑部肿瘤。
Leksell C型伽玛刀诞生于1999年，它是将剂量计划的进步与机器人技术相结合，综合使用不同口径的准直器，并通过医生来调节各靶点的坐标、权重、伽玛角和堵塞形式，以达到剂量曲线同患者肿瘤病灶形状的良好吻合。C型伽玛刀由于使用了自动摆位APS系统，因此可根据治疗计划中确定的靶点坐标将患者头部自动移至相应位置。同时，APS系统还节约了为诸个同中心人工确定坐标和调换头盔所花费的时间。由此看来，它不但可以显著减少治疗时间，还可以用小口径准直器照射肿瘤病灶，使病灶外周剂量降落越陡，正常组织接受剂量更少，进一步降低并发症的发生，使剂量计划的容积适形更精确。
C型伽玛刀的特点之一，是能够将患者肿瘤病灶摆位更精确。自动摆位系统APS是由计算机控制的步进电机调节三维坐标值，误差范围可以从B型伽玛刀的0．3毫米降低到小于0．1毫米，从而避免了人工调节坐标出现的偏差，极大地提高了治疗的精度。
其二，患者接受治疗时舒适度更高。在治疗中患者无须频繁地改变来适应手动调节坐标，计算机按坐标值将治疗分作几个轮次，每一轮治疗都由APS自动摆位，它不但节省了患者治疗时间，也提高了舒适性。
其三，生物效应更好。一个治疗计划是由多靶点组成的，治疗时间大约需要1～2小时。C型伽玛刀在对肿瘤患者进行同一轮次治疗时一气呵成，不但减少了治疗床进出及屏蔽门开合的时间，也使治疗靶点间隔时间尽可能短，减少病灶组织亚致死及潜在亚致死损伤的修复能力，高能射线杀伤力更强。
其四，剂量计划软件功能更强大。Gamma Plan Wizard 5．34版本采用逆相计划，使用更方便。神经外科医师三维界定靶点容积，计算机作出初步的适形计划，最终由神经外科医师和物理师校正，确定最佳剂量计划。这些版本软件也允许在一个治疗计划中使用多个矩阵(为多靶灶治疗)。因此，一个计划可以完成多病灶治疗，也减少了作治疗计划花费的总时间。
其五，适应症范围更大。由于定向头架及其附件的升级，增加了曲线定位柱和z轴扩展架，使得颅内病灶治疗范围增加，使原B型达不到的病灶部位得以治疗。
综上所述，选用Leksell C型伽玛刀放射外科治疗颅脑肿瘤、脑血管病、功能性疾病，具有安全、有效、微创、并发症少的特点，已经成为神经外科重要的首选治疗手段和最佳补充治疗手段之一。
【摘 要】肿瘤已成为威胁人类健康的大敌,癌症一直被人们视为“不治之症”,人们从意识上把癌症和死亡等同起来,谈癌色变已成为大众的心理行为。因此,在对肿瘤患者护理工作中,对道德的要求较其他病种提高,其中在进行放射治疗时，对肿瘤患者心理特征的密切观察非常重要。
【关键词】放射治疗肿瘤患者心理
癌症是严重危害人类健康甚至生命的疾病，多数患者都难以承受其心理压力、保持心理平衡而且产生沉重的心理负担，导致机体代谢紊乱，不利于治疗和预后。70%的患者需要外放射治疗，因此探讨放疗患者心理特征与护理，对提高放疗疗效有重要意义。
1资料与方法
1、1临床资料 2010年5月至2011年5月我科共收治108例肿瘤患者，男65例，女43例。鼻咽癌24例，喉癌6例，食管癌2例，肺癌21例，肝癌6例，恶性淋巴瘤8例，宫颈癌16例，乳腺癌13例，其它肿瘤12例。
1、2调查方法我们主要对患者采取问卷调查的方法，发放问卷调查表，并对患者进行讲解后，由患者或家属填写。共发放问卷表108份。
2放疗患者心理特征
根据问卷调查结果提示，其突出心理特征为恐惧、猜疑、焦虑不安和绝望。
2、1恐惧心理 共94例，占87%。一般病人对恶性肿瘤的认识有不同程度的片面性，都有恐惧心理，认为癌症是“绝症”。而且多数患者平时身体健康，突然得知患癌时，毫无思想准备，加之周围人的紧张和过分关心，加重了其恐惧心理。
2、2猜疑心理 共48例，占44%。癌症病人确诊前，大多怀疑自己的病可能是癌症，既想了解自己的病情，又害怕知道真相，而对医务人员和亲属的言行、表情特别敏感，怀疑对自己不讲真实病情；病人心情紧张，坐卧不安，要求做多种检查等。癌证病人确诊后，有的将放疗反应猜疑为病情恶化或肿瘤转移，甚至将自己与病情较重的患者对照，过度紧张，甚至丧失了与疾病作斗争的信心。
2、3焦虑不安共65例，60%。有猜疑心理的患者中，同时存在焦虑不安心理。患者极度紧张、恐惧。有的表现为严重自卑。
2、4绝望心理 共72例，占67%。大多属癌症晚期，肿瘤侵犯神经产生疼痛或广泛转移，呈恶病质改变，患者极度痛苦，而产生绝望心理。甚至有轻生念头。
3肿瘤放疗患者心理护理
3、1有目的地做好宣教工作针对多数患者对肿瘤及放疗缺乏正确认识而产生恐惧、焦虑的心理特点，我们采用办黑板报、发放科普资料等形式宣传肿瘤及放疗常识，并与患者及家属进行交谈，讲解肿瘤放疗的必要性，介绍其一般的原理以及放疗过程中可能产生的副作用，预防措施和处理方法。使之对放疗有一定的了解，鼓励患者保持乐观情绪，树立治疗信心，保证放疗计划的顺利进行。
3、2 医技人员切忆在患者面前讨论病情，谈话时语言要谨慎，避免或减轻不良刺激及恐惧，猜疑心理。对癌症病人的真实病情要适度保守秘密，以免病人过于紧张与恐惧。对已经知道自己患癌症的病人，应给予科学的解释、安慰与鼓励，使病人能正确对待疾病。
3、3预防放疗副作用在放疗过程中可出现不同程度的全身或局部反应，如黏膜溃烂、血象下降等。医技人员应估计可能发生的问题，提出相应的预防措施。
3、4充分发挥放疗的抗癌效果作为医技人员，我们应不断提高放疗技术素质和责任感，以保证放疗精确度，提高疗效。治疗前应认真核查放疗条件，操纵治疗机时各种数据和治疗附件的应用应准确无误；严格杜绝放疗摆位过程中的过失误差，技术操作要做到稳重、准确、熟练迅速。使患者增强治愈信心，消除对放疗的忧虑心理。
3、5 与患者建立信赖关系良好的医德、热情和蔼的工作态度可使患产生安全和信任感。要主动接近病人，查阅资料、请教医生明确回答病人提出的问题，用自己娴熟的专业知识和技术取得病人的依赖，争取病人的配合。
4 讨论
近20年来国内外大量文献报到和研究表明，社会心理因素在癌的发生、发展和转移过程中具有十分重要的作用。世界卫生组织明确地将癌症归为一种生活方式的疾病，患者心理障碍必然影响放疗效果。我们针对患者不同个性及共性的心理特征，按照上述心理护理方法，在放疗前、中、后分别给予心理护理后，恐惧心理、绝望心理都有不同程度的减轻，所有患者按要求制定成了放疗计划。
肿瘤放疗患者猜疑心理来源于恐惧，而恐惧又加重猜疑心理。焦虑不安也是一种心理异常表现，是一种精神症状。个性心理因性别、年龄、职业、经济状况等因素不同而产生截然不同的个性心理特点。我们根据患者个性心理特点，有的放矢地进行暗示诱导、宣教等帮助患者正确认识疾病和了解放疗；用防癌、抗癌科普知识开展咨询活动，帮助患者克服恐癌和疑虑心理，树立战胜癌症的信心和勇气。
在制订放疗计划过程中，尽量全程参与医生、物理师的工作，执行计划时督促医生，物理师参与每周的首次治疗，认真仔细，一丝不苟，以保证射野方向、剂量及摆位准确。放疗前制定个体化、和理的放疗护理计划，放疗后予以小结、总结，从治疗操作角度力求减少放疗的早、晚期反应。以良好的工作作风和过硬的技能取得病人的信任，使病人增加安全感，乐于接受治疗。加强放疗知识宣教力度，强调积极预防是减少放射性皮肤反应的重要环节，使患者的自我保护意识不断增强，正确对待放射治疗，积极配合，从而提高治疗效果。
参考文献
［1］ 毕仲元. 肺癌患者临床心理分析及治疗对策［J］. 中国民康医学, 2010, (24)
【关键词】i125碘放射性粒子 植入 ct引导 tps计划 中晚期肿瘤
1 材料和方法
1.1材料 ge light speed 16 ct机，半衰期为59.6～60.2天，能量为27.43～1.5kev之x射线及35.5kev之γ射线放射源i125碘粒子，由钛合金封闭。专用i125碘粒子植入穿刺针两支，手术包一个，0.9%生理盐水200ml两瓶。
1.2方法 首先根据患者的ct、mri片确定扫描的，可仰卧、侧卧、俯卧、头先进或脚先进都可，原则上以方便手术医生操作为准，以进针深度、与垂直的夹角最小为原则。其次对肿瘤进行层厚、层距均为2-5mm的扫描，肿瘤体积较大的可选用10mm层厚、层距进行扫描。为了在穿刺过程中避免损伤肿瘤周边的血管，有必要对边缘与大血管分界不清的肿瘤进行增强扫描。了解肿瘤与周围器官的关系及淋巴结转移情况。测出肿瘤长、宽及厚度与术前制定好的治疗计划相对照，确定好穿刺的位置、进针的深度、角度及植入粒子的数目。然后在体表定穿刺的位置。可用体外标记进行适当扫描以确定最佳进针位置。进针位置确定后进行局部消毒，铺上消毒巾，用5%利多卡因5～10ml进行局部麻醉，麻醉后按确定的计划进行穿刺，为了了解穿刺针是否插入肿瘤内，可再次进行扫描，确定后用粒子枪将粒子依次植入，各粒子间的距离为1～2cm，距肿瘤表面1cm，再对肿大的淋巴结进行植入，距大血管及气管膜部至少1cm。检查有无出血、漏气。肺部肿瘤的无气胸后，即可完成手术。
收集我院自2008年7月至2010年5月对36例中晚期肿癌患者通过ct引导经皮穿刺i125碘粒子植入完成肿瘤的种植治疗。本组36例患者，男性29人，女性7人，年龄36～78岁，23例中心型肺癌，8例周围型肺癌，2例为前列腺癌术后复发，1例舌癌，2例直肠癌术后复发。上述病例都经病理切片证实。根据病灶的大小位置以及淋巴结的转移情况放置的粒子数量不等，最少为18粒，最多为60粒，根据病人的耐受程度可分次分时植入。
2 结果
2.1术后肺部有小量出血4例，2例患者在穿刺过程中有损伤瘤体周围血管，穿刺针拔出管芯后冒血。3例患者术后有轻度气胸肺，2例因穿刺偏离瘤体，分别有1-2粒子随气管掉进肺底。1例病人难以忍受疼痛手术中途停止，瘤体部分植入粒子。所有手术患者术后给予抗炎及其他治疗一周后恢复良好。
2.2所有患者术后一周血象、肝、肾功能正常在正常范围内。
2.3影像学检查 通过胸片及ct、mri检查，25例患者的肿块阴影在2～3个月后缩小，平均体积缩小1/4。其中4例平均体积缩小1/2，粒子间聚拢明显。8例患者肿块大小无明显变化但可见粒子聚拢。3例植入者术后肿块阴影有所增大，2～3月后再次植入粒子20～36粒。
3 讨论
与常规外照射治疗相比，在ct和超声引导下植入i125碘放射性粒子治疗肿瘤优势显著[1-3]。
3.1125碘粒子植入的适应症
肺癌及转移性肺癌；纵隔肿瘤；列腺癌，原发灶扩散累及重要组织，不能切除；较孤立的复发或转移瘤；胃癌；直肠癌、结肠癌腹膜后淋巴转移等。
3.2制定tps（三维定向放射治疗计划系统）治疗计划
(1）放射剂量计算根据halaris公式确定瘤体及边缘有效等剂量线。(2）根据肿瘤的大小、位置、性质确定所需的碘粒子数，以达到有效的治疗剂量。(3）根据i125碘放射生物学特点确定碘粒子分布位置、碘粒子之间的距离等。以保证治疗的有效性、安全性。
3.3 125碘粒子植入的价值及优势
创伤小，定位准确，能直观地明确肿瘤的位置、大小以及肿瘤周边的情况。穿刺简单准确。术后随访2～3个月，大部分病人的肿块影像缩小，咳嗽胸痛等症状减轻或消失，无消化道不适应。因此对中晚期肿瘤病人有提高生存质量等作用。
3.4 125碘粒子的特点
(1）放射能量低，使得正常组织损伤明显减少。(2）照射距离短。(3）它可以持续不断地杀灭肿瘤细胞，肿瘤靶区高剂量，而周围正常组织受量较低，减少了并发症，增加了疗效。(4）粒子作用时间长。
3.5手术中注意事项
(1）在需要多穿刺点穿刺时，局部注射麻药时适当选择稍大范围，以减轻病人的痛苦。(2）注意在穿刺过程中避免造成气胸或损伤瘤体周边大血管。(3）术前要对病人做好详细解释工作，使其配合医生的工作。(4）术后注意观察病人病情的变化，防止并发症的发生。
4 小结
ct引导下放射粒子的植入较安全、准确，对减轻症状，提高生活质量，延长生命，是一种较好的治疗方法。
但因在肿瘤粒子种植过程中，受到设备、人为等因素限制，与术前制定的tps计划会产生差距。另外，因进针的角度、深度掌握不准等因素的影响，产生的粒子移动，术中引发的气胸、出血等问题，有待今后工作中的研究与克服。
参 考 文 献
1放射性离子植入治疗的国内外发展历史
近距离放射治疗的发展历史至今已有100多年，早于1898年居里夫人发现镭并用于临床治疗肿瘤。1901年Pi－erreCurie提出近距离治疗（Brachtherapy）这一术语，发明了能够埋入组织内带有包壳的放射性核素离子，并运用于狼疮（lupus）的治疗；1903年美国学者Alexander最先提出将放射性物质直接植入到肿瘤组织中进行放射治疗，开创了恶性肿瘤近距离治疗的新纪元；1909年法国巴黎的Pasteau和De－grais使用带有包壳的镭经尿道植入近距离放射治疗前列腺癌，开创了组织间近距离治疗的先例；1965年美国纪念医院的Whitmore成功研制出125I粒子，并应用于前列腺癌的治疗，取得了成功；1972年Whitmore等通过耻骨后插入125I粒子治疗局部和转移性前列腺癌，为今天的近距离放射治疗奠定了基础。随着医学技术不断地进步，经过我国学者的不断努力，国产6711型125I粒子于1998年研制开发成功。2001年，王俊杰等［2］在国内首次应用图像引导技术的治疗计划系统，用125I放射性粒子治疗前列腺癌和大肠癌，取得较好的效果，20世纪90年代以来，随着超声技术、放射物理学、计算机三维治疗计划分析系统（TreatmentPlanningSystem，TPS）和模板定位技术引导下置物及术后分析系统的出现，使这一技术得到了进一步发展和完善。通过大量临床应用发现，125I粒子内放疗治疗恶性肿瘤具有精确的计量分布、粒子的准确植入、创伤及并发症少、疗效较佳、可近距离作用于肿瘤细胞等优势。可见，125I放射性粒子治疗恶性肿瘤是一种较合理、较有效的辅助治疗恶性肿瘤的方法。
2放射性粒子植入治疗的特点
125I粒子为一种低能放射性同位素，其直径为0．8mm，长约4．5mm，包壳钛管壁厚约0．05mm，直径为0．8mm吸附有125I的银棒。125I半衰期为59．43d，是通过电子俘获而衰减并放出特征性的光子和电子，电子被钛管壁吸收，光子主要发射27．4KeV、31．4KeV的X射线和35．5KeV的γ射线，同时激活的银棒发射22．1KeV和25．2KeV的荧光X射线，放射性粒子产生的低能量γ可持续照射肿瘤细胞使其DNA单链与双链的断裂，从而杀伤恶性肿瘤的干细胞达到处方剂量和半衰期后使肿瘤细胞失去繁殖能力。125I的铅半减层厚度为0．025mm，有效照射距离的初始剂量率为0．08～0．1Gy／h，由于其半衰期和能量释放都比较适中，具有穿透到局部组织间的作用，对周围的重要脏器热损伤效应小，粒子植入体内或体表不会吸收入血也不会排出体外，能在一定时间内持续发挥作用，适用于杀伤生长缓慢的肿瘤细胞，对人体和周围环境较安全，成为目前临床上较为常用的一种粒子源［4］。近距离放疗包括组织间插植和腔内治疗两种，临床上较为常用的为组织间插植。组织间插植是通过微创的方式将多个封装好的具有一定规格、活度的放射性核素粒子经施源器直接施放到肿瘤组织内，进行高剂量的照射治疗，根据植入时间可分暂时性插植治疗和永久性插植两种。
暂时性插植治疗剂量率一般为0．5～0．7Gy／h，是指根据计划将放射性粒子植入到肿瘤体内或肿瘤周围，经过一定时间分次高剂量率照射达到处方计量后，大多需将放射性粒子取出；暂时性插植使用的放射性粒子主要为初始计量较高的核素，如铱－192、钴－60等，治疗方法多为分次高剂量率照射，使用时装治疗机完成，大多需要再次手术取出施源导管。永久性插植治疗的剂量率一般为0．05～0．1Gy／h，选择粒子的活度在0．3～1．0mCi／粒（1Ci＝3．7×1010Bq）之间，它是在B超或CT引导下通过计算机三维立体治疗计划将放射性粒子植入到肿瘤区域，粒子可永久保留在体内；永久插植使用的放射性粒子主要为初始剂量率较低的核素，如碘－125、钯－103、金－198等。放射性粒子组织间植入近距离治疗技术是近年来发展起来的新技术，它是一种新型、低能、安全、易防护的技术。
3125I放射性粒子在涎腺恶性肿瘤治疗中的应用及取得的成效
3．1安全性与疗效125I放射性粒子为初始剂量率较低的核素，较适用于组织间的永久植入，国内外学者对粒子近距离放疗的安全性给予认可。研究表明腮腺癌患者接受的125I放射性粒子治疗后，对周围人群的辐射量远低于国家规定防护的标准值（50msv／年）。North等［6］通过研究显示腮腺癌单纯手术切除的五年生存率约为59％，局部控制率约为74％；而腮腺癌切除术后结合125I粒子放疗的五年生存率约为75％，局部控制率约为94％。Stannar等［7］对9例软腭部的唾液腺恶性肿瘤的患者行手术后结合125I粒子植入近距离放疗的治疗方法，放置时间约3～7d，平均随访时间为50个月，未见复发的病例出现。ZhangJ等［8］于2008年报道恶性涎腺肿瘤病人行手术结合125I粒子放疗的效果观察，对12例患者进行术中或术后将125I放射性粒子组织间植入靶区，随访3～5年，结果无肿瘤复发或毒副反应等，面神经功能也在术后6个月内得到了恢复。张素欣等［9］报道9例腮腺癌患者手术切除腮腺及肿物，保留面神经，术后行125I放射性粒子治疗，随访4～5年局部未见新生物，未出现面神经功能障碍的症状。吕淑珍等报道13例涎腺恶性肿瘤手术切除肿物，术后2～4周行125I放射性粒子组织间植入治疗，术后一周及两个月后复查CT，未见放射性粒子移位，随访时间为6～72个月，未见局部复发和远处转移。张行涛等治疗一组20例腮腺黏液表皮样癌常规手术将肿瘤切除后行125I粒子内放疗，随访五年以上未见一例复发，面神经功能未见明显异常。
3．2治疗方法的改进
3．2．1125I放射性粒子链现临床上常用的是125I放射性粒子单颗粒子源植入，由于患者的变化或者植入角度的偏差，可能导致最终粒子未能按照计划的位置植入而不能达到均匀分布。近年来国外学者已开发研制出125I放射性粒子链，是将放射性粒子和间隔棒依次交替装入粒子管并固定而组成的链状结构，能够精确、立体地植入到肿瘤组织内或者肿瘤浸润组织，这样可以使病灶受到精确的、持续剂量的放射线杀伤。这种粒子链减轻了患者的痛苦，节省了植入的时间，减少了植入的偏差。
3．2．2复合型放射性粒子复合型放射线粒子是指在同粒子中有两种或者两种以上核素的放射性粒子，如将125I和103Pd按照需要封闭在同一粒子中制作复合粒子。有文献报道，认为125I和103Pd两种不同的放射性粒子在混合使用治疗恶性肿瘤方面效果更佳［12］。因为103Pd的辐射为中剂量率，半衰期为16．96d，释放出50％的能量只有8．5d，成为攻击癌细胞的“第一部队”；而125I辐射为低剂量率，半衰期为59．43d，释放50％的能量需30d，正好成为103Pd之后攻击癌细胞的“第二部队”。103Pd适用于分化差、繁殖快的肿瘤细胞，125I适用于分化好，分裂较慢的肿瘤细胞，因此，两者混合使用可发挥不同放射性粒子的生物和物理学特点，达到治疗不同恶性肿瘤的目的。彭阳红等［13］利用125I－103Pd复合型放射性粒子植入小鼠肺移植瘤体内，治疗效果较理论上治疗剂量相当的125I和103Pd粒子的治疗效果更佳，有良好的应用前景。
3．2．3三维治疗计划系统目前粒子的植入方式有：经体表直接植入，术中粒子植入，内镜下植入。内窥镜下植入是通过B超超声波图像或者CT引导下经皮穿刺植入。三维治疗计划系统是通过CT、超声检查及MRI等辅助影像学检查来建立肿瘤和临近重要器官及大血管的三维立体图像后，将125I放射性粒子的数量、活度及分布情况计算精确定位后再均匀植入，从而保证了植入粒子放疗的准确定位，做到对肿瘤的适形放疗。三维治疗计划系统可以对粒子源的治疗起到关键的制导作用。
3．3常见的并发症及处理有研究报道125I放射性粒子植入体内会产生放射性反应，主要有穿刺点出血、水肿、感染等短期并发症，也可能出现放射性坏死及放射性溃疡及瘘道的远期并发症，晚期病例可出现吞咽困难、口腔黏膜炎、口干症及粒子移位并发症等。吕淑珍等对13例涎腺恶性肿瘤植入125I粒子术后2例出现创口轻度水肿，未作特殊处理，4周后愈合；1例患者出现皮肤色素沉着，未予处理4个月后皮肤色泽基本恢复正常。
4125I放射性粒子组织间放疗治疗涎腺恶性肿瘤存在的问题
放射性粒子组织间近距离治疗涎腺恶性肿瘤是近十余年来发展起来的一种肿瘤微创治疗方法，现已广泛应用于前列腺癌、脑胶质瘤、食管癌、胰腺癌、肺癌及头颈部恶性肿瘤的治疗。因该技术应用临床时间较短，大样本临床研究资料及远期疗效观察及报道不多，缺乏一定的前瞻性研究，如何通过更加准确的粒子植入和更加精确的剂量分布，达到适形放疗的效果，仍需做大量的基础实验及临床研究工作，且不同性质的肿瘤其周缘浸润有其特殊性，其匹配的处方剂量存在差异；目前尚未找到一种适合头颈部恶性肿瘤植入的支架和模板。目前国际及国内没有确定放射性粒子的精确计量标准，如何完善治疗措施、使用方法、技术操作，以及如何进一步提高疗效和建立起科学的多科室（颌面外科、放射科及核医学科等）介入治疗规范，尚需我们不断地努力探索和研究。
5展望
参观地点：
带队老师：
下午1点15分，我们生物医学工程2000级全体同学，共30名，在学校大门集合完毕。1点30分，我们在王平老师的带领下乘车前往本次实习的地点，重庆市中山医院。
在路途中，王平老师为我们讲解了本次实习的目的及重点，并且提出了一些参观实习中需要注意的纪律和要求。
我们生物医学工程专业所学习的重点在于各种医疗仪器，医疗器械和设备，本次实习就是为了让我们能够对于我们所学过的各种仪器设备有一个感性的直观的认识，从而把书本上的理论和现实中的技术联系与结合起来。中山医院位于重庆市渝中区的中山路上，这家医院占地面积并不很大，但是它拥有的设备和仪器却在重庆乃至整个西南地区处于领先地位，尤其是心脑血管和放射治疗中心，具有其他医院所不具备的先进技术设备和治疗方法手段。因此，我们此次参观实习的对象选择了中山医院。
由于医院是一个特殊人群聚集的地方，病人需要一个安静的环境，因此在实习过程中，我们一定要注意保持秩序，避免高声喧哗，以免对医院的正常工作造成影响。同时，在参观过程中，要随时留心，记录有价值的信息内容，而不是走马观花，一无所获。
经过大约一个小时的车程，我们抵达中山医院。
这是闹市中的一个并不十分显眼的大门，院落也不大，医院中心广场树立着孙中山先生的塑像，后面的幕墙上书写着中山医院的历史和现状。院内绿树成荫，间或有鲜花点缀其中，气氛祥和。三三两两的病患正在午后的阳光下散步或聊天。我们的到来显然引起了他们的注意，毕竟医院里是难得一下子看到这么多年轻人的。
中山医院设备科的孙科长欢迎了我们的到来，并且向我们介绍了此次参观的安排。我们将依次参观放疗中心、心血管治疗中心、ICU重症监护治疗病房、心脏电生理研究室、心脏影像研究室以及检验科等。在孙科长的带领安排下，我们开始了本次参观实习。
一、放疗中心
放疗中心，即放射治疗中心，位于地下三层，中心建筑的墙体厚达1.8米，均是一次灌注，无缝隙。这样的建筑结构能够最大程度地减少放射线可能对周围环境造成的影响。
放射治疗兴起于20世纪80年代，指主要利用高能X射线、电子线及Y射线等进行局部治疗而达到摧毁肿瘤病灶的目的。目前，恶性肿瘤仍然是严重威胁人类生命的一种疾病，可采取的治疗方法通常有三种，分别为手术治疗、放射治疗和化学治疗。通过放射治疗可减缓控制的肿瘤占发病总数的85％，这样的高有效性使得放疗成为一种重要的恶性肿瘤治疗手段。随着科技的发展，以“适形调强”为主流的现代放疗，成为当前治疗恶性肿瘤的主要方法，其特点为对于治疗部位的定位精确度高，副作用小，安全性高。放疗又可以分为内照式、外照式、三维适形放疗等方式。据中山医院放疗中心的黄主任介绍，目前全国范围内可以提供放疗的医院共有1200多家，而达到饱和则需要3000多家医院。这说明放疗在我国还需要进一步发展普及，具有广阔前景。
中山医院的放疗中心由以下几部分构成：TPS计划站、后装机室、加速器控制室、治疗室。病人首先要进行放疗定位，即确定放疗的针对范围，然后通过TPS计划站进行计划，该过程是利用计算机进行治疗方案的优化组合，得到最适合的治疗方案。根据肿瘤部位的不同，相应采取内放或外放，内放即照射源发出射线，照射腔内管内肿瘤；外放是利用直线加速器产生X射线，进行治疗。
放疗中心拥有的主要放疗设备如下：
1)山东新华医疗器械厂SL—1型放射治疗模拟定位机
通过X射线透视观察，定位肿瘤的大小和位置，是肿瘤患者在放疗前检查、制定、确认治疗计划的必备设备。
特点：
1、图像清晰：不论在低亮度，还是在高亮度条件下都能获得高质量图像。
2、各种模拟参数，显示精度高，重复性好。
3、可自动设置机架角度，源皮距SAD。
4、影像增强器的扫描范围大，并可与光阑同步移动。
5、具有末帧图像锁存功能。
操作方式：
全部模拟检查均可通过电视监测隔室操作，控制台具有控制、显示数据等功能。必要时可用手控器近台操作。
2)山东新华医疗器械厂XHDRl8高剂量率遥控后装治疗机
后装技术最初只是应用于妇科肿瘤的治疗，后来发展到广泛应用于治疗鼻咽癌、食道癌等等腔内肿瘤，即作为内照式与外照式之间的填充。目前后装技术使放疗对于腔内肿瘤的治疗效果可达到手术水平，甚至优于手术治疗，因此成为治疗腔内肿瘤的首选方法。
3)德国SIEMENS公司Primus6／15MV双光子医用直线加速器和多叶光栅(3—D)
PRIMUS是西门子公司专为调强治疗而研制的最新型全数字化直线加速器。该机为全数字化处理，自动化程度高，精确可靠，可进行高质量放疗。PRIMUS意指Productivity(高效)，Reliability(稳定可靠)，IntensityModulation(调强)和UnifiedStructure(结构统一)。新的固态化技术使PRIMUS的体积较之早期的MEVATRONK减少了76%。这意味着客户可以大大的节省机房面积，因而也就节省了机房造价。
中山医院购进这台设备耗资70多万美金。该机可以发射两种射线（电子线和X射线）进行放疗。X射线可根据肿瘤深浅选择使用不同的档位，共分6档。
4)南京东影公司Angelplan-3000头部三维立体定向放射治疗系统(简称X头刀)
5)南京东影公司Angelplan-3000体部三维立体定向放射治疗系统(简称X体刀)
AngelPlan-3000（A、B）系统是应用于头部，或体部的X射线三维立体定向精确放射治疗产品。独特的设计思想和实现手段，使头部治疗和体部治疗一样精确，是真正意义上的X刀。
头环及准直器
6)南京东影公司Angelplan-2000无框架三维立体激光定位系统(CT-sim)
Angelplan-CTSim模拟激光定位系统是东影公司在中国率先推出的适用于X-刀、适形放疗的无框架三维立体激光定位系统。该系统是Angelplan三维立体定位床的可替代高端产品，主要用于大型专业肿瘤诊治机构、有实力的医疗单位，也使不适合彩三维立体定位床的医疗机构有了拥有X-刀、适形放疗手段的基本条件。
系统特点：
1.使用理解方便，效率更高
2.采用光机电一体化技术，避免了机械误差
3.精度高，重复定位误差极小CT成像效果很好
4.可直观方便地验证定位精度
5.TPS结果更准确
6.更专业、更科学，患者更舒适
组成结构：
1.三维立体激光定位系统
2.检测校验装置
3.校正精密量具
4.定位支架与定位腹膜
5.系统控制计算机
6.软件系统
7.Windows操作系统
性能指标：
1.综合定位误差可实际控制在1.5mm之内
2.激光线可调整聚焦，标识位置激光线宽小于1mm
3.重合激光线吻合误差小于1mm
4.步长误差小于0.3mm
7)南京东影公司Angelplan—2000型三维常规、适形放射治疗计划系统（3D—TPS）
系统特点：
1.通过DICOM接口，直接从CT、MRI等主机上读取图像数据并解码成治疗计划系统所需要的图像格式，大大缩短图像预处理时间，利用图像的高保真度进行窗口宽床位调整，使病灶的诊断和提取都相当方便
2.提供适形野的自动设置功能，系统可根据病灶的投影形状自动给出适形野的形状，即可通过系统提供的挡块技术来实现，也可通过系统自动配置的多叶光栅来实现
3.提供了实际尺寸的适形野和挡块设计图，直接用于适形铅块或挡块的制作和加工
4.提供了射野的补偿调整设计，可用于多野适形调强放疗计划的制订
5.提供了进行电子线和X线混合照射的治疗计划设计功能
6.临床必备的质量保证系统
二、心血管治疗中心
中山医院的心血管治疗中心拥有心脏导管工作站、心脏介入治疗室等科室。主要设备有：
1)GE公司LCVplus全数字减影血管造影机
LCVplus全数字减影血管造影机可以实现最先进的三轴系统设计是国际上唯一采用计算机控制的系统，具有独特的动态实时减影高效三维血管造影技术，独特的计算机最佳投影角度定位技术，独特的智能化手柄技术，配超强图像后处理工作站。
2)心电导管工作站
在线计算导管手术中获得的血流动力学数据，适合新生儿、儿童、成人。开放式结构，使得同步处理的用户数量不受限制。大容量存储能力，保存病人数据、波形和图形。开放式设计，自由输入或输出HIS系统和多种临床数据系统，带有血流动力学信息的图像存储和汇报功能，多种预置的分析软件，如：冠状动脉树报告软件，先天性心脏图片软件。DICOM连接传输图像。
3)心内电生理仪
心内治疗时，此仪器可以实时现实当前心内指标，心内活动状况，便于手术进行。
【关键词】 食管癌； 三维适形放疗； 化疗
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.014
多年来食管癌放疗效果一直不理想，5年生存率在10%左右。食管癌确诊时，20%可行根治性切除，80%主要依靠放疗和其他学科的综合治疗。食管钡餐定位虽然直观和简便，却不能很好显示食管官腔以外的肿瘤情况，因此，常规布野有一定盲目性，易漏掉靶区。而三维适形放疗(3DCRT)使靶区定位和照射准确，可提高疗效。食管癌治疗失败原因主要是局部未控，其次是远处转移。放疗技术和方法的改善虽可提高食管癌局部控制率，但无法降低远处转移率。为此，笔者所在科2005年8月-2007年8月对48例食管癌患者进行三维适形放疗(3DCRT)同步静滴紫杉醇化疗，现结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例食管癌患者中，男30例，女18例，平均年龄55岁。鳞癌44例，腺癌3例，腺鳞癌1例。卡氏评分>70分。17例病变直径≤5 cm，31例5~8 cm。上、中、下胸段分别为9、22、17例。根据CT判断外侵4例。均能进半流质饮食，无穿孔征象，无出血。临床检查无锁骨上淋巴结及远处转移。肝肾功能正常，血常规白细胞≥4×109/L，血小板≥100×109/L，血红蛋白≥80 g/L。
1.2 放疗方法 患者取仰卧双手抱头，用立体定位框架及真空负压垫固定，体表标记，增强CT扫描。为了使病灶显示更清楚，在扫描前口服稀释的泛影葡胺约50 ml，整个纵隔3 mm层厚连续扫描。CT图像输入治疗计划系统(TPS)。同时参照食管钡片及食管镜检查记录，由医师、物理师及CT室医师共同勾画大体肿瘤体积(GTV)，临床靶体积(CTV)，计划靶体积(PTV)及危及器官(OAR)。GTV包括原发灶及转移淋巴结，CTV为GTV上下扩3 cm、左右扩1 cm，PTV为CTV周围扩0.5~1.0 cm。设计5~6个共面或非共面适形野，用90%等剂量线包括PTV并以此剂量线作为处方剂量；PTV内部剂量差异≤±7%，脊髓受量在50%剂量以下，肺受照20 GY体积占全肺体积的百分比(V20)≤25%。放疗6 MVX直线加速器照射，2 Gy/次，5次/周，总剂量60~70 Gy，6~7周完成。其中5例外侵病例照射40~50 Gy，4~5周时，重新定位，重新计划缩野照射。
1.3 化疗方法 放疗开始后，每周一用紫杉醇60 mg静脉滴注3 h，连用6周， 紫杉醇前12 h及3 h分别口服地塞米松20 mg及10 mg。1 h前静脉推注盐酸苯海拉明40 mg和西米替丁300 mg预处理。同时加用恩丹西酮等止吐处理。
1.4 疗效评定 全部患者顺利完成治疗计划，近期疗效在结束后3个月，依照WHO(1981)客观实体瘤疗效标准评价近期疗效作如下划分：完全缓解(CR)：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。部分缓解(PR)：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上。好转(MR)：肿瘤病灶的两径乘积缩小25%以上，但
1.5 统计学处理 用SPSS 10.0软件包进行Kapian-Meier法生存率计算。
2 结果
2.1 随访 全部病例随访至2010年8月，随访时间24~36个月，失访2例，随访率95.8%。
2.2 近期疗效 完全缓解32例，部分缓解13例，稳定3例。有效45例。
2.3 局部控制率和生存率 1、3年局部控制率分别为81%和49%，1、3年生存率分别为75%和45%。
2.4 副反应 急性食管反应1级40例。2级8例；急性放射性肺炎1级5例；经对症处理缓解。晚起反应中1级食管狭窄2例，无放射性脊髓炎和肺纤维化。
2.5 死亡原因 死亡26例，主要是局部复发和远处转移，其中18例复发，5例远处转移，3例复发并转移。
3 讨论
放射治疗是治疗食管癌的主要手段，其失败的主要原因是局部未控，复发和远处转移。几十年来，食管癌的5年生存率一直在2%~20%，因此，临床工作者一直都在积极探索有效的治疗方法。近十余年来，国内外学者开展了食管癌化疗与放疗相结合的综合治疗手段，大多认为放疗联合化疗可提高局部控制率，增加远期生存率，提高患者生存质量。全身化疗加放疗优于单纯放疗，单纯放疗只能治疗肿瘤局部及周围浸润，无法控制远处转移，而单纯化疗缓解期短，药物在食管局部浓度不能达到治疗量，对肿瘤局部控制不理想。放化疗相结合较单纯放疗不仅治疗原发灶使肿瘤缩小，而且全身的隐匿病灶亦可得到早期治疗。因此，有效的化疗联合放疗进一步增加局部病灶的控制，减少复发和转移，不仅改善近期疗效而且能提高远期生存率。紫杉醇是一种周期特异性的广谱抗癌药，主要通过与微管亚单位β可逆或不可逆的结合，产生异常多倍体细胞，致细胞凋亡，并有抗血管生成作用，临床前期相关研究表明其放射治疗增敏机制复杂，并非单一的G2+M期阻滞机制，还可通过诱导凋亡，促进乏氧细胞再氧合，抑制肿瘤细胞再增殖[1-2]。一般认为紫杉醇放射增敏浓度为10~100 nmol/L，紫杉醇与肿瘤细胞作用12~24 h后，延迟放射治疗的增敏比较大，因此，延长低浓度紫杉醇的持续作用时间，同样能达到治疗目的而减少治疗相关的毒副反应。目前食管癌常规用模拟机定位，而食管钡餐造影无法显示食管腔外肿瘤大小、最大浸润深度、浸润方向及淋巴结转移情况。肖泽芬报道，CT显示82%以上患者肿瘤偏心生长，且食管照射野宽度多数情况下为5~6 cm，如以食管钡餐显示的管腔中心设野，有部分肿瘤漏照或低剂量区。3DCR是通过CT定位能直观准确肿瘤情况并配合食管钡餐片及食管镜检查情况，可在治疗计划上相对准确地勾画靶区，同时通过计划优化进行照射，既做到精确照射肿瘤又可显示脊髓、肺等重要器官受量，保证其在安全范围以减少损伤。另外，3DCR在没有增加正常组织受量情况下可对食管肿瘤靶区提高5~10 Gy剂量，因此，有希望增加肿瘤局部控制率15%~25%[3-4]。笔者研究结果显示，3DCRT同步静滴紫杉醇有较好的局部控制率和生存率，且副反应轻，但采用3DCRT治疗食管癌用什么分割方式、分割剂量、治疗时间并且同化疗药物如何配合以及长期疗效、副反应等问题，还需要进行大样本随机对照试验。
参考文献
[1] 肖泽芬，殷蔚伯，谷铣之，等.肿瘤放射治疗学[M].第3版.中国协和医科大学出版社，2003：598-620.
[2] 乔学英，周道安，乔田奎，等.中晚期食管癌放射配合卡铂的远期疗效[J].中华放射肿瘤学杂志，1997，6(2):118-119.
[3] 杨宗贻，申文江，徐国镇.现代放射治疗学进展[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998：69-77.
