时间：2022-07-28 06:43:03
【关键词】放疗科护士 理论培训 操作培训
为了促进护理专业的发展，国家卫生和计划生育委员会颁布的《中国护理事业发展规划纲要（2005—2010）》中明确提出了优先发展包括肿瘤护理在内的专科护理领域，发展护理的专科化是临床护理实践发展的策略和方向{3}。提升肿瘤专科的护理水平，需要有一个长远的计划及配套措施来培训放疗科护士。而作为肿瘤放疗科护士，必须具有较强的专业知识和专业操作技能，不断学习，提高自身素质，不同的疾病所需要的护理是不相同的，为了给这种患有专科性很强的疾病的患者提供高质量的护理，护士应该具有系统化的专科疾病理论和操作技能，为病人提供全面优质的护理，以期取得患者满意，社会满意，护士满意。
1一般资料：2011年7月来，我院开始对放疗科100余名护士进行培训
培训内容
1.1熟悉放疗知识：放射源的辐射种类，放射源的基本照射方式，放疗种类，放疗的适应症、禁忌症，放射性的生物效应，放疗技术，常规分割放疗，超分割放疗加速超分割放疗，三维适形放疗，调强适形放疗，X（r）刀立体定向放疗，粒子刀，重粒子治疗近距离放疗，热疗联合放疗。
1.2熟悉常用的放疗设备：X线治疗机和60Co远距离治疗机加速器，模拟定位机近距离后装治疗机，放疗计划系统，放疗计划及设计，治疗及固定技术，放疗防护，放疗配合。
1.3掌握放疗护理：鼻咽癌放疗知识及护理常规，颅内放疗知识及护理常规，口腔癌放疗的知识和护理常规，喉癌放疗的知识和护理常规，肺癌放疗的知识和护理常规，乳腺癌放疗的知识和护理常规，食管癌放疗的知识和护理常规，恶性淋巴瘤放疗的知识和护理常规，纵膈肿瘤放疗的知识和护理常规，宫颈癌放疗的知识和护理常规。
1.4掌握肿瘤并发症及护理：皮肤放疗性反应与损伤，口腔放射反应与损伤，食管放射反应与损伤，胃肠系统放射反应与损伤，放射性肺炎或肺纤维化，中枢神经系统放射性损伤，骨髓抑制，免疫功能抑制。
另外包括护理肿瘤另外包括肿瘤护理理论，护理基本操作，护理法律，人文知识，教学科研及护理管理，临床实践培训肿瘤学基本知识，肿瘤护理概述，；肿瘤化疗护理，肿瘤外科护理，肿瘤心理护理，肿瘤康复护理等。课程要求与我国高等护理教育的发展同步，采取集体授课和个人自学相结合的方式，笔试和口试考核。‘
1.5护理操作。操作培训包括PICC穿刺及维护、输液泵使用、呼吸机、除颤监护仪使用、心肺复苏、动静脉灌注，心电监护仪使用，血气分析，吸痰，气管切开套管护理，放射性皮炎换药，鼻腔冲洗等。
2培训形式
包括专题讲座、护理疑难病例讨论、示范操作、护理查房、护理会诊、专科进修、论文撰写等。外出进修学习以本专科为主，辅以与本专业关系密切的学科及必要的辅助检查技能、知识，以熟悉和掌握本学科疾病知识、专科诊疗护理技术等
3培养目标
通过培训，要求培训对象达到：3.1熟悉肿瘤学基本理论知识，3.2熟练掌握肿瘤患者护理技术，3.3熟练掌握肿瘤放疗科护理知识，掌握各系统肿瘤患者护理要点，3.4掌握肿瘤急诊、急救技能；3.5熟练掌握临床常用50项操作，3.6具备一定的护理科研及教学能力。
2 讨论
国外的专科护理开展较早，发展快，据悉，美国已经在200多个专科领域培养了10万余名专科护士，这些高素质的护理人才在医疗机构、社区保健、家庭护理以及护理科研等方面发挥着非常重要的作用{2}。目前国外确定的主要专科护理中就包括肿瘤护理和癌症疼痛护理。改革开放以来我国护理专业在教育、实践、管理、科研等层面都有较大的发展，但我国专科护理水平相对落后，护理教育阶段理论架构上的不完整，造成护士专业知识不系统，护理教育培训不完善，护士学习新知、新技术的机会较少，以及护理管理者对肿瘤专科护士培养的途径和方式不够，肿瘤专科护士的培养和使用还处于初级阶段{4}。两年来，我们通过对放疗科护士培训，探讨放疗科护士工作能力的培养，使放疗科护士尽快适应卫生事业发展的新形势及现代护理的需要，强调高素质的放疗科护士，实现对护理质量的规范化，科学化管理，使护理质量不断提高，真正体现“以病人为中心”，“优质护理服务”。
参考文献
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关键词：肿瘤科；护理人员；心理健康
本研究对北京市某二甲医院肿瘤科护理人员的心理状况进行调查研究，具体如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本研究对象为北京市某二甲医院肿瘤科护理人员34名。年龄：24～42岁，平均28.15岁。
1.2方法 采用问卷调查。调查问卷采用国际上通用的症状自评量表（SCL-90）[1]调查。该量表包括90项有关心理和精神方面的问题，共归纳为9个基本症状因子（躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、精神病性），每项症状按1～5级评分，总分越低，说明心理健康状况越好。
1.3统计学处理 所有资料采用PEMS3.2统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，与国内常模比较，采用t检验分析，检验水准定为α=0.05，P
2 结果
本组调查共发出心理调查问卷34份，回收有效问卷34份。症状自评量表结果分析标准：按全国常模结果，满足以下任一标准，可考虑筛查阳性，需进一步检查。总分超过160分；或阳性项目数超过43项；或任一因子分超过2分。总分超过160分：5份；阳性项目数超过43项：4份；因子超过2分：7份，其中2～3分：5份，3～4分：2份。总的阳性筛查率：41.2%。阳性项目大于75%的问题：忘性大（82.4%），做事必须反复检查（76.5%），这两题反映临床上的强迫症状群；容易烦恼和激动（76.5%），反映患者的情感上的敌对表现，见表1。
3 讨论
护士在工作中会面临着过高的工作压力，既影响护理工作质量，又会影响到护士的心理健康，特别是肿瘤科护士，每天面对的大多是晚期肿瘤患者，病情重、并发症多，病死率高。肿瘤科护士承受的心理压力往往高于其他临床科室护士[2]。
本组护士SCL -90 测评结果分值高于成人常模，心理健康状况差于一般人群。本研究症状自评量表的阳性筛查率达到41.2%，说明肿瘤科护士心理状况不佳。肿瘤科护士在强迫和恐怖两项中得分明显高于成人常模。强迫主要指那种明知没有必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动、行为等表现；恐怖主要反映对孤独和公共场合的惧怕。目前化疗作为治疗恶性肿瘤的重要手段越来越得到认可，但是在治疗癌症的同时也对环境、患者和护士造成不利的影响。有研究报道，在配制抗肿瘤药物过程中，操作人员可通过皮肤接触、呼吸道吸入和经口吞食3种途径而受到低剂量化疗药物的影响，具有致畸和脏器损害等潜在危险[3]。在如此高压而又危险的工作环境中，本研究中的肿瘤科护士多数认为自己忘性大（82.4%），做事必须反复检查（76.5%），容易烦恼和激动（76.5%）。
肿瘤科护士除了要照顾患者及其家属的情绪感受，还需要适当宣泄自身的不良情绪。大多数肿瘤科护士深感身心俱疲，内心充斥着恐惧和焦虑，都不同程度地存在心理问题，导致身体应激能力下降，工作效率降低[4]。
4 结论
肿瘤科护士心理状况不佳，特别是在强迫症状群和自觉恐怖方面。她们工作压力大，工作环境危险，因此更需要心理方面的辅导与关心，需要和谐的工作环境，需要有效的心理沟通和宣泄途径。这样既能保证肿瘤科护理人员的心理健康，又能充分提高护理质量。
参考文献：
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1、 设置专职健康教育护士的背景
国际动态：
据世界卫生组织统计，2007年全球癌症新增病例1200万，死亡790万，如果不及时采取措施，预测2050年新病例达2700万，死亡1750万。恶性肿瘤已成为危害人类健康的严重问题。因此广泛开展健康教育，提高人们的识癌、治癌意识。世界卫生组织早就明确指出1/3癌症可以预防；1/3通过”三早”(早期发现、早期诊断、早期治疗)获得治愈；其余1/3亦可通过积极措施获得缓解和延长生命。
现实状况：
肿瘤科编制床位62张，实际住院病人130余人，每月仅输液就2500人次以上。长期以来，科室护士少，工作量大，护士整天忙于基础护理，缺少与病人的交流与沟通。很多病人不能正确对待此内疾病，不知道放化疗对治疗此内疾病的重要性，导致延误病情，错过最佳治疗时机。为此，肿瘤科积极响应医院创建国家优质护理服务示范工程活动，大胆创新，设立专职健康教育护士。
对肿瘤患者实施健康教育贯穿在整个医疗活动中。肿瘤病人也非常需要专职健康教育护士对其进行正确的健康指导，使病人理解健康的意义，增强维护健康的行为，并能更好地运用科学的知识增强自我护理和自我保健的能力。通过对肿瘤患者实施健康教育使患者减轻心理负担，了解与疾病有关的健康知识，主动配合治疗和护理，减少并发症的发生，促进康复。肿瘤患者健康教育在护理工作中也越来越占有举足轻重的位置，为推动肿瘤专科护理学的发展奠定了基础。因此，建立一种我国肿瘤科健康教育发展现状及肿瘤科健康教育重要作用的工作模式是十分必要和迫切的。
2、设置专职健康教育护士的意义
体现并推进优质护理服务活动，提高社会满意度。
贯彻执行国家相关卫生政策，增强人们防病治病的健康意识，提高全民健康水平。落实护士的社会职责：护士的工作场所不限于医院，更应走出医院，走进社区及家庭。
探索一种新的护理服务岗位和模式。
3、 专职健康教育护士选拔条件
从事临床肿瘤护理工作5年以上；护理大专及以上学历；护师及以上技术职称；具有良好的沟通技巧与语言交流能力；具有娴熟操作电脑的能力；吃苦耐劳，不斤斤计较，有上进心，具有强的查新知识的能力。
4、专职健康教育护士的角色功能
角色包括管理者、咨询者、教育者、决策者、协调者、探索者。新岗位涉及知范围极广，涉及预防医学、社会医学、哲学、教育学、心理学、营养学、传播学以及其他人文科学领域。
5、专职健康教育护士的岗位职责
主要负责病人入院到出院不同阶段的心理、饮食及用药及特殊治疗指导。
5.1建立程序
建立肿瘤科单病种健康教育程序表，患者入院后，专职护士运用护理程序的方法，从患者入院后，评估患者身体、心理、营养情况，根据文化程度及经济状况作出相应的健康指导。教育包括评估教育需求、确定教育目标、制定教育计划、实施教育计划和评价教育效果5个步骤。
5.2自行设计登记表:专职健康教育护士针对肿瘤患者病程长、需反复多次化疗，化疗开始至化疗后2周都有不同程度的毒副反应、放疗及放疗副作用的观察等特点，将住院患者的健康教育内容、实施、评价制成健康教育登记表，并作好相关记录。并在实施的过程中尽量完善。
5.3整编健康教育处方：肿瘤科护理骨干与医生按照肿瘤常见病种，以《肿瘤护理学》、《整体护理与健康教育》、《饮食与癌症》、《肿瘤心理学》为蓝本，整理编写出10余种“健康教育处方”，内容包括：疾病相关知识，治疗方法，化疗药物知识，放疗知识，饮食知识，活动，康复知识。以文档形式存放于计算机上，供专职健康教育护士选用，打印，发放给患者，供其阅读、参考。专职健康教育护士完善健康教育各种登记表；整理、记录相关资料，查阅文献，总结经验，开展科研工作。
6、专职健康教育护士工作流程
6.1为科室当日出院病人做出院指导讲解出院后的相关知识及注意事项，并发放出院资料，征求病人意见并请其填写意见薄。
6.2为科室行放化疗的病人讲解相关知识及注意事项，必要时发放相关资料。
6.3为将行特殊操作及特殊检查的病人讲解注意事项、查地点及检查时间。
6.4为科室情绪低落、有安全隐患的病人做心理疏导，做好记录。
6.5为科室一般病人行疾病常规指导，包括饮食、生活、心理等。
6.6编写科室健康教育资料，更新板报及宣传栏的内容。
6.7建立全院肿瘤病人健康教育档案。
6.8完成出院病人随访工作，并作好记录。
6.9设计健康教育调查表，并定期发放。
6.10准备申请肿瘤俱乐部的相关资料，并负责实施。
6.11完成科室相关健康教育的科研论文工作。
6.12负责组织开展病区健康知识讲座，并作记录。（每月一次）
6.13深入社区开展肿瘤健康教育宣传工作。
参 考 文 献
[关键词] 抗肿瘤药物；护士；职业损害；组织环境；护理管理
[中图分号] R979.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（b）-0038-04
[Abstract] Anti-tumor drugs can exert suppressive and cytotoxic effect on both human tumor and normal tissues. With the rapid development and wide clinical application of anti-tumor drugs， the risk of the occupational contact with the drugs increases dramatically and the issues about drug-associated occupational hazard require more attention. Heretofore， we reviewed recent documents about the hazard and preventive strategies of the nurse occupational contact with the anti-tumor drug in order to better understand the risk of the drug contact and the necessity of the occupational protection. It would also help to establish and administrate a more timely and effective protective policies and strategies against anti-tumor drug contact in hopes of ensuring the group safety and health of the nurse population.
[Key words] Anti-tumor drugs； Nurse； Occupational damage； Tissue environment； Nursing management
从1940年后期抗肿瘤药物问世以来，已有50多种抗肿瘤药物用于癌症治疗，细胞毒性剂具有致突变、致癌及致畸作用[1]。接触抗肿瘤药物的护士通常可通过多途径将药物吸收进入体内，成为潜在的身体损害因素。我国目前80%的医院未达标，导致接触抗肿瘤药物的护士长期暴露于抗肿瘤药物的威胁中，多数医院并没有采取相关安全防护措施及教育，暴露结果严重，护士职业暴露的风险处于高危，对群体健康造成威胁[2]。现将近年来职业性接触抗肿瘤药物对护士的损害和防护研究现况综述如下。
1 抗肿瘤药物造成护士职业损害的原因
药物可通过多途径进入护士体内：①运输配置抗肿瘤药物过程中的针剂或安瓿瓶被撞碎、稀释时人工振荡使药物在稀释瓶内压力增高及排气不规范等导致药液喷洒，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，污染似乎看不见，但时常发生（>30%），其通过皮肤、口及呼吸道进入人体[3]。②在给予抗肿瘤药物治疗过程中，药物静脉推注前的排空气体、针头在推注时连接不紧、在输液时药物从输液管道连接处外漏等，室内配药空气中所测的抗肿瘤药物浓度是510 ng/m3，以上均可使药物由呼吸道、皮肤吸收入体内[4]。③护理抗肿瘤药物治疗患者的护士接触到抗肿瘤药物治疗患者的呕吐物、汗液、尿液或被其污染的物品时，等于接触到含有低浓度的抗肿瘤药物[5]。
2 职业接触抗肿瘤药物护士的健康损害特点
2.1 临床学特点表现为多系统损伤
抗肿瘤药物威胁着配置和执行操作的护士健康，护士在直接接触抗肿瘤药物后会产生部分早期不良反应及急性反应症状。早期急性反应是一种机体自身的防御反应，常表现为疲劳、头痛、脱发及焦虑等现象，变态反应、眼睛不适等刺激症状，严重者可导致组织坏死[6-7]。抗肿瘤药物侵入人体后由肝脏代谢，经肾脏排出体外，因此常表现为黄疸、转氨酶增高、血清肌肝、尿素氮升高或轻度蛋白尿等。抗肿瘤药物还会引起心血管、神经系统、生殖系统、胃肠道的毒性反应[8-9]。对综合医院的418名肿瘤相关科室的护士健康状况进行调查，研究结果示，接触抗肿瘤药物频繁程度不同的护士自身健康状况存在差异[10]，主要表现在精神异常、外周淋巴细胞水平下降及妊娠异常方面。薛岚等[11]在类似的抗肿瘤药物接触前瞻试验研究中证实，接触抗癌药组护士的淋巴细胞DNA断裂发生率明显高于对照组（非接触组），且DNA断裂的程度与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.01），其研究结论是长期接触抗癌药的护士有潜在的淋巴细胞DNA损害危险。单细胞凝胶电泳法测定接触抗肿瘤药物护士血中的外周血淋巴细胞DNA损害的发生率及DNA损害的程度远高于正常值[12]。通过抗肿瘤药物对正常人体外培养淋巴细胞染色体的致畸变效应实验研究，从细胞水平认识及证实其损害DNA、抑制RNA、蛋白质合成的遗传毒性及致癌性[13-14]。染色体畸变分析和微核测定证实，接触组的微核率、外周血淋巴细胞染色体损伤和异常淋巴细胞染色体畸变率明显比对照组高，且染色体畸变率与工龄呈正相关[15]。
2.2 影响妊娠及胎儿发育
根据赵树芬等[16]对京津地区五所医院590名有生育史或已婚护士的715次妊娠进行的回顾性研究报告，证明护士在孕期职业接触抗癌药组，足月产率明显比对照组低，而早产率、自然流产率及子代先天缺陷率明显比对照组高，且子代先天缺陷率与接触抗癌药的频次、剂量呈正相关。有研究对北京、天津、包头24所公立医院873名护士的1021次妊娠情况进行回顾性的群组调查，研究结果表明职业接触抗癌药可导致护士妊娠剧吐、妊娠贫血、自然流产、先天畸形等妊娠并发症及不良妊娠结局的风险增加，其不良妊娠结局与接触抗癌药水平呈正相关[17-19]。
2.3 全面降低机体免疫功能
李茂莲等[20]研究中，选择接触抗肿瘤药物5种以上的护士为接触组，无抗肿瘤药物接触史的健康志愿者为对照组，检测两组血常规和血清免疫球蛋白的变化，结果证实，接触组的外周血白细胞数、粒细胞数、淋巴细胞数及血清免疫球蛋白IgG较正常对照组减少，免疫球蛋白IgA、IgM也有下降趋势。究其原因，主要是护士在工作中缺乏防护意识或防护不当，抗肿瘤药物长期多途径进入人体内，从而导致一系列毒性反应，类同抗肿瘤治疗时的毒副作用，如脱发、白细胞降低等。徐世杰等[21]、张连珍等[22]用染色体畸变试验和胞质阻断微核试验来评价职业性接触抗癌药物导致的遗传毒性风险程度，结果证实，接触组护士的微核细胞率和染色体畸变率比正常对照组增高，且工龄与染色体畸变率相关，证实接触剂量与染色体畸变率存在剂量反应关系。类似的研究检测结果也显示，长期接触抗肿瘤药物科室护理人员的实验组与不接触组比较，血清免疫球蛋白IgG、外周血白细胞数及淋巴细胞数含量明显降低[23]。
3 职业防护现状及对策
3.1 我国职业接触抗肿瘤药物的护士防护现状
管理落后、防护设施配备不足是我国职业接触抗肿瘤药物防护的突出表现。调查结果示，国外在抗肿瘤药物的职业防护研究方面比国内起步早，国内目前尚未建立统一的肿瘤专科护士培训及资格认证机构[24]。邓亚琴等[25]、刘瑞芝等[26]、周芳芳等[27]研究发现的问题：①领导对特殊职业损害相关问题的重视不足；②特殊岗位资金投入缺乏；③特殊职业防护管理系统不健全；④特殊安全防护用具方面指南有待完善；⑤化疗防护设备匮乏等。其次是护士岗前及在岗培训少，继续教育缺乏动力。研究表明，护理培训资料不足、培训师资缺乏，职业中接触抗肿瘤药物的安全防护指引总量仅5.7%，二级医院占7.9%，三级医院占22.0%[28-29]。职业防护中普遍存在操作细节不到位，人为增加暴露风险的问题。
3.2 职业接触抗肿瘤药物的防护对策
3.2.1 正确管理引导、加强干预措施 研究表明，在工作岗位、工作经验、分工类型、继续教育和意识水平、护理操作之间有显著差异，且呈正相P。因此，护士应接受抗肿瘤相关的继续教育来提高依从安全条例的执行水平，从而降低抗肿瘤药物潜在危害[30-31]。徐波等[32]研究结果表明，岗前培训结合使用生物安全柜配制抗肿瘤药物可很好地预防护士毒副作用的发生，这与提前进行干预模式设计密切相关，经过培训和使用个人安全防护措施的护士尿液里未发现抗肿瘤药物。同时做好全程污染水平监测，实验证实，选择氟尿嘧啶作为标准药物，通过取样法来监测其污染水平，被认为是有效评估预防污染和污染过程的方法[33]。
3.2.2 规范护士岗前及在岗培训，加强防护意识 为了使护士减少认知误区而导致侥幸心理，应当从主动和被动两个方面加强学习接触抗肿瘤药物的相关知识，培养慎独精神，促使其主动认识防护措施的重要性和紧迫性，积极、主动执行防护操作手册，主动接受有针对性的培训和健康教育。作为医院和相关管理部门应予系统、完整的岗前及在岗培训，必要时可通过开设专项护理学习班；请有关专家及防护专管员传授抗肿瘤药物用药知识；纠正对防护用具使用仅了解不全的问题[34-35]。
3.2.3 强调和操作规章流程，注重防护细节 护士暴露在较为复杂、变动的多种类、多形式的接触抗肿瘤药物环境工作流程中，首先要求接触抗肿瘤药物的护士熟悉抗肿瘤药物的防护措施，具有防护意识，操作谨慎，护士职业接触抗肿瘤药物在工作各环节均可造成职业暴露，多篇文献分析总结对策如下[36-37]：①加强对药物引发的自身不良反应无意识；②正确选择或使用防护用具；③严格按规章流程执行操作；④正确处理意外事故；⑤不遵守规章制度。
3.2.4 正确选择干预对象，建立护士体检档案 建议在临床治疗中接触化疗用药3～6个月的护士都必须尽早建立个人健康体检档案，而且12个月内再次体检一次，每次的存档内容应包括以下项目：一般情况和职业性接触化疗药物情况。一般情况指血液常规项目检查及临床体征的不良反应情况的检查，如刺激性咳嗽、眼睛黏膜不适等症状；消化道症状；口腔炎、溃疡症状；皮疹及皮肤反应；脱发、轻度头痛以及月经紊乱症状等。职业性接触化疗药物情况：接触药物种类、输药次数、配药次数、处理化疗药物溢出次数和剂量、处理化疗污染物及排泄物次数和剂量、使用防护用具情况、化疗药物使用管理情况、安全柜类型和保养情况等。
4 小结
综上所述，需要我们更多了解抗肿瘤药物对护士职业的危害因素及危害现状，及时制订有效的接触抗肿瘤药物防护干预对策，提高管理、认识水平，增进接触抗肿瘤药物防护的规范性和自觉性，才能提高接触抗肿瘤药物护士的健康水平，把职业损害程度降到最低。
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关键词：分层次护理；妇科恶性肿瘤；生活质量
妇科恶性肿瘤以宫颈癌、子宫内膜癌为高发疾病，且死亡率极高，患病后对妇女生活质量有显著负性影响[1]，故改善患者生活质量是提高患者生存率有效措施。因此本文对2012年3月～2014年3月收治于我院的100例妇科恶性肿瘤患者行分层次护理，现报道如下：
1 资料和方法
1.1一般资料 2012年3月～2014年3月收治于我院的100例妇科恶性肿瘤患者中，宫颈癌患者52例，子宫内膜癌患者23例，卵巢癌患者15例，侵蚀性葡萄胎8例，患者平均年龄（42.2±11.2）岁。已婚66例，未婚34例。33例小学文化，34例初中文化，33例高中及高中以上文化。单纯化疗32例，化疗联合手术治疗68例。
1.2方法
1.2.1调查方法 利用QLQ-C30于护理前后调查患者生活质量情况，由责任护士在护理前通过询问交流及评估填写患者一般资料，评估生活质量得分，护理后由责任护士分发调查量表，由患者自行填写，若不具备填写能力者，由护士询问患者而填写患者真实情况。
1.2.2护理方法 实施分层护理的具体流程为：患者入院后各层次护理人员各司其职，责任护士负责患者入院厚度健康宣教，在患者治疗的过程中采用单独健康指导、集体健康教育等措施，主要工作内容为：首先对患者个体化需求及疑问进行了解，如患者自身有强烈了解化疗相关知识的意愿，应对患者有详细说明；其次，健康教育主要针对诊治、护理、并发症、预后等知识展开宣教；此后对患者的营养均衡进行指导，对患者的心理状态进行评估且给予心里疏导，同时可发放健康教育小手册，患者在听取护理人员宣教内容时，也可借助手册进行理解。执行护士的主要工作是负责用药方面，对于用药进行监督指导，且严密观察患者用药反应，对于不良反应及时通知医生。辅助护士主要工作是日常基础护理，对于患者衣食起居给予帮助，
如大小便护理、输液护理、饮食指导、卧位护理等。
1.3统计学处理 本组数据录入到SPSS19.0统计学软件中做分析处理，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，以P
2 结果
功能子量表内患者的躯体功能、认知功能、情绪功能在护理前后评分对比差异显著（P
3 讨论
妇科恶性肿瘤恶性程度较高，大部分患者的病情均比较严重且预后不明确，其通常包括子宫内膜癌，卵巢癌和宫颈癌[2]。对于妇科恶性肿瘤患者而言，其通常需要进行综合治疗，包括化疗，以及手术治疗等，如患者为宫颈癌，则需进行放射治疗。就妇科恶性肿瘤这种疾病本身，以及手术治疗和化疗等而言，其通常会给患者的日常生活造成较大影响，患者生活质量降低的具体的表现包括躯体功能改变，情绪和社会功能的改变等。在本组研究中，护理前患者的总体健康量表得分为（61.2±15.3）分，躯体功能得分为（86.9±28.1）分，情绪功能得分为（68.2±22.7）分，患者的总体健康量表、躯体功能和情绪功能的得分均较低，疲倦、恶心呕吐及气促等得分均较高，由此可见，妇科恶性肿瘤患者受到影响的表现主要包括社会功能，以及患者的情绪等方面，其生活质量被疾病而影响。
在本组的研究中，对妇科恶性肿瘤患者采取了分层次护理，其主要是由专业人员在患者进行手术以及化疗之前，对其采取多种方法进行护理干预[3]。在分层次护理过程中，主要强调基础护理工作的进行，其通常由辅助护士执行。患者的指导及检查，通常由责任护士执行，以避免发生基础护理工作出现替做的情况，进而从根本上确切落实基础护理。对于责任护士而言，一般情况下应由主管护师，或者高年资护师担任，其主要的工作内容为对患者做好健康指导。患者在进行手术和化疗之前，主管护士应与患者进行充分的访谈，以了解患者的相关需求，通过讲解肿瘤化疗相关知识，使患者对疾病的发生，以及疾病的护理和治疗等具有一定的了解。同时对患者进行良好的心理护理，通过告知其治疗的成功案例等，使患者消除心理不良因素，以增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。
综上所述，对妇科恶性肿瘤患者采取分层次护理可充分了解患者的实际情况，明确各级人员的职责，加强护理人员与患者的沟通，进而提高患者对疾病的认知程度，确保患者基本需求得到满足。分层次护理可提高患者的临床疗效，并有利于患者预后，促使患者恢复健康，具有重要临床意义，值得广泛应用推广。
参考文献：
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摘要目的：探讨思维导图对肿瘤内科化疗患者并发症的影响。方法：选择2012年1月~2014年1月于我院就诊并进行化疗的110例患者作为研究对象，随机等分为试验组和对照组。试验组制定思维导图并进行护理干预，对照组患者采取常规护理措施。1个月后，比较两组患者并发症发生情况。结果：试验组术后发生并发症少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：建立合理、清晰的思维导图可减少肿瘤内科化疗患者并发症的发生。
关键词 思维导图；肿瘤内科；化疗；并发症
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.038
思维导图是一种有效的思维模式，是一种广泛应用于多行业、职业的学习、思考、作业、交流的思维“地图”。思维导图是将思维用图形思维表达并进行发散的思维工具，具有简单有效的特点，其在简单的图文介绍中需要缜密的逻辑及真理相联络，充分发挥人脑技能，实现逻辑、理论与实际、发展平衡结合发展，在其他行业均取得较好效果［1-3］。目前在全球范围内，肿瘤的发病率呈现不断升高趋势，严重威胁着人们身体健康及正常生活［4］。随着医学理论及技术的不断发展，抗肿瘤药物及肿瘤治疗方式不断增多，其中化疗已发展成为手术治疗及放疗外临床肿瘤主要的治疗方式，其治疗效果及成本已被越来越多患者所接受［5］。但由于化疗药物自身存在较强毒性，使用过程中会对机体其他组织或器官造成影响，因此化疗后易发生多种并发症。本组实验通过自行制订思维导图并据此进行护理，判断该方案应用在肿瘤内科化疗患者中的临床效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年1月~2014年1月于我院就诊并进行化疗患者110例为研究对象，男67例，女43例。年龄36～75岁，平均(53.30±2.20)岁。年龄≤50岁45例，年龄＞50岁63例。乳腺癌22例，肺癌33例，肝癌32例，食管癌10例，淋巴癌8例，直肠癌5例。纳入标准：经临床确诊肿瘤患者；对本组实验知情同意并自愿参加；患者预计生存时间大于6个月。排除标准［6］：严重心脑血管合并症患者；存在部分药物过敏史患者；精神状态异常、语言表达能力异常；晚期已发生扩散、转移肿瘤患者，无先天性、遗传性疾病，精神类疾病。随机将110例患者等分为试验组和对照组，两组性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1思维导图的设计与制作思维导图由一个中心
关键词 向外扩散出多个知识要点分支，每个分支由符号、数字、词汇等构成，然后每个分支要点散发出相关的知识点，形成一个树枝状的结构图,可用不同的颜色、图像建立记忆链接。我科设计的思维导图由中心
关键词 “肿瘤内科化疗术后并发症”发散出1级分支：6种常见并发症（精神情绪异常、骨髓抑制、消化系统反应、心脏毒性、泌尿系统毒性、肝脏毒性）。每种并发症又分别发散2级分支：观察、处理、分析、预防，继续延伸细化2级分支的项目，下级分支隶属于上级分支且相对独立。由护士长带领科室科研小组成员根据肿瘤特点，结合以往工作中存在的问题与不足，查阅文献，综合国内同行做法，在专科医师指导下，共同设计，运用思维导图软件Xmind进行绘制，A4白纸打印封塑。思维导图将肿瘤内科术后常见并发症分成6个模块，每种并发症代表一个相对独立的模块。
1.2.2应用思维导图的培训各科室护士长组织护理人员参照思维导图进行专科护理培训，特别是2级分支中对存在的问题进行剖析，提出的对策反复演示和讲解，包括经外周置入PICC导管、PICC换药、发泡类化疗药品外渗处理流程图、个人防护措施等。进行模拟演练-通过参与-导图载体-模拟并发症-准确评估-发现问题-解决问题-原因分析-有效预防-总结经验-护士感悟一系列环节，使所有护士建立综合分析的思路。
1.2.3思维导图的应用方法将制作好肿瘤内科化疗术后并发症思维导图固定放置在各责任组的床旁护理车上，根据各种癌症病理及治疗后并发症特点进行早期观察，记录患者实际临床表现，通过查找文献等方式对其发病原因进行准确分析，并制定处理措施，根据并发症发生特点进行预防干预，建立合理、清晰的思维导图，根据制定步骤指导临床护理。
1.3评价标准1个月后比较两组患者化疗后的并发症发生情况。
1.4统计学处理采用spss 19.0统计软件对得数据进行统计学处理，计数资料采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
有文献报道，化疗已成为临床治疗肿瘤的主要应用手段，但由于药物毒性及技术限制，化疗后易发生并发症，同时可导致患者心理、生理状态发生改变，出现消极、恐惧、紧张情绪，不配合治疗等现象，严重影响患者生存质量及临床化疗治疗效果［7］。而采用思维导图模式指导临床护理方案，采用图文并重形式，以早期症状观察、病情处理及急救、病因分析调查、制定防治措施为基本切入点，根据流程进行模式化护理干预手段，可有效避免护理工作人员过程遗忘及操作错误，而通过化疗后各种并发症的特点分析制定针对性干预及预防手段，可从根源遏制并发症的发生［8-9］。同时，思维导图护理模式因人而异，通过调查患者的实际生活状态、以往生活环境、精神状态等制定个性化护理干预手段可有效改善患者生存生活质量，建立畅通的医患沟通渠道，保证患者能够积极配合医师治疗，最大程度提高临床化疗效果，改善患者生活态度，有利于延长患者生存时间［10-11］。
综上所述，建立合理、清晰的思维导图可提高肿瘤内科化疗患者生活质量，有效降低化疗并发症发生率，提高临床治疗及术后护理质量［12］，同时思维导图指导模式可推广应用于临床其他科室、部门，进行针对性模式改变，提高临床治疗效果及患者护理满意度，具有一定的临床应用及推广价值。
参考文献
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【关键词】肿瘤 疼痛 护理
疼痛是癌症患者常见的伴随症状之一，可出现在整个病程的不同时期，严重影响着患者的生活。在确诊恶性肿瘤时约1/4的患者出现中重度疼痛；在接受抗癌治疗的患者中，1/3左右存在不同程度的疼痛；晚期患者中约有3/4的患者伴有疼痛［1］。疼痛不仅给癌症患者带来躯体的痛苦，也使患者在精神上产生巨大的压力，使患者情绪抑制，甚至产生轻生的念头，严重影响了肿瘤患者的生存质量［2］。然而对疼痛的控制并不令人满意，在一般的医疗条件下，40%-50%的癌痛患者未能达到完全缓解［3］。
1 资料与方法
我院肿瘤科于2009年至2010年共收治68例肿瘤伴疼痛患者，现将护理经验总结如下：
1.1 一般资料
2009年至2010年，肿瘤科收治68例肿瘤伴疼痛患者，男42例，女24例，最小14岁，最大81岁，平均为48岁。我科针对肿瘤患者疼痛进行护理，帮助患者改善了心理状态，减轻了患者的疼痛，从而调动了患者战胜疾病的信心。
1.2 治疗方法
一般情况下癌痛的控制，除了病因治疗外，大部分患者需要镇痛药物。护士不但要执行医嘱，还要在实践中根据患者对止痛计划的反应作出适当而准确的评价，及时向医生提出个体化的止痛建议。
2 护理
疼痛的评估是治疗护理最关键的一步。治疗开始前要进行全面、正确的评估，了解疼痛的原因、部位、程度及性质，否则给予足量的止痛剂也难以缓解疼痛，我科常用的分级方法有三种，根据主诉疼痛的程度分级法、数字分级法、目测模拟法［4］。
本组患者主要采用目测模拟法，对患者进行分级，并针对性加以疼痛护理。
2.1 加强对护士的教育
肿瘤患者的疼痛的治疗需要医生、护士、患者、家属及社会所有人的共同关心才能达到令人满意的效果，护士所起的作用更是举足轻重。
2.1.1 更新护理观念 对于肿瘤患者而言，疼痛是无益的，免于疼痛是患者的权利，而且肿瘤控制是受患者、护士和药物综合影响。作为护士，要主动询问、密切观察疼痛，并积极评估护理，因为护士给予忍受疼痛患者的护理是必须职责之一，这是职业道理的一部分。 转贴于
2.1.2 树立止痛药物新观念 肿瘤疼痛患者都害怕用药成瘾，这已成为用药止痛的最大障碍。要克服这种障碍，护士要学会区分止痛药物的成瘾性、依赖性和耐药性。生理依赖性和耐药性不妨碍止痛药物的继续使用，也不会成瘾。精神依赖性是止痛药物成瘾，主要表现为肿瘤疼痛患者渴望用药和想尽办法获得药物。护士树立了止痛药物新观念，明确了成瘾对患者的机体无益，如果患者疼痛受控后就要停止使用止痛药物。
2.1.3 提高护士评估疼痛的能力 如前所述，疼痛评估表法、数字分析法和Melzack拟定的口述评估法是国际常用的3钟评估疼痛的方法。有了先进的方法，护士还要采用客观的工具占有第一手材料，才能对肿瘤患者进行准确的疼痛评估，有的放矢为患者止痛。
2.2 给药处理
根据WHO三阶梯止痛原则中，强调遵循按阶梯、口服、按时用药、用药个体化及密切观察其不良反应。
2.3 非药物护理
为减轻肿瘤患者的疼痛，充分发挥护士的作用，给予患者必要的非药物护理，从而调动患者的自信心。
2.3.1 心理护理 由于缺乏相关的知识，多数患者认为癌症导致疼痛在所难免，或担心止痛治疗会掩盖症状，影响治疗，害怕成瘾，产生不良反应或产生耐受性等［5］，所以大多数患者不愿意报告疼痛，必要的心理护理成为药物治疗疼痛的有力补充。
2.3.2 营养护理 为增强患者的免疫力何疼痛耐受力，高营养护理是必要的。对能进食的患者想尽办法增加其食物的摄入量；不能进食者，可给予鼻饲，既要掌握好其鼻饲量，一定要做好口腔护理；对于肠胃功能丧失的患者，可采用加强静脉营养的方式进行营养护理。
3 展望
随着医学的进步，肿瘤患者的生存期明显延长，患者的生活质量明显提高。肿瘤患者的疼痛需要护士采取一定的措施，从药物到心理，为患者提供全方位的优质服务。
参 考 文 献
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资料与方法
2007年3月以来收治各种肿瘤患者623例，其中男343例，女280例；年龄11～76岁。本组患者在来院就诊时，均不同程度存在一些不良的心理状态。在为这组患者实施护理的过程中，我科以新的医学模式为指导，从心理护理-疾病护理-健康指导等方面着手，做好肿瘤患者的心理调适工作，使得600余例患者不同程度地提高了生存率，改善了生存质量，那么在护理过程中如何做好肿瘤患者的心理护理。现将护理体会报告如下。
护 理
掌握肿瘤患者的心理特征：①怀疑与否认：因肿瘤患者大多在早期无明显症状，所以在确诊后都存在强烈的怀疑与否认心理。②焦虑与恐惧：当患者接受诊断结果后，心理的恐惧感非同其他患者，担心手术及预后，担心化疗的不良反应。③要求尽快治疗的心理：肿瘤患者在接受了诊断结果后往往会把生存的希望寄托在医护人员身上，希望通过及时的治疗与护理最大限度地延长生命。④放弃治疗的心理：对于恶性肿瘤而言，不论是手术治疗还是化疗，都要使患者在相当长的时间里感受躯体和精神的损伤，大部分患者在这个过程中会失去生存的信念，拒绝治疗。
肿瘤患者的心理护理措施：①及时掌握患者的心理活动，对患者的不良心理状态和行为作出正确评估，并及时疏导。②根据患者的性别年龄和不同的生活背景制定科学的心理护理计划。③掌握沟通技巧，给予患者治疗上的心理支持，在护理过程中，尽可能地让患者从护理表达中体会到自己存在的价值。鼓励患者树立战胜疾病的信心。④帮助患者建立心理及家庭经济支持链，良好的社会支持有利于个体的身心健康［2］。在患者治疗过程中，手术及化疗所需要的昂贵费用以及长期的生活被动依赖会给患者带来巨大的心理压力，所以护士在做好患者治疗护理的同时，必须和家属有效交流沟通，家属要给予患者最大限度的关怀和体贴以及经济上的支持，患者才能以最佳的心理状态接受治疗。⑤对已经知道病情的患者引导患者正确认识肿瘤，设法转移患者对疾病的注意力，避免患者产生静养卧诊的惰性，鼓励其根据病情及体力适当锻炼。
做好心理护理的必要性：因文化层次和社会背景的不同，使得患者对肿瘤的认知程度存在差异。尤其是在心理调适方面，不同的患者对肿瘤的感觉、关切和恐惧程度各有不同，情绪能影响免疫功能。心理上的严重冲突、抑郁可引起心理功能的紊乱，进而引起生理功能紊乱和障碍。消极情绪可使患者已经存在的内分泌和植物神经功能失调进一步加剧，导致机体的抵抗力和免疫功能下降，促进肿瘤的迅速发展［3］。所以，医护人员必须做好肿瘤患者的心理护理，才能有效提高护理质量，使患者达到最佳治疗效果。
注意事项：①在患者就诊过程中，护士一定要注意建立良好的护患关系，良好的护患关系是提高护理质量的关键。②心理护理涉及到医学、管理学、社会学、行为学等多种学科，所以要做好心理护理护士必须提高自身的文化素养。③护士的态度温和、善良、周到，对患者的尊重、理解以及护理技术的娴熟都会影响到心理护理的效果，所以护士不但要有耐心、同情心，更要有娴熟的护理技术，治疗准时。只有以上这些表达和工具统一结合才能达到最佳的心理护理效果。④谨慎对待患者的诊断，理解和包容患者的发泄。压抑或其他一些不良情绪如果得不到及时疏导，就有可能导致癌症的发生和发展以及影响癌症的愈后。所以耐心倾听，表示理解及支持都能影响到心理护理效果。⑤做好间接心理护理：在患者就诊过程中患者和家属心理状态互为影响，家属的理解、关怀、支持，以及对疾病康复的信心严重影响患者对手术及化疗的信心，所以，心理护理的对象也包括患者家属。
讨 论
护士在护理过程中只要具备了现代护理理念，重视了护理服务对象，充分体现护理关怀，对心理护理的评价和患者保持一致，就会有效提高护理质量，使患者达到最佳治疗效果，改善患者的生存质量，延长患者的生命。
参考文献
1 戴晓阳,佟术艳.护理心理学.北京:人民卫生出版社,1998.
关键词:妇科肿瘤科;护理人员;死亡态度;死亡教育
1对象与方法
1.1研究对象
便利取样法选取湖北省7家三级甲等医院,再用系统抽样法抽取118名妇科肿瘤科护理人员作为研究对象。纳入标准:①已注册的妇科肿瘤科护理人员;②在调查期间家中无亲人死亡或面临临终的经历;③自愿参加本研究。排除标准:①有心理疾病或疑似精神疾病者;②正在休假、轮转等,不能参加培训的妇科肿瘤科护理人员。
1.2方法
1.2.1调查工具
①妇科肿瘤科护理人员一般人口资料:由研究者查阅国内外相关文献,自行制作妇科肿瘤科护理人员一般人口资料,并经过护理人力资源管理小组集中讨论、修改、完善,形成了比较客观、可行的测量指标,主要包括护理人员性别、年龄、护龄、学历、宗教信仰、已取得的职称、用工性质、工作年限、是否参加死亡继续教育或培训、死亡教育或培训形式等。②中文版死亡态度描绘量表(DeathAtitudePofiletr-Re-vised,DAP-R):该量表由Wong等1994年编制[5],包括死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受和逃离接受5个维度,共32个条目,每个条目釆取Likert5级计分法,按“非常同意”“同意”“中立”“不同意”“非常不同意”依次计为5分、4分、3分、2分、1分,该量表已经国内学者进行文化调试及信度、效度检验,信效度良好[6]。
1.2.2调查方法
本研究本着尊重研究对象的知情同意权和自愿的原则,由3名接受过专门培训护理研究生统一发放问卷,采用集体施测的方式,调查前采用统一的指导语向研究对象说明研究的目的和问卷填写注意事项,要求护士独立完成,采用不记名方式填写,当场发放当场收回,共发放118份问卷,回收有效问卷118份,有效回收问卷率为100%。
1.2.3统计学方法
采用SPSS22.0软件对数据进行录入和分析,采用双人录入的方式对妇科肿瘤科护理人员对死亡态度进行统计描述,分析妇科肿瘤科护理人员死亡态度影响因素,对所有自变量做单因素Logistic回归分析,然后取有统计学意义的变量做多元条件Logistic回归分析,建立回归方程,统计妇科肿瘤科护理人员死亡态度影响因素。
2结果
2.1妇科肿瘤科护理人员一般人口学资料
118名护理人员中,男4人,女114人;年龄25~47(33.7±2.9)岁;学历:专科21人,本科90人,硕士7人;职称:护士21人,护师32人,主管护师46人,副主任护师19人;工作年限:≤2年17人,2~5年36人,5年65人;宗教信仰:有47人,无71人;用工性质:编制97人,合同聘任21人;婚姻状况:已婚92人,未婚26人;是否参加死亡教育或培训:是86人,否32人;培训方式:传统集体理论授课形式56人,情景模拟+工作坊形式30人;是否参加过病人临终处理:是26人,否92人。
2.2妇科肿瘤科护士死亡态度
DAP-R调查总均分为(3.18±0.16)分,5个维度得分由高到低依次为:自然接受维度得分(3.91±0.37)分、趋近接受维度(3.48±0.19)分、逃避接受维度得分(2.92±0.27)分、死亡逃避维度得分(2.76±0.28)分、死亡恐惧维度得分(2.37±0.27)分。
2.3妇科肿瘤科护士的影响因素分析
不同特征护理人员死亡态度得分
2.4影响妇科肿瘤科护士死亡态度的因素分析
以妇科肿瘤科护理人员DAP-R调查总分为应变量,选择单因素分析中有统计学意义的变量(宗教信仰、是否参加死亡继续教育或培训、死亡教育培训形式)为自变量进入多元逐步回归分析。在影响妇科肿瘤科护理人员DAP-R总分的多元分析中,共有4个因素进入回归方程。常数项为11.727,决定系数R2=0.506,调整决定系数R2=0.537,说明拟合模型可解释总变异的53.7%。
3讨论
3.1妇科肿瘤科护理人员死亡态度现状
本研究结果显示:DAP-R调查总均分为(3.18±0.16)分,5个维度得分由高到低依次为自然接受维度得分(3.91±0.37)分、趋近接受维度(3.48±0.19)分、逃避接受维度得分(2.92±0.27)分、死亡逃避维度得分(2.76±0.28)分、死亡恐惧维度得分(2.37±0.27)分,处于中等水平,这与国内学者研究结果一致[7]。妇科肿瘤科护理人员的死亡态度虽然呈正向接受态度,但不容乐观,护理管理者应引起重视。分析原因有:一方面,护理人员受到传统文化根深蒂固的观念影响,死亡成为禁忌的话题,护理人员在面对死亡时会产生害怕、恐惧、忧郁、悲伤等负性情绪,同时也会影响病人及家属情绪;另一方面,我国死亡教育起步较晚,发展缓慢,国内大部分医学院校和教学医院缺乏规范化的死亡教育方案和培训系统,护理人员对死亡知识的认知度不高,虽然一部分护理人员通过媒体、培训等方式对死亡有一定的认知,但因为对死亡认知不全,容易产生一些偏激的思想,从而影响其对死亡的态度。
3.2妇科肿瘤科护理人员死亡态度影响因素分析
经单因素分析和多因素Logistic回归分析,影响妇科肿瘤科护理人员死亡态度的主要因素包括宗教信仰、死亡教育、死亡教育方式。
3.2.1宗教信仰
根据调查结果显示,有宗教信仰妇科护理人员死亡态度得分为(113.30±4.65)分,明显高于无宗教信仰妇科护理人员的(101.40±3.97)分,差异有统计学意义(P0.05),这与国内学者研究结果一致[8]。分析原因:一方面,国外有研究证实,有宗教信仰的人相信上帝或神会给予自己重生的机会,对世界仍存在美好的想法,心理上可以获得安全感,宗教信仰对死亡态度有重要影响,因此在面临死亡时他们会更加淡定从容[9]。另一方面,护理人员在接受宗教教育的过程中,宗教教育内容包含了死亡教育,使有宗教信仰的护理人员比无宗教信仰护理人员有更多的机会学习死亡教育[10],提高了护理人员对死亡的认知,从而提高了其对死亡的态度。
3.2.2是否参加死亡继续教育或培训
本研究结果显示:参加了继续教育或培训的护理人员DAP-R调查得分明显高于未参加培训的护理人员(P0.05),这与国内学者研究结果一致[3],说明死亡继续教育或培训能够培养妇科肿瘤科护理人员死亡态度呈正性接受态度。分析原因:可能跟参加死亡继续教育或培训能够提高护理人员对死亡的认知度,帮助护理人员在护理临终病人时消除对死亡的恐惧,树立正确的死亡态度,有意识地克服不恰当的行为。
3.2.3死亡继续教育或培训方式
采用情景模拟+工作坊形式培训方式效果明显优于传统培训模式,差异均有统计学意义(P0.05)。分析原因:一方面,目前我国传统的护理培训方法是以“讲授、灌输式”为主,护理人员被动性接受教学内容,大部分护理人员学习积极性不高,真正遇到死亡问题时不知所措。而工作坊是一种以小组形式开展的教学模式,提供参与者学习相关技能的机会,并给予一定的反馈。它是由教育者设计好流程,引导学习者讨论的一种学习方式[11],这增加了护理人员学习的主动性和积极性,有利于提高培训效果。另一方面,目前我国护理院系死亡教育课程欠缺,内容仅涉及濒死病人的抢救、死亡的判断、尸体料理等,课时极其有限,医学院校大多数没有开设独立的死亡教育课程,多数院系将部分死亡教育相关内容整合到临终关怀、护理学基础等课程中,缺少人文和心理方面的专业关怀教育[12],不能满足病人的生理与心理需求[2],而情景模拟+工作坊培训方式注重人文和心理方面的专业关怀教育,让护理人员更容易接受。再者,传统的培训方法只注重受训者对目前死亡知识的传与授,培训者多为填鸭式的被动听课,缺乏与培训老师的互动,故培训效果不佳,而情景模拟和工作坊形式培训,针对性强,受训者和培训者互动频繁,能有效帮助受训者将理论知识转化为自身能力,增加护理人员学习兴趣。
“无瘤操作”是指应用各种措施防止手术及诊疗操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。在肿瘤疾病的诊治过程中，“无瘤操作”越来越得到临床外科医师的重视。“无瘤操作”亦被视为肿瘤外科治疗的精髓，如不给予足够的重视，可能导致癌细胞的医源性播散，从而使得肿瘤局部复发或远处转移。无瘤操作技术的目的一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散，二是防止癌细胞的创面种植[1]。1954年，医学家Cole和同事在结肠癌的手术治疗中，经过对Turnbull等人手术方法的改进，提出不接触技术[2]，即最初的无瘤接触技术。实践经验及研究表明，手术操作本身往往会增加恶性细胞医源性转移和扩散的概率，是手术成败的一个关键[3]，而手术室护士术中配合起着重要的作用。现将我院手术室护士实施无瘤操作的配合介绍如下。
1 临床资料
2000-2008年我院手术治疗结肠癌患者984例，其中男601例，女383例，年龄38～76岁，平均年龄63.24岁。其中开腹探查或行改道手术生存中位数为4.2个月，平均生存期约8个月；姑息性切除生存中位数为10.3个月，平均生存期约14.1个月，其中1年生存率为45.8 %；根治性手术1年生存率为83.9 %。
2 提高手术人员的认识，规范无瘤技术操作
通过学习，提高对无瘤概念的认识，牢固树立无瘤技术新理念，认识到对于恶性肿瘤，无瘤观念和无菌观念同等重要，把两者放在同一高度去思考、去实践，要想到医源性播散对患者带来的不良影响和巨大痛苦，参与手术的每一位人员应树立高度责任心，从病人的角度去为病人积极思考，以正确的道德标准衡量自己的操作行为。手术操作过程中，巡回护士和洗手护士贯穿于恶性肿瘤切除全过程，不但要有娴熟正确的业务技术，而且对于无瘤技术既是执行者，又是督促检查和管理者。术中洗手护士要及时提醒自己和手术医生，高度重视无瘤技术操作。术中避免直接接触肿瘤，肿瘤切下后用无菌弯盘接过标本，尽快地交给巡回护士妥善保管。手术医生在恶性肿瘤手术腹部探查时，应按无瘤概念局部探查，动作轻柔。探查顺序应从远离癌肿处开始，先探查无病区，再探查癌瘤区，切忌挤压乱摸肿块，以免增加肿瘤扩散的机会。
3 护理配合
3.1 对切口保护措施。在常规消毒、铺巾后，选择大小合适的手术薄膜保护切口及周围皮肤。
3.2 对手术器械的要求。由于手术过程中无瘤操作关系到肿瘤细胞的转移途径，因此要严格管理好手术器械物品。在术前做好充足的器械物品准备，根据手术步骤及时添加或更换器械和敷料。
3.3 洗手护士提前15 min洗手上台，协助手术医生常规消毒铺巾后，用无菌手术薄膜将切口皮肤严密覆盖，防止术中血液、渗液污染局部，导致癌瘤扩散。当肿瘤被切除后，所有接触过肿瘤的器械与其他器械应分开放置，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。在更换新器械后，才能继续进行手术[4-6]。若手术先行肿块活检再行根治术，应准备两套器械，先用小包器械做活检，再用大包器械行根治术[2]。
3.4 切口选择要恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉和挤压肿瘤。巡回护士根据需要调节好灯光，保持室温22～24 ℃，避免噪音。
3.5 进腹后，递纱布垫保护肌肉、皮下组织及正常脏器，协助医生进行肿瘤探查，探查时要求动作轻柔，由远及近，这样可尽量避免将肿瘤细胞带到其他部位。
3.6 肿瘤要隔离，对已有破溃的体表肿瘤或已侵犯浆膜表面的内脏肿瘤，应用厚纱布垫将肿瘤覆盖、包裹，避免肿瘤脱落、种植，肠道肿瘤应将肿瘤远近两端的肠管用布带结扎并在瘤段肠腔内注入抗癌药物（如5 -Fu)以期减少肿瘤的播散和提高治疗效果。
3.7 协助医生先结扎阻断肿瘤部位输出静脉，然后处理动脉，先清扫远处淋巴结，然后清扫邻近淋巴结，以减少癌细胞从血道、淋巴道播散。
3.8 恶性肿瘤手术前，预先准备多个持针器、缝针交替使用，用于瘤体的纱布亦保持相对干燥，术中接触瘤体的血管钳、纱布、持针器、缝针、剪刀等所有的用物禁止重复使用，保持术野干净、干燥。
3.9 肿瘤切除后，洗手护士应督促手术人员更换手套，用41～43 ℃的无菌蒸馏水彻底地冲洗术野，再用5-FU（氟尿嘧啶）溶液浸泡伤口3～5 min，以减少癌细胞种植。
3.3.10 缝合伤口前更换干净的器械及敷料，凡术中接触过瘤体或破溃瘤体的刀剪及器械，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的癌细胞带入其他组织。
4 讨论
结肠癌在我国好发年龄为40～50岁，国外为60～70岁，由于饮食习惯和生活习惯的不同，我国比国外早10～15年，30岁以下的好发率为10 %，平均年龄45岁，男女比例为2～3∶1，早期根治率为80 %，术后根治5年存活率50 %，晚期存活率30 %。无瘤操作技术的目的一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散，二是防止癌细胞创面种植[2]。这就需要手术室护士不但要有娴熟正确的业务技术，而且一定要有高度的责任感，在手术中洗手护士应主动配合医生做好无瘤技术操作，及时更换污染的器械、敷料、手套，保护正常组织不被肿瘤细胞污染，避免和减少术中人为造成的血行转移和局部肿瘤种植，从而提高肿瘤手术病人的根治效果及增加病人的生存期限。因此，循着当前“以人为本”这一理念，为病人的安全与利益着想，我们应该把病人的利益与医院的各种效益紧密联系起来，强化手术人员的无瘤概念，严格遵守无瘤操作原则是我们义不容辞的责任。
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摘要目的：探讨安全警示标记在门诊肿瘤患者化疗期间的应用效果。方法：将2006年4月~2008年4月来院门诊化疗的300例患者作为对照组，实施常规输液护理；将2008年5月~2013年4月来院门诊化疗的350例患者作为观察组，在常规输液管理的基础上应用自制的安全警示牌进行标记并实施专人负责。比较两组患者的液体外渗率、因化疗而引起的护理纠纷以及患者对门诊化疗的满意度情况。结果：观察组患者液体渗漏率和因化疗而引发的护理纠纷率明显低于对照组（P＜0.05），患者对门诊化疗的满意度高于对照组（P＜0.05）。结论：安全警示牌能对护士起到警示作用，有效提高门诊肿瘤患者的输液安全，同时还能提高患者的遵医行为，值得在门诊输液室推广应用。
关键词 门诊；化疗；警示牌；安全管理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.091
Application of high-risk warning signs in tumor outpatients during chemotherapy
CAI Ai-min
（Wujin People′s Hospital of Changzhou city Jiangsu province，Changzhou213000）
AbstractObjective：To discuss the effect of using safety warning signs in tumor outpatients during chemotherapy.
Methods：300 cases in hospital outpatient chemotherapy were selected from April 2006 to April 2008 as the control group，they received the routine transfusion nursing.350 cases of outpatient chemotherapy patients from May 2008 to April 2013 as observation group，the observation group based on routine transfusion management，the useful of safety warning signs to marker and the implementation of the person responsible for it.The rate of liquid leakage，the nursing conflicts caused by chemotherapy and the satisfaction of outpatient chemotherapy were compared between the two groups.
Results：The rate of liquid leakage in the observation group was significantly lower than in the control group，the nursing conflicts caused by chemotherapy in the observation group were obviously less than in the control group，and the satisfaction of outpatients in the observation group was higher than in the control group.
Conclusion：The safety warning signs can alert the nurses，improve the safety of transfusion in outpatient chemotherapy effectively，and strengthen the treatment compliance of patients.This method is worthwhile for application in the transfusion room.
Key wordsOutpatient；Chemotherapy；Warning sign；Safety management
静脉输注化疗药物是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，由于肿瘤科床位紧张以及部分患者不愿意接受住院化疗，为此我院在门诊输液室开展了肿瘤患者的化疗工作。因肿瘤患者化疗方案复杂、专科性强，对静脉输液要求高，加上输液室护士相对年轻、经验不足、工作繁忙等因素，使因输液不慎而引起的化疗纠纷时有发生。为保证门诊化疗患者的输液安全，
作者单位：213000常州市江苏省常州市武进人民医院急诊科
蔡爱敏：女，本科，副主任护师
确保治疗方案的准确落实，并防止液体外渗而引起的不良反应，我院输液室从2008年开始应用自制的安全警示牌对化疗患者进行标记，经过使用运转，取得了较好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料将2006年4月~2008年4月未实施高危警示标记的在我院门诊接受化疗的肿瘤患者300例作为对照组，男185例，女115例。年龄21~87岁。选择2008年5月~2013年4月350例门诊接受化疗的肿瘤患者作为观察组，男210例，女140例。年龄20~85岁。两组患者在性别、年龄、病因等方面比较差异无统计学意义（P>0?05），具有可比性。
1.2警示牌的制作警示牌采用红色塑料材质，将其剪成6 cm×10 cm的长方形形状，上面写上“化学治疗”，然后将其插入一个6 cm×10 cm带夹子的长方形的塑料袋内，当为肿瘤患者进行门诊化疗时，将此夹子夹在输液巡视卡的醒目位置，达到警示提醒护患双方的目的。
1.3方法
1.3.1对照组按照普通输液患者要求进行管理护士穿刺成功后，告知患者及陪护静脉维护的要点及防止液体外渗的重要性，写好输液巡视卡后挂在输液架上，遵医嘱为患者输液，护士按规定每小时巡视1次，没有相对固定的人员来管理。
1.3.2观察组安排一位经过专科培训、责任心强的护士相对固定负责化疗患者的输液，当接到肿瘤患者输液时，由其全权负责患者治疗和专科知识介绍，并在输液巡视卡上夹一个6 cm×10 cm的长方形红颜色标记牌，护士每半小时观察巡视1次并记录。输液完毕将标记牌和巡视卡收回。
1.4观察指标观察两组患者的液体外渗发生率、因化疗而引起的护理纠纷以及患者对门诊化疗的满意度情况。
1.5统计学处理数据采用spss 15.0统计软件包进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验或χ2c检验。检验水准α=0.05。
2结果(表1)
3讨论
3.1醒目的标记可以对护患双方起到警示作用色彩可以引起人们多样的感情和心理效应，特别是红色，很容易使人联想到激情和行动，给人以警示的作用［1］。当护士看见红色时就可以联想到化疗失误带来的严重后果，从而督促护士有针对性地观察巡视，并不失时机地对患者和家属进行宣教，使患者和家属了解警示标记的重要性，并能感受到医院以患者为中心的服务细节，从而提高患者的遵医行为。另外，警示标记还体现了一种医院文化、一种专业内涵、一种人文关怀，可以增强患者和家属对医院的信任感，有利于建立良好的护患关系。
3.2警示标记有助于降低门诊肿瘤患者的化疗风险2008年的中国患者十大安全目标就明确指出了要提高患者用药安全。对于广大医务人员和患者而言，提高用药安全是医患共同追求的目标，化疗药物因其本身的毒性决定了它比其他药物的安全性要求更高［2］。对于护士而言，防止化疗药物外渗是必须高度关注的问题。有资料表明［3］，静脉输入化疗药物的渗漏率在0?1%～6?0%，实际的发生率可能更高。一旦发生药物渗漏，轻者引起局部肿胀疼痛，严重时还会引起局部组织溃疡坏死，不仅给患者带来身体和心理上的痛苦，甚至可能会影响对疾病的进一步治疗。因此，加强化疗过程中各个环节的管理，防止药物渗漏是保障肿瘤患者化疗安全的重要手段。门诊输液室作为肿瘤患者的特殊化疗场所，因其工作繁忙、护士人手相对不足以及专科知识缺乏等客观因素，更加增加了患者的化疗风险。警示标记的应用，提醒由专门的护士对化疗患者进行全程监护，强化了护理工作中的细节管理，增强了护士应用化疗药物的责任意识和风险意识，加强了用药宣教和输液巡视，有效规避了化疗风险，减轻了患者化疗期间的痛苦，有效提高了门诊化疗患者对护理工作的满意度。
3.3警示标记有效减少了各类意外事件的发生警示标记是一种新型的风险管理制度，它针对易发生不良反应的环节、药物和人群进行了重点监测，重点管理，充分体现了“以人为本”“精心护理”的理念［4］，提高了护士的主动服务意识，使处于萌芽状态的问题被早发现、早处理，大大降低了各种意外事件的发生。警示标记的运用，强调将“事后控制”转向“事前预防”，突出细节管理和人文关怀，降低了液体渗漏和护理纠纷的发生率，提高了护理满意度，建议将这种模式运用到临床护理的各个环节，以不断提高护理的整体质量。
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【关键词】护理实习；带教；肿瘤科；临床带教问题；管理对策
【中图分类号】R7. 3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0163-01肿瘤护理是社会、心里及环境相关性的疾病需要的多角度护理[1]，如何让护生在短时间内较好地掌握肿瘤科的护理工作基本流程与实践要求，是每一位临床带教老师的严峻而特殊的要求。结合肿瘤外科临床带教，在带教的几年总结以下带教问题和管理对策：
1 临床实习带教中存在的问题与管理对策
1.1 护生在临床实践过程中缺乏工作主动性，责任心不强
一方面由于目前护理实习生大多是独生子女，来自家庭的呵护，社会的影响及独生子女自身的优越感，造就了他们的被动生活，过分依赖别人的共性，缺乏勤劳、主动、耐劳、无私的精神。在进入医院护理实习时，"一切以患者为中心"主动关心、理解、同情患者理念使他们内心产生不平衡性矛盾。另一方面对刚进入临床对周围环境的不熟悉，对操作的不熟练，还有患者对实习生的不信任，大大挫败了护生的积极性。
管理对策： 带教老师帮助护生适应新环境、新角色， 临床带教老师友好、善解人意、热情的态度迎接实习生，从而提高学生的实习效果。带教老师良好的医德医风和丰富的临床实践能力，以及一定程度上的人文知识和沟通能力，可帮助护生在最短时间里进入实习状态。对护理操作做得好的护生要积极表扬，同时对做得不好的护生，注意及时纠正策略和方式，对这些护生尤其应多鼓励其大胆地进行各种护理实践操作.
1.2 护生对理论知识掌握情况参差不齐
每年来的实习生有护理中专，大专，本科文凭的，各个护生对肿瘤外科专科知识的掌握情况也有差异，在实践过程当中各个护生对知识的接受情况也有不同。
管理对策：针对这些问题我们带教老师也要因人施教育。根据不同的年龄不同的文化层次，根据实习生自身的接受能力，制定出肿瘤外科岗前培训计划，并告知教学目标和任务，入科实习时，科室总带教老师应首先对所有护生进行实习阶段的岗前培训，介绍必须遵守医院及科室的规章制度和医务人员行为规范等；其次，介绍肿瘤外科特色、工作程序及相关肿瘤方面的专科知识等；再者，介绍科室各位带教老师的性格、工作和教学能力，并告知该科室教学目标和任务，做到人人心中有数。在肿瘤外科病房，患者的病情及情绪变化较大，带教老师要注重理论知识在处理临床实际问题的应用，有意识地培养护生观察病情的能力，让护生针对性带着问题观察患者的病情，并协助带教老师及时处理，为护生在以后的工作实践处理能力的提升打下良好的基础。带教老师需要培养护生不断学习的理念。
1.3 护生在临床实践当中缺乏人文关怀
肿瘤外科患者在长期的治疗过程中，往往存在消沉、孤僻、自杀等心理障碍。护生大多为独生子女，与这类患者接触，受这种环境的影响，易使护生产生"患者治疗的失败"意味着"护理工作的无价值"的观念。
管理对策：实习阶段是护生职业道德初步形成时期，带教教师的言行举止、人格魅力对护生的人文素质及未来的护士行为起着潜移默化且深远的影响[2]。因此，肿瘤科的带教老师要特别注意尊重护生，言语应以"请"字开头，"谢"字结尾，多倾听护生的心声，引导并帮助其克服困难，让护生真实体会到带教老师对她们的关怀和关爱。南丁格尔说："护士其实就是没有翅膀的天使，是真善美的化身"，因此，在倡导优质护理的今天，一批批优秀的实习护生的培养是基础。所以在肿瘤外科培养护生人文关怀品质很重要。
1.4 护生在临床实践当中缺乏风险意识
随着我国法律法规的健全，患者的维权意识也在不断增强。新的医学模式要求医务人员既要学医也要学法、知法、懂法、守法。护生刚入社会阶段，对法律意识的淡薄，对患者言语上还有在行为上的不规范，很容易导致不必要的护理投诉。
管理对策：带教老师要严格带教，积极组织护生学习《护士条例》、《医疗事故处理条列》、《护理文件书写制度》等针对性的法律法规。通过典型案例讲解，让护生明白法律法规立法目的是保护患者的合法权益，也是保护医务人员的有力武器。培养护生法律法规的风险意识，加强护生严格按照操作规程进行临床护理工作，防止医疗护理纠纷和事故的发生。
1.5 护生在临床实践当中缺乏自我防护意识
首先，我们肿瘤外科不仅仅有手术还包括了术后化疗，研究显示使用抗肿瘤药物可诱发两种癌，尤其是烷化剂的癌诱发作用和致癌作用最强[3]。这些药品可通过皮肤接触、吸入等途经导致染色体畸变，从而致癌、致畸以致造成肝肾系统等脏器受损害。还有一些侵入性的操作，护生操作的不规范性，锐器伤也是肿瘤外科常见的一种职业性伤害。
管理对策：在护士入科室前给护生进行一堂职业安全和防护知识讲座，带教老师要向护生讲解一些肿瘤化疗的配药、注药、用药注意事项和安全处理废弃物的方法等；其次，一些侵入性操作前带教老师要尽可能将发生的危险现象进行告知，讲解正确处理的方法，防止被针头、刀片等锐器刺伤或划伤。培养护生自我防护意识，是肿瘤科带教老师带教的一项重要内容。
1.6 带教老师对护生实纲的不了解，对护生带教不负责任
带教老师本身工作繁忙，在完成自己的工作同时，也要完成带教的计划和任务，有些带教老师对护生的实纲不熟悉，没有一个系统的带教计划，自己想教什么就教什么，学习没有计划性，导致实习结束后护生对肿瘤外科专业知识没有很好的掌握，还有的带教老师完全把护生当成一个劳动力，分配护生的一些无关紧要，跑腿的活，有时候导致护生对自我价值的缺失。
管理对策：带教老师要进行一月一次的带教总结，评价带教质量，总结不足，对新来的护生熟悉他的实纲的要求，结合科室的实习计划，制定出切实可行的带教的任务。带教老师要以身作则继续护理学的学习，在规范化专业培训之后，努力掌握新理论、新知识、新技术和新方法[4]。护生在肿瘤科实习结束前，带教老师要以朋友的身份与之交流，帮助其找出不足；同时带教老师要虚心接受护生反馈带教中存在的问题。只有正确处理教与学的双评关系，注意信息的反馈，才能提高教学质量[5]。严格出科考试，带教老师应根据科室制定的计划对护生严格出科考试，对照标准严格综合考评，并将成绩填入护生实习鉴定表。
2 总结
严格、规范的带教管理及周密的带教计划安排对提高临床带教质量有至关总要作用[5]，大多数的护生在肿瘤外科实习后，在出科时护理技术操作、床边综合能力、人文关怀素质、学习态度等均有了进一步提高。我相信，只要认真带教，不断的总结经验及教训，一定会为临床护理事业培养出适用型的肿瘤科护士。
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