时间：2022-10-05 03:19:32
1具备扎实理论基础
要想成为一名合格的放射肿瘤学医生，除应遵循循证医学依据外，更重要的是要有扎实的理论基础知识，而放射肿瘤学所涉及的内容十分广泛，肿瘤可以累及人体各脏器、组织，同时，某一部位肿瘤的发生、发展、诊断、治疗必然涉及解剖学、组织学、病理学、病理生理学、影像学、诊断学、药理学、内科学、外科学等学科，因此，除熟悉医学院校的几乎所有课程外，还应掌握放射物理学、放射生物学等基本知识，并且还必须具有诸如肿瘤流行病学、病因、发病机制及肿瘤分子生物学等肿瘤学知识。就头颈部放射肿瘤学研究生而言，除掌握该专科所学的基础及临床知识外，还必须非常熟悉头颈部系统、局部及横断位解剖结构，有了解剖学基础，才能逐渐熟练阅读头颈部MRI、头颅和胸部CT等影像学资料，进一步明确原发灶侵犯的范围和远处转移部位，之后结合所掌握的肿瘤学生物学特点准确勾画出靶区范围。靶区勾画结束后运用放射物理学和放射生物学知识制订出患者的分割次数及剂量。要想让学生具备扎实的理论基础，一方面需要学生的勤奋，另一方面就要求临床教师传道授业，但如何在短短的3年内有效地传授相关知识，这就要求教师借助一些有效的手段来提高教学质量。
1.1多媒体、网络教学课堂的运用众所周知，放射肿瘤学涉及到放射物理、放射生物学、解剖学、影像学、计算机技术等，其理论比较枯燥、抽象难懂，常规、简单的文字教学晦涩难懂，不能形象的表达，学生无法理解，逐渐失去学习和工作兴趣。多媒体和网络教学课堂的应用弥补了常规教学的缺陷，这种具有文字、语言、动画等多种可视听信息的人机界面易于让学生接受，把多媒体网络技术引入到教学中，能给学生一个身临其境的环境，使学生对讲授的临床理论和实践操作能够形象、深刻地理解[6]。多媒体课件有相当多的优势，这是传统教学方法难以企及的。三维重建技术让抽象的知识实实在在地展现在学生眼前，便于学生加深对知识的掌握与记忆；图文并茂的授课方式更能激发学生的学习兴趣。如放射物理中涉及各种射线的特征和等剂量线分布的特点，作者仅通过几张简单的图片展示就可以让学生明白电子线的等剂量线分布的显著特点为随深度的增加，低值等剂量线向外侧扩张，高值等剂量线向内侧收缩，并随电子束能量而变化。在放射肿瘤学中，头颈部肿瘤所涉及的解剖结构最为复杂，由于在本科阶段对头颈部结构的讲解不可能很细，且由于基础课在大学早期阶段已完成，进入临床后基本已遗忘，所以，研究生阶段的教学显得尤为重要。对于头颈部解剖的教学，如果仅仅通过文字描述和二维的图片展示，学生无空间概念，此时在自身教学资源有限的情况下，借助于医学网络课堂可以让学生立体、直观地观看三维教学图像和相关的一些头颈部解剖及手术，从而加深学生的直观印象。因此，多媒体教学有利于加大教学强度，更新教学内容，提高教学效率；有利于激发学生的学习兴趣，提高教学质量。而有效地应用医学多媒体网站可进一步实现网站医学资料与国内、国际院校间的同步化。提高了学生专业知识的认识及兴趣，培养学生分析、思考问题的能力，提高在校医学生的实践技能。
1.2问题为基础的学习（PBL）教学法在教学中经常发现主动学习和被动学习最终的效果是有天壤之别的。被动学习，学生只是在被动接受知识，没有积极思考和解决问题，这样的结果只能是学得比较死板，不会灵活应用于临床，就正如平常所说的理论与实践脱节。如何才能将理论与临床结合起来，这就需要采用PBL教学法。PBL教学法是由美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首创。PBL最显著的优点是强调和鼓励学生积极主动地学习。其核心是以教师为引导，学生为中心，提出临床问题作为激发学生学习的动力，引导学生掌握学习的内容，形成解决问题的技能，培养自主学习的能力，进而应用于临床。以头颈部肿瘤中最常见的鼻咽癌为例，首先由学生采集病史、进行详细体格检查、提出相关的辅助检查，并熟悉患者病史。在对患者进行辅助检查的过程中，教师可以提出与该病相关的问题让学生先查阅参考书及文献，如目前导致鼻咽癌的原因有哪些？病理组织学类型？结合该患者的症状复习典型的临床表现有哪些？典型的三大体征？初诊时的检查项目？为什么头颈部MRI检查优于头颈部CT？目前鼻咽癌的分期主要有哪几种？鼻咽癌治疗原则是什么？为什么放疗是鼻咽癌首选的治疗方法？待所有辅助检查结果回来后组织学生根据所查阅的资料确定最后的诊断、分期、治疗原则和方案，并由教师提问，学生回答出确定其诊断、分期、治疗原则和方案的依据。通过这样的互动激发学生的学习兴趣，带着问题去有目的地查阅资料，即巩固了理论知识，又应用于实际的临床实践中。与此同时，再让学生参与放疗定位、勾画靶区、模具设计、复位等放疗的整个实施过程。学生认真参与鼻咽癌患者的放疗方案设计及实施过程，提高了学生的学习兴趣和效果。
2多学科轮转，拓宽知识面，进一步规范肿瘤的治疗
肿瘤不是一个独立的疾病，临床中绝大多数肿瘤患者伴其他系统疾病，如高血压、病毒性肝炎、结核病、自身免疫性疾病等，这些疾病的存在可能对肿瘤治疗方案的选择和疗效产生影响，也可能在肿瘤治疗过程中出现伴发疾病的复发或加重或出现治疗相关并发症，这就需要头颈部放射肿瘤学研究生能够综合应用临床各科知识来处理患者。此外，相同部位肿瘤由于临床分期不同，可选择的治疗方案和涉及的临床科室也有所不同，如喉癌Ⅱ、Ⅲ期，分期早可能首选手术治疗，分期较晚首选放疗。因此，到相关临床科室的轮转不仅必不可少，而且非常重要。通过相关临床科室的轮转培训，可使学生了解肿瘤手术治疗方式、适应证，以及化、放疗方案的选择；而且也有利于不同专业医生之间对于同一肿瘤治疗方案的选择进行有效沟通。如近年来，本院头颈部放射肿瘤学研究生先到纤维鼻咽喉镜室、影像科轮转，掌握基本的内镜及影像学知识，让学生对肿瘤的生长有一个立体、直观的印象，为勾画靶区打下扎实基础，然后到相关的临床科室，如头颈外科，了解不同头颈部肿瘤手术术式的选择和切除范围，明白肿瘤瘤床勾画的理论基础；最后再到其他肿瘤临床科室，如胸、腹部肿瘤科学习，培养学生树立肿瘤治疗综合、整体、系统的概念。综上所述，头颈部放射肿瘤学研究生的培养必须要有整体培养的观念，其目的是通过规范化培养，让学生树立较强的责任心和严谨的治学态度，将这种规范、系统和严谨的态度应用到临床精心诊治患者，进一步提高肿瘤患者生存率和生活质量。
作者：陈芳李亚军张庭友黄文碧苟小霞田昕邹彦单位：遵义医学院附属肿瘤医院三病区一病区
1资料与方法
1.1一般资料
本组15例，男9例，女6例，年龄21-58岁，平均37.4岁，右侧5例，左侧10例，肿瘤大小为1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，术前常规检查肾上腺内分泌及代谢产物，监测血压、心率，评价心肺功能，血压偏高者常规口服a受体阻滞剂控制血压，并扩容治疗1-2周。
1.2手术方法
气管内麻醉，侧卧位，适当抬高腰桥，腋中线髂嵴上2cm处做切口，钝性分离肌层及腰背筋膜达腹膜后间隙，推开腹膜置入自制水囊扩张后，置入IOmmTrocar后缝闭皮肤，充气后气置入监视镜，直视下分别于腋前线、腋后线相应位置分别置入5-10Trocar，在直视角度的下高位纵行切开肾筋膜，使其肾脂肪囊游离于其中，并且在肾的上方找到肿瘤，再使用超声刀处理肾上腺动脉，使用钛夹或Hem-o-lok处理中央静脉，标本经扩大切口取出。
2、结果
全部手术顺利完成，手术时间70-180min，平均90min，术中术后没有一例患者输血，咋术后也没没有使用镇痛药，在院内观察了4-7d后均出院。手术的过程中没有一例出现肝、脾、肾等脏器的损伤，术后也没有出现感染和出血等并发症。手术后的病理诊断：髓样的脂肪瘤2例、嗜铬细胞样的瘤4例、肾上腺囊肿有3例、肾上腺皮脂腺瘤有6例。
3、讨论
1992年Gagner首先利用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术[J]，许多文献都显示了腹腔镜肾上腺手术的适应症是比较广泛的，它包括了原发性的醛固酮增多症状，没有功能的皮脂腺瘤，嗜铬细胞样的瘤，肾上腺囊肿，小于6cm的肾上腺偶尔发生肿瘤等[2]。随着腹腔镜的技术不断的提升，术中所用的器械也在不断的改变光和完善，从而为腹腔镜肾上腺手术提供了很好的条件，并且逐渐取代了传统的开放式的手术，Smith甚至将其列为肾上腺手术的金标准[3]。一般认为，直径小于6cm的肾上腺肿瘤适合行腹腔镜手术，大于6cm的肿瘤由于表面血管丰富，肿瘤边界不清，术中不易处理并且出血过多，在手术中的操作比较困难，然而，Hobart等人[4]却是这么认为的，肾上腺的肿瘤大小并不是限制腹腔镜手术的绝对限制。在我国也出现了肾上腺肿瘤＞6cm是用哪个腹腔镜切除术的治疗报道[5]。对于组3例直径在6-8cm之间肾上腺肿瘤在实行了后腹腔镜手术均的成功。对于巨大型的神上肿瘤是否能用腹腔镜进行治疗，就要根据其包膜是否完整、与下腔静脉的关系以及执刀者的经验进行综合的考虑。
本组的11例患者经手术后，作者从中体会到了从后腹腔进行手术能更加直接、快捷的进入到术野，需要分离的组织也比较少，更加的符合泌尿外科手术的原则，并且还不会受到腹腔内其他脏器的干扰，也避免了肠的麻痹和损伤，以及腹膜炎等腹腔并发症的发生，尤其是对曾经做过腹腔手术的，或者是炎症的粘连者更加的优于经腹腔进行手术，但是后腹腔的间隙较小，因而在手术的过程中需要助手分离组织有足够的时间进行操作，手术的过程中要仔细的分辨其侧腹肌、腰大肌、膈肌角、Gerota筋膜以及肾脂肪囊等较为重要的解剖标志，在分离组织的时候尽可能的使用超声刀以避免损伤周围的组织、器官，为了更好的止血，也能避免因视野的模糊而不利于手术的操作。后腹腔镜肾上腺手术的常见并发症有脏器和血管的损伤、腹膜后的感染和血肿、伤口的感染以及皮下的血肿等[6]。作者体会到了熟悉手术中器械的功能、清楚术中需要解剖的标志、术中的操作动作要轻柔、快速妥善的止血等能避免一些内脏以及部分血管的损伤而引发其他的并发症。在肿瘤切除之后，用电凝进行止血，在必要的时候使用吸收止血纱布进行填压止血，再放置橡胶管进行引流，避免感染或者是血肿。本组的3例患者出现了皮下气肿，并与腹膜后的组织出现了疏松的症状，这个与二氧化碳的压力过高，以及手术的时间过长有关系，均没进行特殊的处理，在术后自行的吸收。后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除具有安全、有效、创伤小，恢复快等优点。随着手术病例数量的增多、手术设备的改进和操作技术的不断提高，后腹腔镜技术有望成为治疗肾上腺肿瘤的首选方法。
作者：曹友汉 李解方 蔡晓建 段有军 许韩峰 刘志文 单位：南华大学附属第一医院泌尿外科
【关键词】循证；病例讨论；肿瘤治疗；临床带教；医学生；讨论
当下全世界的发病率最高的疾病是恶性肿瘤，同时伴有最高的死亡率。为培养优秀的肿瘤学专科医学生，临床上对肿瘤学教学也受到医学界广泛关注。在临床肿瘤学理论的临床带教中，循证医学理论起到了至关重要的作用。在临床肿瘤带教过程中理应结合循证医学理念，培养临床医学生的循证医学思维，依照有力证据评估并分析病情，从而制定最佳的临床方案，带动临床诊疗。在信息化的当代，我们可以借助多种渠道获取全世界最先进的医学信息和研究结果，顺应趋势的应该将循证医学理念结合到临床带教的全过程中去。临床肿瘤学的学习应注重实用性，多种方式结合，循证医学理论与临床知识紧密相连，才能使临床医学生在肿瘤学的学习更加全面、更能接近于临床。使得医学生更全面的获得当代医学资源，充分利用医学研究证据。
1指导医学生学习循证医学理论
1.1简述循证医学理论
在临床疾病诊疗过程中，医师将多年的临床理论知识和医师临床上诊治多年的患者经验与目前全世界研究的最好成果相结合。一方面照顾到患者的主观意向和需求，另一方面对患者制定出最适合患者本身的治疗方案，此为循证医学理论。目前，循证医学理论被广大医学教育者评为医学教育里的核心理论，在恶性肿瘤的诊治中，离不开循证医学的引导，由此制定恶性肿瘤的最佳治疗方案，如美国NCCN指南，结合了全世界最新的肿瘤临床研究、实际情况及病情制定个体化诊疗方案，同时也强调了多学科综合诊疗的规范化[1]。在临床肿瘤学的教学中应全程伴随循证医学的理论，目前占据十分重要的地位，培养学生在临床肿瘤学习中的思路，锻炼临床医学生查阅肿瘤学文献及肿瘤学相关研究内容的技能，侧重引导学生对研究依据的解读能力。
1.2医学证据分级管理
在如今的临床诊疗中，多数都是以医生丰富的临床经验并结合有力的循证医学证据来制定患者的治疗方案。而在临床带教过程中，导师在一定程度上可以传授的临床经验有限，最重要的是让医学生养成主动思考的习惯[2]，学会寻找到真实的医学证据并解读，最后做到评价出证据等级，最后应用在临床。循证医学理论要求每一项临床决策方案都要求得到最有力的医学证据来支持。然而如何让医学生在浩如烟海的文献资料中识别医学证据的优劣？将医学证据根据分级管理等级分为Ⅰ—Ⅴ级，具体如下：肿瘤学临床带教中，应该鼓励学生善于阅览肿瘤学相关文献，再学会将循证医学证据进行正确解读，将其归类为适当的等级，根据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对医学证据不同可信性程度，对证据进一步进行解读。
2在临床肿瘤学教学中结合循证医学
临床医学生在临床肿瘤学期间需要规定一定课时的课程要求进行循证医学的理论学习。将循证医学理念由浅至深循序渐进的教授给临床医学生。首先要让医学生得知循证医学的概念、临床肿瘤研究方法和相关文献检索方法等，使得医学生对循证医学有充分的理论认知，使医学生具备自主学习的能力[3]。临床带教老师充分发挥信息技术发达的优势，共同引领优质教学资源的共享。让医学生独立做到文献检索追溯循证医学证据并能够解读医学证据，解读其中的各项研究内容成果，并能明确判断医学证据级别。达到以上要求后，进一步带领临床医学生在临床肿瘤学理论知识的学习中，发现临床肿瘤学与循证医学之间的对应性。使得医学生在临床学习到临床诊治这一过程中能有很好的过渡，在后期的临床诊疗中也可以有据可依，精准诊疗。这一阶段的教学是对之前对循证医学理论学习内容的实践与应用，在临床带教过程中应带领学生来到实际临床中发现问题，学生合理使用循证医学理论并和自身临床肿瘤学知识相结合进行医学文献检索，对自己可获得的医学证据做出正确评判和解读，并应用在临床中进行具体的诊疗。具体方式以病例讨论为主，以医学生围绕常见病例将展开病例讨论课，将学生之前学到的循证医学理论并结合自身临床肿瘤学经验应用到实际临床中。
3病例讨论课的实施
3.1实施时间
在循证医学理论课每一阶段结束后组织病例讨论课，循证医学课全部结束后，组织规模较大，综合性更强的病例讨论。目的是让掌握足够的理论知识的医学生灵活运用到临床实践中，杜绝医学生死记硬背，机械模仿[4]。熟练医学生对相关文献的检索，加深循证医学理论的应用及医学生对肿瘤疾病的认知。
3.2实施形式
血液流变学作为一门新兴的边缘科学，近十几年来用于恶性肿瘤的研究正逐渐受到人们的关注。恶性肿瘤患者大多处于血液的高粘、高凝状态，血液高粘滞度是导致恶性肿瘤常伴严重的出血或血栓形成的病理变化原因之一。而由于社会老龄化及环境、城市化进程等因素影响，恶性肿瘤的发病率居高不下。晚期肿瘤患者在社区的随访及姑息治疗过程中，有必要进行肿瘤的转移及时发现。为探讨恶性肿瘤患者血液流变学变化及肿瘤转移的关系，笔者通过对本中心自2003年9月～2006年9月的82例住院确诊的恶性肿瘤患者进行血液流变学的测定，对相关因素进行了研究。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组82例恶性肿瘤患者均经过病理或细胞学检查确诊，其中肺癌22例，胃癌14例，恶性淋巴瘤8例，肝癌6例，乳腺癌16例，肠癌8例，胰腺癌4例，其他肿瘤(软组织肉瘤、肾癌等)4例。男48例，女34例，年龄36～80岁，平均62.4岁。对照组80例，选择本地区健康人群，其中男36例，女性46例，年龄42～78岁，平均66.2岁。
1.2 检测方法 全部受试者2周内未服用任何影响血液流变和微循环的药物。于清晨空腹取静脉血4 ml肝素抗凝，在恒温条件下采用SA-6000血液粘度计检测(北京赛科希德科技有限生产)检测全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数、血小板记数；血沉检测采用魏氏血沉法(nNF非牛顿流体质控物，北京赛科希德科技有限生产)。
1.3 统计学处理结果以X2检验进行统计学处理，P
2 结果
恶性肿瘤患者的全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数、血小板记数、血沉等显著增高(P
3 讨论
3.1 恶性肿瘤患者的血液流变学 在恶性肿瘤的发生及发展中，恶性肿瘤患者常伴有凝血、纤溶、血小板及血管异常导致的出血及血栓形成，1/4的患者表现为静脉或动脉血栓形成。恶性肿瘤患者的血液流变学改变以高粘、高凝血症与恶性肿瘤组织分泌或释放促凝物质及其他物质有关。肿瘤促凝物质是肿瘤组织产生的一种蛋白酶，能激活凝血因子导致血管内凝血，使小血管微血栓形成，即形成了肿瘤转移的早期阶段。由于肿瘤细胞可以改变红细胞的表面电荷。使红细胞的聚集性增加、血沉增快，从而使血粘度增高，而红细胞的聚集性增强、血粘度增高、血流缓慢、血栓形成等因素导致血液产生涡流，从而导致肿瘤细胞从血管轴流处向管壁移动(趋边效应)。使得肿瘤细胞易于在血管壁凹陷处停留并陷入内皮细胞或附着于血栓上面或被包裹，从而逃避了机体免疫系统及化疗药物的攻击，进而穿透血管侵入组织形成肿瘤的转移。另外，正常的血液流变学可以对肿瘤细胞产生剪切力作用而破坏肿瘤细胞。当血液粘滞度增高时，最终导致血液中的肿瘤细胞不能被有效破坏灭减。
［关键词］肿瘤外科学；特点；教学方法
当前，随着生活环境的改变，肿瘤已成为多发病和常见病，其发病率和病死率不断上升，严重威胁人民群众的健康。在全社会普遍提高对肿瘤的认识、加强对肿瘤的预防、提高肿瘤治疗手段的同时，对医学院校培养医学专门人才重要性的认识也日益增长。在医学教育快速发展的大背景下，肿瘤学相关知识也在不断丰富和更新，这也对如何提高肿瘤学教学效果、更好地服务于医学专门人才的培养提出了更高要求。作为肿瘤外科学教师，作者深切感受到，肿瘤外科学教学存在着知识量大但课时有限、课程重要但教学效果一般的矛盾。因此，结合肿瘤外科学的特点谈肿瘤外科学的教学，以切实提高教学效果就显得尤为重要。
1肿瘤外科学的特点
1．1涉及知识的庞杂性。目前，肿瘤学的教学分散到消化内科、呼吸内科、妇产科、耳鼻口科、外科、放疗科、核医学科等学科，专业性较强、涵盖专业范围较广，同时知识更新快、进展多［1］。由于肿瘤种类、分期、分型的复杂，临床表现多样，疾病涉及多学科、多领域，其中既有肿瘤本身的各种临床表现，还有可能存在多重合并症使肿瘤的临床表现更趋复杂［2］。在肿瘤外科学教学中，除了要讲解肿瘤外科学的系统性、整体性、关联性、辩证性等，还需要兼顾讲解所涉及知识的相互联系，以培养学生对疾病的整体认识，激发学生学习兴趣。1．2临床思维的独特性。目前，医学教育已从传统生物医学模式转变为“生物－心理－社会”模式，临床思维已广泛运用于医学教育实践中。随着肿瘤学研究的不断深入，学界普遍共识，肿瘤产生的病因多样，其诊断、治疗均有特殊性。由于恶性肿瘤有着不同的种类和分期，通过单一的治疗手段无法保证治疗效果，越来越多的实例表明，恶性肿瘤的治愈是综合治疗的结果。因此，肿瘤外科学教学中的临床思维有其独特性，即强调多学科协作治疗（MDT）［3］与个体化治疗的融合。教学中，需要帮助学生树立综合治疗的临床思维，即具体到某例患者的个体化治疗，要综合运用多学科的治疗方法，以提高治疗效果。1．3人文关怀的重要性。肿瘤不仅给患者造成生理上的巨大病痛，同时在心理、精神、人格上也给患者带来严重创伤。研究表明，肿瘤患者多有孤独、抑郁、悲观、易怒等特征，这与肿瘤的高病死率有着密切的关系。对于肿瘤患者来说，除了得到必要的专业医疗救治，医护人员的人文关怀也显得尤为重要和迫切。因此，在肿瘤外科学教学中，要多角度、全方位培养学生维护患者的尊严和价值、促进患者身心健康的人文关怀［4］。
2关于肿瘤外科学教学的思考
适应新形势下肿瘤外科学的特点，改变传统教学模式、理念及方法，这既是医学教育者义不容辞的责任，也是培养更多高素质医学人才的需要。针对肿瘤外科学教学的特点，可以从以下几方面提高教学效果。2．1形成多种方法相结合的教学模式。肿瘤外科学教学中，既需要“以教师为中心、以讲授为主”的传统教学方法，也需要以问题为基础的学习（PBL）教学模式和以案例为基础的学习（CBL）教学模式的融合［5］。针对肿瘤外科学教学课时有限的现状，如何让学生在有限的课时中对肿瘤外科学相关知识获得较为全面、系统的了解，这就需要积极发挥教师在教学中的主导作用［6］。教师要根据教学任务和要求，结合教学实际，将基本理论和知识通过串讲的方式传授给学生，涉及多学科、多领域的专业知识，则需要教师课前充分准备。在教师实际教学中，要避免“填鸭式”讲授，在向学生传授基本理论的同时，重点给学生指出肿瘤外科学的基础、现状、未来发展方向等。为了使教学更加生动、丰富，肿瘤外科学教学中也需要融合PBL、CBL教学模式。PBL是“以问题为导向、师生共同参与”的教学模式，在实际教学中，通过教师提出问题、学生带着问题去学习，使学生的学习更有明确的目标，可以培养学生提出问题、解决问题、综合应用知识及科学思维的能力［7］。肿瘤种类繁杂，治疗方法变化多样，CBL教学模式倡导的“以案例为中心、师生共同讨论”，从常见的具体病例入手，会大大缩小知识范围。CBL教学以临床实例为基础，能够激发学生的学习热情，充分调动学生的积极性、主动性，对培养学生理论联系实际、锻炼学生的创新能力有着积极的促进作用。2．2培养塑造学生人文精神的教学思维。学界普遍共识，肿瘤治疗已经从传统的生物医学模式转变为“生物－心理－社会”模式，真正做到需要治疗的是肿瘤患者，而不是肿瘤。肿瘤外科学教学中，培养学生人文精神与传授专业知识一样重要，使学生理解医疗基础知识和实践相结合［8］。教师要引导学生把肿瘤患者作为一个个体的社会属性，不仅要教会学生如何治病，更要教会学生怎样从身心上尊重、关怀患者。要加强对学生相关医事法律、法规的教育，引导学生重视对患者知情同意权、选择权、隐私权的保护，引导学生在互相尊重的基础上，秉着同情、理解的态度，倾听患者的心声和诉求［9］。要加强对学生心理学知识的教育，引导学生将心理治疗作为整体治疗的一部分，明确心理干预的重要性，向患者及家属传递积极情绪、增强心理承受能力，以期提高治疗效果。要加强对学生医患沟通的教育，提高学生换位思考的能力，培养学生设身处地为患者考虑、注重沟通态度和技巧，以增加沟通的实效性。
3创新考核评价机制，引导学生自主学习
要将学生的临床思维和人文精神融入肿瘤外科学教学考核评价的全过程。在课堂教学中，教师要结合教学内容，合理设置师生互动的环节，通过让学生各抒己见、相互交流，了解学生的临床思维和人文精神，考查学生对问题的实际理解，并体现在教学考核评价中［10］。要指导学生利用网络资源主动学习，学会运用相关数据库，在知识的海洋中获取自己需要的信息［11］。同时引导学生通过查找、学习文献，紧跟肿瘤学科的最新进展，不断丰富自己专业知识储备，为成长为优秀的临床医生打下坚实基础。
4总结
摘要：多学科综合治疗是当前肿瘤治疗的主要实践模式，针对此背景，肿瘤学的教学查房模式势必需要有所转变。但是，当前肿瘤学教学过程中这一观念深入程度明显不足，针对某类疾病为核心的治疗手段教学模式仍然没有得到明显的改善，在一定程度上制约了肿瘤学专业人才的培养。本文中对肿瘤学综合治疗背景下教学查房模式的转变路径展开全面分析，旨在为现代教学查房模式的进一步发展提供理论参考。
关键词：肿瘤学；多学科综合治疗；教学模式
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）26-0115-02
前言：肿瘤学中所提出的多学科综合治疗模式是为了突破单一治疗模式的局限性，采用更为全面的方式参与到肿瘤类疾病的治疗中，此概念已经成为攻克恶性肿瘤治疗的主要方向。这一治疗模式的发展，势必会影响到相对应的教学活动，也就是肿瘤学科教学，传统教学中多针对某种疾病或针对性的治疗手段进行教学内容讲授，但显然已经不再符合当前肿瘤治疗学的发展进度，因此需要对此作出适当的改革，使其更符合肿瘤学发展需求。
一、多学科综合治疗概念在肿瘤学教学中的应用
1.深化多学科治疗教学内容的必要性。随着医学事业的不断进步，针对肿瘤学的研究也获得了一定的进展，推进了肿瘤学向系统化与科学化方向发展。对肿瘤疾病的治疗不再关注于单一治疗手段的研究，而转向多学科综合治疗方向。肿瘤治疗涉及到手术、放化疗、生物治疗、中医药治疗等多种手段，而每种单一的治疗手段都不可避免地存在着局限性，而将多种单一的治疗手段进行综合，参与到治疗中，能够显著提升针对肿瘤疾病的治疗效果。这种全新治疗模式的发展不仅仅需要关注临床医学中的应用，同时也需要关注教学方面对相关人才的培养[1]。针对临床实践阶段的实习学生而言，多学科综合治疗不仅仅是单一的肿瘤学知识，所涉及到的专业方向众多，对临床医学的认知不能够仅局限在肿瘤学专业，更应从多个学科角度扩展学习，深入了解肿瘤疾病的发生、发展以及预后。
基于以上所述，深化多学科综合治疗概念在肿瘤学教学中的应用，具有理论学习价值，同时也具有实践教学价值，对提升肿瘤学科学生的临床专业知识与临床经验重要意义[2]。
2.多学科治疗参与到教学中的原则。肿瘤治疗逐渐向更为规范化与个性化方向发展，多种肿瘤治疗指南与实用手册为临床肿瘤治疗提供了理论参考，推动了综合治疗模式的系统化方向进展。恶性肿瘤属于慢性疾病，治疗周期长，需要给予规范化的治疗，由此便需要医生充分结合患者的实际情况以及相关临床资料制定有针对性的治疗方案，在规范化治疗的基础上实现个性化治疗。但是，给予肿瘤疾病自身存在的复杂与治疗手段多样性等特点，导致规范化与个性化的治理方案难以落实。多学科综合治疗模式的出现，为切实实现规范化与个性化治疗提供了一个全新的方向，在规范化治疗的基础上针对不同肿瘤选择最科学的治疗措施，同时能针对患者的不同情况给予针对性的治疗方案。在肿瘤学实际教学过程中也需要落实规范化与个性化治疗原则，以此提升肿瘤学教学的实际价值。在落实此项原则在实际教学的过程中，需要关注于学生综合思维能力的培养，另外，不能够仅仅关注于理论知识的深入学习，同时需要关注于临床实践能力的培养[3]。
3.以培养循证医学思维作为多学科治疗教学的导向。传统的经验医学逐渐在向以研究证据为基础的询证医学模式，在医学模式的转变下，对肿瘤医学教学也提升了要求。仅仅借助于教材中所讲授的治疗经验显然不能够配合肿瘤学的实际发展，其治疗手段与模式也不再符合现代肿瘤临床治疗的实际发展状况。另外，肿瘤的治疗多是根据患者的实际病理结果证实之后才能够实施治疗方案，治疗效果仅有部分能够获取循证医学证据的验证。询证医学证据存在着一定的滞后性，不能够在实质上为临床治疗提供预见性的治疗依据，基于此，在实现对肿瘤的多学科综合治疗过程中需要适当选择全新的组合，以达到更为理想的治疗效果[4]。
在肿瘤学实际教学过程中，需要强化询证医学证据的应用能力，指导学生利用询证医学方式寻求科学的治疗方案，经由对临床病例的分析，加强了解不同的治疗方案可能带来的疗效与不良反应等临床知识。
二、多学科综合治疗背景下教学查房模式的转变
1.建立定期病例讨论教学环节。指导教师按一定的周期进行教学活动，对常见病种的典型病例进行讨论，指导学生参与到讨论活动中，这种模式是落实多种学科综合治疗模式融入到肿瘤学教学过程中的主要模式之一。在具体实施这种教学模式过程中，首先需要在教学中告知学生讨论病例的临床资料，使得学生能够对拟讨论的病例进行预先掌握，其目的在于巩固学生的专业理论知识，同时避免学生没有目标的参与到讨论中。其次，在与其他相关科室人员进行讨论的过程中，指导学生积极表达自己的想法，利用自己所掌握的知识去发现问题与分析问题，并能够适当给出自我见解。最后，经由集体讨论，对参与人员所提出的不同治疗想法进行全面分析，制定出最科学与适合的治疗方案，使学生能够利用多学科的知识去认知问题与解决问题，深化综合治疗方案对肿瘤学发展的重要意义[5]。
这种建立在讨论基础上的教学模式，一方面能够有效扩充学生的知识面，另一方面能够扩展学生处理问题的思维方向，同时也有助于培养学生的横向思维能力，对提升肿瘤学专业学生的综合能力具有重要价值。
2.结合肿瘤教学全新方向调整教学方式。转变教学方式可以参考以下几种途径：第一，促进师生之间的互动。在实际教学活动中，需要教师充分肯定学生在教学活动中的主体地位，鼓励其积极参与学科讨论过程，提升学生的主观能动性。例如，在针对某种肿瘤引发的临床病症进行讨论过程中，需要让学生主动的去探讨问题、分析原因，教师在此过程中主要发挥的是指导作用，辅助学生进行问题的分析，而非直接解决问题。第二，案例教学。在临床教学期间，经由具体的患者、临床表现、检查诊断以及治疗方案，提升学生对肿瘤多学科综合治疗的认知与理解。第三，丰富教学形式。试验教学、多媒体教学、病理教学等教学方式的使用不仅扩展了知识面，同时也更为客观与形象地将教学内容展现出来，提升了学生对肿瘤学知识的认知与掌握程度。肿瘤学的教学应该将传统教学方式c现代全新的教学方式进行有机融合，丰富教学形式，提升教学活动的全面性[6]。
结论：综合上文所述，多学科综合治疗是当前治疗恶性肿瘤的主要发展趋势，在此大背景下，必然会对其所对应的肿瘤学教学起到一定的影响效果。肿瘤学教学查房模式借助于具体患者与实际病例对相关专业知识进行传授，提升学生对多学科肿瘤治疗方式的认知与掌握，而这一点有助于深化学生对多学科综合治疗模式的认知能力。为迎合肿瘤临床治疗多学科综合治疗模式的发展背景，在肿瘤学专业实际教学过程中，需要合理地转变教学方式，同时定期建立讨论式的教学活动，加强学生对各学科的认知能力，同时也提升学生的自主学习能力，对加强肿瘤教学的综合性价值具有重要意义。
参考文献：
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［关键词］放射；肿瘤学；住院医师；规范化培训；教学模式
恶性肿瘤治疗以综合治疗为主，放射治疗是肿瘤综合治疗的三大手段之一，统计数据显示恶性肿瘤有45％可以被治愈，其中经手术治愈约为22％，18％经放疗治愈，化学药物治疗治愈约为5％［1］。放射肿瘤学是近年发展起来的一门新型综合学科，其内容涉及知识面较广，包括肿瘤学、影像学、放射物理学、放射生物学等。住院医师规范化培训是学生毕业后医学继续教育的核心，在医学终身教育中起到承前启后的衔接作用［2－3］。目前，很多院校没有开展肿瘤学这门专科，在临床实习期间没有接触放射肿瘤学这门学科，由于专业的复杂性和住院医师对放射治疗专业认识不足，因此，短期很难掌握，对于规范化培训的住院医师（规培生）显得尤为重要。作者结合近年来本院的临床带教经验，提出自己的体会和思考，从以下几个方面探讨本院放射肿瘤学专业住院医师规范化教学模式。
1理论教学模式
1．1将美国国立综合癌症网络。（NCCN）指南应用到放射肿瘤教学中NCCN指南是由美国21家世界顶级癌症中心肿瘤专家在循证医学的基础上结合专家共识而制定的临床肿瘤诊治指南。NCCN指南教学系统、全面、针对性地解答了各种肿瘤从初治直至预后及随访整个诊治过程，对于引导肿瘤学的住院医师实践具有实际指导意义。作者在研究生带教中引入NCCN指南，具体为：主治医师职称以上带教教师排课表每周1次，对于常见病和多发病行最新指南解读，方式为利用多媒体教学，同时对相关文献进行解读和翻译，进行双语教学和互动教学，既系统学习了常见肿瘤的分期、综合治疗原则、靶区的定义及剂量、同期化疗方案等临床实际问题，培养了住院医师对肿瘤规范化和个体化治疗的充分认识，同时又提高了他们的专业外语水平。本科室住院医师在外文文献翻译及解读能力上明显高于其他医院同专业毕业生。1．2将以问题为基础的学习。（PBL）教学模式应用到临床带教中PBL教学，又称问题式教学，是指“以问题为基础、学生为中心、教师为指导的小组讨论及自学”的教学模式。PBL教学模式强调多种学习途径相结合，强调团队合作与引导，增强了自主学习能力［4］，该模式适合于有一定自我学习能力的学生教育。具体教学方法：首先从新入院的患者中选择具有代表性和典型性的初治病例，由至少3名住院医师组成小组自行询问病史及查体。教师引导性提出问题，如初步诊断、鉴别诊断、下一步治疗计划、该病的最新治疗动态、靶区如何设计、计划放疗总量及分割剂量？住院医师可以分工带着问题自行到图书馆或网络上查阅文献、专著及教材、NCCN指南，结合临床自由讨论，寻找解决问题的方案，并可先尝试勾画靶区。每周举行2次病例讨论会，每组出1名代表将病例和该病种从流行病学临床表现、症状到诊断分期及治疗方案制作成PPT向各级带教教师及其他组住院医师汇报，大家可以各抒己见，提问讨论。最后带教教师解答疑难问题，修改靶区，并做出概括性总结。本科在临床带教中应用PBL教学模式后发现既可以增强研究生对放射肿瘤学专业知识的掌握，激发他们主动学习勾画靶区的积极性，又提高了他们的团队协作能力，这对提高教学质量有重要意义。
2培养临床思维能力的教学模式
2．1注重以案例为基础的学习。（CBL）教学CBL是一种新型的教学模式，主要运用于教学查房中，培养临床实习生的临床思维能力，先让临床实习生对典型疾病、实例进行讨论，发挥学生的主动性，再由带教教师对疾病进行充分分析，提出相关专业问题。CBL是一种启发式、讨论式、互动式的教学形式，需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。案例：患者女性，46岁，未绝经，右侧乳腺癌保乳术后2周，病理为浸润性导管癌，肿块1．0cm×1．5cm，前哨淋巴结阴性，免疫组织化学结果雌激素受体（ER）（－）、孕激素受体（PR）（－），表皮生长因子受体－2（HER2）（＋＋）。该患者诊断明确，是体现肿瘤综合治疗的典型病例，查房时由规培生讨论下一步具体治疗方案，患者已行手术切除，术后辅助治疗包括哪些？是否需要放疗或化疗或内分泌治疗或分子靶向治疗？规培生讨论后意见为需要放疗，化疗和分子靶向治疗指征不明确，HER2（＋＋）需要进一步做荧光原位杂交技术（FISH）检测是否为阳性来判断，内分泌治疗效果欠佳，再由教师进一步总结和引导。需要放疗时，放疗前定位注意事项是什么？靶区勾画范围为哪些？是否需要勾画锁骨上淋巴结？腺体勾画临床靶区（CTV）的上下内外界是什么？计划靶区（PTV）怎样外放？如果做完FISH检测后，HER2（＋）则不需要化疗和分子靶向治疗；HER2（＋＋＋）则需要化疗和分子靶向治疗，那么化疗方案如何选择？分子靶向药物如何用？这样由一个问题变成多个问题，学到更多知识，印象更深刻。同时，学生解决问题的方法会增多，思路会开阔，处理问题更自信，也提高了决策和管理的能力。CBL教学最重要的收获是参与者之间相互学习。这种教学查房模式满足了肿瘤学多学科诊治模式的需要。2．2积极参与肿瘤多学科会诊。肿瘤综合治疗的定义为“根据患者的机体状况、病理、病期与发展趋势有计划地、合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度提高患者的生存率，改善患者的生存质量”［5］。放射肿瘤学作为肿瘤综合治疗中不可或缺的重要手段，但其毕竟不是唯一手段，所以在教学之时必须实事求是地把握各个学科的地位，在决定肿瘤患者的治疗方案时，必须请相关科室会诊，包括肿瘤外科、影像科、病理科等。通过充分的讨论制定出科学、合理的治疗方案，这也是综合治疗模式中要求的“有计划性与合理性”。本院自2005年开展肿瘤多学科会诊制度以来，目前每月都有腹部肿瘤、胸部肿瘤及头颈部肿瘤等多学科联合会诊。1例初治的肿瘤患者，究竟是先手术还是先放、化疗，还是先介入治疗，各学科专家经过综合性讨论，制定详细治疗方案；每种治疗措施结束后，评价疗效，再由相关专家聚集讨论，做到以患者为中心、以个体化为治疗原则。本教研室遵义医科大学肿瘤内科教研室要求研究生积极参会，引导学生加强各学科间的联系与协作的意识，真正做到肿瘤的综合治疗。2．3培养影像诊断能力。肿瘤的放射治疗是以大体解剖、病理和放射影像学资料为基础的。现代放射治疗将定位CT、移动激光定位系统和三维TPS系统工作站三者通过网络连接，形成包括影像诊断、图像传送、肿瘤定位和治疗计划为一体的高精度肿瘤定位计划系统［6］，这要求放疗科医生掌握影像诊断水平，掌握肿瘤的生物学特征及淋巴引流规律，因此，带教中影像诊断方面的培训尤为重要。在影像诊断的临床带教中，首先要了解各种影像学技术的基本成像原理和图像特点，特别是肿瘤科常用到的CT、磁共振成像（MRI）、骨发射型计算机断层扫描仪（ECT）检查。阅片是全面掌握影像学知识的重要环节，在临床带教过程中，多收集一些典型的影像学资料让学生反复阅片，并将影像学资料和临床结合起来，让学生熟练掌握临床常见恶性肿瘤的基本影像学表现，并要求放射肿瘤学规培生轮转影像科室3个月，参加每周影像科疑难病例的读片会。本科采用多媒体读片，每周的教学查房和疑难病例讨论中，让规培生根据患者情况自行阅片，然后请上级医生结合具体病例对肿瘤影像学表现进行解读，从而使学生的影像诊断水平得到了很大提高。
3重视循证医学教育
如今，为适应生物－心理－社会医学模式的需要，循证医学教育在临床教学中的应用越来越受到重视［7］。循证医学公认的定义：慎重、准确地应用当前所能获得的最好证据，结合临床医生的专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，制定出最佳治疗措施［8］。循证医学强调最佳证据与专业技能经验的结合，这要求教师注重临床逻辑思维能力培养。在循证医学指导的放射肿瘤学教育模式下，必须注重学生对肿瘤基础知识的掌握，灵活应用临床工作中，在带教中，多鼓励学生提出问题，寻找解决问题的办法。目前，学生可以利用图书、指南等进行资料检索，查阅文献，了解最新的肿瘤学知识及肿瘤治疗的新进展、新技术，对患者的病因、疾病转归、治疗原则提出自己的看法，养成一种“查阅文献－提供依据－综合评价－积极处理”的循证医学思维习惯。
4培养医学心理学、医患沟通技巧
心理健康对于肿瘤患者来说非常重要。肿瘤患者长期抑郁、悲观的情绪会影响免疫系统的正常功能［9－10］，免疫力下降，肿瘤自然就有机会进一步发展和恶化。所以医生应该在治疗疾病的同时，关注他们的心理健康，注意沟通技巧，这样在治疗疾病的同时，也提高医患沟通质量，促进医患关系的良好发展，而首次沟通通常会使肿瘤患者对主治医生产生一种依赖感［11］。肿瘤患者的心理常表现为怀疑、焦虑、恐惧和绝望，甚至是精神障碍，所以在治疗时，心理干预特别重要，肿瘤心理治疗在延长生命的同时，也能提高患者生活质量［12］。教学过程中着重引导学生认清肿瘤患者的心理特征，换位思考，充分理解患者和家属的心情，增强医患沟通技巧。培养规培生的交流沟通技能与医学专业技能同样重要，包括从接触患者开始到询问病史、告知病情、方案制定、疾病预后及临终关怀等一系列诊疗过程中的沟通，学习如何建立医患信任关系、降低坏消息对患者负面影响的技巧。
【关键词】肿瘤标志物；CEA；AFP；CA199；CA153；CA125；消化系统恶性肿瘤
消化系统恶性肿瘤是最常见的恶性肿瘤，应用于消化系统的血清肿瘤标志物有20多种，但单一检测的敏感性均不够高。现就本院开展的肿瘤标志物项目：癌胚抗原(CEA）、甲胎蛋白（AFP）、癌相关糖类抗原（CA199、CA153、CA125）共五项，回顾分析2003年4月至2007年6月在本院作血清肿瘤标志物检测的481例结果，探讨其在消化系统恶性肿瘤中的诊断价值。现报道如下。
1 资料与方法
1．1 检测对象 2003年4月至2007年6月在本院作五项肿瘤标志物检测的481例患者，男284例，女197例，年龄26～87岁，平均52．5岁，其中原发性肝癌17例，胰腺癌6例，胃癌、食管癌64例，结肠、直肠癌11例，未发现恶性肿瘤的其他病例383例，恶性肿瘤患者均经影像学、细胞学、活检或手术后病理诊断证实。
1．2 检测方法 空腹静脉采血3 ml，分离血清，同时作五项肿瘤标志物检测，采用ELISA法，酶标仪为DYNEX，试剂盒为博赛生物技术公司生产，按说明书操作，每次和待测样品同时做6个标准品及2个质控品，酶标仪采用450 nm和630 nm双波长读板，输入标准及样本数，得出各样品浓度。
1．3 统计学方法 检测数据采用均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，显著性检验水准取α=0．05，肿瘤标志物阳性界值取CEA>5 ng/ml、AFP>20 ng/ml、CA199>37 μ/ml、CA153>35 μ/ml、CA125>35 μ/ml。
2 结果
见表1。
3 讨论
肿瘤标志物是肿瘤细胞在恶变过程中由于癌基因的表达而生成的抗原和其他生物活性物质，可在肿瘤患者的血液、体液及排泄物中检出，而在正常组织或良性疾病时不产生或产生极微量[2]。从本文统计中可以看出，CEA对胃癌、食管癌、结肠、直肠癌的阳性率在50%左右，对其他消化系统肿瘤的阳性率较低，AFP对原发性肝癌的阳性率较高，本文17例仅2例未达界值，CA199在98例消化系统恶性肿瘤中的总阳性率接近50%，在6例胰腺癌中的阳性率达100%，CA153、CA125在消化系统恶性肿瘤中的阳性率普遍较低，仅在20%左右，在肿瘤标志物阳性结果中还存在不少非恶性肿瘤疾病[3]。目前用于临床检测的肿瘤抗原均为非特异的肿瘤相关抗原，不同类型的肿瘤标志物可以出现于不同类型的肿瘤细胞，而同一肿瘤细胞也可出现两个以上的肿瘤标志物，单一
作者单位：225507 姜堰市溱潼人民医院
肿瘤标志物检测存在特异性和敏感性的矛盾，联合检测越来越受到广泛重视[4-5]，经统计笔者认为CEA、CA199、AFP联合检测对消化系统恶性肿瘤的诊断更有价值。
参考文献
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【关键词】 肾肿瘤；嗜酸细胞瘤；诊 断；治疗
肾嗜酸细胞瘤是一种临床少见的肾实质性良性肿瘤，术前确诊困难，国外文献有关报道较多，国内文献报道较少，迄今国内报道不足50例[1]。我院从2002年5月至2007年6月，收治了2例本病患者，现结合有关文献复习，探讨其临床特征、影像表现，报告如下。
临床资料
例1，男，44岁。左侧腰部胀痛月余。无外伤、血尿、发热病史。查体无明显阳性体征发现。血、尿常规及生化检查均正常。B超示左肾中下极肾盂旁见一类圆形、约3.0cm×5.0cm大小实质回声，形态规则，边界清楚，肾盂、肾盏无扩张。CT扫描示左肾中下极肾盂前方见一类圆形块影，边界清楚，边缘呈不完整环形高密度钙化影，其内密度较欠均匀，似见稍低密度影，中心CT值47.0Hu，肾实质呈新月形受压，增强病灶皮质期轻度强化，髓质期似有进一步强化，其内稍低密度区边界较清楚，延迟病灶密度较髓质期密度略低。完善术前检查，在硬膜外麻醉下行左肾肿瘤根治术。术中见肿瘤位于左肾中下极，表面光滑，包膜完整，与周围肾组织分界较清楚，肾周未见明显肿大淋巴结，肿瘤切面呈棕黄色。镜下见肿瘤细胞呈腺泡状、小管状排列，瘤细胞胞浆丰富，胞质内有嗜酸性颗粒。免疫组化染色：Cytokeration(+)，EMA(+)，Vimentin(-)，病理诊断：（左肾）嗜酸细胞瘤。术后患者康复出院，未作任何附加治疗。
例2，女，57岁。左腰部酸痛不适半年余，无血尿。体检发现左肾占位性病变。体检：左肾区叩击痛（±），左中上腹可及肿块，血压正常。血、尿常规及血沉正常。胸部X线片正常。B超示左肾下极见一约9.3cm×12.0cm×8.0cm大小肿块，呈较均匀回声，边界清楚，有较完整包膜，B超诊断左肾占位性病变，肾癌可能。CT平扫示左肾体积明显增大，其下极见约9.5cm×12.0cm×9.0cm大小类椭圆形肿块，肾盂肾盏轻度扩张，肾皮质受压变薄，肿块内密度不均匀，可见低密度区。增强肿块呈中等度强化，其内可见星状未强化区，各期肿瘤强化程度均较肾实质强化程度低。考虑左肾占位，嗜酸细胞瘤可能。行左肾切除术，术后肿瘤切面呈灰褐色，质地较软，镜下见肿瘤细胞呈圆形或类圆形，具有丰富浓染的嗜酸性颗粒的细胞质，核呈泡状瘤细胞呈巢状、管状、微囊状或卵圆形片状排列。瘤组织边缘部分细胞密集，间质少，中心部分可见玻璃样变的无细胞区，即瘢痕区。免疫组化染色：Cytokeration(+)，Vimentin(-)，病理诊断：左肾嗜酸细胞瘤。术后患者恢复顺利，术后10天痊愈出院。
讨
论
肾嗜酸细胞瘤由Zipple于1942年首先报道，国外文献[2]报道约占肾脏肿瘤3%-7%，迄今国内报道不足50例。其发病男女比例约为2:1，肿瘤单侧的发生率为82%-94%。本病的病因至今尚不完全清楚，通常无临床症状，少数患者可出现腰痛、血尿和腹部肿块。各种影像学检查对其诊断还缺乏有效手段，在术前较难与肾脏恶性肿瘤鉴别。有关其良恶性问题在文献中争论较多。Amin等[3]认为它具有良性生物学行为，既往误以为其潜在恶性或发生远处转移的原因在于将嫌色细胞癌误诊为嗜酸细胞瘤，或者并存肾细胞癌，取材不当导致误诊。该观点已被广泛认可。因此，提高肾嗜酸细胞瘤与肾脏恶性肿瘤的鉴别诊断及术中病理学检查，避免误诊，直接关系到外科处理方案选择和患者的预后。
肾嗜酸细胞腺瘤在病理组织学上有一定特点。大体标本呈棕色或棕黄色，质地均匀，包膜完整。光镜下肿瘤由单一的嗜酸细胞组成，可分为3种类型:实性片状、腺泡状和混合型。胞质内富含线粒体，有丰富的嗜酸颗粒，嗜伊红染色呈阳性。细胞核呈光滑圆形，无明显核仁，无核分裂相或罕见，但核异型性的出现并不影响该肿瘤的良性本质。电镜观察瘤细胞呈微绒毛和基底褶样改变，胞质中充满大小一致的成熟线粒体，并呈板层状排列。免疫组化通常显示为cytokeration染色阳性、EMA阳性，vimentin阴性。
目前，各种影像学检查对确诊肾嗜酸细胞腺瘤的诊断还缺乏有效的手段，尚不能完全把其与恶性肿瘤在术前就鉴别开来。结合报道2例患者的B超和CT表现，并复习相关文献，总结肾嗜酸细胞腺瘤在各影像学中的一些特征性改变。
肾嗜酸细胞腺瘤B超表现为均质、边界清楚的实性回声，以等回声多见；少数可见钙化，6.7%～25%的患者B超检查可见星形强回声。与大体标本所见白色星形瘢痕相对应。虽然偶尔在肾细胞癌中也能见到，一旦有此特征性改变，应考虑肾嗜酸细胞瘤的可能[2]。
CT的影像学特征主要有以下几点：(1)平扫为等密度或稍低密度，增强扫描呈中等强化，呈相对低密度，低于肾实质密度，一般无出血、坏死征象;(2)中央星型斑痕是其特征性改变，一般认为，斑痕的形成系由于肿瘤生长缓慢、长期缺血所致；因此肿瘤越大，瘢痕出现的频率越高；显示瘢痕的密度主要与瘢痕大小有关;（3）肿瘤内钙化：不多见，钙化可位于肿瘤中心或周边，部分为镜下钙化;(4)肿瘤包膜完整，界限清晰，周围组织受压而无受浸，部分肿瘤包膜较厚，血流丰富，增强扫描呈稍高密度。肿瘤可外突或向肾盂突出[4]。
MRI在肾嗜酸性细胞腺瘤中应用的报道较少，近来发现MRI在诊断肾嗜酸细胞腺瘤方面有独特价值，可显示肿瘤包膜完整，中央星状瘢痕，各期的强化等，可提示诊断。大多数肿瘤T1加权表现为低信号区，但有少数肿瘤表现为与肾实质呈等信号;T2加权大多数肿瘤表现为稍高信号，部分呈等信号甚至低信号。MRI在诊断结石、钙化瘢痕的阳性率低，肾嗜酸细胞腺瘤的中心疲痕灶在T1和T2加权通常亦表现为低信号。若仔细观察肾脏MR形态学特点和特异的信号特征，并结合其它辅助影像检查和病史，对绝大多数肾嗜酸细胞瘤及其它肾脏肿块，MR能做出正确诊断并指导治疗[5]。
肾嗜酸细胞瘤作为一种良性肿瘤被人们认识，尽管有文献［6，7］表明该瘤有潜在恶性或恶变，但大多数学者认为，只要术前能确诊为肾嗜酸细胞瘤，手术应当以肿瘤切除保肾作为首选。笔者认为，术前即便是不能确诊，若有较特征性的影像学表现，可以通过术中大体外观观察，术中快速冰冻病理诊断，可以减少该瘤患肾的切除率。况且，在现代肾癌的外科治疗中，行肾单位切除或肾根治性切除术，对患者的存活率在统计学上无显著差异。本病虽为良性病变，行保肾手术治疗，但术后也应进行长期密切随访。
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[关键词] 寒邪；肿瘤；病机
[中图分类号] R733 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（a）-0104-03
[Abstract] Cold pathogen， one of the six pathogenic qi， is closely related to the development of tumor. The paper explores the pathogenesis of tumor and provides a theoretical basis for clinical prevention and treatment of tumor， based on The Inner Canon of Huangdi and combined with modern medical science. The relationship demonstrates as follows： cold pathogen is liable to tumor development； cold pathogen promotes tumor development through causing local qi movement disturbance； the fighting between cold pathogen and healthy qi leads to quick growth of tumor； cold pathogen hidden in the body causes the recurrence of tumor.
[Key words] Cold pathogen； Tumor； Pathogenesis
自20世纪90年代以来，肿瘤特别是恶性肿瘤一直高居我国人口死亡原因之首。据估算，目前全国每年有280多万例新增肿瘤病例，到2020年，病例人数将达到380多万例，而死亡人数达270万例[1]。因此肿瘤是中西医者亟待攻克和解决的难题。中医对肿瘤的认识可追溯到殷商时代，瘤字已出现在甲骨文中。时至今日，越来越多医家不拘于传统上从虚、热、痰、瘀论冶，提出了从寒治疗，但对寒邪与肿瘤发生发展机制的阐发不足，本文基于《内经》中理论，结合现代医学对肿瘤的认识，进行寒邪与肿瘤的关系的探究。
1 寒邪易致肿瘤
肿瘤是一种细胞的异常增生，它的形态随着来源的不同而各异，常常表现为大小不一的肿块[2]。这种形态学的特点与中医的“积”相似。中医常常将肿瘤归结于积，而寒邪与积的关系最为密切。寒邪为六淫之一，也是古代医家历来重视的致病因素。北宋林亿等在《校正伤寒论序》曾云：“百病之急，无急于伤寒。”寒邪源于异常的天之寒气，因而具有寒气的特点。《素问・举痛论》中云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩m，缩m则脉绌急，绌急则外引小络，故率然而痛。”[3]218可见寒气侵袭人体能够引起经脉的拘急。《素问・八正神明论》中曰：“天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。”[3]163《素问・离合真邪论》中曰：“天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢。”[3]169这段条文表明寒气的另一个重要特点就在于它具有凝滞性，易使体内气血凝滞。《素问・阴阳应象大论》中云：“阳化气，阴成形”。[3]31而寒热为阴阳之化，寒属阴，故寒邪的致病特性在于易引起经脉的拘急，气血的凝滞，从而引起局部形态的改变并且促进有形之物的产生。在内经中有多处指出寒邪是致积的首要因素。如《灵枢・百病始生篇》：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”[4]122《素问・举痛论》云：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿者而成积矣。”[3]218《内经》中寒邪致积的理论对后世影响深远。如《难经・五十五难》云“积者，阴气也”[5]。隋《诸病源候论・寒疝积聚候》曰：“积聚者，由寒气在内所生也。”[6]《景岳全书・积聚》强调寒与食成积，指出“不知饮食之滞，非寒未必积，而风寒之邪非食未必成形，故必以食遇寒，以寒遇食，或表邪未清，过于饮食，邪食相搏，而积斯成矣”[7]277。迨至清代，沈金鳌认为寒邪是形成积聚的重要因素，积聚是由寒与痰血食多因素导致的。他在《杂病源流犀烛》中指出：“积聚Y瘕痃癖，因寒而痰与血食凝结病也。”[8]由此可见，历代医家都极重视寒邪在积聚中的作用。
中医所论的六淫既是异常的气候因素，也包括细菌病毒等生物因素及物理化学等外来致病因素[9]。现代医学表明这些外来的致病因素与某些肿瘤的发密切相关。早在1761年英国人就发现鼻癌的发展与长期过度用鼻吸烟有关。1915年Katsusaburo Yamagiwa首次用煤焦油处理兔诱导产生恶性肿瘤。1910年前后研究者发现病毒能感染小鸡并导致白血病和鸡肉瘤，其后又发现了一系列病毒能在家兔小鸡和大鼠诱导产生肿瘤。1970年在加利福尼亚大学，Temin和Rubin发现在鸡胚胎成纤维细胞被温度敏感性突发体RSV感染后，将感染细胞置于37℃培养时，细胞能够在低温下被感染很多代并像癌瘤细胞一样不断生长和分化，在形态学上显示了它们转化的特征，而几周后如果将被感染的培养液的温度提至41℃，这些细胞迅速丧失它们的转化形式，并转变为未被RSV感染时的细胞生长模式[10]45-46。这些证据表明六淫特别是寒邪易导致肿瘤的产生。
2 寒邪诱发局部气机逆乱，促进肿瘤形成
寒邪侵袭人体可能通过引起局部气机的逆乱，从而促进肿瘤的产生。《灵枢・百病始生篇》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”[4]122概括了寒邪侵袭人体后，局部气机逆乱，从而导致积的产生。原因有三：一则，从文义上讲，厥，有气机上逆之意。厥者，《说文解字》曰：“发石也，从厂朔部。”《山海经・中山经》中有“服者不厥”，郭璞注为“厥，逆气病”[11]。马莳在《黄帝内经灵枢注证发微》将“厥乃生积”的“厥”字注为气逆，并进一步指出：“足之六经气有厥逆，则足闷然不得清利，由是胫寒，由是而血脉凝涩，由是而寒气入于肠胃，内为■胀，外则汁沫迫聚，不得散释，日渐成积”[12]。厥字在黄帝内经有近384处，其中大部分为脏腑气逆和经脉气逆。如《素问・阴阳应象大论》中曰“厥气上行，满脉去形”[3]31，《灵枢・经脉》中曰“厥气上逆，则霍乱”[4]30。二则从症状上看，《灵枢・百病始生篇》：“厥气生足，生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则■胀，■胀则肠外汁沫迫聚不得散，日以成积”[4]122，其中阐述了寒邪侵袭人体后出现了一个关键症状，即胫寒，由此逐步发展成为“积”。胫寒一症固然因寒邪而发，但也反映出局部正气的不足。《经》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《素问・阴阳应象大论》曰，“地气上为云，天气下为雨”[3]31，以天人合一的观点，天地是大系统，那么与之相应的小系统人体也应有相似的气的升降运动。也就是说人体的阳经经气由升而降，阴经经气由降而升，从而维持人体的气机平衡。当寒邪侵袭人体时导致局部阳经不能下降，逆而向上，从而局部出现胫寒之症，最终导致积的产生。三则体内气机逆乱是积产生的重要原因。《灵枢・百病始生篇》曰：“若内伤于优怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”[4]122景岳注曰：“此言情志内伤而挟寒成积者也。寒邪既中于外，忧怒复伤其内，气因寒逆则六经之输不通，暖气不行则阴血凝聚，血因气逆而成积，此必情性乖戾者多有之也。”[13]因此有理由认为：“厥乃成积”的厥反映的不仅是寒气的上逆，还有体内经气的上逆，也就是说寒邪引起经脉之气上逆，并乘机内袭，日而成积。昔罗美在《内经博议》中云：“夫经络之气，得寒则厥，内伤肝肾脾，外厥寒气，两厥别先逆于下，而为足，，肢节痛而不便利也，于是足胫寒血气凝涩，渐入肠胃，阳不化气，而肠外汁沫迫聚不散，兼卒暴多食，使肠胃运化不及，汁溢膜外，与血相抟，又或起居用力过度，络伤血动，瘀血得寒，则食积血积所不免矣。”[14]景岳又曰“气逆则乱”[13]。故由寒邪诱发经气的逆乱，打破阴阳平衡的关系，引发了“积”的产生。现代许多医学家认为癌为一类细胞功能失调的疾病，与此观点相似。第二军医大的凌昌全[15]教授就提出，在恶性肿瘤的早期，往往不在于正邪交争，而在于体内阴阳平衡失调。
3 寒邪与正气相搏是肿瘤迅速生长的原因
《内经》中对肿瘤生长病机的探讨可分为两种。第一，因寒而起，表现出寒象。寒邪雍滞于胃肠，胃肠气滞不通，压迫肠外的津血，表现寒性收引，直接导致气血的停留，体内气血不断在此停留瘀积，日久而形成肿块。《灵枢・百病始生篇》云：“寒气上入于肠胃，入于肠胃则■胀，■胀则肠外汁沫迫聚不得散，日以成积。”[4]122《经》曰：“流衍之纪，是谓封藏，寒司物化，天地严凝，藏政以布，长令不扬，其化凛，其气坚，其政谧。”[3]442故寒邪还具有封闭静谧之性，因此肿块形成后，可能会出现生长缓慢的情况。临床上辨为寒证。这种肿瘤患者为数不多，且病情发展较慢。如贺芸生等[16]在祖国医学辨证与现代医学之的调查中指出他们观察到的13例肿瘤患中，只有1例为寒证，且病程发展缓慢。
第二，寒邪与卫气相搏，有化热之象，促进肿瘤快速生长。寒邪凝聚气血，使局部卫气郁闭于内，不得外泄，邪正相搏，浊气乃生，肉生而肿瘤快速生长。这就是《灵枢・水胀篇》所论述的：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，肉乃生，其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。”[4]106这种由寒到热的过程，有点类似另一种有形肿块――痈疽的形成机制。《灵枢・痈疽》曰：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿，寒气化热，热胜则腐肉，因腐则为脓。”[4]153景岳亦云：“然积以寒留，留久则寒多为热。”[7]277
卫气具有温分肉、肥腠理、司开合的作用，能够抵御外来邪气的侵袭，与现代医学中免疫细胞类似。现代医学研究表明，诸如巨噬细胞类的人体免疫细胞，能够在促肿瘤发展中起到重要作用。巨噬细胞一旦定居于肿瘤间质中，即在刺激血管形成中起到重要的作用。肿瘤块中高密度的巨噬细胞与携带这些细胞的肿瘤患者的不良预后直接相关[10]66。
正是这种正邪相搏、始寒终热的特点，促进了肿瘤的迅速成长，危害巨大。这也可以很好解释为什么青年人身体内出现恶性肿瘤，往往病情发展快，预后不良。
4 寒邪伏匿于体内，成为肿瘤复发的原因
尽管原发性肿瘤异常凶险，但它们只引起10%左右肿瘤患者的死亡，而约有90%的肿瘤患者最终死于肿瘤的侵袭和转移。事实上多种人类肿瘤，当发现肿瘤病灶时，瘤细胞已经发生了全身性播散，诊断初期，播散的肿瘤细胞仅形成微小细胞克隆――微小转移灶，通常查不到肿瘤转移，如果其中的一些微转移在其种植于远处组织几年后发展成临床可辨的转移，可能导致了肿瘤在切除并宣布患者身上无肿瘤10年甚至于20年之后有关的再次复发[10]556，558。微转移灶的隐匿性、潜在的危害性都与周仲英教授提出的“伏毒”相近。伏毒，即匿藏于体内的毒邪，它具有隐伏、暗耗及暴戾等特性。伏毒理论源于伏气温病理论。而寒邪属阴，阴者，密也，潜也。故寒邪是一种常见的潜藏于体内的邪气，也是认识较早的一种伏毒。如《素问・阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必温病。”[3]31开启伏毒致病的源头。晋王叔和明确提出寒毒之说。《伤寒论》中曰：“中而即病，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”[17]
外感寒邪由皮毛肌腠，循经入里潜藏于不同的部位。故《灵枢・百病始生》云：“留而不去，传舍于肠胃之外膜原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积，或者孙脉，或者著络脉，或著输脉，若著于伏冲之脉，或著于膂筋，或者著于肠胃募原，上连于缓筋，邪气淫u，不可胜论。”[4]122因此可以认为寒邪侵入人体后，可以潜匿于体内，成为一种伏毒，成为肿瘤复发的原因。那么找到它潜匿的部位，就成为防治的关键。古人对寒邪伏藏的部位也进行了诸多探讨。如清陆廷珍有“至虚之处，便是客邪之处”[18]。叶天士明确指出寒邪伏于少阴。他指出，“春温一症，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴”[19]，这也是多数古代先贤的认识。故可以推知寒邪可能常常潜匿于肾。近来现代医学的调查研究表明骨转移是诸如乳腺癌等常见癌症的发生转移的早期指征[10]610。骨为肾之余，进一步证明这种观点。
寒为阴邪易伤阳气，肾为一身元阳元阴的根本，故潜匿体内的寒邪易损伤肾阳，从而导致肿瘤的复发，因而可以从温补肾阳入手防治肿瘤。近年来临床上应用附子类温补肾阳的药物也取得了很好的效果。
外感的寒邪是促进肿瘤发展发生及复发的重要原因，但也应当认识到肿瘤特别是恶性肿瘤形成后其膨胀地掠夺式的发展以及大量清热解毒药物的应用，会造成体内环境正气的耗伤，以致阴寒的内生，内寒产生又促进了瘀血痰湿的形成，进而加剧了肿瘤的转移。这也成为温里药在临床使用取得良好效果的一个原因。
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【关键词】系统观肿瘤综合治疗
肿瘤是机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下,所产生的增生与异常分化形成的新生物。随着疾病谱的改变，肿瘤已成为目前导致死亡的常见原因之一，随着现代科学技术的发展和突飞猛进，给科学技术方法研究带来革命性变化，肿瘤逐渐地被看成为一种全身性疾?S纱硕矗琢鲋瘟乒勰畋惴⑸嗣飨缘淖颍琢鲎酆现瘟葡低彻塾υ硕＜创酉低彻鄣慕嵌雀莶∪说幕遄纯霾±聿∑谟敕⒄骨魇?有计划地、合理地综合应用现有的各种治疗手段,以期较大幅度地提高病人的生存率,改善病人的生存质量。
1肿瘤发生、发展的系统观
所谓系统是指若干要素按一定的结构相互联系组成具有特定的功能的有机整体，而这个整体本身又是它所从属的一个更大系统的一个组成部分。系统科学的观点，就是要求把研究对象视为系统，把事物的普遍联系和永恒运动看成一个整体过程，全面的把握和控制，综合的探索系统中要素与要素、要素与系统、系统与环境、系统与系统的相互作用和变化规律，把握住对象的内环境与外环境的关系，以便有效地认识和改造对象［1］。任何系统都是开放的系统，每一个系统的存在都有整体性、层次性及动态平衡性等基本特征。一个生物学意义上的人，也完全可以看成是一个开放系统。这一系统本身就由各个子系统（循环、呼吸、消化等系统）组成，各系统之间并非独立存在，有相互影响、相互制约的作用关系，这一大系统和外界进行不断的物质和能量的交换，借以维持自身的稳态，达到功能的最优化，即生存质量最佳化。所以有学者认为：决定疾病发生发展的，不仅仅在于器官、组织、细胞、基因等各种要素的性能，更重要的是要素和要素之间，系统和环境之间的相互联系和作用，考察疾病的本质，必须把注意和焦点放在相互联系和相互作用上［2］。上述说法就是从系统水平进行考察，而不同局限于单个细胞或基因的功能行为。那么，在肿瘤的发生学上，是否肯定“基因决定论”的观点呢？近几年的研究提出，细胞基因的缺失、突变等导致的细胞生长失控、恶变是发生肿瘤的主要机制。从分子水平看，肿瘤的病因主要有癌基因的激活和抑癌基因的失活，细胞周期调控基因的改变，前者是发病的基础，并通过后者发挥作用。但对于这么一个子系统（核酸系统）的考察，并不能完全解释肿瘤的发生。核酸系统之间，核酸与蛋白质系统之间，核酸与神经-内分泌系统之间，核酸与内、外环境之间均存在着千丝万缕的联系。癌基因的激活和抑癌基因的失活并不会无缘无故发生，研究已表明，肿瘤的发生和发展是一个多基因、多步骤、多因素的渐进过程。环境污染致癌因素的刺激，化学致癌因素如苯、氯霉素、亚硝酸胺的影响，物理致癌因素，肿瘤的病毒病因，其他如人体内分泌失调、遗传、慢性刺激和创伤均可致瘤。而且单因基因突变而产生的肿瘤细胞也未必能发展成肿瘤，在人体这样一个复杂的系统中，神经-内分泌-免疫等内环境随时进行警惕的监视，只有整个大系统紊乱，监视功能障碍，肿瘤细胞才能逃脱系统监视，才能进一步发展。而真正发展到器官的癌变，往往要经历数年甚至几十年的时间，因为一旦系统的功能恢复正常，肿瘤细胞可被机体清除，只有在内外环境的反复作用下，机体各系统功能的紊乱无法再协调一致，才使得肿瘤得以发展甚至转移。综上所述，肿瘤的发生和发展并非“基因决定论”可以完全解决，相反的，只有从系统的整体的水平去考察外界环境和机体的作用，机体自身各个子系统的相互作用，每个子系统内部各要素的相互关系，才能很好地认识其病因和发病机制。
2系统方法论原则对肿瘤治疗的思路指导
进入20世纪之后，医学渐渐进入理性阶段。随着对肿瘤本质认识的不断深入，更由于肿瘤局部治疗方法的停滞不前，局部治疗后预后不佳，使更多的学者意识到局部治疗的弊端。20世纪80年代，恶性肿瘤的治疗方式有手术、放疗、化疗、生物治疗，其中以根治性手术为主，对失去手术机会的中晚期恶性肿瘤只通过单一的放疗或化疗来延长生存期，有效率低，易于复发，治疗手段单一。80年代后期，由于化疗药物的不断推陈出新，肿瘤学理论的不断完善，化疗的地位日益被重视，发展了诱导化疗、术后化疗、放化疗、热化疗等各种综合治疗模式，手术方式也由根治性手术向保守性手术、保留器官功能方向发展，因此，21世纪的肿瘤治疗更注重强调根据病人的身体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率，改善病人的生活质量，肿瘤治疗观念由此发生了根本性的转变，肿瘤综合治疗应运而生［3］。所谓肿瘤综合治疗是指：根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型，侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，制定个体化治疗方案，以期大幅度地提高治愈率，改善病人的生存质量［4］。可以说，肿瘤治疗学研究显示出多学科的合作与补充，肿瘤的治疗也已进入综合治疗的时代。按照系统论整体性原理来讲即系统论中各组分相加的和大于各组分的代数和。恶性肿瘤综合治疗个体化的决策，将手术、化疗、放疗、中医中药治疗及生物基因治疗，依照不同病例特点，进行有机组合，以期达到最佳的治疗效果［5］。但它不是将各种治疗手段的简单叠加或随意轮番应用，孰先孰后，孰轻孰重，均要因人而异，要经过多学科的充分讨论协商后决定。在决策过程中，既要注意尽量避免盲目一味强调某一学科在肿瘤治疗中的重要性和单一治疗方法在肿瘤治疗中的过分扩大应用，又要注意各个学科之间的密切合作，相互配合，互补应用，共同来承担对患者的综合治疗。这就要求无论是哪一个学科的医生，都要做到不仅能够了解自己本学科治疗手段的特点和不足，还要了解其他相关学科治疗手段的特点和不足，真正做到心中有数。要能够善于应用其他相关学科的成果和特长来对自己本学科的治疗加以充实、完善和提高。特别是在科学技术迅猛发展和技术更新速度不断加快的今天，及时了解并掌握专业技术的发展动态和引进先进技术并加以应用与创新，以跟上时代和科技发展的步伐。当前，越来越多的肿瘤病人首诊时都选择到肿瘤内科，主要是因为肿瘤内科的医生能够善于接受和利用新的医学研究成果，以病人利益为重，改变过去谁先接诊谁收治的不规范医疗行为，在对肿瘤病人的诊断以及设计和规划总体治疗策略上起到了主导作用，不仅能够使肿瘤病人真正享受到现代肿瘤综合治疗模式与治疗方案个体化所带来的益处，而且也充分体现了社会的文明进步与人文关怀［6～13］。我们在临床工作中必须要按照医学伦理学“医乃仁术”和“循证医学”，谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合个人的专业技能和多年的临床经验，考虑病人的经济承受能力和意愿，并将此结合最优化的原则来作出具体的治疗决策。例如目前放化疗综合治疗的临床应用多集中于头颈部癌、食管癌、乳腺癌以及肺癌中，通过放化疗综合治疗所获得的较高的局控率和较晚发生远处转移，为我们提供了一条中晚期恶性肿瘤治疗的新途径。静脉化疗起到了全身治疗的目的－在于彻底清除微小转移灶，放疗作为一种局部治疗，二者联合应用的优点不言而喻，中晚期恶性肿瘤传统的单一治疗模式已远远不能适应目前临床要求，放化疗综合治疗不仅提高生存率，对延缓发生远处转移也显示出了不可比拟的优越性，尤其是同期放化疗的应用将中晚期恶性肿瘤的治疗带上一个新的台阶［14］。
随着分子生物学技术的发展，作为生物医学前沿的人类基因组计划研究步入实质性阶段，基因治疗肿瘤成为热门。基因治疗能否给人类带来巨大的革命，已成为现代医学大家的研究方向。所谓基因治疗是指把目的基因导入靶细胞和宿主体内，通过基因组合，成为宿主遗传物质的一部分，纠正错误的基因表达和基因表达的错误，以达到治疗的目的［15］。通常包括四方面的内容：基因修正-纠正缺陷基因的突变碱基序列；基因置换-由正常基因换掉疾病基因；基因修饰-将目的基因导入病变细胞的基因，其表达产物用以修饰缺陷基因导致的细胞功能异常，或使正常功能得以加强；基因失活-应用反义技术封闭不该表达的基因，以抑制有害基因，或直接抑制有害基因的表达。虽然就基因治疗的概念来说，体现的是分子水平的基本理论和原则，但其治疗的目的是为了抑制肿瘤的生长或达到逆转、杀死肿瘤细胞，所以在治疗过程中仍需考虑所作用的个体系统，如外界的环境因素，机体的内环境和免疫功能的影响等。因为将基因导入细胞，使正常基因得以表达，或使病变基因不表达，或诱导已有的肿瘤细胞分化、凋亡，都不是单单一个分子水平可以解决的。例如将反义基因导入细胞，以封闭有害基因的表达，在体外实验中，所要观察的指标限于细胞水平，如基因转染的百分率，对肿瘤细胞生长和抑制率等。但一旦进入体内实验阶段，就不能不考虑机体的整体性，如反义核苷酸对肿瘤细胞有抑制作用，那么对正常细胞或组织器官是否有毒性作用呢？在体内，在各种调节机制的作用下或各种核酸酶等水解酶的作用下，反义核苷酸是否能成功地进入细胞封闭有害基因呢？再如用逆转录病毒载体介导的基因转移有效性高并容易获得稳定表达，但这一插入突变是否会引起潜在的癌基因激活，从而又引发新的肿瘤呢？显然，在肿瘤的基因治疗的研究中，在体外细胞水平中有良好的效应，但进入机体系统中，其效果不一定良好，而且历史上也有基因治疗失败的例子。这正是因为人体是一个复杂的系统，各个子系统之间有复杂的相互关系，而肿瘤的发生和发展也并非由基因单独决定，如果单从基因这一方面去考虑，而忽略了治疗所处的整体环境，忽略了治疗应采取的整体措施，往往会导致实验的失败。任何对肿瘤疾病的治疗方法需经过人体内试验，要从系统和整体的水平观察治疗有效性和可能存在的副作用，肿瘤基因治疗也需遵循系统观点，用整体性、动态性、联系性的原理，达到最佳的预期效果。但在实际工作中，尚有许多疑难问题，对于这些问题解决离不开系统科学观的支持，我们不能忽视机体的整体性，不能用局限、部分、分子细胞水平来以偏概全，只有用系统的环境中解决这些难题，才会有实用价值和临床价值。所以从肿瘤的综合治疗可以看出，综合手术、化疗、放疗及生物基因治疗、中医中药治疗、内分泌治疗等手段，依据具体情况具体分析的原则，针对具体的病例，制订相应的个性化的治疗方案，最终达到最佳综合疗效，在某些领域已显示了令人鼓舞的前景。随着人类基因组计划的完成，人类表观基因组协会（humnanepigenomeconsortium,HEC）在2003年10月正式宣布开始实施人类表观基因组计划（humanepigenomeproiect,HEP），通过大规模检测人类基因组,基因组学研究进入一个新的阶段,也为解开生命奥秘及征服肿瘤等疾病带来了希望［16］。人类攻克癌症近在咫尺，但仍有很长的路要走，尚有不少难题有待在今后实践中予研究解决。让我们记住著名的系统科学家拉兹洛教授的话：“今天我们正目睹一场思维方式的转化：转向严谨精细而又整体的理论。这就是说：要构成拥有它们自己的性质和关系集成的集合体，按照同整体联系在一起的事实和事件来思考。”［17］。
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目的 分析卵巢恶性肿瘤及交界性肿瘤的DNA倍体，探讨其临床意义。方法 采用流式细胞术测定新鲜卵巢恶性肿瘤及交界性肿瘤组织标本的DNA倍体。结果 6例正常卵巢组织均为DNA二倍体，30例卵巢恶性肿瘤及交界性肿瘤中DNA异倍体23例（76.67%），其中20例上皮性恶性卵巢肿瘤DNA异倍体15例（60%），5例非上皮性卵巢癌DNA异倍体5例（100%），5例交界性卵巢肿瘤DNA异倍体3例（60%）；与正常卵巢组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；卵巢恶性肿瘤的DI值与病理类型及临床分期无关（均P＞0.05）。结论 DNA倍体测定可用于卵巢恶性肿瘤的辅助诊断。
【关键词】 卵巢癌；DNA倍体；病理分级
Clinical Significance of DNA Ploidy in Epithelial Ovarian Cancer
Abstract: Objective To explore the clinical significance of DNA ploidy in ovarian cancer.Methods 30 cases with epithelial ovarian cancer were subjected to DNA ploidy using flow cytometry(FCM) and the normal cervical tissues were control group.Results All controls showed diploid. 23(67.76%) ovarian cancer patients showed DNA aneuploid. 15(60%) cases showed DNA anueploidy in 20 epithelial ovarian cancer patients and all 5(100%) cases with non-epithelial ovarian cancer showed DNA aneuploid. 3(60%) cases were aneuploid in 5 borderline ovarian tumor. Significant difference were found among them.Conclusion DNA ploidy examination of ovarian carcinoma can be an useful index for its diagnosis and differentiation.
Key words：ovarian carcinoma; DNA ploidy；pathology grade
卵巢癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，也是目前死亡率最高的妇科恶性肿瘤。其早期缺乏特异性临床指征，肿瘤细胞组织学分类复杂，50%～70%患者就诊时已属晚期。人体正常细胞是恒定的DNA二倍体或四倍体，当受到致癌因素刺激时，DNA被损伤成为DNA异倍体细胞，本文分析卵巢恶性肿瘤及交界性肿瘤的DNA倍体，可为卵巢肿瘤的诊断和预后判断提供依据。
1 材料和方法
1.1 病例资料
取宁夏地区2005年7月-2005年12月期间手术并经病理学证实为卵巢恶性或交界性肿瘤的患者30例，患者年龄平均46.1岁，最小21岁，最大71岁。所有患者术前均未接受化疗及放疗，参照WHO制定的组织学分类标准，其中交界性卵巢肿瘤5例（交界性浆液性囊腺瘤3例，交界性黏液性囊腺瘤2例）；上皮性卵巢癌20例（浆液性囊腺癌12例，黏液性囊腺癌8例），非上皮性卵巢癌5例（其中颗粒细胞瘤3例，转移性卵巢癌2例）；组织学分级采用3级分法。25例卵巢癌中，病理分化程度为中－高分化者6例，低分化者19例；根据国际妇产科联盟（FIGO）2000年分期标准，Ⅰ期7例，Ⅱ期7例，Ⅲ期11例，无Ⅳ期病例。另取同期因其它良性疾病同时行卵巢切除，并经病理学证实卵巢组织无异常病理的患者6例为正常对照组，其中，子宫肌瘤3例，宫颈原位癌2例，单侧卵巢单纯性囊肿1例，平均年龄42.3岁。
1.2 实验方法
1.2.1 单细胞悬液制备：取手术切除的新鲜肿瘤组织标本或－180℃冻存的肿瘤组织，进行HE染色，选择瘤细胞含量丰富的标本制备单细胞悬液［1］，进行DNA倍体测定。
1.2.2 DNA倍体测定： 采用美国Becton-Dickinson 公司生产的FACSCalibur 型流式细胞仪进行测定，每份标本测定104个细胞核，以正常卵巢组织作为外标。DNA指数（DI）为异倍体G0/G2峰均道指与二倍体G0/G1峰均道指之比，表示DNA相对含量；当DNA直方图上只有一个G0/G1(D1=1)时为DNA二倍体；若出现明显的2个或2个以上G0/G1(D1＞1.1)，且其后有相应的S期及G2M期峰为异倍体［2］。
1.3 统计学方法 实验数据以均数±标准差(±s)表示，样本率的比较采用卡方检验，两样本均数的比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义；本实验数据采用SPSS 12.0分析软件进行分析。
2 结果
2.1 各组DNA异倍体率比较
6例正常卵巢组织均为DNA二倍体；30例卵巢恶性肿瘤及交界性肿瘤中DNA异倍体23例（76.67%），其中20例上皮性恶性卵巢肿瘤DNA异倍体15例（60%），5例非上皮性卵巢癌DNA异倍体5例（100%），5例交界性卵巢肿瘤DNA异倍体3例（60%），与正常卵巢组比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。
2.2 各组细胞DI值比较
见表1。表1 各组细胞DI值比较（略）
2.3 不同病理类型卵巢癌DI值的比较
见表2。表2 不同病理类型卵巢癌DI值比较（略）
2.4 不同临床分期卵巢恶性肿瘤DI值比较
见表3。表3 不同临床分期卵巢癌DI值比较（略）
3 讨论
在生物细胞中，DNA含量是恒定的参量，并随细胞周期发生有规律的变化。肿瘤的发生有其复杂的病因学和病理学机制，但机体细胞内在的遗传物质变化是一切肿瘤发生的基础。人体正常的体细胞染色体均为二倍体，当细胞受到致癌物质刺激，DNA损伤，导致细胞基因突变与染色体畸形断裂，使细胞在增殖分裂的过程中出现DNA量的丢失、扩增或染色体移位等，导致细胞DNA质和量的异常，使原有的细胞生物学特征发生改变，成为DNA含量异常的肿瘤细胞［2］。在二倍体基础上多或少一条或几条染色体，或者染色体组成发生增减的细胞个体成为异倍体（Heteroploid）。
研究表明，人类大多数肿瘤细胞的染色体都有异常，表现为染色体结构和数目的异常。文献报道，卵巢癌组织中DNA异倍体的检出率在51%～82%之间［3］。本实验中30例卵巢恶性肿瘤及交界性肿瘤DNA异倍体率为76.67%，上皮性卵巢癌DNA异倍体率为60%，与文献报道相符，6例正常卵巢组织均为二倍体，无异倍体出现，恶性卵巢肿瘤组织中DI值明显高于正常卵巢组织，进一步证实恶性肿瘤标本的DNA含量发生改变，通过对细胞DNA含量的研究，有助于卵巢恶性肿瘤的定性诊断。
目前，对于卵巢恶性肿瘤DNA含量与病理类型的关系尚有争论［4］。本实验中，5例非上皮性卵巢癌均出现DNA异倍体，其DI值与上皮性卵巢癌比较差异无统计学意义，但由于本组样本例数较少，尚不能得出结论。
有关DNA含量及DNA倍体与卵巢恶性肿瘤临床分期的关系已有一些报道，一些研究认为，卵巢恶性肿瘤DNA含量及DNA异倍体率随着临床分期的增加而增高，但也有不同报道，本实验结果显示，DI值及DNA异倍体率与临床分期无关。
卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumors，BOT）又称为具有低度恶性潜能的卵巢上皮性肿瘤（ovarian epithelial tumor of low malignant，LMP），是一组介于良、恶性肿瘤之间的一类特殊类型的卵巢肿瘤，1973年世界卫生组织正式将其命名。Karen等［5］对交界性卵巢肿瘤进行DNA定量分析，初步研究结果表明DNA异倍体交界性卵巢肿瘤恶性程度高、易复发，生存期短，但也有人持不同意见。本研究5例交界性卵巢肿瘤，其中有3例出现DNA异倍体，异倍体率为60%，且其DI值低于卵巢恶性肿瘤组，两组比较差异有统计学意义。有研究认为，异倍体交界性肿瘤较二倍体肿瘤复发的危险性明显增高，此外，部分交界性肿瘤难以与卵巢癌鉴别。DNA异倍体的出现是癌变的重要标志，是否可以将DNA二倍体交界性卵巢肿瘤视为低度恶性潜能的肿瘤，而将DNA异倍体交界性卵巢肿瘤视为卵巢癌，有待于进一步研究。
参考文献
［1］王延魁，孙元玲，钱和年，等.不同取材方法对上皮性卵巢癌流式细胞DNA含量的影响［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2004，12（3）：153.
［2］石永红，孙慧宽. C-erbB-2 表达及DNA 含量与乳腺癌组织学类型的相关性研究［J］. 临床与实验病理学杂志，1998，4：448.
［3］Braly PS，Klevecz RR. Flow cytometric evaluation of ovarian cancer［J］. Cancer，2003，71(4): 1621-1630.
