时间：2024-02-23 16:03:59
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会和各级医务人员自我管理两级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会
（二）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗
1、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
2、首诊医师：
（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b．建议专科门诊就诊。c．收住
（2）、第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（二）、病房医疗：
l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）、必要时由组织组织医生院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织院内会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。
（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）、治愈——出院，门诊随访。
（2）、好转——门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由住院医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由医师向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交院办；对特殊、紧急抢救病人须电话报告院办；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报院长。
四、考核方法和奖惩制度
1、住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医务人员考核1-2次；终未质量主要由质控组负责考评。
2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。
具体评分要求如下：
①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。
②各医护人员检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，<60％为重度缺陷。
举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／6=67％，定为中度缺陷。
摘要：随着医学科学技术，医院病历档案管理得到各方面的重视，以成为医院和医学发展不可缺少的组成部分。病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务，如何做好病案管理工作，利用其资源更广泛地为医院管理、医疗、教学、科研、患者、医保、公检法及社会服务是当前主要趋势。
关键词 ：医院 病案 管理
一、医院病历档案的管理方法
1.制度化管理。建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。我中医院成立病案室已30多年，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。
2.规范化管理。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理；二是要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容；三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。
3.技术化管理。现代信息技术下，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋。现在我中医院已使用计算机检索技术，使查找病案的速度和准确性大大提高，但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上，否则即使有计算机技术，也会陷入大量信息的漩涡而无所适从。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。
二、医院病历档案的组成
1.门诊病历档案。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
2.住院病历档案。严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
3.医疗事故档案。在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。
4.死亡档案。经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
1．1导入客户关系管理的护理服务我院口腔保健门诊2006年成立，2012年始在原实行预约－接诊－诊治配合－健康教育－电话回访的无缝隙护理工作模式基础上导入了客户关系管理。重新确立护理各岗位职责、前台客服职责、工作流程、规章制度、培训课程、服务项目等，并在工作实践中不断补充和优化。设立了前台客户服务专员岗位，主要负责迎送、登记、分诊、引导、收银，并为患者提供茶水和咨询服务；责任护士负责四手操作配合、客户回访、健康宣教、预约服务、客户资料管理等。具体如下：①建立客户电子健康档案。护理人员和客服专员通过患者体检、保健、治疗等为每例就诊患者或注册的客户建立个人账户及电子健康档案，内容包括患者姓名、年龄、性别、职业、地址、身份证号码、联系方式、病史、需求等，包含各类医疗记录和就诊、服务记录。②多渠道多途径与患者进行沟通。对于初诊患者，客户专员完整正确地填写所有信息，医生口腔诊断检查后给每例患者制定治疗计划和初步的诊治；对复诊患者，系统自动提示历次就诊的时间、疾病及处置情况；当重要患者出现时，系统也自动提示该患者的信息，提醒注意；候诊期间，和责任护士通过实物模拟、宣传册和图片等进行健康宣教，解答患者关心的问题，为患者提供正确的诊疗信息，如拔牙后出血、疼痛、饮食、修复问题，修复后的疼痛不适和修复体的维护问题，治疗后的复诊问题等；客服专员依据系统预先设置的条件及时间，采取电话、发短信、群发邮件方式，对患者进行就诊提醒及随访提醒等。在节日、生日或者其他纪念日中通过短信与电话与客户进行情感交流，为指定客户进行寄发院报、院刊、检验结果、检查报告单或医院宣传单等服务，从而提升客户的满意度和忠诚度。③识别客户建立特需客户档案系统，实施客户细分化管理。基于丰富、详细的客户相关信息，科室主任和护士长每个月进行集中查阅进行身份管理、分层管理，并建立客户档案。科室主任通过对客户就诊时状况、就诊专科、诊断结果、治疗情况的分类分析、跟进治疗方案，评价并获得不同类型患者的需求，形成某种疾病或潜在疾病的客户群。如需要适时治疗或后续治疗（比如正畸、修复、种植）服务的客户群，督查客服专员对客户群适时给予治疗提醒和关注，会使这部分潜在的客户变成医院患者资源。④分析客户，随访服务。医院开展电话随访工作，是院中服务向院后服务的延伸，可为患者提供温馨、感动服务［3］。系统对需进行随访的患者进行提示，护士对每次随访情况进行记录；患者满意度调查，通过电话、E－mail、外寄信件等方式调查了解患者对门诊工作、服务、质量等方面的满意度情况，科室每个月召开例会进行通报、跟踪和整改，不断提高医疗护理服务质量；基于客户关系管理系统等现代信息技术，我院建立电话随访系统，有针对性地对随访护士随访前、随访中、随访后等各个环节进行规范管理和持续改进，实现人性化、标准化、流程化、表格化管理，以提高随访质量。
1．2评价方法①门诊患者对护士工作的满意度调查。由护理部设计门诊患者满意度调查表，内容包括前台接诊、护士服务态度、护理操作技术水平、健康指导等7个项目。分别调查实施前（2011年1～12月）、后（2012年1～12月）各124例患者。②医生对护士工作的满意度调查。由护理部设计的医生对护士工作满意度调查表，内容包括护士长的管理能力、护士业务能力、服务态度等5个项目，分别以实施前（102次）后（110次）各1年发放的调查表进行统计评价。③护理质量。由护理部每季度、门诊部每个月按照医院护理质量标准进行检查，分别以实施前后的全年均分进行评价。
1．3统计学方法采用SPSS13．0软件行t检验，检验水准α＝0．05。
2结果
2．1导入客户关系管理的护理服务实施前后患者及医生对护理工作满意度比较
2．2导入客户关系管理护理服务实施前后护理质量比较
3讨论
3．1践行患者关怀的理念提供全新的就医体验，提高患者对护理工作的满意度设立客服专员后，从患者进入候诊厅开始主动即起立热情询问，指导患者挂号和填写病历等，为患者留下良好的第一印象；使责任护士有更多的时间和患者进行沟通达到医护完美配合。责任护士开诊前详细阅读客户资料及就诊记录、患者到达诊室前准备好所有诊疗用品。当引领患者进入诊室后责任护士主动向患者介绍医生和自己，按流程规范服务接待患者。当患者坐在牙椅上时，倾听患者诉说病情，通过观察了解患者的心理，给予适当的安抚，并对患者充分讲解治疗的过程、所需时间和费用，语气温和，耐心。治疗过程中适当地安抚和鼓励，帮助患者克服恐惧和不适，并对患者的每次配合予以肯定和鼓励。最后在治疗完成后，护士就相关问题和注意事项与患者沟通，让患者对所患疾病有比较详尽的了解，提供了全新的就医体验。表1结果显示，导入客户关系管理护理服务实施后，门诊患者对护理工作的满意度显著提高（均P＜0．01）。
3．2重视服务理念的灌输，提高护理服务质量，提高医生对护士工作的满意度口腔保健门诊患者就诊的特点为操作治疗时间长、复诊次数多、候诊时间长等，前台客服专员开展了分时预约工作，由于按计划对患者进行预约就诊，患者无需排队，减少了等候就诊时间，同时也有效缓解了挂号大厅及候诊区拥堵的状况，缓解了门诊人流压力，提高了医疗就诊质量［5］，从而使医生对护理工作的满意度显著提高（均P＜0．01）。
一、网络环境下,对医院统计工作的要求
1.提高业务水平。医院信息系统（HIS）的应用，改变了统计数据信息产生的途径。由手工、单机录入数据，转变为资源共享的网络数据。因此统计人员需要不断增强网络信息意识，努力学习医院管理学、计算机技术，掌握HIS网络模块数据流程，积极参与到医院信息资源建设中去，充分与数据库管理人员、程序设计人员及临床操作人员进行交流合作，对数据结构和数据检索内容提出要求，特别是数据录入环节、数据的格式、统计的精确度与统计指标的计算方法等要适应医院管理的要求。
2.转变工作模式。网络环境下的医院信息系统均采用分布式的数据采集方式，网络数据类型多，内容多，统计人员需要通过计算机病案管理系统将医疗数据录入信息统一维护于网络信息字典库中，并将国际疾病名称与临床常用名称（非标准化国际疾病名称）一并维护于字典库中，使病案首页疾病名称、代码标准化统一化；同时运用计算机和其它技术在医师工作站中嵌入主要诊断的一般规律，为医师填写出院诊断提供依据，使其主要诊断录入口径统一化，同时对转科病人的诊断、复杂疾病的诊断、合并类目诊断等选择、判别进行提示，为临床、科研、教学提供真实数据。
3.做好统计分析，为医院预测未来发挥统计的控制、考核、决策作用，为领导提供高质量的统计服务。如：统计人员密切关注HIS数据的各项指标，并且定期地对如门诊、住院病人就诊动态、人均费用等医院热点问题进行专题分析，通过纵向、横向对比将临床科室及辅助科室的工作成绩和存在的问题反映在统计分析中，并以统计网页的形式反馈给科室、让科室做到心中有数，促使科室间沟通合作，发扬优势克服不足，以提高整体医疗质量。
二、统计工作的监督与审核
网络资源下，数据的采集点来源于门诊、住院医护工作站、医技科室和收费等多个部门，对于数据质量管理则要求做到源头控制、环节监控，实时反馈，实现数据信息准确、有效、快捷地传递，对医院质量管理也具有较好的指导作用与实用价值。
1.医疗数据指标的监督与审核。医疗统计指标来源于网络的病案首页和流动报表，因此，病案首页的质量控制是数据质量审核的一个重点，统计人员需要与编程人员共同调研，进行入院登记基础数据信息的监督与审核。统计人员可通过软件技术控制数据录入的逻辑审核与非空值审核；加强病案首页遗漏项目的审核，加强对医院感染、术后并发症、输血、输液反应数据的监控，这方面数据分析，可以作为评定医疗质量的依据；另外，病房病人入、出院、转科分布到各个临床科室，操作人员及操作环节增多，可能出现病人转入科与出院时间及方式与医生站病历、医嘱内容不一致现象，就需要统计人员加强对病人流动数据的审核。
2.门诊工作量的监督与审核。门诊工作量是由门诊各科诊疗人次／数构成，是分析门诊各科室工作状况的重要数据。现在医院普遍使用电子流程，就需要统计人员把挂号病人数量与门诊各科医师接诊病人数量进行对照，保证门诊各科工作量、门诊医生每人工作量、门诊平均日工作量数据与挂号数据的一致性。
3.医技科室数据的监督与审核。由于LIS、PASS系统应用临床，使医技科室的工作性质和工作方式有所不同，因而在统计其工作质量与数量时采用的统计指标也不同。其工作量的统计不能一个科室用申请单的数量与金额统计，而另一个科室用报告单的数据与金额统计。不同科室应统计相同时间段的工作量（登录时问、计价时间），而不能统计不同时间段的工作量，这也是医技科室核算的关键。通过统计医技科室数据，监督医技工作质量，提高科室的工作效率对于提高医院床位使用率，扩大临床病人的服务容量起着极大的作用。
三、统计工作参与管理决策
大量的人事、物资、财务数据在医院信息系统局域网中形成了丰富的信息流，为开展院综合统计提供了丰富信息资源，使统计工作不再是单纯的医疗业务统计，更多的应用于医院的管理决策方面，及时为管理层提供有效数据，以满足现在医疗市场的激烈竞争。
1.为各科室提供依据。统计指标的综合分析是评定、考核医院各科室工作量，制定医院工作计划的重要依据。纵横对比不同时期平均住院口、病床使用率、诊疗人次、门诊住院收入、药品费用比例变化等多项统计指标，综合分析科室的情况，以此反映各科室工作量和医疗质量，为科室业务考核和科室目标的制定提供数据依据。尤其在研究医院业务收入和医疗费用问题时，需要同时考虑经济指标、医疗服务量和医疗质量指标，通过把经济管理与医疗服务的社会效益结合起来进行统计分析，为医院深化改革加强科学管理和提高医疗服务水平提供决策的依据。
2.为医院的发展提供依据。医疗制度改革不断深入，医疗服务人群也发生了很大的变化，面对激烈的市场竞争，统计人员要根据病案首页信息，从大量的诊断中分析医院疾病的构成比例种类，疾病变化规律，以提示医院管理者更好的引进所需医学人才，建立医院的专科特色；通过分析病床、住院、门诊和医疗技术科室等方面工作量及其比例情况，为确定重点科室、重点科研和薄弱科室发展趋势提供决策依据，检验医院人力、物力和技术是否得到合理应用，使现有的医疗资源得到充分合理有效的利用 使医院的技术优势得到充分发挥，促进医院管理科学发展。
参考文献：
[1]房芳.网络环境下医院统计工作的服务效能.中国病案.2010.11(11)53-54.
[2]梁敏.基于网络条件下的医院统计工作.医学信息.2009.22(8):1411―1412．
[3]刘德萍,安开茹.网络环境下如何提高医院统计.中国病案.2008.9(9):42．
【关键词】 电子疗案首页;数据质量;问题;对策
我院从2005年10月开始使用由大连疗养院研发的“军队疗养院信息管理系统”,它是由门诊管理系统、医务护理系统、医疗管理系统、药房与药库管理系统、经济核算系统、统计上报系统、首长查询系统、信息维护系统等12个子系统组成,利用计算机网络把接待办(入院登记处)、护士工作站、医生工作站、医技科室、疗(病)案统计室等有关部门连为一体。由于录入疗养档案首页(以下简称疗案首页)中的数据信息不止是由一个工作站完成,因此要求每一个采集点的工作人员都要有规范、严谨、负责的工作态度,否则会造成电子疗案首页基础数据不完整、不准确、不规范的问题,直接影响本院管理和疗养统计数据质量。
1存在的问题
疗案首页基本信息主要由接待办(入院登记处)和医生工作站录入,有时信息填写不完整、不准确、不规范,具体表现在:①疗案首页中疗养员的基本情况(单位代码、疗养证号、军官证号、职级、入出院诊断、疗养矫治效果)为空,导致疗养首页不能统计上报。②疗养证等级为“大区级以上”时,录入随员人数>3,疗养证等级为“军级、师级”时,录入随员人数>1。③疗案首页确诊日期等于或大于出院日期。④首页入院、出院诊断填写不完整,如最后诊断有两种疾病,在首页入院、出院诊断中只有一种疾病。⑤首页接诊诊断与入院诊断不符,如:一名冠心病疗养员接诊诊断为健康,入院、出院诊断高血压病和颈椎病。⑥首页诊断名称不规范,如诊断子宫肌瘤术后,应为子宫肌瘤摘除术后。⑦接诊诊断、入院诊断、出院诊断未能按主要诊断和次要诊断的先后顺序填写。⑧疗养护理级别天数之和大于住院天数。⑨疗养员身份填写不准确,如填写“离休干部”、“退休干部”、“在职干部”几种身份时,不按明确规定正确填写。⑩疗养首页中录入有非法字符,导致疗案首页无法打印。
2解决方法与措施
针对以上各种问题,提出了以下解决办法,确保疗案首页数据的完整性、准确性、规范性。
2.1确保制度落实,增强管理力度各部门领导采取有效的工作手段,组织全院各部门、各科室协调一致,保证各个子系统高效、优质地运转。同时,要建立数据质量监控体系,采取多种手段确保网上数据质量。然后,将半个月或1个月的监控情况分类向科室反馈,讲评各科数据录入质量,在经常性地数据讲评中逐步消除错误数据。定期召开数据质量协调会,分析数据不准的原因,保证各项制度的落实。在网络数据质量的管理中要建立奖惩机制,把监控质量与科室和个人奖惩挂钩,把数据质量与网络应用单位和个人利益联系起来,提高疗案首页数据质量管理力度。
2.2加强人员培训,增强质量意识加强工作人员的质量意识,引导他们对软件进行规范化操作,正确录入疗案首页的每一项基础信息;加强疗(病)案统计人员与各工作站人员的业务交流,熟练掌握“疗养信息系统管理”的信息流程;加强对各工作站人员进行有针对性的岗前培训,特别是轮换岗位工作人员和新加入人员更要岗前培训;因气候的影响,我们疗养院有淡、旺季之分,淡季疗养员少,对系统操作就少,有些特殊的操作长时间不进行就会遗忘,因此应定期不定期进行培训和复训;只有在抓好全员培训、提高整体素质的基础上,才能确保疗案首页数据质量。
2.3严格规范操作,增强核查力度按要求认真、准确点击和录入疗养员的基本信息;每日入院的疗养员其基本信息应及时录入微机,对每日新录入疗养员的信息认真核查,发现错误应及时纠正。从疗案首页中计算出的统计数据的绝对指标有:出院人数、转院转科人数、治愈人数、好转人数等;相对指标有:治愈率、好转率、各项诊断符合率、3日确认率、景观率、甲级疗案率等。由此可见,很多统计结果来源于疗案首页中医生填写的信息。疗案首页是否完整、准确是影响统计结果的最主要因素。所以要求各级医生填写疗案时应注意接诊诊断、入院诊断、出院诊断要按主要诊断和次要诊断先后顺序填写;确诊日期不能等于或大于出院日期;疗养护理等级天数之和不能大于住院天数;入科后的疗养员必须有完整的疗案首页记录。疗(病)案统计室严格把好疗案首页质量关,对每份出院人员的疗案网络数据归档前应认真核查,若发现错误及时反馈科室,重新修改、打印后再归档,保证疗案首页数据的准确。
精选关于优秀口腔医生工作计划范文 一、医疗方面
为了进一步加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，成立医疗质量督察小组：分内科系统、外科系统、门诊、医技等小组，负责规范、督察全院临床、门诊、医技等科室任何与医疗质量有关的各项工作。
(一)临床科室
重点抓病案质量(包括现住院病案、归档病案)、合理使用抗生素、防患医疗差错和事故等，组织医疗质量督察小组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。
1、病案质量：严格按《福建省病历书写规范》(201x年修订版)，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求。①每月不定期组织督察小组下临床，分项检查现病历质量并做出评比。②每3个月抽查归档病历质量并做出评比。
2、合理使用抗生素：依据石狮市医院201x年9月编写的《合理使用抗菌药物的管理办法》(试行)，督察临床医生是否合理使用抗生素。参照该书第三节“抗菌药物合理应用的评价”查看①使用的适应症、禁忌证。②预防性应用抗生素的原则。3、抗菌药物治疗的疗程。4、抗菌药物的治疗剂量和给药途径。5、联合用药与配伍禁忌。。
3、防患医疗差错、事故及纠纷：①从既往的病历检查中发现电脑打印病历的许多漏洞与隐患，为了真实、及时记载病人的病情变化，规定入院记录、首次病程及手术记录等记录可由电脑打印，病程记录必须用钢笔书写。②强调真实、准确做好《死亡病例检查登记》、《重危疑难病例讨论登记》、《抢救危重病人登记》及医师x本等项目记录。3、科内组织诊疗规范及相关法律法规的学习。
(二)门诊部
1、进一步完善各科门诊功能，做好感染性疾病预检分诊。
2、设置、安排门诊部专家栏，公布各位专家的专业特长与出诊时间，方便病人就诊。
3、组织质控督察组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。定期(1-3个月)组织督察组依照《福建省病历书写规范》(201x年修订版)及《合理使用抗菌药物的管理办法》(试行)查评门诊病历及处方。范文大全
(三)医技辅助科室
组织医疗质量督察小组讨论制定检查评比内容、方法及奖惩制定。
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一、提高医疗质量
1、继续贯彻医院管理年和医疗质量管理效益年活动，按照医院管理年活动方案抓好督导；三级医院试行x认证；开展医院评价的试点工作；按照《市医院管理年和医疗质量管理效益年活动考核细则》和《关于在医院管理年暨医疗质量管理效益年活动中建立院长考核评价制度的通知》开展相应工作；对全市各医院医疗质量的薄弱环节、社会反映的热点问题进行督导检查，制定有针对性的措施，促使各医疗机构自觉的抓好医疗质量的环节控制，提高整体医疗质量，减少医疗事故的发生。
2、抓好《关于开展创建“优质规范护理服务病房”活动的通知》的贯彻落实工作，对开展较好、取得一定创新经验的单位进行表彰，对取得的经验进行整理，形成规范，全市推广。
3、筹建市120急救指挥中心，使卫生资源共享，统一医疗急救规范，做好医疗急救队伍的技术培训，提高我市医疗急救能力和水平。
4、做好全市血液管理工作，加大对无偿献血的宣传，确保临床用血；加强对血液的检测，提高血液质量，降低输血的医源性感染，严防传染病、爱滋病等疾病经血传播的发生。
5、举办药学、医院感染、卫生部“十年百项”和卫生厅“五年百项”卫生科技推广项目等专业培训班，提高卫生技术人员的技术水平，确保各个专业的医疗质量。
二、降低整体医疗费用
按照省、市制定的相关规定完善措施、开展工作，重在制止乱检查、乱收费、高收费等违法违纪的现象，而不是要降低法律授予的收费标准，从而规范收费行为，树立卫生行业形象，解决人民群众看病贵的问题。配合纪检监察、规划财务做好违法、违规、违纪收费的监管和查处。
三、提高服务质量，改善就医环境
1、深入贯彻落实《关于在全市开展惠民医疗服务的通知》、《关于进一步加强和改进方案，范文库欢迎您，采，集医疗服务的通知》和《关于开展创建“优质规范护理服务病房”活动的通知》，在改善服务态度、规范病房管理、提高服务质量、简化就医流程、推行宾馆式服务的规范服务模式、改善就医环境上制定切合实际的措施，抓好落实。
2、深入开展不设床位医疗机构规范化建设工作，进一步改善门诊部、诊所、医务室等不设床位医疗机构的就医环境。
四、做好城市卫生支援农村卫生工作
1、继续做好“三夏”期间万名医务工作者支农活动，在活动中间注意做好宣传、组织和督导，使“三夏”期间支农活动开展的扎扎实实、确有成效，起到宣传卫生的作用。
2、按照卫生部、卫生厅关于进一步做好城市卫生支援农村卫生工作做的扎扎实实，健全城市卫生支援农村卫生个人档案，按照100分制的要求，把医院的卫生支农与医院院长考核挂钩，把卫生技术人员支农与职称晋升和执业注册挂钩，使之形成长效机制，真正把城市的医疗服务和医疗水平带到广大农村，使城市卫生支援农村卫生工作落到实处。
3、探索城市居民就医新模式。开展公立医疗机构办社区卫生服务机构或转办社区卫生服务机构的试点工作，实行双向转诊制度，下半年全市推广，为下一步实行城市居民医疗保险制度奠定基础。
精选关于优秀口腔医生工作计划范文
2022年是我们门诊部的开局之年，在龙湾区卫生局的正确领导和大力支持下，在全体员工的共同努力下，我院紧紧围绕“科技兴院、质量立院”的办院宗旨，积极贯彻和执行区局的文件精神，不断加大基础设施建设全面提高医疗质量和服务质量，各项工作都取得一定的成绩，回顾近一年来的工作，主要有以下四点：
一、注重设备投入，大力提高服务能力
2022年，是我院的“开局之年”，也是我院的“发展之年”，为了在天河镇及周遍乡镇“建立品牌、占领市场、落地生根”我院在院董事会的领导下，坚持“高起点、高标准、高品位”的角度和“占市场、打基础、成本经营”的理念：一是，大力加强设备投入，我们斥巨资引进韩国牙种植系统，日本根管治疗系统，牙洗白喷沙洁牙系统，低辐射牙片x光机系统，手机抗感染消毒系统等等，不断提高服务能力；二是，坚持人性化标准，精心规划装修诊室，我们在本院设立了“三室二区”，三室既特诊室、口腔正畸室、综合治疗室，二区为两个休闲候诊区，其中一个以电视为主、一个以报刊为主，以适合不同人群的候诊需要，使广大群众尽可能在舒适、优雅的环境中享受医疗服务。
二、注重质量管理，杜绝交叉感染
我们的宗旨是“医疗安全无小事，病人利益无小事，所以缺陷都是可以避免的”，医疗质量管理工作是我们的“生命线”，我们一是，成立医疗安全管理专项工作领导班子，由院一把手王中富主任兼任领导小组组长，直接全面负责全院医疗安全各项工作；二是，严格落实浙江省口腔感染管理标准，引进高效的手机消毒系统，同时大力加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌和医疗废物回收工作，切实杜绝交叉感染，保证医疗安全；三是，无痛医疗，为了减少病痛，我们坚持选用进口超细的针头和进口碧蓝麻药，配合认真细致的操作，结合细致的治疗方案，权衡各方案之间的利弊，共同制订最佳治疗方案，并在每一步都主动事先征得患者知情同意；四是，平价医疗，我们在不断增加医疗成本，不断提高医疗质量和先进设备投入的情况下，我们严格执行并低于省物价局非营利性医疗机构的收费标准来收费，以最实惠的价格直接让利于群众，得到了群众的一致好评。
三、注重服务内涵，树立优秀好口碑
“以服务、树口碑”是我们追求的目标，在日常门诊工作中，我们始终贯切“以人为本”的观念，不断提高服务质量：我们一是，推行“微笑相迎、主动问候、首问负责、出院相送”的服务模式，变“要我服务”为“我要服务”；二是，严格执行五声活动，既“来有迎声、问有答声、走有送声、不明白有解释声、不满意有道歉声”；三是，开展预约门诊，为了节省患者的等待时间，我们在网络上和电话热线上都开通了预约服务，方便大家就诊，患者只要在我院接受第一次检查和治疗后，都可以根据自己的便利程度，通过各种方式预约下次就诊时间；四是，不断健全门诊部网站管理，方便广大患者查询口腔保健资料和了解本院各种信息及医患之间的沟通；五是，随时注意诊室环境清洁、幽雅、舒适，保持窗明镜静，并免费为候诊患者及其家属提供茶水。
四、注重奉献社会，积极开展社会公益活动
[关键词] 急诊病历；质量管理；医疗安全；分析
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）06（a）-0179-02
急诊是医院工作的重要窗口，急诊病历又是急诊医师对来就诊患者病情判断、抢救、治疗以及病情演变及预后综合分析的书面反映，更是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现，然而，急诊病历一直是医院质量管理的薄弱环节[1]，书写质量更不乐观。为了加强急诊病历管理，确保临床医疗安全，现就本院2011年6月～2012年12月急诊病历书写质量情况进行总结分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院急诊科运用医院自行设置的表格病历，病历包括：一般项目、主诉、病史、体检、诊断、会诊、治疗用药、辅助检查、救治措施、医生履行告知手续、院前接诊记录等11个方面28条记录内容，急诊医务人员根据患者病情实际进行记录并在医院病案室归档保存，质控办每月随机抽检每位急诊医师20～25份病历，2011年6月～2012年12月抽检急诊表格病历合计1872份。
1.2 方法
质控办每月随机抽检每位急诊医师20～25份病历，根据本院急诊表格病历设置的11个方面28条记录内容及要求，并将每份急诊病历记录内容问题缺陷归纳为15类，进行质量问题缺陷检查[2]及统计总结。
2 结果
根据本院急诊表格病历设置的记录内容及要求，按照每份急诊病历15类问题缺陷进行统计总结，2011年6月～2012年12月随机抽检1872份急诊病历，每份病历11个方面28条记录内容，1872份病历中问题缺陷数量合计3189条（表1）。
表1 1872份急诊病历问题缺陷情况
3 讨论
3.1 加强管理，提高急诊病历书写质量
随着公众整体医疗水平的提高和法制观念的加强，病历等医疗文件越来越受到社会各方面人员的广泛关注，急诊病历是患者就诊的重要医疗文件，也是检验急诊工作质量的主要指标之一。然而由于医院各级职能部门对急诊病历重视程度不够，相关记录内容缺项、不规范，使急诊病历不能有效地成为单位及个人利用的凭证。各医院由于没有统一的记录标准，多是根据工作实际运用“门诊医疗手册”[3]或设置一些表格病历，加之职能部门监控不力，致使问题缺陷较多。本院运用表格病历并按出院病历要求归档管理，于2011年6月～2012年12月质控办抽检急诊病历1872份，质量问题缺陷较多。因此，各级职能部门应重视急诊工作，更要重视急诊病历书写质量[4]，加大规范管理力度，大家都知道急诊抢救紧张、处置忙，必须争分夺秒，这是每一个医务人员的责任，但忽略抢救、处置后及时补记病历也是对患者不负责任的表现，因急诊病历是唯一可以证明抢救、治疗、处置正确性的依据，也是司法部门判断的重要证据，更是解决医疗问题的重要依据。所以，医院要加强管理，强化制度建设，严格奖惩措施，加强急诊病历过程管理，规范急诊病历内容，简化书写程序，确保急诊病历书写质量不断提高。
3.2 依法管理急诊病历，提高责任意识
急诊病历是记录患者就诊过程的客观文书，也是医院、社会利用的原始凭据，其质量保证很重要。追踪本院1872份急诊病历中3189条问题缺陷原因，均源于医务人员法律及责任意识不强。目前大部分医院急诊病历多采用表格病历，不仅省时，也方便急诊医务人员工作记录，然而，有的医务人员对书写急诊病历认识不够，法律及责任意识不强，记录漏填项目问题严重。本资料显示，遗漏各类检查、化验、治疗、抢救、手术结果等记录1866条，占问题缺陷的58.5%；有的医务人员抢救记录无签名或非本人签字，急诊病历各类抢救、知情书无医生签字或非医生本人签字就有195条，占问题缺陷的6.1%，这些均为医疗安全埋下隐患。因此，急诊医务人员应以高度的责任感，从医疗自我保护和对患者认真负责的态度出发，依法书写急诊病历，依法管理急诊病历，让病历真正成为法律依据而发挥它应有的法律效应[5]。
3.3 加强教育，提高思想认识
急诊患者突出一个字：“急”，患者往往多因病情重、急及突发事件等情况来医院急诊抢救、治疗或处置，而急诊医务人员多认为只要对急诊患者抢救、治疗、处置及时，患者就会满意，况且抢救、治疗、处置本身就繁忙，还要记录急诊病历，无形中给医务人员增加了一定负担，由于认识上的偏差，常因忙于抢救、手术、处置而简化、漏记甚至不记病历，致使发生医患纠纷后因急诊病历内容缺项而使医院及医务人员陷于被动，缺乏有效举证的证据，因此，医务人员应认识到，一旦发生医患纠纷后，患者及家属不会因抢救、治疗、处置及时但缺乏相关抢救、处置记录而免于投诉，所以，急诊工作人员应提高对急诊病历书写重要性的认识[6]，既要及时抢救、处置患者，又要做好各项记录，这既是对患者负责，也是对自己负责，更是对医院负责。
3.4 科室应加强自我质量监控
科室把关是确保急诊病历质量的关键环节[7]，上级医生在组织急诊抢救、处置的同时一定要对急诊病历的填写记录把关，不要依赖于实习生、进修生，该签的字一定要自己签，不要让学生代签，避免项目遗漏，这样的急诊病历才具有法律作用，同时科室一定要发挥质量管理团队作用，定期自查自纠，及时发现质量问题和缺陷，以确保急诊病历书写质量。科主任在病历归档前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保急诊病历出科前的质量问题降到最低。对于患者及家属自动放弃抢救、拒绝必要的检查治疗等，除病历有记载外，必须有家属签字确认的文字依据[8]。本资料显示，患者知情同意书告知无患者及家属签字449条，占问题缺陷的14.1%。因此，科室应加强管理，强化制度建设，建立健全急诊工作制度，医务人员要有法律及责任意识，明确该向患者告知的一定要告知、该签的字一定要签，不能省略，更不能把已告知，患者无疑义而未签字作为客观理由，要认真履行告知义务，并要求患者及家属签字，确保急诊病历内容齐全、准确、无遗漏，力争将医疗纠纷降低到最低程度。
3.5 加强专业理论、技能的培训
一份优秀的急诊病历除了要素齐全，内容完整以外，准确记录患者的整个诊疗过程，是急诊医师综合能力的体现。所以，医务人员应加强专业理论的学习和知识更新，科室应有计划地进行急救操作的训练和急诊病历书写技能的培训，尤其是年轻医师进急诊科前，更应加强培训，考核通过后方可上岗[9]，全面提高急诊医师的综合素质，并在病历书写内涵中得以有效体现。在急诊抢救处理工作中，通过严谨的工作作风，良好的职业道德，精湛的抢救技术及准确的病情记录取得患者及家属的信任与理解，从而避免出现误诊、遗漏记录等而造成的医疗纠纷。
3.6 建立奖惩机制，促进急诊病历管理
本院在强化急诊病历规范化管理的同时，努力健全急诊病历质量奖惩机制，每月及时将不合格的急诊病历反馈到科室并在院内局域网上公布，同时积极开展病案书写质量讲评活动，并将所扣病案书写质量差的科室和个人的奖金用于奖励病案书写好的科室和个人，有效地调动了医务人员的主观能动性，认真书写急诊病历的自觉性不断增强，病历质量明显提高。
总之，急诊是医院的重要窗口，急诊病历也是反映医院救治水平的重要内容，更是规避医疗风险的重要环节，应引起医院各级管理人员的广泛重视。
[参考文献]
[1] 胡振玉，郑志汉，闫自强，等. 门诊、急诊及留观病历缺陷分析[J]. 西北国防医学杂志，2004，25（1）：79-80.
[2] 刘红丽，马艳青，范志文. 基层医院1129份院前急救病案质量控制分析及对策[J]. 中国病案，2008，9（10）：13-14.
[3] 范力，唐士川，李秀池. 医院门、急诊病历管理与规范化的研究[J]. 中国现代医学杂志，2002，12（15）：107-108.
[4] 姚峥，安凤梅，刘力松，等. 加强急诊病历质控，保障医疗安全[J]. 中国卫生质量管理，2011，18（4）：24-26.
[5] 杜霞. 加强急诊管理减少护患纠纷[J]. 包头医学，2011，35（1）：64 .
[6] 周谦，孙建军，陈大夫. 提高法律意识加强病历质量管理[J]. 西南国防医药，2006，16（4）：431-432.
[7] 包卫华. 加强网络监控确保病案质量[J]. 中国当代医药，2011，18（34）：145-146.
[8] 文立平. 加强病历管理，降低医疗风险[J]. 吉林医学，2008，29（21）：1970-1971.
摘要：针对当前医疗卫生行业发展的趋势，以精细理念为指导加强医院管理应运而生。在精细化医院管理中，应强调规范医疗、优化服务，提高医患沟通质量；完善管理机制，重视管理人才培养；健全医疗核心制度，提高医疗质量；建立医院文化氛围，营造人性化管理模式。通过精细化医院管理，能够提高医疗质量，优化服务流程，提升医院整体水平。本文就精细理念在医院管理中的实践与探索报道如下。
关键词：精细化管理；医院管理；医疗质量
1规范医疗、优化服务，提高医患沟通质量
随着经济的发展、社会的进步，人们对健康的期望也越来越高，患者到医院治疗的同时，对于服务态度、诊疗流程、就诊环境以及心理、健康宣教等方面服务的需求也越来越高，这就要求医务工作者要重视医疗质量，提高效率，提供人性化服务。我国医疗机构有一定的特殊性。一方面，患者病情变化繁多，受医学技术发展水平的限制，并不是所有的疾病都能明确诊断并能达到理想的治疗效果；同时，不少检查、治疗手段本身就带有一定危险性，为抢救患者，医护人员也需要承担一定风险。另一方面，在医疗过程中，患者和家属对医护人员或医疗行为本身缺乏基本的信任，对疾病认知不足，对医疗收费项目中的特殊检查、贵重耗材及与医疗活动不直接相关费用产生质疑，直接或间接导致诊治过程中出现猜疑或抵触；而在救治过程中，某些患者或家属期望值过高，当实际治疗效果未达到预期水平时，甚至会采取一些过激行为。这些都决定了医疗行业的高技术性和高风险性[5]。目前，我国大型综合性医院患者数量过多，多数门诊医生超负荷工作，医患沟通时间受到客观条件的限制。部分医生习惯了家长式的医疗作风，认为患者不懂医学知识，医疗决策不需患者参与确定，在接诊过程中，仅根据患者病情和健康状况制定单一治疗方案，没有提供其他备选方案。有些患者对疾病的描述缺乏逻辑，这种情况在年长或低学历患者中尤其突出，这就要求医生能够换位思考，耐心倾听，恰当地引导患者讲述病情。有些患者对自身健康信息和疾病知识需求较多，即便初诊时对疾病已经有了一定的了解，在复诊时也不会因此而降低要求，甚至对疾病的转归、治疗信息有着更高的需求。也有些患者因为不相信初诊医生的诊断或治疗方案而选择不同的医师重复就诊，这就要求医生在接诊时不能认为初诊医师已经讲过，部分医疗信息就可以省略不讲或不问，而是要认真对待接诊的每个患者，在确定处置方案前确认患者是否已经知晓，确认必要信息是否清楚无误。为做好医疗过程中的医患沟通，提高服务质量，精细化管理首先要求做到规范医疗行为、优化服务。医院要对医护人员的诊疗流程进行标准化培训，重点培训沟通过程和沟通内容中的关键点。对患者采取的任何医疗措施，尤其是特殊检查或贵重药品的使用方案，都需在征得患者或家属同意后实施，必要时需提供备选方案。对需要进行大型仪器检查或介入性诊治的患者，必须解释其必要性、可能的风险、大致的费用。与患者的沟通除了医疗技术外，还应体现在非技术性服务方面，如干净整洁的医疗环境可使患者感到温馨舒适，医务人员文明礼让的仪表动作、言谈举止都会使患者产生平等感、被尊重感、被关怀感。此外，患者及家属多对费用比较敏感，医护人员要重视与其沟通有关费用的问题，尤其涉及到非医保范围之内的特殊检查、耗材或药品时，医护人员需提前加以说明，以免患者或家属不理解甚至产生过度医疗的误解[6]。
2完善管理机制，重视管理人才培养
医院管理是一门学问，其不仅关乎诊断治疗等具体专业问题，而且包括了人、财、物等资源的科学配置，集体和个人利益的相互平衡。在医院管理中，医院领导班子、科室主任、护士长及各职能部门负责人等均各自发挥着不可或缺的作用，共同组成了医院管理团队[7]。因此打造一支强有力的管理团队，完善医院管理体制，是促进医院全面可持续发展与进步的根本，也是医院核心竞争力的体现。在大多数的医院管理体系中，从院长到各科室干部，大多是由“医而优则仕”的业务型专家选拔而来，从临床一线走上行政管理岗位，从事医院管理工作，在思想观念上难免会存在重临床、轻管理的现象。这些管理人员多身兼数职，走上高级管理岗位后又不放弃业务工作，同时，他们大多数又都未受过医院管理理论的系统培训，不了解管理的理论知识与实践技能，在实际工作中由于科学管理理念的缺乏及时间精力的限制，容易在医院管理工作中出现疏忽或产生问题而不自知。而医院在发展过程中，更为关注的则是临床专业人才的培养，常忽视了管理人才的潜在效应。目前医院虽然在加强专业技术人才培养方面已形成共识，但在重视管理人才培养方面却尚未形成气候[8]。加强医院管理者管理专业学历教育或岗位培训，掌握系统的医院管理知识和技能，培养医院管理型专业技术人才，有利于现代化医院高层管理队伍的职业化，从而发挥医院管理人才效应，提高核心竞争力。例如，在现代医院管理中，科室主任是医院的基层管理者，但却处在一个科室的核心位置，他们不仅是学科的学术带头人，也是科室的具体管理者，其敬业精神和开拓精神的程度、管理能力的强弱，直接关系到科室的建设和发展。作为学术带头人，科室主任掌握本学科国内外先进理论和技术发展动态，探索本学科发展前沿，了解主攻方向及存在的问题，根据医院和科室的实际情况，提出并制定科室业务技术发展规划，决定新业务、新技术的开展。作为科室的管理者，科室主任通过稳抓各级人员的岗位责任制，认真落实医疗规章制度，确保科室日常工作的顺利开展和各项任务的顺畅执行，保证科室的医疗质量和医疗安全。科室主任通过查房会诊、手术操作、病历检查等医疗活动，及时发现并纠正存在的问题。在科室这一医院管理单元，通过精确化、科学化、合理化的管理方式进行系统管理和工作推进，从而促成医院整体精细化管理。在医院的整体运行过程中始终以临床业务为核心，而精细化管理可通过完善管理机制更好地使管理服务于临床业务。医院实行综合目标管理责任制，年初各科室、各部门制定发展计划责任书，管理部门督促落实临床工作，并通过年中完成情况评价和年末考核，增强各科室、各部门完成任务的自觉性和主动性，从而带动各项规章制度的落实和医院管理水平的提升[9]。在医院管理机制完善的过程中，要充分认识管理人才在医院经营与发展中的作用与地位，使管理人才培养工作的重要性成为共识，实现管理体制系统化、管理方式科学化，从而提高医院的整体管理水平。无论是业务人才的培养还是管理人才的培养，都必须有一个长期可行的合理建设规划，并赋予各种保障条件。医院结合各方面的实际情况，分别制定长期（如5年）、中期（如3年）和每年的发展规划和人才队伍建设计划，使大家方向明确，目标清楚，从而促进医院学科建设和管理建设的双重进步，达到可持续发展的目标。
3健全医疗核心制度，提高医疗质量
医疗质量与医疗安全是医院工作的核心和根本所在[2]。精细管理是一种管理理念，需要医院在患者就诊流程、就诊时间、医院环境、医患沟通、医疗费用等方面做到规范细致，体现人性化的服务理念。要注重管理创新，通过优势互补，提高整体医疗水平，真正做到优质、高效、低耗。医疗安全和医疗质量已成为医院内部控制的重中之重。要通过完善规章制度、规范工作流程、健全组织机构，使医疗工作得以安全、顺利、有序地开展。为了有效防范各个环节的风险，必须在各个环节制定相应的规章制度，多方面设计风险防范机制，保证业务活动有条不紊地进行，尽量避免差错和失误的发生。医疗安全是医院质量管理的一个重要方面，是医疗技术管理水平的综合反映。在医疗质量管理工作中，推进医疗核心制度落实与环节控制的全程监督，是医疗安全的重要保证。这就要求医务人员在医疗活动中要认真遵守法律法规及以核心制度为重点的医院规章制度，树立良好医德医风，提高医疗服务意识，人人参与医疗质量和医疗安全管理，做到医疗行为有制度、医疗操作按规程，才能有效促进医院医疗安全质量和管理水平的提升，有力推动医院科学发展。在医疗质量管理体系中，医院各部门和各级人员要明确自己的权利、责任以及医疗质量管理工作的具体要求，医院建立合理的组织架构和配套制度，明确的职责划分，设置科学的量化考评体系。要岗位化、流程化、信息化。通过移动医疗诊疗的全程全域信息化管理，能够显著提高医院的诊疗质量[10]。移动医疗使诊疗的信息化管理可以覆盖患者诊疗全过程和全区域，为医院医务人员提供移动诊疗和办公手段，不但提高了医护人员的医疗工作条件，而且优化了患者的诊疗流程，提高了患者的诊疗质量，改善了患者的就医体验。同时，信息化与医疗质量管理相结合，可以对医疗过程的全程进行高效、准确、快速的质量控制、量化考核和信息反馈，也将精细化理念运用到了医疗安全和医疗质量管理过程中。
4建立医院文化氛围，营造人性化管理模式
医院竞争的最高境界是文化的竞争，随着医疗改革的深入，各医院都在打造带有自身特色的医院文化[12]。医院的责任是为患者服务，将这些抽象的、看不见的精神和观念变成制度，将制度变成可操作的具体流程，让流程在细节中体现出医院文化，这也是精细化医院管理理念的体现，从而在医疗实践中让服务理念深入人心，不断适应医疗市场的变化和需求。医院管理有了愿景，然后才能谈得上有战略；有了愿景和战略，并不断付诸实施，才会形成医院管理的长效机制。医院管理是从医院全局出发，在分析医院外部环境和内部条件的基础上，确定和选择能达到医院愿景的有效战略，并将战略付诸实施的过程中进行控制和评价的一项动态管理过程。通过多种方式对广大医护人员进行人生观、价值观、道德观的教育，规范医护人员的行为，增强医院的凝聚力，提高全员的学习热情、工作热情和创新热情，使医院各项工作更具执行力和生命力。医疗行业是一个知识密集型的行业，人力资源是其最宝贵的资源，是医院的持续竞争力。管理者要尊重知识、尊重人才，在解决问题时都把人看成是首要关键的决定性因素；要为医护人员创造良好的工作环境，和谐的竞争空间，舒适的生活环境；要鼓励不同岗位的医护人员协同工作，密切配合，加强医院人本管理[13]。医院管理者要把员工情感的培养、归属感的增强及团队精神的发扬作为医院管理的基础。建立持续激发员工创造力和工作热情的文化氛围和管理机制。这样他们才能更好的集中精力做好本职工作，为患者服务，为医院奉献。总之，医院是医护人员的集合体，医护人员又是医疗技术的载体，是否能有效地开发每位员工的潜能，指导他们获得成功的实现手段和方法，正是医院管理要思考和解决的深层问题。精细管理体系在形式和内容上都需要创新，顺应时代和学科发展的需求，结合医院实际情况不断完善，进一步深化医院科学规范化管理，强化医院内涵建设，提升医院整体水平。
一、指导思想
以人人享有基本医疗卫生服务为目标，贯彻“保基本、强基层、建机制”的医改思路，坚持公立医院的公益性，探索医院管理体制、运行机制、补偿机制和监管机制的综合改革，实现政事分开、管办分开、医药分开。
坚持所有权和经营权分离的原则。建立理事会领导下的院长负责制的法人治理结构和以政府投入为主体的多渠道筹资办医体系。
坚持责权利相一致的原则。建立完善医院成本核算、收入分配、绩效管理、职称竞聘等监督、管理机制，落实医院经营管理自，强化经营管理责任，做到多劳多得、优绩优酬，充分调动医务人员积极性，努力提高医疗服务质量和水平。
坚持医药分开的原则。建立完善医药招标采购制度和监督管理机制，降低医疗服务成本和费用，建立完善预防和惩治医药卫生行业腐败长效机制。
坚持惠民便民的原则。紧紧围绕有效解决群众看病难、看病贵问题，实施一系列看得清、见效快的惠民便民服务措施，让人民群众真正获得医改带来的实惠。
二、工作目标
通过改革，将市第一医院建设成为我市医疗服务中心和区域医疗服务头的三级医院，床位编制800张，人员按核定床位数1:1.4比例核定人员编制。并逐步建立符合我市市情、科学规范的县级公立医院体制、机制；达到公益明确、布局合理、规模适当、结构优化、功能完善、富有效率。
通过改革，使市第一医院的医疗资源得到充分利用，广大干部职工潜能得到充分发挥；医疗服务质量、能力和水平得到进一步提高，承担我市城乡居民的基本医疗服务、常见病多发病的诊疗、危急重症病人救治、重大疑难疾病的诊治和转诊、自然灾害、突发公共卫生事件应急处置，并承担一定教学、科研和人才培养等工作，使人民群众常见病、多发病、危急重症的诊治在区域内能够得到基本解决，逐步降低向上一级医院的转诊率，实现百姓“大病不出市”；同时就医感受大为改善，对医院医疗服务满意度大为提高。
三、主要任务
(一)改革管理体制
1．建立以理事会为主要形式的公立医院法人治理结构。建立以理事会为主要形式的公立医院法人治理结构，实行理事会领导下的院长负责制。坚持政府主导的原则，市政府作为公立医院出资人对市第一医院建设和发展承担主要责任。成立由分管副市长为理事长、发改、卫生、财政、劳动和社会保障、编办、人事、药监、物价等部门负责人和医疗机构代表为成员的理事会，理事会日常办事机构挂靠市卫生局。理事会要制定组织章程，明确理事会职责、构成、会议制度，理事的职责、产生方式和任期，以及院长及医院管理层、监事会或职工代表大会等的职责，构建公立医院决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，做到权责明确、政事分开。
以理事会为代表的决策层，行使市第一医院的功能定位、发展规划、重大投资、重大事项、大额资金使用、院长选聘及医院管理层薪酬制定，以及预算、收支、资产、成本核算与控制等财务管理的监管等职权。
以医院院长为代表的医院管理层，负责执行、落实理事会的各项决策，实行理事会领导下的院长负责制，全面落实医院独立法人地位，保障院长经营管理自。具体管理医院的医、教、研、人、财、物等工作。副院长由院长提名并报理事会批准，按干部管理权限办理任免。医院内设的职能部门和科室负责人任免以及人员聘用和内部收入分配由医院领导班子集体讨论决定，报卫生局审查备案。对医院重大决策、重大项目投资、大额资金使用等事项，由医院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行。
以监事会(或职工代表大会)为代表的监督层，负责对院长及院领导班子履职情况的监督，积极推行院务公开，推进民主管理。
2．建立院长选拔聘任制度。院长由理事会提名，按干部任免程序考察任命。探索由理事会采取公开选聘的办法，公开选拔聘用院长。实行院长任期聘用制，每届任期5年。实行院长任期目标管理，建立院长目标考核管理机制，对考核不合格或不称职的，不予续聘或提前解聘。完善医院院长收入分配激励机制和约束机制。加强院长管理能力培训，推进院长职业化、专业化建设。
3．改革人事管理。落实医院用人自，全面建立岗位管理和人员聘用制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能上能下、能进能出的用人机制。一是改革人员招聘工作，提高招聘效率。按规定的人员配备标准配齐医院工作人员，根据事业单位公开招聘有关规定和医疗卫生行业、岗位特殊性，卫生、人事行政部门在编制和岗位限额内，采取更为简捷有效的办法招聘医疗卫生专业技术人员。坚持信息、过程、结果公开和权责一致的原则，严格程序，规范运作，在监察等监督部门指导监督下，可由卫生主管部门和市第一医院具体组织实施，人事部门负责招聘方案审核，拟聘人选公示、人员聘用核准，编制部门负责办理核编手续。二是加快引进人才。引进本科以上学历，副高以上职称，或本省相关专业学科委员以上、符合年龄结构的临床各学科带头人。引进人才由医院提出计划，经卫生局审核后制定引进方案，上报市编委研究批准，依照市委、市政府《关于引进高层次人才若干规定》（委发[2007]7号）文件精神，落实优惠待遇；三是合理设置高、中、初级专业技术岗位，按照岗位设置管理规定，全面建立岗位管理和人员聘任制度。积极推行按需设岗，竞聘上岗，按岗聘用，实行全员聘任制，合同管理。打破专业职务终身制，变身份管理为岗位管理。同时提高高级职数的结构比例。岗位设置报卫生主管部门同意后，报人事部门审核。并视专业人员资格或岗位变动，每年进行一次调整，建立一支稳定的以医疗服务相适应的卫技人员队伍。
4．建立健全绩效考核体系。实施绩效工资改革。根据市政府[]34号专题会议纪要精神，医院绩效工资改革按有关政策实施，进入轨道。在职在编人员单位负担的社保基金由财政予以专项补助，列入财政预算管理，原有床位补贴取消。退休人员退休金由市机关社保管理中心直接发放给个人。医院自聘合同制卫技人员，在全院总数没有超过核定编制内，其社保基金也列入市财政预算。建立健全以公益性为核心，以医疗质量、工作绩效和社会满意度为主要指标的绩效考核办法，对医院进行目标考核，逐步扩大考核结果公开范围，并将考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、工作人员平均收入水平等挂钩，并向重点岗位、业务骨干、临床一线、贡献较大的专业人员倾斜，形成有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。人事、财政、卫生部门依据医院上年度津贴补贴的实际发放水平、自有资金情况和经费来源情况，以及改革性补贴所需资金等因素，下达市第一医院年度绩效工资总量，扣除基础性绩效工资总额后，其余用于奖励性绩效工资的发放。同时将基础性绩效工资与奖励性绩效工资的比例由7:3调整为5:5。通过提高收入，调动医务人员工作积极性。
(二)开展重大机制改革
1．开展补偿机制改革。逐步改革以药补医机制，实现公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道向服务收费和财政补助两个渠道转变。市第一医院逐年降低药品加成率，直至取消药品加成。对医院由此减少的合理收入，通过合理调整医疗服务项目和价格、探索基本医疗保障收付费制度改革、完善政府卫生投入政策等多种途径予以补偿，补偿方式及金额由市第一医院提出，报财政、卫生核定，市财政预算内列支。
对医院的基本建设和设备购置等发展建设支出，经发展改革、财政、卫生等有关部门论证批准后，建立政府专项补助资金项目库，根据轻重缓急和承受能力逐年安排所需资金，按市政府[]34号专题会议纪要落实经费。
对公立医院承担的公共卫生任务，按服务成本保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，给予专项补助。对无主病人救治费用经民政、公安部门审核后按实际发生额，报市财政予以补助。
扶持医院重点学科建设发展。力争到“十二五”末，医院外科、妇科、儿科等重点学科其技术达到三级医院水平。主要在人才等方面予以重点扶持，由政府安排专项资金。
2．合理调整医疗服务价格。充分利用上级赋予的试点县级人民政府调整医疗服务价格的权限，在规范收费的基础上，按照总量控制，结构调整的原则，适当降低一些大型医用设备检查和治疗项目价格，适当提高临床诊疗、护理、手术及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务技术价格，合理优化医院收入结构。
3．实行基本医疗保障付费方式改革。积极推进按病种付费方式，努力扩大按病种付费的病种数量并增加其对住院患者的覆盖面。探索实行按总额预付、人头付费、按服务项目付费等其他支付方式改革，实行“总额控制、分批拨付、包干使用、超支不补、定期考核、违规扣减”的制度，2012年开展按病种付费不少于12个病种（组），以后逐年增加病种（组）数。落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度；建立并逐步完善补充保险、商业健康保险和道路交通保险支付方式，有效减轻群众医药费用负担。在此基础上，探索建立住院费用总额控制的机制。积极推动建立基本医疗保险经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。
(三)提升医院服务能力
按照软件建设与硬件建设相配套的原则，重点加强市第一医院人才、技术、管理、信息化等方面的建设。
1．加强科室能力建设。在加强标准化建设的基础上，按照软件建设与硬件建设相配套的原则，重点加强医院人才、技术、管理、信息化等方面的建设。加强内科、外科、妇产科、儿科、重症医学科、手术室、血液透析室、病理科、检验科、影像科、传染科、急诊科和预防保健科等基本科室能力建设，做到人员、技术和管理三配套，使群众常见病、多发病、危急重症的诊治在区域能够得到基本解决，逐步降低向上级医院的转诊率，减轻群众转诊负担。加强急诊科建设，提高危重症救治能力，建立完善院前急救体系，配备必要的救护车和调度管理系统，提升急诊急救保障能力。加强医院中医科能力建设，提高中医药服务能力和水平，按标准设置中医床位及配备相适应中医药卫生人员。
2．提高医院精细化管理水平。开展管理干部专业化培训，提高医院管理团队整体水平。医院院长参加省级三级医院培训，副院长、职能科室负责人参加设区市三级医院培训。以推行医院成本核算为切入点，建立健全公立医院经济运行和财务管理制度，建立医院总会计师制度，实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规使用”的预算管理办法，加强医院成本核算与控制，控制和降低医疗服务运行成本，提高医院效益和效率。依托信息系统建立医疗、财务、费用、绩效考核动态监管机制，提高管理效率和科学水平。
3．加强卫生专业技术人才队伍建设。进一步加大政策优惠力度，采取有效措施，积极培养本市内学科带头人，加强医疗、护理、影像、检验、药学、病理等卫生技术人员培养，加强医疗业务骨干培训，完善以住院医师规范化培训为重点的培训制度，制定人才培养计划，每年选拔不少于3名的骨干力量，到三级医院学习进修，同时发挥老医疗骨干传、帮、带作用，不断提升医务人员专业素质和临床诊疗能力；鼓励和引导三级医院退休医疗技术人员到我市工作。
4．加强医院医疗服务安全质量监管。开展“以病人为中心、以保障安全、提升质量、改善服务、提高效率”为主题的创建优质医院活动。建立健全医疗质量安全控制评价体系，加强人员、医疗技术和质量安全管理，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，重点抓好病历书写、手术安全、医院感染和急诊急救工作。每年1—2次邀请上级专业机构对照各项指标对医院医疗质量安全进行评价和指导。结合卫生部“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“推广优质护理服务”、“创先争优”“抗菌药物专项整治活动”及医院评价等专项活动，不断提升服务水平，提高医疗质量。推行临床路径、适宜技术和医学检查结果互认，2012年实施临床路径管理的病种数不少于20个。控制和规范医疗技术准入，积极推广适宜医疗技术，推进合理检查、合理诊疗，合理控制医药费用增长，药品收入占医药收入比重不超过47%，医疗费用年增长幅度控制在省下达的目标以内。
5．加强信息化建设。建立与区域卫生信息系统衔接的，以电子病历建设和医院管理为重点的医院信息化网络。规范社保卡“一卡通”流程，拓展医院信息系统业务功能，重点推进预约挂号、双向转诊、医学影像、门急诊挂号、收费管理、药房管理、财务管理、医保结算等信息系统建设。加强远程医学信息支持系统建设，实现与三级医院远程会诊、远程病理诊断和远程教育等，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。
(四)建立县级公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制
1．健全双向转诊机制。贯彻落实省政府办公厅转发省卫生厅等部门《关于建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制实施意见的通知》，开展县级医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心、上级医院间的合作，逐步建立基层首诊、分级医疗管理制度和双向转诊机制。劳动保障和卫生行政部门要制定鼓励双向转诊的政策措施，将医保定点医疗机构执行双向转诊和分级医疗情况列为考核指标，并将考核结果与医保支付挂钩。
2．建立县乡医疗服务联合体。加强县级医院对乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支持指导。探索通过开展纵向技术合作、托管等形式，与乡镇中心卫生院建立医疗服务联合体，提高中心卫生院医疗服务辐射能力，带动周边卫生院发展。同时，加强对其他乡镇卫生院和社区卫生服务中心的技术帮扶和指导，促进人员、技术、管理等医疗资源向下流动，提升基层医疗卫生机构技术水平，充分发挥农村三级医疗卫生服务网络的整体功能。
3．开展医疗服务对口帮扶支援。深化城市三级医院对县级医院的对口支援，推进厦门大学附属中山医院对口支援市第一医院，促进医院管理、医疗技术、重点专科、教学科研等方面的发展。深化市第一医院帮扶乡镇卫生院工作，继续实施“千名医师帮扶基层医疗卫生机构”办实事项目，采取合作、团队支援等方式，提高县级医院和乡镇卫生院的管理和服务能力。鼓励采取合作、托管、组建医疗联合体等多种方式，建立长期稳定的分工协作关系。
(五)完善惠民便民措施
1．推行预约诊疗服务。通过实行网络预约、电话预约、现场预约等多种方式开展预约诊疗，社区转诊预约的优先诊治。2012年，预约占门诊就诊量的比例达到20％；本地病人复诊预约率达到30%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到50%，节约患者就诊时间。
2．优化医院门急诊环境和流程。着力改善医院门急诊设施和条件，按日平均就诊人次需求配备轮椅、平车、候诊椅及饮水设施。开展错峰服务和分时段诊疗，简化就医手续，缩短群众等候时间。完善门诊信息管理平台，公开医疗服务信息，提供导诊、叫号、咨询、报告单打印服务和志愿者医院服务。对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病人，可开具2～4周的处方用量，方便慢病患者配药和就医。急诊病人抢救推行“三先三后”，即先救治后检查、先抢救后分科、先抢救后收费。确保急诊抢救“绿色通道”畅通无阻和救治的及时有效。
3．推广优质护理服务。增加临床护士数量，争取于2012年达到每张病床至少配备0.4名护士，每名护士平均负责患者数量不超过8个，逐步减轻患者家属对患者的生活护理。2012年医院优质护理服务覆盖30%以上的病房。
4．开展多种便民诊疗活动。全面推广使用社保卡就诊“一卡通”，继续执行出院即时结报，方便病人报销费用；对统筹区域内的参保者只收取住院医疗费用个人自付部分，其余部分与基本医疗保障经办机构直接结算。开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。组织专家名医下基层活动，开展义诊、咨询、健康讲座，将优质医疗资源送到基层。
(六)建立完善医院监管机制
1．实行卫生行政行业监管。加强卫生行政部门的行业监管职能，建立健全医疗服务监管机制，完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，依法实行全行业监管。
2．加强医院运行监管。卫生行政部门加强对医院功能定位和发展规划的监管，加强大型医用设备配置管理。控制医院特需服务规模，医院提供特需服务的床位比例不超过全部医疗服务的10%。建立公立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。建立公立医院综合评价考核指标体系，对医院运行情况进行科学的量化考核。
3．加强医德医风建设。完善医德考核制度，建立完善防范和治理医药卫生行业腐败长效机制，建立投诉处罚制度，规范医务人员执业行为。
4．建立院务公开和服务满意度调查机制。落实院务公开的领导和组织实施工作，建立医疗服务行为公示制度。建立以服务满意度调查来评价医院管理成效和改进医院管理的机制，同时充分发挥社会各方面对医院的监督作用，接受社会监督。
5．充分发挥第三方调解功能。完善“五位一体”的医患纠纷调处机制，将医患纠纷的解决首先交由市医患纠纷调解中心，保障院内的正常医疗秩序。积极发展医疗意外保险和医疗责任保险,将风险适当转移。配合公安部门严厉打击“医闹”行为。
四、工作步骤
(一)调查摸底，学习考察阶段（年10月～12月）
学习文件，宣传动员；组织相关部门对市第一医院基本药物使用、业务收入、财务状况、人员编制、财政投入、资产负责、服务价格、运行成本等进行全面摸底调查，分析测算，为全面改革提供详实科学的依据。
(二)方案制定、征求意见和送审报批阶段（年12月～2012年1月）
由医改办牵头，研究制定市第一医院综合改革工作方案；征求相关部门意见提请市委、市政府审核批准。
(三)组织实施阶段（2012年月～2012年9月）
成立理事会，制定、出台相配套的政策、文件，并积极组织实施。
(四)总结阶段（2012年10月～2012年12月）。对试点工作进行全面总结。
五、保障措施
(一)加强组织领导。市政府成立县级公立医院改革试点工作领导小组，领导小组由市长任组长，分管卫生副市长任副组长，卫生、发改、财政、人事、劳动、编办、药监、物价等部门为成员，统筹协调、指导县级公立医院改革试点工作。领导小组下设办公室，挂靠卫生局。同时建立联席会议制度，定期召开联席会议，研究解决实施过程中存在的问题。
(二)强化财力保障。卫生、财政等部门要认真测算县级医院综合改革的经费预算，制定切实可行的县级医院综合改革财政补助方案。市财政按照补助方案按时足额拨付到位，保证综合改革的顺利进行。要加强政府补助经费的使用监管，提高资金使用效益。
【摘要】 目的：分析我院门诊药房退药原因并提出相应对策。方法：根据我院2008年7月～9月的1 160例门诊患儿的退药处方，统计分析退药原因。结果：1 160例退药中，家长要求退药的为394例，占退药总数的33.97%;因药品不良反应而要求退药的为203例，占17.50%;因住院治疗而要求退药的为160例，占13.79%;因治疗方案改变而要求退药的为123例，占10.60%;因医生开错药而要求退药的为115例，占9.91%;因家里有药而要求退药的为85例，占7.33%;因依从性差而要求退药的为35例，占3.02%，因其他原因退药的为45例，占3.88%。结论：制定和实施退药干预，协调门诊与住院系统机制，改善医患关系，重视打印纸质处方的必要性，努力提高医疗服务质量。
【关键词】 儿童;退药;分析;干预
[Abstract] Objective: To analyze drug repercussion and discuss the countermeasure. Methods: A total of 1，160 outpatient prescriptions involved in drug repercussion from Jul. to Sep. in 2008 in our childrens hospital were analyzed statistically in respect of the cause for drug repercussion. Results: Of the 1，160 prescriptions， 394 (33.97%) returned drugs on account of parents request， 203 (17.50%) on account of adverse drug reactions， 160 (13.79%) on account of hospitalization after further diagnosis， 123 (10.60%) on account of therapeutic schedule alteration， 115 (9.91%) on account of doctors wrong advice， 85 (7.33%) on account of the medicine already prepared at home， 35 (3.02%) on account of poor compliance， and 45 (3.88%) on account of other reasons. Conclusions: Systematic intervention of drug repercussion should be formulated and implemented， coordinating outpatient and inhospital mechanisms， improving the relation between medical staffs and patients， attaching more importance to print prescriptions and reinforcing medical service quality.
[Key words] Children; Drug repercussion; Analysis; Intervention
2002年1月21日卫生部发布的《医疗机构药事管理办法》第七章第二十八条明确指出：为保证患者用药安全，药品一经发出，除医方责任外，不得退换[1]。但是由于种种原因，退药现象还是普遍存在于各家医院。我院作为一所三级甲等儿科医院，特别制定了“门诊药房退换药品管理制度”和“门诊药房退药标准操作规程”，规定了退药流程和退药要求，目的是保障儿童用药安全，但在实际执行过程中仍然存在一些问题和困难。笔者就我院门诊药房2008年7～9月共1 160份退药处方进行分析，为决策者提供参考。
1 资料和方法
收集我院门诊药房2008年7月～9月咨询窗办理的退药案例共1 160例(不包括双休日以及平时工作日的中午和夜间窗口处理的退药例数)，对其退药原因进行系统分析。
2 结果和分析
2.1 退药原因构成比
1 160例退药案例中，家长要求退药占33.97%，出现药品不良反应而要求退药的占了17.50%，因住院治疗要求退药的占了13.79%，因治疗方案改变而要求退药的占10.60%，因医生开错处方而要求退药的占9.91%，因家里有药而要求退药的占7.33%，因依从性差而要求退药的占3.02%，还有其他多种原因，具体见表1。
2.2 退药原因分析
2.2.1 家长要求 家长阅读药品说明书后，由于缺乏相应的医药学专业知识，对适应症表示怀疑或对不良反应恐慌、对儿童用药疗效的不明确性难以接受等等不愿使用;对疾病及治疗方案的认识和理解与医生的诊治有出入;与市售其他厂家的同种药品相比，感到所配药价昂贵;医保病人不愿使用丙类自费药品;医生合理用药的情况下家长却觉得医生开药太多;家中有未使用完的药品但已距离药品配发日一定时间;不愿说明原因，执意要求退药。
2.2.2 不良反应 引起退药的不良反应主要包括过 表1 退药原因构成比敏、输液反应以及胃肠道反应等。其中95%以上为抗生素引起的不良反应，主要集中于青霉素类、头孢菌素类药物皮试阴性但使用后发生过敏以及阿奇霉素引起的胃肠道反应。
2.2.3 住院治疗 因病情加剧或一时没有空床位先予门诊治疗，待住院治疗后用药方案发生改变。调查发现有一部分患儿住院后所用药物并未改变，但住院部把患儿在门诊所配药物都退掉，即便是当天刚刚配发的。
2.2.4 治疗方案改变 (1)医生因素：医师根据患儿病情变化改变治疗方案，因不同医生诊治水平不一，所定的治疗方案不同;(2)家长因素：求治心切的家长认为所配药品使用后见效不明显而要求换药;(3)药师因素：家长和药师交流沟通中，药师按患儿实际情况建议其换药。
2.2.5 医生开错 医生开错药、重复开药，或医生把病人磁卡弄混，将A病人的药开到B病人上。医生开处方时电脑操作不当导致录入错误，比如药品名称、规格、剂型、剂量、数量、用药频率等。
2.2.6 家里有药 患儿家里已有该药，由于门诊现未实行打印纸质处方，患儿家长拿到该药品后才发觉家里已备有该药，从而导致退药。
2.2.7 患儿依从性差 儿童依从性差，表现为惧怕肌注或是在输液时不配合，有一部分确属输液困难;口服药因为缺少儿童专用剂型或口味，部分家长在喂服婴幼儿时缺少耐心和方法;多数家长都比较迁就小孩，经不住患儿的哭闹，经济上又不愿受损失也造成部分退药。
2.2.8 其他 (1)患儿病愈或病情好转;(2)医保问题：挂号室把公费病人的费别错输成自费，事后家长发现来退药再转公费;(3)由于患儿身体状况临时变化不宜手术使得手术暂时不做;(4)部分家长为了方便带药回当地输液，而当地医疗机构不接受，家长只得在当地医院重新配药，事后再回我院退药;(5)一些需要冷藏的药品，由于部分患儿家里没有冰箱，或是外地来院就诊的，暂无冰箱存放;(6)药物禁用或用药不适宜且门诊药师处方审核时未及时干预。
3 讨论
通过对我院退药情况的原因统计和分析，可以看出相当一部分退药现象是可以避免的。为减少部分退药行为，笔者提出以下几点建议：
3.1 制定和实施退药干预，减少家长要求退药的行为
3.1.1 建立退药干预标准，规范退药手续，做好退药记录保证药品的可追溯性 对需在冷处(2～10 ℃)保存的药品、麻醉药品、精神药品、拆零分装口服药、包装上的封条被开启或外包装有污损等药品不予退药;为保障药品质量，退药时需要仔细核查退回药品、退药申请单内容和发票所列是否一致;仔细检查药品的包装、规格、数量、批号效期、密封性等;每次退药都要专册记录，包括退药时间、患儿姓名和门诊号码、所退药品名称、规格、数量、批号效期、开方、退方医生和办理退药手续的药师与复核药师签名。
3.1.2 限定退药原因干预 由门诊办公室填写退药申请单，要有原处方医生的签字，只有证实出现不良反应、所用药无效必须改变治疗方案等客观因素才能予以退药，降低家长要求退药的主观随意性。
3.1.3 实施退药限期干预 限定退药期限[2]，按照从药品配发之日开始起算，制定退药限期统一标准或按药品类别制定退药限期分类标准，遵照执行。
3.1.4 实行退药首问负责制 医生对家长针对用药说明书适应症、不良反应和疗效疑问而要求退药的需进行诊疗用药解释;对说明书上的不良反应，强调不是每个人都会发生，并告知即使发生应如何处理，这样避免了患儿家长产生恐惧心理要求退药[3];同时在诊疗开具处方时，对医保患儿用药和药品价格尤要注意把握，若要使用自费药、贵重药时，应征得患儿家长同意，避免日后退药[4]，对已开具的处方应予以解释，减少主观随意退药的发生。药师应对医生开具退药处方的行为依据进行监督，对医生在处理退药时不闻不问不答随意同意退药的行为应及时与医生联系，对多次出现不规范退药行为的医生上报相关部门。
3.2 建立门诊与住院诊疗、药品供应系统的协调机制，减少因住院治疗而发生的退药
因门诊与住院药品单独核算，针对部分患儿住院治疗后在治疗用药方案未改变的情况下把门诊所配的药品退还门诊药房的情况，有必要通过建立门诊与住院诊疗、药品供应系统的协调机制，增加或开发系统功能，在住院医师开具用药处方后，住院系统可选择药品和金额自动与门诊系统相互划拨的方式达到内部协调，减少不必要的退药发生，既方便了患儿家属，同时也提高了工作效率。
3.3 加强医生、药师与患者的沟通，避免处方错误，提高患儿依从性医师在开具处方前应加强与患者或患者家长的沟通，仔细核对患儿信息与诊疗用药方案，保证准确无误，避免开错，同时还应详细询问患儿病史和药物过敏史，根据诊断和患儿的具体情况合理选用药品，并告之患儿家长，尽量按照患儿的年龄和性情特点选择适宜的给药途径，以提高患儿的依从性。药师应严格按照“四查十对”的要求审核处方，仔细询问，有疑问的处方应及时告知患儿家长到医生那里进行复核。充分发挥药物咨询窗口的作用，为患儿家长提供正确服用方法、注意事项等用药教育宣传，减少患儿的抵触情绪，提高顺应性。医院应制定处罚制度，规范医师行为，对确为医师原因的退药应由医师承担经济责任[5]。
3.4 实行医生打印纸质处方，让家长了解诊疗用药方案
二〇〇七年二月十四日卫生部颁布的《处方管理办法》第二十八条规定：医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致;打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，核对无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查[6]。医生开方同时打印纸质处方的优点：医生可对纸质打印处方进行书面核对，及时发现错误并纠正;病人在付费之前对医生的医嘱一目了然，根据打印的处方知道哪些药家里有，知道处方所需的费用以及每种药的价格、医保费别，一些已知有过敏史的药物都可以在患者付费之前就能与医生沟通更改，避免了事后大量的退药案例。这样既能提高门诊工作效率，又有利于缓解医患关系，更有利于门诊药房药品质量管理。因此，门诊医生打印纸质处方很有必要。
综上所述，制定和实施退药干预、协调门诊与住院系统机制、加强医患沟通、实行处方纸质打印、减少门诊退药现象、保障患儿的用药安全需要医院管理者、医生、药师以及患儿家长的共同努力，从而也有利于构建和谐的医患关系，提高医疗服务质量。
参考文献
[1] 卫生部， 国家中医药管理局. 医疗机构药事管理暂行规定[J]. 药物不良反应杂志， 2002， (5): 309311.
[2] 蒋 军， 王晓杰， 钱爱而. 门诊退药现象的分析与对策[J]. 中国医院药学杂志， 2006， 26(11): 14301431.
[3] 张克敏， 张君莉， 贾亦芊. 儿童医院门诊药房退药原因分析及对策[J]. 儿科药学杂志， 2007， 13(4): 3536.
[4] 王玉梅， 高向波， 王 珏. 1651例门诊患儿退药原因分析及对策[J]. 儿科药学杂志， 2008， 14(3): 3234.
中山大学肿瘤防治中心根据医疗质量的薄弱环节、质量控制的难点和重点，构建了适合目前医疗形势和医院实际情况的以病人为中心、六个方位、四个层次的“164”立体网状式医疗质量管理体系，采取了一系列对医疗质量全过程实施质量自控和互控相结合的措施，使质控工作网络化，动态监控，适时反馈，取得了明显成效。
【关键词】 医院管理 质量控制 质控体系
随着医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗服务质量已成为医疗机构人员素质、服务态度、工作效率、对病人权益和价值观的尊重、环境设施条件、技术服务水平、费用水平、管理水平等方面的综合体现。有鉴于此，我院充分研究新形势下医疗质量管理的发展趋势，积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、六个方位（质量文化建设、规章制度建设、组织机构建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、四个层次（四级质控组织）的“164”立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。
1 加强质量文化建设，树立质量战略意识
1.1 加强职业道德建设，营造良好质量文化氛围
（1）围绕“以病人为中心、以质量为核心”原则，对医务人员积极开展医德医风教育，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，培育质量心态，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识；（2）开展医疗质量服务月活动，组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。
1.2 根据医疗质量教育计划，开展全方位、多途径、多层面的质控教育工作
（1）将国家卫生法律法规、各项医疗护理技术规章制度、质控评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室，并在质控科网站发布卫生法规及信息，组织医务人员学习讨论；（2）各科室主任根据医疗质量检查发现的质量问题，结合每季度医疗质量统计数据有的放矢地进行质量教育及讲评；（3）为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，开展质量控制及品质管理圈活动培训课程，组织医务人员认真学习《突发公共卫生事件应急条例》、《处方管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》及《医院感染管理规范》等卫生法规及医疗纠纷防范与处理的方法，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。
1.3 加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质
（1）对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习；（2）认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”肿瘤专科技术培训，选派技术骨干到国内外进修，提高肿瘤学专业技能水平；（3）对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。
2 抓规章制度建设，完善各项质量
检查标准
2.1 健全医疗质量监督、评价与改进，使工作规范化、管理制度化
根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等为依据，结合实际情况，组织各部门制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度， 健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定《门诊小手术管理制度》、《送检标本工作制度》、《病历书写制度》、《缺陷管理制度》、《差错事故登记、报告、处理制度》等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。
2.2 建立专业质控标准，使操作常规化、评估标准化
（1）制定具体、明确和可衡量的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，组织专家修订各项医疗质量检查评分标准，如制定各种医疗文件（处方、门诊病历、放疗门诊病历、检查申请单、报告单等）的书写规范及评分标准，使业务活动纳入标准化管理轨道，规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，促进医护文书的水平；（2）根据三甲医院评审制度、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《广东省二、三级医院管理评价实施则》，各项工作规章制度、各项技术参数和考核标准等规定，结合肿瘤专科医院的特点，整合、修订一套医疗质量标准化评估体系，涵盖了三级医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；（3）在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。
2.3 严格医疗服务要素的准入管理，防范医疗风险， 保证医疗安全
（1）严格各级医务人员尤其是肿瘤专科医师的准入管理，医务科定期组织执业医师资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限[1]；（2）健全各项医疗服务技术应用的准入制度，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。
2.4 建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利
我院统一了各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，规范了接待和处理患者投诉的工作流程，并规定患者入院时由责任护士对患者进行健康教育，介绍医院的规章制度及入院后注意事项，并由主管医师向病人介绍病情、诊断、检查项目、治疗方案、注意事项、手术方式、并发症、预后等，在整个诊疗过程中医务人员要随时与病人进行沟通。
通过制定职责标准、健全规章制度、建立监督机制、加强行政制约，使医务人员在专业工作和日常事务中有章可循、有法可依、有责可查，确保了医疗质量监控与考评工作的顺利实施。
3 完善质控体系，强化质量监督
3.1 健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责
我院构筑了一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局[2]。
（1）一级网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度、质控标准和《质控员工作表》实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。（2）由各科室主任、科护长、技术组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性[2]。（3）第三级质控为与医护质量管理工作有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；预防保健科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等。（4）第四级质控为医疗技术咨询委员会，作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。
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3.2 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控
实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。
（1）针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按照《病历退修标准》对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。
（2）实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、质控科、护理部、药剂科、控感部门等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度如三级检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重病人组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。
3.3 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确
（1）运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；（2）设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；（3）建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《缺陷管理规定》给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。
全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，四级检查，动态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形成分片、分点自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。
4 制定单病种规范，构建病种质控平台
为凸现肿瘤医院专科专治的特色，由对各病种有深入研究、丰富临床经验和较高学术造诣的正高职称专家担任单病种首席专家，负责牵头组织单病种治疗规范的制订、设计，定期组织诊疗和科研最新动态的学术研讨会，加强技术创新和学科建设，不断提高医疗技术，发挥优势，形成特色，树立品牌，保证单病种诊疗规范的先进性和示范性。
单病种诊疗小组积极开展多学科协作，为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，提高了治疗效果，缩短了平均住院日，促进了医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗、适宜的专科诊疗服务。
加强病种质量管理，针对病种建立全面质量监控体系。医院统计部门定期统计、报告各病种质控信息尤其是病种费用情况；医院质控部门定期向相关临床科室通报主要病种的质控指标，评价医院各病种的诊疗护理质量；科主任护士长严抓疑难病种质控，定期召开病种质量分析会和重点病例讨论会，通过医护查房、上级医师查房、医院领导行政查房等多种形式检查单病种诊疗措施的科学性、合理性、执行情况及治疗效果。
5 健全质量信息体系，拓宽质控信息渠道
5.1 收集内部质量信息
（1）建立友科投诉机制，通过多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息；（2）要求科室及医护人员在诊疗过程中严格执行医疗工作请示报告制度；（3）在质控科网站上开设电子公告板（BBS）形式的医疗质量论坛，为医务人员提供在网上交流医疗质量信息的讨论平台，并有利于质控科实时收集来自医院内部各层面的反馈信息。
5.2 收集外部质量信息
（1）从有关部门、单位聘请了多名社会监督员，每半年组织召开传媒和社会监督员的座谈会，反馈外界对医疗质量方面的意见建议，（2）每季度开展门诊及住院病员的问卷调查工作，每半年组织召开病人或病人家属的座谈会，认真分析和评价病人满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。同时建立病人投诉制度，医务科设立医疗质量投诉电话、热情接待群众来访，加强信访工作。
通过建立有效的医疗质量监控信息体系，多渠道征求意见和建议，加强监控信息反馈[3]，及时掌握环节质量问题。
6 加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平
利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，我院根据医疗服务质量改进和风险回避计划每个单元的程序建立计算机医疗缺陷监控及环节质量警示分析系统，随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高了质控的效率与水平。如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量，各科室医务人员在计算机工作站跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息如科室质量成本指标（床日药费、均次药费、药物比例）数据，提高了对质量问题的预警与应变能力。
7 体会和思考
我院医疗质控体系的构建符合实施全时监控的思路，通过确立标准，实施控制，衡量成效，纠正偏差，达到了持续改进医疗质量目的。一是全员参与质量改进，扩大了质量控制的深度和广度。质控员从医疗质量的细微之处着手，严格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多层次及时准确反馈第一手医疗质量信息，加强环节质量控制，全程动态监控医疗质量，改变了过去由于忽视医务人员参与、环节质控薄弱而造成的监控不到位、信息反馈不及时、出现管理盲区的现象；二是全部门监控，临床、医技科室以及行政职能部门的各个岗位都按照质量指标和具体监控方案进行质量自查和互控，做到全程性控制与重点性控制相结合、个体控制与组织控制相结合、科内控制与科间横向控制相结合等，保证了医疗质量组织落实、制度落实、责任落实、检查落实、管理到位，质量得到强化；三是全项过程监控，检诊、治疗、护理工作中的各项质量都在监控之列，使基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效控制，实现质量管理的最佳目标。
【参考文献】
[1]任真年.医院医疗质量管理[M].北京:人民军医出版社，2002.17-18.
[2]曹荣桂.医院管理学：质量管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003.35－36.
摘 要 分析门诊病历质量存在的问题，查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策。强调病历的重要性，落实首诊医生负责制，加强书写者自我控制管理，提高医生的法制意识，强化基本功训练，辅以严格的奖罚制度是确保病历质量的关键。
关键词 门诊 病历 分析 对策
门诊病历作为载体记录病人在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医护人员的医学知识、业务素质和医疗水平，同时也直接地体现了医师的业务素质、工作责任心和自我保护的法律意识。抽查2010年1～10月门诊病历518份，其中非手术科室病历326份（63%），手术科室病历192份（37%）。按照《湖北省卫生厅门（急）诊病历质量评分标准》进行评分，缺陷病历355份（68.53%），及格病历501份（96.71%），不合格病历17份（3.29%）。
存在的主要病历缺陷
病历首页一般项目填写不全，有空缺，特别是过敏史空缺。
既往史填写过于简单，辅助检查汇报结果未及时记录。
体格检查中缺对疾病诊断有意义的阴性体征记录。
同种疾病复诊就诊记录书写不规范，往往以“病情同前”来代替病情转归情况。
运用术语不规范、不准确（如疾病名中出现“上感”、“扩心”、“二狭”等）。
诊疗处理中药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用、静脉输液无滴速等。
知情同意方面：开具药物治疗或对疾病诊断有鉴别意义的必要检查，患者拒绝时未在病历中体现，无患者拒绝的签字。
对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素.
对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱：病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。355份的缺陷病历反映门诊医师对门诊病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用［1］。如个别医生在患者复诊病历记录中，往往以“病情同前”来记录病人本次就诊症状，而对辅助检查报告及治疗疗效不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用。
责任心不强：个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史；查体不认真；在病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的病历中有3例患者本身有肾功能损害或肝功能损害，医生开具的药物中注明肝肾功能损害者禁用或慎用的说明。这表明医生询问病情不够仔细。
个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。
就诊医生由于就诊病人较多，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
对 策
指导思想：继续引入持续质量改进（CQI）的观念，运用循环管理（PDCA）理论，实施全面持续医疗质量管理［2］。
控制核心：①以环节质量和过程质量监控为工作核心，共同抓好门诊病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性等记录中易出现问题的环节［3］。②强化门诊医师在病历书写中的职责，充分调动工作人员的主观能动性，加强自我控制的管理，达到共同参与把好病历质量关。③强调在医疗行为中注入法律理念，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。④加大病历监控力度。重视病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化［4］。⑤门诊质量监控组加强病历形成的过程控制，对病历中存在的缺陷，及时给医生反馈信息，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善。
控制措施：①要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《湖北省医疗机构病历书写规范》（简称《书写规范》）、《湖北省卫生厅门（急）诊病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《书写规范》书写病历。②加强工作责任心，强化医生轮转门诊的督导。在条件允许的情况下，安排年资较长的医生坐门诊。③建立门诊病历考核公示制度。每月将抽查病历中所反映出的书写或管理中的缺陷通过内网进行反馈，提高门诊医生各种记录的有效价值［5］。通过对医疗活动过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。④门诊质量管理督导组应经常巡视门诊听取意见，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与门诊医生专业上沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系。⑤制定有效可行的奖惩制度，实行责任追究制，做到奖罚分明，奖惩兑现，提高门诊各级医师的工作积极性，确保门诊病历规范书写工作能够有条不紊地进行。⑥针对非手术、手术科室存在的共性问题在日常工作中加强督导。对非手术、手术科室存在的不同问题，制定每个阶段的重点督导和考核内容，逐步改进，不断提高病历的书写质量，保障医疗安全。
参考文献
1 阳红.病案管理工作的流程与质控.医学理论与实践,2005,1:122-123.
2 张草贤,林爱华,夏旭.病案管理工作中存在的问题及对策.医学信息,2005,9:13-16.
3 阎月英.病案管理的若干问题及对策.山西档案,2005,3（41）.
