时间：2024-03-19 10:47:28
【关键字】骨质疏松症；药物治疗；依从性；综述
【中图分类号】R589.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0098-02
随着世界人口老龄化进程的不断加速，骨质疏松症（Osteoporosis简称OP）已成为全球密切关注的健康问题，跃居为21 世纪的第5大疾病[1]。据国际骨质疏松症基金会（IOF）统计，目前全世界约2亿人患有原发性骨质疏松症[2-3]，我国目前已是世界上骨质疏松症患者最多的国家之一，随着临床诊疗指南的制定，骨质疏松症的诊治也越来越规范，但骨质疏松症患者的用药依从性较差，仍是一个普遍存在的现象，其影响因素涉及多个方面，并直接影响到疾病的发展和治疗的效果。现将骨质疏松症患者药物治疗依从性的研究进展作一综述。
1 骨质疏松症患者药物治疗依从性的现状
1.1 依从性的定义
“依从性”定义为“患者遵从医嘱或治疗建议的程度”。按执行医嘱类型分为治疗依从性、用药依从性、运动依从性、饮食依从性、生活方式改变依从性等[4]。而药物治疗依从性则是指患者药物治疗行为与医嘱的一致性。
1.2 药物治疗依从性的重要性
临床防治骨质疏松症的根本目的是减少骨痛及骨折的发生，改善患者生活质量。这种慢性疾病需要长期的治疗，故依从性差是骨质疏松症治疗的难点，用药依从性对病人的药物治疗成功与否具有重要的意义。国内一项调查108例绝经后骨质疏松症患者用药依从性的研究显示，用药依从性好的36例，占33.3%；依从性差72例，占66.7%[5]。国外也有相关研究显示[6-7]，骨质疏松症患者的药物治疗依从性仅为16%-24%。比利时一项对于双磷酸盐的研究发现，药物依从性每下降1%，髋部骨折发生率就增加0.4%[8]。英国的一项研究亦得到了相似的结果[9]。由此可见，骨质疏松症患者药物治疗依从性的降低，对其生活质量及预后有着非常重大的影响。
2 影响骨质疏松症患者药物治疗依从性的因素
2.1 社会人口学因素
社会人口学因素包括了年龄、教育程度、社会经济状况等。有调查显示，年龄是影响依从性的重要因素[10]，由于骨质疏松症患者多为老年人，随着年龄的增加，患者的听力、记忆力和理解力随之下降，服药的种类也因患病的数量增加而增多，往往长期服药会使依从性不良越发明显。杜艳萍等[11]根据对200名绝经后骨质疏松症患者的问卷调查结果，进行药物依从性的Logistic回归分析后发现，教育程度高的患者其停药率是教育程度较低者的0.43倍。教育程度在一定程度上反映了患者接受新知识的能力，并能提高其对自身健康的关注程度。因骨质疏松症患者面对的是一个长期、甚至终身的治疗过程，患者因不能承受药物治疗的费用，尤其是昂贵的进口药物，而导致无法遵医嘱服药。因此经济承受力是影响骨质疏松症患者用药依从性的原因之一。张慧茹[12]采用自行设计调查问卷，采用戴俊民等引进Morisky推荐评价服药依从性的4个问题，主要针对服药时间、服药量、服药次数以及是否长期坚持进行提问。结果在102例患者中，药物治疗依从性差70例，其中因为价钱昂贵而停药的有6例。
2.2 对疾病的认知程度
魏小务等[13]提出，患者治疗依从性是防止骨折发生的最重要因素之一，但目前尚无一个简单方法解决，因此必须引起高度重视。丹麦一项针对717例骨质疏松症患者自身DXA结果认识的调查发现，通过将骨质疏松症患者DXA结果进行详细描述并交由其本人及家庭医生一年后，超过80%的随访结果显示患者对于自身DXA结果具有了相应的基础认识。该认识促使相应药物治疗得以尽早启动（OR 4.3，95% CI 1.2-15.1，p=0.02），同时这种对药物治疗优势的信任对于治疗的坚持（OR 1.8，95% CI 1.2-2.7，p=0.006）有着重要的影响[14]。患者主观认识疾病的危害越高时，采取遵从医嘱行为的可能性就越大，患者认为采取遵守医嘱行为将获得利益时，其治疗的依从性越高。骨质疏松症患者对治疗的认知程度直接影响其药物治疗依从的倾向，而依从倾向的高低直接影响其依从行为。邹双伟等[15]针对68例绝经期妇女骨质疏松症并伴有不同部位骨折、骨性关节炎的患者的研究结果显示，患者对骨质疏松症重视程度、对疾病和治疗的了解越多，依从性越好。
2.3 药物因素
法国的一项针对2990例骨质疏松症患者的研究调查中，分别采用了每周用药一次（双磷酸盐及利塞膦酸）及每月用药一次（伊班膦酸）的治疗方法。结果显示用药后12月，每周用药及每月用药的依从性分别为47.5%及30.4%[16]。Yood RA等人[17]的调查指出仅有57%的骨质疏松症患者在确诊后的3个月内启动了药物治疗。这种治疗上的延迟启动与患者对于骨质疏松症药物的有效性及对于药物的不信任具有相关性。德国一项回顾性队列研究[18]，通过分析骨质疏松症的多种药物干预措施（包括口服，静脉注射，皮下注射）的依从性，结果显示，经过12个月的治疗，静脉注射甲状旁腺激素的坚持用药依从性最佳，而每天口服双膦酸盐的坚持率最低。Lee S等[19]的一项回顾性分析则发现，骨质疏松症药物的有效性、副作用及给药途径较给药频率及剂量在骨质疏松症患者的治疗依从性方面影响更大。国内一项调查显示[11]，同时服用5种以上其他药物的骨质疏松症患者的用药依从性更差，其停药率会大大升高，因为相对于其他心脑血管疾病或肝肾功能疾病相比，骨质疏松症因部分患者症状不明显而更容易被忽视。
2.4 其他
疼痛、脊柱变形及脆性骨折是骨质疏松症最典型的症状。由于骨质疏松症是一种慢性病，早期症状较为隐蔽，部分患者可能没有不适症状，因此觉得骨质疏松症对自己的生活并未构成威胁，故不遵从用药医嘱。而当医患双方沟通不足时，有些患者甚至认为医生夸大病情，对医生的诊断和治疗方案产生怀疑，害怕被医院多收费，缺乏对所服药物的正确认知，这也是影响骨质疏松症患者用药依从性的重要原因之一。由于骨质疏松症需要长期服药，疗效缓慢，有些患者在长期的治疗过程中容易失去信心，因此对医生的指导置之不理，从而导致依从性差。另外，到医院就诊手续繁琐、候诊时间长、路途遥远等因素常常限制病人求医用药，降低用药依从性。
3 提高依从性的措施
3.1优化治疗方案
优化治疗方案，是行为干预的有效措施之一。1989年，WHO明确提出防治骨质疏松症的三大原则：补钙、运动疗法和饮食调节，综合疗法越来越被提倡。抗骨质疏松的西药有多种（双磷酸盐、钙剂、维生素D、降钙素、激素等）。目前西药治疗骨质疏松症的药源有限，价格昂贵，疗效确切，特别适用重度骨质疏松症及并发骨折的病人。中药药源丰富，价格低廉，副作用少。近年来中医药防治骨质疏松症的研究日益受到重视，且中药因其天然药源和疗效肯定等优点，在我国具有独特的优势[20]。近l0年来，研究发现诸多中药有促进骨形成，抑制骨吸收的作用，防治骨质疏松疗效确切[21]。陈孟交等[22]运用循证医学方法对中药治疗原发性骨质疏松症的有效性及安全性进行分析，在一定程度上肯定了中药治疗原发性骨质疏松症的疗效，且基本无不良反应。另外，针对药物治疗周期长，费用昂贵，存在不少安全性问题，王新风等[23]认为，非药物治疗相对安全，因而目前越来越受到关注。传统的针灸疗法不但能缓解疼痛，还能提高机体内分泌性激素水平、增加骨密度、调节骨代谢，是治疗原发性骨质疏松症的一种安全有效、副作用小、价格便宜的方法。由岳阳医院自行创编的“五行健骨操”，经临床证实也可强化肌肉力量，减缓骨质疏松症的进程，同时还可以提高患者的平衡能力，减少跌倒和骨折意外的发生率，从一定程度上提高患者的生活质量。根据患者经济状况，心理状态及病情，选择合适的综合治疗方案，建立患者的信心，以提高药物疗效，改善用药依从性。
3.2健全家庭和社会的支持
家庭和社会的支持与鼓励是患者遵从医嘱，获得良好效果的正反馈效应，是影响依从性一个重要因素[12]。老年患者往往因认知功能下降容易忘记服药，也有因长期的病痛及缺乏家人的关心而失去对药物治疗的信心，通过加强与患者家属的沟通，督促患者坚持服药，让家庭的支持和关心，为患者从心理及生理上提供帮助，从而获得良好的疗效。医院及政府也应针对路途遥远，就诊不便，疾病较稳定的患者，开设简易门诊，一站式服务，简化繁琐的就医程序，减少降低依从性的客观因素。
3.3建立良好的医患关系
良好的医患关系是提高患者依从性与疗效的决定性因素。患者对医师的信任和医护人员对患者发自内心的关切，是治疗的前提与基础。医护人员与患者通过良好的沟通，耐心解答病人的疑问，充分取得患者信任，通俗、简洁、明确地介绍药物的作用及服药的必要性，指导患者用药及注意事项，防止错服、误服、漏服，减少不依从性用药的发生。Clowes JA[24]等对骨质疏松症患者抗骨吸收药物治疗依从性及持久性的一项随机临床试验中发现，护理干预组比非干预组有更好的持久性。国外文献研究也表明[25]，对依从性最有效的干预是增加患者与医疗服务提供者进行交流。因此，医患之间建立良好的合作伙伴关系具有非常重要意义。
3.4 加强患者的健康教育
国外一项针对口服双膦酸盐依从性的研究显示[25]，造成依从性差的现状，健康管理的形式也是一个重要原因，特别是缺乏对规范药物治疗的认知。由此，可以通过发放宣传资料、在医院宣传栏利用壁报宣教、在社区举办知识讲座、开展医疗咨询服务，向患者及其家属介绍骨质疏松症的危险因素、临床表现及并发症，解释遵医嘱用药治疗的重要性，使患者自觉地采取有利于健康的行为，提高对自身疾病的认识，提高接受长期治疗的依从性。
4 展望
防治骨质疏松症的目的是减少骨折的发生和并发症，提高患者的生活质量。其中，患者依从性是最重要影响因素之一。目前骨质疏松症患者用药依从性状况不容乐观，且尚无一个简单的方法解决，必须引起医务工作者的重视。骨质疏松症药物治疗依从性的影响因素是多方面共同作用的结果，因此，必须通过优化治疗方案、建立完善的家庭和社会支持、建立良好的医患沟通、加强健康教育等综合方法来改善影响因素，从而提高患者长期治疗的信心和依从性。且笔者认为，骨质疏松症的临床诊疗指南中，并未详细提及中药及中成药的治疗，但中药的价格低廉，疗效显著已经得到公认。而随着更多骨质疏松症非药物治疗的方式被大众所接受，骨质疏松症非药物治疗的依从性也将成为未来新的研究热点。因此，深入了解患者的治疗意愿，尽量使用更经济的药物，强化患者对骨质疏松症危害性及治疗目的的认识，选择个体化的综合治疗方案，对有效地减轻痛苦，预防发生严重并发症，提高患者生活质量有很大帮助。
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作者简介：
张向云，女，（1987-），硕士研究生，岳阳医院老年病科住院医师，主要研究方向骨质疏松症；
基金项目：
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院院级课题项目
关键词 骨质疏松症 治未病 疾病预防
中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）16-0030-04
Observation on the therapeutic effect of “treating potential diseases” of the traditional Chinese medicine in prevention and treatment of osteoporosis in the community
LI Wenhua1， CHU Jue1， SHEN Wenbo1， ZHOU Qin2
（ 1. Beizhan Community Health Service Center of Zhabei District， Shanghai 200071， China； 2. Public Health College of Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of the application of “treating potential diseases” of the traditional Chinese medicine for the patients with osteoporosis in the community. Methods： One hundred and five cases of patients with osteoporosis in high risk were selected and divided into group A with 52 cases and group B with 51 ones， and one hundred and two patients with osteoporosis were divided into groups A and B with 51 cases each. The group A was intervened with the appropriate method of traditional Chinese medicine according to the syndromes based on the conventional Western medicine treatment. The group B received a conventional treatment. The osteoporosis and the scores of the traditional Chinese medical syndrome of the patients were detected and compared before and after intervention between the groups. Results： T values of osteoporosis in two group A increased more obviously after intervention than before intervention （P
KEY WORDS osteoporosis； treating potential diseases； disease prevention
骨质疏松症的特征是骨量减少和骨组织显微结构退行性改变，使骨脆性增加，是一种代谢性骨病，临床表现为骨痛、驼背、易发骨折。在中医药防治骨质疏松症的理论、临床以及实验研究等方面已有大量工作，中医药在骨质疏松症治疗中的应用日趋广泛，获得了理想的疗效。本研究将社区人群分为骨质疏松高危人群及骨质疏松患者，按中医辨证分型理论分为肝肾亏虚、脾肾两虚及肾虚血瘀3个证型，经临床干预效果满意，现报道如下。
资料与方法
研究对象
本研究收集①社区骨质疏松症高危人群，性别不限，年龄50～70岁；②社区符合骨质疏松症诊断标准的患者，性别不限，年龄在50～70岁。剔除①晚期畸形、残疾、丧失劳动力者；②合并心、肝、肾等重要脏器严重器质性疾病及造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病以及精神病患者。
诊断标准
西医诊断标准
参考2002年5月出版的《中药新药临床研究指导原则》中的骨质疏松症诊断标准，临床症状表现为全身无力，多有明显腰背部疼痛，并逐渐加重，轻微外伤可致骨折。骨密度测定：①正常为T值≥-1.0；②低骨量（骨量减少）为-1.0>T值>-2.5；③骨质疏松症为T值≤-2.5。
中医诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则》制订的诊断标准。
患者分组
将骨质疏松症高危组和骨质疏松症组的观察对象分别分为中医“治未病”指导组（A组）和常规治疗组（B组）。A组在常规骨质疏松症西医治疗基础上，用中医治未病理论实施中医三级预防保健服务。骨质疏松症高危组103例，A组52例，B组51例；骨质疏松症组102例，A组51例，B组51例。
方法
设计调查问卷，通过开展骨质疏松症社区中医健康教育，调查、了解本社区骨质疏松症高危人群及患者对中医治未病及骨质疏松症知识的知晓率。
根据2002年5月出版的《中药新药临床研究指导原则》中的辨证分型，分别对社区骨质疏松症高危组和骨质疏松症组进行辨证分型，即肝肾亏虚型、脾肾两虚型及肾虚血瘀型，并根据证型予以相应的中医内治法。①肝肾亏虚。临床症状：腰脊疼痛，酸软少力，不能持重，耳鸣目眩，舌质淡或偏红，脉沉细。治法：滋补肝肾，强筋健骨。方药：六味地黄丸合虎潜丸加减。②脾肾两虚。临床症状：腰背疼痛，神疲倦怠，肌肉消瘦，面色无华，纳谷不馨，便溏溲清，舌淡苔白，脉沉细。治法： 健脾益肾，壮骨生髓。方药：四君子汤合虎潜丸加减。③肾虚血瘀。临床症状：周身骨痛，腰膝酸软疼痛，常易抽筋，下肢痿弱乏力，舌暗淡或暗红，或有瘀点瘀斑，脉沉涩。方药：身痛逐瘀汤合六味地黄丸加减。
骨质疏松症社区中医三级预防保健服务
一级中医预防保健服务
目的：未病先防。对象：社区健康人群及高危人群。内容：骨质疏松病因预防。方法：健康教育、食疗药膳、情志调摄、起居调摄、体质调养、运动功法。
二级中医预防保健服务
目的：即病防变。对象：骨量减少人群和骨质疏松患者。内容：骨质疏松早期治疗、控制发展、预防并发症。方法：西药治疗、健康教育、食疗药膳、情志调摄、起居调摄、运动功法、中医辨证论治、针灸治疗、理疗、中医外治。
三级中医预防保健服务
目的：病后防复。对象：骨质疏松症患者症状改善者、发生骨折患者。内容：降低骨折发生率、减少致残 、减少复发。方法：西药治疗、健康教育、食疗药膳、情志调摄、起居调摄、体质调养、运动功法、中医辨证论治、理疗、中医外治。
评价方法和标准
观察指标
症状积分参照《中药新药临床研究指导原则》骨质疏松症症状分级量化表进行中医症状评分：无症状为0分；偶有症状或症状较轻为1分；经常发生，部分影响日常工作为2分；症状严重影响日常工作为3分。
骨密度检测：患者治疗前及疗程结束后2周内使用超声骨密度仪7000 SP，将受试者右臂挠骨33%作为诊断部位，测定骨密度。
疗效标准
依据中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》评价骨质疏松症疗效。显效：疼痛完全消失， 骨密度检查显示骨质密度增加；有效：疼痛明显缓解， 骨密度检查未见骨质密度下降；无效：与治疗前相比，各方面均无改善。
统计分析
采用SPSS统计学软件进行分析。各组治疗前后组间和组内指标比较采用t检验，计数资料采用χ2检验和方差分析。P
结果
骨质疏松症高危组
本组共计103例，其中A组52例，男10例，女42例，年龄51～82岁，平均67岁，病程2～121个月，平均30.44个月。B组51例，男10例，女41例，年龄51～90岁，平均68岁，病程1～120个月，平均27.35个月。A组中肝肾亏虚型35例、脾肾两虚型13例、肾虚血瘀型4例；B组分别为32例、14例和5例。两组患者的临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。
干预效果
统计结果示干预前A组和B的T值比较差异无统计学意义（-1.89±0.46比-1.89±0.41，P>0.05）。A组干预后T值为-1.63±0.45，较干预前明显增加（P
A组和B组干预前比较差异无统计学意义[（8.65±1.15）分比（9.08±1.59）分，P>0.05]。A组干预后[（6.40±1.12）分]与干预前比较差异有统计学意义（P
两组有效率比较A组疗效明显优于B组（P
骨质疏松症患者基本情况
A组51例，男4例，女47例，年龄47～88岁，平均72岁，病程1～144个月，平均病程33.94个月；B组51例，男3例，女48例，年龄54～87岁，平均73岁，病程1～156个月，平均病程26.73个月。A组中肝肾亏虚型33例、脾肾两虚型15例、肾虚血瘀型3例，B组分别为34例、14例、3例。两组患者的临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。
干预效果
统计结果示干预前A组和B的T值比较差异无统计学意义（-3.28±0.65比-3.47±0.75，P>0.05）。A组干预后T值为-2.97±0.65，较干预前明显增加（P
A组和B组干预前比较差异无统计学意义[（11.73±1.67）分比（11.82±1.57）分，P>0.05]。A组干预后[（9.51±1.65）分]与干预前比较差异有统计学意义（P
两组有效率比较A组疗效明显优于B组（P
表3 骨质疏松症患者两组疗效比较
组别 例数 显效 有效 无效 总有效率（%）
A组 51 6 39 6 88.24
B组 51 0 36 15 70.58
表4 骨质疏松症患者两组依从性比较
组别 干预前
例数（%） 干预后
例数（%）
A组（51例）
自觉定期测骨密度 22（43.1） 46（90.1）
接受中医治未病理念 8（15.6） 43（84.3）
配合检测 12（23.5） 45（88.2）
B组（51例）
自觉定期测骨密度 19（37.2） 23（45.0）
接受中医治未病理念 7（13.7） 8（15.6）
配合检测 10（19.6） 11（21.6）
讨论
骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征， 导致骨骼脆性增加和易于骨折的代谢性骨病[1]。根据我国”九五”公关课题流行病学研究结果表明，我国骨质疏松症及低骨量的总患病率分别为22.6%和13.3%[2]。中医学虽然无骨质疏松症的病名，但根据其临床表现及发病机制，当属“骨痿”、“骨痹”的范畴。“骨痿”的提法最早见于《内经》，《素问・痿论篇》云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”汉代张仲景在《金匮要略》中指出：“骨伤则痿，名曰枯胫冷，假令发热，便为历节也。”认为骨痿是本病的初起阶段，进一步发展则可演变如骨痹。关于本病的症候， 《内经》中所论已颇为详尽，《灵枢・邪气脏腑病形篇》曰：“肾脉微滑为骨痿， 坐不能起，起则目无所见。”这些描述都表达了骨质疏松症的症状。
辨证分型在防治中有着一定的优势。历代医家多从“肾主骨”出发，认为与“肾虚”有关。《内经》云： “肾者水也，而生于骨；肾不生则髓不能满”；“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”肾虚精不足致骨髓失养，进而出现骨骼软弱无力不用，临床可见腰背疼痛、胫膝酸软等症状，甚至轻微暴力即可导致骨折。肾为先天之本，脾为后天之本，脾虚肾失所养，进一步导致肾虚，从而使骨髓失养而致“骨痿”。另外，“脾主身之肌肉”，脾气虚弱，中阳不振，气血不足，津液不布，肌肉消瘦，倦怠乏力，肢体痿弱不用而致“骨痿”。中医理论认为：“瘀则不通，不通则痛”，疼痛是血瘀证的重要症状。骨质疏松症的疼痛也是由于血瘀所导致。同时血瘀可致气血运行障碍，营养不能濡养脏腑，引起脾肾俱虚而加重骨质疏松症的症状。肝与肾之间关系极为密切，有“肝肾同源”之说。如肾精亏损，可导致肝血不足；反之，肝血不足，也能引起肾精亏损，肾亏则髓空，骨骼虚损，而形成骨质疏松症。研究证实：肾虚是骨质疏松症发生的根本原因， 脾虚、血瘀及肝虚在发病中起了重要作用[3]。故在临床治疗干预过程中根据不同的证型使用熟地、山茱萸、补骨脂、骨碎补、川断、杜仲、黄芪、白术、茯苓、丹参、鸡血藤、三七等中药。总之，中药具有提高骨密度、骨矿含量，促进成骨细胞的增殖分化，改善骨基质的分子结构，使骨结构力学特性得以加强，调节体内新陈代谢和骨骼内环境微量元素的平衡，延缓细胞组织的衰老退变过程，促进骨的重建[4]。
通过临床分析证明，中医“治未病”在社区骨质疏松症的防治中具有良好的效果，对于社区积极发展中医三级预防保健服务，宣传推广中医适宜性技术，提高骨质疏松症患者认知率和依从性，降低骨质疏松症的发病率和致残率，减少居民医疗支出，提高居民生活质量起到一定的作用，故易于在社区推广。
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骨质疏松症现已成为中老年人和绝经后妇女的常见病和多发病，随着老年人口的增加，患骨质疏松症的人数也将随之增加。骨质疏松症最大的危害是发生骨折造成畸形和功能丧失，影响着中老年的内心世界和生活质量。特别是髋骨骨折，需要卧床，不仅个人痛苦，也给家庭和社会带来沉重负担。骨质疏松症及由其引起的骨折将成为未来医疗和社会的重大问题，应引起医护人员的高度重视。骨质疏松症在骨质丧失早期往往无任何症状，不容易被发现。我们在实际临床工作中体会到，这些患者常因不良生活方式、原发病治疗不彻底，以及对骨质疏松症知识的缺乏等各种原因而未能得到及时规则治疗。针对这些患者，我们采取以下健康教育措施。
1方式
1.1语言介绍语言介绍贯穿于诊疗的始末。医护人员应态度和蔼、亲切、诚恳，对不同文化程度、社会背景、接受能力的患者，采取不同的语言方式进行适当的健康教育，以便患者能完全理解和接受。根据每位患者的特点、自理能力、实际情况等，因人而异、因地制宜地进行自我防护宣教。倾听患者主诉，耐心解释患者提出的问题。
1.2讲座及设立宣传栏建立健康宣传栏，定期组织病人及家属进行讲座，宣传骨质疏松症的防治知识，发放健康教育处方，宣传治疗、医疗、护理的新进展。内容通俗易懂，很受欢迎。
1.3建立随诊卡卡片上注明患者姓名、年龄、性别、随诊时间、骨骼矿物质密度（BMD），将每次随诊测得的BMD记录在卡片上。
2内容
包括让患者了解骨质疏松的诊断标准、原因、防治措施、何时需咨询医生，如何进行自我防护、防止跌伤等。
2.1骨质疏松症诊断标准［1］根据世界卫生组织规定，骨质疏松症是指骨密度（BMD）低于正常成人均数的2.5s，即t值低于-2.5。严重骨质疏松症是指t值低于-2.5，并有一处或多处骨折的病史。骨质疏松症分类标准有：原发性骨质疏松症与年龄有关，如老年性骨质疏松症、妇女绝经后骨质疏松症均影响全身骨骼；继发性骨质疏松症包括废用性骨质疏松症、营养不良性骨质疏松症、糖尿病、肾病等引起的骨质疏松症，可为局限性的，也可为全身性。
2.2病因［2］骨质疏松症病因未明，可能与家庭遗传因素、性激素水平低下、体重过大、食物中钙缺乏、机体对钙的吸收减少、对钙的排泄上升、长期应用皮质类固醇、体内甲状腺激素水平异常增高、吸烟、酗酒、长期使用利尿激素、制动、类风湿性关节炎、食物中蛋白质和钠的摄入异常等有关。常常是一个以上的因素在起作用，且相互间的作用具有相加性。
2.3非药物治疗指导非药物治疗主要是生活方式的改变，在骨质疏松症早期通过采取各种措施使峰值骨量（PBM）达到尽可能高的水平，如加强营养、保持足够的钙与维生素D的摄入、适当进行体育运动，目前非药物治疗已成为治疗轻型骨质疏松症的首选方法和基础治疗。
2.3.1合理饮食①合理摄入蛋白质：蛋白质是骨骼生长发育的物质基础，低蛋白饮食可减少类胰岛素样生长因子的产生而影响骨的形成，而蛋白质过多则增加钙的排泄。因此，应合理摄入蛋白质，尤其是大豆类食品，可防止去卵巢大鼠的骨丢失，预防骨质疏松的发生。另外大豆类食物中富含钙又易消化吸收，因此是中老年人的优选食品。②多吃富含维生素食物：如维生素A能促进骨骼发育，但过量的维生素A却产生骨软化。活性维生素D即1，25-（OH）2-D3能促进小肠和肾脏对钙磷的重吸收，并直接作用于成骨细胞，从而促进骨形成。
骨中的多种蛋白质都依赖维生素K，比如骨钙素-成骨细胞产生和分泌的一种非胶原蛋白，其中谷氨酸γ-羟基化后才具有生物活性，而羟基化必需有维生素K参与，羟基化的骨钙素与钙离子和羟磷灰石结合，使骨矿化。据研究表明［3］，骨质疏松症骨折患者血浆中的维生素K浓度明显降低。骨胶原中含有大量的羟脯氨酸和羟赖氨酸在羟化时必需有维生素C参与，使骨细胞产生胶原蛋白，促进骨形成。③饮食中维持足够的钙、磷、镁、铜、氟等矿物质的摄入。食物中钙磷是骨骼的主要成分，镁缺乏不仅可使血钙浓度降低，而且还直接影响甲状旁腺激素的吸收。氟化物可通过刺激骨细胞的有丝分裂而促进其增殖，促进骨形成。铜缺乏常见的临床表现之一就是畸形，可见食物中的蛋白质、维生素和矿物质在骨的代谢中起着很重要的作用［4］，因此平时应注意合理饮食，多食含这些营养丰富的食物如牛奶、豆奶制品、新鲜水果和蔬菜，不要偏食和不适当的节食。特别是青春期前后是获得骨量的关键时期。如果不能避免诸多危险因素，势必会导致峰值骨密度的大量降低，骨折发生率增高，而且骨折发生的年龄也会提前。
2.3.2改变不良生活习惯主要指的是过量饮酒和吸烟所致的骨质疏松［5］，饮酒中的乙醇导致骨质疏松症是多方面的，表现在抑制成骨细胞的增殖、促进骨吸收、直接作用于降睾酮的合成，抑制肾脏1-α羟化酶的活性、影响1，25-（OH）2-D3合成、抑制甲状旁腺激素（PTH）的分泌、乙醇对肝脏的损害影响维生素D的活化也造成骨质疏松，加之长期酗酒食量减少造成营养不良，长期大量饮酒还可造成无菌性股骨头坏死，应引起酗酒者注意。吸烟有害健康已被大家所熟知，而吸烟可引起的骨质疏松，尤以妇女更明显，其主要表现为绝经提早，烟碱促骨吸收增加，血钙升高，PTH降低，抑制骨的形成和骨碱性磷酸酶的活性，抑制卵巢雌激素的合成并促进其分解，影响小肠对钙的吸收，故应戒烟、戒酒。
2.3.3体育锻炼用进废退，适当活动使骨骼刺激增强，成骨细胞活性增强，有助于维持骨量［6］，故骨科手术后应早期活动，尽量缩短制动时间。而室外活动是人类获得维生素D的第二条途径，据测定，高强度紫外线照射15min，每克皮肤可形成12.81IU维生素D3。另外每个人应根据情况选择适合自己的室外锻炼方式，如散步、慢跑、跳舞、太极拳及健身操等运动，增加对骨的刺激改善骨代谢，并能改善肌肉的协调能力，减少老年人骨质疏松及摔跤，以防骨折。
2.4用药指导合理用药，目的是减少骨质的吸收，促进骨质形成。即抗骨质吸收药物如钙剂、雌激素、降钙素、二磷酸盐类、维生素D等；促进骨质形成的药物如氟化钙、酮、同化激素类药物、甲状旁腺激素类似物、维生素D代谢产物等。①经研究发现50-69岁绝经女性的骨质疏松发病率高于50%［7］，而雌激素能促进降钙素分泌，抑制PTH的作用，减少骨盐溶解，维持骨的形成与破坏的平衡，增加成骨细胞的活性，促进骨的形成，减少骨吸收，有助于1，25-（OH）2-D3在肾脏的合成，通过激活肾脏内的1-α羟化酶，促进钙在小肠内的吸收，有利于骨的重建。因为女性绝经后的雌激素水平明显降低，尤其是在绝经后的5-10年雌激素减低最为明显，正是绝经后妇女发生骨质疏松的直接原因，应给雌激素、维生素D治疗，但应严格剂量，长期服用可致癌及中毒。此类患者应用雌激素否，应咨询医生的意见。②病因治疗：糖尿病引起的骨质疏松可高达50%［8］，合理应用降糖药，合理饮食，控制血糖在正常水平；甲亢和甲旁亢患者根据病情给予药物及手术治疗，补充钙剂；对老年人及肝胆疾患、胃肠疾患患者除治疗原发病外应给于合理饮食补充钙剂及维生素D；此外系统性红斑狼疮、皮肤病、类风湿关节炎、肾病、哮喘、器官移植病人，常用糖皮质激素治疗，这类病人应定期做骨密度测定［9］，如果发现骨密度有改变，应停用激素，需用中药进行整体调整达到治疗效果，或咨询专科医生意见。
2.5心理指导骨质疏松早期可无任何症状，有很多直到发生疏松骨的骨折后才被发现。一般而言，该类患者可表现有骨痛、脊柱压痛、疲劳，易于骨折、压缩畸形等，疼痛于坐、站和搬运物体时均可发生，严重者可有躯体活动（如行走、弯腰等）和日常生活活动（各种家务活动）等方面的困难，这些都对患者心理和社交功能产生不良影响［10］，使患者产生恐惧心理、害怕跌倒、骨折，对病人度假、旅游、体育锻炼、跳舞等产生一些限制，对这些患者来说应鼓励他们保持精力和体力非常重要。鼓励他们参加户外锻炼，参与有意义的社会活动，并为患者提供有关骨质疏松症及他们各自疾病的发展情况的信息帮助，使他们澄清错误观念，树立正确面对疾病的信心和勇气，主动从饮食、生活习惯、锻炼等方面调整和配合医师治疗。
3康复治疗［11］
3.1运动疗法应在病人情况允许时尽早开始运动，如进行肢体负重练习和治疗性步行，对于骨折后石膏固定的病人，可教患者作肌肉等长收缩，对关节活动范围（ROM）受限的病人可做牵引运动，对于处于制动状态和瘫痪病人，应尽早开展运动训练有助于改善其总体健康水平和躯体功能状态，对骨质疏松起到预防和治疗的双重作用。
3.2矫形器的应用脊柱骨质疏松的病人最常见的问题是椎体多发性骨折所致的进行性后凸和疼痛，并伴有步态异常平衡障碍，使用腰围、胸围类的矫形器来改善患者姿势缓解症状。
3.3疼痛的处理骨质疏松症患者常伴有疼痛，可应用镇痛药和物理治疗如紫外线、超声波、短波、中频等进行控制，必要时可使用支具以缓解疼痛。
3.4骨质疏松症患者最易发生的并发症是骨折，常因跌倒或用力不当而引起，应予以预防。①应让病人意识到合理的饮食和运动的重要性以及某些药物的疗效，教会其正确的活动方式；②可教会病人使用一些日常生活活动辅助器具，如长柄取物器、穿鞋器、浴室防滑垫等；③对有平衡障碍的患者，应进行平衡功能训练，在活动时最好有人监护，也可在墙上安装扶手以供抓握。
4体会
4.1通过健康教育使患者学到了许多骨质疏松症的知识，自我健康意识逐渐提高，了解遵守良好生活方式的重要性，合理饮食及锻炼，劳逸结合保持良好心态，戒烟、戒酒，避免诱因，积极治疗原发病，提高了病人的生活质量。
4.2医护人员进行健康教育，拓宽了医护人员与社会接触的深度和广度，增加了社会对医护工作的理解，取得了病人对医护人员的信任，改善了医患关系，提高了病人满意度，同时也提高了医护人员自身素质。
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关键字：骨质疏松;药物疗效;综述文献
骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是多种原因引起的一组骨病，以骨结构改变，从而导致骨脆性增加甚至骨折。目前世界卫生组织的诊断黄金标准是双能X线骨密度仪（DXA）骨扫描人群筛查骨密度（BMD）值定义的2.5个标准差以上[1]。骨质疏松症可分为原发性、继发性和特发性三大类[2]，其中原发性骨质疏松症较为常见，分别为绝经后骨质疏松症（Postmenopausal osteoporosis， PMOP）和老年性骨质疏松症（Senile osteoporosis，SOP）[3]。继发性骨质疏松症常继发于其他疾病或由多种药物引起，例如使用慢性使用皮质类固醇，性腺机能减退，营养不良或进食障碍如神经性厌食症，运动过度，以及肿瘤性疾病等。特发性骨质疏松症是发生于儿童、青少年和成人期不明原因的骨质疏松症。本文主要就骨质疏松症的药物治疗现状进行阐述。
骨质疏松症患者不仅大大降低了生活质量，还耗费大量的医疗费用。全世界约有2亿人患骨质疏松症，其发病率已跃居世界各种常见病的第7位[4]。据我国2010年第六次人口普查表明，全国60岁及以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%。据统计，我国60～69岁的老年女性的骨质疏松症发生率高达50%～70%，老年男性为30%[5]。骨质疏松症的最严重后果是发生骨质疏松性骨折，常见部位包括脊柱、髋部和腕部，可见骨质疏松症是一个需要迫切关注的社会和经济问题[6]。
《OP诊疗指南》将抗OP药划分为3大类：抗骨吸收药，如双膦酸盐类、降钙素类、选择性雌激素受体调节剂（SERM）、雌激素类;促进骨形成药，如甲状旁腺激素;其他药，如维生素D、中成药等，钙剂列为骨健康基本补充剂[7]。
1抗骨吸收药
1.1雌激素（estrogen） 数十年的研究表明，雌激素替代治疗是治疗绝经后骨质疏松症的有效治疗方案。雌激素在骨骼生长发育和骨量维持中发挥重要作用， 此机制为雌激素能与成骨细胞上的受体结合，促进成骨细胞分泌胶原酶，释放生长因子、细胞因子等促进骨有机质合成和骨重建， 促进破骨细胞凋亡，抑制成骨细胞凋亡[8]。但是由于雌激素所引起的不良反应较多，如乳腺癌、子宫内膜癌、心脑血管病及血栓栓塞性疾病的发生和增加，故现很少单独使用，联合孕激素使用时可对抗雌激素的子宫内膜增殖作用，同时孕激素有抑制骨吸收和促进骨形成的作用。临床常用有雌孕雄激素的合成剂-替勃龙（利维爱片） ，1片/d，效果良好[9]。
1.2双膦酸盐（bisphosphonates，BP） 双膦酸盐近年来已发展成为最有效的抗骨吸收药。BP是人工合成的高度亲骨矿焦磷酸盐类似物， 通过抑制破骨细胞的形成、影响破骨细胞活性、降低破骨细胞活性和促进破骨细胞凋亡等用来治疗原发性骨质疏松。
双膦酸盐临床应用有第一代的依屈膦酸盐（Etidronate，ETD）;第二代药物有氯屈膦酸盐（Clodronate，氯甲双膦酸二钠）、帕屈膦酸盐（Pamidronate，帕米膦酸二钠）和替鲁膦酸盐（Tiludronate）;第三代的阿伦膦酸钠（alendronate，ALD，商品名为福善美）、利屈膦酸盐（Risedronate，利塞膦酸钠）和卓能屈膦酸盐。阿伦膦酸钠是第一个得到批准用于男性骨质疏松的药物[10]。Bonnick等[11]研究试验中发现：阿仑膦酸钠组骨密度的增加要高于利塞膦酸钠组，且阿仑膦酸钠组骨转换率的下降也要高于利塞膦酸钠组。钟招明等[12]研究表明利塞膦酸盐治疗可提高骨密度，从而降低骨折危险性。
1.3选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptormod-ulator，SERM） SERM是一类人工合成的类似雌激素化合物，可以与雌激素受体结合，在不同的靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用。它们在心血管和骨骼系统具有雌激素前体活性，而在乳腺和子宫具有抗雌激素性质。雷洛昔芬是第一个被美国FDA批准用于预防和治疗绝经后骨质疏松症的SERM，能增加骨密度，减少骨重建，明显降低骨折的发生率，是不伴有更年期症状的绝经后OP患者的首选用药。Cauley等[13]研究发现，雷诺昔芬能明显降低乳腺癌的危险性。最常见的不良反应是潮红和腿部痉挛痛，但一般不严重，很少导致停药，罕见的严重不良反应是深静脉血栓。
1.4降钙素（calcitonin， CT） 降钙素是合成由甲状腺C细胞分泌的一种天然存在的单链多肽激素。对于降钙素在人体生理学的确切作用尚不完全清楚，但降钙素水平升高时的血清钙水平低，并且已经提出了降钙素是泌乳和怀孕期间期中间调节钙水平的重要物质。但大量文献表明，CT通过直接与破骨细胞的受体结合，快速抑制破骨细胞的活性，减少破骨细胞的数量，且减慢其成熟程度，从而发挥抑制骨吸收的作用[14-15]。CT有抑制疼痛介质前列腺素的合成，故CT有强烈镇痛作用，可作为高转换型骨质疏松症患者腰背痛（特别是椎体急性骨折时）的首选用药。目前临床常用的为鼻内鲑鱼降钙素（每天200 IU），Chesnut CH[16]认为可减少骨质流失，提高骨密度，降低骨折的发生率。
1.5 异黄酮衍生物 该物质主要存在于植物中的天然化合物， 结构与雌激素相似并能产生类似雌激素的效应，染料木黄酮和大豆苷原均为含芳香环的非类固醇化合物，是大豆异黄酮中最主要的两种。依普黄酮（ipriflavone）是新一代异黄酮衍生物[17]，主要用于原发性骨质疏松，对长期使用糖皮质激素引起的骨质疏松也有一定效果。
2 骨形成促进剂
此类药物能刺激成骨细胞的活性，使新生骨组织及时矿化成骨，能降低骨脆性，增加骨密度及骨量。常用的骨形成促进剂有氟化物、甲状旁腺激素、他汀类药物等。
2.1氟化物 具有稳定的磷灰石结晶，其中起治疗作用的是氟离子，可直接作用于成骨细胞，通过直接和间接作用促进成骨细胞的增生，氟化物主要增加小梁骨的骨密度，皮质骨无明显改善，甚至有可能减少，因此仅适用于治疗绝经后骨质疏松[18]。氟制剂在小剂量与高剂量治疗时有显著差别，低剂量（ <30mg /d）时能促进骨形成及成骨细胞产生，提高骨密度;但较高剂量时对成骨细胞有毒性作用，会导致骨的矿化延迟，甚至骨软化症[19]。此外，氟化物促进新骨生成时降低了骨的质量，在用氟化物治疗时，常与钙剂和用。我国已上市的成品有特乐定（Tridin），含有一氟磷酸谷氨酰胺、葡萄糖酸钙和枸橼酸钙，与钙剂合用治疗骨质疏松症也取得了一定疗效。
2.2甲状旁腺激素（Parathyroid hormone， PTH） 是一种单链多肽激素，通过刺激破骨细胞重吸收骨骼保持生理范围内的血清钙水平，间接起着核心作用。临床研究显示不同剂量的PTH对骨组织有不同的影响，间歇性小剂量应用PTH可以促进骨形成，使骨量增加;而持续性大剂量应用PTH可促进骨吸收，引起骨量丢失。特立帕肽在2002年由美国FDA批准用于骨质疏松症代表类药物。研究显示特立帕肽皮下注射（20μg/天）在绝经后和糖皮质激素诱导的骨质疏松增加骨密度，并且比阿仑磷酸钠更有效地降低椎骨和髋部骨折的发生率[20-21]。
2.3他汀类药物 是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂。实验研究显示他汀类药物通过促进骨组织形成与骨转换加快而阻止去卵巢大鼠股骨下端骨组织的快速骨丢失。 [22]。另一项回顾性研究显示，老年妇女服用他汀类药物在降低胆固醇的同时，髋骨骨密度明显增加，且发生骨折的危险性降低，作为一种骨合成的代谢药，他汀类药物值得进一步研究[23]。
3 骨矿化药物 骨矿化药物是防治骨质疏松症辅助基础用药，主要为钙剂、维生素D等
3.1钙剂 这类药物促进骨的形成和保持骨骼强度，使骨质疏松的症状减轻。钙入量不足可降低骨峰值和随衰老所致的骨量丢失，因此补钙对所有患者预防和治疗都是很重要的。钙剂种类较多，目前临床上常用的有钙尔奇D（复方碳酸钙）及迪巧（碳酸钙维生素D咀嚼片）。
3.1 维生素D 这类药物可促进小肠对钙、磷的吸收，并可协同PTH、降钙素的作用，使旧骨释放磷酸钙，提高血钙、血磷的浓度，促进骨钙化和骨细胞功能[24]。其代表药物有维生素D、骨化三醇和阿法骨化醇等。
4组织蛋白酶K抑制剂（Cathepsin K inhibitors）首次从人cDNA文库中克隆于1995年，并表达主要定位于破骨细胞瘤组织[25-26]。它是骨吸收过程中通过释放破骨细胞溶酶体半胱氨酸蛋白酶和催化I型胶原的降解。Gelb BD 与Saftig P等小鼠中证实了组织蛋白酶K作为对骨质疏松症的可能的治疗靶点[27-28]。目前组织蛋白酶K抑制剂已经达到了第一阶段的绝经后妇女（NCT00529373和NCT00729183）III期临床试验。在2012年，Medivir公司AB（瑞士）开始了他们的领导组织蛋白酶K抑制剂MIV-711的I期临床试验。
综上所述，近年来随着对成骨细胞与破骨细胞生物学的更深入了解，骨质疏松症治疗药物的研究开发有了很大进展。临床医生要因病施药、合理应用各种药物，预防和治疗并重才能有效治疗骨质疏松症。
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【关键词】骨质疏松；骨疏康；阿法骨化醇；绝经
绝经后妇女卵巢功能减退，雌激素合成减少，致使机体成骨减少，破骨增多，继而引起全身性骨量减少以及骨组织微结构改变，严重者发生骨质疏松症，临床表现为腰背疼痛，身材变矮，容易发生骨折。研究报道，绝经后妇女骨质疏松症的发病率为25% ～ 50%，对妇女的生活和生存质量带来了严重威胁。针对绝经后妇女骨质疏松症的病因，目前多采用激素替代疗法[1]。该疗法临床疗效肯定，主要缺点是副作用较多。中成药在防治绝经后骨质疏松症方面疗效确切，且副作用小。本文将骨疏康胶囊与阿法骨化醇胶囊联合应用，治疗绝经后妇女骨质疏松，观察其疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象：2010年3月～2012年3月期间在我院就诊的绝经后妇女骨质疏松症患者80例，年龄52 ～ 63 岁，平均（57.6±2.2）岁，病程1～9年，平均（3.6±1.9）年。随机将患者分成2组，观察组40例，对照组40例。观察组与对照组的年龄、病程比较差异无统计学意义。
1.2 纳入标准：符合骨质疏松症诊断标准，临床症状典型者；年龄50岁～ 65岁的绝经后妇女；自愿成为观察对象，签署知情同意书，同意配合治疗者。
1.3 排除标准：伴有类风湿性关节炎，甲状旁腺功能亢进，多发性骨髓瘤及其它严重合并症者；3个月内使用过影响骨代谢药物者，包括性激素，甲状旁腺激素，双磷酸盐，降钙素，糖皮质激素；患有严重心脑血管疾病，肝、肾、肺疾病者。
1.4 临床治疗：观察组（40例）给予阿法骨化醇胶囊，口服，每次0.25g，每天2 次，同时口服骨疏康胶囊0.32g，每次3粒，每日2 次。对照组（40例）仅给予骨疏康胶囊0.32g，口服，每次3 粒，每日2 次。两组均连续用药6个月，然后评估疗效。服药期间不用其他影响骨代谢的药物。观察指标为治疗前后疗效以及掌骨皮质指数。
1.5 骨质疏松症诊断标准：受检者右手掌骨正位像X 光片拍照，应用毫米刻度尺测量第二掌骨皮质最厚值与其宽度，计算获得掌骨皮质指数。结合临床症状，掌骨皮质指数
1.7 疗效判定标准：显效：临床症状消失，掌骨皮质指数>0. 44；有效：临床症状部分缓解，掌骨皮质指数比治疗前有增加，但是
1.8 数据分析：采用SPSS15.0 软件进行数据分析，均数以（ ±s）表示， 两组均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后的掌骨皮质指数比较：表1显示，经过6个月治疗后，观察组掌骨皮质指数高于对照组（P
2.2 两组患者治疗效果比较：表2显示，经过6个月治疗后，观察组的总有效率高于对照组（P
3 讨论
绝经后妇女容易发生骨质疏松，主要原因是雌激素缺乏所致。骨质疏松的发展和预后影响因素是多方面的，包括内分泌因素，营养状态，遗传因素和物理因素等。骨质疏松的主要临床表现是全身疼痛，腰背钝痛，疼痛特点为持续性加重，轻微外伤容易导致骨折。绝经后妇女骨质疏松，治疗方法一般采用雌激素补充法。补充雌激素可增加乳腺癌发病风险，这使得该方法在临床应用上受到一定限制。为此，临床上在尝试应用中医药来治疗绝经后妇女骨质疏松，以减轻激素治疗带来的副作用。
我国中医认为，骨质疏松症是脾肾亏虚所致。骨疏康胶囊系中成药，具有补肾壮骨、益气养血的功效。动物实验显示，骨疏康胶囊能明显拮抗维甲酸引起的雄性大鼠股骨密度降低和去卵巢大鼠股骨密度降低[3]。阿法骨化醇是维生素D3 的活性代谢物，在体内可以促进肠道对钙磷的吸收，增加肾小管对钙的重吸收，调节骨代谢，促进骨重建和骨矿化，并能够缓解骨疼痛[4]。长期应用阿法骨化醇，可能会导致病人维生素D中毒的发生，患者出现高钙血症及高尿钙。因此，在阿法骨化醇使用过程中，要注意监测患者血钙和尿钙水平。本文观察到，在治疗绝经后妇女骨质疏松时，骨疏康与阿法骨化醇联用时，治疗总有效率高于骨疏康单用，且治疗后患者的骨皮质指数显著增加。
总之，联合应用骨疏康与阿法骨化醇治疗绝经后妇女骨质疏松，疗效可靠，方法简便，患者依从性好，适合基层医院推广采用。
参考文献：
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[关键词] 原发性骨质疏松症；中西医结合；治疗效果
[中图分类号] R580[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）04（c）-0083-03
Efficacy observation of Chinese and western medicine in treatment of primary osteoporosis
XIAO Feng
Department of Orthopaedics,the Hospital of Jiangxi University of Science and Technology,Ganzhou 341000,China
[Abstract] Objective To explore the curative effect of Chinese and western medicine in the treatment of primary osteoporosis.Methods 78 cases of patients with primary osteoporosis in our hospital from January 2009 to December 2012 were selected,and were divided into two groups in a 2∶1 ratio according to the treatment time,the control group (26 cases) were treated by western medicine,the treatment group (52 cases) were added Chinese medicine Zhuanggu Yushu Tang.The clinical efficacy was compared between two groups,and the bone mineral density was observed before and after treatment.Results The total effective rate of treatment group was 86.5%,was higher than 57.7% of the control group (P＜0.05).The bone mineral density of two groups increased after two groups (P＜0.05),and the improvement of treatment group was better than that of control group (P＜0.05).Conclusion The efficacy of Chinese and western medicine treating primary osteoporosis is better than western medicine.
[Key words] Primary osteoporosis;Chinese and western medicine;Curative effect
随着人口的不断老龄化，骨质疏松症严重威胁着老年人的健康和幸福，成为人类的重要健康问题。该病被称为无声无息的流行病，在全球常见病、多发病中居第7位。按2006年的调查估计，全国50岁以上人群中有近7000万人患有骨质疏松症 [1]。骨质疏松症的治疗需投入巨大的人力和物力，高昂的费用给家庭和社会带来沉重的经济负担。近年来，骨质疏松症领域的研究进展很快，如何采取适时并合理的防治措施以阻止骨丢失，延缓骨骼衰老，是一个研究热点。本研究探讨中西医结合治疗原发性骨质疏松症的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月～2011年12月本院门诊患者78例，按就诊时间先后，以2∶1的比例随机分组，治疗组52例，对照组26例。治疗组中女30例，男22例；年龄56～75岁，平均65.6岁；病程2～15年，平均7.8年。对照组中女16例，男10例；年龄55～74岁，平均64.9岁；病程2～14年，平均7.5年。两组的性别、年龄等资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
全部病例均符合《中国人原发性骨质疏松症诊断标准（试行）》[2]：①患者胸背疼痛明显，脊椎常有后凸畸形，四肢关节痛或全身乏力骨痛，逐渐加重，轻微外伤可致骨折。②X线检查，骨小梁普遍稀疏，以脊椎、骨盆、股骨上端明显；椎体出现鱼尾样双凹征或楔形变，受累椎体多发散在，膝关节肥大唇状改变。③经超声骨密度检测仪测定，低于同年龄性别峰值骨量评价者2.5个标准差（T-score＜-2.5）以上。
1.3 排除标准
①不符合骨质疏松症诊断标准者；②继发性骨质疏松症患者。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组单纯西药治疗：①鲑鱼降钙素（商品名：密钙息，诺华制药生产，批准文号：H20090459），第1周每日1次50 IU肌内注射，第2周隔日1次50 IU肌内注射，第3～4周每隔2 d 1次50 IU肌内注射，共用4周；②口服碳酸钙D3片（商品名：钙尔奇D，惠氏制药有限公司，每片含碳酸钙1.5 g，维生素D3 125 IU，批准文号：国药准字H10950029），1片/d，共用3个月。
1.4.2 治疗组在对照组治疗的基础上，加服自拟壮骨愈疏汤，补肾固本，健脾益气，填精益髓，活血化瘀，基本药物党参、炙黄芪、补骨脂、当归、紫河车、仙灵脾、丹参、山茱萸、枸杞子、牛膝、炙甘草等，偏阳虚者加仙茅、续断，偏阴虚者加鹿胶、龟胶，气血虚者加炒白术、龙眼肉，瘀血痛甚者加红花、桃仁，每日一剂，水煎服，分两次服。共服3个月。
1.5 观察指标
治疗前后监测两组的血常规，尿常规，肝、肾功能，血磷，血钙，碱性磷酸酶。采用法国GKMEDICAL超声骨密度检测仪测定跟骨骨密度。
1.6 疗效评定标准
参照1997年原卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》[3]。显效：腰脊疼痛完全消失，骨密度增加；有效：腰脊疼痛明显缓解，骨密度无增加；无效：与治疗前比较，症状、体征均无改善。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
关键词：骨质疏松症；骨疏康颗粒；阿仑磷酸钠；骨密度；VAS
中图分类号：R681文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2012）01-0026-03
随着人民生活水平的提高，医疗卫生条件的改善，我国已经进入老龄化社会，伴随而来的中老年疾病，特别是绝经期以后原发性骨质疏松已经引起人们的关注[1]。骨质疏松是以骨量减少和骨组织微结构退化（松质骨骨小梁变细、断裂数目减少，皮质骨多空、变薄）为特征，致骨的脆性增高、骨折危险增加的一种全身性骨骼疾病[2]。据世界卫生组织（WHO）资料显示，骨质疏松已经成为全球健康性问题。由于骨量减少，患者自觉全身疼痛而且其骨折的危险性增加。本院从2009年2月～2011年2月应用骨疏康颗粒联合阿仑磷酸钠治疗中医辨证为脾肾两虚兼血瘀证的骨质疏松症35例，取得良好临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择65例骨质疏松患者，骨密度（BMD）0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照中国老年学学会骨质疏松委员会关于骨质疏松症的诊断标准确定[1]及中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2006年制订的《骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南（讨论稿）―原发性骨质疏松症诊疗指南》。临床症状：疼痛；脊柱变形，严重时可有身高变矮、驼背；椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；骨折-轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折；骨密度标准：参考世界卫生组织（WHO）的标准，基于双能X线吸收法（DXA）测定：临床上推荐测量部位是腰椎1～4和股骨颈。>-1SD：正常。在-1SD～2.5SD：骨量减少。≤-2.5SD以上：骨质疏松症。≤-2.5SD以上：伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症。但结合我国国情，以种族、性别、地区的峰值骨量（均值为M）为依据，主要用于女性成人、男性参照执行标准为：> M-1SD：正常。≤M-1SD～2SD：骨量减少。
1.2.2 中医证候标准 参照《中药新药治疗骨质疏松症的临床研究指导原则》[3]制定。主症：周身骨痛，腰背酸软疼痛，常易抽筋，下肢萎软，不能持重，多汗。次症：乏力，畏寒肢冷，头晕眼花，食少纳呆，肌肤甲错，舌淡暗或暗红，或有瘀点瘀斑，苔白，脉沉细无力。脾肾两虚兼血瘀型：肌肉枯萎瘦削，行走困难，甚则卧床，神疲倦怠，乏力，食少纳呆，便溏，或久泄不止，或腹胀便秘，面色白，畏寒肢冷，肢体麻木，肌肤甲错，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗，或有瘀点瘀斑，苔白，脉沉细无力。
1.2.3 排除标准 有甲状旁腺功能亢进、骨软化症、类风湿性关节炎、多发性骨髓瘤等继发性骨质疏松及其他严重合并症者，如患有严重心脑血管病、肝肾血液系统原发性疾病；对本药及多种药物过敏者；治疗期间未按规定用药及中途退出者。
1.3 治疗方法 对照组：予阿伦磷酸钠（商品名福善美，意大利默沙东药厂生产）70 mg，每周1次，清晨空腹服用，同时饮用水125 mL以上，服药后30 min内不能卧床，应取坐位或立位，至少30 min后可进食，连服8周。治疗组：在对照组的基础上加骨疏康颗粒（康晨药业发展有限公司生产，国药准字ZF20003255），每次10 g，每日2次，连服8周。
1.4 观察指标
1.4.1 腰椎（L2~L4）骨密度（BMD） 骨密度检测采用XR-36型双能X线骨密度测定仪（美国NORLAND公司），检测腰椎（L2~L4）骨质情况，比较2组骨质变化。
1.4.2 视觉模拟评分（VAS）系统 对患者疼痛进行评定。
1.4.3 检查肝肾功 本院化验室检测。
1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差（Ax-G ±s ）表示。两两比较，自身治疗前后比较使用配对t检验，组间比较使用成组t检验；计数资料采用χ2检验或Wilcoxon秩和检验；疗效分析采用Radit分析，检验水准取α=0.05。统计软件使用SPSS13.0 for windows，Ridit分析采用PEMS软件。
2 治疗结果
腰椎（L2~L4）骨密度（BMD）及VAS评分：腰椎（L2~L4）骨密度（BMD）治疗后治疗组较对照组显著增加（P
3 讨论
2001年美国国立卫生研究院（NIH）提出：骨质疏松症（OP）是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类，原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）3种。据调查，中国>60岁人群的OP总发病率为22.6%，男性为15%，女性为28.6%，并有逐年增高的趋势[4]。美国、西欧、日本有7500万人患有骨质疏松症，而中国患者已超过9000万，即每l4人中就有1人患不同程度OP[5]。由于原发性OP是多因性疾病，其发病机制极其复杂，因此预防和治疗应是综合性的。其预防和治疗的目标是尽可能早地维持骨量、保持骨结构的完整性从而防止脆性骨折。我国现有老年人口1.3亿，预计2050年将达2亿5千万，其中25%~70%患有骨质疏松，骨质疏松已成为一个严峻的医学问题和社会问题，其导致的骨折等并发症可致残、致死，治疗耗资大，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。
中医中药对预防与治疗骨质疏松症，其基本原理是使肾阴阳平衡，在辨证施治的基础上，运用中药活血补气配合补肾壮阳或滋阴补肾复合方剂中使抑制破骨细胞与促进成骨细胞生长，使钙化骨形成增加的效应，贯穿在药物治疗的整个过程，即从始至终，注意到人体阴阳的盛衰和平衡中，通过中药的实验研究都充分证实到这一点。因此中医中药对于治疗，防治骨质疏松症的前景非常广阔。而且在治疗过程中简便易行。中医学中并无骨质疏松症这一病名，现代医学1885年Prommer首先提出该病至今才110多年，但中医于2000年前《素向•痿论》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”另外还有许多经典著作中对其病因病机的认识有“骨极”、“骨枯”、“骨痹”极为相似，这些均与衰老和绝经有密切的关系，历代对衰老的看法以《素向•上古天真论》中用女七男八为基数递进的生长、发育、衰老曲线具有代表性。提出了衰老的内因是“肾”起主导作用，因为“肾为先天之本”，故历代方书所载延年益寿的方药以补肾者为多。骨疏康颗粒为纯中药制剂，主要成分为淫羊藿、熟地、黄芪、丹参、骨碎补等。具有补肾填精壮骨，益气养血化瘀的作用，根据“肾主骨生髓”，“腰为肾之府”等机理，促进骨形成，抑制骨吸收，改善生物学活性，迅速改善症状。阿伦磷酸盐是一种新的双磷酸盐药物，被吸收入体后可以很快与矿化骨基质结合而发挥特异性抑制骨吸收的作用。大量国内外研究结果表明[6~8]阿仑磷酸钠治疗绝经后骨质疏松具有提高患者BMD、降低骨折发生率的作用。本观察结果显示，骨疏康颗粒联合阿仑磷酸钠不仅可以使骨质疏松患者腰椎BMD显著提高，同时还明显降低VAS 评分且不影响肝肾功。
总之，骨疏康颗粒联合阿仑磷酸钠治疗骨质疏松症，具有良好的临床疗效，肝肾功影响小的优点，值得推广。
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关键词 仙灵骨葆胶囊 阿仑膦酸钠片 鲑降钙素 骨质疏松症
中图分类号：R286； R681 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2015）17-0027-04
The efficacy of Xianlinggubao capsule combined with alendronate sodium tablets and salmon calcitonin in the treatment for the patients with osteoporosis*
ZENG Wencong**， HE Wei
（Department of Spine Surgery， The People’s Hospital of Ganzhou City， Ganzhou 341000， China）
ABSTRACT Objective： To discuss the efficacy of Xianlinggubao capsule combined with alendronate sodium tablets and salmon calcitonin in the treatment of the patients with osteoporosis. Methods： Seventy-nine outpatients and inpatients with osteoporosis in our hospital from May， 2013 to May， 2014 were selected and divided into a control group （n=39， received alendronate sodium tablets and salmon calcitonin treatment） and an observation group （n=40， received Xianlinggubao capsule on the basis of the control group） by digital randomized method. The clinical efficacy was compared between two groups. Results： The efficiency and treatment effectiveness of the observation group were significantly higher than those of the control group（P0.05）. The BMD of the observation group was significantly higher 3 ～ 12 months after treatment than before， and that of the control group. The S-P， S-Ca and BGP levels of all patients were significantly higher while the serum ALP was significantly lower after treatment than before（P0.05）. Conclusion： Xianlinggubao capsule combined with alendronate sodium tablets and salmon calcitonin shows an obvious therapeutic effect in the treatment of the patients with osteoporosis and can improve bone metabolism index.
KEY WORDS Xianlinggubao capsule； alendronate sodium tablets； salmon calcitonin； osteoporosis
随着社会老龄化现象的加重，骨质疏松症发生率逐渐增高[1]。骨质疏松症患者由于钙质丢失，骨脆性增加，骨强度降低，轻度外力作用下即可发生骨折，骨质疏松症普遍增加骨折发生风险。因此，早期临床有效干预对降低骨质疏松性骨折发生风险具有重要的意义。临床上通常采用药物治疗骨质疏松症，但通过大量临床研究证实，单一药物用于治疗骨质疏松症效果欠佳，如果不合理药物，则导致较大的不良反应，严重影响疾病的治疗效果和预后状况[2]。本研究通过不同药物联合干预治疗骨质疏松症，分析其临床疗效，有助于指导骨质疏松症的临床治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2013年5月-2014年5月期间我院门诊和住院部就诊的骨质疏松症患者79例，其中男33例，女46例，年龄52～87岁，平均年龄（74.36±6.03）岁，病程2～7年，平均病程（4.71±1.13）年。全部患者均具有生活自理能力，部分患者明确诊断前合并四肢骨折和椎体骨折。
纳入标准：腰椎（L2～L3）骨密度检查为骨矿物质密度（bone mineral density，BMD）：-2.5 SD～-1 SD，符合原发性骨质疏松症的诊断标准[3]，年龄>50岁，1年内未实施骨质疏松症专科治疗，未给予钙剂及相关性药物，对本研究试验知情并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。排除标准：妊娠期和哺乳期妇女，合并房颤，合并心功能异常、肝肾功能异常和肺功能异常，合并甲亢、骨髓瘤等影响钙离子代谢的慢性疾病，合并造血系统疾病，合并精神性疾病，合并类风湿性关节炎，合并继发性骨质疏松症，对本研究药物过敏者。
采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组。观察组40例，其中男18例，女22例，年龄53～86岁，平均年龄（75.01±6.14）岁，病程2～6年，平均病程（4.82±1.09）年；对照组39例，其中男15例，女24例，年龄52～87岁，平均年龄（73.98±5.87）岁，病程2～8年，平均病程（4.69±1.18）年。两组患者在性别、年龄和病程等基线资料之间的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组患者均采用阿仑膦酸钠片联合鲑降钙素药物治疗，阿仑膦酸钠片（商品名：福善美，默克制药有限公司，国药准字：J20080069）1片/次，1次/周，早餐前30 min空腹采用200 ml温开水送服；鲑降钙素注射液（商品名：固通宁，北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20020694）50 U/次，第1周1次/d，2～4周2天1次，5～12周3天1次，肌肉注射。3个月为1个疗程，共4个疗程。观察组在对照组基础上采用仙灵骨葆胶囊治疗（贵州同济堂制药有限公司，国药准字Z20025337，规格5 g/粒），每次3粒，2次/d，6个月为1个疗程，共2个疗程。
1.3 观察指标
参照《骨质疏松症的临床研究指导原则》[4]关于骨质疏松症的临床疗效评估标准评定，其中腰背部疼痛和四肢疼痛症状彻底消失，骨矿物质密度检查显示骨密度增加为显效；腰背部疼痛和四肢疼痛症状显著减轻，骨矿物质密度检查显示骨密度无变化为有效；腰背部疼痛、四肢疼痛症状和骨矿物质密度检查结果无变化为无效。治疗有效率=显效率+有效率。
观察治疗前、治疗3、6、12个月后骨密度值变化，骨密度值通过骨密度双能 X线测定仪测量腰椎（L2～L3）处骨密度值，观察治疗前后血磷（serium inorganic phosphorus，S-P）、血钙（serium calcium，S-Ca）、血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和血骨钙素（bone gla protein，BGP）水平变化，采集静脉血标本前1 d禁止进食鱼肉类食物和饮酒，清晨空腹采集静脉血液3 ml，采用磷钼酸法测定S-P水平，采用络合滴定法测定S-Ca水平，采用双抗体夹心酶联免疫吸附（double antibody sandwich enzyme-linked immuno sorbent assay，DAS-ELISA）法测定血清ALP水平，采用放射性免疫分析法测定BGP水平。比较两组的药物不良反应发生率的差异。
1.4 统计学处理
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组显效率和治疗有效率均明显高于对照组，两
组比较差异具有统计学意义（P
2.2 两组患者治疗前后骨密度值比较
治疗前，两组患者骨密度值比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗3～12个月后，观察组骨密度值均明显高于同组治疗前，治疗前后比较差异具有统计学意义（P
2.3 两组患者治疗前后S-P、S-Ca、ALP和BGP水平比较
治疗前，两组S-P、S-Ca、ALP和BGP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，全部患者S-P、 S-Ca和BGP水平均明显高于治疗前（P
2.4 两组患者药物不良反应发生率比较
治疗后，观察组患者出现1例恶心、1例呕吐，药物不良反应发生率为5.00%；对照组患者出现1例恶心，药物不良反应发生率为2.56%。两组患者药物不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
随着年龄的不断增长，人类机体内钙质不断丢失，且肠道对钙质吸收能力降低，最终导致骨密度下降，骨质疏松症形成。骨质疏松症的主要治疗方法为补钙，但单纯补钙难以被机体骨骼吸收并进一步利用[5]。阿仑膦酸钠肠片是抗骨质吸收药物，通过与骨内羟磷灰石具有较强亲和力，当破骨细胞溶解晶体时，药物容易被释放，发挥抑制骨细胞活性，对骨吸收具有间接抑制作用[6]。鲑降钙素是抗骨质疏松症药物，通过调节人类机体骨钙代谢激素，促进骨形成，改善骨结构和增加骨钙含量等特征，显著改善患者的骨折愈合情况[7]。骨质疏松症归属骨痿、骨枯等中医学范畴，中医学认为肾主骨，骨质疏松症与肾紧密相关，骨质疏松症发生原因主要为肾虚，导致气血瘀阻和经络阻滞。中医治疗主要采用固精益肾、活络通经、活血益气、健骨强筋和消肿止痛等治疗手段。仙灵骨葆胶囊根据著名骨伤科专家石光达教授经验方研制而成的中药制剂，主要由地黄、补骨脂、知母、丹参、续断和淫羊藿等药物组成[8]。经现代药理学研究发现，知母具有滋润甘寒、滋阴养肾，舒缓壮阳类药物（淫羊藿）的燥性的功效；丹参具有养血、活血和通络止痛的功效；续断具有滋补肝肾，疏通血脉，接骨续筋，专治腰痛肾虚，同时促进骨折愈合的功效[9]；淫羊藿具有壮阳补肾、祛风湿和强筋骨等功效。诸药联合共同发挥固精益肾、活络通经、活血益气、健骨强筋和消肿止痛等功效，有助于改善骨质疏松症患者的临床治疗效果[10]。
本研究结果显示，仙灵骨葆胶囊联合阿仑膦酸钠片、鲑降钙素治疗患者显效率和治疗有效率均明显高于阿仑膦酸钠片联合鲑降钙素治疗患者，两者比较差异具有显著性（P
参考文献
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【关键词】骨质疏松； 云克治疗； 低频脉冲电磁场治疗； 治疗效果； 护理
【中图分类号】R580 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0189-01
骨质疏松症是一种以骨量减少和骨的微结构退化为特征的致骨的脆性增加以易于发生骨折的一种全身性进展性骨骼疾病[1]。现将我们应用云克联合低频脉冲电磁场治疗骨质疏松的疗效总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：
收集2009年3月-2011年10月我科收治，经双能X线骨密度测定确诊为骨质疏松症的患者，男性56例，女性144例，年龄40-85岁，随访时间为至少6个月，主要观察疼痛有无缓解，缓解程度。骨密度检测，结果对比。
1.2治疗方法
云克16.5mg用0.9%氯化钠注射液250ml稀释缓慢静脉滴注，1次/天，10天。同时采用重庆奥特思医疗设备有限公司ZH-21骨质疏松治疗系统对200例骨质疏松症患者进行治疗，磁场频率，强度采用自动程序，治疗老年骨质疏松，10天为一疗程，每次30分钟，间隔1月再次同步治疗，连续3次疗程。治疗前及治疗3个月后疼痛症状比较，双能X线骨密度测定对比。
2 结果
2.1 疗效：
200例患者接受云克联合脉冲电磁场治疗，显著好转134例，占67%；有效，45例，占22.5%；无效21例，占10.5%；总有效率89.5%。疼痛缓解最早出现在治疗的第4天，1个疗程结束疗效明显，患者均在1个月后进行第二个疗程治疗，共治疗3个疗程。
2.2 骨密度：
治疗3个疗程后复查骨密度有明显上升，治疗前为22.86±0.836，治疗后22.565±0.655前后对比（p＜0.05）有统计学意义。
2.3不良反应 治疗期间生命体征变化，无心慌气闷，无恶心呕吐等身体不适，无皮疹和水肿，2例患者穿刺部位有红肿，热痛，静脉有条索状，休息后缓解。
3 护理
3.1 心理护理
骨质疏松症给老年患者带来极大不便和痛苦，治疗时间长，收效慢，一旦骨折有时可危及生命，且老年患者，大多生活自理能力差，或完全丧失，有的情绪低落，悲观失望，对一切漠不关心，有的表现烦躁、焦虑、恐惧、易激动、多语、失眠等，上述心理状态不利于患者的治疗和康复。为解除患者的思想负担，使之积极配合治疗，医护人员与之亲切交谈，最容易改变患者的心理状态。我们根据患者的经历、文化素质、专业爱好、生活习惯的不同，采取不同的交谈方式，通过交谈 使患者对自己所患疾病有所认识，并树立战胜疾病的信心，从而积极配合治疗。
3.2 云克治疗的护理
遵照医嘱进行云克液体的配制，从2-8℃冰箱取出药物，放置20min后进行配制，取A剂5ml加入B剂中充分振荡，静置5min，再加入0.9%氯化钠注射液250ml中，治疗时要选择粗直、弹性好的血管，防止药物外渗，控制在30-50滴/min左右，4h内输完。输液过程观察患者生命体征变化，有无心慌气闷，有无恶心呕吐等身体不适，并注意患者有无皮疹和水肿。由于云克亚甲基二磷酸盐，其PH偏弱酸性，对血管会产生刺激，注意观察穿刺部位有无红肿，热痛，静脉有无条索状，每天应该更换穿刺部位，如有尽早硫酸镁湿热敷。每天至少饮水3000ml,排除体内多余的锝，以免造成不必要的放射性损伤[2]。
3.3 低频电磁场治疗的护理
护士要熟练掌握脉冲电磁场治疗仪的操作步骤，嘱患者平卧于治疗床上，根据患者的具体情况，设定参数。对第一次治疗的患者，应耐心的解释治疗仪的原理、作用和方法，告知患者勿带金属物品如钥匙、手机等。
3.4饮食的护理
应鼓励患者多进食高蛋白高维生素的食物，多喝牛，羊，猪的骨头汤高钙牛奶，吃虾补充钙质，以易消化清淡为主，忌食生冷，油腻，辛辣的食物。
4 讨论
云克为新型的二磷酸盐制剂，对骨组织有良好的靶向性，增加骨密度的机制是抑制了破骨细胞活性，将提高成骨细胞的功能。脉冲电磁场是通过对钙调节激素及细胞因子的影响，抑制破骨细胞作用，促进成骨细胞作用，有效抑制甚至逆 转骨质疏松的效果，使骨量增加而不破坏骨的重建过程[3]。脉冲电磁场可改变局部的血液供应，缓解肌肉痉挛，促进局部水肿吸收及细胞损伤的修复，并增加了骨密度，从而镇痛作用好且持久[3]。本资料显示同时运用云克和脉冲电磁场治疗骨质疏松总有效率89.5%，效果显著，值得推广。
参考文献：
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[关键词] 阿仑膦酸钠；阿托伐他汀；骨质疏松症；不良反应
[中图分类号] R714.257；R969.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0060-04
Evaluation of the curative efficacy and safety of alendronate sodium combined with atorvastatin calcium in the treatment of senile osteoporosis
ZHUO Mengchuan1 WANG Zhenlin1 LIU Kang2 SUN Qingqing3
骨质疏松症是一种退化性疾病，患病的危险随着年龄的增长逐渐增加[1]。目前随着人均寿命的延长，骨质疏松症逐渐成为人类所面临的健康问题。目前临床上对于骨质疏松症的治疗主要采用药物治疗，主要包含五类：中药制剂、骨形成促进剂（例如甲状旁腺激素）、骨吸收抑制剂（如二磷酸盐）、基础性药物（如维生素D）、混合制剂（如雷奈酸锶）等[2，3]。另外临床上有研究采用他汀类药物对骨质疏松症进行治疗，但是其临床疗效报道不一[4]。本研究采取阿仑膦酸钠联合阿托伐他汀钙片对骨质疏松症进行治疗，并评价其临床疗效和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2013年10月～2015年12月期间我院收治的150例原发性老年骨质疏松症患者作为研究对象，经随机数字表法分成研究组和对照组，其中研究组75例，男34例，女41例，年龄（67.85±5.70）岁，体重（57.64±6.21）kg；对照组75例，男32例，女43例，年龄（68.24±6.12）岁，体重（56.92±7.30）kg。两组患者的年龄、性别、体重等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。
1.2 诊断标准
所有患者的骨密度（bone mineral density，BMD）
1.3 排除标准
有严重心脏、肾脏等脏器功能障碍者；有肿瘤者；入组前有服用过影响骨代谢类的药物，如钙制剂、双磷酸盐、激素等；患有甲减、甲亢、皮质醇增高等影响骨代谢的疾病者。
1.4 治疗方法
对照组患者口服阿法骨化醇胶囊（国药准字H20074109，华润双鹤药业股份有限公司，每粒0.25 mg），每次1粒，每天1次；阿仑膦酸钠（国药准字H2005 8996，北京万生药业有限责任公司，每片10 mg）每周1次，每次1片。研究组在对照组的基础上口服阿托他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407，每片20 mg），每天1次，每次1片。疗程均为24周。
1.5 观察指标
（1）治疗的效果采用视觉模拟评分法[6]（visual analogue scale，VAS）评价，治疗后VAS评分降低≥4分表示显效；治疗后VAS评分降低2～3分表示有效；治疗后VAS评分降低
1.6 统计学方法
采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料先进行正态性检验，符合正态分布以（x±s）表示，采用t检验，P
2 结果
2.1 两组患者的临床疗效比较
治疗后研究组的总有效率（94.67%）明@高于对照组（72.00%），差异有统计学意义（χ2=13.87，P=0.00），见表1。
2.2 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较
治疗前两组患者疼痛VAS评分之间差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者的疼痛VAS评分均明显下降，差异有统计学意义（P
2.3 两组患者治疗前后不同部位BMD比较
治疗前两组患者各部位的BMD之间比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者股骨、腰椎（L2～4）、Ward三角区、股骨颈、股骨粗隆的BMD较治疗前均明显升高，差异有统计学意义（P
2.4 两组患者治疗前后血清学指标比较
治疗前两组患者血清学各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者的血清骨钙素（BGP）和骨源性碱性磷酸酶（BAP）均明显升高，Ⅰ型胶原氨基末端肽（NTx）和Ⅰ型胶原羧基末端肽（CTx）明显降低，差异有统计学意义（P
2.5两组不良反应比较
治疗前后检测比较各组患者血、尿、便常规并无明显异常，肝肾功能正常。不良反应主要包含腹痛、腹胀、便秘、头痛、恶心、呕吐等，两组患者治疗期间不良反应发生率无明显差异（χ2=0.46，P=0.50），见表5。不良反应发生的症状较轻，无需特殊治疗便可自行缓解。
3 讨论
2015年统计学数据显示我国60岁以上老年人达到2.2亿，约占总人口的16.1%[8]。人口老年化带来诸多健康问题，尤其是老年患骨质疏松症需要引起广泛关注。骨质代谢障碍导致的骨质疏松症对老年患者的健康产生较大威胁，如果得不到及时有效的治疗容易产生骨折[9]。研究显示，我国60岁以上老年患者骨质疏松症的发病率约56%，其发病危险明显高于20岁以下人群[10]。
目前临床上对于骨质疏松症的治疗方向主要是维持患者的骨量平衡同时减少患者的疼痛来缓解骨质疏松症状[11]。本研究主要采取阿仑膦酸钠联合阿托伐他汀钙片治疗，其中阿仑膦酸钠是一种双磷酸盐类药物，口服后能够通过竞争性与破骨细胞的作用靶点结合，抑制破骨细胞的活性，诱导其凋亡[12]。同时阿仑膦酸钠能够特异性与骨质羟基磷灰石结合，抑制骨量矿化和丢失的过程，维持骨密度[13]。本研究两组患者均采用阿仑膦酸钠治疗，研究结果显示临床疗效显著，患者股骨、腰椎（L2～4）、Ward三角区、股骨颈、股骨粗隆的BMD较治疗前均明显升高，说明阿仑膦酸钠能明显改善骨质疏松症的疗效。同时阿仑膦酸钠联合阿托伐他汀治疗相比于单独采用阿仑膦酸钠治疗而言，股骨、腰椎（L2～4）、股骨颈处的BMD明显升高，说明阿托伐他汀也具有一定的促进骨细胞形成的作用，分析原因可能由于阿托伐他汀除了具有降脂的生物作用外还能够特异性的促进成骨细胞BMP-2启动子的转录，促进BMP-2分子的表达，发挥成骨作用，相关研究也证明了这几点[14-16]。另外也有研究显示[17-19]，作为一种治疗高脂血症的药物，阿托伐他汀不仅能够改善血脂水平，如扩张血管、抗炎抗氧化、免疫调节，同时还有促进骨细胞生成，改善骨质疏松症状的作用。本研究中研究组患者在阿仑膦酸钠治疗的基础上加用阿托伐他汀钙片治疗，研究结果显示，研究组患者疼痛VAS评分明显比对照组低，股骨、腰椎（L2～4）、股骨颈处的BMD明显高于对照组，差异均有统计学意义（P
综上所述，阿仑膦酸钠联合阿托伐他汀钙片治疗老年性骨质疏松症的临床疗效显著，治疗的安全性高，适合临床推广应用。
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（收稿日期：2016-07-12）
1.Department of Orthopedics， 113 Hospital of PLA， Ningbo 315040， China； 2.Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310005， China； 3.Department of Ophthalmology， 113 Hospital of PLA， Ningbo 315040， China
1、什么是骨质疏松症？分为哪几类呢？
骨质疏松是一种退行性疾病，被称为“静悄悄的非传染性流行病”。虽然早在1885年欧洲病理学家Pommer就提出了骨质疏松的概念，但1993年在香港举行的第四届国际骨质疏松研讨会上，才给骨质疏松一个明确的定义：骨质疏松症是一种全身骨量减少，骨组织显微结构改变，骨强度下降，骨脆性增加，容易导致骨折的全身骨骼退行性疾病。
骨质疏松症有三种类型：
原发性骨质疏松症：随着年龄的增长而发生的一种生理性退行性的骨质疏松症，就是常言所说的“人老骨脆”。
继发性骨质疏松症：由于其他疾病或药物等因素所诱发的骨质疏松症，如内分泌改变、糖尿病，长期应用强的松、地塞米松、考的松等糖皮质激素药物，长期应用抗癫痫药物等导致的骨质疏松。
特发性骨质疏松症：多见于8―14岁的青少年或成人，多半有遗传家族史，女性多于男性。妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松也属于特发性骨质疏松。
2、骨质疏松症的发病机理是什么？
骨骼是人体的支架和运动的杠杆，由外层皮质（骨密质）和内层松质（骨松质）组成。骨松质就是骨小梁，如同海绵，内有骨髓，它不断地进行新陈代谢，即老骨不断被吸收，新骨不断生成。正常人大约35岁之前，骨生成多而骨吸收少，骨皮质不断增厚，骨小梁变致密，骨骼发育到最强壮时期，达到一生中最高骨量。之后，由于破骨细胞的吸收增加，成骨细胞功能的衰减，骨吸收渐渐多于骨生成，也就是骨丢失和骨重建处于负平衡，骨皮质渐渐变薄，骨小梁渐渐变细甚至断裂（实际上是一种“微骨折”），骨髓腔逐渐增大，逐渐就形成了骨质疏松。
3、引起骨质疏松症的相关因素有哪些呢？
骨质疏松虽然是人体老化的自然现象之一，难道我们对就它束手无策了吗？不是的。让我们看看引起骨质疏松的相关因素中，哪些是人力无法改变的，哪些是人力能够改变的，在遵循自然规律的前提下，发挥人的能动性去预防它，阻止它的快速发展，这是我们应该持有的正确态度。
无力改变的因素是：
（1）、性别：骨质疏松钟爱女性。一是因为女性天生骨骼较小较轻，二是因为雌激素对骨代谢有保护作用，女性体内雌激素的少，可以加速骨吸收，因此就更容易发生骨质疏松。
（2）、年龄：这是不可抗拒的自然现象。
（3）、家族史：大量的研究已经证明，骨质疏松症有明显的遗传性。
（4）、种族：身材高大的女性及亚洲女性有较高的患病率。
能够改变的因素有：
（1）、吸烟和大量饮酒：烟酒可以导致性腺功能衰退影响钙的吸收。
（2）、营养因素：俗话说：“铮铮铁骨钙当家”。长期低钙饮食、挑食、节食、素食、对奶类制品不能耐受、长期饮用咖啡或浓茶的人，较易发生骨质疏松。
（3）、运动：骨骼需要抗衡地球引力而承受一定的压力，使其变得强壮。例如制动卧床9个月，等于骨骼老化近10年。相反，过度运动也对骨骼有损害。
（4）、接受光照：光照使人体合成维生素D，它可以帮助钙剂吸收。
4、骨质疏松有哪些临床表现？
（1）疼痛。
这是骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重。
（2）身高变矮、驼背。
多在疼痛后出现。脊椎椎体的前部几乎多为松质骨组成，而它又是身体的支柱，负重量大，尤其是脊柱的中段――第11、12胸椎及第3腰椎，更容易压缩变形。我们常看到，人老了就变矮了，甚至“弯腰驼背”了，这都是骨质疏松造成的结果。
（3）骨折。
这是骨质疏松症最常见和最严重的并发症。
（4）呼吸功能下降。
本来老年人多数有不同程度的肺气肿，脊椎压缩性骨折造成胸廓畸形，可使肺活量和换气量明显减少，致使患者出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
5、骨质疏松的诊断方法有哪些呢？
1994年世界卫生组织研究小组提出了骨质疏松的诊断标准和诊断方法。退行性骨质疏松症诊断一般并不困难。依靠临床表现、骨量测定、X线片及骨转换生物化学的指标等综合分析即可判断。其中部分患者无明显症状，因此，骨量测定就显得格外重要，再结合生物化学检验，就可以确诊了。
6、骨质疏松症防治的理念和建议有哪些呢？
（1）预防骨质疏松最正确的态度是“未雨绸缪”
骨质疏松不是一朝一夕形成的， 明智之举是从幼年时就要注意强壮骨骼，35岁以后就开始有意识地去预防。女性尤其应该注意，不少中青年女性对时装、化妆品、减肥的关注，远远超过对可能会发生的骨质疏松的关注，宁愿花时间去研究时装和化妆品，却不舍得拿出时间到大自然中活动活动，晒晒太阳，或者在家中搭配一些对补钙壮骨有益处的饮食，以为骨质蔬松是老年人的事儿，离自己还远着呢。事实并非如此。35岁以后，骨代谢开始呈现负平衡，骨吸收大于骨生成，45岁以上的女性最好每年测量一次骨密度，以了解自己的骨质情况，积极做好预防工作。
（2）治疗骨质疏松的态度应该是“亡羊”急需“补牢”
如果已经发生了骨质疏松，不能听之任之，不能让“窟窿”继续增大，尽力阻止骨折的发生。骨质疏松患者需要终身服药：钙剂、维生素D、抑制骨吸收的药物如合成鲑鱼降钙素，或使用促进骨形成的药物，女性患者可适量补充雌激素。用药治疗必须在医生的指导下进行。
（3）饮食和运动永远是防治骨质疏松的最佳良药
实践证明，长期卧床的老人尽管补充许多钙和维生素D，但他们的骨质疏松照样发展；宇航员的饮食中并不缺钙，但他们在失重状态下大量丢失钙而造成的骨密度下降，需在返回地面很长时间才能恢复。这是因为户外运动一方面可以接受光造、增加骨组织的血液循环和营养，另一方面适量的负重和运动可以刺激骨组织对摄入体内的钙及其他矿物质的利用和吸收，保持骨骼健康。
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.090
糖尿病性骨质疏松症（diabetic osteoporosis，DOP）是由于糖尿病代谢紊乱所致的骨骼系统的严重并发症，近年来日益受到医学界的重视［1］。此类疾病并发的外伤，常常迁延不愈，是慢性伤口治疗的难点。以往的治疗方法往往仅限于对伤口的局部处理。近年来，临床多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）的概念逐渐兴起，人们认识到，疾病是非常复杂的，涉及多学科的问题，往往伴有全身多脏器的功能障碍，它需要多学科如外科、内科、病理科、医学影像科、营养科等多学科协作治疗，采用既高度分化又高度综合而以高度综合为主的多学科协作模式解决问题，是医学发展的趋势［2］。慢性疑难伤口是一种复杂的临床症状,其治疗需要多学科、多专业的密切配合。笔者于2011年10月在某医院伤口门诊参与了1例特殊的糖尿病性骨质疏松症并发右小腿溃疡的多学科合作治疗的全过程，患者治疗效果好，伤口愈合时间短，现报道如下。
1病例介绍
患者，男性，57岁，因“口干多饮5年，右小腿伤口进行性加重1个月”入院。患者于 5年前无明显诱因出现口干多饮，饮水量每日2 L，多尿不明显，无视物模糊、四肢麻木等不适，于当地医院就诊，查空腹血糖16 mmol/L以上，诊断为“糖尿病”，给予对症治疗后症状缓解，但空腹血糖仍高，最高达22 mmol/L，给予静脉用药治疗后（用药不详），血糖迅速降至正常。1个月前于田间劳动时被水稻叶子划伤右小腿内侧，1周内伤口迅速扩大，红肿痛明显，至当地医院就诊，查空腹血糖16 mmol/L，门诊给予抗感染、降糖治疗，伤口未见好转入当地医院住院治疗，治疗无效，于2011年10月10日入某院内分泌科。入院后诊断为“糖尿病性骨质疏松症并右小腿软组织感染”。入院后进行了2次血培养及切口分泌物培养，均为无菌生长，尿糖（++）；血沉46 mm/hr，超敏C反应蛋白48.9 mg/L，铁蛋白444.4 μg/L，Hb 90 g/L，血Cr 49 μmol/L，白蛋白29 g/L；腰椎骨量减少。X线检查：右小腿内侧软组织低密度影。彩超检查：脂肪肝，胆囊多发结石、胆囊炎，脾肿大。右小腿内侧有1个29.0 cm×2 cm×2cm的溃疡创面，创面黑黄红相间。鉴于患者病情的特殊性，科室立即启动了MDT治疗模式，请了相关科室会诊，制定了治疗方案。伤口处理后转入伤口门诊治疗。经抗感染、局部换药、降血压、胰岛素控制血糖、营养周围神经、改善血循环等治疗后，血压、血糖控制均可，26 d后右小腿溃疡基本愈合。
2伤口处理中的多学科合作
2.1伤口护理团队对该例患者专业化的评估和处理［3］
2.1.1整体性评估患者右小腿伤口是由于水稻划伤所致，属机械性损伤，伤口持续1个月未见好转，患者有糖尿病、贫血、骨质疏松症，Hb 90 g/L，白蛋白29 g/L，糖尿病、营养不良是影响该患者伤口愈合的重要因素。
2.1.2局部性评估患者伤口位于右小腿胫侧，为一浅层溃疡，大小为40 cm×2 cm×2 cm，创面黑黄红相间，40%红色组织，60%黑黄混合坏死组织，无异味，少量渗液，伤口周围皮肤温暖干燥，轻度红肿，色素沉着，无硬结。2次切口分泌物培养均为无菌生长。创面疼痛情况：数字评分法静息时5~6分，清创时6~7分。当前用药：胰鸟素、降压药及营养药。
2.1.3创面的局部处理按照糖尿病足创面局部处理的基本原则［4］进行创面的局部处理,创面局部处理的基本原则是清创、抗感染、改善局部供血、减压和促进创面愈合。按常规清洗伤口及周围皮肤，右小腿内侧1/4~3/4处可见一黑黄混合坏死创面，用刀片除去黑痂后，见痂下有黄色坏死组织，继续予保守的锐器清创，清除坏死组织后，再次予盐水冲洗创面，用干纱布擦干，选择银离子作为内层敷料。此敷料是一种亲水性纤维和银离子结合的抗菌敷料，能均匀释放银离子达到广谱抗菌的作用，同时能吸收渗液，锁定坏死组织和细菌。用多爱肤超薄水胶体敷料作为外层敷料，此敷料能够使伤口保持湿润环境，加快伤口愈合，为薄片贴合设计，可紧密覆盖难以贴敷部位，外层防水，能有效阻隔细菌入侵，减低伤口再次感染的机会。根据渗液情况确定换药时间和次数。该患者共换了5次药，在后期渗液减少，创面完全出现新鲜肉芽组织后，停用银离子敷料，仅使用多爱肤超薄水胶体敷料，促进上皮组织爬行。同时指导患者防止局部受压，卧时注意勤翻身，以减少局部受压时间，必要时使用支被架。
2.2与内分泌科的合作治疗期间，随时与内分泌科保持联系，内分泌科医师对患者的全身状况进行动态评估，及时调整全身治疗方案。
2.2.1采取针对性的治疗措施，严格控制血糖，治疗骨质疏松症血糖控制不良可影响伤口愈合，糖尿病专业人员指导患者常规每天3次进行血糖监测，应用胰岛素控制血糖，将餐后2 h血糖控制在8～12 mmol/L之间。应用抑制骨吸收及促进骨形成的药物治疗骨质疏松症。
2.2.2纠正低白蛋白血症、贫血分析目前影响患者伤口愈合的因素主要有伤口的坏死组织多、有基础疾病、低白蛋白血症、贫血，血白蛋白29 g/L，Hb 90 g/L，这些因素不纠正，溃疡难以愈合［5］，经与医师共同讨论后给予静脉滴注白蛋白。
2.2.3加强健康教育对患者进行有关糖尿病性骨质疏松症的健康教育,告诉患者糖尿病容易并发骨质疏松症,使其认识到糖尿病与骨质疏松的关系以及对健康的危害性。教育患者减轻体重,以改善心血管功能,降低胰岛素抵抗及血脂水平。
2.3与营养科的合作针对患者低白蛋白血症、贫血的情况，除了静脉滴注白蛋白外，营养师已经介入，通过全面评估患者的营养情况，为患者提供合理的饮食指导，根据患者病情，制定合适的营养食谱，提供个体化的饮食，除进行营养知识的介绍外，更注重调节饮食结构，如教育患者食物品种多样化，三餐粗细合理搭配，如谷类、薯类、干豆类及植物纤维类等食品，同时给予足量的蛋白质补充，限制高糖和高胆固醇类饮食，补充钙剂及适量维生素D。饮食方法上少食多餐，但早餐量少于中、晚餐量，避免血糖波动。目前患者血糖稳定，低蛋白血症和贫血已得到纠正。
2.4与康复科的合作由于患者为糖尿病性骨质疏松症，为此康复科对患者进行了针对性的指导。告诉患者运动是预防骨质疏松最有效的方法之一，并为患者制定了合理的运动计划。指导患者按照循序渐进的原则,合理安排运动量,避免剧烈运动；指导其进行适当的户外活动,增加日光照射,促进皮肤维生素D的合成和钙的吸收［6］；注意动作协调,避免外力对身体的碰撞,防止摔倒。
3结果
3.1患者右小腿溃疡创面情况治疗1周后，坏死组织已清除，溃疡创面肉芽组织新鲜。治疗2周后，溃疡创面在逐渐缩小，部分上皮爬行。治疗3周后，溃疡创面进一步缩小。治疗26 d后，溃疡创面基本愈合。
3.2患者血糖情况患者空腹血糖控制在5.9~6.5 mmol/L之间，未出现反复。
3.3患者血压情况血压维持在128~135/85~90 mmHg的正常范围。
3.4治疗费用从住院到目前为止，患者使用的敷料主要是银离子、多爱肤超薄水胶体敷料，整个伤口治疗共花费500元左右，价格相对较低，患者能够接受。 经以上多学科合作治疗26 d后，患者右小腿溃疡创面基本愈合，整个治疗过程体现了多学科合作的重要性，过程顺利，患者依从性好，无任何全身和局部的不良反应，从治疗开始到目前为止，治疗费用相对较低，完全满足了患者的要求。
4小结
糖尿病性骨质疏松症是一个常见的糖尿病慢性并发症，其并发的伤口愈合及骨折后愈合均较正常人缓慢。以往对此类患者的治疗主要还是局限在局部处理上，没有采取多学科合作的方式，伤口治疗和辅助治疗两方面没有起到协同作用，在一定程度上影响了患者伤口的愈合。通过本病例的成功诊治，使我们进一步认识到，在当今医学分科日益精细的情况下，组成MDT是临床治疗各类复杂伤口的最优选择。只有这样才能为患者选择最佳的治疗方案，促进伤口治疗新业务、新技术的开展，并最终促进伤口治疗水平的提高。
参考文献
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［2］宁宁,陈忠兰,廖灯彬，等.多学科合作模式在治疗创伤疑难伤口中的作用［J］.护士进修杂志,2010,27(17):1544-1545.
［3］胡爱玲,郑美春,李伟娟主编.现代伤口与肠造口临床护理实践［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2010:35-46.
［4］许樟荣.专业化处治和多学科合作防治糖尿病足溃疡和降低截肢率［J］.中华损伤与修复杂志,2011,6(4):500.
［5］张清,魏力主编.造口伤口临床护理实践［M］.北京:人民军医出版社,2009:143-148.
［6］李玲,曾焕荣,李瑞卿.护理干预对老年骨质疏松症患者生活质量及预后影响［J］.数理医药杂志,2010,23(5):567-568.
