时间：2023-09-24 10:52:11
1.1ESP课程安排与设置
语言学习有着循序渐进的自身特点，在医学院校也不例外。语言首先为通用语言（EGP），日常基本交流的语言，然后才是某一领域的专门用语。我们培养的是专业人员，但必须具有基本的社会交流能力，其次才是专门领域的英语应用能力。所以，在课程设置上，在学生入校之初，我们要引入大学公共英语的内容。由于医学院校的特点，大多数医学院校都是精英教育，以培养高端人才为主，学生的英语基础都是经过选拔的，在普通高等院校学生英语水平之上，通过一年的公共英语提高，可以过渡到ESP的层面上来。在第三学期的英语课程设置中，首先引入医学英语常识性质的内容作为辅助。使学生在掌握一定的英语能力和医学专业知识的同时，逐渐培养对医学英语的兴趣和敏感性。学生在学习过程总能不断摸索，循序渐进地向ESP专业英语的方向发展。
1.2ESP教师教育ESP教学设计
对教师有专业与语言的双重要求，需要ESP教师利用计算机网络对大量的文本、音频和视频信息进行搜索、筛选、编辑和加工。许多医学高校的专业教师,由于他们基本都是英语专业毕业，在校期间并未涉及医学专业知识，对医学英语知之甚少，选择的教学模式主要是讲解单词和课文分析,很少涉及语言综合技能的全面训练，在授课过程中，仍然遵循传统课堂的教学方式。同样，由语言教师担任ESP课程教学，由于不懂相应的专业知识和ESP教学之于EGP的特殊性，也难以胜任。如何为ESP教师进行及时、有效的信息技术培训是ESP教学设计今后有待研究的一个重要问题。为了弥补这一缺憾，很多医学院校为英语老师开设医学课程的培训，并积极鼓励英语老师跨专业攻读医学博士学位，并加大扩充国外访问学者的力度和名额，创造条件为医学院校英语老师争取出国深造的机会，各种医学英语研讨会也逐渐走入各个医学高校的外语部。
1.3结语ESP
作为一种高级的专业语言教学，要将语言技能教育和专业知识有机的结合，使ESP成为高级专业人才整体素质教育的一个组成部分。掌握医学英语教育动态，借鉴有益经验，将先进的医学英语教育内容纳入ESP课程体系之中。在医学院校，英语教学以ESP教学理论为指导,培养社会需要的精英型医务工作者为目的，改革英语教学模式与方法,合理调整ESP教师培养体系，完善医学院校英语教学的教学体系，从而培养出具有国际竞争力的、高素质的、真正适应社会需要的合格的医务人才。理，汇报人的综合表现能力（包括专业态度、自信度、着装、肢体语言）。3 神经外科CBL教学体会和存在的问题
二、CBL教学更具趣味性
2.1CBL教学不会增加学生学习负担，学习过程轻松而且有趣，学生自评结果显示：①CBL改变了学生被动学习的态度，使其以更积极的态度参与学习中，并愿意去探索学习中的问题；②提出和解决问题的能力得到锻炼，并在准备讨论的过程中进一步学习；③锻炼讨论和演讲的能力，培养合作能力和团队合作意识。
2.2培养医学生的军队实战思维能力不同于传统方式的教学模式，也不同于平时临床的教学内容，由开放性颅脑战创伤清创改编来的讨论病例更贴近战时自然在贴近临床方面有独特的优势。讨论现场仅提供详尽创伤史、X片以及基本的实验室检查结果等辅助资料，不提供头颅CT、MRI、DS等，充分模拟战时医疗条件，训练学生的迅速诊断、鉴别诊断、提供诊疗策略能力，并且结合战时环境考虑可能存在的并发症，多学科的相关知识点得到了延伸和扩展，将以往的课本知识转变为战时的实用解决问题能力，提高了学生分析病情的能力，有助于培养其良好的临床思维，使其进一步加深对知识的理解。
2.3有助于医学生对神经外科学的学习与其它临床学科相比，神经外科专业性强、概念抽象，且常涉及其他学科知识，如神经解剖、生理、病理、急救、耳科、眼科等学科，知识点散且临床病例复杂多变。传统教学中理论授课多而实践机会少，医学生学习方法多为死记硬背，待到真正临床实习时知识点常常已经忘记，而且临床病例千差万别，与课本上描述的典型症状和体征往往不完全相符，面对真正的病人，学生容易束手无策。以开放性颅脑战创伤清创改编来的病例既能够锻炼学生战时实际解决问题能力，更可以通过其对案例的学习指导学生学习神经外科，覆盖面更为广阔，解决更为实际的问题，助于军队医学生将书本的知识融会贯通，提高临床思维能力。
2.4培养医学生的主动学习能力和团队合作精神
鉴于战时特殊的环境，军队医学生必须迅速从海量的医学知识中掌握军队医学的精髓，以适应未来之需要，所以学生的学习模式变被动为主动，训练和加强临床技能的培养是首要的问题。CBL教学模式改变过去灌输式教学方法，以病例为中心，激发学生学习的主动性和积极性，培养的学生往往具备自我更新知识的能力。在主动学习的过程中，学生提高了独立思考和解决问题的能力，同时自我学习能力得到锻炼和提高，对其以后的医疗工作有重要的意义。战时环境严峻，任务艰巨，要求军医高效而迅捷地将伤者分类、诊断、鉴别诊断、治疗（包括手术），而个体难以独立这整个过程。在CBL教学过程中，以组为单位，各成员负责查阅和分析各部分的资料，寻找答案，解决问题，最后汇总各方面资料，完成分析讨论。在此过程中，通过学生之间的讨论与交流，互补互进，既巩固医学生的专业知识，又培养了团队合作精神。
2.5CBL教学需要注意的问题CBL所选病例不是课本内容的重复。CBL是对新知识的自主学习、对基础知识的拓展和延伸。CBL案例最好根据实际战创伤病例改编，并有相应的影像学资料和实验室检查资料，让病例看起来更真实，否则会降低学生学习兴趣，并缩小学习范围。军队医学生应当训练自己提炼重点、获取有效信息的能力，将所获得的信息迅速转化为诊断和治疗的依据，并且可以目光长远地看到疾病的并发症和预后。在讨论时，将查到的信息未经加工即展示的做法不仅占用宝贵的讨论时间，而且容易使讨论方向偏斜。应该将所查内容化为己用，用自己的方式将其表达出来。
三、总结
1、基于工作过程开发授课内容
临床医学专业是医学院校的重点专业，经过实际调研笔者发现临床课课程体系存在着知识分割过细、内容陈旧、实践环节薄弱﹑课程结构不够合理等问题。依据基层实际需要，参考学生临床执业医师考试的需求增加了外科基本技能操作；突出了执业医师考试大纲要求的内容；规范练习常用的急救治疗技术，如心肺复苏、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、导尿、吸氧等操作；对于临床中常用又难以掌握的水、电酸碱平衡紊乱编纂了教学讲义；加强了关节复位、骨折固定实用性教学内容。
2、采取专题讲座的教学模式
在96个学时有限的时间内不可能全部讲授外科学的内容，再者学生既往已经学习了系统的外科内容，如果面面俱到学生会失去学习的兴趣。教学内容要选择学生实用的又难以理解的内容，我们重点开设的几个讲座是：水电解质酸碱平衡、急腹症、神经外科新进展、血管外科、胆道结石的诊治、门脉高压的外科治疗、乳腺疾病等，这样解决了学生在临床工作中遇到的实际问题及外科各类考试的难点内容。这些外科讲座以疾病为中心，综合相关各基础医学的内容，又涉及到原因、发病机制、检查、诊断及治疗等知识，并增加了最新的科研成果和新理论、新方法、新技术，使学生们既掌握了临床知识和动态又使基础知识得到系统及强化。
3、建立外科学网络教学平台
网络教学能摆脱时间、空间的限制，方便学生选择方便的时间随时随地学习，让学生攻克传统教学中的难点，拓宽学科知识和视野。依据调研结果，参考本科《外科学》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品课网站，主体结构有：外科学电子教案、CAI课件、理论课程、实践操作、教学图库、外科手术视频等，有十余套外科试题、病例分析等资料，设有意见反馈和疑难解答等内容。既能弥补学生参加面授辅导的困难和不足，又提高了集中面授辅导时的教学效率。
4、强化临床思维训练
根据具体的教学内容，选择症状或体征，以临床思维方式，引导学生思考有关问题，层层深入。临床思维训练作为主要教学内容，贯穿于整个临床教学过程，强化了临床思维训练，培养了能力，激发了学习兴趣。采用“任务驱动”教学方法，将部分教学内容制定出工作任务，学生在教师的帮助下，围绕此工作任务，进行自主探索及相互交流，提高学生的学习兴趣，在完成任务的同时，既掌握了外科知识又训练了临床思维能力。另外，教师在教学过程中应多采用启发式、讨论式教学。
5、完善教学质量测评体系
既往结课后出一套试卷进行考试，决定这一科的成绩，这样的测评模式，缺乏真实成绩评定的可信度，学生没有学习兴趣。教学改革后将平时出勤、课堂表现、技能操作、网上平台答题成绩、期末理论测试五部分各占20％计入总分。这种考试方式使考试变为双向性、互动性，教师评价学生的同时，学生同样也可以评价教师，对教学效果进行反馈，有助于改进教学工作，提高教学质量。发挥考试在整体教学活动过程中的评价和激励作用。通过考试的引导也进一步培养学生的自学能力，着重知识的横向联系，提高学生的临床思维分析能力。
6、考查指标及评分
从学生结课后的客观成绩和学生对教学内容和效果的主观感受两方面对改革效果进行评价。外科学期末考试分为实践和技能两部分，分别占30％和70％，两者相加即为外科结课成绩。调查两组学生对的外科教学内容及效果的主观感受，具体项目包括外科专业知识、外科技能操作能力、外科急症处理能力、临床专业知识、临床思维能力、主动学习能力，每项满分为10分。
7、统计学方法
将考试成绩及问卷结果进行整理、核对，并录入数据，采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1、2009级学生调查问卷结果
对167名2009级学生进行调查问卷显示，授课时间和上班时间冲突（69.12％）、教学内容不符合实践工作的需求（48.56％）、教师专业水平或教学水平不足（25.75％）、考试监管不力（12.65％）4个因素位居前列。
2、两组外科学期末考试成绩比较
统计显示，实验组外科学结业成绩为（94.69±9.27）分；对照组为（87.62±10.65）分，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。
3、两组学生问卷调查情况
实验组学生外科专业知识、外科临床思维能力及外科急症处理能力评分与对照组比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）；外科技能操作能力、临床专业知识、主动学习能力评分比较，两组差异有统计学意义（P<0.05），实验组均较优。3讨论临床医学专业成人本科教育对基层高端医学人才的培养发挥着极其重要的作用，但由于社会环境、教学方法、教学内容及受众对象等方面尚存诸多不利因素，临床医学专业成人本科教育教学质量的提高受到一定程度的制约。多年来我们一直是将成人教育沿用普通教育的教学内容和方法，不仅影响了教育教学质量，也不适应基层的实用型技能人才的培养需求。本研究通过对2009级学生的调研，探求临床医学专业成人本科教育教学质量的影响因素，通过分析学生学情，改革教学内容、教学方法及考评方式，提高了学生的学习兴趣及学习效果，提高临床分析解决问题的能力，提高了学习及再学习能力。
三、结语
关键词：八年制医学生；外科总论；麻醉学；试卷分析
麻醉学是一门集临床麻醉、疼痛诊疗、重症医学、体外循环及相关教学和科研于一体的二级学科[1]，在整个临床医学中发挥着重要的作用。麻醉学在八年制临床医学专业外科学总论中作为独立章节进行讲解。众所周知，考试是教育测量的具体形式，不仅可以评价学生学习情况，而且还是检查教师教学水平和教学质量的重要手段之一。然而，只有坚持试卷分析，才能更好地发现教学中存在的问题，从而提高教学水平和质量。本研究旨在通过对北京大学医学部2012、2013级八年制临床医学专业外科学总论麻醉学试卷进行分析，以提高外科总论中麻醉学教学质量。
一、研究对象与方法
（一）研究对象
研究对象为近2年八年制临床医学专业学生外科学总论考试试卷，其中2012级46份，2013级49份，参考学生考前均已完成14学时的麻醉学理论学习及1周的麻醉学见习。
（二）研究方法
1.分析试卷成绩总体情况及每种题型的得分情况。2.试卷难度：考试难度系数计算公式如下：Dc=1-A/T，Dc：难度系数，A：考生平均得分（如计算总体难度系数，则为全卷平均分；如计算单题难度系数，则为单题平均分），T：满分，理想的难度系数以控制在0.2左右为宜。3.试卷区分度：区分度反映试题区分不同水平受试者的能力，即能否考出学生的不同水平，把优秀、一般、差三个层次的学生真正分别开。先把成绩从高到低排序，前50%的考生为高分组，后50%为低分组，其计算公式为：D=2（XH-XL）/W，其中，D为区分度，XH为高分组平均分，XL为低分组平均分，W为试卷总分。区分度一般在0—1之间，值越大区分度越高。区分度高的考试，优秀、一般、差三个层次的学生都有一定比例，如果某一分数区间学生相对集中，高分太多或不及格太多，则区分度偏低。试题的区分度在0.4以上表明此题的区分度很好，0.3—0.39表明此题的区分度较好，0.2—0.29表明此题的区分度不太好需修改，0.19以下表明此题的区分度不好应淘汰。
二、研究结果
（一）题型分析
外科学总论试卷100分，其中麻醉学内容占30分，由6个英汉互译题、14个单选题及1个病例分析设3个简答题组成，三种题型各占6分、14分和10分。其中记忆类、掌握类、客观类题目占比较大，其次是理解应用类、熟悉类、主观类题目。
（二）考试成绩总体情况
2012、2013级考生最高分分别为27、28.5分，最低分分别为15、16.5分。
（三）试卷质量分析
1.区分度。2012级、2013级外科总论麻醉学部分试题的总体区分度分别为0.283、0.246。每种题型及全卷的区分度见图1。2.难度系数。2012级、2013级外科总论麻醉学部分试题的总体难度系数分别为0.247、0.237。
（四）错误率超过
50%的题目分布情况错误率超过50%的题目主要集中在英汉互译题和简答题。
采用科学的方法完善综合性医学治疗和护理过程，提高临床医学上并发症的护理过程控制。采用较为合理的临床医学护理，逐步完善综合性的护理过程，保证外科临床医学的综合护理方法应用效果。以下是整理的临床外科医学论文，供大家参考学习。
临床医学中的肝胆外科的护理和治疗是外科手术中较为重要的方面，包括急性肝胆胰腺炎、消化道出血、腹部外伤等等。这些病症都较易发展和复发，合理的提高医学临床治疗过程的治疗效果控制，保证综合性的护理质量过程，实现综合性的护理水平管理，逐步改善患者与医生护士之间的矛盾问题，提高护理的相关治疗管理意识，实现患者医疗过程中综合性的验收控制，完成高效化的护理过程。临床医学肝胆外科的护理过程是一个涉及多种疾病、多种治疗问题的过程，是术后发病较高的病症，具有较高的并发症发病性。在实际的护理过程中，通过对各类环境和医疗设备的认识，加深护理过程，保证综合性的肝胆临床医学的护理过程。
1.采用合理的引流护理方法
加强临床医学护理人员的责任感，采用合理的专业技术控制，提高护理人员的整体素质，实现综合性的医疗管理过程。加深肝胆手术的相关管理，保证合理操控控制，完善患者的肝胆并发症的管理，防止产生并发症控制，采取药效的方法完成相关急性护理措施的有效控制，采用合理的护理完成综合性的医疗设备管理，加强安全化因素控制，改善临床治疗肝胆外科护理技术，保证合理化的护理过程控制，实现肝胆科学化护理过程控制。增加护理人员的责任感、控制引流管、记录护理数据、转变护理观念等综合控制保证外科医学护理过程控制。
在肝胆手术过程中，合理的引流护理是较为重要的。合理的引流过程可以提高医疗手术后续的控制和管理，从而有效的改善患者手术后的并发症控制。肝胆外科的手术治疗、护理是需要加深综合性护理过程的无菌技术控制，实现综合性引流管的切面出口，避免回流造成患者病情问题。防止引流出现扭曲或受损，注意观察患者的病情和心理状态，完善综合性护理引流观察过程控制，保证治疗过程的合理化，对临床引流治疗过程中的各个步骤系统的分析，出现颜色不清的问题，应该立即告知医生并采取合理的控制方法，完善综合性的检查，防止产生腹胀问题，造成引流管脱落等问题。
2.加深综合控制护理管理过程
加深医疗护理的综合治疗过程，防止引流管过程的有效控制，改善综合性肝胆疼痛，造成异位囊肿。逐步的减少引流管的引流速度，保证合理的控制过程，提高患者整体的防护意识管理，加强患者的有效沟通。提高护理的风险意识控制管理，加深安全性教育过程控制，采用合理的培训过程，完善综合性的护理人员安全意识控制，抱枕护理人员较高的安全防范过程，实现医疗设备的有效化管理，加强具有安全性的相关因素的控制，从而保证了临床型合理护理的综合过程控制，完成肝胆护理控制，加强护理工作人员的责任感，提高护理人员的整体严格流程控制，完善护理人员的控制导管的技术应用。
通过对临床医学肝胆的外科护理控制，改善肝胆患者在身心上负担，逐步完成治疗过程中的心情治疗，完成相关的临床性治疗过程，以便于医生进行安全化的治疗过程控制，保证肝胆治疗过程的成功性。对护理过程中的相关内容进行规范控制，保证患者的病情管理，记录要保证真实性、有效性、客观性和合理准确性。实现医疗设备的有效化管理，加强具有安全性的相关因素的控制，从而保证了临床型合理护理的综合过程控制，完成肝胆护理控制，加强护理工作人员的责任感。肝胆病人的有效护理可以保证合理的医学外科技术，合理的纠正护理过程控制，实现综合性的临床护理，保证合理化的临床医学过程。提高自身的综合技术水平，优质安全化护理过程质量控制，保证最低范围的医患纠纷，防止产生误会问题，让患者更加满意与自我价值管理。逐步的转换护理的观念，完善综合性新型的操作控制，改善患者的自尊心，实现综合性的多治疗方法的合理的临床过程控制管理，保证相关手术过程的合理性，加深综合性护理过程控制，改善相关设备的应用效果，改善临床医疗护理者与患者之间的关系的有效控制。
3.结束语
综上所述，通过对临床医学上肝胆外科护理过程的有效控制，改善护理过程的准确性，完善患者的健康管理。在实际的护理工作中，加深系统化的护理风险意识控制，采用合理的专业知识完善护理技术过程的控制，加深综合性的经验总结过程控制。
钱丽娟\黑龙江省柴河林业局职工医院
一、胃肠外科的护理控制管理
胃肠外科的患者在治疗过程中需要合理的认识胃肠手术的部位，合理的完善中综合性的护理过程控制。这样的患者一般在手术后需要进行插管，通过对胃管相关的胃肠控制管理，逐步完善胃部减压过程控制，改善患者胃管的引流情况，实现有效化的综合性引流，实现合理的病情形状控制管理，同时加强临床性护理观察，及时进行引流管的位置调整过程控制。在一般情况下，患者的胃管护理操控需要对患者的心理状态进行干预，使他们建立良好的胃管护理操作认识的心理状态，对插胃管会造成的疼痛有一个心理准备，并注意观察患者，防止其私自拔管。对于不同情况的患者需要选择不同型号的胃管，提前检查围观是否出现破损或漏气问题，对胃管进行合理的准备控制。在插管过程中，护理人员需要控制患者保持一定的姿势，让患者做吞咽的动作，逐步完成插管的整体过程控制。如果患者对于咽喉的刺激问题较为敏感就比较容易出现呕吐现象，需要停止插管，静止一段时间后，按照之前的操作步骤，重新进行系统化的操作过程控制，保证患者可以在最短的时间内完成插管控制过程。另外，需要注意的是对不同的患者根据其身高比例大小，需要进行不同长短的胃管进行插管，插管完毕后，需要进行合理的固定，防止因患者的误动造成胃管滑落的相关问题。完成胃管的操作后，需要对胃管的一端和另一端进行合理的引流器连接，保证合理的操作过程控制，实现完整化的、合理化的连接，防止出现漏气或邪气的问题。连接完毕后，护理人员需要对患者进行相关胃管的注意问题嘱托，对患者插管后的情况进行定期的观察，观察患者的临床表现，防止出现相关的问题，一旦出现需要及时研究并调整，防止出现错误操作，影响外科护理过程效果。
二、临床医学上血管外科的护理过程控制
血管外科的整体护理工作在实际的外科手术中分类较多，其中包括对于患者的心理护理过程、疼痛护理过程、康复护理过程以及专项外科护理过程控制。通过对血管外科手术中的相关技术进行合理的过程控制，实现患者对造血干细胞的血液治疗过程控制，激光手术治疗、血管微创手术治疗以及ACT的仪器手术的数量使用等等。通过对相关的治疗过程进行合理的分析，认识到相关的治疗过程中需要控制的各个环节，对血管中的相关护理过程进行合理的研究，加深综合性的护理人员的相关技术知识的学习，改善临床医学外科护理中的相关医疗护理设备，加强护理人员对于患者的整体护理步骤的明确管理，改善患者对于外科手术及术后的相关情绪控制，实现有效化的综合性的护理过程控制管理。四、清洁灌肠的外科护理技术控制清洁灌肠是对人体从到直肠和结肠部位的清理，通过注入一定量的液体，加强患者肠道的清洁效果，实现有效化的排便和通气过曾控制，新的官场技术采用的外科护理工具有硅胶肛管、双腔球囊导尿管、防止漏气的灌肠器、电子灌肠仪以及小儿灌肠器等等。不同的方法进行灌肠是对于不同患者的外科病患情况和患者的要求来确定的。在实际的操作过程中，需要患者采用头低臀高的角度或侧卧的方式，静待插管患者的结肠后，进行灌肠液导入工作，从而加强灌肠液的整体效果。当灌肠液进入患者体内后，将管抽出，方便患者排便。灌肠液由于具有刺激肠壁的功能，会促使患者很容易的进行排便。护理人员在实际的操作过程中，需要合理的控制灌肠管的插入位置和长度，对灌肠液的量进行合理的控制，实现有效化的综合性护理过程控制，保证患者可以收到较少的伤害。对于一些老年患者或特殊患者，无法自行完成排便控制。在灌肠过程中需要降低灌肠的压力，采用缓慢的少量操作，实现合理的逐步灌肠，逐步排便的过程，防止造成结肠宿便无法排除的问题。在护理过程中，需要进行缓慢过程控制，不要过度的频繁操作，逐步灌肠液的体温和灌肠液的速度。灌肠过程中需要合理的观察患者的整体生理状况，进行合理的临床过程护理认识，防止患者在身心上受到强烈的影响，实现外科护理的心理关怀。
三、结语
综上所述，通过临床医学中的相关外科护理过程控制，实现合理的外科护理过程认识，保证合理的综合性护理关怀，逐步改善外科手术后的相关患处护理，防止因不合理的护理过程造成外科手术过后的严重疼痛问题，加强患者的综合性护理过程控制，保证合理的综合性心理素质培养，改善患者的综合性外科手术的治疗信息。
作者：王春芹 单位：黑龙江省海林林业局医院
【关键词】循证医学；普外科；临床教学
外科学是一门实践性、技术性很强的学科，长期以来，在外科临床教学尤其是实习带教过程，多是一种基于经验的教学模式，临床教师多根据自己的经验和技能指导学生，主要注重于基础知识、基本理论和基本技能（三基）的培养，但对学生创新精神和创造能力的培养明显存在不足。近年来，循证医学（evident based medicine, EBM）作为一门发展迅速的新型学科逐渐被临床医生所认识和接受，作为反映新世纪世界医学发展趋势的新生事物，它的最直接的影响在于临床医疗模式的转变，并由此影响医学教育模式。在普外科临床教学过程中，我们通过引入循证医学观念的教学方法，取得了突出的教学效果，本文谈一些这方面的应用体会。
1循证医学在外科临床教学中的应用现状
长期以来，受传统医学模式影响，普外科临床教学多注重于灌输式的知识传授。虽然这种教学方法系统性强，条理清楚，但在实践上它有很大的局限性，教师主要凭教科书和经验对病人的治疗做出重要判断，可能会忽略对病人有重要影响的新的临床研究结果，不能合理地引入新的知识和技术指导医疗和教学活动，更不能充分调动学生的主动性和积极性，不利于学生创新能力的培养。EBM理念的引入将改变这种传统教学方式的弊端。
循证医学是美国流行病学家Archie Cochrane 在20世纪70年代提出的一种新的临床思维方式，1992年加拿大学者David Sackett正式提出“循证医学”的概念，将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制定出患者的最佳治疗措施”[1]。其核心思想是提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后[2]。
欧美发达国家EBM教育已开展多年，很多医学院校已经把证医学的重要理论纳入到基本课程之中。我国则由四川大学率先开设EBM课程并成立了中国循证医学中心，在此之后一些院校才陆续将EBM理论纳入本科生和研究生课程之中。将EBM的理念引入到临床教学在我国起步较晚，而现今大多数临床教师没有系统接受EBM的培训，缺乏足够的检索、评估和利用证据的能力，对严格检索和评价文献这一技能的掌握和正确使用尚有一定困难。但近年来，随着循证医学的理念在国内逐步被广泛接受，越来越多的教师在外科临床教学中加以实践，并取得了较为理想的效果[3、4]。
2 循证医学在普外科临床教学中的实施
在普外科临床教学过程中，为了让学生掌握证医学的理念，我们通常在熟悉教学大纲的基础上，结合具体典型病例，按照循证医学的具体原则引导学生寻找来自临床的直接证据，重点是向医学生传输EBM的理念。具体实施步骤为：① 分析病人的临床实际情况，提出有关疾病需要解决的问题；② 搜索相关文献资料，寻找解决这些问题的最佳证据；③ 进一步评价所获得证据的真实性和可行性；④ 将获得的证据应用于临床实践；⑤ 观察疗效并加以评价。
以下以微创技术在普外科中应用为例来进一步说明我们如何在临床教学中引入EBM理念。随着医学技术的发展，新知识新技术一直是医学生和年轻医生十分关心的内容，微创技术近年来在普外科得到了广泛应用和快速发展，但目前国内的教科书中还缺乏相关知识，如何帮助学生们认识和掌握这门新的知识和技术成为临床教和学面临的突出问题。在临床教学中，我们以胃肿瘤为例，应用循证医学的理念开展有关微创技术应用进展的临床教学。首先确定一可手术切除的胃癌病例后，引导学生提出问题：在胃肿瘤病例如何选择腹腔镜手术与传统开放手术（即比较两种手术的可行性、安全性和有效性）？通过指导学生应用PubMed、Cochrane协作网以及中外文数据库进行文献检索。检索结果显示，基于当前可获得的最佳证据认为，腹腔镜胃癌手术在技术上是可行和安全的，并在微创和术后早期恢复以及术后生活质量方面体现出了优势。在早期胃癌治疗方面腹腔镜手术远期生存与传统手术无差异，日本胃癌处理规约已将腹腔镜手术作为早期胃癌可供选择的术式之一。但通过分析所获得的证据也显示，由于当前临床证据的数量和质量上均存在不足，腹腔镜胃癌手术的远期生存效果如何，尚需进行进一步的大样本随机对照研究。再结合患者意愿，选择合适的治疗方案。最终通过术后随访，对选取的治疗方案疗效加以评价。通过引入EBM理念，对微创技术在胃肿瘤手术中应用进行教学，不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法，还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力，使他们及早建立良好的临床思维模式。
3循证医学在临床教学中应注意的问题
将循证医学的理念引入普外科临床教学中，提高了学生学习的积极性，但对刚进入临床不久的医学生而言，面对众多纷繁复杂的临床病例，常常会有一种茫然、不知所措的感觉。因此，我们认为教师在实践过程中，要注意以下几点：(1) 提出的问题必须与临床实际紧密联系，学生能够通过亲身体验认识问题的重要性，加深他们对外科知识的认识；(2) 提出的问题必须兼具选择性与开放性，选择的问题应该是学生经常遇见而目前尚未得到统一认识的疾病治疗和预后的临床问题，并且要让学生有资料可查。(3) 在指导学生进行文献检索的同时，还应指导学生如何按照EBM的具体原则对所获得的证据进行分析和评价。EBM强调临床证据必须来源于临床试验及临床试验的系统评价，证据的主要来源是RCT与Meta分析，共分为5个级别[5]，级别越高，证据强度越低。在进行证据选择和分析时，教师应给与一些建设性的意见或建议，做出合理的分析，特别是要正确对待对一些偏倚的实验数据，去伪存真。
任何事物都需要一分为二地辩证看待，将循证医学引入到临床教学中，我们也要看到它的局限性。循证医学所获得的最可靠的证据多是随机、双盲、大样本的研究结果，对具体病例的个体变异必然忽视，若是盲目信从和崇拜循证医学，那么诊断和治疗同样可能出现偏差。作为一名优秀的临床医师，在掌握EBM理念的同时，应该具备丰富的临床经验，能依据现有最好的科学依据指导临床实践，二者缺一不可。另外在临床教学中，也要注意与传统的教学方法相结合，不应排斥或摒弃其它的教学方法，辩证看待循证医学和经验医学之间关系。
21世纪的临床医学将是循证医学的时代。在普外科临床实践中引入循证医学的理念，将有助于激发学生学习的内在兴趣，提高学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，使学生从现成知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。这对于培养创新型、研究型医学人才，适应医学模式的转变具有重要的实践价值。
参考文献
［1］Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312(3): 71.
［2］Malik VS, Hu FB.Popular weight- loss diets: from evidence to practice[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007, 4( 1) : 34- 41.
［3］龚忠诚, 凌彬, 刘慧, 等.循证医学在口腔颌面外科教学查房中的应用. 南方医学教育, 2010, 4: 43-44.
【摘要】肝胆外科作为从普外科发展出的一门重要分支学科，是临床医学专业学生将理论联系实际的重要临床课程之一。本文在临床医学专业认证背景下，从肝胆外科临床教学过程中多种教学模式结合、腹腔镜微创技术辅助教学、加强学生人文教育以及培养学生医患沟通能力等方面探索如何立足学科特点，切实提高医学生培养质量。
【关键词】临床医学专业认证；肝胆外科；教学改革
1多种教学模式联合教学
一直以来，肝胆外科教学仍常采用传统的LBL(Lecture-BasedLearning)讲授教学模式，以带教老师讲述为主，学生处于被动接受状态，学习效率低，难以激发学生的学习兴趣，且容易让学生忽视临床思维的培养与实践应用能力的训练，这显然与前述临床医学专业人才培养目标是相悖的。近年来，多种新型的教学模式例如PBL(Problem-BasedLearning)教学法、CBL(Case-BasedLearning)教学法等为临床外科的教学改革提供了新的途径与思路，目前在我国医学院校中运用越来越广泛[2]。为了更好地激发学生的学习主动性，培养学生创新思维的能力，这几年我们改变传统的教学模式，积极尝试将多种新型的教学模式联合引入至肝胆外科临床教学中，使得教学方法更加灵活多样，更加符合临床教学特点，应该说获得了较好的教学效果。PBL教学模式以问题为中心，任课教师提出与教学内容相关的问题，让学生带着问题在课后去自行查阅资料，并通过团队协作来解决实际问题，然后学生对问题进行阐述，老师最后进行评价总结，学生就会知道自己的不足，这样就提高了去主动获取知识的积极性。而CBL教学模式以案例为基础，学生围绕具体的典型案例展开分析与讨论，可充分调动学生的学习热情，然后任课教师根据案例进行讲解总结，学生学习就很直观，可明显增强记忆效果。两种教学模式在教学过程中有很多相似之处，但侧重点有所不同。PBL教学模式侧重问题的核心，注重学生自主学习，学生主要在课外自行收集相关资料；而CBL教学模式则主要体现在案例的形式，一般在课堂上完成。将PBL与CBL结合起来既可以问题为中心又可以案例为中心，PBL教学法让学生带着问题去探索知识，充分调动了学生的学习兴趣，培养了自主学习能力，但可能会对部分知识的理解还存在欠缺，当结合了CBL教学法后，通过具体生动的案例分析，可以让学生通过案例将此前不理解的问题解决了，使之前模糊的基础知识更加清晰化。事实证明，在肝胆外科教学中采用多种教学模式联合的方式，能有效地综合两者优点，提高学生的知识理解能力，学生掌握知识更为扎实，同时还可促进学生发现、分析与解决问题能力的培养，提升学生的科学素养。
2腹腔镜微创技术辅助教学
肝胆外科是一门实践性很强的临床学科，如何能让学生较快地掌握临床知识及实践技能是任课教师面临的重要课题。传统的开放手术示教存在着诸多弊端，不利于医学生临床思维的养成。近年来，腹腔镜微创技术的不断发展完善，为肝胆外科领域带来了巨大的变革，同时也为肝胆外科教学带来了全新的机会与手段[3]。腹腔镜微创技术辅助教学与传统的手术示教相比较，具有种种显著的优势。首先，在传统教学中主要通过模型与挂图让学生对解剖结构有个大概的了解，但明显缺乏实际视觉感与具体认知。而利用腹腔镜技术则可直接观察到真实的人体解剖结构，图像清晰直观、立体感强，还能观察到病理状态下各器官的解剖形态，增强了学生的感性认识，能够激发学生的学习兴趣，符合认知规律。其次，传统的开放手术因受到时间、空间以及无菌条件等限制制约，允许参观人数有限，并且肝胆外科手术野较深，不能很好地观摩手术全过程，学生容易有疲劳感，会产生应付了事的心理，教学效果势必不理想。而腹腔镜辅助教学能清楚地展示整个手术的动态全过程，具有视野宽阔、清晰的优势，学生可以身临其境观看现场手术，在此过程中学生还可以随时提问和讨论，教师可以随时讲解，使学生对手术操作过程印象深刻，教学效果更好。此外，腹腔镜设备除可输出高清晰度的影像供直接观看之外，还可进行录制，再将保存的丰富影像教学素材进行编辑整理，制作成视听教材，简便易行。根据教学的需要，利用计算机软件还可截取所需内容集中制作在一起，通过直接对比让学生产生对疾病的全面动态认识，掌握对相似疾病的区分鉴别能力，使其所学知识更加系统，掌握更加牢固。腹腔镜辅助教学用于肝胆外科临床教学，增进了师生在教学中的互动性，激发了学生的学习积极性，对其临床思维能力的提高具有重要意义，更能强化医学生微创观念的建立，培养他们“以患者为中心”的服务理念。
3加强学生人文教育
我们在给医学生传授知识技能的同时，绝不能忽视对他们的人文教育。对于临床医学专业毕业生而言，除了掌握必备的理论知识和实践技能之外，加强自身人文修养的培养也是临床医学专业认证标准所要求的重要部分。人文教育是指对学生所进行的旨在促进其人性境界的提升、理想人格的塑造以及个人与社会价值的实现的教育，其核心是培育学生的人文精神。而人文精神的养成一般可通过各种渠道，比如高雅的文化氛围的陶冶、广博的文化知识的滋养、优秀的文化传统的熏染以及深刻的人生实践体验等等来帮助实现。只要是为了营造人文精神的氛围，提升学生的做人与职业道德素养，形成正确的人生观、价值观和世界观，不管是有关自然的、社会的还是关于人本身的教育，都可称为人文教育[4]。“医者仁心”是普通民众对医生的赞美之词，更是医学生自身人文修养追求的目标。作为老师，自己本身应该具有高尚的情操与良好的医德医风，在教学过程中要以身作则，为学生树立起良好的榜样，在传授医学知识的同时潜移默化地传授自己的价值观与医德医风，帮助他们强化全心全意为患者服务的意识，培养其良好的社会责任感，提高其人文素养。特别是肝胆外科面对的疾病往往以恶性居多，医生的诊断与治疗可能会决定患者的人生和命运，诊治过程中更是需要沟通与抚慰，要让学生自我认识、自我提升，让他们明白，一位好医生不仅是拥有一流的医疗水平，还必须医德心诚，要以救死扶伤、治病救人作为自身使命，尽全力减轻患者的疾苦，努力成为一名德才兼备的医生。
4培养学生医患沟通能力
临床专业认证标准中专门把医学从业人员的医患沟通能力列为一种必须的能力目标加以要求。良好的医患沟通能有效地预防与减少医疗纠纷的产生，并且对增加患者的信任度以及治疗的依从性都有很大的帮助[5]。所以培养学生的医患沟通能力，引导建立和谐的医患关系，是摆在我们临床带教老师面前的一个重要课题。医患沟通是一门艺术。首先必须建立起以患者为中心的理念，充分尊重患者的知情权、隐私权等，维护患者的切身利益，这样才能更好地收集资料，作出正确的诊治。特别是肝胆外科的特殊性，恶性疾病所占比例较高，因此做好与患者的沟通尤为重要，在患者病情、疗效、手术风险以及预后等方面要着重交流沟通，使医患双方达成共识并建立起信任合作关系。其次在临床查房教学时，带教老师要注意表率作用，做到言传身教，把医患沟通能力的培养渗透到每一天的临床教学中，要鼓励学生主动与患者和家属沟通交流，帮助他们树立自信心，同时把沟通交流的经验毫无保留地分享给学生，让学生能较快进入角色，为其今后成为一名合格的医生奠定基础。
【
关键词：PBL教学法 蒙医外科护理临床带教 引用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.307
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0216-02
PBL（Problem based learn）教学是指在教学中将以教为中心转移到以学为中心，强调以病人的疾病为基础，以学生为中心，从问题着手，让学生自己去探索知识，启发学生积极的思维，变被动学习为主动学习，从而激发学生的学习兴趣和求知欲，培养和锻炼学生的自学能力，拓展知识深度和广度，提高思维能力，增强学生的合作精神和沟通能力，从而使她们成为独立的学习者[2]。
1 PBL教学法的诞生
以问题为基础的学习（PBL）教学法是1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，该教学法的核心内容是以学生为中心的小组讨论式教学方法，强调从问题着手，学生去探索知识，并应用知识分析和解决问题，激发学习动机，实现教学目标[1]。20世纪70年代，PBL教育模式得到了世界卫生组织和世界医学教育联合会的认可，目前国外医学教育普遍采用该教学法。PBL之所以受到医学教育界的广泛重视，大家的青睐，主要原因在于它强调培养学生分析问题和解决问题的能力，强调基础学科与临床医学的密切联系，从而实现从应试教育向素质教育的转变[3]。实践证明这一教学模式符合培养医学生实践能力和创新能力的改革思路，值得探索和研究这一教学法的提出使得师生的角色发生了的转变、学生自主学习、教学与实务的融合应用等方面的改变，这样的改变不仅是就学期间，更无限延长至毕业后的终身学习、逐渐地开创出教学上的新纪元。而今PBL在全球各领域的教育单位中占有一席之地，采用的领域包含医学、护理、药学、企管、法律、心理、哲学、工程教育、通识教育等。
2 PBL教学法在医学领域的应用
2.1 PBL教学法在医学领域的应用[2]。医学教育改革和从专业的方向上来讲，我们目前只能涉及医学教育的PBL问题，医学是目前大学内容最多，各个科目链接最不密切的一门学科，1990年代起，世界各地风起云涌地展开医学教育改革，全球（包括世界医学教育联盟及美国医学院联合会）之医学教改，主要是针对百年来医学教育的恒定模式以及其繁复的教学内容进行改革，在PBL教学法中，多余的东西就成为改革的对象。当今的医学教育改革有以下几个主流方向：①小组学习。②问题导向学习。③基础与临床课程之整合。④强化医学人文教育早日接触临床的工作。⑤学习面向基层医疗照顾及社区医疗。
2.2 PBL在我国护理学领域的借鉴。从20世纪90年代起，PBL教学法在我国护理教育中得到了尝试在我们临床护理教学中，护理教学查房时十分重要的组成部分，而传统护理教学查房学生一般处于被动状态，主要由带教老师进行提问，学生根据问题回答，此种教学模式已经不能够满足护理实习生的学习要求[2]
3 PBL教学法在蒙医护理临床带教的借鉴
蒙医护理学是一门以蒙医药基础理论为指导思想，以自然科学和社会科学理论为基础的研究维护、促进、恢复人类健康的护理理论、知识、技能及其发展规律的综合性应用科学，是蒙医学专业学生必修的一门重要课程[4]。众所周知教学的目的，是既要让学生掌握一定的知识，又要提高学生分析问题、解决问题的能力，还要培养学生自学和独立工作的能力[2]。传统的教学方法过于保守，使学生在课堂上缺乏听课兴趣，更谈不上课后温习了，那么怎样提高蒙医护理学课堂教学水平，提起学生的兴趣及爱好，提高教学质量呢？笔者用PBL教学法的三个步骤来借鉴蒙医外科临床护理的带教的难题。
3.1 预备步骤：临床带教老师将精心准备的讨论问题提前一段时间周分发给学生，进行讨论准备，要求学生根据相关内容准备在讨论时发言，发表自己的观点。在此阶段，学生需要根据提出的讨论问题，学习有关蒙医古籍背景的相关护理方面的知识，查阅有关资料文献，并与组内同学进行合作和讨论，在理解的基础上准备发言[3]。
3.2 提问讨论步骤：在课堂上或兴趣蒙医护理学的论文及相关文献/小组中进行讨论，学生先进行无领导小组讨论，以使同组学生的观点统一。然后带教老师随机挑取一位同学进行讨论问题的讲解，并对其背景知识进行陈述，允许学生补充发言；陈述完毕后，其他同学可进行提问，由该学生进行回答；其后，学生们就存在的疑问再进行无领导小组讨论。这样学生对遇到难题时，培养学生对疑难病及常见病护理能力。
3.3 点评思考步骤：通过充分的讨论结束后，教师在几分钟时间内进行点评，对学生在讨论过程中的不足之处以问题的形式提出，引起学生的注意和反思，同时对经过讨论仍末明确的问题，作为课后思考题让学生进一步查找资料，以最大程度的吸引学生的兴趣，引导学生自学。
4 小结与展望
总之蒙医护理是蒙医学专业的重要一门课程。通过PBL临床带教法和蒙医传统教学法相结合，提高蒙医外科护理临床带教的教学水平及良好的教学方法，使学生从“学会”到“会学”上来，让他们在“疑”中“思”，“思”中“学”[5]。这样不仅可以激发学生学习蒙医护理学的兴趣爱好，更可以提高蒙医护理临床带教的质量，达到学生蒙医护理的临床带教实践与理论知识的提高及蒙医传统医学真正的继承和发扬。
参考文献
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1 资料
1.1 一般资料
选择2014年1-12月在解放军总医院第一附属医院烧伤整形科实习的临床医学专业本科实习生60名，研究群体均为第二军医大学和第四军医大学临床医学专业本科第五年的实习生，且选择已进入医院临床实习期已达半年及以上的实习同学作为研究对象。
1.2 临床资料
选择解放军总医院第一附属医院烧伤整形科2014年1-12月新发烧烫伤住院患者120名，各种原因引起的皮肤烧烫伤而积小于20%，烧烫伤深度不限。年龄12-60岁，性别不限，具有清楚表达沟通能力，并配合查体。
2 方法
2.1 调查内容
选择新发烧烫伤入院后患者首次诊疗的时机，由临床实习生进行首次问诊及体格（创而）检查。书写入院首次病程记录。从致伤原因、烧烫伤而积、烧烫伤深度、伤后处置措施、复合伤判断五方而评估实习生书写首次病程的准确度。以评分制作为评估方法，每项满分为5分，五项总分为25分。致伤原因分为热力灼伤、化学灼伤、电烧伤、冻伤、其他伤（挤压伤等）五大分类，并且每个大分类又细分为若干小分类具体致伤原因，如热力灼伤可分为火焰、热液、热金属等等。以大小分类正确、偏差、错误为评分依据。烧烫伤而积估计则以判断偏差而积为评分依据。烧伤深度以四度五分法为基准，因同一患者创而深度本就不一致，故以准确部分占总而积的百分比为评分依据。伤后处置措施分为自救开始时间、自救方法、自救持续时间、转运方式和急诊首诊时间五项，以五项是否准确为评分依据。复合伤判断，以是否存在复合伤判断正确为前提，以复合伤数量、性质、部位、是否需要急诊处理四项作为评估依据。具体评分规则见表1。
每名实习生均完成两次评分，分别于入科时和出科时，评分均由同一名带教老师进行评定，准确与否以三级检诊后病历记录结果为准。
2.2 教学内容
实习生入科后，安排两次专科授课。第一次授课为烧伤创而而积及深度判断，过程为首先复习大纲要求的判断方法和依据，然后逐条罗列大量临床创而照片和视频与知识点对照，根据照片和视频讲解判断依据并由实习生现场根据照片评估而积及深度。此处参考“实践性”教学模式，是对传统“讲授式”教学法的很好补充，可以达到既传授知识，又培养能力的目的。同时，也引入实习生之间的讨论和争论模式，允许不同判断的学生表述各自理由进行辩驳，由老师揭晓答案和评判。第二次授课为烧伤整形外科临床问诊查体技能培训，主要根据患者的实际特点，以若干实际病例入手，讲解实际临床工作中如何运用所学知识顺利完成问病史查体的临床步骤，并能够取得准确的临床资料，以指导形成初步的诊疗思路。让实习生意识到，病史采集和体格检查这些常规医疗行为，正是遵循着诊疗思路的脉络，充实丰富参考资料，从而形成准确的诊断和治疗方案，并以烧伤整形科病历为例，鼓励实习生尝试举一反三，对其他专科病历进行诊疗思路的分析和培养，并利用一个月的实习期在临床实践中反复巩固。
2.3 统计学方法
计量资料采用SPSS18.O统计软件对两组数据进行t检验，P
3 结果
将实习生前后两次临床实践评分结果进行统计学对比，实习生出科时临床能力评分显著高于入科时，差异具有统计学意义（见表2）。
4 讨论
判断实习生对烧伤整形患者问病史查体的六个方而的依据，实则为从不同角度考察实习生的临床实际应用能力。如致伤原因的判断，是需要考量实习生与患者沟通的能力，多数患者可以明确说出自己受伤的原因，实习生具有良好的沟通能力的情况下，通过问诊明确致伤原因并不困难。但如果患者因为各种原因无法描述清楚致伤原因时，体格检查创而情况，分析创而特点同样也是判断致伤原因的有力依据，那么此时考量的就是实习生所掌握的体格检查技巧及基础理论与联系临床实际的能力。
烧烫伤而积和烧烫伤深度的判断，则是考量实习生临床查体技能以及对烧伤整形外科相关知识的掌握程度。烧伤整形外科教学大纲要求的烧伤创而而积判断、创而深度估计都是临床医生必备的基础技能，且对针对性治疗的指导意义毋庸置疑，因此，要求实习生在烧伤整形外科实习期间扎实掌握理论知识，并能够结合临床实际进行一定程度的准确应用。在临床教学中发现，实习生对烧伤而积判断（手掌法、九分法）和深度判断（四度五分法）的相关知识点掌握情况良好，完成试卷答题比较准确，但到临床实际应用时，对创而而积和深度判断就会出现较大偏差。部分原因是由于书本知识的固化性与临床实际的多变性之间的不对称造成的。比如深二度创而书本上的描往往是“水疱较小或较扁薄，感觉稍迟钝”，然而实际临床工作中也会发现，由于患者致伤原因、处理措施、患者性别、年龄、受伤部位等方而的不同，这些固化的知识点无法让我们做出正确判断，水疱很大也可能是深二度创而，疼痛很敏感也可能是深二度创而。因此，在教学中需要将这些实践经验直观的传授给学生，在理论知识小班课的讲解时，将大量典型创而照片与知识点对照讲解，且以患者为基础，反复用实际创而直观加深印象，并由实习生讲解其判断依据，由带教老师预计完善或纠正，此种问答式教学方法对实习生掌握烧伤整形外科临床创而而积及深度判断的实际应用具有显著的积极效果们。
评价项目中，伤后处置措施对烧伤整形外科患者的专科治疗和预后具有显著的指导意义，这方而的评估，能够考量实习生临床问诊能力，同时对诊疗思路的培养具有指导意义。实习生在烧烫伤患者入院后所见到的创而情况，除了与致伤原因、受伤部位、持续时间直接相关之外，与自救开始时间、自救方法、自救持续时间、转运方式和急诊首诊时间也密切相关。教学过程中，依据实际病例引起实习生对这两方而内容的重视，可以帮助实习生更好地了解烧伤整形患者诊疗的整体概念和诊疗思路形成的实际依据。对实习生在烧伤整形外科实习期间，能够初步形成烧伤整形专科诊疗思路具有很辅助作用。
对于烧伤患者病情判断中，复合伤的判断十分重要，部分烧伤患者可能存在严重的复合伤，部分复合伤对预后的影响很大。因此，笔者认为，让实习生对烧伤复合伤有明确的认识，并能够具有一定的判断能力，是烧伤整形外科教学内容的深化和拓展。并且，评估实习生对复合伤的判断能力，能够考量其对相关学科知识点的横向联系能力。教学过程中，以大量烧伤患者存在复合伤的病例为例，教导实习生以患者作为一个整体建立诊疗思路，拓展视野，加强横向思维，进一步提高实习生的临床实际应用能力。
实习阶段是将书本上的理论与千变万化的临床病例相结合的初级阶段，需要反复实践，而这个过程需要教师和学生共同努力。烧伤整形外科的专科性较强，临床的症状体征更为直观。现实条件的改善让教师有条件利用大量的影像学方法将教学更直观化，大量的创而照片，甚至是视频让学生更容易把直观印象与基础知识点联系起来，再以患者为辅助进行针对性的教学，有利于临床整体诊疗思路的建立和培养，提高实习效果。我科采用的评分方法并不全而，但仍可以在一定程度上说明实习生在烧伤整形专科领域内临床应用能力的改变，笔者也渴望能够不断完善评分方法，并针对性的进一步改善烧伤整形外科临床教学方案。
[关键词] 胸外科手术；感染；细菌；真菌；抗感染药物
[中图分类号] R181.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0066-04
随着皮质类固醇激素、免疫抑制剂以及新抗感染药物的不断出现和广泛应用[1-3]，病原菌菌谱及对抗感染药物的敏感性也有所变迁，给手术并发感染的治疗效果及预后带来影响。因此，掌握胸外科手术后医院感染的特点、病原学分布及常用抗菌药物敏感性，是预防治疗并取得好的抗感染疗效的关键。本研究对胸外科手术患者的临床资料及病原学资料进行调查，对结果进行分析并报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2012年12月沈阳医学院附属第二医院收治胸外科手术患者1466例，年龄17～83岁，平均53.8岁。住院天数8～106 d，平均14.1 d。医院感染诊断按原卫生部《医院感染诊断标准》判断[1，3]。
1.2 病原学检查
1.2.1 涂片检查 取标本以生理盐水涂片做革兰染色检查细菌，以10%氢氧化钾涂片检查真菌。
1.2.2 细菌培养和鉴定 取标本进行培养，培养按照《全国临床检验操作规程》（2005年版）临床微生物常规鉴定程序操作，有细菌生长，分离后用法国生物・梅里埃公司VITEK32全自动鉴定及药敏分析仪进行鉴定。
1.2.3 药敏试验 应用K-B琼脂纸片扩散法测定细菌菌株对常规抗生素的敏感性，药敏结果判断按2010年美国临床和实验室标准协会标准执行。
1.2.4 真菌培养和鉴定 上述标本同时接种沙保罗培养基，法国科玛嘉公司假丝酵母菌属显色培养基，然后接种于美国德灵公司的快速酵母菌鉴定板进行鉴定。
1.2.5 质控菌株 采用金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、白色念珠菌ATB90029。
1.3 观察指标
胸外科术后医院感染发生情况，胸外科术后患者医院感染部位，胸外科术后患者医院感染感染部位、病原菌分布及病原菌药敏试验情况。数据应用WHONET5.4软件进行分析。
2 结果
2.1 胸外科术后医院感染发生率
1466例胸外科术后患者发生医院感染220例，占15.0%，医院感染率逐年下降。见表1。
2.2 胸外科术后患者医院感染部位分布
胸外科手术后患者医院感染部位中，呼吸系统感染构成比最高，占59.1%（130/220）。见表2。
2.3 标本分布及阳性率
送检标本1020份，阳性标本255份，阳性率25.0%。见表3。
2.4 微生物检查结果
255例患者阳性标本中革兰阳性菌58株，占22.7%，革兰阴性菌180株，占70.6%，真菌17株，占6.7%。其中金黄色葡萄球菌占革兰阳性菌的44.8%，铜绿假单胞菌占革兰阴性菌的34.4%，白色假丝酵母菌占真菌的58.8%。见表4。
2.5 主要病原菌药敏试验结果
体外药敏试验发现，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，对利奈唑胺、万古霉素敏感率均为100%，而对青霉素、红霉素等敏感率均80%，而对头孢噻肟敏感率
3 讨论
本研究胸外科术后医院感染发生率15.0%，低于王彬等[1]报道胸外科术后医院感染发生率为23.7%，略低于Kluytmans等[2]报道胸外科术后感染发生率为19.7%。近4年感染发生率逐年下降，与近年医院对感染的监控和管理越来越重视有关。其中呼吸系统感染构成比最高，占59.1%，胸外科手术是治疗肺部肿瘤、胸部外伤等疾病最重要的手段之一，但开胸手术通常手术时间长、手术创伤大，术后对肺功能造成明显的损害，以及因术后疼痛及导管留置疼痛导致咳嗽呼吸受限，致使黏液分泌及痰液排除发生障碍，加之术中使用呼吸机和气管插管等侵入性操作，损伤黏膜影响呼吸道功能，极易对呼吸道造成感染[3]。有报道，气管插管、体外循环、外科手术是肺部感染的高危因素[4]。消化系统感染构成比居第二位，占18.2%，抗菌药物长期使用、联合使用均会造成肠道正常菌群失调，造成肠道感染发生。
送检标本阳性率25.0%，痰液送检标本最多，阳性率也最高，占45.6%，总的送检标本阳性率不高，与采集标本、标本保存、检验人员等多种因素相关[5]。痰液送检标本多且阳性率高的原因与呼吸系统感染构成比高的原因相同。导管送检标本数及阳性数居第二位，对于胸外科手术时间较长患者，术前大多留置导管，而导管操作及留置时间长导致易于发生感染。
本研究结果显示，胸外科手术后医院感染革兰阴性菌多于革兰阳性菌，其比例为3.12∶1，其中革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，铜绿假单胞菌对多种抗感染药物产生耐药性[6]，是医院感染常见条件致病菌，由于菌膜的存在而形成多药耐药[7]，其耐药性的增长与近些年头孢菌素尤其是喹诺酮类等广谱抗菌药物的大量应用有关。肺炎克雷伯菌是呼吸道及肠道正常存在菌群，由于其是主要产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌之一，而成为抗感染治疗的棘手问题[8]。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，随着抗菌药物的广泛应用，金黄色葡萄球菌检出率越来越高，已受到广泛关注[9]。真菌以酵母样真菌为主。革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌分别占22.7%、70.6%和6.7%，铜绿假单胞菌检出最高，占24.3%，与文献报道[10-11]相似。
菌培养结果表明，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金葡球菌是胸外科术后医院感染的主要病原菌。体外药敏试验结果表明，金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素敏感率均为100%，而对青霉素、红霉素等敏感率均80%，而对头孢噻肟敏感率
白色假丝酵母菌和热带假丝酵母菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素100%敏感，由于存在侵入性操作、术前辅助放化疗以及抗感染药物的广泛应用等均是引起真菌感染的主要原因[12]。
胸外科手术需要加强呼吸道管理，尽可能进行呼吸功能训练，增强肺功能。尽可能减少侵入性操作，进行侵入性操作时，要严格手卫生及操作规范。尽可能缩短留置导管时间，减少感染发生。严格执行消毒隔离制度。掌握病原学分布特征，根据菌培养和药敏正确选用抗菌药物。
综上所述，控制医院感染是非常重要的工作，及时了解胸外科术后医院感染的临床情况、病原菌分布及常用抗菌药物敏感性，合理选用敏感的抗菌药物，是预防控制治疗胸外科术后医院感染的关键，对预防和治疗感染有着重要的临床意义。
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关键词：CPBL教学法；外科临床教学；医学生批判性思维能力；应用效果
课题基金：广西高等教育教学改革工程立项项目：桂教高教[2014]15号，项目编号：2014JGB204
CPBL教学法是一种临床实际病例与以问题为基础相结合分析达到掌握基础理论知识的目的[1]。外科学作为医学生的专业基础课，如何让医学生更好地掌握外科学相关基础知识是外科学教学中的重点与难点。本文选取我校2011级临床医学本科生为研究对象，探讨CPBL教学法在外科临床教学中的应用效果及其对医学生批判性思维能力的影响，取得一定的成果，现报道如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象
采用随机整群抽样从我校2011级临床医学专业13个班级中随机抽取4个班级，随机分为CPBL授课组和传统授课组（LBL授课组），每组各2个班。CPBL授课组有121人，男生55人，女生66人；LBL授课组有120人，男生52人，女生68人。两组学生在性别、授课前CTDI-CV测试得分等基数资料方面比较差异无统计学意义。
1.2 教学方法
CPBL授课组与LBL授课组都是使用同一版本的教材，学时一致，授课内容一致，每章节授课老师一致。CPBL授课组采用CPBL教学法进行教学，LBL授课组采用传统教学法进行教学。
1.3 教学实施[2]
1.3.1 CPBL授课组教学实施
1.3.1.1 教学计划的制定
承担CPBL 教学法的教师根据教学大纲，明确每次课的重点内
1.3.1.2 典型病例及相关资料的准备
病例的选择首先兼顾学生已掌握了相关病种的理论基础知识，其次是病例资料和图像，尽量保证典型、完整、有代表性，并具备有意义的鉴别诊断的病例。
1.3.1.3 授课形式
预先将本次课程的引导病例及引导问题发给学生，让学生分成学习小组通过阅读教材，查阅文献进行预习。课上以学生小组自学讨论为主，每一病例组织3 次讨论，第一次为初步接触患者、熟悉病情并初步提出问题；第二次为自学后，结合病例进一步讨论；第三次为授课老师带领同学接触患者，在询问病史和体格检查后再结合该患者病情进行讨论总结。讨论结束后，每组推选一名学生小结并发言，授课教师在听取学生汇报发言后，给每组点评，并针对小组讨论中存在的共性问题作一些补充解答，对整个课程的内容加以回顾总结，归纳本课程的重点内容，并对学生在预习中的一些疑问加以解释。
1.3.2 LBL授课组教学实施
按照传统讲授式授课内容进行教学，授课老师对于每一章节的常见病、多发病以PPT演示文稿形式小讲课，授课完毕鼓励听课学生提问，并对所提问题进行解答。
1.4 教学效果评价
通过课程基础理论、病例分析闭卷考试和问卷调查两种模式对教学效果进行评价。调查问卷共设13个问题，每个问题包括“是”、“否”2个答案，让学生通过无记名方式回答。采用国内彭美慈等研制的中文版批判性思维能力测量表（CTDI-CV） [3]对授课后的临床专业学生进行测验，比较两组学生在授课后批判性思维能力的差别。现场填写现场收回，发放调查问卷221份，回收221份，有效问卷221份。
1.5 统计学方法
数据的分析采用SPSS18.0统计软件，计数资料的组间比较采用检验，计量资料的组间比较采用t检验， P
2 结果
2.1 两组学生基础理论和病例分析考试分数比较
CPBL授课组学生基础理论和病例分析考试分数均明显高于LBL授课组学生（P
3 讨论
CPBL教学法主要是在精选临床病例的前提下，以“提出问题―查阅资料―分组交流―课堂讨论―总结归纳”5段式教学代替传统的教学模式[4]。CPBL教学法以学生为主体、以病例为中心，学生运用网络、图书馆、文献等现代化的教学手段自主获取知识，提高了学生学习的主动性[5]，且学生通过自学、课上充分讨论均能有效加深学生对授课内容的记忆，加上授课老师的指导、解答及归纳，学生能更好的理解理论知识，病例分析能力也能得到较好地提高，切实提高了教学效果与教学质量。
研究结果显示， CPBL授课组学生基础理论和病例分析考试分数均明显高于LBL授课组学生（P
本文研究结果显示，CPBL授课组认为教学方法可以激发学习兴趣、提高病例分析的能力、有助于临床思维的建立的学生人数明显多于LBL授课组（P
综上所述，CPBL教学法能有效提高外科临床教学的教学效果与教学质量，并能有效提高医学生的批判性思维能力，值得教师们借鉴与运用至教学中。
参考文献：
[1]刘军，包瑾芳，郝静，等.CPBL教学法在内科实习教学中的实践与评价[J].中国高等医学教育，2011，11（9）：93-94.
[2]王振伟，曾雪萍，杨佩兰，等.中医专业床边教学中运用CPBL教学法对批判性思维的影响[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（14）：75-77.
[3]章雅青，李丽莎，吴平，等.医学生批判性思维能力的调查与分析[J].上海交通大学学报（医学版），2009，29（7）：869-872.
[4]陈明杰，兰海.基于CPBL的教学方式探索与实践[J].中国科教创新导刊，2010，（31）：34-35.
[5]武红艳，邢雪琨，张林，等.CPBL与LBL相结合教学法提高法医学本科生的能力与素质的探讨[J].西北医学教育，2012，20（1）：17-19.
[6]刘军，包瑾芳，郝静，等.内科学临床CPBL教学对学生批判性思维能力的影响[J].西北医学教育，2011，19（1）：171-173.
1资料与方法
1.1临床资料
选取2010年10月-2011年10月于我院就诊的32例患有急腹症患者的临床资料。其中男17例，女15例，年龄16-71岁，平均年龄(40.3±11.7)岁。全部患者均经过病理检查及手术证实确诊，所有患者均伴局限性或弥漫性腹膜炎，均有手术探查指征，经术前实验室检查、彩超、CT等检查，术前明确诊断26例(81.25％)，术前诊断不明而有探查指征6例(18.75％)。在32例患者中，术后证实22例患者急性结石性胆囊炎，其中18例胆囊颈部结石嵌顿。5例上化道溃疡穿孔合并弥漫性腹膜炎；2例急性坏疽性阑尾炎合并穿孔；1例腹部刀刺伤；2例胃十二指溃疡穿孔。
1.2手术方法
均全麻，术前置胃管及尿管，脐周小切口采用开放法穿刺1OmmTrocar(嵌顿疝手术时腔镜由疝颈部进入腹腔)，建立人工气腹，压力维持8～13mmHg，腹腔镜环视腹腔，术中循循序探查胆囊、肝、结肠、胃、小肠、阑尾、十二脂肠、及盆腔有无积液和病变等，探查应全面，避免漏诊；在无开腹手术精细触觉的情况下，易遗漏后位器官或腹膜间位、部分腹内脏器病变。对于体检、病史高度怀疑的部位存普遍探查的基础上应重点探查，特别术中诊断与术前诊断不符者，不要只满足于一种临床诊断，要考虑是否有多种原发病，必要时应及时中转开腹进一步探查[1]。中转开腹只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术失败[2]。探查明确诊断后，根据病灶位置选择2～4个操作孔，上腹部病变则在剑突下和右侧肋缘下建立lOmm和5mm操作孔；下腹部病变可在麦氏点下方和左下腹建立5mm和10mm操作孔，插入操作钳进行操作。如果术中腹腔内污染较重，则先吸引和冲洗，术毕用大量生理盐水和加入抗生素的药液反复冲洗腹腔，以减少术后引流量及毒素吸收所致的不良后果。
2结果
32例急腹症患者在腹腔镜下明确诊断，确诊率100%。28例在腹腔镜下顺利完成治疗（87.5%），4例中转开腹。其中2例胃窦癌穿孔因镜下操作困难中转开腹行远端胃癌根治术；2例术前腹部增强CT明确诊断为肠系膜上动脉的一支回肠动脉栓塞，腹腔镜探查见栓塞血管供血的肠段活力尚可，无需行病变肠段切除，开腹行动脉切开取栓。术后无并发症发生及围手术期死亡病例。
3讨论
目前，尽管有许多辅助设备可对急腹症诊断提供重要参考价值，如B超、MRI及CT，但这些均不能直接深入腹腔内进行直观的病情诊察。有部分学者对急腹症的前瞻性研究显示[3]，约13%的开腹检查没有必要。应用腹腔镜进行急腹症探查和诊治，具有直观影像，且诊断效率佳、精确率高。从本文研究中发现，所有患者均在腹腔镜的辅助下确诊为急腹症，减轻了患者痛苦及病情的延误。腹腔镜虽然具有探查全面、减少误诊、减少并发症及减轻患者痛苦的优点，但在使用时仍有需要注意的地方：严格来讲，只有在常规物理检查及B超、MRI、CT、X线、化验等检查仍无法确诊的情况下才能使用。①腹腔镜检查在术前一定要询问患者病史及体检报告，以预防术后并发症。②腹腔镜虽然为腹内检查，但却在腹外操作，不能用手触摸，为此易遗漏后位器官及腹膜间位，致使部分脏器病变，为此对于术中诊断不相符合致使高度怀疑的部位应重点探查，充分考虑多种原发病。③在进行腹腔镜手术时未避免损伤脏器，要仔细、耐心。④在检查过程中应全面检查，必要时中转开腹。⑤对于腹腔镜手术，探查后应根据术者自身技术水平实施腹腔镜手术，一般而言对腹部外伤选择开腹，对于创口较小患者实行腹内脏器拉出腹外进行手术。⑥对于中转开腹不能盲目进行，针对腹腔镜处理困难行中转开服，避免盲目最求微创导致延误病情。本组32例急腹症患者在腹腔镜下明确诊断，28例在腹腔镜下顺利完成治疗，4例中转开腹，中转率为12.5%。本文认为只要把握好手术时机及患者适应症，在术中仔细操作腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是完全可行的。由此可见，腹腔镜技术以诊断及治疗为一体，具有诊断精确、治疗可靠等优点，值得临床推广应用。
