时间：2022-06-01 04:30:32
1、临床医生基本情况问卷由作者自编，旨在获得被试者的一些基本信息，如性别、职称、所在医院、年龄、学历、科别等。
2、自我和谐量表是王登峰根据罗杰斯自我和谐七个维度所编的自陈式量表。包括三个分量表:自我与经验的不和谐、自我灵活性、自我刻板性，各分量表的同质性信度较高，分别是0．85、0．81、0．64。计分采用Likert5点法，将自我灵活性反向计分后与其他两分量表得分相加得自我和谐总分。
3、临床医生工作压力源问卷由陈建萍等编制，共包含35个项目，具有较高的信度:其内部一致性信度即Cronbach?sα系数达0．923，符合心理测量学要求。该问卷包括6个分量表，分别为组织管理、职业兴趣、工作负荷、职业发展、人际关系、外部环境。4、医患关系问卷采用国内外广泛使用的StevenR．Hahn等所编的DDPRQ-10量表中文版，包括3个分量表，即医生的主观经验、关于病人行为的准客观问题、将患者行为和医生主观反应相结合的症状。经学者验证后具有较高的信效度。
二、施测
在湖南省的4个城市22所医院，通过个体施测的方式发放了400份问卷，回收380份，其中有效问卷363份，有效率约为96%。采用spss17．0分析调查数据。二结果(二)临床医生自我和谐水平在人口学变量上的差异比较对于自我和谐量表总分，不同年龄、性别、学历、职称及医院级别等的临床医生均存在显著差异(p＜0．05)，其中不同职称的临床医生自我和谐水平存在极显著差异(p＜0．001)，此外，女性临床医生自我和谐量表总得分显著高于男性(p＜0．05)，说明女性临床医生的自我和谐水平低于男性。事后多重比较发现，50岁以上的临床医生自我和谐总分最高，说明其自我和谐水平最低;对于不同学历的临床医生，学历为研究生以上的临床医生自我和谐水平最低;对于不同职称的临床医生，初级职称的临床医生自我和谐水平最低。对于不同医院级别的临床医生，三级医院的临床医生自我和谐水平最低。
三、工作压力对临床医生自我和谐的影响分析
工作压力总分与临床医生的自我和谐呈极显著性相关，r=0．294(P＜0．001)，说明工作压力是影响临床医生自我和谐的一个重要因素。进一步分析，组织管理、职业兴趣、职业发展、人际关系分别与自我与经验的不和谐呈极显著正相关(P＜0．001)，工作负荷和自我与经验的不和谐呈显著正相关(P＜0．05)，外部环境和自我与经验的不和谐没有显著的相关性。在自我灵活性维度上，人际关系和外部环境分别与自我灵活性呈极显著的正相关(P＜0．001);工作负荷与自我灵活性呈显著的负相关(P＜0．01);职业兴趣与自我灵活性呈显著正相关(P＜0．05);组织管理和职业发展与自我灵活性不存在显著的相关性。在自我刻板性维度上，职业发展、人际关系与自我刻板性呈极显著正相关(P＜0．001)，组织管理与自我刻板性呈极显著正相关(P＜0．01)，职业兴趣、工作负荷、外部环境与自我刻板性不存在显著的相关性。在自我和谐总分上，组织管理、职业兴趣、职业发展、人际关系与自我和谐总分呈极显著性正相关(P＜0．001)，工作负荷、外部环境与自我和谐总分均不存在显著的相关性。，医患关系总分与临床医生的自我和谐呈极显著性相关，r=0．387(P＜0．001)，说明医患关系是影响临床医生自我和谐的一个重要因素。进一步分析，在自我与经验的不和谐维度上，患者行为的客观问题、患者行为与医生的主观经验相结合都和自我与经验的不和谐呈极显著正相关(P＜0．001)，医生的主观经验和自我与经验的不和谐呈显著相关(p＜0．05)。在自我灵活性维度上，医生的主观经验与自我灵活性呈极显著的正相关(P＜0．001);患者行为和医生的主观经验相结合与自我灵活性呈极显著正相关(P＜0．01);患者行为的客观问题与自我灵活性不存在显著的相关性。在自我刻板性维度上，患者行为的客观问题、患者行为和医生主观经验相结合均与自我刻板性呈极显著正相关(P＜0．01)，医生的主观经验与自我刻板性不存在显著的相关性。在自我和谐总分上，医生的主观经验、患者行为的客观问题、患者行为和医生的主观经验相结合与自我和谐总分均呈极显著性正相关(P＜0．001)。
四、讨论
1、临床医生的自我和谐总体现状
首先，总体而言，临床医生大多对自我有较客观的评价，且对经验的期望较为合理，但他们的认知和行为方式不够灵活。对此，可能的原因是:其一，临床医生虽在某一医学门类上有所精专，但知识面相对狭窄;其二，他们长期重复着繁重的诊疗工作，面对岗位上的竞争激烈和不协调的医患关系，其解决问题和矛盾的方式可能较为刻板，并缺乏主动性，这进而使临床医生在与病人的交往中缺乏换位思考，这很可能恶化了医患关系，反过来又影响到其自我和谐水平。其三，临床医生的自我概念可能有僵化的倾向，并较易出现躯体化或偏执等现象。其次，在性别和年龄上，中年临床医生自我和谐水平最低。可能的原因是中年临床医生面临较大的工作和家庭压力，其生理健康状况也每况愈下。女性临床医生的自我和谐水平低于男性。这可能是因为女性较男性更易出现亚健康问题，且性别角色刻板印象使女性在高竞争、高要求的临床工作中倾向于将失误的原因归为自身能力不够;相比男性，女性更具同情心，但临床医生不得不时刻面对病人痛苦、病情恶化甚至是家属的责备，因此可能会体验到更多的负性情绪。同时，女性往往比男性需承担更大的家庭责任，但繁重的诊疗工作却使其难以兼顾工作和家庭。再次，学历、职称或医院级别都与临床医生的自我和谐水平成一定程度的负相关。原因可能为:其一，医院和社会对医生等高学历者的期望值较高，加之院方不断引进的新人才使其常处于极大的竞争之中。其二，在临床一线工作的多为初、中级职称医生，较其他职称的医生有着更多的压力源及更高的工作强度。同时，患者倾向于认为职称决定其行医能力，因此更信任有高级职称的医生。另外，低职称的临床医生还面临竞争激烈的职称评定。其三，在医院级别上，高级别医院的临床医生面向全国范围的患者和更复杂疾病，且承担着更大的医疗风险，这使得他们为确保诊治准确性而需长时间保持紧张状态。相反，一级医院所诊治的疾病多为常见病，所以临床医生的工作负担和风险都相对较小。
2、工作压力源对临床医生自我和谐的影响
（1）组织管理影响临床医生自我和谐。组织管理是影响临床医生工作压力的最主要来源之一。不合理的组织结构或组织文化可成为员工职业发展的桎梏，并导致其工作兴趣、工作满意度和自尊水平的降低，甚至出现对组织的认同感的缺失或怨恨。不少医院存在缺乏岗位培训、晋升职位缓慢，管理制度落后，工作激励制度不完善等问题。同时，临床医生作为高学历的知识分子，对参与和优化组织管理和决策有较高的需求，但现存的组织管理问题让临床医生的期望难以实现，这也很可能影响了自我与经验的协调。
（2）临床工作繁重与待遇偏低的反差影响临床医生的自我和谐。除了组织管理的弊病，繁重的医疗工作也给临床医生施加了异乎寻常的心理压力与负担，在对湖南省某二级医院的实地调查中我们发现，该院一名门诊医师每日接诊人数达60至70人之多，换言之，每位患者的平均诊断时间约为8分钟;对于夜班医生，其正常工作时间为下午5点至次日早上8点，然而，彻夜无法休息的他们在下班后往往需要继续关注病人的治疗，这经常导致其连续工作超过15小时。由此可见临床医生的工作负荷之大。此外，考虑到医生比其他职业有更长的培训周期，且临床医疗工作攸关病人生命安危，常需承担巨大的医疗风险，临床医生应当有较高的工资待遇，但以往的研究表明，临床医生平均工资水平严重偏低，且存在不同地区、医学门类、工龄和职称间的巨大差别，尤其在基层医院更是如此。本文结果显示，有超过八成的临床医生在工作压力源问卷中“觉得自己的工资待遇远远低于自己的付出”这一题项上选择“有点符合”或“非常符合”。而这种反差恰好拉大了临床医生的自我概念(我为工作付出很大)与其经验(所经历的现实事件如收入偏低)的距离，使二者难以协调;另外，收入与付出的天壤之别也可能使辛勤工作的临床医生难以长期保持职业兴趣，这都对临床医生的自我和谐产生了显著影响。
（3)同事间竞争影响临床医生自我和谐。虽然临床医生尤其是年轻一代的医生普遍具有高学历，但日新月异的医疗技术、器械和药品对临床医生的医疗知识和技能提出了新的要求，并不断促使他们学习新兴的知识技术，进而加剧了临床医生在专业上的竞争。尽管在激烈的同行竞争中，提高临床医生自身能力是促进临床医生职业发展的好事，但如果不能以恰当的心态面对竞争的成败和同事间在工作付出、能力以及效率等方面的差异，临床医生很可能在权责分配、奖金颁发和职称晋升等方面产生诸多矛盾，并引发其嫉妒、猜疑、不合作和沟通不畅等人际关系问题，这些都可能给临床医生带来较多的负性情绪和压力，进而影响到自我和谐水平。
五、医患关系对临床医生自我和谐的影响研究
结果反映，患者行为的客观问题是医患关系中影响临床医生自我和谐的首要因素。
1、医患之间沟通不畅影响临床医生自我和谐水平。
有调查显示，八成的医患纠纷源于医生的服务态度、语言沟通和医德医风等问题，其中有七成可归为医患沟通问题。为避免医患纠纷，在高强度的工作压力下，临床医生可能产生烦躁、焦虑的情绪状态，而长期处于上述负性情绪之中可能引发医生对职业的倦怠，进而导致医生疲于与病人沟通或进行无效沟通。加之患者数量大，临床医生只能在极短的时间内了解病症、做出正确诊断、并提出有效的治疗方案，因此难以与患者及其家属进行详细、深入的沟通。然而，有些患者不能正确理解医生的难处，从而形成了“医生冷漠、不通人情”的消极印象。加之患者及其家属在面对疾病时常处于急性应激状态之中，且伴随着一系列的负性情绪反应，所以在与医生进行沟通的过程中较易与之发生冲突，这也一定程度地恶化了医患关系，进而影响到临床医生的自我和谐水平。
2、患者的高期待影响临床医生自我和谐水平。
［ABSTRACT］ObjectiveTo assess significance of the total quality control in the clinic practice of the laboratorymedicine students. MethodsBased on the theory of total quality control in classroom teaching， some steps to educate the students before the clinical practice were carried out. The students and the teachers summarized our work in different clinic practice stages in order to practice total quality control in clinical practice for the students of laboratory medicine. ResultsThe laboratory medicine students practiced the total quality control process and improved the theory taught. The totalqualitycontrol idea was accepted by most of the laboratory medicine students. The comprehensive ability and qualification of the graduates improved greatly in recent years. ConclusionThe practice of the total quality control has promoted the theory teaching， adapted the change of laboratory medicine， developed the student’s related ability and trained the teachers.
［KEY WORDS］laboratory medicine；clinic practice；teaching；total quality control
为了适应医学检验向检验医学模式的过渡，检验医学的培养目标对检验专业本科生的教学提出了新的要求。新形式下如何适应医学检验模式的转变及高等教育面向21世纪培养高素质、多向型人才的需要成为检验医学教学的一项新课题。由此，在同学初步认识理解全面质量控制过程的课堂理论教学基础上，临床带教中我们尝试使同学亲身实践全面质量控制过程，现报告如下。
1 全面质量控制过程
质量控制是质量管理的一部分，是致力于满足质量要求或者是为达到质量要求所采取的作业技术和活动［1］。为了保证实验结果的质量，必须对实验全过程进行控制。因此，简单地说全面质量控制是指：分析前的质量控制、分析中的质量控制及分析后的质量控制，总称总质量控制或全面质量控制。质量是科室的生命，建立大质量观，强化质量意识、加强质量管理是检验学科建设的核心。随着医学检验向检验医学模式的过渡，以往临床实验室只注重实验室中的质量控制过程已不能满足学科的发展。因此，建立、健全全面质量控制体系，不仅满足了实验室自身发展要求、提高了自身素质水平，而且已成为临床实验室保证质量的关键。
2 临床实习期对全面质量控制过程的实践
实际上在医学检验本科的专业课教学中，我们已经注意到将全面质量控制过程引进来。我校医学检验专业5个专业教研组在2002年结题的《医学检验专业临床检验技能考核与评价体系的建立及实践》［2］中的考核体系就划分为实验前、实验中及终末质量控制。因此，全面质量控制在理论教学中已初步得到实践。近年来，在《临床生物化学与生物化检验》实验室的临床实习带教中，我们尝试并总结了一 套行之有效的带教模式，使同学在临床实习期亲身实践全面质量控制过程。在实践中检验理论教学知识，强化操作技能，培养自身能力，并且已取得了一定的成效。
2.1 实习前全面质量控制观的教育
对于初入临床实验室的同学，入科教育是一门必修课。在入科教育中即明确全面质量控制过程，临床实验室各项规章人手一册，实习过程中要严格遵守相关制度，端正实习态度，约束自身行为。使同学意识到临床实习中面对的不仅仅是取自病人自身的各种样本，而是患有各种疾病的病人在医院诊疗的全过程，一切医疗行为都要从病人的利益出发。自己的一言一行，将对病人产生不同的影响，并为此制定及细化实习中的考核指标，要求同学以此比对各自行为，并进行逐一量化，有章可循。从而使质量控制观念在实际行动中得到体现及强化，以减少或避免自身原因引起病人检测结果不准确的概率及其他干扰检测结果的因素。
2.2 教师有步骤翔实带教
临床化学实验室的带教教师从全面质量控制的内容入手制定了一套详细的带教计划，为每位同学指定临床带教教师，分别在分析前、分析中、分析后易出问题的环节亲自示范，使同学在实习过程中对于全面质量控制有了更为深刻的认识。
转贴于 分析前的质量控制包括病人准备、标本采集贮存及运输等过程。这一重要过程中诸多环节的处理不当都将直接导致检测结果的不准确，但往往此过程不易被临床实验室所控制，许多病人及临床医护人员对此过程中的一些问题不甚清楚。对临床化学检验结果产生较大影响的因素为样本采集不当及各种原因造成溶血。为了使同学明确看到溶血对于结果的影响，带教过程中我们会对此类样本采取不做任何处理及制备血滤液后再进行检测的两种处理方式，然后通过结果差异的比对，加深对分析前质量控制的理解。因而临床实验室应将正确的做法与相关人员进行沟通，并制定出详细的操作规程为临床医护人员及病人宣讲。
分析中的质量控制过程即实验室内的质量控制，临床生化室内质量控制经过几十年的发展完善己有成熟的理论及操作体系。在这一环节中容易产生只要质控品合格任何检测报告都可发出的麻痹大意思想。为此，在带教中我们时刻提醒同学“三查三对”制度、“差错记录”制度。任何异常报告都不能轻易发出。如急性暴发性肝炎肝脏损伤可致转氨酶大量释放入血，血中转氨酶的浓度异常升高，但由于方法学等因素的限制，在检验过程中会出现底物耗竭现象，检验结果与实际情况可有数十倍甚至上百倍的差距。如果没有注意到这一情况，检测结果会对临床诊断产生误导。出现这一问题后我们会将样本稀释后重新测定来观察检测结果间的实际差异。通过这种对比使同学认识到要善于捕捉临床申请单中任何可用信息，必要时要与临床进行联系核对，甚至直接观察病人，以减少差错的发生。对出现类似的异常情况我们都要求同学做好翔实记录，以备今后结果的整理总结。
分析后的质量控制包括结果计算、发出等过程，在这一过程中我们主要建立“结果回报”制度。对过低过高的检测结果要求同学再一次进行核对及复查，确认无误后在发出报告的同时与临床联系询问检测结果是否与临床相符。如果不符建议临床重新留取样本复测及提示临床查找原因，如果相符这时的结果可为临床对症处理，抢救危急重病人争取到宝贵时间。通过这一过程使同学直接感受到我们的工作在病人治疗过程中的作用。
2.3 分阶段及时总结、交流
经过一段时间的实习后，临床带教教师会定期及不定期地就同学前一段时间的实习情况集中进行总结，就同学在实习中存在的较多问题予以指正与解答。并且每次会设置相关质控专题及病例与同学进行交流，共同学习。每次的总结与交流师生双方都会从中获益匪浅，极大地激发了同学学习积极性，并在日常工作中主动按照全面质量控制的要求去做，将其变为自觉行为，提高了工作质量。
临床实习期通过对全面质量控制过程的实践，使学生自觉地参与到病人的诊疗活动中。对于病人在实验前、实验中及实验后的注意事项，会明确交待给病人，并且适时与临床相关人员沟通与联系。对于病人的有关咨询，会本着实事求是的态度回答，对于自己不懂或不能解决的问题及时请教上级医师，达到了全面质量控制的要求。
结果：我院OSCE考试成绩呈正态分布，一次通过率为94.6%，考试总体平均成绩为71.9±8.1，总体难度系数0.75，整体难度适中，考试内容的设置比较合理，有助于学生掌握临床综合能力。
结论：OSCE是科学有效的临床综合能力评价方法，能真实、客观的反映学生的临床综合能力，应当在临床医学专业本科毕业考核中推广使用。
客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination， OSCE） 是Harden等[1]于1975年提出来的一种全新的医学生考核评价方法，是目前国内、外医学教育和医师资格考试中广泛应用的一种客观性很强的临床能力考评方法，它改变了传统医学教育中的书面考试方式，通过临床环境的模拟，来考核医学生的交流沟通能力、病史采集和体格检查和专业技能等[2]。OSCE被认为是评价临床能力较好的方式，它由一系列模拟临床情境的考站组成，考生在规定的时间内依次通过各个考站，对站内的标准化病人（SP）等场景完成规定的临床任务，采用一定的评分标准，用于评价考生的临床技能和态度[3-4]。
一、资料与方法
（一）一般资料
本研究采用OSCE模式，以我院“临床技能中心”模拟临床情景为依托，适当使用SP和多功能电子模拟设备，构建了OSCE方案，以评价临床综合能力。选取我院2009级222名临床医学专业本科生为研究对象，均为统招本科生，其中女生115人，男生107人，均已完成一年的临床实习。
（二）研究方法
组织学生于毕业实习结束后进行OSCE考试，共设立5个考站，分别为模拟诊疗考站，体格检查考站、外科基本技能考站、妇产科基本技能站、病例分析考站，具体见表1。
（三）主考教师
主考教师为我院带教教师，经各教研室统一培训合格后担任主考教师，评价标准由学院统一制订。
（四）总结
OSCE结束之后，每位参与考试的老师和部分参加OSCE学生对自己在本次考试过程中的体会和建议进行总结，并以座谈会的形式对OSCE的前期准备、OSCE过程中出现的问题、意见、建议等都提出了自己的见解。参与座谈会的有主考教师、工作人员，共计20人，参与的学生共32人。
二、结果
（一）OSCE考试总成绩分布
参加本次OSCE考试的学生成绩总体呈正态分布（图1），5个考站总成绩最高分为89.6，最低分为47.7，平均成绩71.9±8.1；同时，区分度系数为0.37，一般认为，区分度系数高于0.3，考核便可以被接受（表2）。区分度系数越高，考核的区分度就越强。
（二）OSCE各个考站成绩分析
表3中的考核结果显示了OSCE的每站成绩均值，5个考站难度指数为0.69～0.78，平均难度系数是0.75，一般认为，难度指数为0.3～0.7是比较合适的。由于我校临床专业的同学第一次参加对OSCE考核，鉴于对该考核模式还比较陌生，但本次考评难度不大，可见本次考评难易度是可以接受的。
三、讨论
我国在20世纪90年代初引进了OSCE来测试医学生的临床能力，开始对医学生临床能力评价进行探索，其中对OSCE的应用研究尚处于初级阶段[5]。OSCE突破了医学教育中传统的笔试考试方式，以较客观地评价医学生的临床技能和临床决策能力，是目前较好地考察学生临床综合能力的方法，目前已成为医学教育领域非常重要的考核方式之一，是目前医学教育发展的重要趋势[6]。
此次我院第一次进行OSCE考试，从整个过程来看，从前期准备到考试实施，均按照设定方案进行，过程顺利，考试结果比较令人满意。但也存在不足，以待改进。从第一考站成绩分析，大部分学生能够按照教学大纲要求内容进行SP询问，总体来看学生对问诊内容的掌握较好。但存在的主要问题有：问诊思路混乱，有些问诊内容与疾病没有联系；问诊顺序比较凌乱，缺乏条理性；语言表达能力有待提高；不能适时运用过渡性语言；交流中不会应用鼓励等支持性语言等。这可能与我校的生源主要来自西北各个少数民族地区有关，分别为回、藏、蒙、满、东乡、裕古、土族、维吾尔族等，由于生源地的不同，民族习惯、生活习惯的特点、使它们在受教育程度方面，实践能力方面，甚至语言方面等存在着较大的差异。
从临床实践技能考评（第2-3站）成绩分析看，总体呈正态分布，但是外科系统基本技能的成绩较低，存在较多问题。主要表现在无菌操作观念较薄弱，消毒的理念不清，核对与评估意识欠缺，实施操作中缺乏对病人的人文关怀，包括操作前的解释，操作中必要的遮挡等。但是在学习和实习过程中，注重自身综合能力的培养、全面均衡发展的学生得分较高；综合能力较低的学生得分不高，另外得分较低的同学也可能对此类考试的认识和适应能力有关，因此，在教学和临床实习过程中应注重学生综合素质的培养，尤其是外科系统的基本实践技能，从而能够全面、合理、客观地反映学生的临床实践技能。
关键词：血液科；临床教学；临床技能培养
临床实习教学是医学生理论联系实践的桥梁，也是培养学生临床思维及操作技能的重要教学阶段。血液病学作为一门较强专业性的学科，其发病率低，内容抽象，病种繁多，病因难辨，专业术语复杂难记。对实验室依赖较大，腰穿、骨穿等实际操作多，医治环节变化快。在工作中要求临床医生不仅具备扎实的基础理论知识，还必须具备全面的专业技能。针对血液科专业的特点，培养扎实的基本理论，熟练的临床专科操作技能，加强实习生临床思维以及医患沟通能力是培养学生实践能力的关键，为其以后从事临床工作打下良好基础。因此，如何提高实习生的临床技能是值得认真思考和探索的重要课题，我们从实际出发，认真总结教学工作中的经验和教训，从基础理论、操作技能、临床思维、医患沟通的培养方面总结教学方法，以期提高血液内科临床实习教学效果。现就这一问题谈谈自己的体会。
1 培养扎实的医学基础理论知识
血液病学与病理、病生、分子生物学、免疫学、细胞遗传学等联系紧密，我们结合血液病学的专业知识和临床实践，向学生着重阐明血液病的临床特点，如血液病的病因、病理、发病机制、常见临床表现、诊断要点，实验室常见检查，血象、骨髓象等，使他们初步认识血液内科工作的专业性和复杂性。在实习过程中，针对具体疾病的患者，从病因、病理，临床表现到诊断，鉴别诊断及治疗详细地进行讲解，对明显的症状、体征及治疗方案进行提问，促使学生记忆深刻，也鼓励他们多看书学习，随时引导和启发学生思考，并与基础理论知识相结合，使其更好的掌握本学科的理论知识。结合实际提出问题，更能激发学生主动学习的热情，更好的巩固理论知识，使记忆更加深刻和牢固。
2 强化临床实践技能的锻炼
临床实践技能主要包括病历书写、询问病史、体格检查，骨髓穿刺和腰椎穿刺术等。询问病史、体格检查是临床医生，特别是内科医生重要的基本技能。结合血液科的特点，我们要求学生认真、务实地采集病史，以急性白血病为例，询问病史，重点询问贫血、出血、感染、浸润四大症状，家族史和职业史都有涵盖。体格检查中重点主要是肝脾、淋巴结肿大的触诊手法，对一些阳性体征如淋巴结肿大、胸骨压痛等指导同学多练习，为内科学打下良好的基础。在实习期间，尽量安排实习生进行骨穿、腰穿等基本操作，详细讲解相应操作的适应症、禁忌症及注意事项。在操作过程中放手不放眼，每次操作后进行总结，及时纠正错误及不足之处。重点培养他们的动手能力，使理论知识与临床实践得到了良好的结合。病历书写是另一项重要的基本技能，我们按国家的病历规范，要求每个同学认真写好病历及各项医疗文件，并在老师指导下完成分管病床患者的诊疗，并制定治疗方案，开出医嘱，做好各种治疗操作记录，出院病历的整理等全套工作。熟记常用临床各项检验正常值、临床意义及常用药物的剂量是提高临床诊治水平的一个重要环节。我们结合查房讲解和分析、提问，不断加深同学们的记忆。促进其临床实践技能的提高。
3 加强临床思维能力、创新能力培养
临床思维能力是建立在主要通过对患者的细心观察，症状、体征、检查结果的基础上，对疾病诊断的踪迹，分析，判断过程。培养正确的思维模式可以避免以偏概全或对疾病分析的遗漏。详细的病史采集、全面的体格检查是临床分析思维的基础，总结病史及辅助资料，强调诊断学基础知识的同时，要求通过资料归纳、理出要点、分析总结及合理检查，培养学生建立一种规范性的临床思维模式，使其在这种思维的指导下既明确诊断也达到能力的锻炼和提高。血液科是一个较新的学科，面临许多问题和难点需要解决，引导并培养学生运用知识、分析和解决问题的能力，从而促进学生创新性思维的发展。随着医学发展的日新月异，创新不仅在血液病本身，也在血液病相关诊疗的新技术，新理论、新方案，也表现在对旧方案的改进与思考。
4 培养医患沟通的能力
医患沟通的目的是建立相互融洽、理解、信任、支持的医患关系，医护人员做好医患沟通，不但可为治疗疾病提供信息，提高疾病的治愈率，也有利于临床教学工作的顺利进行，更重要的还能及时化解医患之间的误解和矛盾，减少医患纠纷和医疗事故的发生。在医疗工作中，人性化的关爱和良好的语言表达能力，协调沟通能力，可赢得患者和家属的信任和支持配合。首先带教老师要加强自身医德修养，对患者关心体贴，采集病史时态度和蔼，体格检查手法轻柔，注重患者的隐私权及知情权，努力为患者营造一个舒适、安静、安全、自信的环境。对患者提出的各种各样问题要耐心解释，切忌大声呵斥、简单粗鲁，敷衍了事。通过潜移默化培养学生的人文关怀精神和良好的医德医风。
总之，血液内科危重患者多，病情复杂，如何在临床实习教学中让实习医生较为全面的掌握并提高临床技能水平，在血液内科的临床教学工作仍存在难点，并不断面临新的问题和挑战。我们应从实际出发，认真总结临床教学工作中的经验和教训，以提升实习医师临床技能为工作重心，在实习过程中培养学生的综合临床思维能力和专科实践能力，培养医患沟通能力，为将来的临床工作奠定坚实的实践基础。
1PBL教学法在口腔临床多学科联合应用
1.1PBL教学法的优势PBL教学法在医学临床学习中是运用基础与临床的知识，就临床病例提出问题，建立有效的临床推理过程、发展自学能力，培养临床思维能力。可弥补传统教学中忽视学生主观能动性等缺点，利于培养学生自主学习、解决问题和创新能力。PBL课程设计注意跨学科横向知识的联系，尽量使其学习内容和教学过程接近临床实践，把基础理论知识运用贯穿于临床全过程。此教学模式打破了传统医学各基础学科之间的界线，实现了基础学科与临床医学知识间的横向综合联系。作为一种口腔医学教育改革途径，与传统教学方法相比，PBL教学体现了更多的广泛性和灵活性。
1.2PBL教学法的实施PBL教学过程通常包括提出问题、分析问题、提出假设、验证假设等过程，通过小组合作方式进行自学与讨论，达到运用基础理论知识解决实际问题的目的。选择口腔有代表性、涉及多个科室的病例为学习题材，举例如嵌入性牙外伤，可能涉及口腔内科的牙髓治疗、正畸科的牵引治疗、修复科的后期修复以及口腔外科的会诊。目的是将口腔多学科有机结合在一起，培养学生的综合分析能力。在设计问题时应与学生学过的医学知识水平相适应，以培养学生深度学习和综合分析问题的能力。实施过程:(1)分析案例，提出问题：给学生提供一个模拟临床口腔医生接诊的案例，学生分组针对案例进行分析讨论并提出下一步需要解决的问题。例如,对给出的病例做出什么诊断及诊断依据？哪些鉴别诊断？涉及到那些临床科室？治疗方案？(2)分析问题:教师引导学生从不同角度分析问题,展开以学生为主体，问题为中心的讨论，看能否解决，如果不能解决问题，为解决问题而进一步学习。(3)收集资料，小组讨论:学生带着这些问题利用学校图书馆、查阅文献寻找相关资料,小组内自行组织进行讨论，解决本小组提出的相关问题。(4)集中讨论，解决问题:第二次课集中学生查找的资料，小组间交流新学到的知识，展开讨论。指导教师起监督作用,及时纠正错误,补充解释,最终得出解决问题的最佳方案。(5)自我总结，效果评价:小组各组员对这个病例学习的表现进行自我总结，不但需要总结自己的学习态度、效率和成效，寻找改进的方法，还需要总结如何有效地增进团队之间的有效合作。教学效果的评价包括教师对学生的评价，学生的自我评价和学生之间的评价，以及学生对老师的评价。
2PBL教学法在口腔临床多学科联合应用的体会
口腔临床多学科联合应用PBL教学法，能将口腔临床多学科整合在一起，使得口腔各学科的学习不再孤立死板，不仅能够有助于学生对各学科的基础知识的掌握和理解，并且能够培养其学习兴趣、提高学习效果、培养临床思维和提高临床综合实践能力，是一种较好的口腔临床教学方法。绝大部分教师和学生喜欢这种教学模式。传统教学中，教师是教学活动的主角，学生只是被动接受的对象。在PBL教学法中，教师只是教学活动的组织者、引导者，学生成为教学活动的主体。另外在教学活动中，还改善了学生的人际交往能力与语言表达能力，而且来自指导教师更多的肯定和鼓励，有利体现他们解决问题后的成就感和自豪感，有助于不同层次的学生共同进步。PBL教学法在口腔临床多学科联合应用有其优越性，同时我们也发现PBL教学法存在一些不足。首先没有成熟的教学案例，因要求案例涵盖口腔多学科知识，所以教师需要对口腔多学科教学内容进行全面整合，根据需要学习的内容而精心设计问题、编排案例，同时要求教师不仅要具备高水平的专业知识，而且还要熟知临床交叉学科相关知识，故此项工作任务艰巨。其次是老师和学生对于PBL理念的理解不够。在指导教师方面，角色转变是关键，不但要深入理解PBL教学理念，还能够在教学实施过程中，提示启发引导学生，并对学生学习效果进行反馈和评价，起着协助监控作用。在学生方面，学生要认同和接受PBL教学理念，主动自觉的参与PBL学习过程，勿产生懒惰心理。
总之，PBL教学法在口腔临床多学科联合应用，能将各学科有机结合，锻炼了学生的自学能力，提高了独立解决问题能力和总结归纳能力，培养了临床思维能力和综合实践能力。PBL教学法可以作为传统教学法的有效补充，适合口腔临床教学，值得推广。
作者：黎春晖宋萍萍蒋俊强聂敏海单位：泸州医学院附属口腔医院
关键词：PBL教学法 LBL教学法 心血管内科 医学教学 临床见习
中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）04（c）-0108-03
当前我国社会在处于全面发展的科技时代，社会需求不断扩大和提高，医疗质量不断提升，医学技术不断发展前行，教学质量也日益成为社会关注的焦点，教学方式逐步趋于国际化。医学教育分为医学基础理论知识和临床实践教学两部分，临床实践教学更是贯穿医学教育的关键环节，是医学生培养的重要组成部分，是医学生向临床医生转变的第一步，培养学生独立思考、综合应用各科理论知识分析、解决临床问题的能力成为教学关键。心血管内科学由于其覆盖疾病面广，表现复杂，包含信息量大，诊治困难，一直是内科学临床教学中的重点内容，也是教学难点所在。为了培养能适应心血管医学高速发展的创新型医学人才，我们突破传统，结合医学教学和临床实际，对相关课程进行新的医学教学改革，逐步学习西方开放式教育，在本科生的临床见习教学中逐步开展以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），以探索培养高素质心血管医学专业人才的有效途径。
以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是基于问题式学习模式，是20世纪60年代美国Barrows 教授创立的一种自主学习模式，最早起源于医学教育中。该学习模式提倡将学习设置于复杂的、有意义的情境之中，让学习者通过相互间合作解决真实性问题，并在学习的过程中，强调对学习中的问题本身的思索， 也就是将学习隐含于问题背后的科学知识之中，从而获取解决问题的技能，培养自主学习的能力、激发终身学习的动力[1]。在临床医学教育中，PBL教学模式的主要形式是以学生为中心，以小组为单位围绕临床问题进行讨论，其核心思想是将问题作为学习的起点，让学生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步一步地解决问题。PBL教学法是一种新颖教学方法，PBL的运用给传统教学模式的教、学双方都带来新的挑战[2]。该研究结合近年来PBL教学法在本科生临床见习教学中的具体应用情况，综合分析PBL教学法在心血管内科临床见习教学中所取得的效果。
1 研究方法
1.1 方法
1.1.1 临床教学对象：新疆医科大学2009级全日制五年制临床医学专业本科班学生120人，随机分为两组，实验组与对照组，每组60人。于2012年10月―2013年5月，实验组进行了PBL临床见习教学试验，对照组仍继续传统教学实习，两组均采用人民卫生出版社的第7版《内科学》作为标准教材。
1.1.2 病案专题：①心力衰竭；②冠心病；③心律失常；④心绞痛；⑤心肌梗死。每个病案设计讨论题目分别为10题，共50道题。
1.1.3 教学方法
PBL实验组，入科时课题负责的带教老师用事先准备定好的多媒体教学，介绍PBL教学法的相关内容，让实验组的同学对PBL的组织形式和教学特点有一定的了解。授课前老师将临床典型资料、授课目标及问题提供给同学，课前要求学生查阅相关资料，学习有关知识，找出解决问题的答案。教学查房时再现临床典型病例，要求一名同学进行问诊、体格检查，结合其辅助检查后汇报病史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断以及治疗方案情况。老师以问题为基础进行引导，学生讨论发言，最后由老师进行系统归纳总结、针对学生存在问题对疾病进行系统的补充讲解。旨在通过问题的引导，提高学生积极思考，主动解决问题的能力。
LBL对照组，以传统授课为基础的教学方式，辅之以多媒体教学，按照疾病概述、病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断鉴别诊断、治疗顺序思维模式授课，其教学程序与教材一致，实行以课堂讲授为中心，学生被动参与的方式，最后到病房示教典型病例以及体格检查。其目的是使学生从老师授课中获得知识，通过不断的记忆、模仿，提高学生解决临床实际问题的能力。
1.2 PBL教学效果评估
1.2.1 同学对预设问题讨论准确率测定依据各组对专题病案各个问题的中心发言结果进行评定，具体分为：完全准确、大部分准确、部分准确、错误。统计4种结果的次数，除以总发言人次得出每次专题讨论准确率、大部分准确率、部分准确率、错误率，汇总并统计总准确率（完全准确率+大部分准确率）。
1.2.2 同学对实际教学的满意度测定测评结果分为：完全满意、大部分满意、部分满意、不满意，汇总并统计总满意度（完全满意+大部分满意）。
1.2.3 学生出科前，相关疾病知识的理论知识的笔试，试卷满分100分，汇总平均成绩和相应标准差。
1.3 统计学分析
采用最新的SPSS 19.0软件，计量资料用均数±标准差（M±s）表示，组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），P
2 结果
2.1 讨论准确率两组间比较实验组与对照组比较完全准确率、总准确率明显增高（P
2.2 学生满意度两组间比较，实验组学生的完全满意、大部分满意人数均明显高于对照组，总满意度明显增高，差异有统计学意义（P
2.3 学生测试成绩比较实验组测试成绩明显高于对照组，差异有显著统计学意义（P
3 结论
随着医疗技术的提升，医疗质量的提高，医学生的培养已经受到更多的重视和关注，医学教育需要更好的与国际同步，需要根据我国医学院校的自身特点，整合欧美的新兴推广的教学法，通过医学教育改革，临床教学的实际应用情况，更好的归纳总结出一套适用于中国医学教育的教学方案。
PBL教学法是目前发达国家乃至全球流行的一种新颖教学方法，并逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势[3]。但对于我国大多数高等医学院校来说，目前多依旧延续传统的以授课为基础的教学方法（1ecture-based learning，LBL），以教师为中心，以课堂讲授为主，以知识传授为宗旨的传统教学模式。它突出了教师在教学过程中的地位和作用，忽视了学生的主体性和能动性，导致医学生进行机械性的被动记忆，而不能完全理解学习内容，使医学生认为心血管内科学的内容繁琐，学习难度大，从而影响了心血管内科学教学质量的提高[4]。随着我国医学教育事业不断加速发展，医疗卫生改革的提出更加突显了医学教育在和谐发展中的战略地位。教学改革将成为医学教育教学工作的主线，面对前所未有的发展机遇。
我校自医学教学改革以来，引在吸取国外先进教学经验的基础上，开展PBL教学法，较以往的传统教学方式，明显改善了教学气氛和环境，对提高学生的学习积极性有一定帮助。单纯就本研究来说，PBL教学实验组学生的讨论准确率，总满意度，出科笔试成绩均明显高于传统授课的对照组，差异有统计学意义，可以说明PBL教学法在心血管内科的临床见习教学中较传统教学法有一定优势，综合我校PBL教学法的实际应用情况和其他院校的实际经验，具体优势分析如下：
（1）促进了理论教学与临床实践的紧密结合：PBL教学中教师结合教学大纲的重点和难点，以病例为人手点，提出切实可见的临床问题，实际模拟临床实践中的个案处理，学生在解答和讨论时可以充分结合自己的基础知识背景，从生理、病理学的角度，深入分析临床情况发生的病理基础，并结合心血管内科学的学习内容给出合理的诊断、治疗措施。整个过程就是临床的思维套路，自然而然的将临床实践和基础知识联系起来[5]。
（2）增进了心血管专业理论与其他相关学科知识的融合运用：PBL教学法从实际病例出发，给出的都是活生生的临床案例，让学生有足够的时间和空间进行综合分析，从而全面思考，将患者作为有机整体，分析症状出现的各种可能性。在探索具体疾病的病因时，需要学生复习以前学过的临床其他学科的知识、基础医学知识、甚至心理学等方面的知识，并在图书馆及互联网查阅相关的参考书和参考文献。由此，学生的分析能力和综合能力得到锻炼，从而达到对问题的全面认识。
（3）提高了学生学习的兴趣和积极性：PBL教学法使学生们有了身临其境的“预备”医生的体验，使学生觉得目前所学的一切知识，在未来的临床实践中都有用武之地，极大地激发了学生专业学习的热情。授课教师也通过这种授课方式活跃了教学气氛，用现身说法的形式提高了学生对老师的尊敬感，也使学生对即将到来的临床实践充满憧憬。在系统整理所学的知识的同时，逐步建立科学的思维方法和提高自身的创新能力。
（4）加强了团队协作和医患沟通的能力：学生通过小组和病例讨论，表达能力显著提高，同时也为今后的医患沟通打下基础。作为一名心血管专业的学生，除了要面对急重症患者的抢救，还要面对那些看似健康的患者在数小时内可能发生的突发生命危险，与患者和家属的适宜沟通就显得更为重要，争取到家属的理解、信任和配合，就等于赢得了最佳的诊疗时机。
PBL教学法在我国仍处于初步开展和尝试阶段，虽然优势明显，但在实际的日常教学内容、方法、手段的运用上仍存在一定问题，需要我们紧密结合自身教学的实际情况，不断的进行总结和改良。在日常教学中，积极开展PBL教学法，在提升教学质量，提高学生理论知识、临床技能、综合能力的同时，全面提高带教老师的教学技巧和临床工作水平。随着医学教学改革的逐步推进，PBL教学法会得到很多的肯定和发展，更科学合理的临床应用，培养出更优秀、更全面、更具有知识创新意识和医患沟通能力的新时期的医学生。
参考文献
[1] 钱宗杰，李全忠.PBL教学法结合病例讨论在心血管内科学教学中的应用[J].北方药学，2012（5）：117.
[2] Yaqinuddin A.Problem-based learning as an instructional method[J].J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（1）：83-85.
[3] 薛凌，万义增，田晓惠，等.PBL教学方法在心血管内科临床实习中的应用研究[J].医学信息，2013，26（8）：101.
关键词：客观结构化临床考试（OSCE）；口腔医学本科生；临床技能考核
中图分类号：G640.3 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）50-0283-02
口腔医学是一门实践性、综合性、交叉性很强的临床医学学科，所以临床技能和综合能力的培养在口腔医学教学的过程中占有极其重要的地位。[1]实习前的临床技能训练是保证口腔实习生临床工作能力的重要组成部分，但是国内多数口腔医学院校只注重训练，并没有建立完善的实习前临床技能考核准入制度，无法保证每个学生在临床实习前都能够达到基本的临床操作要求，无论操作能力强弱都能进入临床实习，从而直接影响临床实习的效果。所以在加强口腔医学临床技能实验室训练的基础上，建立以临床技能考核为基础的临床实习准入制度是极为迫切的。
临床技能的考核方式应体现其实践性、客观性原则，考核应尽可能结合临床诊疗操作实际进行，同时还要根据教学大纲对临床技能的基本要求制定合理的评价指标体系，尽量控制可变因素，以提高评价结果的客观程度，尽可能减少主观因素对评估结果的影响。[2]因此，临床技能考试方法也是各国医学教育界研究的重点，而OSCE是近十年来在国际上备受推崇的临床技能考试方法。我们结合本校的客观条件，在严格遵循原始OSCE“以操作为基础”的框架下，于2012年制定出一套口腔医学本科生临床实习前OSCE考核的方案，同期实施，并对考核结果和问卷调查进行分析，为临床实习前的OSCE考核的可行性提供依据。
一、临床实习前OSCE考核方案
1.编写病例、制定评分表：所有工作均由经过OSCE培训的口腔专业临床骨干教师及实验室教师组成的专业教师团队共同完成。根据教学大纲要求，制订考核大纲和实施方案，并进行集中讨论和修订。组织骨干教师编写临床病例，制定评分标准。选择编写具有实际应用价值的常见病例，多数病例需要进行分析鉴别，诊断不完全清楚，具有多种可能性，需要进一步检查确诊，而不是经过几个病史提问就能作出诊断简单的病例。
2.标准化病人的培训：由专业教师团队负责标准化病人（SP）的相关培训工作。招募有一定基础的低年级五年制口腔专业本科生作为SP，通过面试挑选表演能力、沟通技巧较为突出的学生。培训时间为5周。第1～3周：了解OSCE、观摩病例、角色排练，培训教师回答SP疑问，讲解或通过视频让SP熟悉病例的模仿要点。第4周：强化训练，针对在前期培训中出现的问题进行集中指导。第5周：SP评估，SP在考核前接受训练教师、专业学生的评估。
3.考站设置：以口腔医学实验中心和临床模拟实验室为依托，设置6个考站，涵盖进入临床实习后的主要常规知识和技能操作。每一站的考核内容都经过非常细致的规划，学生在每一站的表现，都能够客观地表现在成绩单上。其中标准化病人（SP）考站1个，模拟考站（临床操作技能）1个，教师考站4个，历时120分钟（见表1）。
SP考站要求学生对SP病情进行初步诊断，包括病史采集，口腔专科检查，诊断及治疗计划，其中包括对沟通能力和问诊技巧的考察。模拟考站要求学生按时完成一项随机抽取的临床技能操作（时间按操作项目规定），如窝洞制备、制取印模、打结、缝合等。教师考站由口腔专业临床教师担任主考，要求学生先从考题中随机抽取1个，准备5min时间，再回答教师的提问。
4.OSCE考核实施过程。提前将考核标准及考试流程告知学生。每一站点除了考官外，分别指定1名工作人员在考站外维持秩序，考场外粘贴考核流程图和考场需知，考场内各站点有醒目的指示牌，考站间相隔一定距离，防止相互干扰。将学生随机分成6组按顺序依次进入各自考站，考核结束后轮换，在全部考核结束后每站考官提交并汇总成绩单。
5.问卷调查。在考核结束后，我们对2012年参加的2008级本科生40人和2013年参加的2009级本科生40人进行了问卷调查，了解学生对OSCE考核模式的态度。
二、结果
1.考核结果。我们要求每个考生6个站点必须全部考完，每个考站均应达到及格分值，否则不能通过。从考生各站平均成绩和总成绩看（表2），结果还可以接受。
2.学生对OSCE模式的态度。调查表显示：2008级和2009级全部考生都表示以后还愿意参加这种方式的考试。对SP的满意度，2008级为80%，2009级为84%。认为有助于提高自己临床操作能力的，2008级为85%，2009级为87%。认为自己的人际关系和交流能力需要提高的，2008级为86%，2009级为84%。
三、讨论
虽然OSCE考试在我校应用于口腔医学本科生实习前的临床综合能力考核还处于尝试和改进阶段，但是通过两年的实践，改变了学生重理论轻实践、重考试轻能力的观念，给了学生一个明确的学习目标，调动了学生学习积极性，提高了学生实践操作能力、临床分析决策能力和自主学习能力，有助于学生进入实习单位后尽快适应临床工作的。同时，在实施过程中也发现了一些具体问题：①目前使用的SP是从低年级口腔医学专业本科学生中选拔的，对于考查医患沟通能力和综合思维能力等方面的客观性、科学性都有待在长期应用中总结；②病例编写方面，主要考查学生的临床思维能力、动手能力，应该使病例内容更具有针对性，病种数量还需进一步增加；③考站及考点的设置方面，保证考核的可靠性，既要考虑考核内容的全面，真正做到综合能力的评估，又要考虑可操作性；④考官方面，主要是探索怎样提高考官对各项考试内容评分细则的把握，减少因考官的主观因素而影响考试的客观性；⑤考核结果的处理，怎样改进评价标准使考核结果更具公正性和科学性。
总之，OSCE完善了临床操作技能考试的内容、形式，提高了评估的客观性，避免了传统教学与评价过分地依赖于理论而忽视综合能力考核的情况。[3]但是，我们对OSCE的研究和应用刚刚起步，还存在很多疑虑和不足，如何使OSCE考试更具科学性、客观性、公正性及可操作性，将是我们今后教学改革的主要内容。
参考文献：
[1]钱金方.医学生临床综合能力培养的探索[J].医学教育探索，2006，5（2）：134-135.
论文摘要:目的深入了解护理专职教师在临床实践过程中的真实感受,以探讨其参与临床实践的现状及影响因素,并提出相应措施。方法 运用质性研究中的深入访谈法,对12名护理专职教师进行深入访谈,并及时进行记录,对资料进行分析、整理,提炼出主题。结果 从访谈内容中提炼出两个主题:护理专职教师参与临床实践的现状(认到重要性但参与积极性不高);影响参与临床实践的因素(包括对效果的不确定、角色冲突、缺乏归属感、潜在的职业危害及经济顾虑)。结论 教师普遍认为临床实践是护理教学的重要组成部分,但参与临床实践现状并不理想,这主要与自我实现的需要、尊重与自尊的需要等得不到满足有关。
临床实践可以提高护理教师实践操作的能力和信心,提高其护理理论和实践授课能力。临床实践是护理教师工作的重要组成部分,因此,许多高校]安排专职教师以短期进修、见习带教等方式参与临床实践工作,以提高护理专职教师理论与实际相结合的能力,防止学校教育与临床实际脱节。目前国内也有关于护理专职教师参与临床实践的报道[,但多以临床实践的经验介绍等一般性报道和临床实践现状的量性研究为主;在影响临床实践的因素上也主要从教学和科研任务重、工作量大、没有足够的时间下临床等客观因素出发,没有从教师需求角度进行分析,不能全面反映其影响因素。本研究以曾参与临床实践的高校护理专职教师为访谈对象,采用质性研究的方法,深入了解他们在临床实践过程中的真实心理感受,并结合马斯洛需要层次理论从另一个角度探讨影响护理专职教师参与临床实践的因素,并提出改进措施。
1 对象与方法
1.1 对象
采用立意取样法于2008年12月至2009年1月有目的地选取12名从事护理教学的初级和中级职称教师进行质性访谈。年龄28～37岁中位年龄29 5岁;男1人,女11人;其中已获得硕士学位者6人,硕士在读6人;中级职称7人,初级职称5人;有临床实际工作经验者(不包括实习经历)人。
1.2 方法
本研究在征得受访者同意后,采取深入访谈法,以获取受访者的真实感受及体验。访谈以“请您谈谈您对专职教师参与临床实践的看法及您在临床实践过程中的感受”为主题展开。访谈尽量在轻松的氛围下进行,具体时间不限,以受访者认为已经较准确全面地说出其在临床实践过程中的感受为止。在访谈过程中对访谈内容进行录音,并及时将访谈录音内容逐字记录。将记录的资料进行分析,提取与本研究有关的内容并进行归类,形成相关主题,并返回受访者处求证。在资料分析处理过程中尽量以受访者原话呈现,对部分表述不明确的内容经核实后予以修正。
2 结果
2.1 主题一:护理专职教师参与临床实践的态度
2.1.1 认识到重要性 在访谈中,12名护理专职教师均表示出临床实践是有必要的,主要体现在对教学有帮助。“每次学生听我讲在临床碰到的实际例子的时候学习兴趣会更浓一些,对书本的知识也更容易理解”;“如果我给学生举的例子是我在临床实际碰到的,会讲得比较生动,会有自己的体会,不会干巴巴的,而且举例的时候更自信一点,如果是虚构的病例总是怕与实际不符,说的时候感觉底气不足。”
2.1.2 参与积极性不高
受访教师对参与临床实践的意愿及态度存在个体差异,但总体来说参与的积极性不高。仅有2名教师表示非常愿意并喜欢参与临床实践。“我很喜欢下临床,可以学到很多新的知识,长时间不去就发现很多东西跟不上了”“;上次去医院的时候她们正好要体格检查考核,很多护士不会,我在学校正好教这部分内容,我就示教了一次正确的检查方法,我觉得有这样一个平台让临床老师和学校老师互相交流、互相学习、取长补短挺好的。”8名教师存在愿意但不喜欢参与临床实践的矛盾心理。“我心里是很想去临床的,但在医院又觉得呆着不舒服”“;我是愿意去的,但是现在每次去的时间太短了,匆匆忙忙的。”2名受访者在访谈中表现出不愿意或不喜欢的态度。“如果可以不去临床那我就不想去了”“;我不愿意去,在那里基本学不到什么知识,浪费时间”“;目前这种临床实践的方式根本没有什么意义”。
2.2 主题二:影响教师参与临床实践的因素
2.2.1 对效果的不确定
是否能学到知识是影响护理专职教师参与临床实践的重要因素。“有些科室带教老师比较认真,我觉得学得挺多的,那我还是很愿意去的”“;除了附属医院外,最好还能去一些其他的大医院,这样能学得更多”“;带教老师既带实习生又带我们的话,一般我们就没什么操作机会了”;“我以前在临床已经工作了好几年,护理操作也很熟练,但是临床实践还是跟着护理带教老师做日常护理工作,这样基本学不到什么,我希望能让我自己去学我想学的东西”“;不同年资教师应有不同的临床实践方式及目标。”
2.2.2 角色冲突
在临床实践过程中,教师的特殊身份让他们在临床实践过程中承受巨大的压力。“碰到自己教过的学生也在那里实习,总觉得挺尴尬的,所以有时候尽量避开,不和他们一起工作”“;有一次我和一个学生跟同一个带教老师,当时学生说有个患者的静脉不好打,让我去打,当时我觉得心理压力挺大的,如果我没打进,那觉得太没面子了”;“带教老师一般也不教我们,她们觉得我们也是老师,可能比她们懂得更多,就让我们自己看看,不会和我们主动说一些相关知识”“;我怕万一做错了会被护士笑话”“;当学生的时候自己做得不好觉得是理所当然的,现在做老师了,总觉得如果做得不好会被人嘲笑。”
2.2.3 缺乏归属感
是否有归属感也是影响老师参与临床实践的因素。“我比较喜欢去我熟悉的科室,那里的护士、医生都认识了,感觉好一点”“;跟在医生后面查房时,医生都很奇怪地看着我,如果护士长能先介绍一下我可能会好些”“;刚去科室的时候,谁都不认识,不知道要做些什么,挺难受的。”
2.2.4 潜在的职业危害
部分教师表示对参与临床实践工作的安全问题及职业危害存在顾虑。“万一因为我的操作不当,发生医疗事故该怎么办?”;“我们不是经常在医院,所以很多操作都生疏了,带教老师有时候也不敢放手让我们做,说实话她如果真让我做,我也不一定敢”;“真不想去下临床,医院病毒、细菌这么多”“;被患者使用过的针头扎伤,万一这是个艾滋病患者怎么办?”
2.2.5 经济顾虑
“临床实践与其他工作任务相比较,在各方面都不平衡,下临床也不算工作量,又没有补贴,还不如多上几节课”“;我每个月还要还房贷,如果不上课去下临床或者外出进修,其实经济压力挺大的。”
3 讨论
研究结果显示,护理专职教师普遍认为临床实践是其工作的重要组成部分,通过临床实践能为教学提供丰富的临床实例及密切联系实际,提高授课质量和效果。但教师临床实践的积极性并不高,大部分人在表示愿意参与临床实践的同时也表现出不喜欢的态度,因此目前参与临床实践的现状并不理想。根据访谈的结果,结合马斯洛需要层次理论分析,教师不主动进行临床实践的现象可能为各个层次的需要尚未满足所致。
3.1 自我实现的需要
在与受访的12名教师访谈的过程中发现,大部分人认为目前的临床实践方式学不到知识,不能达到临床实践的目的及效果是影响其临床实践积极性的主要原因。护理教师在授课过程中不仅仅教授护理操作相关知识,还包括疾病的发病机制、临床表现等,这就要求护理专职教师在临床实践过程中不仅需要熟悉临床护理工作内容,还应重点了解疾病相关知识、临床新技术新进展等。目前护理专职教师参与临床实践以直接从事临床护理工作的方式为主,难以学习到护理工作以外的相关知识。另一方面,医院缺乏相应的带教制度,没有明确的教学目标和学习目标,带教老师对带教方法和内容也存在困惑。在两方面因素的共同影响下,专职教师在临床实践过程中会产生枯燥乏味、学不到知识的感觉,不喜欢参与临床实践。
3.2 尊重与自尊的需要
教师在参与临床实践的过程中往往仍以教师的角色要求自己,觉得教师应懂得更多,当在临床实践过程中面对自己曾经的学生,会产生较大的心理压力。另一方面,护理专职教师参与临床实践往往不被患者、护士及医生所理解和认同,他们认为教师就应该在学校上课,来医院能做什么?这些都影响了教师参与临床实践的积极性。
3.3 爱与归属的需要
护理专职教师大部分时间在学校,因此对临床工作环境及医护人员不熟悉。陌生的工作环境、缺乏共同的话题导致教师在临床实践过程中产生孤独感及缺乏归属感。另一方面,教师参与临床实践的时间较短,医院也缺乏专职教师参与临床实践的相关管理制度,在临床实践过程中医院没有提供工作服、储物柜等,而这些更加重了教师的无归属感。归属感缺乏会导致对自己从事的工作缺乏激情、责任感不强,影响教师临床实践的积极性。
3.4 安全的需要
由于医院工作环境的特殊性,医护人员常暴露于多种危害因素中,护理工作的潜在职业危害影响教师参与临床实践的积极性。随着患者的维权意识逐渐增强,教师对临床实践中护理安全问题的关注开始增加,也导致教师对参与临床实践工作存在顾虑。这就需要相关部门提供政策支持,以保障教师的临床实践工作。
3.5 生理的需要
对于少部分青年教师,刚刚成家立业,积蓄较少,有的还需承担房贷等压力,经济因素仍是影响其临床实践积极性的原因之一。
4 对策
可见,要提高护理专职教师临床实践的积极性和热情,应从满足教师各层次需求的角度出发,采取相应的措施,以改善教师临床实践现状及提高临床实践效果。
4.1 建立个体化的临床实践模式
目前,我国教师参与临床实践的模式主要有短期进修、参与临床见习带教、不定期下临床了解新技术新进展等方式。应根据教师的不同工作年限、工作经历及个体化需求,建立相应的临床实践目标、方式及内容。
4.2 完善相关专职教师的临床实践制度
包括专职教师临床实践的管理制度及培训制度。学校应与临床实践基地共同合作,制定相应制度,以加强专职教师临床实践的管理,提高临床实践效果。帮助教师尽快适应新的工作环境及新同事,以减轻无归属感;在带教方式上,尽量安排高年资带教老师提供一对一带教,以提高带教质量;管理制度中还应包括对进行临床实践的教师在实践过程中提供护理安全的保障。
1.医院医疗保险费用管理现状
目前医院住院医疗费用的结算实行“总额控制、按月结付、节余留成、超支负担”的总额预付制，每年根据医疗保险基金收支情况，医院门诊、住院工作量和均次住院费用以及床位开放和使用等情况，核定医院参保人员住院医疗费用控制总额和最高控制限额。
基于这一总额预付制，医院也相应地实行临床科室医保总额管理制度。从实践看，在现有对医院实行总额预付制的结算方式的条件下，医院对临床科室进行医保费用总额管理较为可行。首先，其管理成本较低，对当年每月医保支出可进行预测，在数值测算上实现医疗保险费“收支平衡”。 [2] 其次，能约束医疗服务提供者的医疗行为,促使医院各临床科室主动采取措施控制过度用药和过度检查，降低成本，在医保费用控制上效果比较明显。第三，由于总额测算是以数个体现医院运营效率的关键指标为参考值，可引导临床科室在管理中注重核心效益指标，实现良性运转。
2.医院医疗保险费用管理中存在的问题
虽然，总额预付制已成为医疗保险结算模式的发展趋势，但还应该看到对临床科室实行医保总额管理制度的局限性。
2.1缺乏服务效率激励机制
由于医保费用总额固定，临床科室的收益并非随着医疗服务工作量的增长而增加，而这显失公平。甚至于因医保超支被扣减绩效后不仅没有收入，还要承担成本。而且总额管理的关键是医保预算额度的确定，但合理核定临床科室医保总额有一定的难度。如果对临床科室确定的总额预算偏低，会影响到医务人员的积极性，并诱发一些不规范行为，增加道德风险。
2.2不能杜绝医保费用超支
尽管医保总额管理制度的初衷是有计划地安排医保资金，防范医保费用“收支不平衡”，避免医院实际医保费用超过对医院核定的参保医疗费用控制总额。但事实上，医院对临床科室设定的医保总额并非不可逾越。因为各种原因，比如病人数量的增加、高新技术的应用、突发事件的影响，或者是科室管理不力等，仍然有部分临床科室不能将实际发生的医保费用控制在预定总额内，导致全院医保费用超支。
2.3影响高新技术应用发展
通常新技术、新项目的引进，伴随着新设备、新材料的应用，在提高医疗质量的同时，医疗服务的成本也在上升。而医保总额管理基于均次住院费用测算，并且限定了临床科室可用总额，使医务人员在高新技术的应用上有所顾虑，一定程度上影响到新技术的推广，致使某些患者可能享受不到新技术带来的益处。
3.医院医疗保险费用管理应考虑有所改变
在医保费用主管机构对医院实行“总额预付制”的情况下，医院仍需对临床科室的医保费用进行总额管理。但在管理模式上可有所改变：
3.1尝试引入诊断相关组分类法（DRGs）
在对临床科室的医保费用管理中，可以总额预算方式为基础，适当运用建立在病例组合基础上的资金分配模型，引入诊断相关组分类法（DRGs）的理念与方法，作为核算和考核临床科室对医保总额预算执行情况的辅助手段,即疾病诊断相关组分类――总额结算方式。在目前我院已实施单病种临床路径管理的基础上，这种医保费用管理的新方式值得尝试。而且我国学者自20世纪90年代起,逐步开始探讨建立适合我国国情的诊断相关组合和成本核算等方面研究,为实施按病种支付方式奠定了一定的基础。
虽然澳大利亚使用的诊断相关组分类法DRGs体系包含了665个DRGs，并且运用这一模式有效地对医院进行了资金分配。但在改变医保费用管理的初期，可选择一些有代表性的病种进行DRG试点，等条件成熟后再逐步推广。我们可参照国际疾病分类法，将一些试点临床科室的住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症、并发症分为几级。结合循证医学依据，每个DRG被赋予一个能反映平均治疗成本的权重。通过临床路径测算出单病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，作为向临床科室某组某级疾病诊疗全过程核算医保费用的依据。
3.2实施医保费用过程管理
对临床科室医保费用进行有效控制，是医院医保管理的目的，更体现了过程管理的结果。特别是经济管理部门，对临床科室的医保运行情况要做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，及时予以指导和监管。医保过程管理可以实现管理的实时性和有效性，在现有工作状态下随时发现存在的问题，及时予以调整，使得过程环节有效衔接、管理体系上下连动。过程管理对医院医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保费用使用情况的监控，推进实现总额控制的目标。
4.医疗保险费用管理改变对医院工作的促进
4.1引入DRGs促使临床科室加强内部资源管理
基于医院现状，结合国际上通行的有效控制费用方法，实施疾病诊断相关组分类――总额结算方式，在给予定额资金的基础上，较为合理地补偿了临床科室的医疗资源消耗。可以鼓励临床科室通过增加工作量、缩短平均住院日等提高运行效率，合理利用医疗资源。这就促使临床科室自觉进行内部管理，按照临床路径确定诊疗流程，控制费用，提高服务效率和质量。
4.2合理补偿促使医疗服务模式变化
不管是应用高新技术进行疑难杂症的治疗，还是为更多患者提供医疗服务，都能依据DRGs得到相应的医保费用补偿。临床科室不再局限于医保费用总额，医务人员更专注于技术进步和业务发展。同时，因为对临床科室支付方式的改变，病床周转率、设备使用率都将上升，患者就诊将更为便利。
颅脑损伤，是外科临床上的一种较为常见的危重急症，具有发病迅速、病情复杂、危险性高、并发症多等特点，且对患者的神经功能、运动功能等都会造成不同程度的影响，导致患者常常出现暴躁、消沉、瘫痪等症状，严重威胁到患者自身的安全和临床治疗效果[1]。因此，如何确保临床治疗过程中颅脑损伤患者的安全问题是护理人员工作中的重点课题。本文抽选自2010年11月～2013年11月期间，在我院进行治疗的颅脑损伤患者58例，对他们的临床护理情况进行回顾性分析。现将具体情况汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料 随机选择2010年11月～2013年11月期间，在我院神经外科进行治疗的58例颅脑损伤患者。患者年龄大约在18岁～63岁之间，平均年龄为39.4±6.2岁；男性患者34例，女性患者24例；损伤原因中，撞伤20例，砸伤26例，摔伤8例，其他损伤4例。按照入院就诊时间将58例患者平均分成两组，其中，对照组患者29例，观察组患者29例。
1.2方法
1.2.1 对照组 对患者采用常规护理进行临床干预治疗。
1.2.2 观察组 对患者采用护理安全管理进行临床干预治疗。即在常规护理的基础上，增加安全体位护理、气道安全护理、针对性心理疏导、镇痛镇静护理、创腔引流管护理、环境安全护理以及必要的保护性约束护理。
1.3 统计学分析 通过SPSS11.0软件对两组颅脑损伤患者的护理安全情况和临床效果进行统计学分析和比较，并进行X?检验。当P
2 结果
2.1 两组患者的护理安全事故情况分析
临床比较显示，对照组患者的护理安全事故发生率为27.59%（8/29），观察组患者的护理安全事故发生率为6.90%（2/29），观察组明显低于对照组，组间对比结果具有较大的差异性，存在统计学意义（P
2.2 两组患者的临床护理效果分析
统计学分析表明，对照组患者的临床总有效率为72.41%（21/29），观察组患者的临床总有效率为93.10%（27/29），观察组明显高于对照组，组间对比存在显著的差异性（P
2.3 两组患者的临床护理满意度分析
对照组患者的临床护理总满意度为65.52%（19/29），观察组患者的护理总满意度为96.55%（28/29），观察组明显高于对照组，组间比较具有统计学意义（P
[关键词] 医学生；实习笔记；临床实习
[中图分类号] R197.320[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2012）04（b）-0164-03
培养临床思维能力和独立工作能力是临床实习的根本任务。医学院校对医学教育日益重视并严格进行质量控制，临床教师不再只是按照教学大纲完成带教任务，应用有效方法对实习生的实习效果进行评价与控制也成为临床教学中的重要部分。临床实习的教与学管理和质量控制已成为医院教学管理部门和临床教师不可忽视的环节。我院心内科对2009-2010年实习的五年制临床医学专业实习生采用记录实习笔记方法，作为临床实习的质控手段，取得了较好的效果，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年3月-2010年3月在某医科大学两所教学医院心内科实习的66名医生为研究对象，其中，男54名，女12名，平均年龄（23.15±1.32）岁，均为5年制临床医学专业本科生，实习时间为4周。将66名实习医生分成实验组和对照组，其中，对照组31名，平均年龄（23.31±1.03）岁，男17名，女14名；实验组35名，平均年龄（23.11±1.21）岁，男18名，女17名。两组年龄、性别一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规带教方法，不记录实习笔记；实验组采用常规法带教＋记录实习笔记法。两组教学内容和实习时间相同，出科前2日进行理论考试和操作考试。实习结束后，教学组（由本科讲师以上教师组成，共9人）成员应用自行设计的心血管内科实习评价表对实习医生的实习活动进行评价。
1.2.1 对照组根据心内科临床实习教学大纲制订教学计划，指定通过医院培训和考核后具备教学资格的临床教师带教，按照教学计划实施教学活动。本组实习生不记录实习笔记，学习依靠个人自觉性，实习内容包括：①基本功实习：每日参加查房、值班、交接班、病历讨论、死亡讨论等日常诊疗活动，熟练掌握收集病史、查体、合理应用辅助检查、医疗文书书写等基本功。②基本技能实习：熟练掌握心肺复苏、胸穿、电除颤、心电图、心电监护等基本操作技能。③布置临床基本问题，培养和训练学生的临床思维：在临床实习过程中，带教教师预先选定好合适的病例，要求学生接触患者，完整地采集病史和体格检查，收集临床第一手资料，并让学生对获取的临床资料进行分析、归纳、总结，提出临床诊断，最后教师进行一次临床思维的分析过程，让学生对照自己的临床思维过程找出错漏和差距，从而培养其正确的临床思维方式。④复习专业理论：纵向联系与本系统相关的解剖、组织、生理、病理等基础知识，指导实习生将以往学过的知识串起来，指导实习生应用所学知识分析、判断并解决遇到的临床问题。横向联系养成良好的临床思维方法，即让实习生在临床工作中学会作为医生按照临床思维路径诊治患者。首先听取患者主诉、进行必要检查，排除相似疾病，最后确立诊断。如患者主诉胸痛，可能的诊断有呼吸科的气胸、肺癌等，或心内科的心肌缺血、肺栓塞，或普外科的的胆囊炎、胆结石。因此，要横向联系理论知识进行鉴别诊断，拓宽临床思维。⑤组织医疗活动：组织学生参加专家查房、病案讨论、医疗差错事故分析等医疗活动。⑥开展专题讲座：对实习生开展专题讲座，以横向联系知识和学科进展为主，比如欧美发达国家冠心病、高血压等疾病的最新指南等，让实习生了解权威性理论，构建专业知识结构，培养横向思维。
1.2.2 实验组实验组带教教师和实习内容、实习时间与对照组相同，并在对照组基础上按照要求记录实习笔记，具体如下：①第1~3周：记录每日实习内容，包括参加查房、交接班、值班、病例讨论、专题讲座、带教老师布置的临床基本问题及完成情况、遇到的问题及对策等教学活动及新到科室的感受、心得、需求。要求“我手写我心”，避免抄写。带教老师每日批阅，对照教学计划查漏补缺。②第4周：分析工作中遇到的问题与困惑及对带教老师的意见和建议等。实习生做实习小结，对照教学大纲和考核标准，检查完成情况，复习理论与操作，进行考核。
1.3 实习效果评价
1.3.1 理论、操作考试实习结束前2 d进行理论和操作考试。理论与操作考试根据教学大纲命题，考试总分均为100分。
1.3.2 调查表评估实习结束后，组织教学组（由本科讲师以上教师组成，共9人）成员对实习医生的实习活动进行评价，评价表为自行设计，包括实习态度、工作纪律、实习表现、实习效果、对实习笔记制度的评价5个方面，共15个问题。本研究发放评价表594份，回收有效评价表594份，其中，对照组279份，实验组315份，回收率为100％。
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组理论及操作考试成绩比较
实验组理论考试及操作考试成绩均优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 教学组成员对实习活动的评价情况
教学组9名成员对实验组35名和对照组31名学生的实习活动情况应用自制评价表进行评价，在实习态度、工作纪律、病例书写、临床基本问题完成率等方面比较，实验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。
3 讨论
临床实习是完成医学生向合格医生转变的重要桥段，培养良好的临床思维能力和独立工作能力是临床实习的主要目标。对医学生进行正确的临床实习指导，培养德才兼备的实用型医学人才，是提高医学生临床实习质量努力的方向。抓好临床实习管理是保障临床实习质量的基础和前提[1]。随着医学的快速发展及其与自然科学、社会科学、人文科学等学科的交叉融合，医学的内涵越来越丰富，因此，在校教育在医学教育中的比重越来越小。自主学习能力和终身学习能力被认为是医学生必须具备的能力，其对医学人才成长的高度与速度密切相关。自主学习能力指整合不同学科知识的能力、学习新知识的能力和刷新知识的能力[2]。因此，必须强调学生学习的自主性。如何激发使学生的能动性，学会自我培养是临床教学的主要目标。文献报道，临床实习阶段医学生的学习需求已退居到较次要位置，择业需求最高[3]。随着我国教育规模的扩大，高等医学院校数量和在校生人数由建国初期的44所1.52万人发展到2000年时的177所71.48万人[4]。医学毕业生供过于求的矛盾使得学生面临就业的重要抉择时，疲于参加各种应聘会，无心顾及临床实习；另一方面，就业的压力和用人单位对人才招聘过于追求高学历，使得大部分学生选择考研，把实习的时间用于准备考研。总之，上述多种因素导致学生对实习不重视[5]。以往的临床实习，教学计划不断改进，带教老师按照教学计划完成带教，但实习效果参差不齐，其中，实习生的自主性学习是影响实习效果的一个主要因素。因此，针对学生的自主性学习问题，为控制临床实习质量、加强实习质量管理、提高教学效果，我科在临床教学中尝试应用记录实习笔记的方式并对其应用效果进行了评价。
本研究结果显示，实验组学生理论考试和操作考试得分明显高于对照组（P < 0.05），教学组成员对实习活动评分实验组明显高于对照组（P < 0.05）。在效果评价中分析发现，记录实习笔记具有四个方面作用：第一，记录实习笔记可以记录教学活动，有效检查实习生和带教老师的教学计划落实情况，加强实习质量管理。第二，增强对所学知识的巩固和提高。实习生在记录实习笔记的约束下，对收集病史的要点、诊断与鉴别诊断、治疗要点、操作技能等必须查阅资料、摘录要点，可以巩固已学知识，还可以增加新知识，提高了理论水平。第三，记录每日诊疗活动可以督促实习生多动手操作实践，加深对所学知识的理解和运用，促进理论与实践结合。此外，记录实习笔记可以激发学生的创新能力和提高独立解决问题能力。以学生为中心的学习方法有利于激发学生的求知创新动机[6]。在记录实习笔记中，实习生可以在回顾临床实践过程中发现问题，动脑动手探索解决问题的方法，激发创新能力和独立解决问题的能力。记录实习笔记是对临床诊疗活动的回顾与反思，有利于总结经验和教训，养成反思性学习习惯，独立解决问题能力得以不断提高。第四，促进教与学互动，有利于教学相长。实习生记录了自己视角所看到、听到、想到、遇到的形形的问题、感受、需求，带教老师通过批阅可以了解实习活动的全景，发现教与学中的问题，及时解决问题。同时，带教老师可以在学生的视角中发现自己没有发现、想到的问题或解决问题的新方法、好方法，获得启示，促进教学相长。
总之，深化临床教学改革，加强临床教学师资力量，强化实习管理和质量控制，需要广大医院教学管理部门和临床教师关注临床实习中的问题，坚持不懈地总结经验教训、探索新方法，才能更好地完成临床教学任务。
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【关键词】LBL；PBL；内科学；教学方法
（LectureBasedLearning，LBL）教学法是传统的教学方法，是以教师授课为基础的教学法。教师系统讲授相关知识，学生被动接受知识，学生缺乏主动学习和主动思考分析临床问题的能力。（ProblemBasedLearning，PBL）教学法是以问题为基础的教学方法，是通过围绕问题为中心展开的学习，学生带着问题去学习，思考解决问题的方法，此方法能调动学生的学习的主动性和积极性，有助于培养学生分析和解决临床问题的能力，使基础医学知识与临床病案联系起来，解决了基础医学知识和临床技能相分割的现象[1-2]，但它忽略了学习目标，缺乏对医学理论知识系统的完整的学习，使学生没有整体医学观念。鉴于此，我们在内科学教学中采用LBL结合PBL的教学方法，即通过LBL教学将基础内科学知识系统地传授给学生，又通过PBL教学法培养学生独立思考和自主学习的能力，提高了学生分析和解决临床问题的能力，提高了学生的综合素质；同时还培养了学生的团队合作精神和医患沟通能力，充分发挥了两种教学法的优势，提高了内科学的教学质量。
1对象与方法
1.1研究对象
选择我校2014级临床医学专业1401班为实验班，2014级临床专业1402班为对照班，两班学生在年龄、性别比例、各科成绩等方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验班和对照班每班6~7人为一个内科科室，各班组建了8个学习小队，即各有8个内科科室，每个科室均有学习能力较强的学生2~3人，来带动其他学生的学习，每个科室选出科主任和秘书各1人，以便以科室为单位组织课堂教学活动，讨论相关问题。实验班采用LBL结合PBL的教学方法，对照班采用传统的教学方法（LBL）。
1.2教材及教师
同一教师授课，相同的老师辅导。教材为全国高职高专卫生部规划教材《内科学》第七版，2014年人民卫生出版社出版。因该教材无肺结核内容，我们进行了补充。两个班总课时数一样。
1.3教学方法
1.3.1对照班采用LBL教学即传统教学方法，教师采用多媒体课件、挂图、板书等进行教学活动，讲解内科学常见病的病因、发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断、防治等内容。1.3.2实验班采用LBL结合PBL的教学方法：设计临床案例场景——分组讨论——讲授——讨论——总结，5段式教学。改革措施如下。（1）改进了课堂教学的方式，采用临床情境模拟病案导入法，每种疾病均设定一个仿真的临床场景，教师提前把临床病例资料分发给学生，1名学生扮演标准化病人，1名学生扮演接诊医生，学生现场展示临床就诊情境，由此导入新课的问题及教学内容。（2）教师展示教学目标，讲授相关知识，重点讲授内容为：疾病的病因、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则，且注重联系临床实践。（3）采用讨论互动教学法，针对具体设问：本病例的初步诊断？鉴别诊断？进一步检查？治疗原则及具体措施？以呼吸系统疾病中的肺炎一章为例，具体实施如下：第一步：展示临床病案，学生采用角色扮演法展示临床症状及就诊经过，教师设问：本病例的初步诊断？鉴别诊断？进一步检查？治疗原则及具体措施？第二步：教师讲授肺炎的相关知识。第三步：针对课堂上教师设问的内容分科室讨论，各科室在教师的引导下，科主任组织成员讨论记录。第四步：各科室派代表发言，阐述诊断、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则及具体措施，引导学生科室间讨论，加深理解记忆，由此即使学生掌握了知识，又锻炼了学生的表达和沟通能力。第五步：教师总结及评价：教师点评、矫正、总结，进一步提高学生认识水平；对每室的发言进行评价并针对疑难问题进行讲解，最后系统归纳本病例的诊断、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则及具体措施，以实现教学目标。（4）考核方案改革，内科学总评成绩由课程操作技能强化训练、临床综合见习、病例分析、综合知识考核四项成绩组成（均采用百分制），分别占总成绩的20%，10%，20%，50%。
1.4考核标准
课程结束后，对两班同学统一进行了操作技能考试、临床综合见习、病例分析、综合知识等四项考试，考试内容为课堂所讲授内容，并对总评成绩进行比较。向学生分发教学调查问卷，在调查问卷的设计方面，我们从学生的学习积极性、对理论知识的理解，临床思维能力，分析及解决问题能力，医患沟通能力等方面设置了7个问题，学生对于每个问题进行判断。
1.5统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行数据统计学分析，计量资料用（x-±s）表示，采用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。
2结果
2.1两班学生的考试成绩比较
两班学生课程结束后，对两班同学统一进行了操作技能考试、临床综合见习、病例分析、综合知识等四项考试，并对总评成绩进行比较，实验班平均成绩为（86.45±7.83）分，对照班为（69.324±5.73）分，对照班考试成绩低于实验班，两班比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两班学生对教学方法的评价
学习结束后，我们进行了问卷调查，以了解学生对PBL和LBL结合教学法的评价。共发放调查表110份，全部收回并有效。调查表明，多数学生觉得采用LBL和PBL结合教学法能提高学习技能，激发学习兴趣，希望能继续采用此教学法，见表1。
3讨论
3.1教师角色的多重性
LBL教学法中，教师的角色就是知识的传授者，注重知识的系统性，教师始终处于主导地位；而PBL教学法与LBL教学有很大不同。PBL强调以学生为中心，而非教师的讲授，注重培养学生自主学习和解决问题的能力。PBL教学是围绕问题进行学习，从PBL教学开始提出问题，到问题的最终解决，主要通过PBL学习小组讨论和学生的自我学习完成的，始终以学生为主体，增加了学生自主学习空间[3-4]。两种教学法因存在较大差异，所以两者要有效结合教师作用十分重要。LBL和PBL结合教学法要求教师既是课程设计者、指导者，管理者、又是学生学习的协助者、促进者。教师要深入到学生中，帮助学生了解自己知识方面的不足，推动指导学生基础知识与内科学科知识的整合，启发、激励学生学习，共同完成学习任务。新的教学方法中教师的角色具有多重性，在教学过程中常与学生沟通，以得到真实的教学反馈，及时修正教学方法，极大地提高了教学效果。
3.2LBL和PBL结合教学法符合职业院校学生的特点
经典的PBL教学是以临床问题为中心的学习，教师不进行理论知识的讲解，学生针对问题利用各种资源，自学或讨论方式，寻找解决问题的答案，此方法有利于培养学生分析和解决问题的能力，但对学生的学习能力要求较高，不适合我们高职院校的学生，因为高职生基础知识薄弱，理解能力、自学能力、学习的主动性和自觉性较差。对此，我们先展示临床情境导入问题，引导学生带着问题，认真听教师系统讲解相关知识，学生上课注意力提高了，理论知识学得更扎实了，再采用PBL教学讨论问题，这样在激发学生求知欲的同时，也提高了学生分析处理问题的能力。本研究结果表明，实验班成绩优于对照班，说明LBL和PBL结合教学法完全可行。
3.3提高了学生的综合能力
本研究表明LBL和PBL相结合教学法，兼顾理论教学和实践教学，PBL教学方法应用于实践教学，LBL教学方法应用于理论教学，在培养学生学习态度,能力及提高专业知识方面优于单一的LBL或PBL教学法，本教学法提高了学生多方面的学习能力，在教学环节中，不仅使学生们在系统掌握医学知识的同时还提高了学生自学能力，分析和解决问题的临床问题的能力，同时还培养了学生语言表达能力、人际交往能力、医患沟通能力，健康教育能力，组织和团队协作能力，大大的提高了学生的综合素质，为今后职业生涯学习和工作打下坚实的基础[5-7]。
3.4教学评价
本次教学研究中我们改进了考核的方案，采用综合考核由内科学操作技能、临床综合见习、病例分析、综合知识等四项考试构成，重点考察学生对基本知识的掌握和分析问题、解决问题的能力，研究结果显示，实验班考试成绩优于对照组，充分说明新的教学方法调动同学们的学习积极性，提升了学生的综合能力。通过教学评价问卷，我们不难看出采用新的教学方法，提高了学生的学习兴趣、将长期以来的“要我学”变成了“我要学”；同时又系统传授了医学理论知识，让学生的医学基础学得更扎实而完整。PBL教学法与LBL教学法结合既可以保证了理论知识学习的完整性与系统性，又可以调动学生主动学习的热情，提高学生临床思维能力、自学能力，使学生对知识的掌握更扎实，取得良好的教学效果。
3.5在现行教育体制下，施行LBL结合PBL教学法存在的不足
PBL教学法能很好的弥补传统教学的不足，但单一采用PBL教学法需要学生有一定的医学基础知识和一定的自学能力，而且学生需花费较多的课外时间，增加了学生的学习负担，影响了学生参加的热情[8]。我们采取LBL和PBL结合教学法能有效解决这一问题，既可通过LBL教学法将医学知识系统地传授给学生，让学生掌握一定的医学基础知识，节约了学生部分学习时间，又通过PBL教学法调动学生学习的积极性、主动性，培养了学生自学能力和分析、解决问题能力，受到学生的欢迎。本研究表明学生喜欢这种教学方式，学习积极性高，教学效果好，希望有更多的学科可以实行。但在现行教育体制下，全面的实施受人力、财力、物力的限制。首先，本教学法需要较丰富的教学资料和病例，而现行的教材很难满足；其次学生在科室讨论中需配置多名指导教师，能在学生讨论时遇到难点问题及时给予引导，并了解每位学生的学习情况，但学校师资明显不足；第三，医学各学科未全面整合，单一学科的改革，受到学时数量的限制。总之，LBL和PBL结合教学法虽然提高了学生的学习积极性和专业综合能力，但全面实施仍存在一些问题，如何使两者更加有机、高效地结合仍需不断摸索。
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