时间：2022-11-19 18:26:51
[关键词] 临床护理教学;意识;对策
[中图分类号] G64 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-179-02
临床护理教学是护理教育中重要的组成部分,是护生实现从理性认识到感性认识的中间环节[1],是使护生获得专业护士所必需具备的专业技能、态度和行为的重要途径[2]。而现代护理观和整体护理实践都要求护理人员在临床工作中能独立判断、独立决策、独立执行[3]。如何做好临床护理教学,培养出适应新时代、更贴近临床需要的护理人才,对临床护理教学中影响带教老师教学意识的因素进行探讨是必要的。
1对象与方法
1.1对象
2003～2004年度来我院进行临床生产实习的122名实习护生,包括中专生64名、大专生50名、本科生8名。年龄18～23岁。
1.2方法
把122名实习护生分成每3-4人一组,以小组为单位进行轮科实习。在护生实习期间对我院临床护理教学质量进行教与学双向质控和评价。护生在某科实习结束后由护理部教学组统一每人发放一份《实习护生对临床护士带教能力评估表》,让实习护生对该科护士的带教能力进行评估。调查表共发放277份,回收率为100%。同时向该科室的带教老师发放一份《临床带教老师对实习护生实习情况评估表》,让带教老师对实习护生的实习表现进行评估。调查表统一发放给每个实习科室的主带教老师,两天后由主带教老师统一收回上交护理部教学组。调查表共发放277份,回收率为85%。
《实习护生对临床护士带教能力评估表》中内容主要包括:临床护士的仪表、职业态度与职业道德;专科知识与操作示范能力;师生关系及实习护生学习能力判断与评价,其中临床护士的仪表、职业态度与职业道德占总分的30%,专科知识与操作示范能力占总分的20%,师生关系及实习护生的学习能力判断与评价占总分的50%,总分为100分。
《临床带教老师对实习护生实习情况评估表》中内容主要包括:实习护生仪表、职业态度与职业道德;学习专业知识与操作技能能力;工作的条理性与独立工作能力,其中实习护生仪表、职业态度与职业道德占总分的30%,学习专业知识与操作技能能力占总分的35%,工作的条理性与独立工作能力占总分的35%,总分为100分。
2结果
2.1实习护生对临床护士带教能力的评估
见表1。其中师生关系、护生学习能力判断与评价总分50分,实得分43.90,所占百分比最低(87.50%)。
2.2临床带教老师对实习护生实习情况评估
见表2。其中工作条理性与独立工作能力总分35分,实得分18.45分,所占百分比最低(79.44%)。
3讨论
本文的2份调查表的结果显示,由实习护生对临床护士带教能力评估表可知,师生关系、护生学习能力判断与评价总分50分,实得分43.90,所占百分比最低(87.50%);由临床带教老师对实习护生实习情况评估表可知,其中工作条理性与独立工作能力总分35分,实得分18.45分,所占百分比最低(79.44%)。由以上结果不难推断出,反映出影响教学质量的主要原因并不是临床护士的职业态度与道德,专业水平与操作技能,而是是否具备临床护理教学的意识与责任。究其原因:
一是作为临床一线的护士没有真正意识到护士在临床护理工作中起多元角色的作用。按照Roy的适应理论,可将角色分为初级角色、次要角色和暂时角色。初级角色是社会的基本角色,如男性、女性、女儿、儿子等;次要角色是个体在完成伴随发展阶段及初级角色而来的任务时,必须承担的角色,如妻子、丈夫、护士、教师等;暂时性角色是于次要角色相关的、可自由选择的角色。临床护理教师的角色来源于护理角色。护理教师要完成角色功能,需要有服务对象,即学生,有与教师发展相适应的环境,并应清楚自身的角色和角色发展的机制。临床护理教师既要承担护士角色的义务,又要承担融教学、管理、临床和科研为一体的教师角色,护理教师要正确认知角色,认清护理教师角色的具体功能,明确护理教师在教学过程中应承担的义务。而目前临床护理带教老师正是欠缺了这种角色意识,这就关系到临床带教老师是否具有教学意识;是否能成为护生学习的促进者;是否有帮助学生自己建构知识的意识;是否掌握科学的、先进的、有针对性的带教方法;是否有培养学生的问题意识等。
二是缺乏完善的临床教学环境,从而影响了带教老师教学责任的发挥。造成这种现象的主要原因有:(1)临床护理教学环境中缺乏完善的支持系统,医院科室各项工作都与经济效益挂钩,临床教学工作往往成为医务人员的额外负担;医疗体制改革把医院推向竞争日益激烈的医疗市场,这给医院临床教学工作带来前所未有的压力与挑战⑷。(2)教学激励措施不力,老师教学意识淡薄。由于目前我院尚未建立起较完善的临床教学奖励机制,对老师教学工作未能给予有效激励,因而老师之间缺乏竞争力。(3)临床教学评估体系不够完善,对于临床护理教学质量缺乏有效的评估,故对于临床带教老师而言,临床教学是一个“软”任务,教多、教少,教好、教坏一个样。因此出现了临床带教能“躲”就“躲”,采取逃避、敷衍、应付的态度。
三是老师缺乏教的意识,将临床带教看成一项简单任务,应付了事,忽视实习生临床技能与再学习的培养,不善于利用病例讨论、教学查房、临床小讲课等多种教学手段,启发、引导、培养学生分析问题,解决问题的能力,从而使实习护生处于被动的学习地位。
四是缺乏与护生之间进行良好沟通的意识。老师缺乏主动与护生交流的意识,因此不了解护生的心理活动,也就难于与护生之间建立起相互信任、相互进行学习的平等师生关系,因此也影响了教学质量。
五是临床带教老师缺乏创造临床再学习的环境意识。护生在校学习仍沿袭着原有的规范化模式,对临床上早已使用的高、精、尖的护理技术与技能及许多临床上屡试不爽的护理革新项目等知之甚少[5],而带教老师又恰恰欠缺了主动为护生创造临床再学习环境的意识,由此也影响了护生对临床实践环境的适应能力。
4对策
临床护理教学是护理教学的重要组成部分,也是护生能力培养的重要阶段,而临床带教老师是护生接触专业实践的启蒙者,担负着传授知识、培养能力的双重任务[6]。临床带教老师有责任帮助护生在理论与实践之间架起一座桥梁,使学生成为有资格、能胜任的实践者[7]。带教老师对于实习护生来说既是老师,又是领导者[8]。作为临床护士必须在面对护生时要适应自己的角色,要有正确主动的带教意识和正确的专业思想,其言谈举止,无时无刻不在影响周围的人和周围的气氛,并通过潜移默化的自然过程变为他人的内驱力[8],直接影响着实习护生的心理和行为。临床带教老师的素质修养,参与临床护理教学的意识及态度将直接影响临床护理教学质量的高低和护生理论与实践的综合能力、今后的发展。因此,要提高临床护理教学质量,就必须提高临床护士的带教意识和带教责任心。
4.1 建立临床护理教学支持与质量管理体系,建立健全奖惩制度
支持与质量管理体系:以护理部-护理教学组-科护士长-病区护士长-教学片长为主体的支持与管理体系,各环节都要明确各自的职责与责任,科护士长和病区护士长应给予临床主带教老师以相应的支持,把临床护理教学工作纳入科护士长、病区护士长工作质量管理与质控范围,在评估和质控病区护理质量的过程中,掌握病区的教学动态并给予相应的支持。
4.2建立完善的临床护理教学评估体系
对临床带教老师的带教意识与责任、带教能力进行有效评估并将其与年终考评和职称晋升挂钩,并且落实到位。每月教学片长有教学质量质控重点和改进措施,每周病区主带教老师有教学双向反馈意见和改进措施。同时加大奖励力度,对临床护理教学主动、负责的带教老师予以表彰、奖励,使带教老师在完成临床护理教学任务的过程中体验自我价值的实现。
4.3加强临床带教老师带教意识与技巧的培训,以临床带教老师最需要的知识和技巧为主
培训方式宜实行分片培训,做到有针对性,达到人人参与、个个掌握的目的,使临床护士在培训中不仅仅增强教学意识,更懂得如何教,在教与学的互动中达到双赢。
4.4加强临床带教老师心理学知识的培训
一方面,在学习与培训中强化带教老师的心理素质,真正认识到为人师表的重要性以及为人师的个人魅力,从思想意识上把临床护理教学确认为是一种责任。另一方面,要学习和掌握一些心理学方面的知识。学习在与实习护生相处的过程中如何了解和掌握护生的心理动态和特点,并在与护生的沟通中做到理解和包容,从而真正建立起平等、友爱、理解、宽容的新型师生关系,使实习护生在既严格又平等、既宽松又负责的临床实习环境中成熟和成长。
[参考文献]
[1] 钮美娥,薛小玲,孙永梅. 护理临床教学中的环节质量控制[J]. 护理杂志,2001,18(2):33-35.
[2] 杜慧敏,于瑞英,罗文川. 加强临床教学管理提高教学护理质量[J]. 护理管理杂志,2003,3(3):42-43.
[3] 孙静,孙雪洁. 创造性思维教学方法在护理教学中的应用[J]. 现代护理,2002,8(1):71-72.
[4] 孙梯业. 陈自强.颜伟,等. 临床急诊教学的现状与思考[J]. 中华现代临床医学杂志,2004,2(7A):69.
[5] 王霞. 临床护理教学问题分析[J]. 医学理论与实践,2003,16(8):989 -990.
[6] 沈慧玲. 临床带教者十忌[J]. 中华护理杂志,1990,25(11):606.
[7] 黄津芳,邓红. 临床护理教学研究的新动向[J]. 国外医学:护理分册,1997,16,(5):195.
Abstract： Objective： To investigate the application of guide and teaching experience in surgical intern. Method： To select 48 surgical interns as a research object and divide the interns into control group and observer group. To use traditional teaching method in control group and use the guide and teaching experience in observer group； then observe and compare the teaching effect of two groups. Results： through different methods of teaching guide， the satisfaction rate and composite excellent rate of observer group are higher than the control group， the differences is existing， P
关键词： 外科；实习医生；带教
Key words： surgery；intern；guide and teaching
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）36-0322-02
0 引言
在医学教育中，临床实习是一个非常重要的关键时期，是通过带教，将医学生的课堂理论知识转变成临床实践经验的一个重要过程，实习医生临床实习效果直接影响着毕业质量，同时还会对实习医生以后的工作质量产生影响，所以，临床教学工作，使实习医生充分掌握临床上的多发病、常见病及临床医生的基本工程程序。在临床医学中，外科是一个重要组成部分，临床外科中实习医生的带教质量将会对其专业技能与素质的培养产生重要影响，所以，临床带教中，非常重视实习医生的带教质量。
本文选取外科实习医生48名进行临床观察，给予他们带教指导，分析不同带教方法对教学质量的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年进行临床实习的外科实习医生48名作为研究对象，选取的所有实习医生均通过我院的技能考试及专业基础知识笔试，并且所有实习医生均自愿参与本次研究。将48名实习医生随机分为两组，分别为对照组与观察组，每组实习医生均为24名，对照组中，男性实习医生17名，女性实习医生7名；观察组中，男性实习医生15名，女性实习医生9名。对比两组实习医生的考试成绩及一般资料，不存在显著性差异，无统计学意义（P＜0.05），可以将两组实习医生用于对比。
1.2 方法
给予对照组实习医生传统的带教方法进行临床指导，主要由外科部门的主观领导进行带教，相关指导工作由临床医师负责。
观察组实习医生则根据总结以往的实习带教经验作为指导依据，实习带教的内容主要包括以下几个方面：
①带教老师的选择。由于临床外科专业中对工作能力的要求较高，同时，还要求丰富的临床经验及理论知识，所以，临床带教实习医生时，一定要选择具有较强亲和力的医生或者首席医生作为带教老师，不但能够提高教学质量，还能够提高实习医生的实习质量。
②实习时间的合理安排。根据临床外科工作的具体要求及实习医生的具体情况，制定相应的训练计划，在临床时间过程中，主要分为以下三个阶段：
第一个阶段，带领实习医生参观医院，使他们尽快熟悉医院及病房环境，同时，对外科的相关疾病特征也进行相应的了解，并且还要熟悉双级病房的具体情况。
第二个阶段，带教老师亲自示范实际的临床操作模式，使实习医生能够尽快了解临床操作实践。
第三个阶段，实习医生要对实践性学习进行总结，同时，还要结合课本上的理论知识，归纳自己在临床实习期间的收获，针对自己的收获与不足进行讲解，与同时期的实习医生进行分享。
③对实习医生的临床思维能力进行培养。一般来说，在临床实习中，实习医生通常被安排进行相关巡查，管床数量为5-8张，由于管床太少，实习医生接触的病历较少，难以将临床经验水平提高；如果管床太多，又会导致他们缺乏足够的学习时间，难以将临床知识消化总结。所以，带教老师将新病人入院后的相关检查、病史书写、初步诊断、必要检查、治疗方案等交给实习医生负责，之后，带教老师对新病人的情况了解后，针对实习医生的医疗记录，及时检查诊断及治疗，纠正错误。
④基本手术技能训练。临床带教中，临床操作基本技能训练是其中一个重要的内容，包括两项内容，分别为临床操作注意事项及临床操作技能培训；要求在实习过程中，实习医生树立无菌观念，自觉遵守无菌操作，养成良好的临床操作习惯。在带教过程中，带教老师可以给予实习医生正确的指导，使实习医生能够尽快熟悉人体不同部位的解剖知识，同时还要了解各项手术适应症、术后并发症等。
⑤带教过程中，带教老师一定要指导实习医生进行病史采集，检查患者病症。带教老师在旁观察，发现实习医生错误的地方要及时纠正，同时，还要指导实习医生准确的病史收集法及身体检查方法，同时指导实习医生反复进行实践，通过实践不断完善实践水平。
⑥注重医德培养。在临床诊治过程中，有些患者为了某些目的，可能会对临床医师行贿，如果在实习过程中，实习医生遇到这种情况，带教教师一定要向实习医生进行详细的解释，告知他们不能接受贿赂。
⑦术后康复护理。虽然实习医生进行实习的最主要目标是成为临床医生，但是，身为一名医护工作人员，必须要具备高度的责任心，掌握必要的临床护理措施，学会主动关心患者。
1.3 评价方法 实习完成后，对实习医生的实习效果进行评价，主要有以下几种评价方法：
①对所有自愿参与本次研究的患者发放一份本院自制的问卷，问卷调查的内容主要为患者对实习医生的满意情况，患者针对问卷中的主要内容进行评分，总分低于60分为不满意，总分在60-80分之间的为基本满意，总分超过80分为非常满意。
②带教老师对自己所带学生的本次实习结果进行评分，主要针对实习医生本次实习中的临床操作表现进行评价，总分低于60分的为不及格，总分在60-80分之间的为及格，总分在80与90分之间的为良好，总分数超过90分的为优秀。
③实习医生之间相互打分。在同一时期进行实习的实习医生相互之间互相评分，10分为满分，去全部评分的平均值作为最后得分；平均分低于6分的为不及格，超过6分的为合格，平均分超过8分的为优秀。
1.4 统计学处理
计数资料对比采用卡方检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在所有实习医生结束实习后，对两组实习医生的实习效果进行对比，统计分析结果，具体情况如下。
2.1 患者对实习医生的满意情况（表1）
自愿参与本次研究的患者共有125例，对观察组实习医生的满意度为98.4%，对对照组实习医生的满意度为83.2%，两组满意度对比，存在显著性差异，有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 带教老师对实习医生的评分（表2）
对比两组实习医生的整体合格率，无显著性差异，P＞0.05；但是，对比两组实习医生的优秀率，观察组（50.0%）明显优于对照组（16.7%），存在显著性差异，有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 实习医生之间的互评情况（表3）
从表3中可以看出，两组实习医生的合格率对比，无显著性差异，P＞0.05；但是，两组实习医生的优秀率对比，存在显著性差异，观察组（62.5%）明显高于对照组（37.5%），有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
给予医学生临床实习，主要是为了将学生的基础理论知识应用于临床实践操作中，巩固与加深对理论知识的理解，通过临床操作，不断在实践中总结基础理论知识，提升自身专业技能与临床操作能力，了解医患沟通的要点，同时加强医德培养，为以后的临床工作打下坚实的基础。要想提高实习医生的专业技能与实践水平，就必须给予实习医生性质有效的带教指导。
实习带教过程中，通过不断对以往带教工作的总结与归纳，结合临床操作实践及带领实习医生的具体特点，给予实习医生针对性的带教方法，在带教过程中，带教老师加强与学生的交流，同时，加强实习医生与患者的交流，指导患者自行完成临床诊断与指定治疗方案的过程，及时纠正实习医生临床诊治过程中的错误，不断加强训练，使实习医生的临床操作水平及专业基础知识均能够得到提升，本文中，观察组实习医生的优秀率及患者的满意度均高于对照组，充分说明有效的带教方法能够提升实习医生的综合素质。
参考文献：
[1]关弘.《眼视光器械学》实验课设计和学生专业素质培养探讨[J].价值工程，2012，（03）.
1.1一般资料选取
2013年8月～2014年8月期间来我院实习的122名护理实习生参与本次研究。采用单双号法将122名护理实习生平均分为观察组和对照组。观察组61名护理实习生中，男2例，女59例，年龄在19～26岁之间，其中本科及以上学历5名，大专学历36名，中专学历20名。对照组61名护理实习生中，男3名，女58名，年龄在18～25岁之间，其中本科及以上学历6名，大专学历38名，中专学历17名。两组护理实习生在年龄、性别构成、学历等基本资料上比较不存在明显差异（P＞0.05），不影响我院本次研究结果的准确性。
1.2带教管理方法
采用传统临床护理带教模式对两组实习生实施临床带教，同时对观察组实习生实施临床带教管理，具体带教管理方法如下。
1.2.1岗前培训
对观察组实习生实施一周的岗前培训，要求实习生掌握医院护理工作的基本概况、医院护理文化、各种规章制度、护理文书和急救护理理论知识。
1.2.2严格管理护理实习生
观察组实习生入院后，护理部为其建立实习生档案，包括身体情况的一般信息，家庭住址、联系电话、差错与危机情况、评价等，医院护理部每周下科室对各科室的临床护理带教工作进行检查，听取各科室对护理实习生的评价。
1.2.3严格选择临床护理带教老师
为确保临床护理带教质量，我院通过对护理人员实际工作能力考核，为观察组实习生选择了具备大专以上学历，有丰富护理工作经验、责任心强的护师进行临床护理带教工作。
1.2.4加强对护理实习生的安全教育，提高护理实习生的法律意识
护理实习生在卫校学到的大多数为专业知识，对于法律知识的学习则相对匮乏，而护理专业又是风险较高的行业，要求护理人员必须具有较高的法律意识。我院本次研究结合临床实际案例对护理实习生进行安全教育，提高护理实习生的法律意识。
1.3观察指标
观察两组护理实习生的临床护理知识考核成绩和对我院护理带教工作的满意度。两组实习生对我院临床带教工作的满意度通过发放我院自制满意度调查问卷获得。满意度调查问卷中共包括四个大项目，每个项目下包括5道题目，每题分值为5分，满意度调查问卷的总分值为100分，得分大于90分表示对我院临床带教工作感到非常满意，得分在60～89分之间表示满意，得分在30～59分之间表示一般，得分小于29分表示不满意，总满意度=非常满意度+满意度。
1.4统计学分析
我院本次研究采用统计学软件SPSS19.0对研究过程中所得数据进行处理，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料用平均数±标准差表示（x-±s），采用t检验，P＜0.05表示两者比较差异具有统计学意义。
2结果
2.1护理带教工作满意度比较
观察组61名实习生中，32名实习生对我院临床护理带教工作表示非常满意，19名满意，7名一般，3名不满意，对我院护理带教工作的总满意度为82.0%。对照组61名实习生中，22名实习生对我院临床护理带教工作表示非常满意，15名满意，9名一般，15名不满意，对我院护理带教工作的总满意度为60.7%。两组护理实习生对我院临床护理带教工作的总满意度比较存在显著差异，具有统计学意义（P＜0.05）。
2.2护理知识考核成绩比较
本次研究护理知识考核共包括两方面内容分别为护理理论知识考核和护理操作技能考核，两个科目的总分值均为100分。观察组实习生的护理理论知识和护理操作技能分数分别为（91.8±7.1）分和（90.6±6.9）分。对照组护理实习生的护理理论知识和护理操作技能分数分别为（72.5±5.4）分和（69.9±6.3）分，两组实习生的护理知识考核成绩比较存在明显差异，具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
[关键词] 医学生；实习笔记；临床实习
[中图分类号] R197.320[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2012）04（b）-0164-03
培养临床思维能力和独立工作能力是临床实习的根本任务。医学院校对医学教育日益重视并严格进行质量控制，临床教师不再只是按照教学大纲完成带教任务，应用有效方法对实习生的实习效果进行评价与控制也成为临床教学中的重要部分。临床实习的教与学管理和质量控制已成为医院教学管理部门和临床教师不可忽视的环节。我院心内科对2009-2010年实习的五年制临床医学专业实习生采用记录实习笔记方法，作为临床实习的质控手段，取得了较好的效果，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年3月-2010年3月在某医科大学两所教学医院心内科实习的66名医生为研究对象，其中，男54名，女12名，平均年龄（23.15±1.32）岁，均为5年制临床医学专业本科生，实习时间为4周。将66名实习医生分成实验组和对照组，其中，对照组31名，平均年龄（23.31±1.03）岁，男17名，女14名；实验组35名，平均年龄（23.11±1.21）岁，男18名，女17名。两组年龄、性别一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规带教方法，不记录实习笔记；实验组采用常规法带教＋记录实习笔记法。两组教学内容和实习时间相同，出科前2日进行理论考试和操作考试。实习结束后，教学组（由本科讲师以上教师组成，共9人）成员应用自行设计的心血管内科实习评价表对实习医生的实习活动进行评价。
1.2.1 对照组根据心内科临床实习教学大纲制订教学计划，指定通过医院培训和考核后具备教学资格的临床教师带教，按照教学计划实施教学活动。本组实习生不记录实习笔记，学习依靠个人自觉性，实习内容包括：①基本功实习：每日参加查房、值班、交接班、病历讨论、死亡讨论等日常诊疗活动，熟练掌握收集病史、查体、合理应用辅助检查、医疗文书书写等基本功。②基本技能实习：熟练掌握心肺复苏、胸穿、电除颤、心电图、心电监护等基本操作技能。③布置临床基本问题，培养和训练学生的临床思维：在临床实习过程中，带教教师预先选定好合适的病例，要求学生接触患者，完整地采集病史和体格检查，收集临床第一手资料，并让学生对获取的临床资料进行分析、归纳、总结，提出临床诊断，最后教师进行一次临床思维的分析过程，让学生对照自己的临床思维过程找出错漏和差距，从而培养其正确的临床思维方式。④复习专业理论：纵向联系与本系统相关的解剖、组织、生理、病理等基础知识，指导实习生将以往学过的知识串起来，指导实习生应用所学知识分析、判断并解决遇到的临床问题。横向联系养成良好的临床思维方法，即让实习生在临床工作中学会作为医生按照临床思维路径诊治患者。首先听取患者主诉、进行必要检查，排除相似疾病，最后确立诊断。如患者主诉胸痛，可能的诊断有呼吸科的气胸、肺癌等，或心内科的心肌缺血、肺栓塞，或普外科的的胆囊炎、胆结石。因此，要横向联系理论知识进行鉴别诊断，拓宽临床思维。⑤组织医疗活动：组织学生参加专家查房、病案讨论、医疗差错事故分析等医疗活动。⑥开展专题讲座：对实习生开展专题讲座，以横向联系知识和学科进展为主，比如欧美发达国家冠心病、高血压等疾病的最新指南等，让实习生了解权威性理论，构建专业知识结构，培养横向思维。
1.2.2 实验组实验组带教教师和实习内容、实习时间与对照组相同，并在对照组基础上按照要求记录实习笔记，具体如下：①第1~3周：记录每日实习内容，包括参加查房、交接班、值班、病例讨论、专题讲座、带教老师布置的临床基本问题及完成情况、遇到的问题及对策等教学活动及新到科室的感受、心得、需求。要求“我手写我心”，避免抄写。带教老师每日批阅，对照教学计划查漏补缺。②第4周：分析工作中遇到的问题与困惑及对带教老师的意见和建议等。实习生做实习小结，对照教学大纲和考核标准，检查完成情况，复习理论与操作，进行考核。
1.3 实习效果评价
1.3.1 理论、操作考试实习结束前2 d进行理论和操作考试。理论与操作考试根据教学大纲命题，考试总分均为100分。
1.3.2 调查表评估实习结束后，组织教学组（由本科讲师以上教师组成，共9人）成员对实习医生的实习活动进行评价，评价表为自行设计，包括实习态度、工作纪律、实习表现、实习效果、对实习笔记制度的评价5个方面，共15个问题。本研究发放评价表594份，回收有效评价表594份，其中，对照组279份，实验组315份，回收率为100％。
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组理论及操作考试成绩比较
实验组理论考试及操作考试成绩均优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 教学组成员对实习活动的评价情况
教学组9名成员对实验组35名和对照组31名学生的实习活动情况应用自制评价表进行评价，在实习态度、工作纪律、病例书写、临床基本问题完成率等方面比较，实验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。
3 讨论
临床实习是完成医学生向合格医生转变的重要桥段，培养良好的临床思维能力和独立工作能力是临床实习的主要目标。对医学生进行正确的临床实习指导，培养德才兼备的实用型医学人才，是提高医学生临床实习质量努力的方向。抓好临床实习管理是保障临床实习质量的基础和前提[1]。随着医学的快速发展及其与自然科学、社会科学、人文科学等学科的交叉融合，医学的内涵越来越丰富，因此，在校教育在医学教育中的比重越来越小。自主学习能力和终身学习能力被认为是医学生必须具备的能力，其对医学人才成长的高度与速度密切相关。自主学习能力指整合不同学科知识的能力、学习新知识的能力和刷新知识的能力[2]。因此，必须强调学生学习的自主性。如何激发使学生的能动性，学会自我培养是临床教学的主要目标。文献报道，临床实习阶段医学生的学习需求已退居到较次要位置，择业需求最高[3]。随着我国教育规模的扩大，高等医学院校数量和在校生人数由建国初期的44所1.52万人发展到2000年时的177所71.48万人[4]。医学毕业生供过于求的矛盾使得学生面临就业的重要抉择时，疲于参加各种应聘会，无心顾及临床实习；另一方面，就业的压力和用人单位对人才招聘过于追求高学历，使得大部分学生选择考研，把实习的时间用于准备考研。总之，上述多种因素导致学生对实习不重视[5]。以往的临床实习，教学计划不断改进，带教老师按照教学计划完成带教，但实习效果参差不齐，其中，实习生的自主性学习是影响实习效果的一个主要因素。因此，针对学生的自主性学习问题，为控制临床实习质量、加强实习质量管理、提高教学效果，我科在临床教学中尝试应用记录实习笔记的方式并对其应用效果进行了评价。
本研究结果显示，实验组学生理论考试和操作考试得分明显高于对照组（P < 0.05），教学组成员对实习活动评分实验组明显高于对照组（P < 0.05）。在效果评价中分析发现，记录实习笔记具有四个方面作用：第一，记录实习笔记可以记录教学活动，有效检查实习生和带教老师的教学计划落实情况，加强实习质量管理。第二，增强对所学知识的巩固和提高。实习生在记录实习笔记的约束下，对收集病史的要点、诊断与鉴别诊断、治疗要点、操作技能等必须查阅资料、摘录要点，可以巩固已学知识，还可以增加新知识，提高了理论水平。第三，记录每日诊疗活动可以督促实习生多动手操作实践，加深对所学知识的理解和运用，促进理论与实践结合。此外，记录实习笔记可以激发学生的创新能力和提高独立解决问题能力。以学生为中心的学习方法有利于激发学生的求知创新动机[6]。在记录实习笔记中，实习生可以在回顾临床实践过程中发现问题，动脑动手探索解决问题的方法，激发创新能力和独立解决问题的能力。记录实习笔记是对临床诊疗活动的回顾与反思，有利于总结经验和教训，养成反思性学习习惯，独立解决问题能力得以不断提高。第四，促进教与学互动，有利于教学相长。实习生记录了自己视角所看到、听到、想到、遇到的形形的问题、感受、需求，带教老师通过批阅可以了解实习活动的全景，发现教与学中的问题，及时解决问题。同时，带教老师可以在学生的视角中发现自己没有发现、想到的问题或解决问题的新方法、好方法，获得启示，促进教学相长。
总之，深化临床教学改革，加强临床教学师资力量，强化实习管理和质量控制，需要广大医院教学管理部门和临床教师关注临床实习中的问题，坚持不懈地总结经验教训、探索新方法，才能更好地完成临床教学任务。
[参考文献]
[1]郭翠英.医学生临床实习管理体会[J].包头医学，2010，34（2）：l26-127．
[2]徐正梅，范群铭，黎爱军.中美住院医师培训工作的不计较及启示[J].医学教育探索，2010，9（9）：1153-1155.
[3]宋静，李春方，余毅震.某医学院562名临床实习阶段学生需求状况调查[J].中国学校卫生，2006，27（6）：477-478.
[4]王明仲，汪亨桂，李明强，等.医学本科生“毕业后实习”现象成因与对策[J].中国高等医学教育，2006；20（1）：74.
【关键词】临床带教；实习生
临床实习是实习生向医生过渡的重要阶段，实习的质量要依靠良好的临床带教老师的培养。在实习期间使他们端正其学习、工作态度，增强其工作责任心；树立高尚的医德医风；及时纠正在实习中出现的各种心理问题；培养他们以实际技能操作为重点，坚持理论与实践相结合的临床思维方式。同时提高临床实习质量。现将我院在临床实习带教过程中的体会总结如下。
1.把握实习生的心理，规范实习生的责任
实习生初次进入临床，对医疗环境、带教教师、临床专业技术等比较陌生， 表现为对患者的束手无策，绝大多数临床实习生因担心出差错而感到茫然，因此出现了紧张的心理，部分临床实习生因个性等方面的原因，心理承受能力较差，对带教教师或同伴的评价比较敏感，担心自己给带教教师留下的印象不佳影响实习成绩等，因此出现紧张心理。由于缺乏社会阅历，有的临床实习生难以与患者进行有效沟通。导致患者不愿配合临床实践，甚至拒绝其为自己进行诊治。此时，临床实习生容易产生自责心理，感到心理压力很大。带教教师应充分发挥主导作用，以和蔼的态度、亲切的话语，耐心、细致地进行临床教学指导，对临床实习生多给予表扬与鼓励，不因临床实习生的失误而严厉批评他们，帮助临床实习生摆脱心理束缚，使他们尽快适应环境，熟悉各项临床医疗工作。
实习生入院，下科室之后，由科室组织，抽出一天时间对其实行岗前培训。主要内容包括：学习本院的《员工手册》，医生礼仪服务规范，医院相关法律知识，社会主义道德规范，实习生职责。本科室专门制定了一本本科的实习生手册，人手一本。主要规范了实习生在本科实习计划，其中详细规划了实习生在本科室应掌握、熟悉、了解的各项操作和理论，各项临床检查，中医特色治疗等。
2.培养医患关系沟通能力，增加患者信任度
作为一名实习生由于初涉医疗工作，临床阅历浅，缺乏医患沟通经验，往往对如何处理医患关系感到茫然，容易忽视患者心理变化和心理需求，缺少与患者及家属沟通的技巧，不擅于回答患者及家属的问题，说话不留余地，容易导致患者及家属的不满，随意作出肯定或否定的结论，有时无意中泄露保护性医疗的内容，往往成为医疗纠纷的导火索。教师应有意识地培养学生与患者沟通的技巧，强调职业道德与人文关怀，让学生明白如何以尊重、关怀、理解的态度对待患者，如何随时注意观察患者的情况，如何倾听患者的诉说，如何对问题进行分析和思考等[1]。要让实习生认识到，具有广博的医学知识、精良的医疗技术，同时能诚恳巧妙地与患者交流，得到患者及家属充分合作与信任。
3.规范医疗文书书写，避免医疗纠纷
医疗文书是一切医疗活动的载体，是医护人员在临床诊疗过程中全面而客观的记录和总结，病历书写的质量是衡量医院管理水平、医疗质量和医生医术水平的重要依据，是具有法律效用的医疗文书[2]。这种能力的培养是需要长时间的临床实践和扎实的理论知识作基础的，因而实习生进入临床的第一课就是从病历书写开始的，它是临床的基本功，也是实习生要迈过的第一道“坎”。也是考核实习生基本理论水平、临床思维能力和实践能力的重要指标。带教老师首先应该将病历的书写有关规定、专科病历书写的特殊要求、病历书写中的常见错误等问题给学生进行讲解。其次是如何采集病史，如何体检，如何运用医学术语准确得当的表达。这就要求带教老师对于患者病史的采集，规范的体检，准确的诊断等方面认真带教、严格把关，结合理论知识详细为实习生讲解，以期给实习生留下深刻的印象。对同学书写的病历认真批改，对不足之处认真点评，帮助实习生分析临床表现，及时查找修改病历书写中的问题，让他们随时改正，下次遇到类似的地方不至于犯同样的错误。
4.加强带教老师的自身培养，提高带教队伍的素质
临床带教老师是实习生接触的最初的医师形象，是其对医疗工作的第一印象。一个良好的第一印象对实习生从事一生的医疗事业都起着潜移默化的作用。带教老师的素质直接影响到实习生素质的提高。针对当前实习生学历高、专业知识和社会阅历丰富的特点。带教老师要做好带教工作，就必须不断提高自身素质， 不断学习新知识、新技能，不断充实和提高自身的业务水平，掌握各项技术操作，做到工作有条不紊，准确无误，既要吸取传统教学的精华，又要在提高专业知识的同时，加强综合能力的提升，使较为枯燥的专业知识变得形象化、生动化，提高实习生学习的兴趣及注意力，达到事半功倍的效果。临床授课中，抓住基础理论及基础专业知识的同时，积极引导实习生掌握本专业的前沿发展动态，为实习生未来的发展打下良好的基础。
5.全新的带教模式，严格的考核制度
在临床带教中引入以人为本的理念，把关心人、激励人放在第一位，调动其工作积极性、主动性、创造性。当今的临床实习生相对来说，学历和文化知识层次都比较高，他们有思想、有创意，接受新鲜事物快，对各种事物反应敏锐，适应能力强，能比较真实地表现自己的思想和观念，有较强的表现欲。经常关心他们的思想、生活和学习，建立良好的师生关系，随时进行沟通，全面了解学生情况后，才能更好地因人而异，因材施教。带教过程中采取操作演示法和科室小讲课法，结合临床，操作演示运用了医疗程序，保持了随时与患者的沟通，生动地展示操作内容，让实习生们体会到了与学校教师不一样的学习方法。通过小讲课的活动，锻炼了语言表达和沟通能力，培养了理论联系实际的能力，并且通过讲课后的讨论，也使实习生认识到自己的不足，进一步地促进学习。
每位实习生出科前，我们必须进行严格的考核。每位带教老师根据每位实习生的情况不同出具试卷一份，实习生可自行选取所轮科室规定的必考操作项目之一，由带教老师监考。考核制度对于学生仍有很强的约束与监督学习的作用。严格的考核制度促进了实习生严肃地对待考试，自觉地加强了学习，自觉地进行了考前的温习。
6.总结
随着形势的变化，临床带教工作正面临着一些全新的课题。在这种形势下，带教工作者要认真总结，不断创新，才能成为一名高素质的带教老师，为社会培养出高素质的医疗人才。
参考文献
随着科技的发展和社会的进步，人们对中医专业人才的培养提出了更高的要求。中医专业人才不但要有过硬的专业素质。而且对西医的思维模式和诊治手段也要有深入的了解。[1]西医内科学是西医临床医学各科的基础，是培养学生西医临床基本技能和思维能力的关键。高等中医药院校临床专业学生，毕业后能够顺利从事临床工作，适应当前医疗服务特点，成为一名良好职业素质的现代中医师，学习与掌握一定的西医内科学知识非常重要。但是中医院校的医学生由于课业重、西医内科课时受限等因素，大多数学生仅满足于期末考试西医内科不挂科即可，考试前临阵磨枪、突击记忆，而西医内科的基本技能和临床思维能力普遍不过硬。如何提高中医专业的学生的西医内科诊断能力及思维水平一本文由论文联盟收集整理直是个重要课题。我院近两年以来采取加强西医内科过程性评估的综合评估模式，通过过程性评估加强学生对课程和平时训练的重视程度，取得一定的效果。
1.综合考核评估模式的主要内容
1.1 西医内科理论教学和见习阶段
在西医内科理论教学见习阶段，在保持传统的期末理论考试的基础上，加强临床见习阶段的过程性评估，提高学生对临床见习的重视程度。在临床见习中，将pbl 教学[2]中纳入考核评估范围，制定考核评估表，并占有较大的比重。
1.1.1 见习过程评估。占评估总成绩的20%。pbl 教学是以问题为中心的教学模式，这种模式重视教师和学生之间的问答互动，教师在互动中更容易了解每个学生对知识的掌握程度。教师在每次见习课都根据学生在pbl教学中的表现进行评价，这就引导学生积极预习和参与到教学中，提高学生自主诊治和思维的能力，全程掌握所有的知识点。
1.1.2 理论考试。占评估总成绩的80%。理论考试主要以客观和分析题型为主：包括选择题、填空题、名词解释、简答题、问答题和案例分析等。期末考核时采取由大学教务随机从考核题库中抽题的方法，题库内容涵盖教学内容的各个方面，题库建设上强调根据学科发展和教学改革隔一两年不断推陈更新。这样学生要取得好的成绩，就必须保证各系统的内容都掌握全面，而不是仅寄希望于突击抓一两个重点或背以往的一两套考题就能取得高分，促使学生期末全面复习。
1.2 临床实习教学阶段
在中医专业本科生内科实习阶段，除了传统的中医理论技能及能力考核，加强西医内科的临床能力考核，学生出科成绩由中西医两部分考核内容组成。西医内科临床能力考核由各实习科室负责西医教学的教师在学生出科时完成评分。考试内容强调以临床实践技能为主；临床基本技能占总成绩的50%，病案分析占总成绩的20%，实习手册的评价占总成绩的20%，病历书写占总成绩的5%，医德医风和工作纪律占总成绩的5%。具体考核方法为：从病房抽取典型病人进行临床问诊、查体考核；病案分析从教学题库抽取，采取面试问答方式进行；实习手册评价根据完成的工作量和日常工作情况进行评分；病历书写根据实习手册的登记随机抽取1份进行评分；医德医风和工作纪律根据学生平时的表现由带教老师给予评分。[3]
1.3 毕业考试
毕业考试同样加强西医内科的考核内容。西医内科毕业考试以综合技能考核为主要内容，以临床客观结构化（osce）考核为依托，结合床边考核，对学生临床综合技能进行培训和客观结构化考核，主要通过设置一系列的测试站，使考生在规定时间内根据程式化的临床技能标准，完成一系列的临床操作。目前我院的西医内科毕业考试共设有5站：⑴临床问诊；⑵体格检查；⑶病历书写；⑷病案分析；⑸临床基本技能。
2.综合考核评估模式的实施效果
通过召集教师、学生和教学管理人员座谈会，同时分别对中医专业本科生218名学生进行问卷调查，对综合考核评估模式的应用性进行评价。
调查结果表明，90.1%的学生认为评估结构和内容合理，88.7%的学生认为提高了主动训练的积极性，92.6%的学生认为提高了临床基本技能，93.2%的学生认为提高了临床思维能力。结果说明综合考核评估模式在中医专业本科生西医内科教育实际工作中具有较好的应用性，受到学生的认同。
3.讨论与建议
【关键词】 病例分析法； 教学； 肝胆外科
中图分类号 R657 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）33-0132-02
Application of Case Analysis in Teaching for Department of Hepatobiliary Surgery/YU Shui-ping.//Chinese and Foreign Medical Research，2013，11（33）：132-133
【Abstract】 It is an important stage for surgical clinical practice and the ability of medical thinking decide whether to adapt to the fast pace of medical work environment in the future for students.Method of case analysis arouse the student’s initiative，creativity through clinical practical cases，to use heuristic，inquiry，comparison，induction and extended to teaching in department of hepatobiliary surgery，in order to improve the clinical thinking ability of interns better.
【Key words】 Method of case analysis； Teaching； Department of hepatobiliary surgery
First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541000，China
外科临床实习是理论向实践过渡的重要阶段，能否培养良好的临床思维能力将直接关系到医学生今后能否适应快节奏医疗工作及自我价值的实现。肝胆外科多数疾病专业性强，是医学本科实习生短时间内难以掌握的一门学科。但不可否认的是，一般医学院校安排实习期均较短，优于课程繁重，就业压力大，实习生往往感觉所学知识难以应用甚至无从下手，直接影响实习效果[1-2]。多年来，笔者通过自己的教学实践，将病例分析教学法应用于肝胆外科的实习教学中，帮助学生较好的掌握肝胆外科的基本知识，培养良好的临床思维能力。
1 病例分析法教学的目的
病例分析法教学是指借助临床中常见的切实病例为载体来调动学生的积极性、主动性、创造性为出发点。教师的主要任务在于引导学生主动探索、积极思考，主要靠学生的自身实践活动来实现教学目标。病例分析教学法有助于充分发挥教师的主导作用和学生的主体作用，摆正教与学的关系，学生学习的主要任务是主动的将既往课堂中学到的理论知识应用到临床实践中，在日常临床工作中遇到的疑惑通过主动复习理论知识而得到解惑。教师的主要任务不是向学生传授现成的知识，而是为学生探索和发现知识的意义创造条件和提供帮助[3]。
2 病例分析法教学的应用
2.1 病例分析法的启发阶段
启发的精髓在于质疑，鼓励学生有疑，有疑才能去探索[4]。医学实习生刚进入肝胆外科实习，由于专业性强，很多学生往往感觉所学知识难以应用甚至无从下手。这时候，带教老师应该给予积极的引导启发，让实习生了解本专业疾病的一些基本情况，比如：胆总管结石中夏科氏三联症课本中是如何描述的，胆囊结石的描述是怎样的，是如何进行日常的诊疗的等，对这些知识点实习生一般相对熟悉，和初次接触患者产生的陌生感有截然不同的感受，从而能更快的理解接受这些知识点，这样也能更好的提高实习生实习的注意力和兴趣。
2.2 病例分析法的提问阶段
带教教师必须适时在学生智力活跃状态时进行提问，诱导实习生发现问题、解决问题的能力。要促进学生解决问题有意识地从“以专业知识为中心”向“以问题为中心”转移，教学活动的主体从“以教师为中心”向“以学生为中心”转移。科学、高效的教学查房有利于培养实习医生临床思维和操作技能。在日常诊疗中，拆线是实习生经常面临的诊疗操作，很多实习生很武断的认为很简单，把丝线从随意的一个地方剪断拆除，带教老师发现后就应指出是错误的，结合具体的病例，然后提问：为什么这样是错误的，这样做会有什么后果，再进一步就是为什么要把缝线的结打在一侧，这样由浅入深的发问，推动实习生主动的思维分析，原来目的就是医疗操作的无菌原则，避免暴露在体表的丝线拆除时通过皮下加大污染的几率。通过这样的提出问题再解决问题，实习生往往就记忆深刻，而且增加了他们的学习兴趣和仔细观察的能力。当然，提出问题最好是结合具体的病例，结合实习生的理解能力，由浅入深，由简入繁，层次分明，这样才能取得良好的效果，
2.3 病例分析法的比较归纳阶段
临床医学知识必须在理解的基础上才能掌握、记忆和运用。更主要的是要结合具体病例，运用比较归纳的方法[5-6]。比较是在学习过程中对病情相近而又不同的知识点进行比较，提高认识，比较是培养学生思维能力和分析能力的一个重要途径。例如，讲胆管结石的临床表现时，文字讲解比较空洞。列成表格，比较肝内胆管结石和肝外胆管结石的特点（表1），实习生对知识点的掌握就会更加深刻。归纳总结是学习过程中对零散的、不成系统的知识进行提炼和分类，通过归纳总结，对日常遇到的疾病可以得到更全面更深刻的认识，比如对原发性肝癌的诊断归纳为：乙肝肝硬化病史，腹胀厌食消瘦的临床表现，甲胎蛋白的显著升高及典型的影像学检查，这样既简单明了，又准确实用，可明显提高实习生的学习能力。
表1 肝内外胆管结石的比较
项目 肝内胆管结石 肝外胆管结石
结石性质 胆固醇结石或胆色素结石 多为胆色素结石
临床表现 腹痛、畏寒高热及黄疸 多无黄疸表现
影像资料 肝内外胆管扩张 肝内胆管局限性扩张
手术方式 胆总管切开取石 肝实质切开取石或肝部分切除
2.4 病例分析法的延伸阶段
一般医学院校安排实习期均较短，接触的病例有限，因此需要多方面的延伸实习生除课本中的知识点，如在科室的大查房和教学查房中，让实习学生总结汇报病史，提出自己的见解，这样可训练他们的临床思维，又可培养学习兴趣[7]；比如在原发性肝癌的治疗中，目前国内外的主要治疗措施，除了手术切除外还有介入化疗、射频消融、微波治疗、酒精注射、分子靶向治疗等，这样不但可以增加实习生的知识层次，也延伸了实习生的视野，为他们以后的学习和临床创造思维提供空间。
总之，外科实习是医学本科教育的重要环节，是熟悉临床工作并初步形成临床思维的关键时期。如何将理论知识与临床工作中的实践有机结合，作为实习带教者应努力解决医学知识学习与临床思维训练相衔接的问题，使医学实习生能尽快的从学生到临床工作者的角色转变。
参考文献
[1]薛建辉.关于心胸外科临床实习带教应用临床路径式教学法的体会[J].贵阳中医学院学报，2011，33（3）：133-134.
[2]谢家儒，谢炯辉.标准化患者结合动物实验在外科急腹症教学中的应用[J].中外医学研究，2011，9（27）：162-163.
[3]丁成华.略论启发式教学法在中医诊断学教学中的应用[J].中医教育，2008，27（2）：59-60.
[4]广晖.实现教学启发式教学的方法[J].河南教育（高校版），2006，1（8）：42-43.
[5]熊世红.发式教学在眼科教学中应用[J].承德医学院学报，2007，24（4）：446-447.
[6]刘宝华 ，徐琰，张安平，等.启发式教学法在普通外科教学中的应用[J].医学教育探索，2008，7（10）：1075-1077.
临床实习是学生理论与实践相结合的重要阶段，实习质量的高低，将直接关系到学生走上工作岗位后能否胜任护理工作［1］。我院作为一所综合性教学医院，为了充分利用现有的临床教学资源，通过有效的组织与管理达到更优质的教学效果，一直致力于临床护理教学改革。自2008年起我院将临床路径理念引入到对护理本科生临床实习带教的质量管理中，要求各科室结合本科室的专科特色制订详细的临床教学路径表，以带教内容为横轴，以时间为竖轴，把需进行辅导的理论知识及示范操作项目细化，并对照执行，但未形成明确的实目标；2010年在临床教学路径模式的基础上，引入目标教学管理理念，即明确实习期总目标，将实习目标按层次一一分解：总目标－科目标－周目标－若干小目标，保证教学中各个环节的质量始终得到有效控制，临床教学路径与目标管理模式结合，减少实习过程中的随意性和盲目性。因此，为了全面评价我院临床护理教学工作，了解护理教学改革的实际效果，本研究采用回顾性对照设计的方法，对前后两届护理本科实习学生在实习末期的满意度进行比较分析，现将结果报道如下。 1对象与方法 1.1对象 均为南京中医药大学护理学院本科实习学生，共80名。采用回顾性对照方法，对照组为2009年6月至2010年4月的实习学生40名，男2名、女38名，平均年龄22.79岁，入组前在校3年必修课成绩（84.69±7.74）分；试验组为2010年6月至2011年4月的实习学生40名，男2名、女38名，平均年龄22.88岁，入组前在校3年必修课成绩（83.27±8.03）分。两组性别、年龄、必修课成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组实习学生均根据学校教学大纲要求安排相同轮转科室，主要为内科、外科、妇科、儿科、手术室、急诊及ICU等。 1.2教学方法 试验组：通过查阅国内外相关文献［2-5］、对临床带教教师及学生进行深入访谈和问卷调查，初筛出由临床操作能力、临床思维能力、护理沟通能力、临床教学能力、临床科研能力、护理管理能力6个维度构建的本科护理学生临床综合能力的评价体系。遴选来自省内5个开办护理本科教育的高等院校和9所三级甲等医院，覆盖护理教育、管理、科研、临床等领域的专家30名，采用Delphi法进行专家函询。通过2轮的函询调查，专家意见协调性好、预测结果可信，最终确立护理专业本科学生临床综合能力评价体系，包括6个一级指标、21个二级指标、69个三级指标。本研究将6个一级指标作为实习期总目标；将21个二级指标分解为科室阶段性目标，每个专科在制订临床教学路径表时必须紧紧围绕阶段目标；把69个三级指标分解为周目标或日常教学小目标，即在临床教学路径模式基础上设置具体目标，实施临床带教。对照组：沿用临床教学路径模式，即各科室结合专科特点自行制订临床教学路径表，实习学生转科后由科室教学组长进行入科介绍，然后分配给指定的教师带教，教学内容按实纲要求完成。两组均要求教师和学生熟悉所在科室临床教学路径的教学计划和内容，共同参与实习教学工作。 1.3评价方法 1.3.1调查工具 在文献［6-8］调研的基础上，结合带教教师座谈会意见及实习期总目标自行设计“实习生满意度调查表”，内容涉及教学环境、教学方法、教学效果及教学管理4个方面，包括17个条目，采用Likert5级评分法，由高到低为：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，分别予5～1分。请5名临床专家进行内容效度检测，结果问卷总的内容效度指数为0.91，便利抽取40名非南京中医药大学护理本科学生进行预调查，结果问卷总的Cronbach’sα系数（内部一致性测定）为0.843。 1.3.2调查方法 两组均于实习结束返校后2周内实施调查，使用统一指导语说明调查的目的、意义、问卷填写方法，由学校教师当场发放问卷，受试者以独立无记名方式填写后当场收回。共发放问卷80份，回收有效问卷80份，有效回收率100%。 1.4统计学方法 采用EpiData3.02建立数据库后，运用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示；两组间的比较采用t检验，方差不齐时采用校正t检验。 2结果 两组学生对教学环境、教学方法、教学效果及教学管理的反馈见表1，实习学生总满意度比较见表2。 3讨论 3.1教学环境 医院的教学实习环境一方面体现在病区的硬件设施、可供学习的病例资源等；另一方面则体现为师资水平、教学模式、学习氛围、人性化理念等人文环境［8］。试验组与对照组在病区环境及师资力量两个条目的满意度比较差异无统计学意义，分析原因可能为两组学生轮转的科室相同，对带教教师的选任标准一致，故评分基本一致。而两组在提供教育机会及学习氛围两个条目的满意度比较，试验组高于对照组。试验组明确了学生的实习期总目标及科室阶段性目标，要求带教教师和学生同时掌握教学目标、明确实践教学的努力方向，共同完成临床实习，因此临床教师转变教学理念，在带教过程中鼓励学生多观察、勤思考，为学生提供更多的学习机会，充分调动学生的学习积极性；学生在学习过程中也促进带教教师在课余时间不断学习，进一步提高自身知识水平，培养了浓厚的学习氛围。因此，结合目标管理模式后在硬件环境及师资力量不变的情况下，可通过改善人文教学环境，达到提高教学质量的目的。 3.2教学方法 本调查结果显示，两组学生关于教学方法的4个条目满意度比较，试验组较对照组均有提高（P＜0.05）。分析原因为：对照组护理实践教学的重点放在学生的技能操作和对临床知识的掌握程度，容易忽略学生综合能力的培养；试验组紧紧围绕学生应具备的临床综合能力6个评价指标制订出各专科的实习目标，为了能达到预期目标，在教学方法上不断革新，要求教师结合专科特色选择合适的病例、设置临床情境进行理论授课，对于有争议的问题，鼓励学生查阅资料、展开讨论，从而培养学生评判性思维能力；带教过程中发挥学生主体作用，在带教教师的指导下管理一定数量的病人，掌握护理评估、提出护理诊断、制订护理计划和执行护理措施、评价护理结果的全过程，要求学生在科内必须完成一次护理查房，并由带教教师点评提出改进意见，逐渐培养学生发现问题、解决问题的能力。因此，结合，目标管理模式后为达到对各种专业能力的培养，教师积极开展各种带教方法，同时也促使学生转变学习方法，学生看到自己的进步后，自信心增强，学习兴趣浓厚，工作更积极主动，学习效率提高。#p#分页标题#e# 3.3教学效果 本调查显示，两种教学模式下关于教学效果的6个条目的满意度比较，其中护理操作能力、临床思维能力、护理沟通能力和临床教学能力4项内容的满意度比较，试验组较对照组提高（P＜0.05），说明结合目标管理后，带教教师对学生的培养目标明确，多种形式的教学方法和灵活的教学内容，有效培养了学生的多种能力；而两组对临床科研能力和护理管理能力培养的满意度比较无变化，说明对科研能力及管理能力培养的有效性缺乏。分析原因可能为：我院学生的科研能力及管理能力的培养途径主要是通过“本科生导师制”协助完成，并未在临床教学路径设计中作具体要求，故临床科研能力和护理管理能力的得分基本一致。 3.4教学管理 本调查显示，两组在入科介绍及规章制度掌握程度的满意度差异无统计学意义，分析原因为：无论是试验组还是对照组，我院均实施首日负责制即入科介绍、规章制度培训必须由科室教学组长进行，因此本项满意度对比差异无统计学意义。而两组学生对于教学目标明确及教学安排时效性两项的满意度比较，试验组较对照组明显提高（P＜0.05）。对照组由带教教师控制学习内容，科室虽制订教学路径表，但科内教学目标不具体，虽然能够遵循临床教学路径时间性强的优点及时安排教学内容，由于灌输式的教学方法挫伤了学生的学习积极性，参与性差，影响了学生的学习兴趣，导致学生学习效果不佳。试验组认为对科室阶段目标和实习期总目标有更清晰的认识，且教学安排时效性较高，故临床教学路径结合目标管理模式有利于提高教学管理效能。 4小结 临床实践阶段是加强培养护理本科学生各方面综合素质的重要阶段，通过设定本科学生培养目标，加强临床护理教学管理，更新教学内容与方式，对牢固树立本科学生现代护理观念、全面提高综合素质具有重要意义［9］。通过临床教学路径结合目标管理模式的实施，实现了临床带教活动的程序化、标准化实施与管理，有效提高了临床护理教学质量，实习学生满意度呈上升趋势，为实习学生毕业后的临床工作打下坚实的基础。
招远市人民医院，山东招远 265400
[摘要] 高等护理专业临床教育管理，是实现人才培养目标的前提，只有规范组织管理体系才能保证临床教学质量。该文主要分析影响临床教育质量的主要因素，进而总结临床管理实施方法与体会。
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关键词 ] 高等护理；临床；创新；管理
[中图分类号] R47
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0043-02
[作者简介] 王春菊（1980-）,女，山东招远人，本科，职称：主管护师，研究方向：护理。
随着医学模式的变化，护理学科发展迅速，中等护理教育逐渐被高等教育所取代，但是目前临床带教情况无法满足护理人才培养的需要。在现有护理队伍中，如何培养具有扎实基础理论、高护理水平以及娴熟护理技术操作的护理师资队伍以适应临床工作需要已是迫在眉睫[1]。
1 高级护理临床教学现状
1.1护理临床教学方法过于简单
受我国传统教学模式的影响，护理在临床教学中开展，多以教师的讲述为主，学生仍处于被动的接收状态，导致在实习中护生不了解该熟悉与掌握的内容，导致临床实践目标无法实现。一些带教教师过于重视操作方面的示教，护生的实践机会较少，实际操作机会也相对少；一些带教所教授的内容少，只是将护生作为助手；部分带教太过刻板，缺少灵活性，基础知识差的护生难以跟上教学进度，同时基础较好护生并未得到充分发挥[2]。
1.2未进行专业思想的正确引导
在高级护理临床教学中，教师不仅要讲授知识，更要为人师表，在对待患者时应该起到模范作用，在潜移默化中，对学生进行言传身教。目前部分护理人员在专业思想方面不够稳固，对于医疗纠纷以及医药行业不良风气的态度不端正，这会对护生积极性产生一定的影响。
1.3带教专业理论无法适应护理学科的发展
目前，临床中大多数带教为中专学历，虽然在经过学习后提升学历，但是在知识体系方面同受高等教育的护生相比仍就有所差距[3]。所以一些年资高的带教受到知识体系的影响无法进行带教工作。
1.4带教论年资排辈
各级护理人员逐渐认识到带教工作在临床中的重要作用，带教不仅是责任，也是荣誉。护士长在选择带教教师时经常安排年龄大、职称高护士，认为这类护士比较有威信、经验丰富。随着护理学科的发展，其专业性比较强，仅凭经验已经无法胜任带教工作[4]。
2高等护理专业临床教育管理实施方法
2.1护理教学管理
2.1.1教学方法灵活多样 众所周知，教学的根本目的在于调动学生学习的积极性，使其能够将理论与实践顺利的相结合，灵活的教学模式有助于发现学生自身的价值，使其在积极学习的同时，灵活的将理论知识应用到实践中，在当前教学方法的选择上，需要教师结合着学生的实际状况，灵活的设置教学目标，以便护生和带教教师都需要明确目标实现的具体措施、主要目标以及评价方法等，学生每当实现一个目标时，需要给予鼓励，并且指出学生不足的地方，并展开下一个学习目标，这种教学方法护生更容易接受[5]。
2.1.2采取带教负责制 各科均设1名带教教师、2~3名专科导师。带教教师需要制定相应护理教学计划，并负责实施，主要包含落实出科考核与教学讲课，负责安排科室实习护生；在当前我国采取的教学模式中，多数专科导师采用的是竞聘上岗，且每人在开展工作时只负责1名学生，这种教带模式在提高学生综合实习水平的同时，还能明确师生关系间的责任，确保实习质量。
2.1.3评估教学 构建评估教学质量相关制度，保证临床教学质量。在实际护理工作中，教学质量评估需结合终末评估与过程评估，综合教学方法、学生以及教师等因素。目前所采取的教学综合评估主要包含态度、技能与知识。
2.2建立临床带教管理委员会
委员会主要负责临床工作职责、制度及教育宗旨的指定等，从当前我国高校对护理实习提出的要求不难看出，带教方案的开展，需要结合医院的实际状况及护理专业的相关需求，以此来确保实习质量；另一方面，临床带教管理委员会的建立，还应在固定的时间内对带教工作经验进行总结，进一步分析教学方法，解决临床带教中所存在的问题，对带教计划作进一完善[6]。可以通过以下四个层面构建临床教学管理体系：在临床教学实际工作中医院临床带教委员会属于决策层；护理部专职的教学管理者，主要负责实习护生的实习管理，负责轮科安排，制定整体护理目标、教学计划以及保证教学质量的控制标准；科室的带教教师主要负责制定护理教学的具体计划，并且组织实行，包含出科考核、教学授课的落实以及安排实习生；带教导师负责实行教学计划。
2.3组建一支具有高素质水平的带教师资队伍
2.3.1明确岗前培训相关制度 转变传统的带教理念，临床带教教师需要具有一定的教学技能，比如评价、组织讨论、解决问题、提问以及讲授等。这就要求相关部门在开展培训工作时，能够结合着临床带教教师的实际状况，开展与之对应的培训模式，其培训内容除了具备一定的实用性与针对性外，还应从临床工作的本质出发，全面提高教师的教学能力及教学意识，一般来讲，培训内容应从当前我国临床的实际发展趋势出发，将相应的人文知识及护理技术融入进去，确保传统护理与现代护理的有效衔接。
2.3.2科室总带教采取竞聘上岗 对于护生来说，带教教师是临床护理的启蒙者，在临床中带教教师的师风、师德会对护生的行为与心理产生直接的影响，这就有要求学校在选拨带教老师在开展工作时，能够打破传统的教学模式，从学生的实际需要出发，通过公开、公平、公正的方式，以考核、推荐的模式对应聘的带教老师进行综合评定，在将带教老师的学历、人品及教学能力综合考虑进入，确保其在临床的实际工作中很多情况都需要展现出自身的综合能力[7]。
2.3.3设置总带教 可以选取1名热衷于护理教育，并且具有护理相关专业本科或者是大专以上学历护士长，作为总带教进行临床管理。
2.3.4临床教学中激励机制的促进作用 注重带教教学心理需求，带教教师不仅有心理与社会方面的需要，同时也有精神与物质方面的需要，其情绪因素与感情因素具有一定的支配作用。及时采取激励措施是对临床工作的肯定，进而获取更大成功。每一位带教教师都应该有参加学术会议与学习班的机会；在护理部提拔护士长时，可以从带教教师中选取；带教教师需要有相应级别的奖金，这些措施不仅是对临床教学工作的支持，也是对于临床管理人员的选择与培养，为临床管理提供途径。
2.3.5培养教学技能与能力 建立短期培训计划与长期培训计划，为带教教师提供全方位的的学习环境与培训环境，提升其综合素质，以此适应护理教育的发展。
3 高等护理专业临床教育管理体会
3.1 临床教学质量提升的关键是带教导师制与带教教师负责制
培养具有专业职业素养与规范的合格护理人才的关键时期，即为临床实习期间，作为该环节的核心，带教老师应从根本上对整个教学质量负责，只有这样才能从根本上提升自己的教学质量，此外，在这一过程中，护士长也应发挥自身的检查与监督作用。
3.2 提升临床教学质量的重要保证是规范组织管理体系
建立临床教学有效管理组织，是保证教学质量的决定性因素，转变传统护士长负责模式，由于护士长工作量大，对于带教工作所投入的精力有限，这样能保证顺利实行教学计划。
3.3 提升临床教学质量的根本是护理师资素质
临床教学管理的主要目的是为了提升教学质量，在实际的临床护理工作中，护理师资素质有着重要作用。临床实习期间，是培养合格护理人员的关键时期，在这一环节中护理带教教师是关键人物，带教教师的工作责任心、态度、仪表、专业素质、知识水平以及言行举止等都会影响实习护生的行为与思想。
4 结语
原本临床带教模式已经无法满足目前护生需要，如何将护生培养成为合格护理人才，需要医院教学管理部门进行不断的完善与探索。所以，在总结原有临床教学管理方法的基础上改革创新，实施护理创新教学方法。
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参考文献]
[1] 张艳.我国护理学学科体系构建与发展策略研究[D].第二军医大学,2013.
[2] 李慧.护理本科生临床带教老师资格管理体系构建的研究[D].南方医科大学,2012.
[3] 殷磊,王艳. 谈护理理论教育与临床实践的紧密结合[J].中国护理管理,2009（1）:9-11.
[4] 赵文婷.护理本科生临床决策能力的培养研究现状与进展[J].全科护理,2010（18）:1672-1673.
[5] 王静,高敏,张会敏,等.护理临床教师现存问题及教学效果影响因素的研究进展[J].中华护理教育,2013（5）:236-238.
[6] 陈燕华,余兆兰,王英.我国高校护理学生临床能力及其评价工作的研究现状[J].解放军护理杂志,2011（2）:9-11+67.
【关键词】 局部解剖学；教学模式；改革；综合能力
近4年来，笔者对长学制局部解剖学教学进行了改革与研究，现介绍如下。
1 教学流程
观看局解操作录像操作要点讲解同学操作及教师答疑主刀操作考核设计性实验设定局解绘图及描述（作业）大局部同学总结讨论局解标本考核局解学习成果展示局解综合理论考核。
2 新型教学模式与讨论
局部解剖学操作课前，向同学布置预习内容：遵循《人体局部解剖学》教材，以及我教研室自编的《实地解剖学操作指导》，预习相关理论及操作内容。第一次局解课程先介绍总论，重点讲解局部解剖学在医学中的地位、人体的局部层次。观看教研室自制的局解操作录像，教师对重点操作内容及注意事项进行讲解，同学分组操作，教师有针对性地进行答疑及操作难点点拨。
2.1 主刀操作考核 操作前，每组先推选两位同学做主刀，力求准确操作，他们提前认真预习理论内容及操作过程，培养他们高度负责的工作态度。每次操作完毕，由主刀讲解所解剖出的结构及毗邻，既培养了同学严格的科学态度，也锻炼了他们的专业表达能力。教师根据主刀的讲述水平及操作内容准确性和质量，予以评价、指导和打分。
2.2 局部结构绘图及描述 每次局部结构操作后，同学要完成局部结构的绘图及描述的作业，图示要求英文标注，逐渐积累同学的专业英语词汇，描述内容包括：边界/构成、内容排列及临床联系。教师予以批改、评价及打分。图文并茂的局解素材，既为后续外科手术学的学习打下了解剖学基础，也可保存，作为临床课程学习的基础参考。通过此教学过程，使同学逐步学会将局部解剖学知识应用于临床实际，架起了解剖学与临床课程之间的桥梁。
2.3 设定设计性实验 在局解操作过程中，引导同学结合临床实际，设计手术切口及切开层次等，既展示了四肢、颈部、胸部和腹盆部的层次共性，又总结出各自的层次特点及变化，如阑尾手术切开层次不同于腹部其他部位，颈部甲状腺次全切术切开层次也具有独自特点［1］。此教学过程，既增加了同学的学习兴趣、提高了综合分析问题、解决问题的能力，也为临床手术切口的应用夯实了解剖学基础。
2.4 大局部的总结讨论 我们将局部解剖学分为4个大局部：下肢、上肢、颈部和胸腹部。每次大局部操作完成后，由同学组织、准备，捕捉信息，制作幻灯片等，进行总结讨论，每个大组有两位同学进行讲演，形式不限。经过四轮总结讨论，使全班同学都享有锻炼机会，其准备过程调动了同学学习积极性；结合临床的部分，既扩展了同学的知识面，又将局解与临床实际得以完好的结合，为向临床过渡奠定了基础；通过幻灯片制作，提高了同学多媒体制作及应用能力；同学上台讲演，既锻炼了同学的专业表达能力［2］，使同学的语言组织趋于严谨，逐步培养同学严格从医的科学态度，同时，也增强了同学的自信心；同学间的讨论与交流、教师有针对性的讲解及订正，使同学获得的知识更加明朗、确切与扎实。
2.5 局解标本考核 全部局解操作内容结束后，进行局解标本考核［3］。同学随机抽签，每人辨认五个结构，提高对量化指标的要求：指出结构名称、局部层次毗邻、功能及临床联系。教师当场予以评价与打分，使同学辨认结构确切，经过纵向联系分析，为学习后续课程和临床工作打下坚实基础［4］。
2.6 局解学习成果展示 在局解操作与总结过程中，根据各教学小组标本及操作的实际情况，由同学自愿选择展示内容，提前捕捉信息、准备、综合等。于局解操作全部完成后，举行学习成果展示。展示内容包括：教学及学习过程、人体局解内容（上肢、下肢、颈部、胸腹部）、系统的专题系解、组织学及临床联系的展示与综合分析、形态学与临床结合的小课题的设计与部分展示、局部解剖学学习方法与体会及人体个例发现等。通过这样的纵向联系，既对同学局解学习成果进行了展示，也是同学们学习、综合及提高的过程［5］。同时，欢迎各院系同学参与，并邀请解剖学、影像学及临床专家、学校、教务处及院系领导出席、指导。通过同学的现身说法和体会，便于与到会者沟通、交流，既是讲演的过程，也是获取指导、捕捉知识信息的过程。由于同学的广泛参与、形态学、临床专家的指导及校、院系领导的重视，便于局部解剖学新型教学模式进一步完善，并对形态学及临床教学教学方法的改进，特别是基础与临床教学的结合将会产生一定的推动作用。
2.7 局解综合理论考核 局解操作结束后，进行局解理论考试，其中局解综合理论考核内容占1/3。例题1，用局部解剖学知识试分析腋窝肿物来源及成因，例题2，甲状腺形态、位置、血供及来源；甲状腺次全切术切开层次、注意事项、术后观察指标及原因。考试过程也是学习和提高的过程，这样的考核，旨在衡量同学运用局解基础知识，综合、分析、解决临床实际问题的能力，使局部解剖学真正成为架于形态学与临床应用之间的桥梁。
3 小结
综上所述，局部解剖学教学模式的改革，充分体现了在教学中以同学为主体的教育理念，极大地调动了同学学习的主动性、增加了学习兴趣；提高了同学动手、动脑、联系临床实际、综合分析问题、解决问题的能力以及专业表达能力，为后续临床课程的学习，打下了学习方法及专业理论、专业技能的基础。在近几年的解剖学知识竞赛（本校影像系）、医学基础知识竞赛（本校影像系、临床医学专业）中，接受局解新型教学模式学习的同学，比赛成绩均名列前茅，得到了各院系专业教师、领导的好评及同学们的羡慕；在临床见习、实习及学习过程中，得到了临床医师及影像医师的认同。
【参考文献】
1 刘培党，李涛，朱建宝，等.局部解剖学教学改革模式的探讨.解剖学杂志，2005，28（6）：727-728.
2 杨伯宁，韦力.讨论式教学在局部解剖学教学中的应用.解剖学研究，2005，27（1）：77-79.
3 洪乐鹏，龙大宏，叶秉坤，等.局部实验教学中加强学生能力培养的探索.解剖学研究，2004，26（1）：74-75.
【关键词】模拟教学 问题教学 医学临床教学
【中图分类号】G426 【文献标识码】A 【文章编号】1006-5962（2013）06（b）-0018-01
1、研究对象
随机抽取2012年医学院进行医学学习的临床医学系2009级学生两组，每组50人，分别作为观察组和对照组，观察组采用模拟教学结合问题教学的教学模式，对照组采用传统临床教学模式。两组见习前均已系统地学习了医学理论知识，教师、学时、教材及教学内容、见习时间均相同，两组学生的基础课程成绩无统计学差异。
2、教学方法
2.1 观察组：模拟教学结合问题教学教学模式
首先，鼓励学生参与标准化病人的角色扮演，再结合学校已有的标准化病人，学生以小组为单位，每个学生轮流安排扮演“病人”与“医生”角色，以情景剧形式模拟临床首诊情景，完成临床典型病例的临床问诊。接着，充分利用学校的医学模型，在模型上进行体检，通过专科体查（如双合诊、骨盆测量）对学生进行医学临床基本手法规范训练，规范化培养学生的临床基本技能。随后，要求学生在规定时间内完成病例书写及诊断。由“病人”评改“医生”的病例书写。
再次，老师以每个病例的某一常见或典型症状或体征为问题，安排学生以小组形式根据已有的课本知识，充分利用图书馆资源，查阅参考书籍、网络医学信息资料。然后，在老师引导下以该问题为中心，以病例讨论形式对上一节课涉及病例开展第一次讨论，由学生讨论初步诊断和处理方式。随后教师再提供该患者的进一步检查结果，安排学生先小组内讨论，再小组间讨论，进一步明确诊断和治疗方案。教师总结讨论，总结时均先由学生代表先.发言，其他学生可作补充，甚至展开辩论；带教教师根据回答的具体情况引导启发学生思考、分析、讨论问题，针对学生回答问题存在的不足，进行总结。最后接受同病种真实病人见习教学，并进行相关临床手术操作视频学习。
2.2 对照组：传统临床教学模式
采用传统临床教学模式，教师通过传统教学方式完成基础理论课的内容，带学生看病人，带领学生询问病史、进行体格检查、查阅病历、总结病例特点、提出诊断及治疗方案，从而完成临床教学。
3、教学效果评价
3.1 学生满意度评价
通过问卷调查方式对学生对教学方法的综合满意度进行调查，并鼓励其提出不足及需改进之处。
3.2 学生学习效果评价
相关内容临床学习结束时，学生独立床边采集病史、书写完整病例l份，完成病例分析及相关临床操作1例。从病例书写（占总评成绩的20%）、理论考核（占总评成绩的30%）、操作考核（占总评成绩的30%）、门诊考核（占总评成绩的20%）四个方面综合考核评估学生的临床综合能力。
4、统计学分析
应用spss13.0统计软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验，考核学生成绩采用独立样本的秩和检验。
5、结果
观察组46名学生对教学模式表示满意，满意率为92%；对照组38名学生对教学模式满意，满意率为76%，P
学生学习效果评估中观察组病历书写、理论考核、操作考核均高于对照组，差异有统计学意义（P
6、讨论
6.1 当前医学临床教学面临的巨大困难和压力
近年来，我国医学教育为适应社会需求，招生规模迅速扩大。以往见习带教以4～6人为一组，而现在基本上为8～10人，甚至有12人一组，2000年后在该大学附属医院临床同步实习的医学生均在200人以上。如此多的学生增加了临床带教的难度，因此很难保证每个学生都能接触到病人，也较难寻找大量的典型病例示教，明显降低了临床教学的质量和效果。同时，临床医学学习的一个很重要的部分就是临床思维的训练。传统的医学教育多数停留在“教”上，使学生习惯灌输式被动教育，缺乏主动学习的积极性，缺乏思考和分析，只会一味的死记知识点，不会灵活应用，以致学生进入临床工作后感觉所学知识与实际实践脱轨。
以上目前客观存在的医学临床教学面临的问题对医学人才培养的影响不可低估。如何结合学科特点、专业特点，培养具有扎实的基本功、一定的创新能力、良好的职业态度和行为的医学人才。是现代医学教育面临的一个重要课题。
6.2 模拟式教学与问题式教学模式的应用进展
临床教师系统教授本专业临床知识的能力缺乏很多临床医务人员没有经过教学工作能力的专业培训,教学方法缺乏,对学生的日常教学工作没有系统性,不能很好地引导学生通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查,并根据病人的症状等多方面信息,进行批判性分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,不能系统指导学生形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案,并完成执行和修正方案的思维过程和思维活动,因而教学效果不理想。
1学生方面
1.1局限呆板,盲从依赖学生在诊断时缺乏分析能力,常常带着书本上的知识或老师初诊意见的框框,生搬硬套地去诊断疾病,在治疗时,他们跟不上病情的动态发展变化,给人以临床思维局限呆板的感觉。盲目的“尊师”心理和对仪器设备检查的过度“信赖”,在病房管理病人时,不敢结合自己管理病人时的所见所想发表自己的看法,表现出临床思维上的盲从和依赖。
1.2缺乏主动性、创造性学习的能力学生由于长期接受“灌输”式学习,到了侧重实践的临床环境后,容易丧失方向,缺乏主动学习、主动提问的积极性,容易在临床繁多的文字任务中迷失自己。缺乏与患者沟通的能力,在与病人交谈时显得没有信心,缺乏理性。有的实习生还认为工作以后还有机会学习,即使以后自己所管病人出现现在所转科室的疾病,医院还有会诊制度,因而忽视临床实习。
2实习阶段教学管理工作的改进措施
2.1医院方面加强制度建设,建立教学督导工作。我院制定了严格的《临床见、实习生管理规定》、《教学医院管理细则》、《教学秘书管理规定》等一系列规章制度,同时成立由院长、分管副院长为领导组长、教学管理部门、教学秘书等组成的三级网络管理领导小组,实行由院长、科教科、教学秘书这一管理路线,学生日常工作由科教科统一分配给各临床教学秘书,临床在教学过程中遇到问题,则统一向科教科反映,再由科教科反映给院领导,进行统一协调和解决。医院还发挥教学督导组在临床教学质量控制中的重要作用,这也是我院对学校先进教学管理模式的一种借鉴。医院通过聘任教学经验丰富的专家和教学管理人员担任督导员,组成“教学督导组”定期到各病区对临床教学及实践教学进行评教评学,现场点评授课,给带教老师指出优缺点,使之及时整改,规范教学、提高教学质量。
2.2教师方面着力建设一支德才双馨、精于教学的师资队伍,是教学质量不断提高的关键。我院挑选临床带教老师一般要求是从事临床工作2~3年的住院医师及以上职称人员,同时取得高校教师资格证者优先考虑,由院科教科对其进行资格审定,教学管理领导小组通过后方能从事临床带教工作。带教老师是学生的引导者,不仅带业务、带技术,更重要的是带思想、带品德,务必选拔一些理论知识好、临床经验丰富,具备良好职业道德的老师担任带教工作。为了保证授课质量,医院教育主管部门定期召开教学秘书会议,以便及时发现临床带教过程中存在的问题,从而不断提高教师的教学水平。医院还将临床教学与医师的个人奖金、培养、评优、职称和晋升等密切挂钩,对教学效果好的教师个人和教学效果好的科室进行表彰和奖励。
2.3学生方面树立优良学风,培养学生独立能力。我院科教科通过对学生进行岗前培训,有针对性地把医疗安全与医疗文书的书写规范要求及各种医疗法规管理内容列入岗前教育,反复做好实习生政治思想工作,加强医德医风教育,强调劳动纪律。以严格的管理与严谨的政治思想工作培养同学们的责任感与敬业精神,让同学们发扬主人翁精神,积极配合临床科室工作,服从调配,在重大疫情、突发事件面前表现出勇于争先,敢于争先的气概,培养一名合格医务工作者的应具备的综合素质。要求临床以注重培养学生的思维能力为主,要求学生在我院学习期间除专业知识的掌握外,还应当不断培养独立思考、独立处理问题的能力;不断培养与患者沟通的能力,自我培养掌握大局、合理安排事务的能力,大胆尝试,全面发展;养成写实习日记和周记的良好习惯,把实习的内容和书本的知识结合后每天总结写日记;每周总结后写周记,主动思考写出疾病诊治总结,加深记忆,拓宽思维。
综上所述,医学院校实习生教育管理工作中存在的问题有的来源于体制性矛盾,有的来源于带教老师、学生本人等临床教学工作中,各方要共同努力解放思想,积极探索对策,克服困难,保质保量地完成医学生实习阶段的教育任务。
