时间：2022-12-06 01:21:27
【关键词】妇产科；临床医学；教学；PBL；人文素质；人文素质教育
人文素质是指人在人文方面所具有的综合品质或达到的发展程度，包含了思想、精神、心理等与人息息相关的各方面[1]。在当前日新月异的科技发展中，任何学科都不能脱离社会而单独存在，医学也是如此。妇产科是临床医学的主干课程[2]，也是一个在诊疗过程中涉及患者隐私的高风险临床科室，人文环境更为复杂多变。妇产科教学方法一直在不断改进完善，传统的教学模式中增加了多种教学方法。以问题为基础的教学法（problembasedlearning，PBL）是以问题为导向，学生为主体，教师引导，让学生利用各种资源自己解决问题[3]。PBL教学方法广泛应用于妇产科教学，在培养学生临床思维能力、自主学习能力、信息管理能力，以及团结协作等方面都体现了其较大的优越性。在但妇产科教学和实践中仍存在重医学知识和临床技能而轻人文的现象，导致不少学生在进入临床后缺乏妥善处理医护关系、医患关系的能力；或者缺乏责任意识仁爱精神等现象。为此，在PBL教学中,除了要将妇产科理论和临床知识传授给学生，更重要的还是要培养学生整体临床思维、职业素养及处理医患关系等各种能力，在妇产科PBL教学中引入人文素质教育尤为重要。
1妇产科PBL教学
妇产科PBL教学模式的目的是培养合格的、有能力的临床医生，以学生为中心，注重能力培养。PBL教学模式是从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识的传授，是提高教学质量和临床实践技能的有效途径，实现了教学向“能力中心型”转变[4]。我院妇产科开展PBL教学已经10多年，在教学过程中根据实际情况不断完善及增加临床病例。在学期开始集体备课时，任课教师在课前需要精心设计与授课内容相关的问题，学生需要根据问题查阅资料、自主学习、分组讨论后进行初步分析。在这一环节，授课内容相关的问题设计是PBL教学至关重要的环节，既需要有针对性实效性，贴近临床实际，也需要有艺术性吸引力，防止高于学生认知水平，导致学生消极抵触或浅尝辄止。此外，还需要有系统性整体性，让提出的问题之间有所关联，相互建构。其次是课堂讨论阶段。学生分成6到8人的学习小组，把学习内容在小组中细化，组织讨论后由组长汇报解决问题的答案，其他组组员可提出质疑或异议，之后针对这些疑议或异议进行组间讨论，最终获得该问题最合理的解答或形成新的问题来引导下一步的学习和讨论；教师并不直接参与讨论，但要全程参与，当学生讨论跑题是需要适时将讨论方向引回主题，当学生陈述有误时需要及时指正，当学生纠结困惑时需要想方设法开阔其思维。课程的最后阶段由任课教师做课后小结，把学生对问题的反馈和思考做系统的归纳、融合、提炼和整理，并从中对学生模糊的重点内容做重点讲解，对学生关心的热点内容做细致讲解，对学生还未掌握的具体内容做反复讲解，科学安排好授课，进一步加深学生对问题的理解和知识的掌握。在PBL教学过程中，逐渐发现PBL作为教学改革的一种教学方法，让学生投入于问题中，形成解决问题的技能和自主学习的能力，侧重于解决技术性问题，但体现医学技术以外的人文素质教育和人文关怀问题需要加强。
2人文素质培养在妇产科PBL教学中的必要性
2.1引入人文素质培养是妇产科教学模式改革的必由之路
近些年来，在新时代的改革大背景下，中西方知识和观念的融合，高等医学院校教学模式改革如火如荼，在不断完善教学模式过程中，PBL教学方法是不但能提高医学教学质量，而其提高医学生临床实践技能和临床思维能力，实现从应试教育向素质教育的转变。教学模式不断完善，向着更加注重人与社会、人的权利、人的伦理等方面发展[5]。妇产科患者为女性群体，疾病主要涉及生殖器官，病史涉及婚姻、生育、个人隐私及整个家庭情况等。患者的心理负担往往比较沉重，担心影响家庭幸福、影响夫妻生活以及妊娠期过度紧张和担心胎儿情况。所以妇产科医生的人文素质教育尤为重要。不断引入人文素质培养，才能适应和符合教学模式改革的大方向，更有利于医学生培养成为合格的妇产科医生。
2.2引入人文素质培养是医生全面发展的迫切需求
医学是自然科学、社会科学和人文科学有机结合。随着“生物—心理—社会”现代医学模式的不断完善和发展，对医学生提出了更高的要求，医生不仅要具备扎实的专业理论知识、较强的临床实践技能，还要拥有深厚的人文素养[6]。敬畏生命、关爱患者、一切从患者利益出发不是空谈，而要融入医者的工作的点点滴滴中。医务工作者有“特权”进入人体，这项工作是神圣、庄严和要极端负责任的。人文素质教育成为培养合格医学人才的迫切需要。将人文素质教育融入PBL教学法中，培养学生初步的临床思维能力、良好的自主学习能力、扎实的临床基本技能以及高尚的职业道德和深厚的人文素质。
2.3引入人文素质培养是改善医患关系的有效方法
从古至今，医学职业精神都需要与医学人文相互融合、彼此渗透。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”充分说明了医生需要医治的不单单是疾病本身，同时还包括处在病痛中的需要帮助和安慰的人。治病是医学技术层面，帮助和安慰则是人文关怀层面，临床治疗要达到好的效果需要医学技术与人文关怀向结合。目前医疗环境中仍存在着医学职业精神中缺失医学人文精神、医学的局限性以及生命的不可复制性，这些是可能导致医患之间不理解、不信任的原因，严重者可能诱发医患纠纷[7]。而妇产科尤其是产科更是医患纠纷发生的高危科室，在医疗纠纷中，大多数都是缘于医患沟通、服务态度和医德医风问题，而非单纯的医疗技术水平问题。因此，改善医患关系，必须加强医学人文素质、沟通能力、职业道德等方面的培养[8]。因而在妇产科教学，尤其是PBL教学中，在整个课程设置中应融入人文素质教育内容，培养医学生走入临床后更好的处理医患关系[9]。
3我校妇产科将人文素质培融入PBL教学中的探索
人文素质教育应贯穿于整个妇产科教学过程。教师理论授课时应将与患者的沟通技巧以及医生的职业道德标准融入医学基础知识中，一同教授与学生，在授课过程中初步渗透人文素质的重要性。而在妇产科临床见习和实习阶段，更要注重人文素质教育。临床见习实践医学生将基础理论知识运用到临床实践的过程，是医学生首次作为医生与患者进行沟通交流，此时人文素质教育要如融入临床带教老师带教的每一个细节，从与患者交流采集病史开始、体格检查、病例书写、病情交代等均可体现人文素质教育[10]。妇产科PBL教学方法应用成熟，是由应试教育向素质教育的转化，而将人文教育融入其中，更加贴近临床实际诊疗过程，将理论与实践相结合，更有利于提高学生的人文素养。
3.1PBL教材选题及问题设置中引入人文素质教育
按照《妇产科》教材的大纲要求，挑选异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、子宫内膜异位症、宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢囊肿、功能性子宫出血等妇产科常见疾病进行教材编写。PBL教学尽可能模拟临床实际教学，因而在教材编写选题设计过程中，编写内容及场景描写真实可信，除了患者临床信息资料，不同的案例中应尽量体现出应相患者及家庭相关信息、医患交流的细节及特殊场景，描述患者各种不良情绪如焦虑、恐惧、不配合等。在问题设置中遵循医学的两个原则：科学原则和人文原则。
3.2课堂讨论、总结过程中融入人文素质教育
PBL教学课堂讨论过程，实际上是临床诊疗过程的再现。从病史、查体、辅助检查、诊断和治疗方案等各阶段进行讨论。学生根据教材中设置的问题，经过课前准确，课堂上进行讨论。教材中设置的问题含有从人文角度出发的，并且在讨论过程中教师可以引导学生从医学伦理及人文角度进行讨论[11]。例如在产科病例讨论中，无论是“凶险性前置胎”“产后出血”还是“羊水栓塞”，同学们在讨论过程中都会涉及到分娩方式的讨论，而近些年来，随着二胎政策开放，剖宫产问题已从医学问题上升到社会热点问题。在同学们讨论的过程中，除了按治疗原则进行分析之外，教师应引导同学们融入医学人文精神去考虑分娩方式。我国较高的剖宫产率除了医学指征的手术之外还有一部分为患者主动坚决要求剖宫产，主要是因为害怕疼痛及恐惧。因而引导同学们进行讨论融入人文因素，如何降低剖宫产率，如在妊娠期对患者进行宣教、分娩过程中的陪同疏导、换位思考患者产程中的疼痛及恐惧，通过讨论，让同学们除了掌握剖宫产的医学指征，更充分的了解人文关怀在帮助患者分娩中的重要作用；此外在妇科疾病如子宫肌瘤或子宫颈癌的治疗原则、手术方式的选择讨论环节，要引导学生不要单纯就疾病讨论治疗原则，一定要结合患者个人情况及对生育的要求，融入医学人文。子宫肌瘤患者是否有计划妊娠的需求手术时机及手术方式存在不同选择；若需要切除子宫的子宫肌瘤患者应与患者充分交流，缓解其对切除子宫后的焦虑和恐惧；早期子宫颈癌的年轻患者是否保留生育功能等。在讨论环节，融入人文素质教育引导学生进行讨论，除了让学生对诊疗原则充分掌握，还能更贴近临床的让学生了解在诊疗过程中要学会换位思考、想患者之所需。
3.3在模拟临床操作中融入人文素质教育
我校PBL教学结合标准化病人（standardpatients，SP）及模型，模拟临床查体及操作[12]。在SP及模型上进行问诊、检查和操作时，除了科学原则上的标准、检查要点、注意事项，应增加人文素质方面内容的提问及讨论。如：在检查环节可以引导学生围绕如何保护患者隐私；进行查体时如何能让患者减轻不适感，尽量放松；如何能体现出对患者的关爱。PBL教学中通过SP及模型，可以让学生进行从询问病史、查体到诊疗计划的制定，在其中融入人文素质教育，让学生掌握如何对待患者，对患者进行人文关怀，了解患者的需求，更好的的从患者的角度思考和解决问题，树立“以患者为中心的”服务理念。
1人文医学技能培养的重要性和必要性
住院医师规范化培训是在医学生本科毕业后进行的重要医学培训，是保障医疗安全及提高医疗质量的基础工作。据国家卫生和计划生育委员会等7部门联合发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，可知住院医师规范化培训的重要性，住院医师人文医学技能是住院医规范化培训与考核的关键项目之一，是每名住院医师都面临提高的技能。目前我国人文医学课程相对不足、人文医学技能培养欠缺，这此有待提高和改进。人文医学是对生命终极关怀和内涵丰富的医学哲学，人文医学技能是将对人文医学知识升华为精神和信念，运用到临床实践中，是医师临床实践能力中不可分害的重要部分，这里面强调厂知识要在实践中不断提高。
老年医学科多接诊和收治65岁以上的老年患者，老年患者存在多病共存、多重用药等特点，同时，老年患者又是肿瘤等疾病的高发人群，也是终末期患者集中的人群。随着生活水平和医疗技术的不断进步，人们对生活质量有厂更高的要求，对死亡有厂更多的认识，那么如何在老年医学科合理运用人文医学技能就显得尤为重要。如何和终末期患者及患者家属进行有效的沟通，如何对待终末期患者的各自诉求，如何更好的服务患者，如何让住院医师掌握和运用人文医学技能在临床工作中。这此是我们进行人文医学技能培养的责任所在。有必要在有限而紧张的日常工作中，对住院医师进行有计划、有步骤的教学工作。
2老年医学科进行人文医学培养的方法
2.1住院医师培训前的基本特点
住院医师在进人临床进行规范化培训时，是将理论知识付诸实践的过程，这个过程可能存在很多临床问题，也可能存在很多人文心理问题。当在老年医学科进行规范化培训时，不可避免的会遇到终末期疾病患者，如肿瘤、心力衰竭、肺部感染等患者住院医师在临床工作中面对终末期患者，有可能会产生不安和压力，避免接触终末期患者和家属等不良情绪。我们带教教师要注意观察，及时给予指导。
2.2老年医学科人文医学培养内容
老年医学科对住院医师进行人文医学培养时，可参照缓和医疗教育进行规划和带教。缓和医疗是人文医学在终末期患者中的集中体现，是为厂提高终末期疾病患者生活质量，达到内心平静，做到生死两相安。对终末期患者照护体现在三个层面，即生理、心理和灵性。其中灵性照护是指帮助患者接受生命是有限，协助患者寻求生命意义，从而获得内心平静、生死两相安的境界。通过培训使住院医师正确理解死亡观，和患者进行有效的沟通。
2.3具体教学与实践方法
对在老年医学科进行住院医师规范化培训的学生进行以缓和医疗为主的人文医学内容讲座及教学查房，讲者由经过专业人文医学师资培训合格及缓和医疗培训的医师担任。可设置理论授课、教学查房和临床实践三个部分。
首先是理论授课，以缓和医疗为主的人文医学讲座为集中授课，2学时的授课内容主要包括:普及以缓和医疗为主的人文医学理念与核心原则。主要包括如何提高终末期患者的生活质量;如何评估终末期患者的主要症状及心理状态;如何照护终末期患者生理、心理、灵性三个层面。通过理论授课使学生理解于什么是正确的死亡观。只有自身理解，才能更好的更有效的进行医患沟通
然后安排教学查房，为理论授课之后的两周内完成。选取住院的典型病例，依据理论授课内容进行分析、讲解，答疑，回答住院医师问题，时间可设置为2学时。
最后是临床实践，这部分可采取分组进行，每个小组由3一6名学生和1名带教教师组成。小组内相互演练，由1名住院医扮演患者、1名住院医扮演家属、其他的住院医师则运用所学的以缓和医疗为主的人文医学技能知识进行医患沟通演练，深人理解人文技能培训提出的照护患者生理、心理、灵性三个层面，也就是治疗患者临床症状如乏力、食欲下降、疼痛等(生理)，缓解患者焦虑、抑郁(心理)，倾听陪伴患者痛苦、苦恼如为什么会得肿瘤、为什么治不好、“走厂后”子女怎么办等由其经历带来的问题(灵性)。带教教师进行点评与讲解。然后在2个月的具体管理患者的临床实践中，对临床遇到的病例进行实践，由带教教师指导。
3老年医学科对住院医师人文医学技能考核的方法
关于人文医学技能考核的方法，可采用客观与主观两方面进行。客观的方法，可请临床医师选取典型病历，如胰腺癌晚期伴多发转移，与患者及家属商议进一步诊疗方案，为考试题目，由经过统一培训的考官，对每名住院医师进行一对一的人文医学技能考核，每名考生的考核时间可设置8一10分钟。考核流程为学生阅读病历摘要，由考官扮演患者或家属，被考核的住院医师为其主管医师，进行病情交流，运用所学的人文医学技能知识评估其生理、心理、灵性三个层面的状态，建立良好的医患关系，商议进一步的诊疗方案，达成一致的治疗意见。评估项目分为:医患关系建立、告知患者谈话目的、表达共情、对待“患者”反馈、达成一致意见。主观的评价方法可考虑问卷调查法，为住院医师自评问卷，询问住院医师对在老年医学科进行的人文医学技能培养的感兴趣程度、实际沟通能力、人文医学技能提高与否、对待终末期患者能力、愿意接受进一步人文医学技能培养等。客观与主观的评价方法均在人文技能培训结束后一周内统一进行。
【关键词】社会学;社会冲突;医患纠纷;医患关系
【中国分类号】R67【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0327-02
一、绪论
（一）问题的提出
近几年来，医患纠纷的数量大幅度上升，处理难度加大，赔偿额越来越高，已成为社会关注的热点。在社会主义市场经济形成和发展阶段，导致医患纠纷、医患关系紧张的原因成多元化趋势，其中社会学因素日益突出，值得我们认真分析和对待。
当前国内外对医患纠纷的研究不在少数，但多从医疗技术、医院管理、法律方面出发进行研究。而本文力图利用社会学的冲突理论，通过对医患纠纷现实状况的探究，对医患纠纷加以理论上的澄清，并为和谐医患关系的构建提供合理化建议。
（二）概念的澄清
（1）医患关系: 医患关系作为社会关系的一种，是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。著名医史学家西格里斯曾经有过这样精辟的阐述：“医学的目的是社会的，它的目的不仅仅是治疗疾病，使某个机体康复；它的目的是使人调整以适应他的环境，成为有用的社会成员。每—种中医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是和两群人之间多方面的关系。”
随着现代医学的高度发展，“医患”中的“医”已由单纯医学团体扩展为参与医疗活动的医院机构及全体医务人员，包括医疗机构、医务人员；“患”也由单纯求医者扩展为与之相关的每一种社会关系，包括病人、病人家属及除家属以外的病人的监护人。
医患关系不仅是医患间双主体的互动关系，而且是社会各种关系在医疗领域中的反映。从社会学的角度分析医患关系，找出医患纠纷的社会学因素，对于解决医患纠纷，建立和谐医患关系有重要的意义。
（2）医疗纠纷: 医疗纠纷的相关话题屡见不鲜，但无论社会生活或是学术研究中，人们常习惯于将之与医疗事故的概念相混同，因而医疗纠纷有时也被称为医疗事故纠纷。医疗事故显然是导致医疗纠纷的重要原因，但绝非最主要的原因，尤其在涉及医疗纠纷成因的探讨等相关问题上，本文认为首先有合理区分的必要。
依常识，医疗事故是指经法定程序的专业鉴定结果，预示着一定的法律责任，相关理论研究应当是注重医疗技术层面的原因分析或法律层面的责任判定；而医疗纠纷则是一类特殊社会现象的指称，强调的是医患双方的矛盾冲突，因此理论研究中也更应当注重社会学层面的分析。医疗事故的概念法律上已有明确的定义，而对于医疗纠纷，虽研究者众多，但予以明确定义者却较为少见，有的也只是就事论事式的表浅描述。
二、医患关系的现状
最近几年，我国正处于医疗体制改革时期。医疗体制正处于转轨阶段，虽然和谐的医患关系仍是主流，但近几年医疗纠纷事件呈现上升趋势、有些医患关系逐渐恶化的现象却不能忽视。
一方面，中国消费者协会的资料显示，消费者对医疗纠纷的投诉近几年呈加速上升趋势，2001年已成为全国六大投诉热点之一。而2002年一项对114所医院的2000名医生的调查结果显示：74．29％的医师认为自身的合法权益无法保障，约80％以上的中青年医师认为自己的执业环境和执业具有的高技术性、高风险性与自己获得的待遇和社会认同度不相符合［2］。
另一方面，中华医院管理学会为了解医患纠纷和侵权事件的发生状况，抽样性对全国326所医院进行了问卷调查。调查结果显示，在这些医院中，医患纠纷发生率高达40％。中华医院管理学会调查表明，发生医患纠纷后，7515％的病人及其家属曾发生扰乱医院工作秩序的过激行为，其中43186％发展成砸医院。这些过激行为对医院设施直接造成破坏的有35158％，导致医务人员受伤的有34146％。另外，326所医院中，有86％至96％的医院发生过因医患纠纷滞留医院或不缴纳医疗费用的现象，这些情况已成为医院所面临的最棘手的问题。
这些数据在一定程度上客观反映出了医患双主体间的互动出现了很严重的问题，这些问题使得医患双方的合法权益都受到不同程度的伤害。可以说，医患纠纷不仅伤害了患者，也极大的伤害了医生，甚至对于整个社会的良性运行都有一定影响。
三、医患纠纷（医患冲突）的社会学解释
医患纠纷，实际上一种也可以称之为医患冲突，是我国现阶段发展中由医患对角色、权利、义务、利益等方面的认识和要求出现了巨大的差距，社会诸多因素的交叉、碰撞而导致产生的一个社会问题。
从社会学的冲突理论来看，我国现阶段的医患冲突的核心问题是医患利益的再分配，是患者需求增长与医疗资源有限所引发的：是由于医患利益差别发生矛盾未能得到合理解决，医患双方相互否定对方合理利益存在而发生的：是主体对医疗的需求一时难以满足，利益得不到切实保障的外在表现；也是医患利益在道德、法律和制度层面上得不到有效整合的必然结果［3］。从冲突的方式、程度、目标来划分，医患冲突可以分为直接冲突和间接冲突、暴力冲突和非暴力冲突、现实冲突和非现实冲突。由于间接冲突和非现实冲突的隐秘性、潜存性和对医患关系影响的深刻性，所以需要特别关注。
（一）我国现阶段医患冲突的主要表现形式
（1）医患之间的直接冲突和间接冲突: 从冲突的方式上来划分，冲突可以分为直接冲突和间接冲突。目前我国医患之间的直接冲突主要表现为患者在诊疗过程中与医护人员因疗效、收费和服务不满意而发生的面对面的冲突。如经常引起冲突的“物化”诊疗方式。调查显示，绝大多数患者强烈希望在看病的过程中能与医生交谈，能得到专业的医务工作者在生理和心理上的指导和帮助，患者认为这是他们在诊疗过程中应该享受的权利。而医生辩解说，由于我国医疗资源的有限，医生每天要接诊大量的病人，问明症状后，借助高科技的精密医学仪器能很快的做出诊断，这种诊疗程序本身没有什么过错。一方面是患者抱怨：我们到医院是去“看医生”而不是去“看仪器”，医生太缺少“人情味”；一方面是医生在对高科技手段依赖的无过错心理下，对工作繁重，工作压力大，社会价值低的抱怨，由此常常引发患者与医生的直接冲突。还诸如医生开大处方、过度治疗、重复治疗等的“逐利”行为和患者由于权力、角色意识觉醒的“刁难”行为之间的矛盾冲突。
很显然，医患直接冲突的实质反映出的是医患在诊疗过程中对公平医疗、人格尊严、知情同意等权利和利益的直接争夺。我国现阶段医患之间的间接冲突大多是隐性的，表面上似乎不直接反映出医患之间的利益关系，且常不直接发生于医患之间，但其本质上是医患之间的利益冲突。如医与药的相互关系、医疗事故处理中的相关规定就隐藏着医患双方的利益关系。应该承认，我国现阶段的医患直接冲突暴露出了医疗改革过程中的许多问题，引起了社会各方面的重视，也在一定程度上促进了医患对各自角色、观念、权力、义务的反思，对调整医疗关系有一定的作用。这正如科塞在社会冲突功能理论中阐述的那样：冲突在群体中经常发生有助于现存的规范获得新生，或者推动新规范的产生，通过创新和改进规范保证在新的条件下继续生存。值得关注的是，间接的隐性冲突虽然不容易被社会重视，但就医患关系实质来说却是根源性的，影响是深刻的，常常引发或激化医患之间的直接冲突，隐性是显性直接冲突的重要源头。
（2）医患之间的暴力冲突和非暴力冲突: 从冲突的程度上来划分，冲突可以分为暴力冲突和非暴力冲突。目前我国医患之间的冲突主要以非暴力冲突为主，表现为医患在冲突发生后大多通过合理的途径，如向医院或卫生部门提出诉求，双方协商，或向法院提起医疗诉讼，得到法律的判决。这主要是得益于患者法律意识的增强和我国相关的医事法律法规建立和完善。有资料表明，在2002年我国未颁布《医疗事故处理条例》前医患之间的暴力冲突表现明显，据统计，1998-2001年北京71家二级以上的医院发生患者影响医院诊疗秩序的事件1567起，医务人员被打事件502起，其中被打伤致残者90人。2002年9月1日《医疗事故处理条例》颁布后，虽然此法律法规还有很多地方需要完善，但毕竟我国有了一部专门解决医患纠纷的法律法规，而《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中关于“举证倒置”的规定，在一定程度上对患者有利，所以患者也愿意以这种理性的手段来解决纠纷。
但我们发现很多暴力冲突，是从非暴力冲突转化而来的。其实，任何医疗纠纷并不是一开始就是恶性的、非理性的，只是在患方多次诉求未得到满足时，才演变成为暴力冲突。这一冲突形式提示我们，医院要建立医患沟通的制度，设立专门的调节医患关系机构，尽可能地将矛盾化解在早期。国外依据社会学相关理论外就有了“医学社会工作者”这一职业，由他们来增强医患间的沟通，避免恶性冲突的发生。目前我国国内只有上海东方医院设立有社会工作部，有专职的社会工作者来加强医患之间的沟通，调节医患之间的矛盾，并取得了较满意的效果，这种经验值得推广。
（3）医患之间的现实冲突和非现实冲突: 从冲突的目的来划分，冲突可以分为现实冲突和非现实冲突。这是科塞在冲突社会学理论中划分出的最重要的一种冲突类型。所谓现实冲突是指“那些由于在关系中的某种要求得不到满足以及由于对其他参与者所作所为的估价而发生的冲突”［4］。简言之，现实冲突就是为达到某种目标而作为手段的冲突，现实冲突大多通过协商等方式可以解决。所谓非现实冲突“不是由竞争性目标引起的，而是由冲突中至少有一方为释放紧张情绪的需要而引起的。”这时，无论人们是否认识到冲突的存在，冲突本身就是目标*。
运用科塞的理论来分析我国目前医患之间的冲突，我们发现现阶段我国医患之间的非现实冲突表现更为突出，也更为严重。主要表现为：
首先，患者对医护人员的信任度低甚至不信任。在这种心理下，医疗过程中的任何一个细小的点都可能引发医患之间的冲突。在这里要特别提到当前医患关系中第三者媒介不适当介入对医患双方乃至整个社会产生极大的不利影响，例如部分新闻媒体在报道医疗事故时没有按照客观全面的要求报道，对患者抱有同情心，更照顾患者的感受，因此医院及医务人员没有足够的正面宣传，更多的宣传患者的弱势形象、这样就会让患者对医院以及医务人员产生误解，甚至与医方产生冲突。
关键词：健康教育；网络健康信息；Android；医患沟通；移动APP
中图分类号：TP317.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0033-03
健康教育是指通过系统的、有目的、有计划的健康教育活动，使人们自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病促进健康[1]。世界各级医院都非常重视住院患者的健康教育，传统的健康教育方式包括疾病知识讲座、宣传展板、患者谈话、电话回访、短信回访等[2-3]。随着信息技术的发展，部分医院逐渐开始利用飞信、微信平台等具有互动功能的工具进行健康教育[4]。通过文献来看，不管哪种手段，健康教育都增加了患者的疾病知识，提高了患者治疗的依从性和满意度，缓解了紧张的医患关系。但目前能完全实现患者健康信息查询、医患沟通的专业工具都是基于不同目的，如乐乐医的医患咨询是收费项目等。为了提升住院患者教育效果、满足患者对疾病知识的了解，加强医患沟通效果，方便患者出院后的随访，构建良性的疾病知识-患者-医生信息生态体系，作者尝试开发了基于Android的健康信息查询、健康教育与医患沟通的APP。
1总体设计
健康信息查询与健康教育医患沟通APP平台分为服务器端和客户端。前者负责数据库管理、基础数据维护和后台管理；客户端分为医生客户端和患者客户端端，患者客户端主要实现用户注册于登录、健康信息查询、信息评论、医患在线沟通交流等功能，医生客户端主要实现信息简单编辑、添加与删除、医患在线沟通交流功能、信息推送、出院患者随访。
1.1设计目标
系统设计目标是构建一个经过医疗专业人士提供并审核的、适合患者的、免费的疾病信息查询与医患沟通平台。由医生编辑、审核与（含推送）信息，患者可以浏览与查询，订阅相关疾病信息，评论信息，医患在线沟通，出院后的随访等功能。
1.2开发环境
操作系统：Win8.1中文版；内存：8GB；处理器：i5-5200U 2.20GHz；系统类型：64位。
1.3开发工具
服务器端开发工具采用XAMPP（Apache + MySQL + PHP + PERL）。在服务端编写PHP语言管理MySQL数据库保存为PHP网页文件，在客户端以Post方式请求服务端编译相应PHP网页文件，最后通过JSON轻量级的数据交换格式返回结果给客户端。
客户端开发工具采用Android开发工具：ADT-bundle和Android Studio，使用Java语言进行开发，首先需要配置JDK，然后安装相关的工具。
2系统结构
该系统的结构主要由3部分组成：服务器端的基础数据维护平台、医生端APP和患者端APP等构成，见图1。
2.1服务器端的基础数据维护平台
服务器端的基础数据维护平台的主要功能是负责数据的采集、编辑、添加、删除、保存等功能；医生个人信息和健康信息消费者个人注册信息维护等。
2.2医生端APP
医生端APP可以实现的功能包括三个方面：①对健康信息的采集、审核、；②对信息进行评论及回复；③与患者进行在线沟通与交流；④出院患者在线随访。
2.3患者端APP
健康信息消费者客户端APP可以实现的功能包括：①注册、登录、修改密码；②在线检索健康信息并能实现对健康信息的评论，收藏重要的健康信息；③浏览查找医生并实现与医生的直接在线交流。
3系统实现
3.1 My SQL数据库连接
4结论
该APP功能实现了由专业人士对健康信息采集、审核与，避免了患者由于专业知识缺乏而被其他质量不能保障的信息的误导，满足了患者对疾病相关知识的需求，提高了其参与临床决策过程的积极性和依从性，缓解了医患矛盾，也M足了医生对健康知识的传播，出院患者的随访需求。
参考文献：
[1]娄元霞，梁时荣，刘承志，等.开展医院健康教育工作的意义与策略[J].中国医学伦理学，2012，25（6）：765-766.
[2]邵霞，李瑾瑛.健康教育对支气管哮喘患儿疗效的影响[J]. 中国医疗前沿，2011，06（11）：77-78.
辽宁省医学交流中心，辽宁沈阳 110005
[摘要] 在经济全球化的带领下，医生与患者之间的关系越来越受到大家的关注，探讨患者健康中的沟通问题。患者健康教育是对于医生要解决的问题，部分针对于患者的健康需求，遇到一些沟通上面的问题，要从哪几个方面来提高医生与患者健康教育中的沟通技巧。首先医疗人员在医疗、护理、心理、社会、教育、文化、艺术有着不同方面的知识，才能提高与患者健康教育中的沟通技巧。本文主要针对于与患者健康教育实施的沟通技巧进行分析和讨论。
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关键词 ] 患者；健康教育；沟通技巧；对策
[中图分类号] R723 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0080-02
在提高与患者健康教育中的沟通技巧上面必须要正确认识生活，关键是要对患者有爱心，充满包容和理解，关心患者的身心健康，对患者负责任，这是最基本的要求。对很多医疗人员来说，掌握有关的护理健康行为指导技能，应对患者才能有备无患。时代的变化，导致了患者病人在文化、年龄、生活习性都大不相同，根据相应的情况、分析总结后，实施对患者的健康教育。医生对患者的沟通技巧，取决于患者能否合理的接受医治，医疗工作人员作为一个特殊的群体，除了每个人都要担负着对生命健康的守护责任以外，使患者消除对病魔的恐惧感，增强心理的信心，这样才能沟通对抗病魔。
1我国现在与患者健康教育沟通的具体情况
医疗人员对大众普及医学知识有着相应的义务，使得一般的大众患者群体能够对自身生命的一般常识和卫生知识有所了解，才能有效的对患者教育进行有效的沟通，方便于在突然罹患某种疾病或者遇到突发的外伤、外科手术情况下能够做一般的应对和镇定自若，避免出现自乱阵脚等情况。
1.1与患者之间出现的问题
现在医院中的收入，主要是包括医疗收入、患者医疗的费用、财政补助收入等，但是有些医药的结合不透明，患者就医程序复杂，加大了对患者在医治时候的患病问题，医生和医疗人员本身局限性高，一旦医院出现问题，直接导致患者的医治效果受到影响。患者健康教育问题是关系到我们医院和社会能不能全方面的发展，在实施现实生活中医疗关系与患者之间其实在沟通上总是有障碍的，患者中出现了部分人员关于医生的服务态度差，部分医院和医生出现收红包的现象，患者和医生存在一种利益的关系，不利于提高与患者之间的健康沟通。
1.2患者健康教育沟通的思想建设
医疗人员既要具备健康教育中的沟通运用健康的知识和不同的方式方法，保障患者的生命财产安全，还能积累健康教育的临床经验。健康教育沟通的思想建设，多种形式上的沟通，避免在多数情况下解决起来好患者与医疗团队之间的关系。我国大城市中的医院都是有计划、有组织、有价值地展开对于患者的健康教育，在医院中创造良好的沟通环境，使有着一个安静、舒适、明亮的地方与患者沟通，调整好自己的心态，从容的面对不同疾病。思想建设中，不同的患者与医生之间，不同的医生与患者之间，可以进行疾病预防、康复及有关医疗护理的教育问题。因为医疗团队中不同的对疾病的认识，不同的考虑，不同的经验，不同的心理状态，构成了在医患沟通上的一种乱象，只有在思想建设上面加强，才能使患者健康教育中的沟通越来越好，避免出现患者在工作上的出现麻烦和心理上的抑郁。
1.3语言是与患者健康教育沟通的重要方式
语言可以使我们能够很好的理解和包容，人无完人试图在医患沟通的话题展开讨论分析和讨论，使医患沟通的途径畅达人心，减少误区的危害。护士和医疗人员通过正确使用语言沟通技巧，语言表达清晰、准确、温和，学会使用保护性语言，学会分析患者之间的病例，调节好患者心理情绪。在语言沟通期间禁用伤害性语言，注意好语言的科学性，理论性，语言明白，让患者通俗易懂，便于患者理解，提高语言的表现力、说服力和感染力。
2与患者健康教育沟通的重要性
①医疗人员和患者的沟通方式和行为举止都体现出稳重大方、处理妥当、处事得体、热情接待患者的同时，也得到患者的尊重，提高患者的满意度，让患者保持一种健康的心理，接受治疗。语言和沟通交流是医患关系中最重要的技巧是把全部注意力集中在对方，使患者感到亲切和被关心，通过耐心仔细倾听患者的意见，全面了解好患者的生理心理状态，在护理和治疗过程中，避免出现患者感到焦虑和不理解时，当发生一类的问题时，及时解决，才能提高患者的生存意志和保持积极乐观的生活态度。与患者健康沟通可以帮助患者树立战胜疾病的信心，以利于患者的康复，健康教育是我们每一个人都希望和渴望，但是又有谁是不生病的呢？所以在多种形式下面的护理健康教育知识的传播，调节好医患之间的管理是很重要的。
②与患者之间的沟通的灵活多变的，运用自如的，才能取得健康教育活动的良好效果，举个例子说指导高血压的病人要结合自测血压法或者是谈论心理状态与疾病的相关因素讨论。在沟通过程中不但要与患者面对面交流，还要让患者明白健康教育的认识，语言要通俗易懂，方式方法要简单，搞好健康教育，增强患者的自护能力，对提高生活质量有着一定的帮助。医疗人员对于患者沟通要具备相应的知识、从患者的生理、心理、做到每个方面的考虑，患者健康教育中的沟通模式应用后，进一步提高各方面的理论知识能力。
③现在医疗人员对于患者的关系很冷淡，在这一方面要善于与患者之间的沟通，融洽好医患关系，针对于健康教育水平的沟通具备医疗专科知识。在情感方面的沟通，是具有同情心，沟通和理解不同方面的考虑，满足患者的个体生理、心理的承受压力，从不同程度进行宣教。在医疗关系中要保教并重，寓教育于社会生活及各项活动之中，了解不同患者之间的心理和生理的发展情况，关注个别差异和病症之间的区别，引导和教育患者向好的方向发展，保持健康积极的心态。
3提高患者健康教育沟通的方式
3.1从患者心理考虑，通过肢体交流
在人的躯体外观、行为习惯、眼神、手势触摸、面部表情中，不断的分析，讨论，对患者的肢体健康教育过程更是要运用这些方面进行沟通。医生、护士、医疗人员在健康教育中扮演者重要的角色，要通过肢体交流不是只是手比划，而是要在肢体交流中关怀患者，体谅患者，通过合理的分析、沟通等方式，加以肢体上面的鼓励。医疗人员的关怀和精神上面的关心，才能不断从身、心上面去治疗患者，在患者理解和接受健康教育，沟通合理分析和讨论，让患者了解自己的病情等等，适当的运用手势沟通。沟通肢体的交流，做到关心、关怀患者。医患关系之间，要合理的沟通，易于理解掌握相关的讲解，患者对于手术和医疗认知程度的分析，实行健康教育，让患者积极配合，早日恢复健康。
3.2主动性和指导性沟通的方式
主动性沟通的方式在于我们每一个人都能够与人交往、交流有着推动的作用，而与患者的健康教育有着一定的分别。主动性沟通一般在医患关系上面主要是为病人治病，把医生自己完全置于主动地位，要求病人绝对服从安排，这种方式主要是绝对的权威，患者请求医师给予诊治，自然而然把自己置于被动地位。在沟通和交流过程中，主动性慢慢的变成了指导性沟通方式，这种指导性沟通方式才适合我们病人患者的全方面的治疗，适应了医学模式上面的转变及健康教育等。指导性沟通方式是健康教育的主要沟通模式，使用与不同方面的患者。当医疗人员与患者沟通的时候，要注意事项和接待方式，检查前的准备时，避免出现不必要的纠纷。指导性沟通针对于年人、文化水平差、理解力比较低的，避免使用医学专业术语要让他们明白，在沟通中要选择通俗的用词，语速要适宜，不要过快，让他们有时间理解。医疗人员在与患者交流沟通的时候，要根据患者具体情况，选择合适的、患者才能理解的词语，其中很多需要我们医疗人员的解释，尤其要选择患者易接受，美好性的语言，避免使用伤害性的话，让患者身心健康才是最重要的。
3.3治疗性沟通方式
治疗性沟通在医疗人员与患者之间的有效的交流，只有掌握相应的技能才能够明白患者的痛苦，鼓励患者战胜疾病。治疗性的沟通是时间过程中可以根据患者说话的语调合理分析，给护士等医疗人员提供一定的信息，如病人的情绪状态是积极的、消极、开心、兴奋的，低落的、焦虑的、悲观的，以便及时发现，有效控制，使患者及时调整心态。治疗性沟通方式让患者回答时有一定的范围，使患者有效的控制自己的情绪，要建立起一种鼓励交往的气氛和有效的持续沟通的环境条件，取得相应的方式方法去解决。
4结语
患者的健康教育问题要运用合理合法的方式方法去沟通，医患关系是发展社会主义和谐社会的基础。医疗人员包括医生、护士、相关的工作人员，在患者健康教育中要运用一些技能和医疗常识，结合不同方面的科学理论，让患者得到身心的健康，医学交流的方式中，通过不同的沟通技巧治疗患者，是他们身心健康。
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参考文献]
[1] 钱财娣.外科患者健康教育中的沟通模式探讨[J].临床合理用药，2010，3（9）：16-17.
[2] 张玉兰.倾听技术在住院患者健康教育中的应用[J].护理研究，2007，21（4）：1087.
[3] 侯智容.基层医院、护理预防措施研讨[J].护理实践与研究，2010，17（19）：121-122.
[4] 朱雪辉.如何提高健康教育中的沟通技巧[J].中国中医药现代远程教育，2009（12）：337.
[5] 胡丽华，吕文静.老年患者沟通与健康教育[J].医学信息(中旬刊)，2010（10）：3000-3001.
[关键词]实践；医患沟通能力；医学生
[DOI]1013939/jcnkizgsc201519253
1培养医学生医患沟通能力的重要性
11医患沟通能力是医疗事业发展的必然要求
医疗工作的特殊性决定着沟通能力的培养对即将从事医疗工作的医学生至关重要。医疗工作的对象是有思想、有感情、有着特殊心理状态与需求的特殊群体。医患关系的好坏对于医疗行为能否顺利有效实施至关重要。良好融洽的医患关系可使病人充分配合医生诊疗，达到甚至超出预期效果。相反，不和谐的医患关系会使诊疗过程不能顺利进行而影响诊疗效果，甚至引起医患纠纷。中华医院管理学会的数据显示，全国有7333%的医院出现过病人及其家属辱骂、殴打、威胁医务人员，5963%的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻医务人员及医院领导的现象，而在已经发生的医疗纠纷中，由于医患交流不够，医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的2/3。因此，掌握医患沟通能力对于一名当代医务工作者来说是医疗事业发展的必然要求。
12医患沟通能力是医学教育的最基本要求
在全球化的背景下，医学教育的发展趋势是注重医学人才培养的人性化，这是新型医学模式的重要体现。人性化在医学教育中的体现有多种方式，最重要的就是医患沟通技能的培养。1999年，国际医学教育专门委员会（IIME），在制定的本科医学教育“全球医学教育最基本要求”（Global Minimun Essential Requirements in Medical Education，GMER）中细致描述了培养医学生必须具备的基本素质，将沟通技能列为医学生所必须具备的七项基本素质之一。
研究如何提高医学生医患交流沟通能力的培养，符合当代医疗事业发展的需要，也符合高等医学教育发展的需要。
2在临床实践教育中存在的问题
21教学中以教为主，缺少学生对医患沟通能力的相关培养
现有教育模式下，对于医学生仅仅强调理论知识和专业技能的要求，忽视了学生社会实践能力，特别是与患者沟通交流能力的培养。近些年来，许多医学院校已经开设了医学心理学、医学伦理学、临床医学导论等人文学的课程。这只是局限在理论的学习与掌握。在未来的医疗工作中，医患沟通缺乏技巧策略，与患者交流容易出现紧张、焦虑、自信心不足等心理状态，将严重影响诊疗过程的顺利进行。
22实习中以技能为主，弱化了学生对医患沟通能力的掌握
传统的医学教学模式，学生在最后一年正式进入临床实习的医疗活动。实习中对学生的要求停留在专业技能的熟练与掌握层面上，对于医患沟通交流仍局限在对病史的采集过程中。这种教学现状下，学生缺乏对“疾病”的真正认识，低估心理、情绪、环境等因素在医疗过程中的作用，导致学生关心疾病本身，忽略诊治主体――“人”的现象，严重影响了医学生向一名优秀医生角色的顺利转变，严重制约了高等医学教育的发展。
随着社会的进步，人们对生存质量与生活质量的关注度逐年提升，对医疗服务的需求发生了显著变化，对医院和医务人员的要求越来越高。特别是医疗体制改革后，患者自我保护及维权意识逐渐增强，对知情权、隐私权、自主选择权的要求逐渐增多，社会对医学伦理道德日益重视，以患者为学习训练对象的传统实践教学模式难以为继，这在很大程度上阻碍了医学生步入医疗第一线实践培养教育的发展。
3实践中培养学生医患沟通能力的方法探究
31在教学中强化以人为本的沟通实践观念
社会主义市场经济体制的日益完善，医疗行业竞争日趋激烈，我国医学教育模式必将顺应时代的发展。这就要求在医学教育理论教学中，提高教师以人为本的人文文化培养观念，在传授医学知识的同时，使学生认知“救死扶伤、治病救人、全心全意为人民健康服务”的职业精神和在道德上诚实守信、无私奉献的理想信念，有助于学生从感性和经验的层面来体验生命的价值、患者的痛楚、医疗服务公平和公正的意义。[2]教师在实践教学中，应该以身示范，注重医患沟通技巧策略的传授，培养学生由传统的以“病”为中心转向以“人”为中心的医疗理念。
32教学医院为学生提供良好的环境氛围
医患沟通能力的培养不仅需要增设相关的培训，更应在临床实习的实践教学中逐渐培养。教学医院的文化与风气对医学生医德医风的形成有密切的关系。要培养出德艺双馨的好医生，教学医院就必须努力改善自己的软环境，要树立“以病人为中心”的指导思想，加强服务意识，把患者的需求放在第一位。在这种环境里成长起来的医学生，自然就会有更强的服务意识与沟通意识。
33加重实践教育分量，培养学生医患沟通能力
将案例分析和角色模拟训练的教学模式借鉴到医患沟通的教学实践中来。由教师根据临床实际案例设计准备一些普遍性、代表性的案例，以供学生在课堂上分析学习和讨论总结。学生熟悉这种学习模式后，可以分小组自行采集整理案例，最终讨论总结。这种教学模式不仅能锻炼培养学生的整合理论知识联系实际的能力，更能通过转换医患角色进行思考，进而培养学生医患沟通的能力。同时，在分析学习中，可以进行角色模拟训练，使学生切身体验做患者与做医生的差异，在角色不断转换的模拟训练中感悟医患沟通的重要作用，增强学生提升自我医患沟通能力的意识。
完善临床技能培训中心的建设与功能配套，为顺利平稳进行医疗活动提供最基础的保障。培训中心为全面提高医学生临床思维、临床实际操作、综合诊断治疗等技能提供良好的平台，具有：高度仿真性、病例多样性、实践随意性、可重复性、无风险、过程可控性等优点，从而为医学生构建了综合性临床实践教学平台，是培养合格执业医师的重要保证。[2]既可以使学生掌握操作要领，提高熟练程度，又不会对患者造成任何伤害，同时减少和避免医疗纠纷的发生。在实际的诊疗中，熟练的操作技术不仅能增加患者对医学生的信任度，更能促进医患沟通交流的和睦融洽，使诊疗过程顺利进行。
4结论
医患沟通能力是医疗活动的基础，更是高等医学教育的重要组成部分。新形势对高等医学教育提出了更高、更具体的要求。为了使医学生尽早适应临床工作环境，引导诊疗活动顺利平稳开展，促进相互尊重、理解、信任的新型医患关系的建立，在教育实践中应注重对医学生进行医患沟通能力的培养。为社会培养出医术高超、医德高尚、受患者信任、让患者满意的新形势下的优秀医务工作者。
参考文献：
关键词：实习医生 研究小组教学法 医患沟通
中图分类号：G465 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）04（b）-0103-02
随着医学教育从应试教育转变为素质教育，未来的医生不仅仅需要具备扎实的医学基本功，同时还须具备良好的医患沟通能力。目前医院医疗纠纷多发，医患关系紧张，提高医生的医患沟通能力至关重要[1]。临床实习是医学生从理论走向实际、从课堂走向病房、从学校走向社会的重要阶段，是医学生医患沟通能力养成的关键时期，实习质量的优劣直接影响着医学生毕业后的临床实践能力和整个医学教育质量[2]。在既往临床教学中，带教老师和医院通常侧重于技能的训练及知识的传授，对人文关怀素养的教育不重视。实习生在临床学习中往往忽视了患者的心理及社会需求，只注重追求个人临床技能的提高；在临床问诊及查体时不顾患者的感受，只为完成病史的采集。这不利于和谐医患关系的建立，不利于优秀医学人才的培养，也不利于和谐社会的发展。随着患者日益注重自己的就医权利及隐私的保护，医患沟通仍是诊疗过程中的短板，医患矛盾日趋紧张，对临床医生的素质要求更高，不但要求具有高超的诊疗水平，更应具有良好的沟通技能及爱患情操。注重人文关怀素养的培养，摒弃纯技术性传授的模式在现代社会尤为重要。在本科医学教育“全球最低基本要求”中把“沟通技能”列为七大领域之一[3]。我国在2003年制定的本科医学教学基本要求中提到：临床医学生毕业时要求具有准确采集病史等方面的能力及于患者进行有效的沟通能力。要成为一名优秀的医师，不但要有具有扎实的理论基础及精湛的专业技能，还要具有良好的医患沟通能力。因此，对于即将成为医疗工作者的临床实习生，不仅要重视医疗技术的培养，还要加强沟通能力的训练。本实验将人文关怀教育引入临床实践教学中，以帮助实习生提高医患沟通能力，获得良好的效果。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
选取2014年6月至2014年12月到我院内分泌科临床实习的学生64人为研究对象，对照组32人、实验组32人。所有实习生均为医学院本科学生，共分8批入科实习，每批实习生8人，随机分两组，每组4人。
1.2 研究方法
在实习学生中分别对对照组及实验组采用传统教学法和研究小组教学法施教。
（1）传统教学法。采用传统教师讲授式教学，给予实习生常规的沟通培训和人文关怀及技能教育，并明确实习医生的责任和职责，使其了解所在科室的各项制度，讲授临床诊疗过程中的技能操作及注意事项。实习的内容主要包括：诊疗思维培养、询问并汇总患者的病情、专科技能操作及学习相关的法律法规。
（2）研究小组教学法。①由教师编写一例甲亢患者诊疗全过程剧本，剧本中注重沟通过程场景并体现人文关怀和社会问题等。剧本的编写模拟临床真实的诊疗全过程；②由教师带领实习生并在实习中扮演患者、家属和医务人员，完成诊疗过程，并相互更换角色重复诊疗过程。在扮演过程中要注意沟通内容、方式，专科操作技能、专科处置及人文关怀的真实体现，真实地模拟患者就医全过程。完成后对本次诊疗过程的内容进行解释并讨论。
1.3 效果评估
实习结束后，由教师及应用医患沟通能力评估量表（SEGUE量表）对学生的工作和沟通能力进行系统、全面的评估。评估内容包括：自学能力、关怀患者、对医嘱执行力、医患沟通能力、综合分析能力5个方面，每项满分10分。
1.4 统计处理
采用IBM SPSS 21统计软件对整理好的数据进行相关分析，用t检验比较组间，认为P
2 结果
实验组在应用医患沟通能力评估量表测的分数显著高于对照组（P
3 讨论
随着社会的发展，患者日益注重就医权利，对实习生缺乏信任，拒绝与其交流，减少了实习生参与医患沟通及临床实践的机会；另一方面，医患矛盾日趋紧张，医院害怕医疗纠纷的出现，从制度上常常限制了实习生与患者单独沟通，进一步减少了实习生与患者沟通的机会。而医患关系不协调的本质是信任危机，信任危机产生的根源是由于医患沟通不畅和交流质量不高所造成的。改善医患关系，首当其冲的是提高临床医生的人文素质修养，包括情感沟通交流，因此，临床医生的人文素质及医德建设已成为人们关注的重点。在临床实习期间重视医学生的医德培养，注重其人文素质教育及沟通技能的培养，并在临床实习中不断提高并改善，有利于培养出医术精湛并医德高尚的优秀医师。在临床教学中融入人文关怀教育，注重医患沟通能力的培养，有利于实习生正确的把握医疗关系并适应医疗环境，有利于实习生对医生这一职业的准确定位，既是对实习生负责，也是对我国未来医疗领域负责。
研究小组的教学方法，也可以称为角色扮演教学法，是Fannin Shaftel和George Shaftel 于1967年建立的。高中玉等认为角色扮演是培养医患沟通能力的有效方法。本研究中，通过这种教学法使学生产生同情心理，充分理解病人的患病感受，掌握临床辩证思维的方法，实际动手的技能、与病人沟通的技巧，更好的提供以病人为中心的关怀照护。通过换位思考让实习学生从患者的角度了解患者的需求，才能真正意义上想患者之所想，急患者之所急，对待患者像对待自己的亲人一样，本着这样的理念才能提高医患沟通能力。沟通是一种交流，它是以信任为基础的。教学结束后，对其各项能力评分及与患者沟通的满意度显示研究小组的教学组高于常规实习培训的对照组，两者相比差异明显（P
综上所述研究小组的教学法，对提高实学生综合素质及人文关怀素养，提高实习生与患者沟通的能力，加强医德建设，对于医患关系的和谐发展有深远的意义。相信通过进一步的摸索和完善，通过研究小组的教学法，可使实习生在未来的工作中更好的与患者进行积极有效的沟通，共创建和谐的医患关系。
参考文献
[1] 谭靖，汪金荣，危文素，等.基于人文关怀理念的医患沟通技巧在泌尿外科实习中的应用分析[J].中国卫生产业，2014，30（7）：82-84.
【摘要】：本文分析医院的发展和患者的关系。探讨患者在医院发展中的作用。在探讨医患关系的问题上，怎样促进医院的发展。
【主题词】：患者 医院 发展
随着我国医疗体制改革进程的不断深入，越来越多的患者开始有机会享受优质服务，然而，医疗纠纷在哪儿都有，，美国也不例外〔1〕。目前，医院的经营活动实质上就是满足患者需求的过程。现念要求医院经营必须实现由医院导向向患者导向的转变，必须想做到患者至上、让病人满意〔2〕。怎样才能改善医患关系，促进医院的发展。笔者从以下几个方面进行浅析。
一 患者是医院存在的前提
患者决定着医院的一切，患者就是市场，是医院竞争的唯一导向。拥有患者就意味着医院拥有了在市场中继续生存的理由，而拥有并想办法保留住患者是医院获得可持续发展的动力源泉。
可以说，医院是为了患者而存在的，是为了满足患者的需求和需要而存在，没有患者，医院就要关门。从某种意义上说，也正是因为有了病人，才使我们医疗机构、医务人员有体现自身价值的机会。
二 以患者为中心
患者至上是当今医院经营的潮流，患者资源是医院最重要的战略资源之一。以病人为中心，就是把病人的利益作为医院工作的出发点和归宿。具体到工作上，就是要尊重病人的权益，提高医疗服务质量，简化医疗流程，控制医疗成本，改善就医环境，也就涵盖了医院的所有工作。
三 让患者满意
医疗服务中的满意可以概括为患者的种种愿望得到满足或者患者所接受的医疗服务超他们的意料。虽然他们关心价格，看病贵是当前的一个突出问题，但是老百姓看病贵指的是与自己的期望值相比较而言的。如果患者得到了满意的效果和满意的服务，自然就不会觉得贵了，还会觉得很值。总之，患者满意是判断医院工作的金标准。
1 患者满意是对医疗质量认可的金标准
患者满意必然包含着对医疗技术的认可，如果你提供的医疗技术没有达到患者的期望值，即使你的服务再好，收费再便宜，患者也是不会满意的。因此，在强调加强基本理论、基本技能的培训时，还要建立正确的临床思维、扎实的临床基本理论和过硬的基本技能〔3〕。
2 患者满意是对医院服务的认可
服务态度、服务质量，最直接反映了一家医院的素质和形象，是患者了解医院的第一个窗口。要求医生心系病人，尽职尽责地为他们服务，尊重病人，关爱病人，同情理解他们，善待病人家属，提供更多的便民措施〔4〕。
不论我们自认为服务多么好，那些不被患者认可的服务永远谈不上优质服务。
3 患者满意是医院未来经营效益的晴雨表
满意的患者会给医院带来广阔的前景，可以增加收入，降低医疗成本，获得极高的利润。
文献摘要
[1] 杨博胜.美国医生和美国的患者〔J〕.养生大世界：A版2009：8-9
[2] 侯庆田、冯珏、丁良、陈凌《现代医院新思维》；
关键词：医患关系；影响因素；对策
近年来，伴随医药卫生体制改革，逐步实施基本公共卫生服务均等化，广大人民群纵的健康保障得到很大改善，但出现医患关系紧张。医患纠纷，医患矛盾，医疗差错，医疗事故有上升趋势，这就把一个严峻的课题摆在医务者面前。那只有大力加强医德医风建设，净化医疗环境、规范医疗行为，提升服务质量，构建和谐医患关系，才能有效地避免或减少医疗差错、事故的发生。
1 影响医患关系的因素
1.1服务态度 接诊患者冷淡，语言生硬，解释不耐烦，与患者缺乏沟通，用词不当，给患者造成误解。
1.2医护质量 医护人员思想上不够重视，责任心不强。制订治疗方案不周详，出现误诊、漏诊等情况。医疗文书书写不规范、保存不全，心里护理缺失。
1.3强化经济，弱化医疗质量 以追求经济利益最大化为目的，不根据患者病情合理检查，合理用药，过度医疗，私自推销药品及试剂，收取医疗回扣等，增加患者经济负担。
1.4医疗规章制度 制度不全，落实不严。各项规章制度却失，出现相关情况没有解决的依据。治疗没有操作规范，检查没有操作规程。
1.5医院因素 对出现的医疗纠纷、医患矛盾的投诉处理、解决不及时，致使医患关系进一步升级。
1.6患者因素 对治疗需求急切，患者自身素质参差不齐，对医学认识欠缺，对治疗期望值过高，对治疗措施难理解。
2 针对以上影响医患关系的因素，应采取的措施
2.1外树形象 良好的职业形象、高尚的医德医风是构建和谐医患关系的基础。医者仁心，医务工作者都应具备一颗仁爱之心，救死扶伤是医务工作者的天职，全心全意为人民健康服务是医务工作者的宗旨。医务工作者展示给患者的应是爱岗敬业、廉洁行医，用真诚和仁爱面对每一位患者，尊重患者，营造和谐的医患关系，打造良好的就医治疗环境。
2.2内强素质 医务工作时技术型服务，不仅需要和悦的工作态度，更需要高超娴熟的专业技术，才能更好地为广大患者解除疾苦。医学科技知识突飞猛进，面对新出现的各种新情况，促使我们不得不及时更新知识，解决出现的各种新情况。要求我们走出去，学回来，到上级医院进修学习，增加知识领域，充分利用网络资源技术平台与同行交流学习，弥补自己的知识面，更新自己的专业知识，开拓自己的专业知识视野。
2.3医护合作 众所周知，医疗和护理工作是临床工作的两大核心力量。没有临床医生的精干医术就没有患者康复的希望，而没有护理人员精心的护理也难迎来患者康复的曙光。所以，只有医护人员之间有效、密切的配合，才能促进医院临床工作的和谐发展，能更好地为广大患者服务。
2.4医疗单位 严格要求医护人员遵守执行技术操作规范，认真学习领会国家卫生行政部门颁布的执业医师法和各项医疗规章制度及专家论证相关诊疗指南。医疗服务是严格的技术型服务，有许多诊疗活动都有具体的操作规范，只有严格的执行操作规范，才能杜绝或减少医疗差错或医疗事故的发生。充分掌握患者的适应证、禁忌证，才能诊断准确，据此制定出最佳的诊疗方案。对患者的情况家属应享有充分的知情权，以取得患者家属的最大信任和配合治疗，有利于患者的康复。医院对患者及其家属的合理诉求，应给予及时的关注和合理的解释，对医疗活动出现的新问题应及时沟通，使患者得到及时的治疗。
3 结论
通过外树形象、内强素质，提高医院行政管理水平，加强医德医风建设，一切以患者为中心，集良好的专业道德与高超专业技术于一身，规范医疗秩序，严格医疗操作规程，提高医护质量，加强医患沟，通营造和谐医患关系，我们深信医患关系会走向和谐与融洽，医疗差错、医疗事故的发生肯定能杜绝或减少。
参考文献：
[1]孔祥泉，刘刚，陈胜洪.市场经济条件下医患关系的发展趋势及对策[J].医院管理杂志，2002，05：493-494.
[2]林青，杨芒，徐丽娟.浅论新时期医患关系的转变及对策[J].中国医学伦理学，2002，06：19-20.
[3]柯斌铮，周代文，王建华.多层面地认识医患关系[J].医学与哲学，2002，11：18-20.
[4]冯同强，冯兆棣.举证责任倒置与信任和谐的医患关系[J].中华医院管理杂志，2002，08：21-22.
[5]张瑞华，景琳.影响医患关系的社会因素探讨[J].中国卫生事业管理，2001，08：492-493.
[6]储晓红.市场经济条件下医患关系的思考[J].中国卫生事业管理，2002，08：474-475.
[7]卢仲毅.从医患关系现状看医患沟通在医学继续教育中的必要性[J].继续医学教育，2007，29：25-26.
[8]周宏宇，朱志康.成本核算与医疗质量的良性互动[J].东南国防医药，2006，02：138-139.
[9]麦兆章.浅谈基层医院医患关系的影响因素及处理方法[J].国际医药卫生导报，2004，24：147-149.
[10]晏春根.当前医患关系中的问题与对策[J].绍兴文理学院学报（自然科学版），2002，10：103-105.
[11]晏春根.当前医患关系中的问题与对策[J].绍兴文理学院学报（自然科学版），2002，04：103-105.
[12]宋慧英.市场经济条件下构建和谐护患关系的探讨[J].时珍国医国药，2006，06：1092-1093.
[13]裴杉彬.医院管理与服务创新刍议[J].天津医科大学学报，2004，S1.
[14]朱衍馨，杨国斌，钱峥，等. 从医患关系的现状及成因论加强医患沟通在改善医患关系中的重要性[J].中华现代医院管理杂志，2004，2（2）：76-77.
[15]李海云， 任益炯， 陈立柱，等. 医疗纠纷现状及对策分析-对我院相关情况的调查[J].中华现代医院管理杂志， 2004，2（2）：77-79.
[16]秦其荣，朱捷，江启成. 医患关系信息不对称的伦理思考[J].中国医学伦理学，2005，18（1）：16-18.
[17]涂玲，卢光. 商业贿赂与医患关系的生命伦理学思考[J].中国医学伦理学，2006，19（4）：42-44.
[18]梁斌.论建立和谐医患关系的意义及途径[J].中国卫生事业管理，2007，23（4）：282.
[19]曾福安.浅议医院医疗纠纷的成因及防范措施[J].中华现代医院管理杂志，2008，6（7）：18-20.
[20]秦红，邹晓平，杨会.《医疗事故处理条例》对医学教育的影响及对策[J].中国医师杂志，2003，8：1151-1152.
[21]丁胜.浅谈目前的医患关系[J].江苏卫生事业管理，2004，06：39-41.
[22]刘伟，陆荣柱.医患关系的改善与社区卫生服务的发展[J].中国全科医学，2002，10：799-801.
[23]陈树霓，何崎墉.63件医疗纠纷档案分析[J].现代医院，2005，02：78-79.
关键词：医患关系 和谐 医疗服务
1.我国医患关系的现状
我国的医患关系的现状不容乐观，医患之间的不信任在加深、医患关系在某些问题上出现了利益冲突、部分病人与医疗部门之间的关系呈现日益紧张的势头。
一方面医患纠纷日益增多暴力冲突频发，另一方面医患之间出现诚信危机互不信任。紧张的医患关系，对于实现社会主义和谐社会战略目标是巨大的挑战。化解医患矛盾、平息医患纠纷，构建良好和谐的医患关系既是符合每一个社会成员的利益诉求的，也是对于党和国家“构建中国特色社会主义和谐社会”宏伟战略目标的实现的一种重要贡献。
2.医患关系不和谐产生的原因
纵观医患矛盾产生的诱因，主要由患者自身因素、医院的管理体制和服务水平、医护的职业道德和专业技能等几个方面导致。具体分析来看，造成医患关系不和谐的因素，大致可归纳为社会因素、医方因素和患方因素三个方面。
2.1社会因素
①受到市场经济的冲击，医疗行业普遍存在经济化倾向，增加了患者不合理负担。此外，我们国家医疗保障制度不健全，大部分由患者个人承担。“看病难、看病贵”的问题成为医患关系不和谐的根源。
②医事立法不够健全
我国尚没有完整的医事法律来调整和规范医事领域中的医患行为，特别是规范医疗行为、医患关系的医院法、护理法等尚未出台，这对调节医患关系，维护正常的医疗秩序、文明行医与文明就医极为不利。
③新闻媒体报道片面失实、舆论导向不利
部分媒体的不正确引导，导致公众对医院信誉的质疑、患方对医方的不满和不信任，在某种程度上煽动患者和整个社会对医护人员的敌对情绪，也严重损害了医疗机构及医务人员的形象，挫伤了医务人员救死扶伤的积极性。
④医疗纠纷解决途径不畅导致冲突升级
医疗纠纷不能及时处理解决造成医患关系紧张，一些暴力冲突的产生多数是因为纠纷不能得到及时处理形成的。我国有近80%的医疗纠纷由医患双方协商解决的，这往往不是建立在自愿平等的基础上，反而使医患关系更加对立。
2.2医方因素
①医疗技术的局限性
医学是一门需要不断探索和试验的科学，很多医疗意外并不是医务人员本身和现代医学科学技术所能预见和避免的。
②医院的趋利性经营和医生的趋利行为
近些年来，随着政府对医疗机构的投入逐渐减少，医院的指导方针和建设发展逐渐偏离了原来的为人民群众健康服务的社会公益属性和方向。为了生存和发展，相当多的医院为了自身的利益，在社会效益和经济效益之间平衡时更注重经济效益，鼓励员工创收、盈利成了医院的工作重心。
③恶劣的服务态度
良好的医患沟通是促进医患间理解与支持，提高治疗效果的需要。然而长期以来，医生不将患者视为与自己平等的一种民事主体，往往漠视患者及其家属的感受，使得患者对自己的疾病治疗情况、用药等没有一个详细的了解，感觉自己既出了钱又没有得到医务人员应有的尊重，导致患者对医务人员产生不满情绪，稍有不慎就很容易酿成医患纠纷 。
④医疗机构管理上的漏洞
医院自身管理存在问题，各项制度落实不到位，医疗质量不高，医疗缺陷乃至医疗事故控制不力等致使医院和医生在群众中的可信度降低、严重影响医患关系。
2.3患方因素
①医学知识的匮乏
由于患方对医疗行为的高风险及病情的复杂性缺乏系统和正确得认识，对医疗效果期望值过高，导致患者在就医过程中出现人身损害后，不探明原因，便直接将所有责任推向医护人员，从而造成医患之间的矛盾冲突。
②自我维权失度
近年来，患者法律意识普遍增强，自我保护意识、维权意识、健康意识、参与意识都在增强，但却缺乏一定的高度，具体表现在只强调自己的维权，没能尊重医务人员，也没有考虑医务人员的权益。
3.构建和谐医患关系的渠道
消除医患矛盾，“医”和“患”作为医患关系的两个主体需要医患双方的共同作用。一方面需要医护树立阳光的工作心态，另一方面也需要在医患之间搭建相互信任、相互尊重的桥梁。为此，要从软件和硬件两方面入手改进。
3.1软件方面要做到：
①处理好社会效益和经济效益的关系。既要不断适应市场的激烈竞争，创造更好的经济效益，又要促进自身的发展，不断提高医疗服务的能力和水平，解决好二者之间的关系问题，只有不断提高社会效益，才能得到良好的经济效益。
②深化内部机构改革，提高服务质量，加强管理，建立健全各项规章制度，真正体现责、权、利相结合的综合目标责任制，同时提高医务人员法律意识、规范诊疗行为。
③重视舆论宣传，创建良好社会氛围。与媒体保持良好的沟通，通过广泛的舆论宣传进行正面引导。
④加强对医务人员进行医风医德教育，加强广大医务工作者人文科学素养和医学伦理学的教育与培训，真正牢固树立以人为本的医疗服务理念。
3.2硬件方面要做到：
①营造温馨就医环境，提供便利诊疗服务
医院的就医环境和就诊流程直接关系到患者对于医院的第一印象，优越的就医环境和简单方便的就诊流程，对建构和谐的医患关系具有非常最要的作用。
②发展一流医院文化，建设新型阳光医院
医院文化是全体医护人员共同秉持的价值观，正确的价值导向对构建和谐的医患关系具有十分重要的作用。医院围绕“以病人为中心”价值理念，对内，注重营造公正和谐、奋发向上的文化氛围。对外，勇于承担诚信博爱、人文关怀的社会责任。
4.结语
构建和谐医患关系，是新时代背景下患者赋予医护人员的一个崭新课题。如何做好这个课题，如何获得患者的尊重和信任，需要医护人员始终坚持以病人为中心的服务理念，在实践中不断思考，不断探索。总之，构建和医患关系是个系统工程，是伴随社会发展、法律完善、制度健全、医务人员素质提高、患者认知度不断提升等多方面因素共同促进、相互协调，才能最终予以实现的。
参考文献:
[1]轩宣.构建和谐医患关系研究[D].复旦大学硕士论文，2010.
[2]谢静.构建和谐医患关系之我谈[J].第一届航天医院管理论, 2011.
关键词：服务设计缺陷；患者不当行为意向；消极消费情感；医院
中图分类号：F713.50 文献标识码：A 文章编号：1000-2154（2013）08-0034-09
一、引言
近年来，医患关系紧张问题日趋严重。在就医过程中，个别患者存在干扰医院正常秩序、辱骂医护人员、破坏医院设施等不当行为，有时甚至出现暴力伤害医护人员等极端行为，给医院、医护人员和患者自身等均带来严重后果。患者不当行为的发生，有患者自身、医院、医护人员、医疗体制、社会环境等多方面原因，其中医院在医疗服务设计方面存在的缺陷，是导致患者不当行为的重要因素之一。医疗服务的特殊性，在于它提供的是一种顾客客观上有需求但主观上却不想要的专业。由于对自身健康状况的担忧和医学知识的相对匮乏，患者在接受医院医疗服务时，心理往往处于敏感或脆弱状态，其情绪和行为极易受到外界影响。一旦医院在医疗服务环境、服务流程、服务补救等方面存在设计缺陷，就很容易导致患者出现生气、失望、后悔、心烦等消极消费情感，并由此引发各类不当行为意向。
目前，顾客不当行为（customer misbehavior）等对服务绩效有显著影响的顾客角色外行为（customer ex-ttra-role behavior）研究开始兴起。Huefner和Hunt（2000）、Lovelock（1994，1999）、Yi和Gong（2006，2008）、刘汝萍和马钦海（2010）。等学者，从顾客不当行为的表现形式、影响因素、行为后果等角度进行了理论或实证分析，但总体而言尚处于起步阶段。相关实证研究也主要集中在餐饮、零售、酒店等服务行业，针对我国医疗服务业中患者不当行为的研究则更为罕见。服务设计和顾客消费情感作为服务管理和顾客消费行为的重要内容，相关研究已较为成熟，但从服务设计缺陷和顾客消极消费情感角度开展的研究并不多见。戴肖黎和何超（2009）、陈伟和魏亮瑜（2011）、杨峰和黄琼（2011）等，针对我国医院服务设计和管理实践进行了相关研究，但系统性的理论研究仍相对欠缺。本文拟在已有研究基础上，将顾客行为理论和服务管理理论应用于医院管理实践，并采用“认知一情感一行为”理论分析框架和实验研究方法，探讨医院服务设计缺陷对患者消极消费情感和患者不当行为意向的影响机制，以进一步提高医院服务质量和患者满意度，降低患者不当行为发生率提供思路借鉴。
二、文献回顾与研究假设
（一）文献回顾与概念界定
1.医院服务设计缺陷。虽然中外学者对服务设计存在多种定义，但均强调服务概念在设计中的应用及顾客的重要地位。概括而言，服务设计主要指企业为满足顾客服务需求而确定的一系列服务要素组合方案。Schlesinger和Heskett（1991）认为服务设计包括服务企业根据顾客需要所进行的员工培训发展、工作分派组织、设施规划配置等一系列工作，它是保证企业获得顾客满意的核心要素。Fitzsimmons（2001）认为所有的服务设计都包含了服务提供物的特点、服务发生场所的设施环境和服务传递过程三个要素，服务设计缺陷就是服务提供过程中存在的单个或多个服务要素的设计缺陷。Lovelock（1999）认为服务设计缺陷是服务企业由于缺乏对服务概念的科学运用，以及对顾客需求和重要性认识不足等原因所导致的服务系统方面的设计缺陷，它是导致服务失败和顾客不满意的重要因素之一。Frei（2008）指出，服务环境、服务流程和服务失败后的补救等服务要素，是完善服务设计的重点所在。医院作为一种为患者（顾客）提供医疗服务的企业，同样存在服务设计缺陷问题。借鉴已有研究，本文将医院服务设计缺陷定义为：医院在服务环境、服务流程和服务补救三大服务设计要素中，存在的一个或多个缺陷状态。
2.患者消极消费情感。已有对顾客消费情感的相关研究主要从顾客感知和营销行为两个视角开展，并指出顾客消费情感具有调控、组织和信号等多种功能，因而对顾客消费心理和消费行为有重要影响。顾客消费情感也受到消费经验理论的影响，Westbrook（1987）认为，在产品和服务消费过程中，顾客可能会经历积极和消极两种消费情感，其在消费过程某一时刻的情感状态总是界于这两级之间。Oliver（1993）认为顾客消费情感是顾客基于对产品和服务消费经历感知而做出的一系列情感反应，它是影响顾客行为的重要因素。Menon和Dube（2000）认为顾客消费情感是顾客对产品和服务属性及自身最终所获消费价值的情感性反应，它包括顾客在消费过程中经历的高兴、愉快、兴奋、满足等积极情感，以及失望、气愤、伤心、内疚等消极情感。Izard（2002）。提出了兴趣、高兴、惊讶、悲伤、气愤、厌恶、藐视、害怕、害羞、内疚10种人类基本情感，设计了相应的测量量表，并将其分为积极情感和消极情感两大类。借鉴已有研究，本文将患者消极消费情感定义为：患者作为医院的顾客，在医疗服务消费过程中，基于自身对服务的认知，而表现出的生气、失望、后悔、心烦等消极或负面情感性反应。
3.患者不当行为意向。近年来，顾客不当行为已成为顾客角色外行为研究的新热点。基于行为性质、行为朝向、行为动机和顾客特征等研究视角，中外学者对顾客不当行为存在多种基本类似但略有差异的界定或称谓，并从服务组织、服务人员、顾客自身、顾客互动等方面探讨了顾客不当行为的形成原因。Fulle-rton和Punj（1993，2004）提出了异常顾客行为（aberrant customer behavior）概念，其表现形式是顾客行为违背已有普遍认同的行为规范，它会引起服务组织消费秩序混乱等不良后果；Lovelock（1994）提出了不良顾客（jaycustomers）概念，即以获利为目的或受非经济动机驱使而故意实施不当行为，给组织和其他顾客造成恶劣影响的顾客；Yi和Gong（2006，2008）认为对服务组织、服务人员或其他顾客造成不良影响的，顾客自私的、带有攻击性的行为都属于顾客不当行为范畴。Bitner等（1994）、Rose和Neidermeyer（1999）、Huefner和Hunt（2000）将顾客不当行为的具体表现形式分为：偷窃服务组织和其他顾客财物，辱骂、殴打服务人员或其他顾客，蓄意破坏服务组织规则和财物三类。金立印（2006）、邬金涛和江盛达（2011）分别提出了顾客不良行为和顾客逆向行为概念。借鉴已有研究，本文将患者不当行为意向定义为：患者作为医院的顾客，在医疗服务消费过程中出现的，违反普遍接受的行为规范，并可能对医院、医护人员或其他患者造成不良影响的行为倾向。
（二）医院服务设计缺陷与患者消极消费情感、不当行为意向的关系
作为一种从心理认知角度解释个体行为的基本分析框架，“认知一情感一行为”理论指出，行为的产生是一个连续的动态过程，即个体的认知会对情感产生影响，进而影响其行为和意向。Lazarus（1991）、Bechwati和Morrin（2003）指出，消费情感的产生是顾客对某服务情景的认知结果，与期望相违背的服务情景会激发顾客消极消费情感，并导致某种逆向或不当的消费行为和意向。邬金涛和江盛达（2011）、唐小飞等（2012）运用“认知一情感一行为”理论，对我国医疗业、银行业、餐饮业等服务业的顾客情感和行为进行了实证研究。根据“认知一情感一行为”理论分析框架，并结合医院患者的服务消费特性，本文主要从医院服务环境、服务流程和服务补救设计缺陷三个维度，来分析医院服务设计缺陷与患者消极消费情感、不当行为意向的作用关系。
1.医院服务环境设计缺陷与患者消极消费情感、不当行为意向的关系。服务环境是消费者在服务过程中所能接触的各类环境的总和，包括建筑物、陈设布局、设施设备等实体环境，及色彩、照明、气氛等软环境（Bitner等，1994）。Lovelock（1999）将服务环境定义为消费者在视觉、听觉、嗅觉等方面感受到的服务场所内的有形的和无形展示，它能够减弱消费者对于服务无形性认知的影响。Rose和Neidermver（1999）的研究显示，喧闹的服务场所、不合适的温度和音乐等服务环境方面的设计缺陷，都会强化顾客的消极消费情感，并提高顾客破坏服务设施等攻击的发生频率。Fullerton和Puni（1993.2004）认为物理环境、安全措施、企业形象等消费环境方面的设计缺陷，及其与顾客特征间的交互作用，会激发顾客消极消费情感和不当行为倾向。Richins（1997）、Mattsson等（2004）、Huang（2008）、邬金涛和江盛达（2011）等学者的理论和实证研究，也验证了服务环境方面的设计缺陷，是顾客出现消极或负面情感反应并产生不当行为意向的重要因素。患者作为医院的顾客，在医疗服务消费过程中的情感和行为意向，往往取决于其对医院服务环境的认知。医院在环境卫生、隐私保护、排队秩序、科室布局便利性等服务环境方面的设计缺陷，会直接诱发患者的消极消费情感和不当行为意向。基于上述理论分析，提出如下研究假设：
HIa：医院服务环境设计缺陷对患者消极消费情感有显著正向影响。
H1b：医院服务环境设计缺陷对患者不当行为意向有显著正向影响。
2.医院服务流程设计缺陷与患者消极消费情感、不当行为意向的关系。Smith等（1999）、Aquino等（1999）、金立印（2006）、邬金涛和江盛达（2011）等的研究表明，顾客在接受服务过程中所感知到的服务流程的公正性和合理性，如等待时间、服务效率、公平对待、特殊需求满足等，会对其情绪和行为产生显著影响。一旦服务流程设计方面存在明显缺陷，就很容易激发顾客的消极情感和不当行为。服务产品所具有的无形性特点，使服务流程设计成为影响服务质量的重要因素。不合理、不科学的服务流程会增加顾客等待时间、降低顾客满意度，并导致顾客产生厌烦、生气等消极消费情感和不当行为意向。Mur-ray和Berwick（2003）的研究显示，科学的医院服务流程设计，是解决患者看病难、等待时间长，提高患者满意度，减少患者消极消费情感和不当行为意向的重要手段。Pyon（2009）强调了在公共服务组织中，科学的服务流程设计对顾客消费情感的重要影响。李庆和陶红兵（2011）的研究指出，传统医疗服务流程的粗放性和随意性，是导致患者消极或负面情绪、不当行为和医疗纠纷发生的重要原因之一。在医院的门诊、住院、检验检查、护理等各个服务环节中，患者对任何一个服务流程设计缺陷的感知，都会诱发其消极消费情感和不当行为意向。基于上述理论分析，提出如下研究假设：
H2a：医院服务流程设计缺陷对患者消极消费情感有显著正向影响。
H2b：医院服务流程设计缺陷对患者不当行为意向有显著正向影响。
3.医院服务补救设计缺陷与患者消极消费情感、不当行为意向的关系。服务补救是服务企业为缓解和修复服务提供者在服务过程中可能或已经出现的过失，以及对顾客所造成的伤害，而采取的一系列矫正、补偿等行动的总和，它有利于维持长远的顾客关系并不断完善服务系统（Tax和Brown，2000）。Smith等（1999）认为，服务补救是服务企业在服务失败后，提升企业形象、顾客信心和服务质量感知，缓解顾客负面情绪和不当行为意向的重要手段。Schoefer和Ennew（2005）、Yi和Gong（2006，2008）、Huang（2008）等学者的研究表明，服务失败和服务补救设计缺陷给顾客带来的损失，会强化顾客的不公平感和负面情绪反应，并可能导致顾客的不当行为。医疗服务的专业性和高风险性等特征，使服务失败往往很难完全避免，服务补救设计在医院服务管理中也因此而显得尤为重要。当出现服务失败时，如果缺少及时、高效的服务补救措施，就会使患者产生强烈的消极消费情感，并引发医患双方的对立情绪和行为冲突。事实上，很多医疗纠纷的出现，往往与患者对医院服务补救方面设计缺陷的感知密切相关。基于上述理论分析，提出如下研究假设：
H3a：医院服务补救设计缺陷对患者消极消费情感有显著正向影响。
H3b：医院服务补救设计缺陷对患者不当行为意向有显著正向影响。
（三）患者消极消费情感与患者不当行为意向的关系
“认知一情感一行为”理论显示，消费情感对顾客消费行为有直接影响。Oliver（1993）、Menon和Dube（2000）等的研究显示，在正常的服务消费或对服务失败的回应过程中，因服务设计缺陷等原因所导致的顾客消极消费情感，会诱发顾客的不当行为意向。Nyer（1997）指出，顾客不当行为是顾客宣泄其自身在消费过程中产生的不满或消极情绪的常见手段之一。Huefner和Hunt（2000）、Phillips和Baumgartner（2002）的研究表明，因不满意或不公平感所产生的生气、失望等消极消费情感，是导致顾客产生不当行为意向的重要原因之一。金立印（2006）、刘汝萍和马钦海（2010）、邬金涛和江盛达（2011）等学者的理论和实证研究，也验证了顾客在服务过程中的消极或负面情感反应，对顾客不当行为意向及其强度有显著的影响。患者的就医过程不仅是一个认知过程，还是一个情感体验过程。由于疾病和医学知识缺乏等原因，患者在心理上大多处于弱势地位，当由于各种外部因素而诱发其较强的消极消费情感时，就很容易因情绪失控而产生各种朝向医院或医护人员的不当行为意向。此外，从前述分析中可以发现，患者消极消费情感在医院服务设计缺陷三维度对患者不当行为意向的影响关系中，还可能存在一定的中介作用。基于上述理论分析，提出如下研究假设：
H4：患者消极消费情感对患者不当行为意向有显著正向影响。
H5a：患者消极消费情感在医院服务环境设计缺陷对患者不当行为意向影响关系中起中介作用。
H5b：患者消极消费情感在医院服务流程设计缺陷对患者不当行为意向影响关系中起中介作用。
H5e：患者消极消费情感在医院服务补救设计缺陷对患者不当行为意向影响关系中起中介作用。
（四）模型构建
基于上述理论分析和研究假设，本文根据“认知一情感一行为”理论分析框架，构建了医院服务设计缺陷、患者消极消费情感和患者不当行为意向的关系模型（见图1）。在该模型中，医院服务环境、服务流程和服务补救设计缺陷三维度，不仅以患者消极消费情感为中介正向影响患者不当行为意向，同时还对患者不当行为意向有直接正向影响。
三、实验设计与数据获取
（一）实验设计
考虑到本文研究的是医院服务和患者行为中的负面问题，为保证研究数据的客观性，特采用实验方法来获取样本数据。即根据医院服务设计缺陷三维度的不同状态，列出相应的虚拟场景组合（见表1），由每个实验被试以患者身份根据其中某一种场景组合，独立对自身可能产成的消极消费情感和不当行为意向做出程度性判断。
1.医院服务设计缺陷的场景组合。主要参考了Oliver（1993）、Bitner等（1994）、Lovelock（1999）等的已有研究，并结合我国医院实际和对20位医院患者的访谈结果，从医院服务环境、服务流程和服务补救设计缺陷三个维度，根据各维度的正常和有缺陷两种状态，列出8种虚拟场景组合，并撰写出相应的8份（1套）实验材料。其中医院服务环境设计缺陷主要包括环境卫生、隐私保护、排队秩序、指示标志等内容；服务流程设计缺陷主要包括门诊流程、住院流程、检验检查流程和护理流程等内容；服务补救设计缺陷主要包括补救的主动性、响应速度和补救能否满足患者期望等内容（见表1）。
2.患者消极消费情感的测量。主要参考了Izard（2002）的成熟量表，并结合医院患者的主要特征，采用Likert5点量表形式，从生气、失望、后悔、心烦四个方面，对患者消极消费情感进行测量。
3.患者不当行为意向的测量。主要参考了Yi和Gong（2006，2008）、金立印（2006）、邬金涛和江盛达（2011）等的已有研究，并结合我国医院实际，采用Likert5点量表形式，从破坏医院设施、辱骂医护人员、干扰医院正常秩序、不合理索赔四个方面，对患者不当行为意向进行测量。
（二）数据获取
本研究以杭州某高教园区内三所高校的在校大学生为实验对象。因为所有大学生都有去医院看病的经历，且理解能力和新鲜事物接受能力较强，对实验中涉及就医的情景能很好的理解并融入其中。在说明注意事项之后，将被试随机分为8人一组，并把8份（1套）根据不同场景组合撰写的实验材料打乱后，随机发放给他们进行独立填写。实验材料的第一部分是注意事项和填写要求；第二部分是某虚拟医院的背景介绍，以帮助被试更好地进入场景；第三部分是医院服务设计三维度不同状态下的场景组合，及要求被试填写的患者消极消费情感和不当行为意向测量题项，第四部分是被试的基本信息。
全部实验均在现场完成，被试的平均填写时间约为6分钟。被试共分为32个组，发放实验材料256份（32套），回收256份，其中完整填写的有效材料240份，有效率93.8%。有效样本的分布如下：男性占47.1%，女性占52.9%；专科生占24.6%，本科生占57.5%，研究生占17.9%。此外，我们还将医院服务设计缺陷三维度转化为虚拟变量（正常状态取值0，缺陷状态取值1），以便进行后续分析。
四、数据分析与假设检验
（一）操控检验
本研究采用独立样本T检验方法，验证模拟情景中对医院服务设计不同水平（正常和有缺陷）操纵的有效性。检验结果显示，医院服务环境设计（均值1.8092
（二）信度和效度检验
使用SPSS17.0软件对所获实验数据进行信度检验，结果显示患者消极消费情感和患者不当行为意向两个变量的Cronbach's α系数均大于0.7（见表2），说明量表整体可靠性和稳定性较好，具有较好的内部一致性。通过KMO样本测度和Bartlett球体检验后，对实验数据进行探索性因子分析。结果显示，在患者消极消费情感和患者不当行为意向两个变量中，同一变量下属的各测量问项均归属于同一因子，其因子载荷均大于0.5（见表2），且在其他变量下的因子载荷均小于0.4，说明量表具有较好的收敛效度和区别效度。
（三）假设检验
本文采用回归分析来验证各研究假设，并构建了相应的4个回归模型（见表3）。回归模型1的分析结果显示，服务环境设计缺陷（β=0.229，t=6.115，p=0.000
回归模型3的分析结果显示，在不考虑中介变量患者消极消费情感的情况下，服务环境设计缺陷（β=0.298，t=6.984，p=0.000
五、结论与启示
（一）结论与讨论
与已有传统研究不同，本文针对医院服务的特定情景，以患者这一特殊顾客群体的负面行为意向为研究对象，并进一步细化了顾客不当行为中的服务组织因素研究，从医院服务设计缺陷这一新视角，探寻患者不当行为意向的形成机制。同时在已有研究和患者访谈基础上，梳理了医院服务设计缺陷的维度及其表现形式，并根据“认知一情感一行为”理论分析框架，引入患者消极消费情感这一中介变量，构建和验证了医院服务设计缺陷与患者不当行为意向作用关系的理论模型。因此，本研究进一步深化和拓展了顾客角色外行为、顾客消费情感和服务设计等领域的理论研究和应用范畴，在研究对象、研究视角和研究内容等方面有一定的创新性和理论贡献，对后续相关研究也有一定的借鉴意义。本文的研究结论主要如下：
1.医院服务设计缺陷三维度对患者消极消费情感均有显著正向影响。实证分析结果显示，医院在服务环境设计、服务流程设计和服务补救设计等方面的缺陷，均会直接导致患者产生生气、失望、后悔、心烦等消极的消费情感反应。其中服务流程设计缺陷对患者消极消费情感的影响相对最强（β=0.453，p
2.患者消极消费情感对患者不当行为意向有显著正向影响。实证分析结果显示，患者消极消费情感对其不当行为意向有非常强烈而显著的直接正向影响（β=0.647，p
3.患者消极消费情感对医院服务设计缺陷三维度与患者不当行为意向关系起部分中介作用。实证分析结果显示，医院在服务环境、服务流程、服务补救三个方面的设计缺陷，不仅对患者不当行为意向产生直接的正向影响，同时还通过作用于患者消极消费情感而对患者不当行为意向产生间接的正向影响，即患者消极消费情感在医院服务设计缺陷三维度对患者不当行为意向的影响关系中，均存在较大的中介效应。根据“认知一情感一行为”理论，消费者从个体认知到产生相应行为意向的过程，是通过情感这一中介变量来传递的。在接受医院医疗服务过程中，患者不当行为意向的产生，在很大程度上是由于其对医院服务设计缺陷的认知而引发的消极消费情感反应所导致。
（二）管理启示
1.不断改进和完善医院服务体系设计。医疗服务业的专业性强、风险度高和服务接触频繁等特征，对医院服务体系设计提出了更高要求。研究结论显示，医院服务设计缺陷三维度对患者消极消费情感和患者不当行为均有显著的正向影响。因此，医院应以服务环境、服务流程和服务补救设计为重点，不断改进和完善服务体系设计，以进一步提高医院服务质量和患者满意度，缓解患者消极消费情感，降低患者不当行为发生率。医院服务体系设计应贯彻CS（eustomer satisfaction）战略，建立以患者为中心的服务理念，尊重患者的偏好、需求和价值观，并充分运用信息化管理手段，不断改善患者就医环境，优化服务流程，提高服务效率，强化服务补救的主动性、及时性和有效性。
2.强化患者情绪管理。与其他服务业消费者不同，患者在接受医院服务过程中，其情绪往往处于负面或波动状态。尤其在就医环境较差、等待时间过长或出现服务失误等外部因素诱况下，患者极易出现生气、失望、后悔、心烦等消极消费情感。研究结论显示，患者消极消费情感对其不当行为意向有显著正向影响。因此，患者情绪管理作为医院服务管理的重要环节，对降低患者不当行为发生率、环节医患关系紧张问题有十分积极的意义。在完善医院服务体系设计的同时，医院还应充分认识到患者情绪管理的重要性，并不断强化全员服务意识，加强对医护人员服务态度、患者心理、沟通技巧等方面的培训，建立医患之间良好的交流、反馈机制，及时有效地化解患者的各种消极或负面消费情绪。
3.树立预防医患纠纷新理念。医患关系日趋紧张和医患纠纷频发现象，是医疗服务业当前面临的重要问题之一，并已引起全社会的广泛关注。本文认为，医院在患者服务和内部管理中应高度重视以下三个方面：一是要树立积极预防和避免医患纠纷发生的理念，因为医患纠纷一旦发生，无论处理结果如何，都会给医院和患者带来严重的负面效应，并产生大量的社会成本；二是要通过不断完善医院服务体系设计和强化患者情绪管理来降低患者不当行为发生率，大量事实表明，患者不当行为的出现是医患矛盾激化和医患纠纷升级的重要标志之一；三是要正确对待和及时处理患者不当行为，医院应充分认识到大部分患者不当行为是自身服务设计缺陷或服务失误等原因所导致，及时、主动、恰当地处理患者不当行为，是预防医患纠纷的有效途径之一。
关键词：侵权责任法，医患纠纷，归责原则，举证责任
随着医疗卫生事业的发展进步和人们权利意识的增强，医疗纠纷已经成为全社会普遍关注的热点问题之一。医疗纠纷案件数量不断增加，医院不得不面对越来越多的法律诉讼。近年来，全国有很多医院出现过患者及家属殴打、威胁、辱骂医疗服务人员的现象；有些医院发生过因患者对治疗结果不满意，围攻威胁院长的情况；有的医院出现过患者及家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交住院费用的现象；有的医院发生过因病人去世，患者家属在医院摆花圈、设灵堂等现象。医闹现象愈演愈烈，医疗纠纷非常严重的干扰了医院正常秩序，严重的影响了医生的工作情绪和态度，巨大的赔偿数额，医院方负担加重。医疗纠纷迅速增多使医院面临巨大的困难，已经成为社会的一大难题。在以往处理医疗损害侵权纠纷的审判实践中，适用的法律、法规主要是《民法通则》和《人身损害赔偿解释》以及国务院颁布的《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干的规定》，在侵权责任法颁布实施后，如何在医疗损害侵权纠纷案件中准确适用该法，成为我们面临的现实问题。我们需要从以下方面完善医疗纠纷：
第一，医疗产品责任应该明确归责原则。上文对医疗产品缺陷致害的问题进行了深入的论述，认为医疗产品缺陷致害是医疗过程中的产品责任，因此适用有关产品责任的规定。本文建议将第61条规定为："因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害的，患者有权依照本法关于产品侵权的规定，可以向医疗机构请求赔偿，也可以向生产者请求赔偿。医疗机构赔偿后，属于生产者等第三人责任的，有权向生产者等第三人追偿。"通过这一修改，可以将医疗产品致害与产品责任相联系起来。
第二，关于紧急医疗问题的完善。紧急医疗问题在2007年北京肖志军案之后，为社会公众所熟知。《侵权责任法》第56条规定："因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或者其近亲属同意的，经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施。"其立法主旨是将患者的生命健康权不再全部交予患者及其家属，而是赋予医疗机构一定的判断权，避免再次出现肖志军案那样的案件，立法具有科学性，但是在表述上可以进一步修改为："因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或者其近亲属同意的，根据初步医学判断认为需要立即实施医疗措施的，经医疗机构负责人批准可以立即实施。"这样修改将使紧急医疗的理由更为科学、更为充分。
第三，患者告知义务的规定有待完善。除了医务人员需要告知患者及其家属相关情况之外，患者也需要告知医务人员病史和病情，否则可能会造成误诊，并出现医疗损害的后果。从权利义务相统一的角度出发，立法者规定"患者应当向医务人员告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，配合医务人员进行必要的检查和治疗。患者未尽到该项义务，造成误诊等损害的，医务人员不承担赔偿责任①。"定基本合理，但是也存在一定的问题，患者没有尽到告知义务与出现医疗损害后果之间并非完全对应关系，或者说，患者未尽告知义务，出现了医疗损害的后果，这一后果并不完全是由于患者未尽告知义务而发生的。《侵权责任法》规定为"医务人员不承担赔偿责任，"未能区分导致发生医疗损害后果的不同原因，且"医务人员不承担赔偿责任"的规定可能在实践中为医疗机构和医务人员所利用，造成纠纷的扩大化。可行的做法是，将"医务人员不承担赔偿责任"改为"医务人员不承担相应的赔偿责任"，这就显得较为合理。
第四，过度医疗（防御性医疗）问题规定在侵权责任法体系中略有不妥。防御性医疗行为是指医生在诊疗疾病的过程中为避免医疗风险，医生在为病人进行治疗、检查等医疗服务过程中采取了增加各种医疗转诊、会诊，进行各种可能病情并不需要的化验、检查，回避收治高危病人或进行高危手术等特殊医疗行为。我国《侵权责任法》的一大亮点是将过度医疗（防御性医疗）问题纳入了侵权责任法体系，这种行为目前普遍存在，且为社会各界诟病。《侵权责任法》将过度医疗纳入其中的做法，目的乃是对这种行为进行否定，以期有效遏制之，但是遗憾的是，过度医疗行为究竟是否是侵权行为呢？文认为，医务人员在诊疗过程中应该将有关诊疗的信息告知患者，否则将违反说明义务，但是单纯地就过度医疗本身而言，很难说这是侵权行为，将其作为先合同责任或者合同责任来处理，也许更为科学合理，也将更有利于维护侵权责任法律体系的完善。
第五，删除冗余条文。《侵权责任法》整体上体系严谨，结构清晰，但是还存在一定的冗余条文，这些条文要么并未明确规定权利义务，要么根本没有实践操作的意义，要么只是对其他法律法规有关条文的重述，这些条文不啻为对立法资源的浪费。如《侵权责任法》第66条规定："医务人员的执业活动受法律保护，干扰医务人员正常工作、生活的，应当依法承担法律责任。"能立法者考虑到照顾医务人员的感情，也可能考虑到社会上经常出现患者及其家属聚众在医疗机构吵闹的情形，但是我们也应该看到，这些规定在《执业医师法》等法律中都已经存在，没有必要重复地规定，因此可以考虑删除之，以维护立法体系的简洁与严谨。
本文结合《侵权责任法》对医疗损害责任制度中存在问题的完善进行了较为细致详尽的论述，主要认为，我国之前在对待医疗损害侵权行为不是很严谨，没有细分不同类型的医疗损害侵权，因此有必要通过类型化的思路，对医疗损害侵权行为进行类型化的处理，对不同类型的医疗损害侵权用不同的归责原则来处理，以此丰富医疗损害侵权责任体系，这不但能够较好地解决医疗实践中患者与医疗机构、医务人员之间义务失衡的问题，对于开展法律实践工作，较好地解决医疗纠纷案件也会有所裨益。
注释：
①张新宝：《中国侵权行为法》，中国社会科学出版社，1995年版，第256页。
参考文献：
[1]钱矛锐：《论医疗侵权行为的法律内涵》，载《北医学教育》，2008年第3期。
[2]陈聪富：《美国医疗过失举证责任之研究》，台大人社高研院，2008年版。
[3]杨立新：《论医疗产品损害责任》，载《政法论丛》，2009年4月版。
[4]溪晓明主编：《中华人民共和国侵权责任法条文理解与适用》（第一版），人民法院出版社，2010年1月版。
