时间：2022-07-11 17:12:40
一、指导思想
以科学发展观为指导，把维护人民群众健康权益放在第一位，突出县级公立医院的公益性质，遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则，围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的改革要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理机制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革。坚持以改革促发展，加强以人才、技术、重点学科为核心的能力建设，不断提高医疗服务质量与水平，促进我市县级公立医院健康、持续发展，为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。
二、改革目标
通过综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级公立医院运行机制，落实“三升三降”（门诊人次、出院人次、群众满意度逐步提升，门诊患者次均费用、出院病人次均费用、病人县外转诊率逐步下降）指标，力争使90%以上的患者在县域内就诊，实现“小病不出乡镇，大病不出县城，预防在基层”的目标。
三、实施范围
三所县级公立医院，即：市中心医院，市妇幼保健院，市中医医院。
四、改革任务
（一）制定县级公立医院发展规划
按照“盘活存量、控制增量、优化结构、动态管理”的原则，合理确定我市县域内医疗卫生机构的数量、布局、功能、规模和标准，实行县域卫生资源一体化配置。设置综合性医院一所（市中心医院），妇幼保健院、中医医院各一所，满足就医需求。
（二）明确功能定位
县级公立医院是县域内医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，主要为居民提供基本医疗服务，包括运用适宜医疗技术和药物，开展常见病、多发病诊疗、危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊；推广应用适宜医疗技术，为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；承担部分公共卫生服务以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治工作。市中心医院提升为县域医疗中心，开展各种成熟的乃至先进的医疗技术，如消化科、妇科、普通外科手术及腔镜检查、骨科的关节镜检查手术与住院治疗；解决常见病、多发病的治疗，探索急危重症、疑难病症的治疗及诊断，提高医疗质量和技术水平。市妇幼保健院在切实履行妇幼保健等公共卫生职责的同时，开展与妇女儿童健康密切相关的基本医疗服务。市中医医院以提供基本中医医疗服务为目标，积极开展中医“治未病”工作，充分发挥中医药在疾病预防控制和应对突发公共卫生事件方面的作用，形成服务优势和特色，使之成为带动基层中医药事业发展的龙头。
（三）改革补偿机制
改革“以药补医”机制，取消药品加成，将三所县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院取消药品加成减少的收入全部由财政补偿（基本药物按30%，非基药按15%）。提高诊查费、手术费、护理费、治疗费、床位费收费标准，体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值。通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径，医院收入有所提高。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，并同步推进医保支付方式改革。
1.发挥医疗保险补偿和控费作用。三所县级公立医院要提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医疗保障范围外的医药服务。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。要合理提高基层医疗机构服务的报销比例，缩小医保基金政策范围内报销比例的差距。充分发挥医保合理控制费用和医疗服务质量的作用。落实医保基金收支预算管理，建立医保对医疗费用增长的控制机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入分级评价体系。要在三所县级公立医院全部开展医保支付制度改革。推行总额预付和按病种、按人头、按服务单元付费等方式，加强总额控制。科学合理测算和确定付费标准，建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医。
2.调整医疗服务价格。按照总量控制、结构调整的原则，降低药品、高值医用耗材、大型医用设备检查、治疗价格，政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的合理成本制定检查治疗价格，已贷款或集资购买的大型设备由政府回购，回购有困难的限期降低价格。合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。价格调整要与医保支付政策相衔接。改革医疗服务以项目为主的定价方式，积极开展按病种收费试点，病种数量不少于50种。调整服务价格，提高诊查费、治疗费、护理费、手术费、床位费五类医疗服务项目价格，其中诊查费、治疗费、护理费、手术费上调的幅度为13%，床位费上调的幅度为36%。降低医用设备检查费和检验费等两类医疗服务价格，降幅为10%。凡纳入医疗服务价格项目内涵的卫生材料，不得向患者另行收费。对可向患者收费的医用材料，要严格按照医用材料加价率和加价额双限控制的管理规定执行。医院要通过公开招标采购，降低医用耗材价格。
3.规范药品采购供应。坚持质量优先、价格合理的原则，建立药品（含高值医用耗材）量价挂钩的集中采购机制，在省级集中采购的基础上，积极探索能够有效保障药品及耗材供应及时、质量可靠、价格合理的采购供应办法。坚决治理药品及耗材方面的商业贿赂。优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例。
4.落实财政投入政策。市财政对三所县级公立医院职工基本工资补助要达到100%，对参加事业单位医疗保险制度的三所县级公立医院应按单位缴费部分的70%核定补助。全面落实对县级公立医院基本建设及大型设备购置、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、救灾、支农等公共服务的政府投入政策;禁止医院举债建设。全面取消药品加成，由此减少的收入由财政全额补偿。市政府每年设立200万元的公立医院医疗事业发展基金，用于重点学科建设、优秀人才引进和奖励。
（四）改革人事分配制度
1.创新编制和岗位管理。依据区域卫生规划和医疗服务需求，确定县级公立医院设置规模；市编办根据全市人口数、医院功能、工作量和现有编制使用情况等因素，科学合理确定县级公立医院人员编制，实行总量控制、动态调整，逐步建立调配使用秩序。三所县级公立医院按国家确定的通用岗位类别、等级和结构比例，在编制规模内按照有关规定自主确定岗位。逐步变身份管理为岗位管理，实行医院对全部人员的统一管理制度。
2.深化用人机制改革。落实县级公立医院用人自，全面推行聘用制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制；新进人员实行公开招聘，择优聘用。专业技术岗位不低于岗位总数的85%，其中，临床护士不少于每病床0.4人。未达到85%比例的公立医院，管理岗位和工勤技能岗位人员原则上只进不出，空缺岗位经核准后调整为专业技术岗位。采取多种方式妥善安置未聘和非医务专业分流人员，确保社会稳定。在有编制情况下，副高以上、研究生学历和急缺人才可由县级公立医院聘用，上报理事会审定，相关部门办理手续。完善县级公立医院卫生人才职称评定标准，突出临床技能考核。
3.完善医院内部收入分配激励机制。对服务质量好、服务数量大、社会效益好、群众满意度高的县级公立医院绩效工资总量可高出一定幅度。通过调整医疗服务价格增加的收入，用于医院人员经费支出。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇。医务人员的收入要与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系，加强人员绩效考核，健全以服务质量、服务数量和患者满意度为核心的内部考核分配机制，绩效工资要与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、病人满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。
（五）建立现代医院管理制度
1.建立法人治理结构。推进政事分开、管办分开。合理界定政府和县级公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权利运行机制，落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权。成立由卫生局局长担任理事长，成员包括政府相关部门代表、医院职工代表、服务对象代表、专家学者等人员组成的公立医院理事会。理事会负责三所县级公立医院的发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟（修）订等决策事项，院长选聘与薪酬制定，其他按规定负责的人事管理等方面的工作，并监督医院运行。建立院长聘用制度。明确院长、副院长选聘条件，采取公开选拔、社会招聘等方式遴选院长、副院长人选，按干部管理权限审批，由公立医院理事会聘任。实行院长、副院长任期制和目标责任制管理，完善院长收入分配激励和约束机制。实行院长负责制。院长任期5年。由院长全面负责医院运行管理，医院内部建立科学民主的议事决策程序，在重大决策、项目投资、大额资金使用、中层以上人事任免等事项要民主审议，报理事会审批。
2.优化内部运行管理。健全医院内部决策执行机制。鼓励探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制，建立以成本和质量控制为中心的管理模式，严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计制度，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审核。围绕新的医院管理结构，健全完善医院内部决策、运行管理、资产管理、医疗风险预警等制度，逐步形成决策、执行、监督相互适应的运行管理机制。
3.完善绩效考核。建立以公益性质和运行效率为核心的县级公立医院绩效考核体系。市卫生局制定绩效考核办法，县级公立医院要充分发扬民主，经职工代表大会讨论或广泛征求职工意见，由单位领导班子集体研究，制定绩效工资分配办法，报卫生部门批准后实施，并在单位公开。理事会与院长签署绩效管理合同。要结合深化医改工作任务合理确定量化考核指标，重点考核控制医疗费用（包括次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等）、创新医疗服务、提高医疗质量和服务效率、社会满意度以及县乡一体化管理情况等。考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工作水平等挂钩。积极建立第三方评估机制，由第三方对三所县级公立医院绩效绩效客观评价。
4.开展管理干部职业化、专业化培训。建立规范的院长培训考核体系，通过职业化、专业化培训，进一步提升公立医院院长的政治素养和业务水平，更好地适应公立医院改革新形势的要求。培训情况作为院长任职资格和任期考核的重要依据。
（六）提升基本医疗服务能力
1.合理配置医疗资源。根据区域卫生规划和医疗服务需求，及时制订或修订县级公立医院建设计划，选址新建市中医医院，完善市中心医院和市妇幼保健院标准化建设。以市中心医院为中心完善县域急救服务体系，建立县域院前急救体系。严格控制县级公立医院建设规模和大型设备配置。鼓励资源集约化，探索成立检查检验中心，推行后勤服务外包等。“十二五”期间，随着人口的增长逐步建设骨科医院、心脑血管病医院、传染病医院、精神卫生中心、女子医院、儿童医院、口腔医院、风湿医院等5～8个专科医院，以不断满足人民群众日益增长的多层次就医需求。
2.提高技术服务水平。编制县级公立医院重点专科发展规划，按规划支持县级公立医院专科建设。近期重点加强产科、儿科、中医、病理、重症监护、传染、急救、职业病防治等重点专科建设，开展宫颈癌、乳腺癌等重大疾病的救治及复杂疑难疾病的筛查转诊工作，推广应用适宜医疗技术，制定实施适应基本医疗需求、符合县级公立医院实际、采用适宜技术的临床路径，规范医疗行为。
3.加强信息化建设。建设以电子病历和医院管理为核心的县级公立医院管理和服务信息系统，功能涵盖电子病历、临床路径、诊疗规范、绩效考核及综合业务管理等，与医保经办机构、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通；建立以居民健康档案为基础的县域医疗卫生服务信息网络，逐步推行居民健康卡，有效利用居民健康档案信息资料。发展面向基层医疗机构的远程诊疗系统，逐步实现远程会诊、远程（病理）诊断和远程教育等。建设医疗健康信息网。
4.提高中医药服务能力。充分发挥中医简便验廉的特点和优势，提高辨证论治水平；加强对基层医疗卫生机构的支持和指导，促进中医药进基层、进农村，为群众防病治病。加强市中医医院中医服务能力建设，落实对中医医院的投入倾斜政策，中医专项事业经费列入财政预算，并不低于全市总卫生事业费的10%。
5.推行惠民便民措施。建立以病人为中心的服务模式，优化服务流程，改善服务态度和质量。实行预约挂号，重点抓好复诊患者预约，健全双向转诊制度；实施新农合先住院后付费，推广优质护理服务，落实护理责任制，实施责任制整体护理；实行同级医疗机构检查结果互认；完善患者投诉处理机制，加强医患沟通，落实“首诉负责制”，年实现医疗纠纷人民调解和医疗责任保险相结合机制全覆盖，保障医患双方合法权益。加大多发病、传染病、慢性病防治和健康教育、控烟、公共卫生等宣传力度，引导群众培养健康的生活习惯。
（七）加强医疗卫生人才队伍建设
1.加大人才引进力度。政府给予资金和政策支持，吸引高、中级技术人才、学科带头人和高等医学院校毕业生到县级公立医院长期工作。积极培养或引进县域学科带头人。增强护理人员力量，医护比例不低于1:2。调整医务人员职称评审政策，增加高级职称技术人才比例。逐步实现新进入医院的医务人员全部具备相应执业资格。“十二五”期间，三所县级公立医院本科以上专业技术人员要达到30%以上，市中医院的中医人员占医师总数比例达到60%以上。
2.建立完善住院医师规范化培训制度。新进县级公立医院的住院医师必须经过规范化培训。
3.加强人员培训。实施县级骨干医师培训计划，每年不少于10人参加培训，县级公立医院每年选派10名骨干医务人员到城市三级医院学习进修。鼓励医务人员开展继续医学教育。
（八）完善县域一体化改革
充分发挥县级公立医院县域医疗中心和农村三级医疗卫生服务网络龙头作用，加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，建立县级公立医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度，通过纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高农村医疗卫生服务体系整体效率，形成优质医疗资源流动的长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。支持县级公立医院对乡镇卫生院和村卫生室医务人员进行专项培训和定期轮训。继续做好三所县级公立医院对口支援乡镇卫生院和社区卫生服务机构工作。严格执行县级公立医院医务人员在晋升主治医师或副主任医师职称前到农村服务一年的规定。实行县乡一体化管理，以卫生资源和人员的纵向流动为基础，逐步形成县乡医疗卫生机构人员相互流动、设备统一调配使用、培训统一组织、业务统一管理、绩效统一考核、分工协作有序的运行机制。有效解决基层卫生人才不足和服务水平低下的问题。
（九）完善监管机制
1.积极推进医疗卫生全行业管理。加强卫生行政部门对医疗质量、安全、行为等的监管，开展县级公立医院医药费用增长情况监测与管理。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查等行为。建立以安全质量为核心的专业化医院评审体系；依托省级或市级医疗质量控制评价中心，建立健全县级公立医院医疗质量安全控制评价体系。
2.建立医保对医疗机构的激励约束机制。充分发挥医保机构对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用，逐步将医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。采用基本医保药品目录药品使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标考核，加强实时监控，结果与基金支付等挂钩。完善定点医疗机构管理办法，实行分级管理，促进诚信服务。加强对县级公立医院履行功能定位和发展建设、投融资行为的监管，强化预算、收支、资产、成本等财务管理的监管。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。各相关部门要加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。加强行业自律和监督，建立诚信制度和医务人员考核档案。实施公正、透明的群众满意度评价办法，加强社会监督，推进县级公立医院信息公开，及时向社会公开县级公立医院年度财务报告以及质量安全、费用和效率等信息。
五、实施步骤
（一）调查规划阶段。成立全市县级公立医院综合改革工作领导小组，制定全市县级公立医院综合改革的实施方案，报市政府审批；卫生、编办、人社、财政、物价等部门制定县级公立医院改革相关配套实施办法。
（二）稳步实施阶段。按照市政府出台的县级公立医院综合改革实施方案，全面推进综合改革。
（三）整改提高阶段。针对全市县级公立医院改革运行情况，结合上级改革精神和县级公立医院改革方案要求，进行评估，总结经验，完善不足。
六、保障措施
（一）加强组织领导。各有关部门要充分认识县级公立医院综合改革的重要性、复杂性和紧迫性，把这项工作作为重大民生工程列入重要议事日程，加强领导，精心组织周密部署，扎实推进。市政府成立推进县级公立医院综合改革工作领导小组，小组下设办公室，办公室设在市卫生局。统筹协调、指导县级公立医院改革工作及改革的日常工作。
（二）加大保障力度。市财政要按照国家及省有关规定，认真做好县级公立医院综合改革经费测算，切实加大资金投入，并将所需资金纳入预算管理，及时拨付到位。同时，加强经费管理，提高资金使用效益。
（三）完善配套政策。推进县级公立医院改革，是关注民生的大事，牵扯面广，涉及部门多，各有关部门一定要明确责任，发挥职能，相互支持，相互配合，确保各项工作任务落到实处。市人社局制定县级公立医院分配制度改革的具体办法；市人社局与市卫生局共同制定县级公立医院人事制度改革的具体办法；市财政局制定县级公立医院综合改革补偿办法并组织实施；市物价局合理调整县级公立医院医疗服务价格办法；市卫生局把推进公立医院改革与卫生系统开展的“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“优质医院创建活动”结合起来，加大力度，强化措施，促进县级公立医院改革工作顺利完成。
在县级公立医院改革试点中，医务人员的工资水平明显提高，从而有效调动了医务人员的积极性。
吉林省从2011年下半年开始进行县级公立医院的综合改革试点。2012年，在全省的中西部选择农安县、乾安县、镇赉县和延吉市这4个有代表性的县市，开展县级公立医院改革试点。
改革的基本策略是，将重点放在4个试点县市的8家县级医院，将医保支付方式改革作为破除以药补医机制的突破口。因为通过几年医改，我们明显感觉到，想要由各级财政部门建立补偿渠道，满足公立医院发展需要，难度较大。希望通过努力，最终实现通过体制机制创新，提高公立医疗机构的服务质量和运行效率，早日实现县外转诊率低于10%的目标。
试点的主要任务是创建吉林公立医院的五大机制，打造县级医改吉林模式。五大机制包括：一、改革补偿机制，实行全部药品零差率销售；二、改革新农合付费机制，控制过度医疗；三、实行分级诊疗责任制，降低县外转诊率；四、强化政府投入，确保公立医院的公益性；五、完善绩效考核分配机制，将人才留在县里。
在新农合付费机制改革中，吉林省推行了总额预算、按病种付费、按床位付费的综合支付方式改革。试点县一方面逐步将按项目付费的比例减少到40%以下，另一方面要求对县级公立医院实行新农合基金补偿总额预算制度，此外还将推出一些新农合支付的便民措施。
其中总额预算额度的确定，主要是统计2011年试点县市新农合基金对每个病种的补偿金额及人次，从中确定中位数，以后者为基础，上调10%至12%，作为2012年的单病种补偿标准。然后再以此为依据，确定每个试点县市的总补偿金额。参与试点的各级医疗机构，超支自负，结余则可作为医务人员的绩效工资。年度预算总额确定后，将先拨付80%，其余20%经考核后拨付。同时要求试点县市的医疗机构对新农合患者实行“先诊疗、后结算”。
为了让更多患者留在县域内就医，吉林省首先分别确定村、乡镇和县级医疗机构负责治疗的病种。此外还明确了县级医疗机构通过外请医生后可以治疗的病种，以及县外转诊的病种。对新农合患者实行差异性报销原则，将90%的门诊患者留在乡镇，将90%的住院患者留在县级医院。若县级公立医院通过外请专家等方法，诊治了县级医院诊治范围外的疾病，并达到治疗效果，新农合将给予更大的报销比例。如果县级医院自行转诊或患者不按规定自发去县外大医院就诊，将自付较大比例的医疗费用。现在，4个试点县市的县外就医率均有所下降。
在改革过程中，吉林省重点关注医务人员的切身利益。在绩效考核和分配机制改革中，试点单位人员的基础工资占40%，以出勤和一般工作情况考核结果为依据；绩效工资占60%，按岗位、工作数量和质量、医德医风等各项考核指标为依据。工资不设上限，以期将优秀人才引进并留住。
延吉市中医院科主任原来的最高月工资在7000元左右，按照新分配方案，则可达18000元。改革前，农安县医务人员月平均工资为3405元，改革后提高到4300元；镇赉县更是从3500元提高到了6000元。
未来，吉林省将把50%的县纳入试点，同时将试点重点转移到可持续发展上，逐步形成有吉林特色的县级公立医院改革模式。
一、指导思想和工作目标
以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以建立与县域经济社会发展相适应的医疗卫生服务体系为目标，坚持政府主导和公立医院公益性质，按照“保基本、强基层、建机制”的思路，科学规划、合理布局县域医疗卫生资源；明确县级医院功能定位，改革公立医院补偿机制和运行体制，完善医疗服务体系、健全行业监管机制，努力提高县级医疗机构的技术水平和服务能力，着力解决广大人民群众“看病难、看病贵”问题。
通过县级医院综合改革，提升医疗服务能力，控制医药费用过快增长，力争经过3—5年的努力，将县级公立医院建设成为公益性质突出、区域特色鲜明、管理规范、运行高效的县域医疗服务中心。医院管理和医疗服务水平达到二级甲等医院标准，努力使农村地区90%以上的医疗服务需求在县级及县以下医疗机构得到基本满足，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的目标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、试点范围
年，我市县级公立医院综合改革试点在彬县和旬邑县进行。其余各县市区应根据市上的方案要求，结合各县市区的实际情况于4月底前制订出改革试点方案，10月底前启动实施，年全面推行。
三、主要任务
（一）统筹规划县域医疗资源
在摸清辖区现有医疗资源总量和配置情况的基础上，依据“盘活存量、控制增量、优化结构、动态管理”的原则，结合本地经济社会发展水平，统筹城乡医疗资源布局，针对辖区群众主要健康问题，制订区域卫生规划和医疗机构设置规划。区域卫生规划要纳入本地“十二五”经济社会发展总体规划，明确公立医院所占份额，同时给非公立医院留出充分发展空间。县级人民政府负责举办一所综合医院、一所中医院、一所妇幼保健院，并明确其相应的规模、人员编制和功能定位，原则上不再新办公立医院。在坚持政府主导的前提下，积极鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，逐步形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，充分满足人民群众不同层次的医疗卫生服务需求。
（二）明确县级医院的功能定位
县级公立医院主要承担县域居民基本医疗服务、常见病、多发病的诊疗、危急重症病人救治、重大疑难疾病的初诊、处置和转诊、适宜医疗技术的推广应用、自然灾害、突发公共卫生事件应急处置以及乡镇卫生院及基层卫生人员教学培训和技术指导等工作。县级医疗机构作为县域医疗服务中心和连接城市优质医疗资源与农村基本医疗体系的重要枢纽，既要积极联系城市大医院，开展医疗业务对口帮扶、危重病例远程会诊等多种形式的合作，促进城市优质医疗资源向农村转移，又要按照“县镇医疗卫生管理一体化”的要求，大力支持和带动基层医疗卫生机构的发展，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现分级医疗和双向转诊。
（三）落实政府保障责任
1、政府负责县级公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等。公立医院由于基本建设、设备购置等形成的以固定资产形式存在的历史欠债经审计后由政府逐年解决。
2、对县级公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，按服务成本保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费；无主病人救治费用经审核后按实际发生额补助。
3、政府负担在岗医务人员基本工资的比例不低于70%，县中医院、妇幼保健院实行全额预算管理。养老、医疗、住房等社会保障缴费，应由单位缴纳部分由同级财政予以补助。有条件的县级公立医院可实行收支两条线管理。
（四）改革公立医院运行机制
1、科学确定机构编制。依据《综合医院建设标准()》，结合当地社会经济发展情况、人口构成和县级公立医院服务能力，合理确定编制基数，并为县级医院增加一定比例高、中级技术人员职位数，逐步建立一支稳定的、与医院发展规模及医疗服务需求相适应的卫生技术人员队伍。
2、探索建立县级医院法人治理结构。明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权。在卫生行政部门指导下，探索建立以理事会等为核心的多种形式的县级公立医院法人治理结构。理事会可由相关部门代表、法律界人士及医务人员代表等共同组成，参与医院重大决策制定、院长提名推荐、经营管理评价，实行理事会监督下的院长负责制，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。落实县级公立医院独立法人地位，强化具体经营管理职能和责任，增强县级公立医院的生机活力。
3、规范公立医院院长产生、任用和管理。制定公立医院院长任职资格、任期考核等方面的管理制度，推进院长职业化、专业化建设。建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度和医院院长激励约束机制。落实院长管理自。副院长、职能部门、内设机构负责人由院长在核定的岗位限额内提名，报理事会审核，并按干部管理权限报批。医院内部按有关政策规定可自主用人；在政策允许范围内，按照岗位管理的规定，自主合理设置高、中、初级专业技术岗位。医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项由医院领导班子集体讨论，院长承担管理责任，接受理事会和职工代表大会的监督，并按管理权限和规定报告和履行报批程序。落实公立医院独立法人地位，强化具体经营管理职能和责任。
4、深化公立医院人事制度改革。健全以人员聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，打破行政职务、专业技术职务终身制,实行由身份管理向岗位管理的转变。
5、完善公立医院分配激励机制。探索以服务质量、岗位工作量和群众满意度为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。对长期在县级医院工作的卫生技术人员，在职称晋升和津贴补贴方面给予适当倾斜，调动医务人员的积极性。
6、健全医院财务会计管理制度。严格预算管理和收支管理，加强成本核算与控制。积极推进医院财务制度和会计制度改革，严格财务集中统一管理，加强资产管理，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计制度。在大型公立医院探索实行总会计师制度。
（五）完善医院管理和支持协作机制
建立县级公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊，探索推行县镇一体化医疗卫生管理模式，着力提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平。
鼓励不同规模的公立医院之间积极探索以资本、技术、管理为纽带，组建医院管理集团、上级医院整体托管、城市医院团队帮扶、城乡对口支援等多种模式，促进医疗资源合理配置。逐步实现急、慢性病分治，常见病和疑难危重病分治，为农村患者提供优质、可及的医疗服务，提高医疗资源的利用效率，缓解群众“看病难”问题。
（六）着力解决“看病贵”问题
1、采取有力措施，引导医务人员坚持合理检查、合理治疗、合理用药；积极创造条件，推进同级医院检查结果互认，有效减少重复检查，减轻广大患者的费用负担。
2、进一步完善按病种付费制度，逐步实施临床路径管理，规范诊疗流程，实现医疗服务行为规范化管理。加强医院内部成本控制，通过增加财政补助、改革支付制度、加强内部管理等措施控制医疗费用不合理上涨。
3、积极推行基本药物制度，严格执行药品“三统一”政策，进一步强化药品的招标、采购、配送、使用等重点环节的管理，确保药品供应满足临床需求，保障用药安全。
（七）建立和完善县级公立医院监管机制
实行全行业监管。加强卫生行政(含中医药管理)部门医疗服务监管职能，建立健全医疗服务监管机制。所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由卫生行政（含中医药管理）部门实行统一规划、统一准入、统一监管。完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。
加强公立医院医疗服务安全质量监管。建立完善医疗质量安全控制评价体系和各级各专业医疗质量控制评价组织，政府应保证医疗质量控制评价组织开展工作的必要经费，医疗质量安全评价结果要作为医院管理评价的重要指标。
加强公立医院运行监管。卫生行政部门要加强对公立医院功能定位和发展规划的监管；健全公立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度；建立公立医院综合评价考核指标体系，每年对医院运行情况进行科学的量化考核。
（八）加大人才引进和培养力度
进一步加大政策优惠力度，采取有效措施，鼓励和引导学科带头人，高、中级技术人才，高等医学院校毕业生到县级医院就业，优化基层医务人员队伍。到年，县级公立医院本科以上专业技术人员应达到30%以上。
加强县级医院业务骨干培训，完善以住院医师规范化培训为重点的培训制度，制订人才培养计划，每年选拔一定数量的骨干力量，到城市三级医院学习进修，不断提升医务人员专业素质和临床诊疗能力。有条件的地方可利用3至5年时间，对县级医院医务人员进行轮训，政府应给予相应的政策和资金支持。
完善城乡对口支援制度，严格执行“城市医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到农村累计服务1年”的规定。结合“万名医师支援农村卫生工程”，落实大医院的技术力量长期对口支援县级医院的制度，使一批高素质的医疗卫生人才可以“下得去”基层，并带动一批县级医院医务人员提高业务素质。
（九）加强信息化建设
加快以医院管理和电子病历为重点的县级公立医院信息管理系统，充分利用现有资源逐步建立医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构、医保经办机构之间的互联互通机制，构建便捷、高效的医院信息平台。利用信息化手段，加强对县级医院医疗质量控制、药物合理使用、医疗费用控制等方面的监管，促进县级医院加强管理，改进服务，提高水平。
积极推进县级医院与城市三级医院远程诊断系统的建设，逐步开展远程病理诊断和远程疑难重症会诊等服务项目，实现城市优质资源与县级医院的互补和相互支持，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。探索建立以居民健康档案为基础的县域医疗卫生服务信息网络，有条件的地区可试行患者诊疗信息“一卡通”和县、乡远程会诊，逐步实现县域居民健康档案信息资料的有效利用。
关键词：改革创新；县级；公立医院
Abstract: The county public hospital reform is the new health care reform one of five key tasks, health care reform has entered a crucial period in Sham Shui Po and. Rushan City, as determined by the Ministry of Health National 311, the province's 30 counties reform, this paper Rushan progress in the reform of public hospitals to sort out, try to make feasible recommendations to the county public hospital reform and innovation to provide reference and promotion experience.Key words: reform and innovation; county; public hospital
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根据上级统一部署，乳山市人民医院、中医院、妇保院、康宁医院和结核病防治所等5家县级医院于2012年12月30日正式启动县级公立医院综合改革试点工作。在改革方案设计中，乳山市多措并举，多环联动，即医疗服务价格调整、医疗保险支付制度、财政投入保障政策、医疗服务行为监管、医院内部精细化管理等同步推进，使改革的措施可复制、可持续、可发展，形成了群众、政府、医院和医务人员多赢的局面。
1、注重顶层设计，确立改革切入点
根据国家公立医院改革的总体要求，乳山市在深入调查研究、广泛听取意见和充分论证的基础上，逐步形成具有可操作性的顶层设计，实施推进县级公立医院综合改革。具体内容是：以坚持县级医院公益性为改革的总体目标，把“保基本、强基层、建机制和政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”为改革要求，破除“以药补医”机制，按照患者总体负担不增加、医疗合理收入不减少、政府和医保可承受的原则，统筹推进补偿机制、管理体制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革。通过推进改革，进一步调动医务人员的积极性，提高医院的运行效率，提升基本医疗服务能力和质量，建立富有活力、可持续发展的医院运行新机制。力争县域内就诊率提高到90%以上，基本实现大病不出市，切实缓解看病难、看病贵的问题。
针对药品收入占医院总收入半壁江山的现象，以药养医机制是群众、医生不满的问题，乳山市把取消药品加成，破除“以药补医”机制作为县级公立医院改革的切入点，努力做到试点公立医院摒弃利润最大化以破除以药养医机制为突破口。目前10个试点病种已经确定，市卫生局积极组织相关人员做好试点病种费用测算工作，同时，切实规范控费工作，把门（急）诊次均费用、住院床日费用、出院者平均医疗费用、自费药品控制率、总费用增长率等纳入公立医院岗位目标责任制考核，尤其是对市、中两院，规定总费用控制率必须保持零增长，确保患者总体费用不增加。从试点效果看，逐步破除以药补医机制，初步建立“大病不出县”的有序就医秩序。
2、确立“四项改革”为综合改革内容
为取消药品加成，破除“以药补医”机制顺利实施，切实减轻群众就医负担，乳山市确立了“四项改革”为县级公立医院改革的综合内容。
一是改革补偿机制。通过试点改革，我市县级公立医院的补偿机制将由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
二是改革医疗服务收费政策。按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，调整治疗费、护理费、床位费和手术费等。住院诊疗费由原来的每天3元上调至5元，占服务价格调整总额的7%；三级、二级、一级护理费分别由原来的3元、6元、9元上调至5元、9元、12元，占服务价格调整总额的12%；床位费由原来的每天15元、20元分别上调到30元、40元，占服务价格调整总额的60%；患者手术费较原来上调了26%，占服务价格调整总额的21%。调整手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费价格与医保、卫生、财政政策同步调整，不增加患者实际医药费用负担。
三是改革财政、医保投入政策。在财政压力紧张的情况下，顾全大局，权衡利弊，兼顾供需双方，通过资金预付和定额补偿的资金调度方式，加大财政保障力度和投入比例，实行付费改革机制，为患者提供方便、快捷、廉价的医疗服务是医院、医保和新农合的共同责任。把床位费纳入医保范围，确定较长周期的政府投入规划，加大医保、新农合对公立医院投入比例，着力建立县级公立医院改革发展所需的财力、物力等方面的保障机制，努力实现平稳运转，维护公立医院的公益性。市财政局挤筹资金，按月拨付试点医院，每年增加财政投入400万元。其中，市人民医院年补助资金206万元、市中医院135万元、市妇保院6万元、市康宁医院14万元、市结核病防治所39万元，为医院注入了生机和活力。
四是完善政府监管机制。针对公立医院公益性淡化的突出原因是政府责任的缺失和错位，明确责任，采用多种措施主导公立医院的公益性与效益性制衡，强化政府对公立医院的主导地位。政府主导公立医院以社会效益最大化为目标，在经营过程中先算“社会满意帐”，而不能只算“经济收入帐”，通过进行定期或不定期的“社会满意度”调查，把维护群众健康权益放在首位，用好政府市长热线和物价局价格举报热线，及时了解和掌握群众的看法，开好卫生系统内部医改动员大会、县级公立医院改革试点启动会议、医改政策解读会议和医改座谈会四层会议，明确责任、强化督导，扩大覆盖面，提升影响力，推行医院信息公开，建立了面向社会开放的医院公用信息平台，增强院务的透明度。特别在做好预防保健，多发病、传染病、慢性病防治和健康教育减少疾病发生等这些不盈利项目加大政府监管力度，充分发挥政府对医院的监管作用。
3、提高服务水平，改进考核体系
患者最关心两件事，一是尽可能少花钱，二是尽可能买到合意的服务，针对这个问题，乳山市把提高医疗服务水平作为县级公立医院改革的重点，启动了公立医院综合改革绩效考核工作。改变了以往只重视医院经济指标和数量而忽视服务质量和社会效果的旧考核体系，通过“服务与效率相挂钩”来提高医疗服务水平的新考核体系。新考核体系把群众满意不满意作为评判医院绩效的最重要标准，以解决“看病难、看病贵”，“看病不安全”等问题。
一是推行“先诊疗后付费”模式。于去年6月1日在全市县级公立医院、社区卫生服务中心及镇卫生院全面积极推行“先诊疗后付费”模式，对参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合以及其他病情危急需紧急救治的患者，推行这一服务模式，公立医院的公益性得到了彰显，进一步优化了服务流程，细化了服务措施，提升了服务质量，切实为群众提供便捷高效的医疗卫生服务，医务人员的良好形象得到了重塑，缔造了和谐的医患关系。
二是实施临床路径管理。在急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌三个病种被确定为威海市临床路径试点病种的基础上，市人民医院和中医院又筛选了14个病种，纳入临床路径管理，在医保和新农合的支持下，为了控制不合理检查，控制医药费用的不合理增长，确保农和资金的合理使用，按病种制订了详细的诊疗规范，对诊断、检查、手术、护理、用药等都作出了详细的规范路径。约束临床诊疗行为，缩短了平均住院天数，使患者得到了合理的治疗，保障了医疗质量安全，有效地控制了医疗成本，提高了医院管理水平，使合作医疗资金得到了更合理的使用。
三是实施分级负责诊疗机制。“看病难、看病贵”已成了造成老百姓“因病致贫、因病返贫”的一个主要原因。“看病难、看病贵”主要是因为县外转诊率高，越是大城市、大医院，越是“看病难”、越是“看病贵”。所以解决“看病难、看病贵”的有效措施是降低县外就诊率，县级公立医院改革也把这点作为改革的一项目标。为了方便百姓就近就医，力争做到小病不出村，常见病不出乡，较重疾病不出县，降低县外就诊率，提高各级的医疗服务水平和质量，乳山市科学划类分级，实行分级负责诊疗，差异性补偿，使有限的医疗资源在县内流转。通过分级诊疗，控制转诊，能够使更多的资金回流，为医院的持续发展提供更多的资金保障。具体做法：先根据各自的医疗技术、服务水平和硬件设施，分别确定了村级、乡镇卫生院、县级公立医院负责治疗的疾病病种数量，然后分析县域范围不能治的病，经过外请医生可以治疗的疾病病种数量，最后确定县域确实自己不能治疗，到县外转诊的疾病病种数量。参加新农合或医保的报销时按不同的比例实行差额补偿。用这种方法引导患者根据自己的病种确定在哪里诊治能得到更多的补偿。
四是开展惠民利民服务。深入实施“医疗惠民行动”，大力推进志愿者服务、节假日门诊、出院随访、院务公开等便民服务，利用好电视台、广播电台、网络，报纸，宣传明白纸五个载体，在市人民医院和中医院积极推行就诊“一卡通”制度，进一步提高服务效率，缩短候诊时间。
在实际考核中，将各试点医院完成政府指令性任务、“先诊疗后付费”、 临床路径、实行分级负责诊疗和差异性补偿、优质护理服务、医德医风、卫生信息化建设等医改措施落实情况作为主要内容，着重细化考核医院基本药物与抗菌药物使用率、药占比、医疗合格率、县外转诊率、患者满意度、社会监督评价等医疗服务内涵指标完成情况。每季度考核一次，考核结果与各单位的目标岗位责任制完成情况直接挂钩，考核不合格的，按照市委市政府年初制定的目标岗位责任制，扣减奖励补助资金，并通报批评，限期整改。绩效考核体系既坚持公立医院公益性质，又遵循医院发展的基本规律，引导医院加强内涵建设，走可持续发展道路。
关键词：乡镇卫生院；卫生人力资源；人力资源配置
随着市场经济的发展和医疗卫生制度改革的深入推进，乡镇卫生院面临的竞争日益激烈，乡镇卫生院人力资源配置的现状与农村卫生发展要求的差距愈来越明显，改革不合理的人力资源配置，探索有效的人力资源配置模式，形成富有生机活力的人才机制，已经成为我国乡镇卫生院急需解决的重要问题。
本文以成都市卫生局医疗改革研究项目《新津县乡镇公立卫生院人力资源配置研究》为背景，以对新津县12所乡镇公立卫生院为期一个月的实地调研获得的第一手真实数据为依据，深入分析了乡镇卫生院卫生人力资源配置的现状、问题及其原因，并提出相应政策建议，为乡镇公立卫生院人事改革提供参考。
一、乡镇公立卫生院人力资源配置现状
以往相关研究主要以编制内人员为对象（编内人员数据容易获得），不能全面反映乡镇卫生院人力资源现状。本文分析对象包括乡镇公立卫生院的编内人员、支医志愿者、聘用（返聘）、临时用工等所有在职卫生人员，分析数据真实全面，避免了以往研究主要对编制内卫生人员或者仅以卫生统计年鉴数据进行分析的局限。
调查数据显示，新津县12所乡镇公立卫生院现共有卫生人员556名（在编人数为217人），其中卫生技术人员445人，占总人数的80.04%；管理人员22人，占总人数的3.96%；工勤技能人员89人，占总人数的16.01%。
乡镇卫生院卫生服务效用的发挥很大程度上取决于卫生技术人员的业务能力，卫生技术人员是卫生人力资源最重要的主体，因此，本文单独将新津县12所乡镇卫生院卫生技术人员年龄、工龄、学历、职称等数据与2009年《中国卫生统计年鉴》中的相关数据进行对比分析。
（一）年龄结构
通常35-44岁年龄段的卫生技术人员是医院的骨干力量。对比2005年全国乡镇卫生院卫生技术人员年龄平均水平，新津县乡镇公立卫生院卫生技术人员以34岁以下年龄段为主（占比69.88%），35-44岁年龄段与45-54岁年龄段经验丰富的卫生技术人员比例偏低，仅占21.13%，国家平均水平为43.18%。
（二）工龄结构
由于卫生技术人员职业的特点，通常是工龄在10年以上，其业务水平才能达到一定高度。对比2005年全国乡镇卫生院卫生技术人员工龄平均水平，新津县乡镇公立卫生院10年以上工龄卫生技术人员比例比全国2005年平均水平低22个百分点；5年以下工龄卫生技术人员比例为43.59%，比2005年全国平均水平高出30个百分点。
（三）学历结构
新津县乡镇公立卫生院距离《卫生部2001-2015年卫生人力发展纲要》的规定，到2015年医师（士）全部达到大专以上学历水平的目标，还有很大的差距。对比2005年全国乡镇卫生院卫生技术人员学历平均水平，新津县乡镇公立卫生院卫生技术人员学历结构整体水平已经比2005年全国平均水平好一些，但高学历人员比例偏小（占比仅4.72%；2005年全国平均水平8.37%）、低学历人员比例偏大（占比9.45%；2005年全平均水平2.24%）的现象还比较显著。
（四）职称结构
对比2005年全国乡镇卫生院卫生技术人员职称平均水平，新津县乡镇公立卫生院没有正高职卫生技术人员；副高职称卫生技术人员比例仅0.43%；无职称卫生技术人员比例高达52.46%，比2005年全国平均水平高41个百分点。由此可见，新津县乡镇公立卫生院有职称卫生技术人员比例显著低于2005年全国平均水平，无职称卫生技术人员比例严重偏高。
（五）专业结构
新津县12所乡镇公立卫生院卫生技术人员共计445人，占总人数（556人）的80.03%，低于2009年《成都市一级综合医院评审标准》规定的乡镇卫生院卫生技术人员不低于全院职工总数85%的标准。
国家规定乡镇公立卫生院的功能定位是公共卫生服务、基本医疗服务以及综合管理服务，显然，公共卫生服务是乡镇卫生院首当其冲的重要职能，而新津县12所乡镇公立卫生院公共卫生服务人员比例仅占卫生技术人员总数的18.88%；乡镇公立卫生院是基层医疗卫生机构，在分级医疗中，负责常见病、多发病的基本医疗，因此，对全科医生的需求应是与日俱增，在新津县乡镇公立卫生院188名医生中，只有42名全科医师。
（六）执业资质
新津县乡镇公立卫生院卫生技术人员中，执业（助理）医师比例为31.68%，注册护士比例为11.46%，无资质人员比例为49.66%，无资质卫生技术人员比例已接近一半。
二、乡镇公立卫生院人力资源配置存在的主要问题
（一）农村卫生人力资源总量不足
调查数据显示，新津县每千农业人口拥有卫生技术人员2.24人，比新津县每千人口拥有卫生技术人员数量少2.32人；其中新津县每千农业人口拥有执业（助理）医师0.76人，拥有注册护士0.29人。尽管政府加大了对卫生人力资源的投入与支持力度，但能直接面向农民提供医疗卫生服务的卫生技术人员数量仍严重不足，农村卫生技术人员总体缺乏，严重影响乡镇卫生院人力资源的合理配置。
（二）卫生技术人员年龄、工龄偏低
合理的年龄结构是保证一个组织人力资源具有持续创造能力的关键，新津县乡镇公立卫生院以年轻、低工龄卫生技术人员为主体，工龄长、经验丰富的卫生技术人员比例过小，这势必影响医院的医疗服务质量和水平。
（三）无职称卫生技术人员数量过多
职称等级是对卫技人员专业知识水平和工作业绩综合评价的结果，也是对卫技人员技能水平的肯定。合理的专业技术职称层次结构不仅能反映乡镇卫生院人力资源发展潜力，体现其技术水平和科研能力，也能体现其人力资源管理水平。
新津县乡镇公立卫生院卫生技术人员高级、中级、师级、士级的人数比例为：1∶7.5∶44∶58.5，与卫生部宏观控制比例（1∶2∶4∶16）相比，高级卫生技术人员明显缺乏。WHO推荐的卫生服务机构其卫生人员的高、中、初级职称比例应呈橄榄型分布，但新津县乡镇公立卫生院卫技人员的分布状况并不符合这一要求，而是宝塔形，并以初级和无职称人员为主。
（四）公共卫生人员、全科医师短缺
新津县乡镇公立卫生院卫生人力资源在专业方面最突出问题的主要表现为公共卫生服务人员配置严重不足，新津县平均每万人口仅拥有2.4名公共卫生人员，项目组在访谈中还了解到，新津县乡镇公立卫生院的公共卫生服务主要是由无执业资质、低业务素质的卫生技术人员去完成；全科医师短缺，乡镇公立卫生院主要是负责常见病、多发病的基本诊疗，因此，乡镇卫生院只有不断增加全科医师的配置，才能在不影响其业务正常开展的情况下减少专科医生的配置，进而减少医生总数。
（五）无资质卫生技术人员过多
卫生技术人员是否取得执业资质关系到医疗服务质量和医疗安全，关系到人民群众的身体健康和生命安全，执业资质是卫生技术人员执业能力的重要衡量标准。目前新津县乡镇公立卫生院卫生技术人员中，无执业资质人员高达48.17%，从某种意义上说，这些卫生技术人员属于非法行医。
三、乡镇公立卫生院人力资源配置问题及原因分析
（一）政府对乡镇卫生院投入不足
在调研中了解到，除支医志愿者每人每月能得到800元的地方财政拨款作为工资外，其他人员的工资全靠卫生院自身业务收入来支付。新津县12所乡镇公立卫生院每年大部分支出都是来自业务收入，在药物制度改革之前，乡镇卫生院主要依靠药品差价和医疗服务收入来维持工资的发放；但现在药品差价这一收入来源已经不存在，乡镇卫生院主要只能靠其他基本医疗服务收入来维持卫生人员工资发放。
这样乡镇卫生院卫生人员工资水平普遍偏低，也就直接导致乡镇卫生院卫生技术人员配置结构不合理。乡镇卫生院职工基本工资待遇过低，对经验丰富、高职称、有执业资质的卫生技术人员，以及本科毕业生失去了吸引力，致使人才外流，优秀毕业生也引不进来。
（二）乡镇卫生院对公共卫生职能定位不清
乡镇卫生院普遍还没认识到公共卫生服务工作的重要性，乡镇卫生院对公共卫生服务的认识不到位，直接导致他们竭尽全力发展壮大自身的基本医疗服务，而对于国家要求的乡镇卫生院重要功能――公共卫生服务，卫生院通常选择应付了事，让无执业资质、低业务素质的卫生技术人员去完成公共卫生服务相关工作。
（三）社会需求不断增大
随着城乡医保的大范围普及，就医的人员越来越多，这些必然导致乡镇公立卫生院的工作负荷不断加大。项目组在访谈调研中了解到，由于乡镇公立卫生院卫生技术人员通常是一人多岗，工作量相当大，面对各级卫生机构为卫生技术人员提供的各类培训，乡镇公立卫生院经常由于人手不足，抽调不出卫生技术人员参加相应培训，造成卫生技术人员有培训机会不能参加的局面；同时，这种超负荷的工作直接导致了卫生技术人员没有时间和精力自学，其业务水平很难提高，也直接导致部分卫生技术人员对考取执业资质有所懈怠。
四、优化乡镇公立卫生院人力资源配置的对策建议
优化乡镇公立卫生院人力资源配置对整个农村卫生事业的可持续发展有着决定性作用。笔者提出以下对策建议。
（一）提高乡镇卫生院卫生人员的工资待遇
首先，地方财政应将各乡镇卫生院编内人数的工资总额拨予卫生院，分配权归各卫生院；其次，乡镇卫生院内部实行竞聘上岗与绩效考核，在院内逐步淡化编内人员与编外人员的区别；最后，各卫生院根据人员绩效考核结果，对地方财政的工资拨款、卫生院自身业务收入用于工资支出的部分进行分配。这样既能提高乡镇卫生院职工的工资水平，也能调动员工工作积极性。
（二）加大对公共卫生服务的投入
我国公共卫生事业还处于起步阶段，乡镇公立卫生院作为履行公共卫生职能的基层单位，对该项工作的重要性认识还不到位；乡镇卫生院普遍将基本医疗作为创收的重要来源，而将公共卫生工作放在次要地位。因此，政府必须加大对公共卫生服务的投入，让乡镇卫生院能从公共卫生业务中得到适当报酬，以保证公共卫生服务的工作质量。
（三）多种方式提高卫生技术人员业务素质
针对当前乡镇卫生院卫生技术人员工作负荷高、培训机会少、休息时间短的现状，本文认为可以通过各种途径来改善：建立以资深卫生技术人员为学科带头人的学习团队；对于各级卫生机构组织的培训，乡镇卫生院至少要派一名相关卫生技术人员参与学习，要求参加培训者回卫生院必须向其他人分享培训内容。
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答：县级医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，是连接城乡医疗服务体系的纽带，直接服务9亿多人民。推进县级医院综合改革，并以改革促发展，提升县级医院服务能力，是贯彻落实“保基本、强基层”的必然要求，是缓解农村群众看病难看病贵问题的关键环节，也是统筹城乡卫生发展的重大举措。
“十二五”医改规划提出，要把县级医院改革放在突出位置，作为公立医院改革的重点任务全面推进。县级医院率先推进改革，可以为整体推进公立医院改革发展探索和积累经验；通过增强能力和水平，分流患者，缓解城市大医院的压力，为城市大医院改革创造条件；通过发挥在县域医疗服务体系中的龙头作用，带动乡村医疗卫生的协同发展，提高医疗体系整体效率，夯实基层医疗卫生机构综合改革成效。
2.县级公立医院综合改革试点的总体要求是什么？
答：要按照保基本、强基层、建机制的要求，遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则，围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的改革要求，以破除以药补医为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行新机制。同时，要坚持以改革促发展，加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
3.在破除“以药补医”、改革补偿机制方面，《意见》提出了什么要求？将采取哪些措施？
答：破除“以药补医”是县级公立医院综合改革的关键环节，鼓励探索医药分开的多种形式，取消药品加成政策，将试点县级医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。具体来说，需要多管齐下，多措并举：一是充分发挥医疗保险补偿和控费作用，推行总额预付和按病种、按人头、按服务单元等付费方式，加强总额控制，改变对医院和医务人员的激励约束机制，促进科学诊疗，合理施治。二是合理调整医疗服务价格，按照总量控制、结构调整的原则，降低药品、高值医用耗材价格，合理提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。三是规范药品采购供应，坚持质量优先、价格合理的原则，建立量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制。四是全面落实和完善政府对公立医院投入政策，禁止县级医院举债建设。
4.为什么在县级公立医院综合改革中专门提出了改革收入分配制度？有哪些具体的要求？
答：调动公立医院医务人员的积极性，充分发挥医务人员改革主力军的作用，是改革各项目标得以实现的重要保障。《意见》就医务人员最关心的身份、待遇和职业发展等提出了具体要求。一是要创新编制和岗位管理，科学合理确定人员编制，有条件的地方探索编制备案制；自主确定岗位，并逐步变身份管理为岗位管理。二是要深化用人机制改革，落实县级医院用人自，全面推行聘用制度，逐步推进县级公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。完善卫生人才职称评定标准，突出临床技能考核。三是要完善医院内部收入分配激励机制，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现技术服务价值。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇水平。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。
5.为什么提出建立现代医院管理制度？县级公立医院建立现代医院管理制度的主要内容有哪些？
答：建立现代医院管理制度，是落实公立医院独立法人主体地位和自主经营管理权的重要举措，是激发医院内生动力的必然要求。通过合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督权相互分工、相互制衡的机制，理顺政府对公立医院的管理体制，健全医院运行机制，既有利于调动医院自主管理的积极性和能动性，又有利于提高医院决策的科学性，也有利于加强政府对医疗行为的监管。《意见》明确提出：一要建立和完善法人治理结构，探索建立以理事会为主要形式的决策监督机构，实行院长负责制和院长任期目标责任考核制度。二要优化内部运行管理，鼓励探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制。三要完善绩效考核，建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工资水平等挂钩。
一、医改工作目标任务
2017年3月28日，全国医改工作电视电话会议在京召开，刘延东副总理针对医改工作任务，提出要准确把握新形势、新任务，在“五项制度”上实现新突破（“五项制度”是指：合理的分级诊疗制度、有效的现代医院管理制度、高效的全民医疗保障制度、规范有序的药品供应保障制度、严格规范的综合监管制度），同时重点抓好十项具体工作：一是全面启动医联体建设试点；二是以群众需求为导向，做实家庭医生的签约服务；三是推进医保支付方式的改革；四是全面完成城乡居民医保的“六统一”；五是全面取消公立医院药品加成；六是认真开展公立医院薪酬制度改革试点；七是大力推行药品购销“两票制”；八是全面启动高值医用耗材的集中采购；九是加强医疗机构绩效考核；十是加强医药卫生信息化建设。
二、工作开展情况
（一）县级公立医院综合改革实现全覆盖。
县人民医院、县中医院分别于2015年10月30日、 2016年10月31日正式取消药品加成，实行药品零差价销售，县三医院、妇幼保健院于2017年7月31日起取消药品零加成，同时完善了补偿机制，目前我县所有公立医院综合改革实现了全覆盖。
（二）全面推进家庭医生签约服务。
根据省医改办《关于推进湖北省家庭医生签约服务的意见》和省卫计委《关于做好2017年全省家庭医生签约服务工作的通知》要求，我县已全面启动家庭医生签约服务工作。全县19个镇（区）成立347个家庭医生团队，签约居民20.8万人，签约率达到28%，老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务完成22.7万签约率达56.5%
（三）建立县域医共体，推动分级诊治疗制度。
1、医共体组建初步完成。借鉴和学习外地先进经验，结合我县具体实际，通过各方论证，共同达成遵循市场竞争，防止垄断原则，按照区域划，以县四家公立医院为牵头单位，分别与23家镇卫生院、社区服务中心组建的4个县域医共体已挂牌运营，目前运营状态良好。
2、医联体建设初显驺型。在建设4个县域医共体的同时，为发挥医共体之间的技术特长好优势，以县中医院、县妇幼保健院为龙头，分别成立了中医、妇儿专科联盟，强化了医共体之间的技术协作。同时，各个医共体牵头单位分别与上级医疗机构组建医联体，如县中医院与武汉大学中南医院，县妇幼保健院与上海儿童医院联盟，构建了强大的技术协作网络，技术与服务能力大幅提升。
3、分级诊疗工作逐步推进。把做实家庭医生签约服务工作作为基层首诊的重要抓手，同时要求医共体牵头单位向每个成员单位派出一名医生长期坐诊，定期组织带教查房，培训学习，手术指导，不断提基层医疗机构服务能力，各牵头单位与成员单位建立双向转诊绿色通道，落实专人负责，提供优质服务，基层医疗机构门急诊、住院人次明显上升，县外就诊率控制在10%以内。
（四）医保支付方式改革基本完成。医保基金支付方式改革按照总额预算、过程监管、超支不补、结余留用的原则，提取一定的风险基金后作为总预算指标，按人头交由“医共体”包干，对”医共体”之外的县内外医疗机构收治的医保病人，由“医共体”牵头单位以购买服务的方式与之结算，把医疗购买力变成医疗服务成本，同时推行按人头、按床日、按单病种等多种付费方式，强化监管力度，从而推动了我县医疗机构服务水平和质量的快速提升。
（五）严格控制医药费用不合理增长。
一是梳理公立医院收费项目，严禁抬高收费标准或另立项目收费，确保收费有据可依。二是全县公立医院（包括乡镇卫生院和社区服务中心）自2017年12月31日后药品采购全部实行“两票制”切实降低药品的虚高价格。三是对高价值耗材、试剂及骨材等实行公开招标，阳光采购，挤干虚高价格水分。四是将控费十项指标纳入年终考核，确保县级公立医院医疗费用增长不超过10%
（六）提升基层服务水平和服务能力建设。
一是“四化”乡镇卫生院创建工作深入推进。每年完成3—5家“四化”乡镇卫生院创建工作计划3—5年完成80%乡镇卫生院“四化”创建。二是乡镇卫生院特色科室建设进展顺利。将龙港、洋港、三溪等三家乡镇卫生院康复理疗科特色科室和枫林镇卫生院外科列入创建特色科室，不断加大投入，打造成具有品牌效应的特色科室。三是卫生室建设项目有序推动。全县390个村卫生室已基本完成标准化建设。
三、存在的问题和建议
（一）乡镇卫生院人员缺编问题。2011年镇（区）卫生院启动基层医疗卫生体制改革时核定编制1441人，除开两镇一区152人，预留招聘人才65人，在岗编制数为1224人，其中有编790人、人事代理423人。到2017年底在岗有编712人，人事代理358人，计1070人。包括预留招聘人才65人共缺编219人，很大程度影响基层医疗机构的正常运行。根据黄石市医改领导小组关于印发《黄石市基层医疗机构综合改革实施方案的通知》（黄医改组【2017】3号）等文件精神，应及时落实基层医疗机构人员编制，建议县编办按照“定编、定岗、不定人，退一补一”的原则，通过公开招考及时补充卫生技术人员。
（二）乡村医生养老保障问题。一直以来我县乡村医生的养老保障没有得到解决，乡村医生们的意见很大，也在很大程度上影响到基层卫生医疗工作的改革，建议根据鄂政办发【2015】90号文件精神落实我县乡村医生的养老保障政策。
（三）财政补偿问题。改革前乡镇卫生院是实行“收支两条线”，财政部门把公共卫生项目经费一并统筹纳入财政补助资金预算管理，很大程上度影响了公共卫生项目实施质量，根据黄石市医改领导小组关于印发《黄石市基层医疗机构综合改革实施方案的通知》（黄医改组【2017】3号）等文件精神，基层医疗机构不再实行“收支两条线”管理，基层医疗机构正常运转所需经费，由各级财政予以保障。包括人头费、办公费、人才培训经费、设备购置和基本建设经费等由各级财政予以保障。建议1财政部门在保障基层医疗卫生运行经费的同时，不得将公共卫生项目经费与基层医疗卫生运行经费“打捆”拨付，2人事代理人员人头费应一并予以预算3四家县级公立医院的基础设施建设、大型设备购置、人才引进，公共卫生服务发生的支出等专项补助也应纳入财政预算，从而保障医疗机构的正常运转。
（四）服务价格调整不到位问题。根据市医改办《关于全面实施县级公立医院综合改革的通知》（黄医改办【2017】7号）文件精神，所有县级公立医院要取消药品加成，取消药品加成后，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助来弥补。由于县级公立医院物价价格调整需经市物价部门批准，我县中医院虽多次申请市物价部门，但医疗技术服务价格调整政策至今尚未到位，建议县政府协调物价部门积极沟通上级物价部门，尽快将我县中医院医疗技术服务价格调整到位。
（五）医药卫生信息化建设问题。医药卫生信息化建设是医改十项工作之一，文件要求构建互通共享、业务协同的人口健康信息平台，完善以居民电子健康档案、电子病历、电子处方等为核心的基层数据库，打通各类医疗机构数据资源共享通道，健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统，搭建医患双方交流平台，提供远程医疗服务，为健康咨询、患者反馈、健康管理提供便利，在推动医改工作中具有很重要的作用，但完整的信息化建设需要大量资金，系统内难以承受，鉴于其他县市信息化建设资金均由政府出资解决的情况，建议县政府予以支持解决医药卫生信息化建设资金。
四、下步工作打算
（一）有序实施双向转诊机制。建立医共体推行双向转诊制度，规范双向转诊服务流程，2018年底以前构建起县乡村三级联动的县域医疗服务体系，力争县域内基层医疗机构诊疗量较2017年上升30%，县外住院人次下降5%。
（二）逐步开展家庭医生签约服务。医共体牵头医院医师、乡镇卫生院医师和村卫生室村医开展“1+1+1”组团签约，共同开展家庭医生签约服务，建立家庭医生考核机制，将签约服务人群住院率等管理指标纳入考核体系，并与家庭医生报酬挂钩。
（三）发挥中医药独特优势。充分发挥中医药简、便、验、廉的优势，为群众提供健康服务。大力开展乡镇卫生院中医科建设，推广中医适宜技术。
（四）构建统一信息平台。充分发挥信息技术对医共体的支撑作用，统筹推进医共体医疗服务信息平台建设，实现远程医疗、电子健康档案、电子病历的连续记录和信息共享，实现医共体内诊疗信息的互联互通。
关键词：新医改；县级公立医院；财务管理
中图分类号：R197.322 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）015-0-02
Abstract： County-level public hospitals as the leading medical units in the county， hospital financial management is involved in the whole process of hospital operation management during the ongoing health reform . The authors analyzed the innovation of new hospital financial ， accounting system and financial management problems. The study aimed at improving the financial management level of County-level public hospitals to achieve the sustainable development strategy，
Key words： county-level public hospitals；the ongoing health reform；financial management
前言
新医改随着2009年3月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的而正式拉开帷幕。《意见》提出，公立医院要“深化运行机制改革，建立和完善公立医院法人治理结构”，“进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督”，对公立医院财务管理提出了更高的要求。2012年1月1日起实施的《县级公立医院财务制度》明确规定：县级公立医院是公益性事业单位，其财务管理的主要任务是科学合理编制预算，真实反映财务状况等七大任务；2015年5月国务院办公厅印发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确推开以破除以药补医、服务价格调整、医保支付等为重点的县级公立医院综合改革，也明确了县级公立医院功能定位；2016年6月又印发《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》强调县级公立医院取消药品加成（中药饮片除外），同时，健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革医保支付方式以及县级公立医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制。这一系列医改政策的实施与深化，改变了县级公立医院原来的运作模式，面对越来越大的财务风险与竞争，县级公立医院的财务管理亟待新的突破。
一、新医改对县级公立医院财务管理的影响
我国传统的县级公立医院模式是“以药养医”，通过药物的价格赚钱支撑县级公立医院的运行，县级公立医院的财务大约二分之一的资金来自这种模式[1]。在新医改的背景下，一方面，“以药养医”机制取消后，就意味着补偿方式从财政补助、药品加成收入、医疗服务收费三个方面减少为财政补助、医疗服务收费两个方面[2][3]，这对县级公立医院的资金造成了比较大的影响。另一方面，国家也明确了县级公立医院的主要功能：承担本县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊和负责基层医疗卫生机构人员培训指导等，即县级公立医院既要执行救死扶伤.治病救人等基本的医疗诊治的任务，还要贯彻国家相关的惠民利民政策，促进全民健康水平的提高，真正发挥出公立医院公益性的作用。而政府直接投入一般只占公立县级公立医院总收入的6%-8%[4]，近年来有所增加，但仍显得不足，难以抵消对“以药补医”的缺口和人员经费增量，因此，县级公立医院目前还处在亏损经营状态，步履维艰。新医改的背景下，希望通过医保体系的建设、医疗服务定价和增加投入等经济补偿机制来保证县级公立医院改革能可持续。另外，县级公立医院也要强化内部管理，强化县级公立医院内部财务管理力度，在一定程度上也能提升县级公立医院社会效益和县级公立医院经济效益，从而更好面对激烈医疗市场竞争以谋求广阔发展空间。
二、新医改形势下县级公立医院财务管理重要性分析
在新医改形势下，县级公立医院在某种程度上讲，已成为一个独立的自主经营、自我发展的经营主体，面临着激烈的医疗竞争，这种竞争不仅是医疗水平的竞争，也是县级公立医院管理水平，特别是财务管理水平的竞争。如何加强县级公立医院财务的精细化管理，不仅是一个县级公立医院想要获得可持续发展的首要任务，也是关系到县级公立医院“民生”大计的关键因素。因此，切实加强县级公立医院的财务管理，建立财务管理的正常工作秩序直接关系到县级公立医院的生存、发展与稳定[5]，在当今县级公立医院管理中是具有非常重要的意义。
三、新医改形势下县级公立医院财务管理存在的问题
1.财务管理意识比较淡薄
县级公立医院作为县级区域内的主要医疗机构，医院的管理者绝大部分为医学学科带头人，主要精力都致力于抓好学科建设、人才建设，但专业财务知识不够精通，对医院的经济状况影响医院主体工作认识不足，或多或少存在着”依赖政府”的想法，在医院管理中使用财务的系统知识的积极性不高，表现在对日常运行的财务指标不太敏感，对医院经营中开源节支关键点的调控意识不强，导致了医院运行的效率不佳；还有在一些重大项目的资金使用上往往主观性较强，容易出现资金的周转不畅，也会造成一定的经济风险，另外，县级公立医院的财务人员大多只是停留对日常的会计信息进行处理，难以形成全面、系统的务风险防范观念。这些因素或削弱了县级公立医院应对财务风险的能力，或加大了医院财务风险发生的可能性与后果的严重性。
2.财务管理目标明确定位比较困难
县级公立医院的财务管理目标是由公立医院的总体目标决定的，而我国目前县级公立医院具有双重性：公益性和收益性，决定着我国公立医院在履行救死扶伤的社会义务的同时，要兼顾县级公立医院的效益性。如今，众多县级公立医院有顾此失彼的现象，有的为了自身效益，逐渐忽略县级公立医院的社会公益性[6]。因此，如何协调好县级公立医院利益相关者的利益成为财务管理目标的考虑难点。
3.财务管理粗放和制度不落实
当前县级公立医院财务管理的方式还不同程度地存在着管理方式粗放，目前，大多数县级公立医院在财务预算编制过程中，不能有效地协调县级公立医院各部门、各科室，缺乏大量的真实基础数据，很难真正做到“自下而上”的预算编制，仍沿用上一年的财务数据进行推算，采用“自上而下”的预算编制，因而，缺乏合理性和准确性，致使财务预算失去指导作用，流于形式；县级公立医院财务管理也存在着“重购轻管”现象，在医疗设备采购之前，缺乏严谨、细密的投资规划和论证，随意采购各医疗设备，采购后管理手段落后，致使各种医疗设备的使用率不高和闲置，因此，医院资金的使用效益低和财务管理工作不能落实到位。
4.缺乏有效的财务内部控制和计制度
目前，大多数县级公立医院缺乏完善的内部控制和审计制度，无法有效的发挥财务管理作用。表现在：由于缺乏完善的内部控制和审计制度，有些即使有制度，也大都停留在书面上，没有正真落实，这样就无法及时有效地对财务工作进行管理，尤其在出现财务管理缺陷时，无法精确地对其进行指导和改正，致使会计人员的工作具有一定的随意性和自主性，进而会降低医院的财务管理效率和质量。
5.成本核算不全面，仍以奖金分配为主要目的，具有局限性
成本核算是财务管理的延伸， 而财务管理是成本核算的基础，目前，县级公立医院虽然根据管理需要，开展了成本核算，但是很多还是仅仅停留在奖金分配上，两者没有很好的融合在一起。没有真正落实到成本管理的实际过程中，没有构建起 一套完整合理的成本核算体系，导致了成本核算并不能准确地反映医院成本状况，不能为医院的价值补偿，医疗付费标准的制订以及医院经营决策提供重要依据。
6.医院的财务分析存在着局限性。医院的财务分析是财务管理的重要内容，其分析的内容可分为外部因素分析和内部因素分析，外部分析包括偿债能力分析、盈利能力分析、资产运用效率等；内部分析则主要是投资分析、经营预算执行情况分析、财务状况以及对某一专题开展专项财务分析等。目前，医院财务分析往往把重点放在医院的一些业务性收入等内部因素的分析，忽略了专题专项和资产运用效率的分析 ，显示出一定的局限性。
四、新医改形势下提升县级公立医院财务管理水平的策略
1.重视财务在县级公立医院微宏观管理中的作用
新医改形势下，由于补偿方式的变化，医院领导要意识到财务管理工作在医院发展过程中的重要地位，重视医院的发展要由传统的“粗放型”向“精细化”的方式转变， 摒弃 “重医疗水平、轻财务管理的”的观念，自身要加强学习医院财务运行、成本控制、资本效率等方面的基本知识，在管理工作中不仅把任务下达到财务专业人员，而且还要追踪结果，这样才能使财务的管理工作落实到位。在宏观方面，医院资金筹备充足与否很大程度上取决于资金的周转效率，医院应该根据市场情况与医院自身的状况，来制定符合于实际的资金供求和支出情况的计划，以此促进资金的合理配置，促进医院经济效益的提升；在微观方面，要鼓励财务管理人员运用财务知识更广泛的参与医院的科室购进新型医疗设备等微观方面的决策，只有这样才更有利于保证医院管理决策的科学性及正确性。
2.明确县级公立医院财务管理的目标
在新医改形势下，与县级公立医院利益相关的有三方面的因素，即政府部门、医院员工和患者、家属及社会公众，只有利益相关的三者得到充分的考虑，才能使县级公立医院得到可持续发展，因此，在实现利益相关者总体利益的最大化基础上，以资金使用效益最大化作为县级公立医院财务管理的目标。首先，让县级公立医院在本县域内提供更多、更好符合患者、家属及社会公众的医疗服务，体现了政府的公益性，同时要增加医院的经济收入，有利于提高医院员工待遇，保障员工的收入不断增长和发挥员工的积极性。其次，要减少资金占用和物品的浪费，提高资金的利用率和降低医疗成本，符合县级公立医院员工的利益，也为降低医疗费用、节省政府资金创造了条件。最终使县级公立医院的生存和可持续发展，符合各个方面的共同利益。
3.重视财务内部控制的重要性
从管理层面上，医院不仅要合理设计财务科内部的岗位，明确划分各岗位的职责权限，确保不同岗位之间权责分明，相互制约，相互监督，而且还要设置审计岗位对财务科的进行定期或不定期的审计， 使医院的业务活动时刻处在有效的监控之下。有时也可联同纪检部门，加强对内部控制的构建和运行效果进行检查，以评价内部控制流程的科学性和有效性，如发现问题，及时报告，提出改进措施，使医院内部控制能有效地运行。
4.健全成本核算管理制度，促进财务规范化管理
在新医改形势下，医院必须规范财务管理，提高各种医疗检查设备及人力资源的运行效率， 降低运营成本。如何降低成本，首先要理顺财务管理中成本会计核算工作流程，把重点放在控制可控成本支出成本上，将可控成本与奖惩制度挂钩，促使医疗人员切实地参与到成本控制的过程中来，做到从源头控制费用，以利于医院实现低耗、优质、高效的管理的目标。
5.加强医院财务分析与评价
合理的财务分析要注重运用比较分析、因素分析等手段对医疗业务开展、 医疗服务数量与质量变动、费用控制等内部因素的评价。通过评价能真实反应医院的经营状况和能帮助医院找出经营中存在的问题和制定挖掘潜力的措施，找出医院自己的发展空间，来开拓市场。还要加强对资产负债变动、现金流动情况等外部因素的财务分析，以发挥财务的监督作用，保障医院国有资产的保值增值。
五、结语
新医改为县级公立医院发展带来了机遇与挑战，同时也对县级公立医院财务管理提出了更高层次的要求。只有医院管理层明确了医院财务管理的目标，通过在医院日常的宏微观管理中，加强财务管理意识，注重成本控制，提升了内部管理运行效率，走精细化发展道路，实现“开源”的同时做到“节流”，才能保证医院可持续抵发展。
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今年以来，在市委、市政府的高度重视和正确领导下，在省卫生厅的关心指导下，全市卫生系统立足关注民生、服务基层，高水平规划、高质量建设、高标准管理、高效能推进，凝心聚力打好卫生三年攻坚战，加快基础设施建设，整合医疗优质资源，深化医药卫生体制改革，有力推动了各项工作协调发展。卫生基层基础工作进一步夯实，卫生改革进一步深化，老百姓的实惠得到进一步普及。
（一）卫生三年攻坚成效初显。
1、城市社区卫生服务中心建设正在强力推进。目前，已经制定了市城市社区卫生服务中心规范化建设标准和卫生计生健康服务室建设标准。其中，武陵区4家新建的社区卫生服务中心目前已完成规划选址、发改立项、项目环评、节能评估、用地测绘、确权、建设方案初设等工作。其中，长庚、启明和芷兰3家中心项目用地的土地预审，正在等待上级国土资源部门回复。鼎城区改建的斗姆湖街道社区卫生服务中心已于9月3日开工建设。郭家铺街道社区卫生服务中心已进行地勘；玉霞街道社区卫生服务中心的土地已按9月9日教育卫生三年攻坚项目现场会会议纪要的精神进行调整（调整后的面积为6.6亩），正在进行地勘作业。柳叶湖区七里桥街道社区卫生服务中心正在进行施工图联合审图，实际审核工作已基本完成。常德经济技术开发区德山街道社区卫生服务中心建设已完成选址，目前正在办理用地测绘、确权、环评节能、医院编制测算、项目设计图的制定等手续。
2、贫困村卫生室建设加快实施。全市300个贫困村卫生室建设任务中，新建任务172个，维修改造任务128个，目前总共已完工206个。其中完成新建任务97个，完成维修改造任务109个，其余的贫困村卫生室均已全部开工。预计所有项目11月底可全部完工。辖区建设项目全部已完工的有武陵区、常德经济技术开发区、汉寿县、澧县。建设进度相对缓慢的有石门县、鼎城区、安乡县、桃源县、临澧县。
3、医疗服务中心建设进展顺利。一是区域医疗卫生服务中心建设定位准确。市城区医疗卫生区域规划已经基本完成，下一步计划将请省里的专家再修改，提出意见，尽量完善。5家新建医院和6家改扩建医院形成了结构合理、均衡发展、功能齐全的医疗卫生服务体系，总体进展顺利。市第一人民医院新住院大楼建成并投入使用，鼎城区人民医院新建一期主体工程建设已完成。常德西博图医院、常德湘雅医院正在积极施工中，常德市一中医院全科医生培训基地土建工程基本完成，市第二人民医院儿童医疗中心和门急诊综合大楼已开工建设，老年病医院拟于本月底前往北京签约，妇幼保健院综合大楼等其他项目正在加速推进前期工作。二是县域医疗卫生服务中心建设力度空前。各区县市重点把县人民医院、县中医院、县妇幼保健院作为基本医疗的龙头进行了新建和改扩建。安乡县在完成县中医院迁址新建的基础上，对县人民医院、县妇幼保健院也正在进行迁址新建。新建的澧县人民医院医院即将投入使用。石门县人民医院、桃源县人民医院改扩建工程和临澧县人民医院迁址新建工程正在有序推进。鼎城区立足实际，抱团发展，新组建了鼎城医疗集团。
4、医药卫生体制改革进一步深化。
一是基本医疗保障水平有所提高。截至11月底，全市新农合参合人数达458.87万人，参合率达到98.91%。城乡居民大病保险试点进展顺利，全市已有5553人次获得补助，大病保险基金支付3387.97万元。新农合基金监管有所加强，严密防范和严肃查处各种套取新农合基金的违法违规行为。
二是基本药物制度在政府办基层医疗卫生机构全面实施，村卫生室和社区卫生服务站基本药物制度有序推进。全市9个区县市219家基层医疗机构和3647家村卫生室累计采购药品品规1421个，采购总金额达5.71亿元，入库总金额4.48亿元，药品配送率为96.75%。西药、中成药的降价幅度分别达55.3%和41.5%，平均降价幅度达52.3%，基层医疗机构门诊人次同比增长了20%、住院人次同比增长了18.6%。
三是公立改革进一步深化。石门县的试点进一步深化，管理运行机制顺畅，技术价值凸显，医药费用下降明显。截止到目
前，该县三家医院门诊次均费用为192.33元，较去年同期下降2.92 %；住院次均费用为3463.23元，与去年相比也有下降。门急诊人次、住院人次与改革试点前有明显增长；业务总收入也呈环比增长态势，县级医院在县域内龙头作用得到进一步强化。全市二级以上公立医院全部落实“无假日门诊”及预约诊疗等一系列便民利民优惠措施，其中三级医院的专家门诊预约诊疗率达70%以上。四是公共卫生服务均等化有效落实。进一步建立健全了基本公共卫生服务定期上报和通报制度，强化了对基层医疗卫生服务机构的绩效考核，确保了认真履职、规范服务。11类43项基本公共卫生服务项目在全市得到了较好的落实。1—9月，累计居民健康档案502.5418万份。开展公众健康咨询活动2653次，举办健康知识讲座7596场次。规范开展儿童和孕产妇保健，加强老年人、慢性病、重性精神疾病患者管理。65岁以上老年人中医体质辨识达35万多人，健康服务规范率达43.46%。
（二）公共卫生水平大力提升
1、卫生应急指挥得当。积极推进卫生应急综合示范县创建，澧县成功通过了省级和国家级卫生应急综合示范县的验收。开展全市卫生应急大练兵活动和卫生应急能力评估工作，健全卫生应急管理组织体系，完善卫生应急预案和公共卫生信息体系，加强监测预警系统、医疗救治系统和应急指挥系统的建设与衔接，做好了突发事件紧急医疗救援、突发公共卫生事件应急处置和重大活动的卫生应急保障工作。
2、传染病及慢病防控有力。1—11月，全市通过疫情网络直报系统共报告甲乙类传染病20种12429例，发病居前3位的病种为：肺结核、病毒性肝炎和梅毒，共占病例总数的93.67%。截止9月，未发生人感染H7N9禽流感、非典、人禽流感等重大传染病疫情。全民健康生活方式行动健康支持性环境建设和创国家级慢性病防控示范区工作全面铺开。
3、妇幼健康管理颇有成效。前三季度，全市住院分娩产妇 55785人，外市、外省流动孕产妇838人，孕产妇建档率98.42%，孕产妇健康管理率97.38%，剖宫产率为46.13%。免费婚检率达90.43%，疾病检出率达10.11%。进一步加强高危孕产妇筛查及动态监管力度，健全了儿童三级转诊网络，有效的降低了孕产妇和新生儿死亡率。开展生殖道感染、性传播疾病、宫颈癌、乳腺癌等常见妇科病的普查普治工作，做好预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播等工作，提高妇女儿童健康水平。
（三）医疗机构管理全面加强
1、严格医疗服务管理。按照国家相关病种临床路径及县医院版标准，推进临床路径管理工作，提升重大疾病规范化诊疗水平。二级以上医疗机构均实施了“无假日门诊”及预约诊疗，一年来，群众、患者通过电话、__平台、现场初诊预约28230人次，复诊预约5000余人次。同时，积极探索“先诊疗、后结算”模式，让患者就医更方便。
三级医院优质护理示范病房覆盖率达到100%以上，二级医院优质护理示范病房覆盖率达到80%以上。60余种病种实行单病种付费试点探索，并在医院网站上对社会公示。
2、推进抗菌药物临床应用专项整治。三级医院对抗菌药物进行了全面清理，使用品种已控制在50个以内，二级医院使用品种已控制在35个以内，抗菌药物购用实行了“一品二规”。对不正常的抗菌药物使用现象采取专家现场点评，根据情节轻重，实行取消一定期限的处方权。
3、继续开展“三好一满意”活动。开展志愿服务在医院活动，各个医院组织医疗志愿者开展“送医送药送健康到基层”活动达100多批次。积极开展创建“平安医院”活动，落实首诉负责制，构建医院、科室、个人三级医疗安全管理体系，全员参与的医疗安全管理模式。及时在门诊大厅电子显示屏公示药品价格、费用，门诊大厅出诊公示牌公布每天出诊医生。选派了100多名医务人员下基层开展为期半年时间的支援服务，并派出10多名医务人员到乡村担任科技特派员。市城区医院均落实了城市二三级医院对口支援社区卫生工作，各医院长期派出专家到社区进行坐诊服务。
（四）卫生综合执法力度切实提升
围绕“法治常德”建设这一主题，切实履行卫生综合执法职能，切实增强对公共卫生和医疗机构监督执法力度。前三季度，组织开展打击非法行医、传染病防治与职业病防治等专项整治行动28次，对____x3家公共场所、430家学校、1318家医疗卫生机构、104家二次供水及生活饮用水单位、195家职业放射单位进行全方位的卫生监督检查。共计发出卫生监督意见书3612份，立案处罚329起，罚款85万元。受理投诉举报64件，办结63件。圆满完成了重大节日、重大活动期间的卫生监督保障任务，维护了医疗市场的正常秩序与各项公共卫生安全。
（五）中医药事业稳步发展
启动基层中医药服务能力提升工程。多途径提升中医药服务能力。加快中医医院和综合医院中医服务能力建设。在全市形成以中医医院为龙头，预防保健为特色的中医药服务体系。大力推进乡镇和社区医疗机构中医馆（中医药综合服务区）建设，全市目前已有88个乡镇卫生院和社区卫生服务中心建成了中医馆。加强中医药人才队伍建设，开展了全市第二批名中医及首批名中药师评选活动，共评选出第二批名中医22人，首批名中药师8人。组织全市基层中医药服务能力提升工程暨中医药预防保健与康复能力建设项目培训班，全市中医药管理部门和基层医疗机构管理人员近300人参加。
（一）继续推进卫生三年攻坚
一是重点推进社区卫生服务中心建设。11家新建和6家维修改造社区卫生服务中心要投入使用。
二是进一步完善社区卫生服务中心运行体系和管理体系，真正做到小病在社区，改进社区卫生服务中心绩效考核办法。
三是加强基层卫生服务体系建设。围绕保障公共卫生服务经费投入，阵地建设达标、设备配置齐全、人才结构合理的目标，进一步完善和提升10个县级人民医院、8个县级中医院、8个县级妇幼保健院、207所乡镇卫生院、3667个村卫生室的服务体系和能力。
四是加快市城区医疗卫生中心建设。新增或调整医疗卫生资源在符合准入标准的条件下优先考虑社会资本。鼓励社会资本举办普通医疗机构，支持社会资本举办高端医疗机构。新建的5家医院和改扩建的6家医院逐步完成建设，投入运营。
（二）深入推进医药卫生体制改革
一是全面启动县级公立医院改革。按照国家和省卫计委的统一部署，全面启动县级公立医院综合改革试点。合理核定公立医院编制，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。人员增量按岗核定，向编制部门备案，实现编制内外人员享受同等待遇，由身份管理向岗位管理转变。实行定编定岗不定人，以岗定薪，同岗同酬。落实医院用人自，对医院紧缺的高层次和实用型人才，可按规定程序由医院采取专项招聘或直接考核的办法聘用
。放开工资总额，合理确定基本工资比例，使医务人员总体收入明显高于社会平均水平。医务人员夜班服务、上门服务、节假日服务、延时工作或从事其他超额劳动可获取额外合规报酬。二是全面推进医保体系建设。进一步巩固完善全民医保体系，努力提高大病保险的统筹层次，提高基金的使用效率，让老百姓得到更多的实惠。____x5年新型农村合作医疗参保（合）率稳定在95%以上，人均政府补助标准提高到450元。
三是全面实施基本药物制度。政府举办的基层医疗卫生机构全部实施基本药物制度，完善并稳步推进社区卫生服务站和村卫生室实施基本药物制度。
四是全面实行公共卫生服务均等化。进一步完善县妇幼、县疾控、县卫监为指导的公共卫生服务体系，进一步加强妇保、儿保、防保公共卫生队伍建设，进一步提高11大类43项基本公共卫生服务项目的服务质量。做好传染病、慢性病、职业病、重性精神病、重大地方病等严重危害群众健康的疾病防治，强化妇幼健康管理，提高出生人口素质。推进农村改厕工作，进一步加强公共卫生安全的长效机制和卫生应急能力建设。继续完善专业公共卫生服务网络，支持农村急救体系和妇幼保健机构建设，加强重大疾病防治和食品安全风险监测能力建设，组织开展食品安全风险和饮用水监测工作。
五是全面实施卫生信息化建设。以健康档案、电子病历和远程医疗为切入点，加快推进适应医改要求的公共卫生、医疗服务、卫生监督、卫生应急信息系统建设。建立健全涵盖公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障、财务监管等领域重点业务系统以及电子病历和健康档案基础数据资源。不断完善重大传染病疫情和突发公共卫生事件监测系统、医疗救治信息系统和突发公共卫生事件应急指挥系统，不断推动医疗卫生服务能力、服务效率、服务水平的全面提升。
（三）统筹推进日常管理工作
一是切实抓好传染病防控工作。坚持预防为主、中西结合的工作方针，确保不发生重大传染病暴发流行，不出现二代病例，适龄儿童预防接种率以乡为单位普及率达到95%以上，推广慢病示范区建设，逐步普及慢病防控知识。
【关键词】公立医院 改革 成效
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01010-02
公立医院是指由政府出资，其资金体系纳入国家财政预算体系的医院，也就是我们通常所说的国营医院。公立医院改革的核心就是秉承公益性，公立医院改革涉及多方面的利益调整，是我国医药卫生体制改革的重点和难点。现阐述在公立医院改革的大发展下新源县人民医院公立改革成效及存在问题。
1 医院基本情况
新源县人民医院成立于1951年，是新源县境内唯一一家集医疗、预防、保健、科研、残疾人康复、基层医护人员培训为一体的县级二级甲等综合性医疗机构。是国家级“爱婴”医院、自治区级文明单位、全国巾帼文明示范岗。是全县基本医疗保险定点医院和新型农村合作医疗定点机构。医院编制床位数380张，实际开放近500张，有在职职工592人，卫生专业技术人员462人，高级职称26人，中级职称71人，初级职称365人。全院占地面积29507平方米。医院共设置33个科室。年手术量4千余台，年门诊量21万人次，出院病人2万人次。
先进的医疗设备有磁共振、双排螺旋CT机、DR机、大生化、骨科C型臂、腹腔镜、高频数字化胃肠机、美国GEVIVI-7心血管彩超仪、奥林巴斯260电子胃镜、血液透析仪、乳腺钼靶拍片机、高压氧舱、鼻窦内窥镜和关节镜等大型医疗设备。
2 公立医院改革现状
随着县级公立医院改革试点工作的逐步开展，我院成为公立医院试点单位，根据党中央国务院深化医药卫生体制改革精神，坚持以人为本，坚持公益性原则，全面实施公立医院改革，各项工作正在有力、有序、有效推进，为当地各族群众提供了安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
2.1 严格执行自治区医疗机构药品、医用耗材、检验试剂网上采购管理办法。
公立医院改革的重中之重便是严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，做到“因病施治，合理检查、合理用药、合理收费”，让病人感受到“公开透明、诚信服务”。由于补偿不到位，虽然没有做到药品零差价，但我院采取了药品收入不与临床绩效挂钩，并严格控制药占比和抗生素使用，此项与综合考核挂钩。集中配送，一家为主，两家辅助，实现库房零库存，自去年创建药品安全示范县以来，我院从3个方面做了大量工作，即，药房规范化管理、合理用药、药物不良反应监测。2013年采购与销售基本与上年持平，调配处方张数略有下降，处方平均金额与上年相比有大幅提高。处方调配差错率控制在万分之一以下。
2.2 改革医院管理体制 。
根据公立医院改革要求建立医院管理长效机制，不断完善医院内部领导体制与决策议事机制。重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。充分发挥医院党总支的政治核心作用，建立职工代表大会的民主管理与监督制度。实施院务公开，推进医院民主管理。完善医院组织结构、规章制度和岗位职责，推进医院管理的制度化、规范化、现代化和专业化。
2.3 加强了专病专科建设。
我院在重点专科建设方面，为了更好地为患者提供高质量的医疗服务能力，减少患者外出诊治的费用，医院下力气逐年培养人才，购买设备，逐渐强化了对麻醉科、消化肿瘤内科的建设，成立了眼耳鼻喉科、康复理疗科等病房；儿科NICU的正式运行，提高了新生儿急危重症疾病的诊疗水平，降低了死亡率；病理科的远程会诊系统的建立为我院临床多科提供了诊断保障，方便了治疗；血液透析室目前增至7台透析机，乙肝、丙肝患者专机治疗以及血液滤过技术的开展，极大方便了患者；重症监护室已扩大到10张床位，配置了呼吸机及支气管镜、床旁血滤机等急救设备，为急危重症患者的救治打好了基础。下一步还将计划在县级医院开设精神科门诊。
2.4 开创了质量管理和优质服务工作新局面。
按照上级医改要求，积极做好预约诊疗服务、志愿者服务等工作，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。并在全州率先推进“公立医院改革”试点工作，坚持以人为本，坚持公益性原则，全面实施公立医院改革，把维护人民健康权益放在第一位。
2.5 加强成本控制。
医院财务管理严格执行《医院财务制度》、《医院会计制度》和事业单位工资政策，加强医院财务监管和运行监督。强化了成本核算。优质、高效、低耗是医院发展的方向，为了减少消耗、降低成本，年初以来，把水电、办公用品、消耗性用品等纳入成本核算范围，有效地降低了医疗业务成本，确保我院经费的正常运行。
2.6 完善了公立医院对口支持城乡基层医疗卫生机构制度。
一直以来，我院通过技术帮扶、人员培训、管理指导等方式，提升我县各乡镇医疗卫生机构服务能力和管理水平，使公立医院改革与健全基层医疗卫生服务体系紧密配合、相互促进。每周派我院技术骨干、针对乡镇卫生院病人所需，查房会诊尽量将患者留在乡镇卫生院诊疗。从而，优化了医疗资源配置。
2.7 加大医院文化建设。
不断加大医院文化建设力度，加大“以病人为中心”和“以员工为主体”人本服务理念和人本管理理念。不仅从院容院貌等硬件环境设施上加大医院文化建设投入，增加医院文化建设气息，更加注重开展各类医院文化载体活动增强医院职工凝聚力。如，每月开办道德讲堂、参与广场文化周活动、按期举办“金点子擂台赛”、“好人好事大比武”、“医院文化摄影展”、志愿者下村入社区服务、逢年过节慰问值班人员，领导与家在外地人员共度佳节等活动，并按期印刷外寄《新源县人民医院院报》，加大医院文化建设力度，增强医院文化氛围。
3 公立医院改革存在的问题。
3.1 补偿机制不到位。
3.2 人员编制限制没有按床位编制核定人员编制、核定总额工资，约束了医院用人上的自。
3.3 职称岗位限制，没有按照床位或技术人员数量核定职称结构岗位。而是随意配置空岗，无法稳定人才。
3.4 现我院差额编制空缺，但无法将引进人才入编。无编制既稳定不了人才队伍又使医院人员工资开支负担加重。
3.5 社保、农合限定的平均住院费用限制了诊疗水平的提高。
公立医院作为推动我国医疗事业发展的主力，它的改革对我国医疗行业、医患关系以及人民群众的生命安全都有着非常重要的影响，随着医疗事业的不断发展和医疗体制的不断改革与完善，为患者提供优质的医疗技术服务、优质的药品、合理的医疗价格和满意的医疗效果，是县级医院实现可持续发展的必由之路。
参考文献：
[1] 高开焰.公立医院的改革实践与思考[J].安徽医学，2011（9）.
一、指导思想和总体目标
(一)指导思想
坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本、公平效率、统筹兼顾的基本原则，坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，坚持从县情出发，将深化医药卫生体制改革与推进城乡卫生统筹发展、加快“健康”建设相结合，以建立基本医疗卫生制度为目标，以完善城乡医疗卫生服务体系为重点，以提高基本医疗保障能力为基础，以健全基本医疗卫生服务筹资机制为核心，以创新管理体制和运行机制为动力，以加强医学科技和人才队伍建设为支撑，突出基本、基础和基层的改革重点，调动全社会力量参与，不断提高全民健康水平。
(二)总体目标
到20xx年，建立健全县乡村统筹协调发展的公共卫生和基本医疗服务体系，提升县乡村三级医疗卫生机构服务能力，建立起覆盖全民的基本医疗保障体系，为全县人民提供安全、便捷、价廉、有效的基本医疗卫生服务，为全县政治、经济、社会全面协调发展提供健康保障。
二、深化医药卫生体制改革的工作任务
(一)统筹推进医疗卫生体系建设
1.加强县级医疗卫生机构建设。
按照全县经济社会发展需要，加快县级医疗卫生机构的基础设施标准化建设，强化县级医疗卫生机构的基本医疗服务和公共卫生保障能力。到20xx年底以前，县人民医院完成创建三级乙等医院立项和前期建设工作，努力建成为能够充分保证和满足本县群众基本医疗服务，并能辐射周边区域，在三峡库区具有影响力的医疗技术服务中心和技术指导中心。县中医院从强化专科、特色建设出发，加强基础设施升级改造，努力打造成为三峡库区独具有中医专科特色的名科、名院。县精神病医院加快住院楼建设，强化基础设施与技术力量建设，以满足全县精神卫生与治疗服务的需求。县疾病预防控制中心重点从加强流行病学监测、卫生学监测、实验室能力、突发公共卫生事件应急的能力建设入手，努力建成疾病预防控制技术中心。县妇幼保健院从硬件设施、技术力量上加强能力建设，为全县妇女儿童保健提供基本技术服务和技术指导。县卫生监督所切实加强监督执法能力，不断完善执法监督措施，提高卫生监督执法效能。
2.切实加强乡镇卫生院建设。
按照“功能适宜、规模适度”的要求，每个乡镇建立1所政府举办的标准化乡镇卫生院。同时，按照“填平补齐”原则，配备必要的技术设备和技术力量，增强其公共卫生服务和基本医疗服务服务能力，充分满足辖区群众基本医疗卫生服务，发挥其承上启下的枢纽作用。在此基础上，按照城乡统筹、协调发展思想，对30所乡镇(中心)卫生院服务实行功能调整、分类管理、重点发展。一是进一步加强镇、镇、镇、镇、镇、镇、镇等7所中心卫生院的基础设施设备建设，到20xx年建成规范化中心卫生院，发挥其片区技术指导、技术服务中心作用。按照城乡一体、统筹发展思想，将中心卫生院、中心卫生院、镇中心卫生院按综合医院的规模建设，并分别挂设丰都县第一、第二、第三人民医院牌子，努力将这5所中心卫生院打造成为该重片区医疗卫生技术服务中心提升医疗技术服务水平，增强其竞争能力，使片区群众能够就近享有基本公共卫生与基本医疗服务中心。二是切实加强与加快镇工业园区医院建设步伐，确保在20xx年10月前建设完工并投入作用。三是在、街道办事处建立社区卫生服务中心，并按标准设立社区卫生服务站，开展社区卫生服务工作。四是切实加强以镇、镇等县域边沿乡镇卫生院基础设施设备的升级改造，提升基服务水平，增强竞争能力，树立对外形象
3.加强村级(社区)卫生网底建设
按照每村设1个村卫生室和每社区设立1个社区卫生服务站的标准，设立村卫生室和社区卫生服务站，以满足群众小伤小病不出村(社区)的基本医疗卫生服务需求。到20xx底将沿江沿线村卫生室建设成为标准化的村卫生室，确保每个村卫生室有1-2名执业医师或助理执业医师。
根据“机构延伸、分片包干、服务覆盖”的要求，建立驻村责任医生制度，设立驻村医 生服务点。对地处边远、居住人口较少、乡镇卫生院1小时步行就医圈难以覆盖的行政村和人口相对集中的自然村，以合同方式，建立固定驻村医生服务点，添置便民药柜和必要的诊疗设施，完善和强化责任医生“三定”(定时、定点、定人)承诺预约服务制度，由乡镇卫生院(社区卫生服务站)、本村(或毗邻村)卫生室乡村医生定期到服务点为群众提供公共卫生和基本医疗服务，实现“人人享有健康保健，户户拥有责任医生”。
建立和完善村级公共卫生信息员制度。在各行政村(社区)聘请不少于1名的公共卫生信息员，负责承担本辖区的公共卫生信息报告、核实与上报工作。
4.鼓励支持社会资本举办医疗机构。
在区卫生规划原则指导下，按照国家标准，鼓励社会资本，举办以提供特需、专科医疗服务的营利性医院;支持社会资本在偏远行政村举办非营利性医疗机构。社会举办各类医疗机构在医保定点、科研立项、职称评定和继续医学教育等方面，与公立医疗机构享受同等待遇;对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。落实医疗机构分类管理政策和税收优惠政策，依法加强对社会力量办医的监督管理。
(二)理顺医疗卫生运行机制
1.优化整合卫生资源，理顺卫生发展机制。
乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)为具有独立法人资格的公益类事业单位，面向辖区居民开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导和一般常见病、多发病的诊疗服务，并承担对村卫生室、社区卫生服务站的业务管理和技术指导。
县人事和编制管理部门按精简高效原则，按全市各级各类医疗卫生机构人员编制标准，重新核定、配备医疗卫生服务机构人员，编制总数以县为单位核定，县内统筹使用，适时调整。农村医疗卫生机构人员实行全员聘用制，做到“因事设岗、按岗定人、以岗定薪、择优聘用”。严格卫技人员执业准入条件，严禁非卫生专业技术人员进入医疗卫生机构从事医疗卫生技术服务工作。农村卫生人员经费按市定平均标准由县财政补助，并按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，实行绩效工资制度。
2.优化整合县级医疗卫生资源，理顺龙头医疗卫生机构发展机制。
(1)理顺龙头医院发展机制。对县人民医院和县中医院相关医技科室、人员、设施设备进行优化整合，做强做精综合性县人民医院、做专做特县中医院，走优势互补、差异发展之路。县人民医院和县中医院主要负责基本医疗服务和急危重症病人的救治、双向转诊和会诊，承担城乡基层医疗卫生服务的业务指导、进修培训和技术支持职能。
优化整合县级医院医疗辅助检查资源，建立网络信息系统，达到资源院际共享、县乡共享、行业共享。共享方案、成本核算和费用结算办法由县卫生局负责制订。
(2)理顺县级专业公共卫生服务机构发展机制。完善县疾病预防控制中心、县妇幼保健所、县计划生育和生殖健康服务中心和县卫生监督所现有管理体制，重点从突出专业化、标准化、规范化方向加强建设，提升公共卫生服务和业务指导能力。
3.实施公立医疗机构运行机制改革。
(1)实行法人治理制度。公立医疗机构拥有资产的自主经营权和自主管理权，资产和财务实行独立核算。建立公立医院收支预算编制制度，实行重大项目和财务申报制度，一般药品器械、基本建设、采购项目报县卫生局，重大基本建设、大型采购项目及其它重大决策，提交县政府审议。
(2)实行院长负责制。实行院长聘任制，制定完善医院管理人员提名、竞聘机制，按干部管理权限报批后聘任;实行院长任期制，公立医疗机构院长每届任期5年，绩效考核优良者可连续聘任;实行院长责任制，公立医疗机构院长行使医疗机构业务管理、财务管理、人事分配、职工奖惩等自主权，对医疗机构医疗服务、资产经营活动和行为负总责。院长任期届满进行审计，实行经营责任追究;实行院长年薪制，院长年薪由基本收入、业绩收入和福利保障收入三部分构成。基本收入经县卫生、人事部门核定后按月定额发放，业绩收入由县卫生局根据年度综合目标考核考评情况核定。
(3)实行绩效考核补偿机制。鼓励医院和医务人员优先使用基本药物、廉价药物，坚持合理用药、合理检查。实行以绩效为主要内容的年度综合目标考评机制，对公立医疗机构定期组织考核，按考核结果拨付财政专项补助。
4.建立符合县情的人力资源管理机制。实行人事代理制、全员聘用制和职称评聘分开制。县人力资源和社会保障局负责代理公立医疗机构职工的人事关系，统一制订卫技人员招聘、交流、培训学习规定，变单位人为行业人。按照有关规定，逐步探索实行执业医生多点执业。技术人员职称实行档案管理，评聘分开。
落实基层医疗卫生人员激励政策。鼓励医疗卫生技术人员到基层服务，凡是20xx年7月1日及以后聘用到我县艰苦边远乡镇医疗卫生单位工作的大中专及以上毕业生，提前6个月转正定级，其转正定级时的薪级工资一律高定2级。实行工资总额制和岗位绩效工资制。公立医疗机构实行工资总额制，具体比例由县人力资源和社会保障局和县财政局确定。按国家规定实施岗位绩效工资制，按事设岗，一岗一薪，易岗易薪;制定岗位薪酬要有合理的绩效考核体系，兼顾公平和效率，兼顾降低病人医药费用和激发医务人员积极性和创造性，体现向“高技术、高风险、高效率、高奉献”倾斜。公立医疗机构岗位工资方案经职代会通过，报县卫生局批准后执行。确需突破工资总额的，须经县卫生局批准。
5.实行城乡医疗卫生统筹发展机制。以人才、技术和信息为内涵，建立健全医疗卫生资源统筹协作机制，全面加强县级医院与基层医疗卫生机构合作。
建立卫生技术人员县乡村柔性流动机制。建立县级医疗卫生单位定期下派卫技人员到乡镇卫生院开展服务制度，以县乡村之间通过正常轮转、下派挂职、进修培训、竞争上岗等方式加强纵向和横向流动。从20xx年开始，除特殊需求人才外，全县公立医疗卫生机构新招聘大中专毕业生必须先在乡镇医疗卫生机构服务达2年以上。县级医疗卫生单位需要的卫技人员，除特殊需求人才外，必须从乡镇卫生院卫技人员之中，通过公开考试、考核选拔录用。
鼓励乡镇卫技人员参加相应专业的在职教育，加强乡镇卫技人员的进修轮训，完善学习进修的考核制度。
建立实用共享的医药卫生信息系统。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管、院务公开信息化建设为重点，整合资源，加强信息标准化和卫生信息平台建设，逐步实现卫生信息的统一高效、互联互通、资源共享。完善新农合信息系统，实现参合农民就诊实时结报,逐步实现就诊“一卡通”;逐步建立统一标准的居民电子健康档案，实现“人人拥有电子健康档案”;推广标准化、结构化的电子病历，大力推行标准化临床路径的应用，推进医院信息化发展;建设全县卫生信息中心，整合各项卫生信息资源，实现城乡居民健康信息和基本诊疗信息的共享。
建立健全市县乡的远程会诊系统和视频网络在职教育系统。健全和完善县级医院与市级医院的远程会诊系统，建立健全县级医院与乡镇卫生院(社区卫生服务中心、社区卫生服务站)之间的远程诊疗咨询系统，使群众在本县域内能够享受到市级医院的医疗服务、在本乡镇能享受到县级医院的医疗服务。建立健全县级医院与乡镇卫生院(社区卫生服务中心、社区卫生服务站)之间的网络视频教育系统，聘请专家定期举办学术讲座，开展在职教育。
落实乡镇卫生院初级诊疗和分级医疗制度，实行病人在县级医院与市级医院之间、县级医疗机构之间、县级医疗机构与乡镇卫生院之间、乡镇卫生院与村级医疗机构之间的双向转诊制度和会诊制度，确保患者从就诊、诊断、住院、康复得到不间断的服务。合理拉开不同医疗机构的基本医疗保障报销比例，积极引导患者“小病留社区、康复回社区”，让患者在转诊过程中享受不间断的医保报销待遇。
(三)完善以政府主导的卫生投入机制
1.明确卫生投入责任。确立政府在提供公共卫生和基本医疗卫生服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供;基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。逐步提高政府卫生投入占国民生产总值(gdp)的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻;政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、社区卫生和基本医疗保障。
2.完善公共卫生投入机制。县疾病预防控制中心(含县健康教育所)、县妇幼保健所、县计划生育和生殖健康服务中心、县卫生监督所等专业公共卫生服务机构的基本建设、设备购置等支出由政府足额安排，人员经费、公用经费和业务经费由政府预算全额安排。健全公共卫生服务经费保障机制，按项目为城乡居民免费提供重大公共卫生服务。
3.落实县级公立医疗机构补偿政策。逐步加大政府投入，逐步将公立医疗机构补偿由服务收费、药品加成和财政补助三个渠道改革为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责基本建设和大型设备购置、扶持重点学科发展、符合县级以上政府规定的卫生系统离退休人员费用、公共卫生服务和政策性亏损补偿等。对其承担的公共卫生服务和指导、管理基层卫生院等任务，按“核定任务、核定收支、绩效考核”的方式给予专项补助;对县中医院专科建设和中医药发展给予补助扶持;对2家县级医院医药分开，检验、放射、特检职能剥离后让利于民而导致的政策性亏损，政府予以合理补偿。
4. 完善乡村医疗卫生机构投入机制。乡镇卫生院、社区卫生服务机构为公益性事业单位，其运行成本通过服务收费和政府补助补偿;基本建设、设备购置、全部人员经费及承担公共卫生服务的业务经费由县财政按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法给予足额补助。实行药品零差率销售后，药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道，逐步探索基层医疗卫生机构收支两条线管理。县政府按绩效考核兑现的方式，对取得乡村医生从业资格且被聘任在村卫生室工作的乡村医生承担公共卫生服务任务给予补助，20xx年对乡村医生的补助标准不低于人均每月200元，20xx年不低于人均每月300元，20xx年不低于人均每月400元。
5.落实政府对基本医疗保障的投入。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的基本医疗保障筹资机制，实现社会互助共济。按市定要求，逐步提高政府补助水平，适当增加参保对象缴费，提高保障能力。
(四)认真执行国家基本药物制度和药品零差率制度。
1.建立基本药物供应保障体系。根据国家及重庆市有关基本药物制度的统一规定。县域内所有医疗机构和零售药店均应配备和销售国家基本药物。鼓励零售药店发展基本药物连锁经营，保障基本药物供给。
2.优先选择和合理使用基本药物。从现在起，政府举办的基层医疗卫生机构必须全部配备和使用基本药物，并实行零差率;其他各类医疗机构基本药物使用率由县卫生局根据实际确定。认真执行《临床基本应用指南》，加强基本药物用药指导与监督，定期公布基本药物使用情况，接受社会监督。完善执业药师制度，逐步在药店、药房按规定配备执业药师或药学专业人员，为患者提供购药咨询和用药指导。完善处方管理制度，允许患者凭处方到零售药店购买药物。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物10%。
3.严格执行基本药物零差率制度。全县所有医疗机构和零售药店使用和供应的基本药物，必须严格按照重庆市统一的价格，一律实行零差率。
(五)促进基本公共卫生服务逐步均等化。
1、基本公共卫生服务覆盖城乡居民。通过实施基本公共卫生服务项目，为城乡居民提供9项基本公共卫生服务。(1)建立居民健康档案：从20xx年开始，逐步在全县统一建立统一的居民健康档案并实施规范化动态管理，到20xx年城镇居民建档率达到75%，农村居民建档率达到60%。(2)开展健康教育和健康促进：采取发放健康教育文图和影像资料、设置健康教育专栏、开展公众健康咨询、举办健康知识讲座、开设电视台健康频道或栏目等形式开展全民健康知识宣传教育，传播健康知识，促进健康行为。(3)预防接种：为适龄儿童免费接种国家免疫规划疫苗，儿童建卡建证率达到100%，接种率达到“十一五”规划目标。(4)传染病防治：及时发现、报告传染病，开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传，对非住院结核病、艾滋病病人进行治疗管理。(5)儿童保健：对0-6儿童实施系统管理，系统管理率达80%以上。(6)妇女保健：开展孕产妇保健：规范孕产妇产前检查和产后访视，产前检查率和产后访视率达到85%以上。(7)老年保健：对65岁以上老年人进行登记管理，并每隔两年开展一次基本健康检查，老年居民健康管理率达50%以上。(8)慢性病管理：对高血压、糖尿病等慢性非传染病性疾病人群提供防治指导服务。(9)重症精神病管理：对全县重症精神病人进行登记管理，开展心理健康咨询，指导居家重症精神病患者治疗和康复。
2、加快实施重大公共卫生服务项目。继续实施国家免疫规划，加强结核病、艾滋病等重大疾病防控，开展三峡库区疾病监测。开展妇女宫颈癌、乳腺癌免费检查，实施农村孕产妇住院分娩补助、孕产妇住院分娩保险和新生儿保险，为育龄妇女孕前和孕早期增补叶酸，加大出生缺陷预防力度。为400例贫困白内障患者开展复明手术，为8万余名15岁以下人群补种乙肝疫苗，完成1万户农村改厕任务。
3、加强公共卫生服务能力建设。重点改善疾病控制、妇幼卫生、精神卫生、应急救治、健康教育、卫生监督、计划生育等专业公共卫生机构的基础设施设备，提高公共卫生服务能力。完善县、乡、村公共卫生服务体系，在乡镇卫生院建立公共卫生管理中心(科)，强化医疗机构的公共卫生职能。加强城乡急救体系、卫生应急队伍和应急装备建设，提高重大疾病和突发公共卫生事件预测预警和处置能力。
4.完善公共卫生投入机制。专业公共卫生机构所需基本建设、设备购置等发展建设经费由县人民政府根据公共卫生事业发展需要足额安排;所需人员经费、公用经费和业务经费由县政府根据人员编制、补助标准、服务任务和服务绩效考核情况全额预算安排。专业公共卫生机构按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。逐步提高公共卫生服务补助标准，按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务和重大公共卫生服务。20xx年全县人均基本公共卫生服务经费补助标准不低于15元，20xx年不低于20元。完善公共卫生服务经费支付方式，基本公共卫生服务由政府采取购买服务的方式足额核拨经费，重大公共卫生服务由政府采取定额定项补助的方式核拨经费。
5.加强公共卫生服务监管。合理划分医疗卫生机构的公共卫生服务职能。专业公共卫生机构主要开展重大公共卫生服务项目，制定基本公共卫生服务技术规范和标准，加强对基层医疗卫生机构公共卫生工作的业务指导。基层医疗机构主要承担基本公共卫生服务，并在专业公共卫生机构组织下承担重大公共卫生服务项目的部分工作任务。公立医院重点开展传染病和突发公共卫生事件监测、报告和医疗救治工作。加强公共卫生服务管理，建立基本公共卫生服务和重大公共卫生服务绩效考核管理制度，不断提升服务数量、质量和效率，确保城乡居民公平享有基本公共卫生服务。
(六)加快推进基本医疗保障制度建设。
1、扩大基本医疗保障覆盖面。到20xx年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率均稳定在90%以上。推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工基本医疗保险。政府对符合《就业促进法》规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工基本医疗保险有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医疗保险或户籍所在地的新型农村合作医疗。积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险，以解决基本医疗保障之外的需求。
2、提高基本医疗保障水平。建立国家、单位和个人合理分担的筹资机制，逐步提高基本医疗保障水平。20xx年，各级财政对城乡居民合作医疗、新型农村合作医疗的居民补助标准提高到每人每年120元，并适当提高城乡居民个人筹资标准。逐步提高城镇职工基本医疗保险、城镇居民合作医疗和新农合住院费用报销比例，使政策范围内住院费用报销比例分别达到70%、55%和50%以上。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例，进一步扩大特殊病种范围。将城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险、新型农村合作医疗最高支付限额分别提高到全县职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍。
3、规范基本医疗保障基金管理。各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制基金的年度结余和累计结余，城乡居民合作医疗保险、新型农村合作医疗基金当年结余率控制在15%以内，累计结余率不超过当年统筹基金的25%，并定期向社会公布基金的收支情况，增强基金使用的透明度。
4、建立和完善城乡困难群众医疗救助制度。完善参保资助办法，资助城乡低保对象、农村五保对象、重点优抚对象等困难居民参加城乡居民医保。建立医疗救助基金，全面开展门诊医疗救助，对救助对象中的“三无”人员由医疗救助基金全额补助;对需要长期维持院外治疗的重残、重病以及80岁以上老人实行年定额门诊医疗救助。加大住院医疗救助力度，逐步提高经基本医疗保险报销后自负医疗费用的救助比例。建立临时医疗救助制度，对低保对象以外的其他经济困难家庭人员住院自付医疗费用数额较大的，给予适当救助。
5、提高基本医疗保障管理服务水平。探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。改进医疗保障服务，推广参保人员在统筹范围内定点医疗机构就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在县域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。
三、深化医药卫生体制改革的工作措施
(一)统一思想，切实提高认识。深化医疗卫生体制改革工作关系到广大群众的切身利益，关系到我县卫生事业的长远发展，涉及面广，政策性强。各乡镇、部门要充分认识这项工作的紧迫性和重要性，统一思想，周密部署，精心安排，稳妥推进。
(二)加强领导，明确工作职责。为确保深化改革工作顺利开展，县委、县政府成立深化医疗卫生管理体制改革工作领导小组，下设办公室。领导小组负责对深化改革工作的统一领导，办公室负责具体实施深化改革方案。
一、取得的主要成绩
（一）高举项目之旗，加大卫生投入力度，卫生工作水平得到较大提高。
县人民政府及其卫生行政主管部门，紧紧抓住国家的政策机遇，高举项目之旗，在前进中发展，在发展中提高，不断加快基础设施建设，医疗条件和服务水平得到很大改善。自年以来，先后争取国烟项目、日援项目、国债项目和国家拉动内需项目17个，项目资金达830万元，投入建设资金达2022万元，先后实施了县医院住院部扩建工程、县妇幼保健院住院部新建工程、15个乡镇卫生院的院房建设和设备添置以及23个重点村卫生室建设，卫生项目建设覆盖面基本达到100%。如泉溪卫生院近三年共争取项目资金72万元，医疗设备30万元，新添置了B超机、300maX光机、心电监护仪等设备，诊疗条件得到了很大改善。今年6月，2100万元的县中医院整体迁建工程也已纳入第四批国家拉动内需项目，项目要求今年8月份动工建设。依靠项目建设的拉动，我县新增业务用房面积达21600平方米，使我县的医疗条件得到较大改善，大大提高了诊疗水平，为满足人民群众日益增长的用药就医需求奠定了良好的基础。
（二）善用制度之力，加强医疗监管，探索了一条新农合有序发展的新路子。
我县自年开始实施新型农村合作医疗制度以来，通过不断总结探索，广泛宣传，健全制度，完善机制，探索了一条新农合有序发展的新路子。一是乡镇实行了“管办分离”，乡镇合管站与乡镇卫生院实行了办公、经费、职责“三分开”，理顺了管理体制。二是建立了合管员异地轮岗交流、绩效管理、合管员月会和轮训联审“四项制度”，加强了医疗监管。三是严格坚持基金管理、按月对账、公开公示和接受监督制度，确保了新农合资金使用的公开、透明、合理、安全。四是认真落实《查房制度》，有效遏制了定点医疗机构放宽入院标准收治住院病人行为，防止了挂床住院、空套农合基金的现象发生。五是认真落实单病种限价和例均费用量化控制措施。几年来共扣除定点医疗机构70.35万元的超标准费用，有效控制了医疗费用的不合理过快增长。六是坚持了定点医疗机构初审、乡镇合管站复审、县合管办终审复核的“三级审核”制度，严肃查处不合理检查、不合理治疗、不合理收费现象和收治住院病人数与门诊卫生收入挂钩、处方量与住院医生收入挂钩的“两挂钩”现象，有效规范了医疗机构的服务行为。
通过健全制度，加强监管，新农合工作成效明显。一是参合率逐年提高，参合人数由年的238439人，达到年的274253人，参合率达到94.71%，连续几年都排在全市前列。二是补偿水平明显提高，[JP4]年，我县住院补偿率达到46.92%，[JP3]位居全市第一。三是基金运行安全，节余适度。、年我县新农合基金总额为3534.427万元，共支出2921.195万元，结余612.7827万元，确保了基金安全与节余适度。
（三）加大工作力度，提高疾病预防控制能力，公共卫生体系建设得到加强。
几年来，县人民政府及卫生主管部门，坚持以上争项目为载体，不断加强公共卫生体系建设。以县人民医院为主体总投资152万元的县级传染病区和总投资140万元的县疾控中心疾病检测实验楼项目建设工程先后建成投入使用，全县18个传染病发热门诊、19个传染病疫情网络直报点、15个乡镇级预防接种门诊的配套完善，大大提高了我县应对突发公共卫生事件的整体能力。艾滋病、结核病、目标疾病的防治能力得到了进一步提高。全县无甲类传染病报告，乙类传染病报告发病率由年404.65/10万下降到年的185/10万。在今年我国部分地区甲型H1N1疫情蔓延的情况下，我县高度重视，及时做好防控疫情的各项准备工作。同时，县财政对公共卫生体系建设的投入力度不断加大，艾滋病防治配套经费、结核病防治工作经费、国家扩大免疫预防补助经费等都得到了较好的落实。
（四）坚持中西结合，突出中医药特色，中医药事业取得长足发展。
在中医药发展方面，坚持以中医院为龙头，以推广中医药适宜技术为抓手，充分发挥中医药的特色优势，促进了中医药事业的发展。县医院、县中医院和各乡镇医院的中医医生，能够坚持“先中后西、能中不西、中西医结合”的原则，积极推广应用中医药适宜技术，在临床常见病、多发病的防治中，特别是在治疗慢性疾病、病毒性疾病、疑难杂症和“治未病”等方面，充分发挥中医药的独特优势。我县中医院先后被评定为二级甲等中医院、省二级甲等示范中医院，年，通过国家评审验收，我县成为十堰市第一个全国农村中医工作先进县。
（五）严格干部管理，注重素质提升，卫生队伍逐步趋向稳定。
一是加强了干部队伍的管理。通过对全县183名专业技术人员停薪留职外出打工或擅自离岗人员进行清理整顿，限期到岗，对过期未到岗的依法予以辞退和开除，基本收回了离岗外流人员，保证了干部队伍的稳定。二是加强了岗位培训。通过与县卫校与郧阳医学院联合办学，大力开展了提高学历层次教育；通过县级与市级、乡镇与县级卫生机构建立协作关系，共选送120余名专业人员赴省市县医疗卫生机构进修深造，40余人次参加省市级院长管理培训班，提升了卫生队伍的整体工作水平；三是招聘了108名检验、影像、妇幼卫生、财会等急需专业和临床本专科人才，充实到有关单位和岗位，有效缓解了专业人员紧张的局面。四是妥善解决了多年未解决的乡村“两员”待遇，卫生监督所由差额预算拨款改为全额预算拨款单位，疾控中心人员经费也逐年得到增长，为落实了公共卫生工作任务，稳定卫生队伍提供了经费保证。五是关心专业人才政治待遇。通过选拔业务骨干充实到领导班子队伍，增强领导班子力量，近两年共对选拔的17名业务骨干委以重任，提高了干部队伍的工作积极性。
（六）加强行业管理，严格卫生执法，保障人民群众的就医和卫生安全。
坚持以食品卫生和医疗市场监督为重点，以公共场所卫生、职业卫生、传染病监督、生活饮用水监管为突破口，加大了执法力度，规范了卫生领域市场经济秩序，有效防止了各类重大突发公共卫生事件的发生。通过开展经常性的监督检查，消除了卫生安全隐患。几年来，共发放卫生许可证2350份，健康体检4150人，开展各类专项整治22次，对查出的具有职业禁忌症30人全部调离了卫生岗位，取缔无证经营9户，没收销毁不合格食品2768公斤，没收销毁不符合卫生要求的化妆品34.8公斤。多年来，我县未发生大宗食品卫生安全和公共场所严重卫生安全问题。
二、存在的问题和不足
尽管我县在发展卫生事业上做了大量工作，取得了可喜的成绩，推动和促进了卫生事业的健康有序发展。但是，从调查情况来看，还是存在着一些亟待解决的问题。具体表现在：
（一）公共卫生服务网络体系不够健全。公共卫生工作是社会福利事业，是各级政府管理公共事务中的重要组成部分，由于地方经济不发达，导致我县长期以来卫生事业经费总体投入不足，公共卫生服务网络体系不够健全，对突发公共卫生事件的应急能力不强。如结核病、肝炎等疾病高发态势仍未得到很好地遏制；疫情信息监测报告网络还不健全。随着社会经济的发展和人民群众对公共卫生意识的提高，对公共卫生的需求加大，公卫事件的发生频率有所增长，导致公共卫生工作形势日趋严峻。虽然基本建立了县、乡、村三级卫生信息网络报告体系，但我县卫生信息网络体系仍非常脆弱，卫生信息网络体系亟需完善。
（二）医疗技术人员队伍建设与医疗卫生事业发展不相适应。全县医疗卫生人才缺乏，特别是高学历和高职称人才严重缺少，专业队伍整体素质较差，缺乏高素质的学科带头人、全科医生以及管理人才。由于受我县经济发展条件的限制，高素质人才不仅引进难，而且现有人才和经过培养能够独当一面的专业人才因待遇远低于发达地区而很难稳定，流失难以控制。在全县1163名卫生技术人员中，初级以下职称占49.4%，还有375人无称职或高中以下非医学和相应专业学历。整体处于低学历、低素质、低水平状态。人才问题严重影响医疗技术水平、医疗质量和医疗可信度。
（三）医疗卫生服务能力还不够强。一是医疗机构基础建设滞后。我县几家县级医疗机构由于缺乏发展空间，普遍存在经营场所十分紧张的问题。县人民医院作为全县最大的综合性医院，生活区与工作区混在一起占地面积仅25亩，县中医院业务用房也十分紧张，医疗用房十分拥挤，远远满足不了群众的医疗服务需求。二是医疗质量仍需提高，医疗秩序有待规范，病人外流现象突出，加重了群众求医负担。三是乡镇卫生院的基础条件较差，医疗设备不全，有的陈旧老化，不能满足人民群众的就医用药需求。四是村级卫生服务网络薄弱。
（四）医疗服务环境有待改善。目前，社会有部分患者及其亲属对医院的理解支持不够，医闹现象时有发生，医患纠纷仍然影响着医院的服务和发展。这种现象，不仅反映在县级医疗机构中，而且在乡镇卫生院中也比较突出，如一病人年因胃肠炎到镇医院就医过程中，突发脑梗塞，本人既不申请医疗鉴定，也不申请法院依法解决，一意孤行地要求卫生院解决，并经常干扰卫生院的正常业务工作。由于医闹问题不能较好的解决，在社会上造成了不良影响，一些患者家属无论是否属医疗事故，只要病人病情恶化或死亡，都无理要求医院进行巨额赔偿，严重影响了卫生工作的正常开展。
三、几点建议
（一）进一步抓住项目发展机遇，推动卫生事业的发展。要加大项目争取力度，特别是要抓住中央扩大内需与医药卫生体制改革的机遇，积极主动向上争取建设项目，不断改进医疗卫生硬件条件，促进医疗卫生事业快速发展。
（二）进一步加强公共卫生体系的建设，强化应对疫情的措施。大力加强卫生信息网络建设，全面提高公共卫生事件处置能力，提高办事效率，建立统一、高效、快速、准确的疫报系统。
（三）进一步抓好龙头医院的建设，发挥龙头示范作用。要把县人民医院、县中医院作为龙头示范医院抓紧建设，加快解决目前县人民医院用房紧张困难和县中医院整体迁建中的突出问题，推进医院建设项目的尽快实施。
